2. relacion medico - paciente
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Aspectos relacionados con psicopatologíaTRANSCRIPT
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RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE
Dr. Víctor Adorno
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RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE
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LA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE: DEFINICIÓN
Es la interacción que se establece entre el terapeuta y el paciente durante el curso de la enfermedad (aguda o crónica). Es una relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud
Esta relación puede influir en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento
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INTRODUCCIÓN La relación médico-
paciente o terapeuta-paciente es fundamental en la práctica clinica.
El examen clínico es el elemento principal de los 3 pilares sobre los que se apoya la medicina moderna.
Comprensión de los mecanismos psicológicos implicados en las relaciones humanas.
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ASPECTO PSICODINÁMICOS
El cocimiento de los fenómenos psicodinámicos influyen en la relación terapeuta-paciente.
Entre estos fenómenos se destacan las características de la enfermedad y la duración de la relación terapeuta-paciente.
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SITUACIONES MÁS COMUNES DE LA PRÁCTICA MÉDICA/TERAPEUTICA
• En enfermedades recientes, poco graves, la relación es transitoria y superficial.
• En enfermedades recientes, graves, los mecanismos afectivos se exacerban y adquieren gran importancia.
• En enfermedades crónicas las acciones psicológicas del médico tienen un papel fundamental.
• En enfermedades de curación dolorosa o improbable, los aspectos psicológicos toman un peso mayor.
• En enfermedades terminales, el componente emocional adquiere mucha importancia.
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TRES NIVELES O TIPOS DE RELACIÓN
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PRINCIPALES FENÓMENOS PSICODINÁMICOS DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Transferencia, se refiere a los fenómenos afectivos que el paciente pasa a la relación establecida con el médico. Positiva Negativa
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Contransferencia, es el paso de aspectos afectivos del médico hacia el paciente. Positiva Negativa
•Resistencia, cualquier factor o mecanismo psicológico inconsciente que compromete o confunde la relación médico-paciente.
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EL MÉDICO/TERAPEUTA La parte más importante
del ejercicio profesional es el examen clínico/ examen psiquico del paciente.
El paciente consulta el médico/terapeuta con la esperanza de recibir ayuda.
Mostrar seguridad y transmitir confianza.
“Ingeniero del cuerpo humano de la mente humana”.
Antropología, sociología y psicología.
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Reducción fenomenológica.
“Papel del médico”. Respetar el derecho
del paciente a participar en las decisiones.
Los pacientes buscan alivio físicos además auxilio moral.
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TIPOS DE MÉDICOS/TERAPEUTAS
En la relación médico-paciente es muy importante la personalidad del médico/terapeuta.
La base principal es una personalidad madura y una formación humanística correcta.
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MÉDICO/TERAPEUTA PATERNALISTA
Siempre asume la posición de padre, tratando al paciente como niño.
Es muy receptivo al relato de los acontecimientos de la vida del paciente.
Se siente con el derecho de “sugerir” al paciente la conducta a seguir.
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MÉDICO/TERAPEUTA AGRESIVO
La desorganización, los seguros médicos, los horarios son una importante causa de agresividad de los médicos.
Hostilidad: palabras ofensivas, mala atención, no mira al rostro, no dirige una palabra de estímulo, no examina correctamente, usa un tono de voz grosero.
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MÉDICO/TERAPEUTA INSEGURO
Inseguridad: rasgo de personalidad de causa genética, cultural o ambas.
El paciente percibe la deficiencia de conocimientos, el examen clínico mal efectuado y las dudas.
El paciente pierde la confianza, puede despertar la agresividad del médico.
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MÉDICO/TERAPEUTA FRUSTRADO:
El estudiante se encuentra en distancia con sus sueños juveniles y la realidad. Mala calidad de enseñanza Problemas familiares Imposibilidad de alcanzar el ideal propuesto. Baja recompensa monetaria
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Médico/Terapeuta “Especialista”
Médico
“Especialista”
Especialista
§ Visión solo a su especialidad§Muestra dificultad clínica
§Restringe su trabajo
§Competente§Conocimientos más allá de su especialidad
§Valora al paciente
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MÉDICO/TERAPEUTA SIN VOCACIÓN:
Es presionado por un familiar para ingresar a la carrera medica, sin interés por esta profesión
Esta falta de vocación hace que el médico desarrolle mecanismos deliberados
Una decisión sensata para el médico, es abandonar la carrera
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MÉDICO/TERAPEUTA ROTULADOR:
Muestra seguridad al paciente
Utiliza términos vagos en el diagnóstico
Escasos conocimientos científicos
El médico rotulador toma un aire autoritario para aumentar la credibilidad
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MÉDICO/TERAPEUTA PESIMISTA:
Por su pesimismo, agrava la angustia del paciente y llevarlo al pánico.
Exponen a los pacientes a conductas negativas, como también actos de suicidio.
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MÉDICO/TERAPEUTA OPTIMISTA:
No ve la dificultad en nada
Falta de precaución Pronostica evolución
favorable para todos los casos
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MEDICO/TERAPEUTA AUTORITARIO:
Impone decisiones sin cuestionamientos del paciente
Tiene una actitud amenazadora
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LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: HISTORIA
Civilizaciones antiguas:Medicina empírica-mágica
En Grecia Siglos VI y V a.c.Medicina técnica, pilar dela Medicina hipocrática
Edad Media:Cristianismo
Siglo XII. Enseñanza de la Medicina (Salerno)Siglo XIII. Primeras Universidades Europeas
Siglo XIX y XX. Tecnificación de la Medicina. Especialización 1993: OMS. Asistencia personalizada en la práctica médica
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LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Desarrollo científico
Relación médico-paciente
Al constituirse la medicina científica, más centrada en la enfermedad y en los medios diagnósticos y terapéuticos, que en el mismo paciente, se incrementó la distancia del paciente respecto del médico
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LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: FACTORES PSICOSOCIALES
Freud fue el primero en analizar el importante papel de la relación psicológica entre el médico y el paciente.
Balint creó el concepto de “la droga llamada doctor” para definir el efecto de tratamiento que puede tener el médico en esta relación.
El “efecto placebo” se ha comprobado en ensayos clínicos doble-ciego, puede llegar a producir mejoría o incluso efectos secundarios.
Enfermedad orgánica + enfermedad psicológica.
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LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Conducta del paciente Busca ayuda para mejorar su salud Temor o ansiedad
Conducta Médica Saludo afable y respetuoso Trato amable Atención Ajuste de la comunicación del médico al nivel
del paciente
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LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: COMUNICACIÓN
Verbal No VerbalComunicación
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LA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE: COMUNICACIÓN
Comunicarnos con los pacientes debería ser para nosotros tan importante como saber medicina.
En las Facultades apenas existen materias relacionadas con la comunicación.
Las habilidades comunicativas en el mejor de los casos se adquiere de forma intuitiva y a lo largo de nuestra experiencia profesional.
El lenguaje científico-técnico que dominamos constituye en la relación médico-paciente un problema comunicativo.
El emisor ha de procurar adecuarse a las condiciones de cada acto comunicativo en concreto.
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LA RELACIÓN TERAPEUTA-PACIENTE. COMUNICACIÓN
• Las cuestiones lingüísticas son esenciales en el acto médico. Para garantizar una correcta descodificación es preciso que:
Mensajes didácticos y comprensibles; claros, concisos y sencillos.
Conversación estructurada y con objetivos precisos.
Realizar comprobaciones sistemáticas de la correcta descodificación.
• Cuidado en el apoyo de los prospectos farmacéuticos.
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LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: COMUNICACIÓN
Conocimientos teóricos
Conocimientos técnicos
Comunicaciónmédico-paciente
ÉXITO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
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LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: INFORMACIÓN SANITARIA
Mayor nivel educativo. Internet. Consentimiento informado.
“El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente”
“Manual de Ética” del Colegio de Médicos Americanos, 1984
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LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Y LA ENFERMEDAD CRÓNICA
Una enfermedad crónica es aquella que no se espera pueda curarse pero que puede controlarse con tratamiento (ej. Artritis reumatoide).
El dolor crónico, que presentan estos pacientes, es un dolor que persiste durante semanas, meses e incluso años, puede ser continuo o intermitente.
Puede afectar a la vida diaria de los pacientes (personal, familiar, profesional).
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LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. ENFERMEDAD AGUDA Y CRÓNICA
Estudio de la información al paciente en la enfermedad aguda La información que el médico proporciona no es todo lo
completa que debiera. El paciente suele preguntar poco al médico. Un alto porcentaje
se quedan con ganas de preguntar y/o no comprenden totalmente la información.
La participación del paciente en toma de decisiones es escasa.
Estudio de grado de satisfacción en pacientes con enfermedad crónica
En pacientes con enfermedades crónicas (AR, DM) hay un alto grado de satisfacción tanto con los médicos de atención primaria como los especialistas.
Barca I, et al. Aten Prim 2004
Bidaut-Russell et al. Arthritis Rheum 2002
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LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Y LA ENFERMEDAD CRÓNICA
Mayor contacto y duración en el tiempo. Recibe información de forma gradual. Participación recíproca. La atención es generalmente por el mismo
médico.
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ACTO MÉDICO
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NÚCLEO Y SUBNÚCLEOS
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Psicología médica
1.1. Importancia de la Importancia de la Psicología en la formación Psicología en la formación del médicodel médico
2.2. Concepto de Personalidad y Concepto de Personalidad y su relevancia en los su relevancia en los procesos de salud y procesos de salud y enfermedadenfermedad
3.3. Repercusiones emocionales Repercusiones emocionales de la Enfermedad y forma de la Enfermedad y forma como los factores como los factores psicológicos afectan la psicológicos afectan la saludsalud
4.4. Elementos esenciales de la Elementos esenciales de la psicología médicapsicología médica
5.5. Evaluación del paciente Evaluación del paciente desde la psicología médicadesde la psicología médica
6.6. Psicología médica en Psicología médica en situaciones especialessituaciones especiales
1. Concepto de normalidad y modelos etiopatogénicos
2. Funciones de vigilia, atención, orientación, memoria, aprendizaje e inteligencia
3. Pensamiento, lenguaje, comunicación y conciencia humanas
4. La sensopercepción5. La vida instintiva, la vida
emocional y la conducta psicomotora
6. La psicopatología de la personalidad
7. Exploración psicopatológica (Historia clínica y examen mental)
8. Grandes sindromes psiquiátricos y diagnóstico multiaxial
Funciones Psicológicas
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PSICOLOGÍA MÉDICADesarrollar destrezas para el manejo
adecuado de la relación medico-paciente :
Tipos de pacientes (mujer, niño, anciano) a. Situaciones críticas (dolor, urgencia,
paciente terminal) b. Perfiles de personalidad en el paciente
y en el médicoc. Escenarios diferentes (hospitalización,
urgencias, uci) d. Problemáticas específicas (relacionales,
éticas, morales, afectivas, sexuales, de riesgo, económico-administrativas)
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EVOLUCIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO A LO LARGO DE LA HISTORIA
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a.Relación Paternalista (hasta el siglo XX)
b.Relación Paternalista compartida (años 20)
c.Relación Democrática (años 70)
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RELACIÓN TERAPEUTA-ENFERMO
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ENFERMO TERAPEUTA
Necesitado de ayuda Posee los conocimientos técnicos necesarios para prestar esa ayuda
1) Relación entre dos personas
2) Relación de ayuda
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La relación terapeuta-enfermo comienza en el instante en que se encuentran las dos personas, uno como enfermo y otro como médico y se materializa en el llamado acto médico
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Relación entre dos personasTipos
Relación Objetivante: El uno trata y considera al Otro como un mero objeto
Como objeto de contemplaciónAMOROSA ODIOSA
Como objeto de manipulación
AMOROSA ODIOSA
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Relación Interpersonal: Cuando ambos se tratan y consideran como personas. Por lo tanto con-viven y comparten
Convivencia amorosa
Convivencia odiosa
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Relación de ayuda
El terapeuta trata de ayudar, a partir de sus conocimientos, a que el enfermo recupere su salud o
supere conflictos.
La relación médico-enfermo es una cooperación cuasi diádica de ayuda a la vez objetivante e interpersonal, que tiende a que el enfermo reconquiste su habito psico-organico
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El Médico valora un paciente, observa sus problemas e intenta resolverlos.No vamos pensando directamente en ofrecer un tratamiento a partir de un listado de productos.“No nos debemos decantar por gominolas, sí por datos científicos”.
Acto Médico
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Acto MédicoValoración integral del Pacientea. Nombre, Edad, Sexob. Diagnostico, Situación de su enfermedadc. Estado nutricionald. Factores de riesgo. (Tratamiento y
síntomas)e. Soporte Sociofamiliar.f. Que piensa y desea el Paciente.
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Acto Médico
Todo el contenido de cada uno de los encuentros temporales en los que la relación médico-enfermo no sufre interrupción
Momentos del acto médico
a. Momento afectivo
b. Momento del diagnóstico (cognoscitivo)
c. Momento del tratamiento
d. Momento ético
e. Momento social
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Momento AfectivoVinculación emocional (corriente empática) que se establece entre el médico y el enfermo y que dará lugar a una buena o mala relación médico-enfermo.
Buena relación médico-enfermo o modos típicos o relación canónica
AMISTAD MÉDICA: Beneficencia
Confianza
Confidencia
CAMARADERÍA MÉDICA: Cooperación
Objetivo común: la salud
TRANSFERENCIA: Corriente afectiva que se produce exclusivamente en la psicoterapia
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Mala relación médico-enfermo o modo atípico o relación viciosa
Excesiva familiaridad Intolerancia
Autoritarismo Seducción
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Momento del diagnóstico (cognoscitivo)
Diagnosticar es conocer y es una TÉCNICA, es un ARTE y
se realiza en el seno de la RELACIÓN MÉDICO-ENFERMO
Meta el diagnóstico integral
Conocimiento médico de un enfermo, como persona enferma, como persona con enfermedad
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Exploración para el diagnósticoa. La mirada
b. Anamnesis o interrogatorio
a) Expresiones verbales
Anamnesis testifical
Anamnesis interpretativa
b) Expresiones no verbales
c) Silencios
c. Exploración manual: tactar, palpar
d. Técnicas no instrumentales: percusión, reflejos...
e. Técnicas instrumentales: rx, tac, rnm...
f. Pruebas paraclínicas
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Cuando no se puede llegar al Diagnóstico integral (Urgencias)
JUICIO DIAGNÓSTICO
Opinión que se forma el médico teniendo en cuenta la sintomatología del paciente y que sirve de base para el tratamiento sintomático a la espera de llegar al diagnóstico integral
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Momento del tratamiento
Tras el Juicio Diagnóstico
Tratamiento sintomático
Tras el Diagnóstico Integral
Tratamiento de la Enfermedad
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Momento del tratamiento
La hierba: medicamentosEl cuchillo: Cirugía
LA PALABRA: PSICOTERAPIA
La palabra: Psicoterapia
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¿ POR QUÉ EL ACTO MÉDICO NO SE CALIFICA DE DELITO?
a. Se obra en el ejercicio de un oficio legítimamente capacitado.
b. Título de Médico Cirujano.c. Consentimiento del enfermo libre y
válidamente expresado con anterioridad a los hechos.
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CARACTERÍSTICAS RESPONSABILIDAD PENAL Y CIVIL
55
Responsab.
Civil
(demanda)
Culpa (falta de
intención)
Se responde
por hechos propios
Excepcionalmente ajenos
Reparación
de perjuicios
Indemnizar
el daño
Responsab.
Penal
(querella)
Dolo
(malicia)
Excepción
Exclusivamente
hechos propios
“personalísima
Castigo
Pena
SUMARIO PERIODO DE PRUEBAS PLENARIO FALLO O SENTENCIAAPELACIÓN
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REQUISITOS
56
Ser médico cirujano, farmacéutico, dentista u obstetra.
Acto de ejercicio profesional en relación a una persona
El médico debe actuar culpablemente:
“infracción del deber de cuidado o falta de cautela del médico sin previsión de la aparición de un resultado dañoso para el paciente que le era previsible”.
DAÑO
Lesión estética = desfiguración permanente incide en lo económico y social = daño moral.
CULPA
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IGNORANCIA DE LOS PRINCIPIOS PROPIOS DE LA LEX ARTIS MÉDICA
FIGURAS CULPABLES:
NEGLIGENCIA IMPERICIA IMPRUDENCIA
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Incumplimiento del deber, Falta de precaución, Omisión de la atención y diligencia debida.Conducta por vía de omisión.
Escasez de conocimientos, falta de práctica o experiencia, a pesar de tener los estudios.Puede ser por conductas activas o pasivas.
Acción temeraria o ligereza, Falta de previsión inexcusable.
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CAUSAS DEL AUMENTO DE LAS ACCIONES JUDICIALES EN CONTRA DE PROFESIONALES DE SALUD:
1. Pacientes vs. Clientes.
2. Simpatía inconsciente del juez (abogado) con el paciente.
3. Opiniones críticas de los médicos sobre colegas que los precedieron en el tratamiento.
4. Mala relación médico paciente.
5. Sobre expectativas: publicidad comercial no médica, avances tecnológicos.
6. Incremento de costos de hospitalización.58
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SITUACIONES COTIDIANAS:
MÉDICO QUE REALIZA CIRUGÍA O PROCEDIMIENTO EN:
a. Pacientes que no conoce.
b. Anestesista, ayudante, centros desconocidos.
c. Insuficiencia de recursos materiales y/o infraestructura.
d. Ausencia de normas escritas o protocolos Compartidas y conocidas por todos.
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RECOMENDACIONES.....
a. No hablar mal del colega que nos ha
precedido en el tratamiento.
b. INFORMACIÓN: Explicar detenidamente al
paciente o a sus familiares la naturaleza de la
enfermedad y su tratamiento En términos
comprensibles para ellos.
c. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
60
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RECOMENDACIONES...
d. No crear falsas expectativas en cuanto a resultados
de tratamientos ni garantizar mejoría total o
determinar plazos exactos.
e. No minimizar los riesgos de los tratamientos o
procedimientos quirúrgicos o médicos a
realizar.
f. certificar adecuadamente los diagnósticos.
g. Solicitar opinión de otros especialistas (incluso de
la misma especialidad) y realizar interconsultas
para conocer otros puntos de vista clínicos y
eventualmente compartir responsabilidades.61
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62
Momento etico
a. Asistencia ocasional y no solicitada:
a) Obligación de asistencia ante cualquier evento que necesite de un médico y que ocurre en nuestra presencia o que requieran nuestra presencia (accidente de tráfico que presenciamos o con el que nos topamos...)
b. Asistencia médica habitual
a) Hemos de regir nuestra actuación por:
Principio de beneficencia: “Siempre hacer el bién”
Principio de no maleficencia: “No hacer nada malo a nuestros enfermos”
Principia de justicia: “Tratar a todos por igual”
Principio de autonomía: “ El paciente tienen derecho de tomar sus decisiones”
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a. Relativos al médico
b. Relativos al enfermo
c. Relativos a la relación médica en cuanto tal
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Momento social
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A tener en cuenta
Consentimiento informado
Secreto profesional
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PERCEPCIONES DE LAS FUNCIONES Y ACTIVIDADES QUE EL MEDICO DEBIERA REALIZAR
Funciones y actividades: Diagnóstico y tratamiento de pacientes. Actividades con la comunidad. Cooperación en resolución de problemas de pacientes. Docencia y educación: hacia estudiantes, equipo de salud y pacientes. Dirección y liderazgo de equipos de salud. Administrar y gestionar recursos de salud. Dar ejemplo de vida saludable a pacientes. Estudio y formación permanente.
Lugares de desempeño laboral: Sistema público y privado de salud. Centros asociados a docencia.
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RELACION MEDICO - PACIENTE La calidad de la atención médica tiene como tema
central la comunicación humana , si la comunicación en la Relación Médico Paciente es deficiente, la posibilidad de conflictos es muy elevada, sobre todo en los países capitalistas donde prima la medicina defensiva, caracterizada por la desconfianza entre médicos y pacientes . Por un lado los médicos ejercen de forma muy cautelosa la profesión y para cubrirse sus espaldas se abusa de la interconsulta y de las investigaciones diagnósticas pensando que así están más protegidos de las demandas de los abogados, por su parte el paciente busca aprovecharse de los errores del médico para obtener recursos económicos, a veces a costa de poner en riesgo su propia salud.
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RELACION MEDICO-PACIENTE Se ha demostrado en distintos análisis de demandas
por mala praxis que en la mayoría de los casos no responden a un mal desempeño técnico profesional, sino a una falla en el profeso comunicacional durante la RMP no satisfecha, por una mala comunicación humana, por ejemplo en muchos hospitales de los EUA está comenzando a ser obligatorio que los médicos pasen por una serie de pruebas para determinar si tienen ó no habilidades suficientes para comunicarse con el paciente porque que cada vez hay más demandas por parte de los pacientes cuyo fundamento es el de no sentirse satisfecho con el trato recibido.
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FENOMENOS PSICOLOGICOS DENTRO DE LA RMP
Las transferencias: Son las reacciones emocionales del paciente hacia el médico (sentimientos negativos ó positivos).
La contra transferencia: Son las reacciones emocionales del médico hacia el paciente, así como los sentimientos muchas veces de frustración por no poder resolverle su problema de salud, y las conductas que a veces se tornan rudas con intención evidente de acortar el encuentro, cuando el médico desconoce como manejar estas respuestas se afecta en gran medida su relación con sus pacientes.
La Empatía: Es la habilidad del médico para recibir y descodificar la comunicación afectiva de sus pacientes, esto puede permitirle el entendimiento de los sentimientos del paciente.
El "rapport“: Incluye el estado de mutua confianza y respeto entre el médico y el paciente.
La resistencia: Son las reacciones del paciente en contra de la relación con el médico ó del paciente.
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RELACION MEDICO-PACIENTE El Dr. Francisco Maglio plantea "Ante la igualdad del
conocimiento el mejor médico es el más amigo, ya que está comprobado que la falta de afecto enferma" además él plantea en cuanto a las implicaciones al nivel emocional de la RMP " lo fundamental es que se logre la empatía pero que esta empatía signifique comprender al otro a través del otro poniéndose en su lugar y está comprobado que los efectos son curativos".
Los médicos siempre deben ser profesionales sin olvidarse que su relación con el paciente tiene que ser siempre afectuosa. A veces los pacientes dificultan la comunicación en la RMP, olvidan las historias de sus enfermedades no informan de todos sus síntomas, ocultan lo que no les conviene decir, no piden aclaraciones cuando no entienden parte de los que les dicen y lo más común es que nunca manifiestan su desacuerdo con el plan de estudio ó tratamiento que se les proponen y simplemente no lo siguen.
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RELACION MEDICO PACIENTE La práctica médica en grandes hospitales y la
alta tecnología han deshumanizado la interacción médico - paciente .
No obstante es de reconocerse la clara y constante preocupación que existe por que practica medica , además de ser una actividad científica, se sostenga en valores ético y morales.
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GRACIAS..