2. ulcerul g-d
TRANSCRIPT
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
1/54
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
2/54
BOALAULCEROAS
Conf. dr. Tudor NICOLAIE
Disciplina GastroenterologieS.U.U. Elias
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
3/54
Ulcer ULCER = Lipsde substann
planul (mucoasei) de peste 2 mm.
(4 mm.)
Ulceraie (eroziune) lipsde
substande mai puin de 2 mm.
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
4/54
PATOLOGIE PEPTIC Clasic no acid no ulcer este valabil i
azi;
Afeciunile care apar n zona de influena
secreiei clorhidro-peptice gastrice;
Poate fi extinsi la eroziuni;
nseamnn fond patologia exprimatdeeroziuni i ulcere indusde secreiaclorhidro-peptic
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
5/54
F MILI AFECIUNILORPEPTICE DIGESTIVESTOMACUL + VECINII
BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN(EROZIV, NONEROZIV I COMPLICAIILE)
GASTRITELE I ULCERUL GASTRIC (HP pozitiv,
AINS pozitiv, stri particulare)
ULCERUL DUODENAL SI DUODENITELE EROZIVE (HP pozitive, AINS pozitive, situaii particulare)
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
6/54
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
7/54
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
8/54
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
9/54
FACTORI
DE
AGRESIUNE
FACTORI
DE
APARARE
Ac. clorhidric + pepsina
Helicobacter Pylori
AINS
Secr. de mucus + bicarbonat
Integritatea epiteliala
Integritatea circulatiei
DA
ULCER
DEZECHILIBRUL DINTREFACTORII DE APARARE I CEI DEAGRESIUNE
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
10/54
Secreia clorhidropepticexageratCelula parietala
(HCl-secretorie)
Celula G
(gastrin-secretorie)
Celula D
(somatostatin-secretorie)
Populaie crescutConducere vagalexageratSensibilitate exageratpentru gastrin
Hipergastrinemie
postprandialSecreie redus
+-
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
11/54
Helicobacter pylori Activitate indirect
Creterea aciditii
secreiei gastrice
Activitate direct leziuni ale epiteliului gastric iduodenal
declanarea inflamaiei ulcerogeneza
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
12/54
Helicobacter pylori
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
13/54
ALI SPIRILI GASTRICI
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
14/54
ALI SPIRILI GASTRICI LA PISIC)
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
15/54
CARE ESTE LEGATURA NTRE H.PyloriI SECREIA ACID?
FUNDUS
ANTRUM
-++
CelulaD
CelulaG
-
SMS
Aciunea indirecta H.Pylori creterea secreiei acide
H+
++++
ECL
Celulaparietala
++
Hi
CALEA VAGAL
genetic++
Hp
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
16/54
Infecia
H. PyloriGastrina
SMS
Gastritcronic
tip B
Celula
parietal
Factori genetici
Factori
de mediu
Debit acid
METAPLAZIE GASTRICA
IN BULB
BULBITA
ULCER DUODENAL
H.Pylori
colonizeaza
(actiune nociva directa)
Cag A + citotoxin
MECANISMUL AGRESIV CUMULATHIPERACIDITATE H.Pylori
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
17/54
Helicobacter pylorigenotipuri
H2N COOH
0 200 400 600
Celula epitelial
Vac A
Citotoxina vacuolizant
Rag medie
101 KDa 36 KDa 120 KDa
Insula de patogenicitate cag A
Pic B Pic A Cag A
NF-KBFactor nuclear
de translaie
Nucleu
Gena
IL-8
ARNm
IL-8
Translare nuclear
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
18/54
Mucoasa gastric(m.e. scaning
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
19/54
Efect vacuolizant al HP
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
20/54
AINSFosfolipide
membranare
Acidarahidonic
PgG2 PgH2
Tromboxan Prostaglandine
Sintez
de mucus i bicarbonat
Fosfolipaza A2
Ciclooxigenaza
- Efect topicDirect
asupra
celulei
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
21/54
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL DIAGNOSTIC POZITIV DIAGNOSTIC CLINIC = SUSPICIUNE DIAGNOSTIC PARACLINIC
DIAGNOSTICUL NISEI DIAGNOSTICUL PATOGENIC
HP AINS ALTE
DIAGNOSTICUL HISTOPATOLOGIC
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
EVALUAREA TERAPIEI
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
22/54
DIAGNOSTIC CLINIC
ANAMNEZA
DUREREA RITMICITATE EPISODICITATE PERIODICITATE
SCHIMBRI
GREURI VRSTURI NB PIROZIS = BRGE
EX. OBIECTIV = COMPLICAII
HEMORAGIE ==> OC
PENETRAIE ==> DORSAL PERFORAIE ==> Abd. Ac. STENOZ ==> VRSTURI
DIFERENIERE DEDISPEPSIAFUNCIONAL
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
23/54
CLINICA ULCERULUIGASTRIC I DUODENAL SIMPTOMATOLOGIE
DUREREA = SIMPTOM
CARDINAL ALTE SIMPTOME
EXAMEN OBIECTIV = DEIMPORTAN MAI MICN ABSENACOMPLICAIILOR
CRITERII DEDIFERENIERECLINICE NTREULCERUL
GASTRIC IDUODENAL
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
24/54
DUREREA INTENSITATE = DE OBICEI INTENS
LOCALIZARE = EPIGASTRU MIJLOCIU (hipoc dr )IRADIERE T12-L1
RITMICITATE = LEGATDE MESE
UD = CALMAT UG = CALMARE -> REAPARIIE - > CALMARE SP
EPISODICITATE = 2 spt. - 30 %; 6 spt 60 %;
PERIODICITATE = RECURENA 70 % ( 4X/AN )SEZONIERE ?
MODIFICRI ALE CARACTERELOR= INTENSITATE,LOCALIZARE, RITMICITATE ==> PENETRARE
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
25/54
CLINICA ULCERULUI ALTE SIMPTOME =
VARIABILE,
NECARACTERISTICE VRSTURIUG CALMEAZUD = ACIDE
PERSONALITATE DETIP ULCEROS?
EXAMEN OBIECTIV PALPARE=
LOCALIZAT,PENETRARE
COMPLICAII
DIAGNOSTICDIFERENIAL
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
26/54
DIFERENIEREULCER GASTRIC / ULCER DUODENAL ANTECEDENTE =
IMPORTANTE RECIDIVE MAI RARE
LOCALIZARE IDENTIC LOCALIZARE
EPIGASTRU SUPERIOR ARIE < NET
RITMICITATE 2 h. POSTPRANDIAL CALMAT-REAPARE
POSTPRANDIAL
ANTECEDENTE =IMPORTANTE PERSONALE + FAMILIALE
FUMAT LOCALIZARE
1/2 XIFO-OMBILIC ARIE NET
RITMICITATE CALMATDE ALIMENTE
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
27/54
DIFERENIEREULCER GASTRIC / ULCER DUODENAL VRSTA PESTE 56 ANI
SEX FEMININ
NEINFLUENAT DEANTIACIDE
VRSTURA CALMEAZ
NEDISCRIMINATIVEEPISODICITATEA IPERIODICITATEA
VRST SUB 40 ANI
SEX MASCULIN
CALMAT DEANTIACIDE
VRSATURI ACIDE
(CALMEAZ)
DURERE NOCTURN
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
28/54
DIAGNOSTICUL NIEI DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
ULCER DUODENAL = RXPOATE FI SUFICIENTDAC: SEMNE RADIOLOGICE DE
NI
SEMNE INDIRECTE + CLINICSUGESTIV
NU PUNE DIAGNOSTICPATOGENIC
N ULCERUL GASTRIC NUESTE SUFICIENT CHIAR CUCRITERII CLARE DEBENIGNITATE
DIAGNOSTICENDOSCOPIC =CHEIA DE BOLTADIAGNOSTICULUIULCERULUI
COOPERARERADIOLOGENDOSCOPIST - ZONEOARBE
DIAGNOSTICECOGRAFIC?
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
29/54
ULCER GASTRIC
EDS OBLIGATORIE INDIFERENT DECARACTERELE RX EDS OBLIGATORIE INDIFERENT DE STADIUL
EVOLUTIV
EVIDENIEREA NTREGULUI STOMAC (ZONEOARBE ) CRITERII DE BENIGNITATE
MAJORE ( BAZA, MARGINI, MUCOASA
NCONJURTOARE ) MINORE (FORMA, ADNCIMEA, SEMNE INDIRECTE
ENDOBIOPSIE CU EXAMEN HISTOPATOLOGIC
ULCERUL DUODENAL
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
30/54
ULCERUL DUODENAL
ERA HELICOBACTER PYLORI EVIDENIERE EDS A NIEI DOAR LA
SIMPTOMATOLOGIE TIPIC CU RX -
EDS > RX LA SALAMI ULCER EDS > RX LA ULCER ( LINIAR ) PE CICATRICE
STADII EVOLUTIVE ASEMANATOARE CUCELE GASTRICE DAR MAI GREU DEEVIDENIAT
DIAGNOSTICUL METAPLAZIEI
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
31/54
DIAGNOSTICUL FACTORILOR
DECLANSATORI DIAGNOSTICUL GASTRITEI CU
HELICOBACTER PYLORI
TESTE ACCESIBILE N CONDIII DEAMBULATOR IMUNOLOGICE
RESPIRATORII TESTE ACCESIBILE N SPITAL
HISTOLOGIC
BACTERIOLOGIC
UREAZA
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
32/54
DETERMINAREA SECREIEIACIDE GASTRICE
NO ACID NO ULCER NO HP NOULCER
DETERMINARE SECREIEI ACIDEBAZALE SAU STIMULATE CU HISTAMINSAU PENTAGASTRIN
UTIL DOAR N TRIALURI DE CERCETARE SAUPENTRU ULCERE ENDOCRINE ( ZOLLINGERELLISON )
C G S C
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
33/54
EVALUAREA ULCERULUI GASTRICI DUODENAL
ULCER GASTRIC =POSIBILMALIGNIZARE
EVALUAREA CICATRIZARII
LA 1 LUN
SUPRAVEGHEREACICATRICEI LA 6, 12 LUNI ,
APOI LA 2 ANI
OBLIGATORIU EDS + BP
ULCER DUODENAL =ERADICAREHELICOBACTER
LA 30-45 DE ZILE DUPTERMINAREA TRATAMENTANTI HP
TEST RAPID LA UREAZA
TEST RESPIRATOR
Ag. FECAL HP
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
34/54
ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC NULCERUL DUODENAL
SIMPTOM SPECIFIC
EDS + TEST LA UREAZAPT HP
sau RX + TEST HPRESPIRATOR SAU
IMUNOLOGIC
+ = TRATAMENT AS+AHP - = ALTE EXPLORARI( ECO, BIOCHIMIE, HEMATO. )
SIMPTOM NESPECIFIC
EDS + TEST LAUREAZA
+ = TRATAMENT AS + AHP
- = ECO SAU ALTE TESTE( ECG, HEMATO, BIOCHIMIE )
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
35/54
ALGORITM DE DIAGNOSTIC NULCERUL GASTRIC
SIMPTOME SPECIFICE
RX = CONFIRMARE /SUSPICIUNE ULCERGASTRIC ==> EDS + BP
RX NEGATIV ==> EDS +
ALTE INVESTIGATII ( ECO,BIOCHIMIE, HEMATOLOGIE )
TRATAMENT
SIMPTOME ALARMANTE( ANEMIE , SCADEREPONDERALA, DISFAGIE ,
ETC )
EDS CU BIOPSIE GHIDAT
+ = TRATAMENT AHP+ ES Neo = CHIRURGIE UG REBEL = CHIRURGIE TRATEMENT MEDICAL
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
36/54
Tratamentul secreiei gastrice
acide - istoric
*Rubio MD. Drugs 2005; 65 (suppl 1): 1-6
ANTISECRETORII
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
37/54
ANTISECRETORII OMEPRAZOLUL (O) --eficacitate i anti-HP n vitro
dar nu i n vivo. Doza terapeuticde 4sptmni este de 20 mg./zi. n tratamentul de 1sptmn se includ doza duble de 20 mg X 2 / zi .
RANITIDINA ( R ) -- Frnici un fel de eficienanti HP. doza terapeuticeste cea obinuitde300 mg./zi timp de 4 sptmni. Nu sunt studii
suficiente tripla terapie R versus O
FAMOTIDINA (Fa) -- Foarte puin studiatn
scheme anti HP. Doza utilizateste de 40 mg./zi
Raiunea administrrii
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
38/54
Raiunea administrriitratamentului antisecretor
Hiperaciditatea rmne factor principal
Infecia cu Hp augmenteaz
aciditatea
Eradicarea Hp nu s-a dovedit ca estesuficientpentru epitelizarea niei
n continuarea tratamentului anti-Hp, esteindicat tratamentul antisecretor
R i il fi i t l i l
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
39/54
Raiunile fiziopatologice aletratamentului infeciei cu Helicobacter
Pylori RelaiaHPInflamaie; rolul agresiunii AINS
Helicobacter pylori mecanisme imunologiceincompletestimul imunologic complex
Helicobacter pylori i cancerul gastric
Factorii de virulenai HP
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
40/54
MEDICAIE
ANTISECRETORII : IPP
Esomeprazol
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol Bloc. Recept. H2
Ranitidina
Famotidina
ANTI-HELICOBACTER : Subcitrat de Bismut
Metronidazol
Amoxicilina Tetraciclina
Eritromicina
Clarithromicina Furazolidon
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
41/54
Cnd eradicm infecia cu
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
42/54
Cnd eradicminfecia cuHelicobacter Pylori ?
a. Ulcer duodenal
b. Ulcer gastric
c. Gastrita cronic
d. Dispepsie funcional
e. Alte situaii
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
43/54
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
44/54
DURATA TRATAMENTULUITRATAMENT ANTI HP
1 zi - Complianmare+Cost sczut. Eficienn
studiu 1 sptmna - Raport
Complian/cost/eficienoptim
2 sptmni - Eficienmare. Cost ridicat dartoleranmai slab
TRAT. ANTISECRETOR
1 sptmn-insuficent pentru
vindecarea niei ( studiirecente ?)
4 sptmni -
cicatrizare obinuit 8 sptmni -
ineficiena vindecriinisei = Chirurgie ?
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
45/54
Protocolul de tratament american 2010
REGIMdurat Medicament
1Medicament
2Medicament
3Medicament
4
PRIMA LINIE DE TRATAMENT
Regim 1 :OCA(7-14 zile)
Omeprazol
(20 mg. x 2/zi)
Claritromicin
(500 mg. x 2/zi)
Amoxicilin
(1g. X 2/zi)
________
Regim 2 :OCM(7-14 zile)
Omeprazol(20 mg. x 2/zi)
Claritromicin(500 mg. x 2/zi
Metronidazol500 mg. x 2/zi
________
A DOUA LINIE DE TRATAMENTRegim 3 :OBTM(14 zile)
Omeprazol(20 mg. x 2/zi)
Bismut subsalicilat(2cp. x 4 /zi)
Tetraciclin(500mg. x 4 /zi)
Metronidazol500 mg. x 3/zi
John Atherton, Martin J. Blaser HELICOBACTER PYLORI INFECTIONS in HARRISONS Gastroenterology and Hepatology 2010,pag. 253-259
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
46/54
DAR
TRATAMENT ANTI HP
1. Sensibilitate la peniciline
2. 10+15% prezint rezisten la claritromicinacare determin n 20% din cazuri eec alterapiei
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
47/54
Protocolul de tratament secvenial
Medicament1
Medicament2
Medicament3
Medicament4
Ziua 1 - 5 Omeprazol(20 mg. x 2/zi)
Amoxicilin
(1g. X 2/zi)
Probiotic
Ziua 6 -10 Omeprazol(20 mg. x 2/zi)
Claritromicin(500 mg. x 2/zi
Tinidazol500 mg. x 2/zi
Probiotic
ASIGUR RAT DE SUCCES DE PESTE 90%
THE SANFORD GUIDE TO ANTIMICROBIALTHERAPY 2011
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
48/54
COMPLICAIILE ULCERULUIGASTRIC DUODENAL
RATA DE VINDECARE
SPONTAN = 60 % N 12 S
RECURENA
PE ACELAI LOC
60 %
PERFORAIA PENETRAIA
HDS
MALIGNIZARE
RATA DE VINDECARE
SPONTAN = 40 % N 4 S
RECURENA
INDEX DE RISC = FUMAT,ALCOOL ,< 40 a,CICATRIZARE 80 %
HDS
PERFORAIA PENETRAIE
STENOZ
PILORODUODENALA
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
49/54
MALIGNIZAREA PRACTIC DOAR UG
TEORII ULCER CANCER CANCERULCERAT
TIPURI ENDOSCOPICE : SANCTUAR = MARGINE
STRATUM I = FUND ACTIV
STRATUM II = FUND CICATRIZARE
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
50/54
CONCLUZII RATA COMPLICAIILOR SCADE N ERA
ANTISECRETORIILOR EFICIENTE I ATRATAMENTULUI ANTI HELICOBACTER
ULCERUL GASTRIC TREBUIE URMRIT
N TOATE FAZELE EVOLUTIVE NVEDEREA DEPISTRII PRECOCE AULCER - CANCERULUI
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
51/54
IMPORTANT1 Ulcerul gastric i duodenal suntfavorizate de HP i AINS
2. Ulcerul duodenal se vindeci nurecidiveazduptratament corect
3. Ulcerul gastric se poate maligniza(poate fi de fapt cancer); obligatorieendoscopia pentru a face biopsie iexamen histologic
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
52/54
IMPORTANT4. Tratamentul ulcerului duodenal HP +
Omeprazol 20 mg / zi
4 sapt Clarithromicina 1000 mg ( 500 la 12 h)
1 sapt Amoxiciclina 2000 mg ( 1000 la 12 h)
1 sapt
ncepute concomitent
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
53/54
PROBLEME1 Eradicarea HP este condiionat de2 Eradicarea HP se verific prin3 Complicaiile ulcerului gastric sunt4 Complicaiile ulcerului duodenal sunt5 Activitatea direct a HP se manifesta
prin6 Activitatea indirect a HP se
manifest prin
-
8/13/2019 2. ULCERUL G-D
54/54
V MULUMESC