2001 recomendaciones alat sobre la neumonía

7/23/2019 2001 Recomendaciones ALAT Sobre La Neumona

1/9

340

Definicin

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es lainfeccin que, producida por la invasin de microorga-nismos de adquisicin extrahospitalaria, compromete elparnquima pulmonar. Su gravedad oscila desde cua-dros leves en personas sanas, que pueden confundirsecon resfriados, bronquitis o infecciones no respiratorias,hasta cuadros graves que requieren ingreso en unidadesde tratamiento intensivo y ponen en peligro la vida delos pacientes.

En los ltimos aos hemos asistido a cambios impor-tantes en la epidemiologa y el tratamiento de la NAC.Nuevos patgenos han pasado a tener protagonismo enla etiologa de la enfermedad y patgenos tradicionaleshan desarrollado nuevos patrones de resistencia a losantimicrobianos. Fruto de la constante investigacin,han aparecido tambin nuevos agentes antibiticos de

utilidad en el tratamiento de la NAC. Estos hechos ha-cen necesaria la aparicin y revisin de las normativasdestinadas al tratamiento de esta enfermedad tan comny potencialmente grave.

En el desarrollo de estas normativas se ha utilizadoun enfoque basado en la evidencia, tras el anlisis de losestudios relevantes publicados hasta la fecha de redac-cin del documento. Para clasificar la evidencia quesostiene las recomendaciones se han utilizado tres nive-les: evidencia de nivel I, a partir de estudios controladosy aleatorizados; evidencia de nivel II, a partir de estu-dios bien realizados y controlados pero sin aleatoriza-cin (se incluyen estudios de cohortes, series de casos yestudios de casos y controles); evidencia de nivel III, a

partir de estudios de casos y opiniones de expertos.Cuando las recomendaciones de tratamiento han proce-dido de datos sobre susceptibilidad, sin observacionesclnicas, se han catalogado como evidencia de nivel III.

Diagnstico

Los mtodos complementarios para el diagnstico dela NAC se destinan a tres fines:

1. Obtener confirmacin de que el parnquima pul-monar est afectado y con qu extensin: la radiografade trax.

2. Identificar el agente etiolgico: exmenes micro-biolgicos y serolgicos.

3. Evaluar la condicin general del paciente: labora-torio en general y anlisis de sangre.

El nmero y el tipo de exploraciones a practicar de-

pendern de la gravedad del paciente y de las posibilida-des del centro asistencial en que se desarrolle la atencinal enfermo. En ocasiones y en algunos mbitos asisten-ciales puede ser difcil la realizacin de una radiografade trax; sin embargo, se debe insistir en que, para eldiagnstico de la NAC, conviene efectuar al menos unaradiografa de trax en proyeccin posteroanterior.

El examen bacteriolgico del esputo incluye la tin-cin de Gram, el cultivo y el antibiograma. El esputodebe ser de buena calidad para que sea til, es decir queno debe presentar contaminacin por flora orofarngeasin reaccin inflamatoria. Esto se refleja en la micros-copia con el hallazgo de pocas clulas escamosas (pavi-

mentosas) y abundantes neutrfilos. Menos de 10 clu-las pavimentosas y ms de 25 neutrfilos por campo de10 aumentos son los lmites aceptados1,2. La validez delexamen del esputo disminuye notablemente en los pa-cientes que han recibido tratamiento antibitico previo3.

A pesar de estas limitaciones, el examen directo delesputo puede orientar el tratamiento inicial (evidenciade nivel III). Adems, tratado con otras tcnicas, es degran valor para la deteccin de bacilos cido-alcohol re-sistentes,Legionella pneumophila, hongos, Pneumocys-tis carinii y virus.

El cultivo del esputo puede demostrar la etiologa enun nmero importante de casos. Suele ser el espcimende mayor utilidad para determinar la etiologa, aunque

su resultado nunca est disponible en el momento deeleccin del tratamiento inicial. Su importancia prctica

ARTCULO ESPECIAL

Recomendaciones ALAT sobre la neumona

adquirida en la comunidadGrupo de Trabajo de la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT)*

Las recomendaciones han sido posibles gracias a una ayuda no restringidade Bayer.

*Integrantes del Grupo de Trabajo ALAT:Coordinadores: C. M. Luna (Argentina) y J. Ramrez (EE.UU.)

Miembros del grupo: H. Lpez y J.A. Mazzei (Argentina);J.C. Abreu de Oliveira, J. Pereira y J.R. Jardim (Brasil); P. Gonzlezy C. Lisboa (Chile); D. Maldonado y C. Torres (Colombia);S. Martnez Selmo (Repblica Dominicana); M. Miravitlles,F. Rodrguez de Castro y A. Torres (Espaa); A. Anzueto (EE.UU.);J.M. Luna (Guatemala); M. Daz, R. Prez Padilla y R. Sansores (Mxico).

Correspondencia: Dr. M. Miravitlles.Servicio de Neumologa. Hospital General Vall dHebron.P.o Vall dHebron 119-129. 08035 Barcelona.Correo electrnico: [email protected]

Recibido: 4-12-2000; aceptado para su publicacin: 12-12-2000.(Arch Bronconeumol 2001; 37: 340-348 )

28.623

umento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 05/09/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


2/9

actual radica en la posibilidad de documentar la sensibi-lidad de los distintos grmenes a los antibiticos (evi-dencia de nivel III).

La sensibilidad de los hemocultivos para el aisla-miento del patgeno en las NAC vara entre el 0,5 y el20% dependiendo de la gravedad del cuadro clnico4-8.Junto con el cultivo del lquido pleural, el hemocultivotiene valor para certificar la etiologa, debido a su eleva-da especificidad y a que su positividad suele considerar-se prueba definitiva de que el patgeno aislado es elagente etiolgico de la NAC.

Los mtodos invasivos de diagnstico bacteriolgicoson necesarios en algunos pacientes. Los ms frecuente-mente utilizados son las tcnicas broncoscpicas, comoel lavado broncoalveolar, el cepillo protegido o tcnicasderivadas y la biopsia pulmonar. Estas tcnicas quedanrestringidas a pacientes inmunodeprimidos o de elevadoriesgo ingresados en unidades de tratamiento intensivo.

Las pruebas serolgicas sirven para el diagnstico deciertas neumonas: virales, por Mycoplasma pneu-moniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae,L. pneumophila, Coxiella burnetii, Leptospira interro-gans, hongos y hantavirus. Slo son tiles para detectarla causa retrospectivamente. La deteccin del antgenourinario de Streptococcus pneumoniae o deL. pneumop-hila puede ser de gran importancia en el diagnsticoetiolgico rpido y es una tcnica de elevada fiabilidad.Existen otros mtodos en desarrollo o en uso, an no di-fundidos de forma amplia, como las tcnicas de PCR ola inmunofluorescencia, pero que pueden tener un papelen el futuro. En la tabla I se exponen las pautas diagns-ticas recomendadas segn la gravedad de la NAC9.

Entre los anlisis de laboratorio bsicos se incluyenel hemograma y la bioqumica srica (urea y glucemia),que se pueden ampliar con un ionograma y pruebas defuncin heptica. Estos anlisis son de escaso interspara determinar la etiologa de la NAC, pero pueden te-ner valor pronstico e influir en la decisin de ingresaro no al enfermo. Deben practicarse en pacientes confactores de riesgo (nivel de evidencia II). La determina-cin de gases en sangre debe realizarse en pacientes querequieren ingreso en terapia intensiva. Algunos pacien-tes menos graves hospitalizados tambin pueden reque-rir anlisis de gases en sangre para su evaluacin.

Epidemiologa de la neumona adquiridaen la comunidad

La NAC es una infeccin frecuente, potencialmentegrave y que condiciona una morbilidad significativa. Laincidencia anual de la NAC en los adultos oscila entre1,6 y 13,4 por cada 1.000 habitantes, con las tasas msaltas en las edades extremas de la vida y en los varo-nes8-10-14. Se debe hacer constar la dificultad de obtenerdatos de incidencia debida a los diferentes criteriosdiagnsticos y al hecho de que la NAC no es una enfer-medad de declaracin obligatoria, por lo que muchoscasos no se resean ni registran.

En Estados Unidos se estima que 258/100.000 habi-

tantes en la poblacin general y 962/100.000 habitantespor encima de los 65 aos precisan hospitalizacin cada

ao por una NAC15,16. Si se valoran estudios de base po-blacional, la tasa de hospitalizacin global por NAC seencuentra en torno al 22-50%8,10,13, de los cuales un 6%requerir ingreso en una unidad de cuidados intensivos10.

Un aspecto importante es el relacionado con la mor-talidad debida a la NAC. Cuando se considera a lospacientes con NAC tratados de forma ambulatoria, lamortalidad no supera el 1%17. En los pacientes hospita-lizados la mortalidad fue del 13,7%, en los pacientesancianos del 17,6% y en la NAC bacterimica del19,6% en un metanalisis reciente18. Adems, entreaquellos pacientes que precisaron atencin en cuidadosintensivos la mortalidad global fue del 36,5%18.

Tambin es importante destacar las diferencias enmortalidad segn la etiologa. As, la mortalidad oscilaentre un mximo del 61% para las NAC debidas a Pseu-domonas y un 35% para las producidas por enterobacte-

rias, Staphylococcus aureus y las de etiologa mixta. Esmenor del 15% cuando estn producidas por L. pneu-mophila o S. pneumoniae, y por debajo del 10% en lassecundarias a virus y grmenes atpicos18. Las tasas demortalidad por NAC la sitan en el quinto lugar comocausa ms frecuente de muerte en los pases industriali-zados, tras las enfermedades cardiovasculares, neoplsi-cas y cerebrovasculares y la enfermedad pulmonar obs-tructiva crnica (EPOC)16.

La evolucin de la NAC condiciona adems una mor-bilidad significativa, ya que es causa de sntomas persis-tentes, que pueden originar absentismo laboral. En unestudio poblacional reciente se observ que la desapari-cin de los sntomas requera una media de 5,4 das

desde el diagnstico, mientras que el tiempo medio parala reincorporacin a la actividad habitual fue de 23 das.

GRUPO DE TRABAJO DE LA ASOCACIN LATINOAMERICANA DEL TRAX. RECOMENDACIONES ALATSOBRE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

341

1. Pacientes sin factores de riesgo (vase tabla IV)Opcin mnima: radiografa de trax posteroanterior

Opcin mxima: radiografa de trax posteroanteriory lateral, recuento y frmula leucocitaria, y examenbacteriolgico de esputo

2. Pacientes con factores de riesgo:Opcin mnima: radiografa de trax posteroanterior

y lateral, y laboratorio bsicoOpcin mxima: lo anterior ms exmenes microbiolgicos

(esputo, hemocultivos, lquido pleural)3. Pacientes ingresados en planta de hospitalizacin

Opcin mnima: radiografa de trax posteroanteriory lateral, y laboratorio bsico, pruebas hepticas,electrlitos, exmenes microbiolgicos(esputo, hemocultivos, lquido pleural)

Opcin mxima: lo anterior ms gases en sangrey exmenes serolgicos

4. Pacientes ingresados en unidades de terapia intensiva:

Opcin mnima: radiografa de trax posteroanteriory lateral y laboratorio bsico, pruebas hepticas,electrlitos, gases en sangre, exmenes microbiolgicos(esputo, hemocultivos, lquido pleural)

Opcin mxima: lo anterior ms aplicacin de mtodosbroncoscpicos en los pacientes intubados y exmenesserolgicos

TABLA IActitud diagnstica ante la neumona adquirida

en la comunidad

Tomado de Luna et al9.



3/9

La resolucin radiolgica se alcanz en los primeros 30das en casi el 90% de los pacientes14. Sin embargo, enlos pacientes con EPOC la resolucin puede ser mslenta o incompleta (evidencia de nivel II).

La elevada prevalencia de la NAC, junto a sus conse-cuencias clnicas y tambin sociales, justifica la apari-cin y publicacin de normativas destinadas a mejorarla atencin a los pacientes afectados.

Microbiologa de la neumona adquiridaen la comunidad

Cuando se habla de la etiologa de la NAC, deben te-nerse en cuenta las limitaciones de los tests diagnsti-cos, lo que queda reflejado en la mayora de los estu-dios, que encuentran que entre un 30 y un 50% de lospacientes son de etiologa desconocida. Existen eviden-cias de que en la mayor parte de los casos en los que no

se consigue un diagnstico etiolgico la NAC se debe aS. pneumoniae19,20 (evidencia de nivel II).La mayora de las normativas sobre diagnstico y tra-

tamiento de la NAC aparecidas en los ltimos aos sehan basado en 4 factores que podran influir en la etio-loga de la enfermedad: la necesidad o no de hospitali-zacin, la gravedad del cuadro, la edad del paciente y lacomorbilidad asociada.

NAC en pacientes tratados ambulatoriamente

Los pacientes con una NAC lo suficientemente levecomo para que sean tratados de forma ambulatoriaconstituyen la inmensa mayora de los casos. Hay rela-

tivamente pocos estudios sobre la etiologa de la NACen estas situaciones. En algunos21,22 slo se emplearontcnicas serolgicas, y en otros8,23 el diagnstico de laNAC se estableci mayoritariamente basndose en cri-terios clnicos y sin confirmacin radiolgica. Por lti-mo, en otros24 el porcentaje de NAC de causa descono-cida alcanz el 74%. Con estas limitaciones en mente,se podra concluir que el neumococo es la causa del 7 al36% de los casos, y Haemophilus influenzae del 8 al12%. S. aureus causa en torno al 1% y M. pneumoniaeentre el 0,5 y el 37% de los casos (evidencia de nivelII). La incidencia deM. pneumoniae vara segn las on-das epidmicas que, al menos en el norte de Europa,

ocurren cada 3-4 aos. Fuera de estos perodos se ob-servan slo casos espordicos25. Adems, la neumonapor Mycoplasma es ms frecuente en los individuosms jvenes y, por tanto, variar en frecuencia depen-diendo de las caractersticas demogrficas de las series.

Neumona adquirida en la comunidad en pacientestratados en el hospital

Estos pacientes representan entre el 20 y el 50% delos casos de NAC10,13. Diversos estudios prospectivospublicados demuestran que S. pneumoniae es el germencausante del 30 al 40% de los episodios. H. influenzaetambin est frecuentemente implicado (10-12%). Otros

patgenos, como bacilos gramnegativos, S. aureus o vi-rus respiratorios son ms raros7,26-31 (evidencia de nivel II).

La proporcin de pacientes infectados por ms de ungermen (generalmente la asociacin de bacterias clsi-cas con atpicas y virus) es variable segn los estu-dios, oscilando entre menos del 10% hasta casi el 40%de los casos32-34, lo que podra indicar la necesidad deun tratamiento emprico de amplio espectro para laNAC hospitalizada (evidencia de nivel III).

Neumona grave adquirida en la comunidad

En torno al 2% de los pacientes con NAC requerircuidados intensivos, lo que puede llegar a representar el10% de los ingresos en las unidades especializadas. Enlneas generales, la etiologa de estas neumonas no esdiferente de la de otros pacientes menos graves. S.pneumoniae sigue siendo el patgeno ms frecuente-mente implicado (10-36%), aunque H. influenzae au-menta su incidencia en este grupo de enfermos y es la

segunda causa ms frecuente en algunos estudios re-cientes35,36. Los bacilos gramnegativos estn implicadosen estas neumonas slo en los pacientes con enferme-dades crnicas subyacentes, tales como EPOC, y Pseu-domonas aeruginosa en aquellos con alteraciones es-tructurales en el pulmn4 (evidencia de nivel III).

La frecuencia de los llamados organismos atpicoscomo causa de neumona vara notablemente segn lasseries. Puede oscilar entre el 4%36 y el 14%4, fundamen-talmente por la contribucin deL. pneumophila, en esteltimo caso slo precedida por S. pneumoniae (15%) ypor delante de M. pneumoniae (6%), que es la terceracausa en frecuencia. En estudios ms recientes S. pneu-moniae contina siendo la causa ms frecuente de NAC

grave (24%), mientras queL. pneumophila slo es res-ponsable del 2% de los casos37. Una posible explicacinpara este hallazgo, tambin observado por otros auto-res38,39, podra ser el aumento del consumo de macrli-dos, lo que seguramente ha condicionado que se obser-ven menos formas graves de NAC por L. pneumophila(evidencia de nivel III). La etiologa vrica es, en gene-ral, rara en este grupo de pacientes y casi exclusivamen-te debida a influenzavirus.

Neumona adquirida en la comunidad en el anciano

El anlisis de la incidencia de los diversos patgenos

como causantes de la NAC en el paciente anciano es departicular importancia para poder seleccionar una tera-pia emprica adecuada, dado que ms del 90% de lamortalidad por NAC ocurre en esta poblacin40. Sin em-bargo, ms que a la edad, el incremento de morbimorta-lidad de la NAC parece deberse a la interaccin de di-versos factores inmunitarios, enfermedades crnicasacompaantes y aspectos nutricionales15,41,42.

En un anlisis de 11 estudios en pacientes mayoresde 65 aos con NAC, S. pneumoniae result ser de nue-vo el agente causal ms importante40. En general, se leconsidera la causa del 40 al 60% de los casos; adems,en estos pacientes es ms elevado el nmero de bacte-riemias (15-25%).H. influenzae, los bacilos gramnega-

tivos, los virus respiratorios y S. aureus son agentesetiolgicos ms frecuentes que en sujetos ms jvenes.

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGA. VOL. 37, NM. 8, 2001

342



4/9

Por el contrario,M. pneumoniae, y los grmenes atpi-cos en general, originan una menor proporcin deNAC en ancianos (evidencia de nivel II). En un estudioreciente de NAC43, los pacientes mayores de 60 aos nopresentaban preponderancia de ningn agente etiolgi-co en particular; por el contrario, en los sujetos conedad inferior predominaban los patgenos atpicos, par-ticularmenteM. pneumoniae.

Algunos estudios han indicado que la NAC de los pa-cientes internados en residencias de ancianos tienenunas caractersticas microbiolgicas especiales, hasta elpunto de considerarlas equiparables a las neumonasnosocomiales. Casi todos los trabajos realizados se ba-san en cultivos de esputo como mtodo diagnstico yprcticamente todos los casos se catalogan como deetiologa desconocida41. Entre los patgenos identifica-dos, la mayora son convencionales (S. pneumoniae, H.influenzae, S. aureus), con una baja frecuencia de baci-

los gramnegativos y de grmenes atpicos.

Neumona adquirida en la comunidad asociadaa la presencia de comorbilidad

La comorbilidad ms frecuente en los pacientes conNAC es la EPOC. Sin embargo, al tener estos pacientescon frecuencia la va area colonizada por inculos bac-terianos significativos, es particularmente difcil esta-blecer la etiologa de la NAC, incluso cuando se utilizantcnicas sofisticadas altamente especficas. Un estudiomulticntrico espaol44 sobre la etiologa de la NAC enlos pacientes con EPOC no encontr grandes diferen-cias con respecto a lo que ocurra en el resto de la po-

blacin hospitalizada por NAC, aunque destac la fre-cuencia de C. pneumoniae y L. pneumophila, slosuperada por S. pneumoniae. El hbito tabquico y elalcohol tambin se han asociado a la presencia de C.pneumoniae, y la comorbilidad heptica y el alcoholis-mo provocan ms frecuentemente infecciones bacteri-micas, en particular por S. pneumoniae43 (evidencia denivel II). Los pacientes alcohlicos tambin parecen su-frir ms a menudo neumonas por Klebsiella pneumo-niae45. Por ltimo, la neumona por P. aeruginosa esms frecuente en pacientes con bronquiectasias y EPOCgrave (evidencia de nivel III), lo que tiene gran impor-tancia, por un lado, a causa de la gran mortalidad aso-

ciada a este germen y, por otro, a que las pautas habi-tuales de tratamiento emprico de la NAC no soneficaces frente a Pseudomonas.

Nuevos patgenos

En los ltimos aos han aparecido nuevos agentescausales de NAC, entre los que destaca la C. pneumo-niae. La incidencia de este patgeno se sita alrededordel 10% en la mayora de las series europeas, lo que lacoloca entre las causas ms frecuentes de neumona ex-trahospitalaria10,14,31,46. Habitualmente coexiste con otrasinfecciones43,46. Cuando es el nico agente, se observacon ms frecuencia en pacientes jvenes con sntomas

de larga evolucin y que han recibido tratamiento anti-microbiano47. En general, el cuadro clnico es de escasa

gravedad y autolimitado. Sin embargo, en series recien-tes C. pneumoniae fue la segunda causa de neumonagrave, aunque frecuentemente en asociacin con otrosgrmenes31,37.

Los virus respiratorios estn adquiriendo cada vezms importancia como agentes etiolgicos de la NAC.En un estudio poblacional, el 25% de los casos fue de-bido a un virus respiratorio, fundamentalmente influen-za, la mayor parte de las veces como etiologa nica14.El 80% de estos ltimos precis ingreso hospitalario y

el 20% cuidados intensivos. Hantavirus se ha reconoci-do como causa de afeccin pulmonar, con alta mortali-dad en toda Amrica, desde el sur de Chile y Argentinahasta Canad48,49.

El problema de las resistencias a los antibiticos

El tratamiento antibitico emprico de la NAC debeser activo frente a los patgenos ms frecuentementeimplicados en su etiologa y, singularmente, frente a S.pneumoniae. En la ltima dcada ha adquirido una granrelevancia la aparicin de cepas de S. pneumoniae resis-tentes a la penicilina, no mediada por betalactamasas.

La resistencia de neumococo a la penicilina es un pro-blema mundial que ha ido aumentando en los ltimosaos, de manera que en Estados Unidos se ha pasado deun 3% de cepas resistentes en el ao 1988 a un 32% enel ao 199850. Existen datos que indican que en diversospases de Latinoamrica las tasas de resistencia a la pe-nicilina oscilan alrededor del 25%, aunque en su mayo-ra se debe a una resistencia de tipo intermedio, conCMI90 entre 0,12 y 1 mg/ml51. Se debe hacer constarque, a partir de estudios que relacionan los resultadosteraputicos con las CIM90 de S. pneumoniae, diversosautores han propuesto la revisin de los puntos de cortede CIM90 para considerar sensible o resistente a estabacteria frente a diversos antibiticos52. ste es un pun-

to de debate que puede sufrir cambios en un futuro pr-ximo.


343

Neumococo resistente a penicilina y a otros antibiticosEdad > 65 aos

Tratamiento con agentes betalactmicos en los ltimos3 meses

AlcoholismoEnfermedad inmunodepresora (incluido el tratamiento

con corticoides)Comorbilidad mltipleExposicin a nios en guarderas

Bacilos gramnegativos entricosInstitucionalizacin en residenciasComorbilidad cardiopulmonarComorbilidad mltipleTratamiento antibitico reciente

Pseudomonas aeruginosaLesiones pulmonares estructurales (bronquiectasias)Terapia con corticoides (ms de 10 mg de prednisona al da)Tratamiento antibitico de amplio espectro durante ms

de 7 das el mes previoMalnutricin

TABLA IIAspectos clnicos que se asocian a un riesgo superior

de infeccin por determinados patgenos



5/9

La resistencia a la penicilina tambin implica, enocasiones, resistencias cruzadas a macrlidos, sulfami-das y cefalosporinas, de manera que la actividad de losmacrlidos como la claritromicina o la azitromicinafrente al neumococo se ve frecuentemente disminuidaen aquellas cepas que son resistentes a la penicilina51.Diversos estudios han establecido las caractersticas cl-nicas que se asocian con mayor frecuencia con la resis-tencia a antibiticos por parte de los patgenos respira-torios. Algunas de estas caractersticas se presentan enla tabla II.

Este efecto de resistencias cruzadas no se observa conotros antibiticos como las quinolonas53,54. Dentro de s-tas, las nuevas fluoroquinolonas con accin frente a neu-mococo mantienen su actividad frente a S. pneumoniae,incluso contra cepas altamente resistentes a la penicilina.Segn su actividad in vitro frente al neumococo pueden

ordenarse de forma descendente como moxifloxacino >gatifloxacino > levofloxacino53. Es importante mencio-nar que la resistencia a la penicilina es un problema enconstante aumento en los ltimos aos y que pone en en-tredicho la utilizacin de algunos antibiticos clsica-mente prescritos para la NAC, como betalactmicos, ce-falosporinas orales y macrlidos. Es tambin relevantecontar con polticas nacionales de uso racional de los an-tibiticos para limitar el crecimiento de la resistencia.Las frecuencias observadas de resistencia de S. pneumo-niae a diversos antibiticos en los pases del rea latino-americana se exponen en la tabla III.

Criterios de ingreso y gravedad

Las tasas de ingreso hospitalario para los adultos conNAC tienen una gran variacin, lo cual indica que nohay unas pautas uniformes para valorar el riesgo de mor-

bilidad y mortalidad de los pacientes con esta enferme-dad. Se considera que los mdicos con frecuencia so-brestiman el riesgo de morbilidad y muerte en lospacientes con NAC y, consecuentemente, hospitalizan aun nmero importante de pacientes de bajo riesgo. Laestratificacin objetiva del riesgo de los pacientes debe-ra ayudar a reducir esta variabilidad y mejorar la deci-sin de ingreso, as como el abordaje coste-efectivo de laenfermedad. Para identificar a pacientes de bajo riesgo,es til el modelo propuesto por Fine et al55, quienes de-sarrollaron unas reglas de prediccin en dos etapas paraidentificar a estos pacientes. Los resultados validados deesta clasificacin indican que pueden identificar de for-ma adecuada tres grupos con riesgo diferente (1, 2 y 3)

en los pacientes que tienen un riesgo bajo de muerte y,por tanto, pueden ser tratados de forma ambulatoria.

Para identificar a los pacientes de riesgo elevado estil la regla discriminante desarrollada por la BritishThoracic Society56, que confirma que la frecuencia res-piratoria superior a 30 por min, presin diastlica infe-rior a 60 mmHg y nitrgeno ureico (BUN) superior a 20mg/dl se asocian con una mayor mortalidad. Una modi-ficacin posterior de estos criterios incorpor adems laconfusin mental como criterio de prediccin y observque la presencia de dos factores se asociaba con un au-mento de 36 veces del riesgo de muerte.

Para la decisin clnica de ingreso hospitalario es im-

portante individualizar cada caso. Se debe evitar sobretodo que pacientes de riesgo sean tratados ambulatoria-mente, pero tambin es importante minimizar el nmerode pacientes de riesgo bajo que son ingresados en elhospital innecesariamente. Los diferentes estudios reali-zados han permitido elaborar un listado de factores deriesgo que condicionan la necesidad del ingreso hospi-talario. Estos factores se recogen en la tabla IV.

Tratamiento de la neumona adquiridaen la comunidad

El tratamiento antibitico de la NAC se iniciar en lamayora de las ocasiones de forma emprica. Los cono-

cimientos acumulados sobre la etiologa de la NAC encada rea geogrfica en particular, as como los patro-


344

S. pneumoniae

Porcentaje de sensibilidad(n = 234)

Penicilina 71,4Amoxicilina 85,5Amoxicilina + cido clavulnico 85,5Cefuroxima 81,2Cefotaxima 88,9Cotrimoxazol 58,1Azitromicina 87,2Claritromicina 86,2Cloranfenicol 94,0Tetraciclina 74,4Levofloxacino 100

TABLA IIIPrograma SENTRY (1998): vigilancia de S. pneumoniaeen Latinoamrica. Trabajo realizado en 10 centros de

Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Venezuela y Mxico

Tomada de Heffelfinger et al52.

Necesidad de ventilacin mecnicaSignos de sepsisPresin sistlica < 90 mmHgPresin diastlica < 60 mmHgFrecuencia respiratoria > 30 por minConfusin

Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg*Hipercapnia PaO2 > 50 mmHg*Sospecha de aspiracinLeucocitosis > 40.000 elementos/l o leucopenia

< 4.000 elementos/lUrea > 50 mg/dlAnemia, hematcrito < 32%Derrame pleuralNeumona multilobarAbsceso de pulmnProgresin radiolgicaFoco sptico perifricoHipotermiaComorbilidad que precise tratamientoFactores sociales desfavorablesImposibilidad de tratamiento oral

TABLA IVFactores de riesgo asociados con mala evolucin de la

neumona adquirida en la comunidad4,7,8,18,23,24,30,36-38,44,55,56

*Los valores de las presiones parciales de los gases en sangre se consideran a ni-vel del mar. Los valores considerados patolgicos variarn segn la altitud.



6/9

nes de susceptibilidad de los grmenes ms frecuentesfrente a los antibiticos disponibles, van a condicionarla eleccin teraputica ms adecuada en cada caso.Tambin las caractersticas farmacocinticas y farma-codinmicas de cada antibitico determinarn su efica-cia frente a la infeccin respiratoria. Es importante des-tacar la relacin entre la concentracin mxima quealcanza el antibitico en el lugar de la infeccin (Cmx) yla concentracin necesaria para eliminar el 90% de lasbacterias (CIM90). Cuanto mayor sea la relacinCmx/CIM90, mayor ser la actividad intrnseca del anti-bitico. Ms importante es el rea bajo la curva inhibi-toria (AUIC), que incluye adems en su concepto el

tiempo de semivida del frmaco. Antibiticos con unamayor AUIC van a conseguir una ms extensa y rpidaaccin bactericida y una menor propensin al desarrollode resistencias por las bacterias diana57.

En la presente normativa se recomienda una serie deopciones antibiticas basadas en las caractersticas delos pacientes que condicionan un mayor riesgo de sufririnfeccin por grmenes determinados, comoH. influen-zae, S. pneumoniae resistente a penicilina o anaerobios(niveles de evidencia II y III).

En la tabla V se propone la pauta de tratamiento de laNAC susceptible de abordaje ambulatorio. En este casose puede dirigir la terapia emprica en los pacientes queno tienen factores de riesgo para neumococo resistentea penicilina o gramnegativos entricos (nivel de eviden-cia I). En ella se presentan tres alternativas. Adems,puede usarse amoxicilina en las reas en que sea muybaja la frecuencia de grmenes atpicos. Se debe tener

en cuenta que la doxiciclina no debe usarse en zonas enlas que sea elevada la frecuencia de neumococo resis-tente a este antibitico.

En el caso de una NAC de mayor gravedad, que re-quiere el ingreso en la planta de hospitalizacin, lasposibles etiologas variarn, de la misma forma que eltratamiento antibitico recomendado (tabla VI). La sos-pecha de infeccin por anaerobios surge en los pacien-tes de edad avanzada, con problemas en la deglucin ocon depresin del nivel de conciencia, que pueden ha-ber sufrido una aspiracin.

En el caso de los pacientes ingresados, puede no sernecesaria la terapia intravenosa. Debido a las excelentescaractersticas farmacocinticas de las nuevas quinolo-

nas48,49, la va oral puede ser igualmente efectiva, aun-que se precisan estudios que confirmen esta hiptesis(nivel de evidencia III).

Por ltimo, los pacientes que por su extrema grave-dad precisan ingreso en una unidad de cuidados intensi-vos deben seguir una pauta emprica diferente, recogidaen la tabla VII. En este caso los pacientes se dividirnsegn el posible riesgo de presentar una NAC por P. ae-ruginosa, cuyos factores de riesgo son la historia deneumona previa por Pseudomonas, o la presencia debronquiectasias significativas o de una EPOC grave (ni-vel de evidencia III).


345

Caractersticas Tratamiento

Sin factores de riesgo* Macrlidos odoxiciclina oFQ activa frente a neumococo

Riesgo de SPRP FQ activa frente a neumococo oamoxicilina + macrlido

Grmenes Tratamiento

S. pneumoniae y SPRP 1. FQ activas frente a neumococoH. influenzae 2. Cefalosporinas de terceraM. catarrhalis generacin + macrlidos (si noGramnegativos entricos se dispone de macrlidos i.v.,

M. pneumoniae reemplazar por ciprofloxacino)C. pneumoniaeSospecha anaerobios* Amoxicilina y cido clavulnico

Caractersticas Grmenes ms frecuentes Tratamiento

Sin sospecha de P. aeruginosa S. pneumoniae y SPRP 1. Cefalosporinas de tercera generacin + macrlidosH. influenzae (si no se dispone de macrlidos i.v. reemplazar por ciprofloxacino)M. catarrhalis 2. Fluoroquinolonas activas frente a neumococoGramnegativos eutricos

L. pneumophilaM. pneumoniaeC. pneumoniae

Con sospecha de P. aeruginosa P. aeruginosa ms Ciprofloxacino + piperacilina/tazobactam o imipenem o cefepimelos patgenos anteriores Si alergia en quinolonas, sustituir por aminoglucsido + macrlido

Si sospecha de grmenes Aadir amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina

anaerobios*

TABLA VEtiologa y tratamiento ambulatorio de la neumona

adquirida en la comunidad segn los factores de riesgopara diversas etiologas bacterianas (evidencia de nivel II)

*Si el paciente es fumador, prescribir macrlidos de segunda generacin por elriesgo de infeccin por Haemophilus influenzae. SPRP: Streptococcus pneumo-niae resistente a penicilina; FQ: fluoroquinolona.

TABLA VIEtiologa y tratamiento de la neumona adquirida

en la comunidad en pacientes ingresados en planta

de hospitalizacin (evidencia de nivel II)

*En caso de sospecha de grmenes anaerobios, tambin pueden aadirse clinda-micina a la pauta antibitica elegida. Si se eligi como tratamiento inicial unafluoroquinolona con actividad antianaerbica, como moxifloxacino, no sera ne-cesario aadir otro anaerobicida.SPRP: S. pneumoniae resistente a penicilina.

TABLA VIIEtiologa y tratamiento antibitico de la neumona grave adquirida en la comunidad en pacientes ingresadosen la unidad de cuidados intensivos (evidencia de nivel II y III)

*Si se eligi como tratamiento inicial una fluoroquinolona con actividad antianaerbica como moxifloxacino no sera necesario aadir otro anaerobicida.



7/9

Las dosis de los antibiticos utilizados ms frecuen-temente para el tratamiento de la NAC se presentan enla tabla VIII. Un problema importante es el de aquellospacientes que no presentan una evolucin adecuada trasla instauracin de un tratamiento aparentemente correc-to. Los fracasos del tratamiento antibitico de la NAC

suelen deberse a un nmero limitado de causas. Estasposibles causas se presentan en la tabla IX.

Prevencin

El tabaquismo aumenta el riesgo de NAC. Por tanto,la primera medida preventiva debe ser abandonar el h-bito tabquico en los individuos fumadores (nivel deevidencia II)58. Existen, adems, otras acciones preven-tivas que deben aplicarse como son las vacunaciones(nivel de evidencia I y II). Dentro de este grupo debemencionarse la vacuna antigripal, que ha de adminis-trarse anualmente siguiendo las recomendaciones y las

cepas que notifican la Organizacin Mundial de la Sa-lud (OMS). Tambin debe recomendarse la administra-

cin de la vacuna antineumoccica polivalente de 23 se-rotipos. Esta vacuna se administrar a las personas ma-yores de 65 aos o a las afectadas de enfermedades cr-nicas con susceptibilidad aumentada para la infeccinneumoccica, tal como recogen las normativas interna-cionales59,60. Se recomienda la revacunacin en las per-sonas mayores de 65 aos si han transcurrido al menos8 aos de la primera vacunacin60.

Implantacin en el mbito hospitalariode unas normativas sobre la neumona adquiridaen la comunidad

La meta de unas normativas sobre la NAC es modifi-car la prctica clnica local hacia la prctica ideal reco-mendada en dicha normativa. Para conseguir este obje-tivo se precisa completar 4 etapas durante el proceso deimplementacin de las normativas a escala local. La pri-

mera etapa es la creacin de un documento local con in-tervenciones concretas para el abordaje ideal para lospacientes con NAC. La segunda etapa requiere la reco-gida y el anlisis de datos sobre la prctica real. Estosdatos ilustrarn la desviacin existente entre la prcticareal y la ideal. Se analizar la desviacin en las prcti-cas para definir sus razones y decidir si esta variacinest justificada o no. La tercera etapa comprende el de-sarrollo de intervenciones locales para disminuir la des-viacin de las prcticas ideales. La ltima etapa requie-re una nueva coleccin de datos y el anlisis sobre losresultados. De esta manera se evaluar si la desviacindel cuidado ideal se ha minimizado o se ha eliminado.Es necesario documentar que la distancia existente entre

las prcticas actuales y las ideales ha disminuido paraprobar claramente que las normativas de NAC han pro-ducido el efecto deseado.

A fin de conseguir el primer objetivo, un equipo ex-perto del centro local redactar un documento con nor-mativas para el cuidado ideal a partir de una revisincuidadosa de la bibliografa. La simple circulacin de lanormativa creada sin nuevas acciones de implantacin opotenciacin de su uso puede no producir apenas cam-bios en las prcticas actuales. Es durante su instaura-cin cuando pueden aparecer obstculos potenciales.Durante la implantacin de la segunda etapa puedenaparecer los siguientes obstculos:

1. Falta de experiencia en el desarrollo de medidasde los resultados.

2. Falta de tiempo y aptitudes de la persona a cargode la recoleccin y la evaluacin de los datos.

3. Falta de experiencia para evaluar las variaciones ydefinir su justificacin.

Durante el desarrollo de la tercera etapa pueden apa-recer los siguientes problemas:

1. Falta de personal apropiado para instaurar accio-nes destinadas a cambiar las prcticas locales.

2. Falta de apoyos de la administracin para implan-tar acciones dirigidas a corregir las actitudes.

Por ltimo, durante la implantacin de la cuarta etapapueden aparecer los siguientes problemas:


346

Das deAntibitico Dosis tratamiento

Cefuroxima axetil 500 mg/12 h 15Eritromicina 500 mg/6 h 15Claritromicina 500 mg/12 h 15

Presentacin OD: una vez al daAzitromicina 500 mg el primer da,

luego 250 mg/da 5Moxifloxacino 400 mg/da 10Levofloxacino 500 mg/12 h 10Ciprofloxacino 750 mg/12 h 15

200 mg/12 h i.v.Doxiciclina 100 mg/12 h 15Amoxicilina 500 mg/8 h 15Clindamicina 600 mg/8 h i.v. 15Amoxicilina-cido 875/125 mg/12 h 15

clavulnico 500/125 mg/8 h

Piperacilina 3-4 g/4-6 h i.v. 15Imipenem 500 mg/6 h 15Cefotaxima 1 g/8-12 h i.v. 15Ceftazidima 1-2 g/8-12 h i.v. 15Ceftriaxona 0,5-1 g/8-12 h i.v. 15Cefepime 1-2 g/12 h i.v. 15Gentamicina 3 mg/kg/da repartidos cada 8 h 15Tobramicina 3 mg/kg/da repartidos cada 8 h 15

NAC causada por un germen resistenteNAC causada por un germen inusual: descartar tuberculosisDesarrollo de sepsis a pesar del tratamiento antibiticoComorbilidad aadida: infarto agudo de miocardio,

tromboembolismo pulmonar, neoplasia, etc.Error en el diagnstico: descartar otras causas de infiltrados

pulmonares con fiebre

TABLA IXCausas de fracaso del tratamiento antibitico de la neumona

adquirida en la comunidad (NAC)

TABLA VIIIAntibiticos utilizados habitualmente para el tratamiento

de las infecciones respiratorias



8/9

1. Falta de personal para realizar recoleccin de da-tos o medidas.

2. Falta de informacin para evaluar la variacin enlas prcticas a travs del tiempo.

El objetivo final de una normativa sobre la NAC eseliminar las diferencias existentes entre las prcticas ac-tuales y las ideales en cada centro local en particular.Para conseguir este objetivo, los mdicos y otros profe-sionales sanitarios implicados deben tener una idea cla-ra sobre la implantacin y la manera de corregir proble-mas en la aplicacin de dichas normativas.

BIBLIOGRAFA

1. Verghese A, Berk SL. Bacterial pneumonia in elderly. Medicine

(Baltimore) 1983; 62: 271-277.2. Park DR, Skerrett SJ. The usefullness of the sputum Gram stain in

the diagnosis of pneumonia. Clin Pulm Med 1995; 2: 201-212.3. Kalin M, Lindberg A, Olausson E. Diagnosis of pneumococcal

pneumonia by coagglutination and counterimmunoelectrophoresisof sputum samples. Eur J Clin Microbiol 1982; 1: 91-96.

4. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, Jimnez P, Celis R, Cobo E etal. Severe community-acquired pneumonia: epidemiology andprognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 312-318.

5. Marrie TJ. Bacteremic pneumococcal pneumonia: a continuouslyevolving disease. J Infect 1992; 242: 47-55.

6. Pallares R, Liares J, Vadillo M, Cabellos C, Manresa F, Vila-drich PF et al. Resistance to penicillin and cephalosporins andmortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona. NEngl J Med 1995; 333: 474-480.

7. Fang GD, Fine M, Orflof J, Arisumi D, Yu VL, Kapoor W et al.New and emerging etiologies for community acquired pneumoniawith implications for therapy; a prospective multicenter study of359 cases. Medicine (Baltimore) 1990; 69: 307-316.

8. Woodhead MA, McFarlane JT, McCraken JS, Rose DH, FinchRG. Prospective study on the aetiology and outcome of pneumo-nia in the community. Lancet 1987; 1: 671-674.

9. Luna CM, Efron ED, Schiavi E, Gen RJ, Famiglietti A, Jolly ECet al. Neumona adquirida en la comunidad (NAC) en adultos,gua prctica clnica para la Argentina. Medicina (Buenos Aires)1997; 57: 343-355.

10. Almirall J, Morat I, Riera F, Verdaguer A, Priu R, Coll P, et al.Incidence of community-acquired pneumonia and Chlamydia

pneumoniae infection: a prospective multicentre study. Eur RespirJ 1993; 6: 14-18.

11. Oseasohn R, Skipper BE, Tempest B. Pneumonia in a Navajocommunity. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 1003-1009.

12. Austrian R. Surveillance of pneumococcal infection for field trialsof polyvalent pneumococcal vaccines. Bethesda, MD: NationalInstitutes of Health 1980. (Report DAB-VDP-12-84.)

13. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Karcola K, Korp-pi M et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the po-pulation of four municipalities in Eastern Finland. Am J Epide-miol 1993; 137: 977-988.

14. Almirall J, Bolbar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B et al.Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a po-pulation-based study. Eur Respir J 2000; 15: 757-763.

15. Marston BJ, Plouffe JF, File TM Jr, Hackman BA, Salstrom SJ,Lipman HB et al. Incidence of community-acquired pneumoniarequiring hospitalization: results of a population-based active sur-veillance study in Ohio. Arch Intern Med 1997; 157: 1709-1718.

16. Pneumonia and influenza death rates United States, 1979-1994.MMWR 1995; 44: 535-537.

17. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994;18: 501-505.

18. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, WeissfeldLA et al. Prognosis and outcomes of patients with community-ac-quired pneumonia: a meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134-141.

19. Menndez R, Crdoba J, De la Cuadra P, Cremades MJ, Lpez-Hontagas JL, Salavert M et al. Value of the polymerase chain re-action assay in noninvasive respiratory samples for diagnosis ofcommunity-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med1999; 159: 1868-1873.

20. Ruiz A, Falguera M, Nogus A, Rubio M. Is Streptococcus pneu-

moniae the leading cause of pneumonia of unknown etiology? Amicrobiologic study of lung aspirates in consecutive patients withcommunity-acquired pneumonia. Am J Med 1999; 106: 385-390.

21. Berntsson E, Lagergard T, Strannegard O, Trollfors B. Etiology ofcommunity-acquired pneumonia in outpatients. Eur J Clin Micro-biol 1986; 5:446-447.

22. Langille DB, Yates L, Marrie TJ. Serological investigation ofpneumonia as it presents to the physicians office. Can J Infect Dis1993; 4: 328-332.

23. Macfarlane JT, Colville A, Guion A, MacFarlane RM, Rose DH.Prospective study of aetiology and outcome of adult lower respira-tory tract infections in the community. Lancet 1993; 341: 511-514.

24. Zalacan R, Talayero V, Achtegui J, Corral J, Barrea I, Sobradi-llo V. Neumona adquirida en la comunidad. Fiabilidad de los cri-terios para decidir tratamiento ambulatorio. Arch Bronconeumol1997; 33: 74-79.

25. Foy HM, Cooney MK, McMahan R, Grayston JT. Viral and my-

coplasmal pneumonia in a prepaid medical care group during aneight year period. Am J Epidemol 1973; 97: 93-102.26. Levy M, Dromer F, Brion N, Leturdu F, Carbon C. Community

acquired pneumonia. Chest 1988; 92: 43-48.27. Lim I, Shaw DR, Stanley DP, Lumb R, McLennan G. A prospecti-

ve hospital study of the aetiology of community acquired pneumo-nia. Med J Aust 1989; 151: 87-91.

28. Porath A, Schlaeffer F, Lieberman D. The epidemiology of com-munity-acquired pneumonia among hospitalized adults. J Infect1997; 34: 41-48.

29. Bohte R, Van Furth R, Van den Brock PJ. Aetiology of commu-nity-acquired pneumonia: a prospective study among adults requi-ring admission to hospital. Thorax 1995; 50: 543-547.

30. Research Committee of the British Thoracic Society, Public He-alth Laboratory Service: Community-acquired pneumonia inadults in British Hospitals in 1982-1983: A survey of aetiology,mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987; 62:

195-220.31. Luna CM, Famiglietti A, Absi R, Videla AJ, Nogueira FJ, DiazFuenzalida A et al. Community-acquired pneumonia: etiology,epidemiology and outcome at a teaching hospital in Argentina.Chest 2000; 118: 1344-1355.

32. Blanquer J, Blanquer R, Borrs R, Nauffal P, Morales R, MenndezI et al. Aetiology of community-acquired pneumonia in Valencia,Spain: a multicentre prospective study. Thorax 1991; 46: 508-511.

33. Sopena N, Sabri-Leal M, Pedro-Botet ML, Padilla E, DomnguezJ, Morera J et al. Comparative study of the clinical presentation of

Legionella pneumonia and other community-acquired pneumo-nias. Chest 1998; 113: 1195-1200.

34. Lieberman D, Schlaeffer F, Bolden I, Lieberman D, Horowitz S,Friedman MG et al. Multiple pathogens in adult patients admittedwith community-acquired pneumonia: a one year prospectivestudy of 346 consecutive patients. Thorax 1996; 51: 179-184.

35. Rello J, Quintana E, Ausina V, Net A, Prats G. A three-year study

of severe community-acquired pneumonia with emphasis on out-come. Chest 1993; 103: 232-235.36. Moine P, Vercken JB, Chevret S, Chastang C, Gajdos P. Severe

community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, andprognosis factors. Chest 1994; 105: 1487-1495.

37. Ruiz M, Ewig S, Torres A, Arancibia F, Marco F, Mensa J et al.Severe community-acquired pneumonia. Risk factors and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 923-929.

38. Olaechea P, Quintana JM, Gallardo MS, Insausti J, Maravi E,lvarez B. A predictive model for the treatment approach to com-munity-acquired pneumonia in patients needing ICU admission.Intensive Care Med 1996; 22: 1294-1300.

39. Hirani N, MacFarlane JT. Impact of management guidelines onthe outcome of severe community-acquired pneumonia. Thorax1997; 52: 17-21.

40. Woodhead M. Pneumonia in the elderly. J Antimicrob Chemother1994; 34 (Supl A): 85-92.

41. Marrie TJ. Pneumonia in the elderly. Curr Opin Pulm Med 1996;2: 192-197.


347



9/9

42. Riquelme R, Torres A, El-Ebiary M, Puig de la Bellacasa J, Es-truch R, Mensa J et al. Community-acquired pneumonia in the el-derly. Clinical and nutritional aspects. Am J Respir Crit Care Med1997; 156: 1908-1914.

43. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martnez JA, Arancibia F, Mensa Jet al. Etiology of community-acquired pneumonia: Impact of age,

comorbidity and severity. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:397-405.44. Torres A, Dorca J, Zalacan R, Bello S, El-Ebiary M, Molinos L et

al. Community-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmo-nary disease. A Spanish multicenter study. Am J Respir Crit CareDis 1996; 154: 1456-1461.

45. Jong GM, Hsiue TR, Chen CR, Chang HY, Chen CW. Rapidly fa-tal outcome of bacteriemic Klebsiella pneumoniae pneumonia inalcoholics. Chest 1995; 107: 214-217.

46. Steinhoff D, Lode H, Ruckdeschel G, Heidrich B, Rolfs A, Feh-renbach FJ et al. Chlamydia pneumoniae as a cause of commu-nity-acquired pneumonia in hospitalized patients in Berlin. ClinInfect Dis 1996; 22: 958-964.

47. File TM, Tan JS. Incidence, etiologic pathogens, and diagnostictesting of community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med1997; 3: 89-97.

48. Wenzel RP. A new hantavirus infection in North America. N Engl

J Med 1994; 330: 1004-1005.49. Lzaro ME, Resa AJ, Barclay CM, Calanni L, Samengo L, PadulaPJ et al. Hantavirus pulmonary syndrome in Southern Argentina.Medicina (Buenos Aires) 2000; 60: 289-301

50. Felmingham D, Gruneberg RN. The Alexander Project 1996-1997: latest susceptibility data from this international study ofbacterial pathogens from community-acquired lower respiratorytract infections. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 191-203.

51. Guzmn-Blanco M, Casellas JM, Sader HS. Bacterial resistance toantimicrobial agents in Latin America. The giant is awakening. In-fect Dis Clin North Am 2000; 14: 67-81.

52. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klugman KP, MabryLR, Musher DM et al. Management of community-acquired pneu-monia in the era of pneumococcal resistance: a report from the

Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae. Therapeutic WorkingGroup. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-1408.53. Wise R, Honeybourne D. Pharmacokinetics and pharmacodyna-

mics of fluoroquinolones in the respiratory tract. Eur Respir J1999; 14: 221-229.

54. Miravitlles M. Moxifloxacin: an antibiotic designed for use in thecommunity. Eur Respir Rev 2000; 10: 161-169.

55. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BA, Weissfeeld LA,Singer DE et al. A prediction rule to identify low-risk patientswith community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243-250.

56. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hos-pitalized for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med1991; 115: 428-436.

57. Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: ratio-nale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis1998; 26: 1-12.

58. Nuorti JP, Butler JC, Farley MM, Harrison LH, McGeer A, Kolc-zak MS et al. Cigarette smoking and invasive pneumococcal dise-ase. N Engl J Med 2000; 342: 681-689.

59. Pneumococcal vaccines. Weekly Epidemiological Report. Ginebra:World Health Organization. 11 de junio 1999; 74; 23: 177-184.

60. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneu-mococcal disease. Recommendations of the Advisory Committeeof Immunization Practices (ACIP). MMWR 1997; 46: 1-24.


348


2001 recomendaciones alat sobre la neumonía

Documents