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![Page 1: 2- Nº Guia no Prestador Logo da Epresa GUIA DE CONSULTA · GUIA DE CONSULTA 18 - Data do Atendimento |___||___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| 7 – Nome 9- Código na Operadora](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042917/5f5a3f5bd948f32a6b79c9c7/html5/thumbnails/1.jpg)
GUIA DE CONSULTA
18 - Data do Atendimento
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
7 – Nome
9- Código na Operadora |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
13 - Conselho Profissional |___|___|
14 - Número no Conselho |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
15 - UF
|___|___|
19 - Tipo de Consulta |___|
20 - Tabela
|___|___|
25 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
5 - Validade da Carteira
|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|
16 - Código CBO
|__|__|__|__|__|__|
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) |___|
Dados do Contratado
Dados do Beneficiário
10 - Nome do Contratado
1 - Registro ANS
40089-1
12 - Nome do Profissional Executante
4 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Logo da Epresa
21 - Código do Procedimento
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
22 - Valor do Procedimento
|___|___|___|___|___|___|,|___|___|
8 - Cartão Nacional de Saúde |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
23 - Observação / Justificativa ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11 - Código CNES |___|___|___|___|___|___|___|
6 – Atendimento a RN (Sim ou Não)
|___|
2- Nº Guia no Prestador
24 - Assinatura do Profissional Executante
3 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
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