UNIDAD 4: HISTORIA CLNICA DEL SISTEMA TEGUMENTARIO

Duracin 4 Hrs. INTRODUCCIN A LA UNIDAD:

Conocer los parmetros que integran la historia clnica

Dermatolgica y su aplicacin en las diferentes patologas del

Sistema Tegumentario.

OBJETIVOS PARTICULARES:

1.- Explicar la dinmica que el mdico juega ante el paciente y sus familiares, transcribiendo el lenguaje del paciente a la terminologa mdica.

2.- Identificar los elementos que forman la Historia Clnica

Dermatolgica.

4.1 CONDUCATA DEL MDICO ANTE EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES.

4.2 HISTORIA CLNICA APLICADA AL SISTEMA TEGUMENTARIO.

En la prctica actual de la dermatologa, al igual que en todas las dems reas de la medicina, se observan cambios impresionantes da a da.

La evolucin de la misma sociedad, los cambios econmicos, ecolgicos, inestabilidad laboral, migratorios, la aparicin de nuevas enfermedades, reaparicin de otras enfermedades; son factores que determinan el quehacer mdico.

Al ser nuestro pas un pas pobre, con una economa dependiente, genera problemas estructurales en muchas reas gubernamentales, donde no escapa la atencin de la salud a la poblacin. La problemtica se sigue observndose, desde hace, cerca de cuatro dcadas, con una tendencia a la especializacin por parte de los jvenes egresados; pero esto se puede explicar por tener una formacin profesional eminentemente hospitalaria en segundo y tercer nivel, centrado en las grandes ciudades, donde las posibilidades de empleo ah se centran, pero por otro lado cada vez se incrementa el nmero de pobres en nuestra sociedad con menos posibilidades para tener una adecuada atencin mdica, por lo tanto se debe seguir cultivando el espritu comunitario en la formacin de los egresados.

Cada da se exige del mdico mayor conocimiento y dominio de las reas mdicas, con un alto sentido de responsabilidad profesional, formativa y humanitaria.

La practica mdica en el campo de la dermatologa no escapa a esta exigencia y el mdico general debe tener los conocimientos indispensables para abordar con xito el tratamiento de los padecimientos que con mayor frecuencia se presentan en su consulta diaria y al mismo tiempo tiene la obligacin de elaborar una correcta historia clnica para remitir al paciente con un dermatlogo, de acuerdo a aquellos casos, que rebasen sus habilidades y capacidades; para que ste tenga una descripcin inicial y a partir de ah, si l lo considera necesario empezar a estudiar al paciente.

La correcta elaboracin de una historia clnica dermatolgica tiene varios aspectos que son importantes mencionar; por una parte es un documento con una reglamentacin legal, por otro lado es un documento que al mdico general le sirve para estudiar y valorar su actuacin profesional en cada caso que se le presente.

Por otra parte las caractersticas del paciente han cambiado: En un estudio realizado en Europa en el ao 2000 (estudio PACE) se establecieron 4 tipos de pacientes:

a) Involucrado. Se refiere al paciente que mantiene una relacin de involucracin, de intercambio de informacin igualitaria con el mdico y que tiene un papel activo en la entrevista.

b) Deferente. El paciente ve al mdico como el experto el que sabe que es bueno para l y tiende a respetar sus opiniones y recomendaciones sin apenas discutirlas.

c) Ignorado. El paciente se siente ignorado por l medico, que percibe que no le hacen caso (lo que provoca que exagere su padecimiento para llamar la atencin.

d) Crtico. El paciente mantiene una actitud crtica y no considera al mdico como un experto, manifestando cierto rechazo.

El paciente involucrado quiere un trato ms igualitario y desea participar en las decisiones, se identifican con el modelo centrado en el paciente; en cambio el paciente deferente prefera dejar en manos del mdico las decisiones, identificndose con el modelo paternalista. Los mdicos deben ser capaces de adaptarse a cada tipo de paciente.

De acuerdo con el tipo de paciente, el mdico presenta una actitud diferente, en el caso, del paciente involucrado el mdico tiende a involucrarse tambin, expone las alternativas diagnstico-teraputicas, tomar las decisiones compartida. Con el deferente, normalmente se adopta una postura en cierta medida paternalista, sintiendo qu que es lo que quiere el paciente. En el caso del paciente que se siente ignorado es frecuente que se le haga poco caso o no se le demuestre inters. Ante el paciente crtico se suele tener una actitud de cautela y distancia.

La prctica dermatolgica exige del mdico el tener habilidades y destrezas para establecer una correcta comunicacin con el paciente, al tener el tacto y la sensibilidad para interrogar, explorar al paciente y hacerle sentir que se interesa por su problemtica, adems de contar con una cultura amplia, para poder interpretar el lenguaje popular y poder realizar una correcta traduccin al lenguaje mdico.

En muchas ocasiones las enfermedades dermatolgicas generan angustia, temores, dudas, al paciente.

El mdico involucrado con su paciente, adems de explorar, interrogar, decidir que estudios complementarios requiere para confirmar su diagnstico y el establecer el tratamiento correspondiente, debe explicar al paciente su evolucin, las expectativas y alternativas de tratamiento, para que en conjunto decidan la que para ambos sea la mas correcta, por otra parte, el dedicarle tiempo tambin, para hablar con los familiares de suma importancia.

Cuando el mdico logra la empata que todo paciente busca se ha logrado una calidad en la comunicacin que repercute en una calidad de la prctica mdica profesional.

El mdico general comunitario al desempear correctamente esta comunicacin profesional y tener una sistematizacin de sus registros de cada consulta de su paciente, tendr el dominio de los elementos en la elaboracin de una correcta historia clnica dermatolgica y esta sistematizacin repercute en otras reas de su desempeo profesional mdico.

4.1 Condiciones adecuadas.

Para el examen del paciente dermatolgico se requiere cubrir ciertos requisitos de luz y temperatura: la habitacin donde se practica el examen debe tener de preferencia luz de da, pero no luz directa del sol, sino una luz indirecta.

Si slo se dispone de luz artificial sta debe ser del tipo de luz de das fluorescente. Adems de una ventilacin adecuada.

La temperatura deber ser templada entre 20 a 22 grados centgrados, una temperatura muy fra o al contrario caliente provocan alteraciones como vasoconstriccin o vasodilatacin respectivamente y stas pueden alterar la dermatosis.

Adems de las condiciones adecuadas, se debe mencionar que se requieren de ciertos instrumentos para el examen dermatolgico, como es el caso de una lupa, el cuentahilos, las pinzas de presin que permiten extraer o levantar pelos y escamas, el sacacomedones, el cristal para la diascopia que permite comprimir las lesiones anemindolas y observndolas al mismo tiempo, la cureta que sirve para practicar el raspado metdico de ciertas lesiones y darse cuenta de su constitucin, la luz de Wood, alfileres para la exploracin de la sensibilidad tctil y dolorosa, tubos de ensayo con agua fra y caliente, para la exploracin de la sensibilidad trmica y, por ltimo, el dermatoscopio que permite observar a travs de un aparato exactamente igual a un microscopio las lesiones cutneas.

4.1.2 Historia clnica dermatolgica.

La historia clnica dermatolgica (tiene como base la historia clnica general, por falta de espacio, y apegndome al programa, me concreto a sta) es el documento mdico legal donde se registra en forma ordenada los datos aportados por el paciente durante el interrogatorio y los hallazgos clnicos encontrados por el mdico durante una consulta directa.

Los puntos bsicos en la elaboracin de una historia clnica correcta son los siguientes:

a) Ficha de identificacin. (Nombre del paciente, su edad, sexo, estado civil, residencia, domicilio y ocupacin).

b) Estudio dermatolgico (topogrfico, morfolgico, resto de la piel (mucosas y anexos).

c) Interrogatorio.

d) Estudios clnicos no dermatolgicos, enfocando tanto el aspecto somtico como el psquico.

e) Exmenes de laboratorio y gabinete.

f) Investigacin teraputica anterior.

g) Evolucin. Anotar cuidadosamente la evolucin del padecimiento dermatolgico, a partir del momento en que el dermatlogo inicia su estudio y tratamiento haciendo todas las observaciones que sean necesarias.

h) Diagnsticos. Siempre que sea posible se tratara de establecer los siguientes diagnsticos:

( Anatomotopogrfico.

( Anatomopatolgico.

( Fisiopatolgico.

( Etiolgico.

( Nosolgico.

( Diferencial.

( Integral.

El mtodo de estudio para un enfermo con problema dermatolgico, difiere del habitual que se utiliza, ya sea para el estudio de un paciente mdico o quirrgico; El dermatlogo se puede sentir orgulloso al tener la posibilidad de informar al paciente lo fundamental de su cuadro clnico, despus de practicar un examen minucioso. Este procedimiento elimina los errores que a menudo se presentan por la interpretacin equivocada que los pacientes hacen de sus propios sntomas y de su historia clnica. Se ha dicho a menudo que si a los enfermos se les prohibiera relatar a su manera la causa de su padecimiento y slo dijeran me siento enfermo, esto redundara en beneficio de ellos mismos, ya que obliga a hacer un examen completo y detallado; esta poltica es la que sigue el dermatlogo, en ocasiones el pedatra, el oftalmlogo, el otorrinolaringlogo.

El mdico general debe aprender una regla bsica de la Dermatologa, la necesidad de aprender a ver, a ver lo que esta mirando, lo cual a veces no es nada fcil.

Tan pronto como se ha obtenido la mayor cantidad de informacin aportada por la inspeccin y la palpacin se tratara de clasificar las lesiones de acuerdo con los procesos patolgicos generales que se conocen, tales como inflamacin, anomalas, neoplasias, etc. El tiempo de evolucin debe entonces ser estudiado cuidadosamente y cuando toda esta informacin ya se ha obtenido, pero no antes, se le hace su historia clnica general.

El tiempo que se dedique a seguir esta sistematizacin, rendir frutos muy benficos a los que se inicia en esta disciplina, ya que pronto ser un adepto a la observacin minuciosa y analtico; con un entrenamiento sistematizado l medico es beneficiado porque esto repercute en su mejoramiento en la calidad medica.

Una regla general importante es que se debe examinar toda la superficie cutnea, desde luego se debe respetar el pudor del paciente y no se permite el desnudismo completo, independientemente que se actu con profesionalidad y la inspeccin del paciente se deber realizar por regiones.

Como datos de inspeccin general, se anota si el paciente es ambulatorio o est encamado; su estado general de salud; si no tiene deformidad aparente para proceder de inmediato al examen dermatolgico preliminar, el cual puede dar informacin importante acerca del padecimiento, as como la observacin del color de la piel, plida, eritematosa, ictrica, etc. Su consistencia seca o grasosa, la distribucin del vello, del pelo, la implantacin del mismo en determinadas regiones, como la genital, axilar, si existe hipertricosis, sern de utilidad.

Adems de la vista, en dermatologa se debe palpar.

La palpacin de las regiones cutneas da datos precisos con respecto al estado de sequedad o humedad de la piel, su dureza o suavidad, de la profundidad o superficialidad de las lesiones. Se refiere en varios textos que con el entrenamiento en la inspeccin y palpacin se logra hacer diagnsticos casi exactos.

Por ltimo se puntualiza en la importancia que tiene la historia clnica dermatolgica:

a) La historia clnica dermatolgica es de capital importancia en casos de juicios por responsabilidad profesional y puede significar la salvacin o no del mdico.

b) En caso de un juicio de responsabilidad profesional el expediente clnico de resguardado en una institucin o en el mbito particular es el que se evala.

c) Es el nico registro documental vlido:

( Del estado del paciente al momento de la consulta y tratamientos previos.

( De la evolucin del paciente que consult al mdico.

( De la gravedad de la enfermedad que lo llev a consultar.

( De las medidas que se toman para confirmar un diagnstico.

( De la prescripcin pormenorizada propuesta como terapia.

( Del resultado obtenido con dichas acciones.

( de la justificacin de eventuales cambios de tratamiento (frmacos, dosis, etc.)

( De la derivacin que se realiza del paciente hacia un especialista o a otros especialistas o bien a instituciones especializadas en la atencin de pacientes con un problema de salud especfico.

Importancia de la valoracin de las lesiones.

TcnicaValor

Utilizar buena iluminacin ( variable en intensidad y ngulo)Percibir lesiones de otra manera no aparentes.

Utilizar iluminacin especial ( Luz de Wood)Los cabellos infectados de tia de la cabeza fluorescen de color azul verdoso.

El eritrasma fluoresce de color coral brillante.

Variar la distancia de inspeccinSe valoran tanto la distribucin como las lesiones.

Modificar el campo de estudio- utilizar una lupa de aumento (potencia de 2.7) diascopia.Ver de cerca. Valorar la contribucin vascular al color y volumen de la lesin.

Examinar la totalidad de la superficie mucocutnea: mucosa bucal, retroauricular, inframamaria, perianal y pies.Evitar buscar en exceso tumores, candidiasis, tia, leucoplasia.

Palpar la lesin firmemente y frotar la piel normal.Localizar escleroderma oculto, quistes profundos, presencia de desmografismo.

Examinar al paciente acostado y de pie.Acenta reas atrficas en abdomen (induce herniacin de grasa, por ejemplo,

ppulas pedeas piesgenas).

Ver nuevamente al paciente despus de no baarse por una semana, y de cubrir la lesin.Las lesiones pueden evolucionar en una forma ms identificable. La escabiasis, puede hacerse ms obvia. Las lesiones de psoriasis pueden desarrollar escamas identificables.

Imaginar las lesiones traspuestas a otros sitio.Estimula nuevos pensamientos diagnsticos.

Buscar lesiones nicas.Las horadaciones de la escabiasis, el punto negrode verrugas, el comedn del acn.

4.2.1. Observacin.

4.2.1 Examen de dermatosis.

Antes de iniciar el estudio de las dermatosis, se debe realizar una minuciosa valoracin de las caractersticas generales de la piel, para tener una referencia comparativa.

La coloracin de la piel representa un agregado de la luz reflejada que depende de cuatro biocromos en la piel, dos de ellos estn en la epidermis ( melanina y carotenoides) y dos en la dermis ( oxihemoglobina y hemoglobina reducida).

Humedad de la piel, cuando es en exceso, sobre todo en regiones palmares, plantares o axilares) indica que se encuentra en estado de ansiedad, en un sujeto sin patologa.

La turgencia de la piel constituye un medio eficaz para valorar la hidratacin del tejido.

Textura es til para informar acerca de los cambios que se observan por medio del sentido del tacto.

Tambin, se debe revisar el pelo y las uas en forma sistematizada.

La sistematizacin en el estudio del paciente dermatolgico es de suma importancia y para tal efecto se requiere llevar a cabo los siguientes pasos:

a) Examen de la dermatosis.

b) Topografa.

c) Morfologa

d) Interrogatorio dermatolgico.

Dentro del examen de la dermatosis es importante que el mdico se plante tres interrogantes bsicas:

Dnde estn las lesiones?

Qu lesiones presente?

Cmo son las lesiones?

Al contestar estas interrogantes s esta indicando la topografa, morfologa de la dermatosis que junto con la evolucin de los sntomas constituyen las bases para establecer el diagnstico dermatolgico.

Por lo tanto, el mdico general debe conocer a fondo y poder describir las lesiones primarias y secundaria, que se revisan en la unidad III del programa.

4.2.1.1. Topografa.

4.2.1 Topografa.

La topografa dermatolgica consiste en la localizacin especfica de las lesiones:

a) Sitio anatmico afectado.

b) Afectacin de piel cabelluda.

c) Regin axilar o genital.

d) Pliegues anatmicos.

e) Mucosa oral.

f) Uas.

Se debe precisar si las lesiones estn localizadas, diseminadas, generalizadas o incluso, algunos autores refiere que se trata de una dermatosis universal (aquella en que la mayor parte de la superficie cutnea se encuentra afectada).

Otro aspecto importante que no se debe olvidar es anotar si las lesiones son unilateral o bilateral, si son simtricas o asimtricas. Tambin es importante conocer si se presentan en zonas expuestas o cubierta si tiene una localizacin en pliegues o salientes.

Lo anterior se realiza observando al paciente a determinada distancia, para despus proceder a un examen detallado y minucioso de la dermatosis, primero a simple vista y despus bajo lupa, de cuenta hilos para determinar la morfologa de las lesiones.

4.2.2 Morfologa.

La descripcin minuciosa y metdica es valiosa para establecer un correcto diagnstico dermatolgico:

El mdico primero debe reconocer de inmediato las lesiones dermatolgicas primarias y las secundarias. Las lesiones primarias son: manchas mculas, ronchas o habones, ppulas, tubrculos, ndulos, gomas, vesculas, ampollas y flictenas, pstulas, tumores y quistes; las lesiones secundarias son: escamas, costras, soluciones de continuidad, excoriaciones, exulceraciones o erosiones, ulceraciones, lceras, vegetaciones, escaras, cicatrices, liquenificaciones, atrofias y esclerosis.

Despus de haber identificado el tipo de lesin, se procede a describir con detalle las caractersticas de las lesiones:

a) Nmero de las lesiones de cada tipo de lesin.

b) Forma.

c) Dimensiones.

d) Coloracin.

e) Bordes.

f) Consistencia.

El estudio del paciente dermatolgico no se debe concretar a la piel afectada sino que se debe observar toda la piel e indicar si existe alguna otra alteracin, independientemente, que ste o no relacionada con la dermatosis principal.

Trminos descriptivos para lesiones cutneas.

Distribucin Generalizada, localizada, diseminada, en placas, nica, mltiple, simtrica bilateral, asimtirca, a lo largo de lneas de segmentacin.

DisposicinDiscreta, confluentes, agrupadas, al azar.

FormaLineal, serpinginosa, arciforma, anular, tipo diana, policclica, reticulada.

CaractersticasColor : eritematosa, blanca.

Tamao: bordes ( precisos , mrgenes o no precisos).

De la superficie:

Seca, grasosa, hmeda, exudativa, purulenta, hemorrgica, verrugosa.

Valoracin por palpacinHipersensibilidad.

Adherencia de escamas o costras.

Consistencia; suave, fluctuante, infiltrada, indura.

Fijacin a tejidos subyacentes.

4.2.1.2. Evolucin.

4.3 Interrogatorio del proceso dermatolgico.El interrogatorio realizado por l medico es una parte importante en el proceso de elaboracin de la historia clnica y para establecer el diagnstico correcto.

En definitiva, la entrevista clnica es el proceso de comunicacin en el manejo del desarrollo profesional por el que medico y paciente procuran entenderse. De la calidad del proceso depender que los protagonizan sean capaces realmente de comprenderse de conocer las necesidades y posibilidades de cada uno para ayudarse.

El mdico debe ser cortes, respetuoso, atento, con la capacidad de interpretar el lenguaje del paciente de acuerdo a su nivel cultural, a su edad, condicin social. Analfabetismo, barreras lingsticas, la discapacidad de algunos pacientes con problemas de ceguera, lenguaje.

Otro aspecto de suma importancia es la sutileza en cuanto al planteamiento de las preguntas; el mdico debe explicarle al paciente el motivo de las preguntas y de la importancia de sus respuestas con veracidad.

El planteamiento de preguntas directas es importante en el interrogatorio correspondiente a la enfermedad actual:

La fecha de inicio. Para referir al medico la agudeza o cronicidad del padecimiento.

La determinacin de la topografa inicial y sus modificaciones. Ciertos padecimientos tienen como caracterstica el afectar ciertas regiones cutneas.

A que causa el paciente le atribuye su aparicin.

La evolucin que ha tenido la lesin inicial.

Si las lesiones son intermitentes o cclicas.

Que influencias tienen los factores ambientales.

Si tiene relacin con alguna estacin del ao.

l medico tambin debe preguntar a cerca de los antecedentes dermatolgicos del paciente como seria el caso de reacciones alrgicas previas con manifestaciones cutneas. Si se presento eccema infantil, si existe alguna reaccin a la luz solar o bien alguna alergia a alguna sustancia o metal.

El interrogatorio no se debe centrar solo en el paciente sino seguir con los principios generales de la historia clnica general, haciendo hincapi en los antecedentes heredofamiliares en enfermedades dermatolgicas, padres, hermanos, abuelos. Si se han presentado enfermedades como asma, fiebre de heno, reacciones medicamentosas, etc. Entre algn miembro de la familia directa.

De los antecedentes personales patolgicos es de utilidad conocer si el paciente presenta o ha presentado alguna enfermedad que se sepa en su gnesis participa algn componente psicolgico, de estrs, inmunolgico, infeccioso de tipo viral, bacteriano, mictico o alguna enfermedad crnico degenereativa que ayude a explicar algn proceso dermatolgico.

Tambin se debe interrogar a cerca de la ingesta de frmacos, en nuestro medio esta ampliamente generalizado la automedicacin, y al ser el sistema tegumentario el ms externo, con facilidad se administran frmacos locales o sistmicos que pueden modificar la evolucin o presentacin de algn padecimiento dermatolgico.

Se debe conocer si el paciente, independientemente, de su alteracin dermatolgica presenta alguna otra enfermedad y si esta siendo tratado, ya que podra ser posible que algn frmaco que ste consumiendo presente como efecto indeseable alguna manifestacin a nivel del sistema tegumentario. Por esto es de vital importancia realizar un interrogatorio completo de los otros aparatos y sistemas para buscar una concexidad de causa efecto.

Otro apartado es el aspecto psicosocial de nuestro paciente, que conforme se desarrolla una adecuada comunicacin con el paciente, el facultativo tiene los elementos necesario para tener un imagen integral del enfermo.

Por ltimo no se debe olvidar el interrogatorio de los sntomas subjetivos; en dermatologa los sntomas subjetivos cutneos ms importantes son:

a) Prurito.

b) Sensacin de quemadura o ardor.

c) Sensacin de calor o fro.

d) Sensacin de adormecimiento u hormigueo.

e) Alteraciones de sensibilidad dolorosa.

4.3.1 Prurito, dolor, trastornos de la sensibilidad.

El prurito (comezn) se presenta como una sensacin subjetiva molesta, por la liberacin de quimiomediadores (histamina, proteasas, leucotrenios, prostaglandinas) como respuesta a una gran variedad de estmulos y agentes nocivos para las fibras nerviosas C no mielinizadas de terminales libres finas cerca de laporcin basal de la epidermis para despertar esta sensacin precisa. Las sensaciones de prurito y dolor se transmiten a lo largo de estas pequeas neuronas sensoriales de conduccin lenta y de los nervios raqudeos hacia las vas hipotalmicas y despus hacia el tlamo y la corteza sensorial. En la actualidad se le da importancia creciente a los pptidos opioides del sistema nervios central en la percepcin del prurito y como posibles mediadores directos de la transmisin de los impulsos nerviosos.

El prurito tiene como causas a una mezcla de factores fsicos y psicolgicos.

El prurito es un sntoma compartido por muchas enfermedades cutneas y ste puede ser localizado o generalizado.

El prurito se presenta como una manifestacin de ciertas enfermedades orgnicas diferentes al sistema tegumentario como es el caso de la policitemia, enfermedades hepticas o renal, linfomas, neoplasias, sideropenia y por lo tanto se requiere una exploracin fsica completa.

Con base en muchos estudios existen relaciones con alteraciones psicolgicas, como alteraciones anmicas, tristeza, odio, depresin, frustracin, pero no se debe aceptar como causa del prurito a menos que se hayan descartado otras alteraciones internas.

La personalidad de nuestro paciente es de suma importancia para alguno puede ser que el prurito sea molesto pero con la actividad se le olvida, mientras que a otros, compulsivos, identifican con precisin el sitio del prurito y su rascado puede ser enrgico.

La intensidad del prurito se ve influenciada por situaciones fsicas y emocionales, se reduce en ambiente con humedad baja, con la falta de sueo, con la frustracin o ansiedad.

La presencia del prurito provoca como medida inmediata por parte del paciente, para corregir es el rascado que reduce la sensacin y el rascado enrgico proporciona placer en ocasiones, pero tambin se favorecen procesos infecciosos o la aparicin de liquen simple.

La obligacin del mdico es identificar la causa en la medida de lo posible descartando diagnstico y el empleo de antipruriginosos debe ser limitado ya que pueden dificultar el diagnstico preciso.

El paciente compara a la sensacin pruriginosa como cosquilleo, piquetes, caminar de insectos sobre su piel.

4.2.4.1 Dolor.

El dolor al igual que el prurito son dos modalidades sensoriales con similitudes y discrepancia, tambin el dolor resulta de la activacin de una red de terminaciones nerviosas libres situada en la unin dermo-epidrmica.

El sistema somatosensorial procesa informacin acerca de tacto, posicin, dolor y temperatura. Los receptores implicados en la transduccin de esta sensaciones son mecanorreceptores, termorreceptores y nociceptores. Hay dos vas para la transmisin de informacin somatosensorial al Sistema Nervioso Central; el sistema de la columna dorsal y el sistema anterolateral.

El sistema de la columna dorsal procesa las sensaciones d tacto fino, presin, discriminacin de dos puntos, vibracin y proporcepcin (posicin de las extremidades). El sistema anterolateral procesa las sensaciones de dolor, temperatura y tacto ligero.

4.2.4.2 Transtornos de la sensibilidad.

Los mecanoreceptores se subdividen en diferentes tipos de receptores segn sea el tipo de presin o cualidad propioceptiva que codifican. Algunos tipos de receptores se encuentran en la piel no vellosa y otros en la piel vellosa. Entre los diferentes mecanorreceptores, la adaptacin vara desde adaptacin muy rpida (por ejemplo, corpsculos de Pacini), adaptacin rpida (por ejemplo, corpsculos de Meissner y folculos y pilosos) hasta adaptacin lenta (por ejemplo, corpsculos de Ruffini, receptores de Merkel y discos tctiles). Los receptores de adaptacin muy rpida y los de adaptacin rpida detectan cambios en el estmulo y, por lo tanto, cambios de velocidad. Los receptores de adaptacin lenta reaccionan a intensidad y duracin del estmulo.

Los corpsculos de Pacini, son receptores encapsulados localizados en la capa subcutnea de la piel no vellosa y msculo.

Corpsculos de Meissner, tambin son encapsulados presentes en la dermis de la piel no vellosa, ms prominentes en la puntada de los dedos de las manos, labios y otros sitios donde la discriminacin tctil debe ser especialmente satisfactoria. Poseen campos receptores pequeos y se pueden emplear para discriminar entre dos puntos. Estos corpsculos son receptores de adaptacin rpida que codifican discriminacin de un punto, localizacin precisa, golpes y vibracin.

Los receptores de folculos pilosos son arreglos de fibras nerviosas que rodean los folculos pilosos en la piel vellosa. Cuando el pelo se desplaza excita los receptores del folculo piloso. Estos receptores tambin son de adaptacin rpida y detectan velocidad y direccin del movimiento a travs de la piel.

Los corpsculos de Ruffini, ubicados en la dermis de la piel vellosa y en las cpsulas articulares. Estos receptores tiene campos receptores extensos y se estimula cuando la piel se estira. El estmulo puede localizarse a cierta distancia de los receptores. Al estirarse la piel, los receptores disparan potenciales con rapidez y luego se adaptan lentamente a un nuevo nivel de disparo, que corresponde a la intensidad del estmulo.

Receptores de Merkel y discos tctiles. Estos receptores de adaptacin vellosa y poseen campos receptores muy pequeos. Estos receptores identifican hundimiento vertical de la piel y su respuesta es proporcional a la intensidad del estmulo. Los discos tctiles son similares a los receptores de Merkel pero se encuentran en la piel vellosa ms bien que en la no velllosa.

Los termorreceptores son receptores de adaptacin lenta que reconocen la temperatura cutnea; se cuenta con dos tipos de receptores uno para el fro y otro para el calor. Cada tipo de receptor funciona en un amplio intervalo de temperaturas, con cierta superposicin en el intervalo de temperaturas moderadas(por ejemplo a 36 grados centgrados, ambos receptores son activados). Cuando la piel se calienta a ms de 36 grados centgrados, los receptores para el fro comienzan a inactivarse y cuando la piel se enfra por debajo de esa misma cifra, los receptores del calor se inactiva.

Si la temperatura cutnea se eleva hasta niveles dainos (arriba de 45 grados centgrados) los receptores para el calor se inactivan; por tanto, dichos receptores no sealan el dolor producido por calor extremo. A temperaturas de ms de 45 grados centgrados se activa los receptores nociceptores polimodales.

Los nociceptores reaccionan a estmulos nocivos capaces de causar dao tisular. Hay dos tipos principales de nociceptores: nociceptores trmicos o mecnicos y nociceptores polimodales. Los nociceptores trmicos o mecnicos son inervados por fibras nerviosas aferentes mielinizadas finas A ( y responden a estmulos mecnicos, como pinchazos dolorosos con objetos agudos. Los nociceptores polimodales estn inervados por fibras C no mielinizadas y reaccionan a estmulos mecnicos o qumicos y a calor muy intenso.

Cuando los nociceptores se activan liberan sustancia P en sus terminales. La sustancia P liberada en el piel tiene varios efectos, incluyendo vasodilatacin local e incremento de la permeabilidad capilar, seguidos por enrojecimiento, aumento local de la temperatura e inflamacin. Los opioides inhiben la liberacin de sustancia P, lo cual representa la base para su empleo en el control del dolor.

Por lo tanto es fcil explicar la sensacin de quemadura o ardor que se presenta en las afecciones inflamatorias que se acompaa de sensacin de calor constante.

La sensacin de fro es peculiar en las eritrodermias; la frialdad de las extremidades se observa en la acrocianosis. Los trastornos de la sensibilidad dolorosa consisten, unas veces, en anestesia completa o parcial, hipostesia caracterstica de las lesiones en la lepra; otras con verdaderas sensaciones dolorosas, como en la neuralgia del herpes zoster.

Huelga decir que la semiologa del dolor en la historia clnica dermatolgica no se diferencia de la referida a la historia clnica general.

4.4 Interrogatorio y exploracin del resto de aparatos y sistemas.

El estudio integral del paciente requiere que el mdico general independientemente que este realizando una historia clnica dermatologa no haga a un lado el interrogatorio y exploracin del restos de aparatos y sistemas, con la finalidad de localizar, identificar, evaluar algn padecimiento concomitante.

En el interrogatorio por aparatos y sistemas, se incluye es sentido cefalocaudal:

Generales: peso usual, cambios recientes, en el peso, astenia, adinamia, fiebre.

Cabeza: cefalea, heridas, lesiones de crneo.

Ojos: visin, agudeza visual, si usa anteojos o lentes de contacto, fecha de ltimo examen de la vista, dolor, enrojecimiento, epfora constante o excesivo, diplopa, glaucoma, cataratas.

Odos: audicin, tinitus, vrtigo, dolor de odos, infeccin, secreciones.

Nariz y senos paranasales: resfriados frecuentes, congestin nasal, secreciones, o prurito; fiebre de heno, epistaxis, problemas en senos paranasales.

Boca y orofaringe: condicin de los diente y encas, hemorragia gingival, ltimo examen dental, problemas de la lengua, odinofagia o disfonia.

Cuello: adenopatas, tumoraciones, dolor o rigidez de cuello.

Mamas: tumoraciones, mastalgias, secrecin por pezn, fecha de ltima autoexploracin.

Aparato respiratorio: tos, esputo (color, cantidad), hemoptisis, sibilancias, asma, bronquitis, enfisema, neumona, tuberculosis, pleuresa, ltima radiografa torcico tomada.

Sistema cardiovascular: trastornos cardiacos, hipertensin arterial, fiebre reumtica, soplos, dolor o malestar torcico, palpitaciones; disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema: electrocardiograma u otra prueba realizada.

Aparato gastrointestinal: disfagia, pirosis, alteraciones del apetito, nuseas, vmito, regurgitaciones, hematemesis, indigestin. Alteraciones en la defecacin, color, tamao de las heces; hemorroides, constipacin y diarrea. Dolor abdominal, intolerancia a los alimentos, eructos excesivos. Ictericia, problemas hepticos o vesiculares.

Sistema urinario: frecuencia de la miccin, poliuria, nicturia, ardor o dolor a la miccin, hematuria, urgencia micional, calibre y fuerza del chorro o disminucin, tenesmo, incontinencia, infecciones urinarias, litiasis urinaria.

Aparato genitorreproductor:

Gnero masculino: hernias, secrecin o lesiones peneanas, dolor o tumoraciones testiculares, historia de enfermedades venreas y su tratamiento. Deseo, funcin, satisfaccin y problemas sexuales, orientacin sexual, si es relevante.

Gnero femenino: menarqua, regularidad, frecuencia, duracin de los periodos: cantidad del sangrado, sangrado entre periodos o despus del coito, ltimo periodo mestrual; dismenorrea, tensin premestrual, Edad en la menopausea, sntomas menopusicos, sangrados posmenopusicos. Secreciones, prurito, excoriaciones, masas, enfermedades venreas y tratamientos. Nmero de gestaciones, de partos y de abortos ( espontneos o inducidos); complicaciones del embarazo; mtodos de control natal. Deseo, funcin y satisfaccin sexuales; cualquier problema, incluyendo dispaurenia.

Sistema vascular perifrico: claudicacin intermitente, calambres en las piernas, venas varicosas, troboflebitis.

Sistema musculoesqueltico: mialgias, altralgias , rigidez articular, gota, dolor espalda. Si se encuentra presente describir localizacin y caractersticas( edema, enrojecimiento, dolor, hiperestesia, rigidez, debilidad limitacin del movimiento o actividad).

Sistema neurolgico: desmayo, convulsiones, debilidad, parlisis, paresias, anestesias, temblor u otros movimientos involuntarios.

Sistema hematolgico; anemia, hemorragia o equimosis, transfusiones anteriores y probables reacciones.

Sistema endocrino: problemas de tiroides, intolerancia al fro o al calor, sudor excesivo, diabetes , sed o hambre excesivas, poliuria.

Aspectos psiquitricos: nerviosismo, tensin, estado de nimo, incluyendo depresin, alteraciones de la memoria.

El siguiente paso consiste en recordar los aspectos ms importantes en la exploracin fsica de los dems aparatos y sistemas.

Se recuerda que la sistematizacin en la exploracin fsica evita repeticiones as como mejorar las habilidades sin olvidar o pasar por alto datos importantes:

Examen general: Observar el aparente estado de salud, signos de dolor , color de piel, estatura y hbito, peso, postura, actividad motora y marcha; vestido, aspecto e higiene personal; olores, expresin facial, modales carcter y relacin con el medio ambiente; lenguaje; estado de conocimiento.

Signos vitales; medir pulso, frecuencia respiratoria, presin arterial y temperatura.

Piel.- se vuelve insistir en observar el color de la piel, vascularidad, lesiones, edema, humedad, temperatura, textura, espesor, movilidad y turgencia, estado de las uas; Se empieza a valorar la piel por manos, antebrazos y cara. Continuar durante el resto del examen. Incluir en la inspeccin de manos y brazos observaciones apropiadas sobre los sistemas vascular perifrico, musculoesqueltico y neurolgico.

Cabeza: examinar cabello, cuero cabelludo, crneo, cara.

Ojos: examinar campos visuales y agudeza visual, posicin y alineamiento de ojos, cejas, prpados, aparato lagrimal, conjuntiva, esclertica, crnea, iris, pupilas, movimientos extraoculares, fondo de ojo.

Odos: orejas, conductos y tmpanos; comprobar la agudeza auditiva. Si sta disminuida revisar lateralizacin y comparar conduccin sea y area.

Nariz y senos paranasales: Examinar la parte externa de nariz, mucosa, tabique nasal y senos paranasales frontal y maxilar.

Boca y faringe: labios, mucosa bucal, encas y dientes, paladares, lengua, orofaringe.

Valoracin de nervios craneales: al revisar movimientos faciales y de la mandbula, sensibilidad facial y funcin de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio.

Cuello: palpar ganglios cervicales, trquea y tiroides.

Trax posterior: revisar y palpar la columna vertebral y los msculos superiores de espalda, sensibilidad del ngulo costovertebral.

Pulmones: examinar, palpar, percutir y auscultar.

Mamas y axilas: En la mujer, revisar las mamas con los brazos relajados, despus levantados, luego con las manos presionando las caderas, con respecto a los ganglios examinar los ganglios epitrocleares y axilares.

Hasta este momento se habrn examinado manos y espalda y , en las mujeres, se habr hecho cierta estimacin del grado de movimiento de los hombros. El examen de trax anterior incluir las estructuras musculoesquelticas adicionales. Emplear estas observaciones, junto con las anotaciones de cmo se mueve el paciente durante el reconocimiento, para decidir si procede continuar el examen musculoesqueltico completo.

Trax anterior:

Corazn: inspeccin, palpacin auscultacin. Relacionar los datos clnicos con los pulsos venosos yugular y carotdeo. Puede ser til elevar algo la parte superior del paciente, tambin puede colocarse de cbito lateral derecho, sentado o inclinado hacia delante.

Abdomen: Examinar, auscultar, percutir, palpar ligera y profundamente.

rea inguinal: identificar los ganglios inguinales y las pulsaciones de la arteria femoral.

Examen de genitales y recto en gnero masculino: Examinar, pene, contenido escrotal, ano, recto y prstata.

Piernas: Examinar las piernas tomando nota de anomalas vasculares perifricas, musculoesquelticas o neurolgicas. Palpar buscando edema, Revisar los pulsos tibiales posterior y de la arteria pedia.

Sistema musculoesqueltico : comprobar amplitud de movimiento de la columna vertebral, alineamiento de las piernas y los pies.

Sistema vascular perifrico. Examinar si hay venas varicosas.

Examen de hernias y recta: en el hombre, observar si hay hernias, si se prefiere que el paciente est de pie, practicar el tacto rectal.

Examen neurolgico de seleccin: vigilancia del sistema sensitivo, dolor y vibracin en manos y pies, tacto superficial en miembros y estereognosia en las manos.

Reflejos tendinosos profundos y superficiales. Palpacin de cada articulacin y observar amplitud de movimiento.

Examen neurolgico completo: si est indicado, continuar con un examen ms completo incluyendo:

Motor; inspeccin ms detallada, probar tono muscular, fuerza, coordinacin.

Sensitivo: dolor, temperatura, sensibilidad al taco, posicin, vibracin, discriminacin.

Estado mental: Valorar estado de nimo procesos de pensamiento y percepcin, funciones cognoscitivas.

Examen de genitales y recto en mujeres: Examinar los genitales externos, vagina, cuello, tero y anexos, practicar examen rectovaginal y rectal. Se hace la aclaracin que esta exploracin se puede realizar despus de la revisin abdominal e inguinal.