SINDROMUL ICTERIC

Barbat, 56 de ani

Nefumator, alcool ocazional (1-2 beri/sapt).

Normoponderal

Motivele prezentarii:- dureri abdominale hipocondru drept cu

iradiere in epigastru de 2 zile, cu caracter colicativ, debutate la 2

ore post prandial.

- greturi, varsatuti alimentare

- frisoane

- urini hipercrome si scaune acolice

Antecedente heredocolaterale:

- tata cu neooplasm de colon la varsta de 60 de ani

- mama cu diabet tip II si HTA

Antecedente personale patologice:

- dislipidemie

- HTA, BCI

- apendicectomie

- hernie inghinala dreapta operata

Tratamente in curs:

- Sortis, Enap, Metoprolol

Examen clinic:

- Constient, orientat

- Subicter scleral, tegumente si mucoase usor icterice, xantelasma

bilaterala

- T=37,5

- TA=135/70 mmHg, AV=70/min, zgomote cardiace ritmice, fara

sufluri

- MV bilateral fara raluri

- Abdomen suplu, mobil cu respiratia, durere la palparea

hipocondrului drept si epigastrului.

- Urini hipercrome

Analize:

HLG:- leucocite=13.000

Hb= 13g/dl

Ht= 45%

Trombocite= 190.000

Biochimie: AST=100 Na= 135

ALT= 80 K=3.1

Bil tot= 3,2g/dl Colesterol tot= 245

Bil dir= 2,1g/dl TG=167

Lipaza= 190 GGT= 167

Glicemie= 145 PAL= 189

Creatinina=0.78 INR=1

VSH= 30

Ce faceti mai departe cu pacientul?

Markeri virali: -Ag HBs, Ac VHC, Ac HAV negativi.

Urocultura: sterila.

Ecografie abdominala: Ficat hiperreflectogen, steatoza grad II,

dimensiuni usor crescute. Colecist destins cu calculi de 5-6 mm,

cu pereti cu dublu contur. CBHI dilatate in ambii lobi hepatici,

CBP=9 mm. In rest fara alte leziuni.

RX pulmonar: Fara leziuni pleuropulmonare. Cord marit.

La ce afectiuni va ganditi (diagnostice

diferentiale) ?

Litiaza biliara cu migrare de calcul.

Hepatita acuta virala.

Hepatita cronica virala, medicamentoasa

Steatohepatita alcoolica

Steatohepatita non alcoolica.

Pancreatita acuta, Cancer de pancreas, ampulom Vaterian.

Hepatita virale ( CMV, EBV)

Boli autoimune (CBP, hepatita autoimuna)

Ciroza hepatica

Cancer hepatic etc.

Diagnostic: Colecistita acuta litiazica cu migrare

de calcul coledocian. Pancreatita acuta

secundara. Dislipidemie. HTA. BCI.

Sindromul icteric

Definitie: colorarea in galben a tegumenentelor,

mucoaselor si sclerelor ca urmare a depunerii de

bilirubina.

Icterul devine vizibil la bil tot >2.5-3g/dl

Expresia suferintei hepato biliare

80 % provine din degradarea hemoglobinei, 20 % din alte

hemoproteine (catalaza).

Depunerea are loc in tesutul elastic: sclere, piele, peretele vaselor.

Lichidele biologice se coloreaza: lapte, urina, saliva, sperma.

Colectiile lichidiene se coloreaza: lichidul de ascita, pleural etc.

Clasificarea icterelor: Tipul icterului Locul alterarii Cauza

Prehepatic Hemoblobina Supraproductie de Hb:- hemoliza(anemie hemolitica), eritropoieza deficitara, rezorbtie de hematoame. Alterarea preluarii si transportului hepatocitar (rifampicina, Gilbert) Conjugare defectuoasa( Gilbert, Crigler- Najar).

Hepatic Bilirubina

Conjugare

Distructii hepatocitare: - acute( hepatite virale, toxice-paracetamol, alcool, ciuperci, ischemie-hipotensiune, obstructii vasculare- Budd-Chiari, afectiuni metabolice-Wilson, pre eclamsie) - cronice( hepatite virale, ciroza, alcool, hep autoimune, af metabolice- wilson, hemocromatoza, boli infiltrative- amiloidoza, sarcoidoza, limfom)

Post hepatic

(ostructiv)

Eliminare

Canaliculi

Ductule

Cai biliare

Duoden

Secretie deficitara- Dubbin Jonson - Rotor - Medicamente( contraceptive) Inflamatii, distructii- Ciroza biliara primitiva Obstructii: Colangiocarcimon, Colangita sclerozanta, Pancreatita, Ampulom Vaterian, Neoplasm de pancreas, Limfadenopatii metastatice, Litiaza.

Icterul pre hepatic: 3 mecanisme de producere:

- A. Supraproductie:

- -de bilirubina ce depaseste capacitatea de preluare de catre ficat.

- - Ficat nornal, transaminaze si enzime de colestaza normale.

- - Bilirubina predominent neconjugata.

- B. Alterarea preluarii din sange si a transportului: in afectiuni congenitale sau medicamentos

- - Probe functionale hepatice normale.

- C. Conjugare defectuoasa: principala cauza a icterelor familiale (Gilbert, Crigler Najar, si icterul fiziologic al nou nascutului.

- - Probe functionale hepatice normale.

- - Sdr Gilbert- redusa cantiatea de enzima de conjugare a bil. Clinic:

icter usor, intermitent, survine in caz de infectii, foame , varsaturi. Ficat normal,

durata de viata normala.

- - Sdr. Crigler Najar= icter nuclear- absenta completa (tip I- rar cu

deces in primul an de viata) si tip II- absenta aproape completa a enzimei

Icterul hepatic:

Este afectata functia de preluare, transport si conjugare a bilirubinei.

Sunt ictere cu bilirubina mixta, conjugata si neconjugata.

Cele mai frecvente cauze: -hepatite acuta virale sau alcoolice

- intoxicatii cu ciuperci (amanita phaloides)

- intoxicatii medicamentoase ( izoniazida, fenitoina)

- ischemia hepatica din insuficienta cardiaca sau stari

hipoxice.

- sindrom Budd Chiari (tromboza de suprahepatice)

- hepatite cronica, ciroze hepatice, cancer hepatic.

- granulomatoze sau boli metabolice.

Prezenta semnelor clinice si biochimice de suferinta hepatica.

Icterul post hepatic (icter colestatic):

Se caracterizeaza prin perturbarea eliminarii bilei.

Localizarea cauzei variabila: alterari ale citoscheletului (microtubuli,

microfilamente), perturbari ale permeabilitatii membranei celulare, afectarea

jonctiunilor celulare, distrugeri de canaliculi, de ductuli sau ducte biliare, sau

obstacol la nivelul cailor intra sau extra hepatice.

Pacient cu prurit, teg intens icterice.

Bilirubina conjugata crescuta, enzimele de colestaza crescute, colesterolul si

acizii biliari.

Apare steatoreea, scadere in greutate, malabsorbtie de vitamine liposolubile

(A, D, E, K si a calciului).

Scaune acolice urini hipercome.

Conduita in fata pacientului icteric:

Coloratia galbena a pielii se poate datora si consumului de caroten sclerele

raman necolorate si bilirubina este normala.

Colorare in galben exclusiv a palmelor si plantelor- consumatori mari de

dovleac.

Anamneza- originea pacientului- zone mediteraneene (ictere hemolitice) sau

hepatite virale endemice Africa, Europa de est).

- contact cu persoane icterice- hepatita virala

- interventii chirurgicale, transfuzii, stomatologie

- medicamente (contraceptive), alimente (ciuperci), alcool

- aparitia sau accentuarea icterului dupa post (sdr, Gilbet)

- simptome asociate:- dureri abdominale, greturi, varsaturi, scadere

in greutate, inapetenta, prurit.

- diaree cu steatoree, sangerari gingivale, epistaxis- insuficienta

hepatica (ciroza)

Examen obiectiv:

- Importanta nuanta icterului:- palid ca lamaia in ictere hemolitice,

portocaliu in ictere hepatice, verzui pamantiu in cele colestatice.

- Pentru colestaza pledeaza: -urini hipercrome, scaune acolice,

xantelasma si xantoame ( ciroza biliara primitiva), leziuni de grataj

- stelute vasculare, eritroza palmara, ascita, circulatie colaterala

abdominala, hepatomegalie, splenomegalie (ciroza hepatica)

- hepatomegalie ferma, dura- cancer hepatic

- vezica biliara destinsa, nedureroasa- semn Courvoisier Terrier in

cancerul de cap de pancreas.

- Semn Murphy pozitiv (inflamatia peretelui colecistului).

Elemente de diagnostic diferential intre icter colestatic si icter hepatic:

Parametrii Obstructie biliara Afectiune hepatica

Istoric Durere abdominala Febra, frisoane Interventie chir biliara Varsta avansata

Anorexie, greata, mialgie Expunere virala cunoscuta Istoric de transfuzii, droguri Expunere la hepatotxice Istorci familial de boala hepatica

Examen clinic

Febra Durere abdominala Masa abdominala palapbila Cicatrici abdominale

Angioame stelare Semne de hipertensiune portala Contractura Dupuytrenne Asterexis

Laborator Fosfataza alcalina crescuta comparativ cu citoliza INR se normalizeaza dupa adm de vit K Leucocitoza Amilaz si lipaza crescut

Transaminaze crescute comparativ cu fosfataza INR prelungit ce nu se corecteaza dupa vit K Trombocitopenie Serologie specifica pentru afectiuni hepatice.

Diagnosticul paraclinic:

1. Biologie:- sindrom de colestaza; bil tot si conjugata, GGT, PAL - sindrom de citoliza hepatica: transaminaze ( in hepatite dar si in

colici biliare)

- proteinograma: utila in dg hepatitelor autoimune cu cresterea gama globulineor sau scadrea albuminei in ciroza

- colesterolul poste fii crescut.

- hemograma: reticulocitoza, forma hematiilor- anemii hemolitice; leucocitoza in colangite, trombocitopenie in ciroza,

- coagularea : se corecteaza sau nu dupa adm de vit K

- deficite de vitamine liposolubile

Examenul scaunului: - scaune decolorate, acolice. - sangerari oculte pentru un ampulom vaterian,

cancer de colon cu meta hepatice, rectoragii in hipertensiune portala.

Examen de urina:- bilirubina urinara semn precoce in hepatte virale - absenta urobilirubinogenului la un pac icteric

sugereaza obstructie completa iar prezentaa lui hemoliza.

2. Explorari imagistice: Ecografia:- usor de realizat, neinvaziva, face diferenta dintre icter colestatic cu dilatii de

cai biliare si cel hepatic.

- tumori hepatice, tumori de pancreas, ciroza, litiaza biliara, coledociana etc.

Eco endoscopia: - sensibila in depistarea formatiunilor obstructive mici de la niv cailor biliare sau pancreas

- se poate efctua biospie

Tomografia: -aceleasi indicatii ca si ecografia dar cu acuratete mult mai buna pt tumori hepatice si pancreas

Rezonanta magnetica: --colangiografie cu acuratete mare pt caile biliare.

- accesibilitate mai redusa si cost ridicat.

ERCP:- indicatie majora in elucidarea etiologiei icterelor colestatice si in tratamentul lor.

- evidentiaza sediul obstacolului, natura(calcul, cancer) permite tratament( extractie calcul, sfincterotomie, montare stent)

Colangiografia percutana transhepatica: indicatie majora in dilatatii de cai biliare cu coledoc normal.

Puncit biopsie hepatica: - contraindicata in ictere obstructive (cu cai biliare dilatate) si in tulburari de colagulare trombocite

Istoric, examen fizic, analize

Fosfazata alcalina sau transaminaze crescute?

Consideram obstructie biliara?

Ecografie

abdominala sau CT

Posibilitate clinica de obstrctie biliara?

Ecoendoscopie sau colangio RMN

Evaluam pt hemoliza, hiperbilirubinemie ereditara

Examne biologice petru afectiuni hepatice specifice

Tratament specific

Biopsie hepatica

Interventie terapeutica

ERCP

Nu

Nu Pozitiv

Negativ

Ducte dilatate

Da

Da

Ducte nedilatate

Intermediar

mica

Ducte nedilatate

Mare

Ducte dilatate

Obstructie biliara

Nu obstructie

Conduita terapeutica:

Icterele prehepatice si hepatice- tratament corespunzator etiologiei

Icterele colestatice dupa cum colestaza este intra sau extrahepatica

Ictere intra hepatice- tratament etiologie corespunzator (ciroza, hepatita

cronica, CBP).

Ictere extra hepatice(obstructive)- tratament chirurgical sau endoscopic.

Tratamentul poate fii curativ (extractie calculi, ezectie tumorala) sau

paleatic(drenaje, protezari).

Consecintele obstructiei trebuie avute in vedere ata preoperator cat si la

cei inoperabili( tulburari de coagulare, reechilibrare hidrolectrolitca-

varsaturi)

Tratament antibiotic la toate icterele obstructive deoarece sunt

predispusi la infectii- spectru larg cu eliminare biliare=cefalosporine.