2009 : lignes directrices sur la dyslipidémie

Lignes directrices 2009 de la Société canadienne de cardiologie pour le diagnostic et le traitement de la

dyslipidémie et pour la prévention des maladies cardiovasculaires

INTRODUCTION ET JUSTIFICATIONLignes directrices 2009 sur la dyslipidémie

*Les causes de mortalité sont codées selon la Dixième révision de la Classification statistique internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10) de l’Organisation mondiale de la Santé.

Au cours de la dernière décennie• Baisse de 40 % ↓ des décès attribuables aux MCV• On a constaté une amélioration de la maîtrise des facteurs de

risque de MCV et de la gestion médicale des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire.

• De nouvelles données cliniques → pourraient contribuer à améliorer la prévention et la gestion des MCV.

• En dépit de ces améliorations, les maladies cardiovasculaires demeurent un fardeau social important.

Il faut harmoniser les pratiques de prévention des MCV dans l’ensemble du Canada.

MCV = maladie cardiovasculaire

22%

78%

Nurses (n=123)

No Yes

6%

94%

Physicians (n=344)

No Yes

5%

95%

Nurse Practioners (n=125)

No Yes

23%

77%

Pharmacists (n=545)

No Yes

Un sondage effectué en 2011 auprès de professionnels de la santé au Canada leur a demandé s’ils connaissaient les lignes directrices 2009 de la SCC sur la dyslipidémie.

Médecins (n = 344) Infirmières praticiennes/infirmiers praticiens (n = 125)

Pharmaciens (n = 545) Infirmières/infirmiers (n = 123)

Non

Non Non

NonOui

Oui Oui

Oui

Un sondage effectué en 2011 auprès de professionnels de la santé au Canada leur a demandé s’ils utilisaient les lignes directrices 2009 de la SCC sur la dyslipidémie.

216 (63%)

95 (28%)

13 (4%) 10 (3%) 9 (3%) 2 (1%)0

50

100

150

200

250

Yes I use these recommendations in

my practice

I have adopted some but not all of the

guideline recommendations

No, I do not use these guidelines

I am bound to adhere to current

institutional guidelines for lipid-

lowering medications

I use other Canadian or international lipid

guidelines

These guidelines are not relevant to my

practice

Physicians (n=345) 89 (71%)

27 (22%)

4 (3%) 4 (3%) 2 (2%)0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


my practice




guidelines


practice





226 (49%)

125 (27%)

49 (11%)

30 (7%)17 (4%)

10 (2%)

0

50

100

150

200

250


my practice





practice





guidelines

Pharmacists (n=457)

0

10

20

30

40

50

60

70


my practice







practice


guidelines


Nurses (n=100)

Médecins (n = 345) Infirmières praticiennes/infirmiers praticiens (n = 125)

Pharmaciens (n = 457) Infirmières/infirmiers (n = 100)

Oui, j’utilise ces recommandations dans

ma pratique.

Oui, j’utilise ces recommandations dans ma pratique.

Oui, j’utilise ces recommandations dans ma pratique.

Oui, j’utilise ces recommandations dans

ma pratique.

J’ai adopté une partie mais non la

totalité des recommandations

des lignes directrices.










Non, je n’utilise pas ces lignes

directrices.


directrices.


directrices.


directrices.

Je suis tenu de respecter les lignes directrices actuelles

de mon établissement en ce

qui a trait aux médicaments

hypolipidémiants.




hypolipidémiants.




hypolipidémiants.




hypolipidémiants.

J’utilise d’autres lignes directrices canadiennes ou

internationales en matière de

dyslipidémie.



dyslipidémie.



dyslipidémie.



dyslipidémie.

Ces lignes directrices ne sont

pas pertinentes dans le cadre de

ma pratique.



ma pratique.



ma pratique.



ma pratique.

LE PROCESSUS DE DÉPISTAGELignes directrices 2009 sur la dyslipidémie

No.Name

20600

William D.

Dépistage de la dyslipidémieDépistage de la dyslipidémie

• Homme; directeur de banque; 38 ans• Taille : 180 cm (5 pi 11 po)• Poids 98,5 kg (217 lb)• IMC : 30,3 kg/m2

• Tour de taille : 97 cm• Glycémie à jeun : 5,8 mmol/L• Pression artérielle : 132/95 mm Hg (sans aucun médicament)• Fume ½ paquet de cigarettes par jour• Son père est décédé à la suite d’un IM à l’âge de 59 ans.• Sa mère souffre d’un diabète de type 2.

Est-il indiqué de procéder au dépistage du profil Est-il indiqué de procéder au dépistage du profil lipidique plasmatique de William?lipidique plasmatique de William?

Nom

• Hommes ≥ 40 ans

• Femmes ≥ 50 ans ou ménopausées

• Enfants avec des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ou d’hyperchylomicronémie

• Tous les patients adultes présentant les états suivants, sans égard à l’âge :– Hypertension– Diabète– Tabagisme actuel– Embonpoint (IMC 27-30 kg/m2) ou

obésité (IMC >30 kg/m2)– Antécédents familiaux de

coronaropathie précoce(< 60 ans chez un membre de la famille immédiate)

– Maladies inflammatoires* (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis)

– Signes manifestes d’athérosclérose

– Insuffisance rénale chronique (TFGe < 60 mL/min/1,73 m2)

– Infection au VIH en traitement antirétroviral hautement actif

– Signes cliniques d’hyperlipidémie (xanthome, xanthélasma, arc lipoïdique précoce)

– Dysfonction érectile– Tabagisme

* Pénurie de données sur les maladies intestinales inflammatoires. IMC = indice de masse corporelle; TFGe = taux de filtration glomérulaire estimé

• Le syndrome métabolique est défini comme l’association de plusieurs anomalies métaboliques, notamment :

- Excès de tissu adipeux viscéral (c.-à-d. embonpoint au tour de taille)

- Dyslipidémie (taux élevé de triglycérides et faible taux de C-HDL)

- Hypertension- Glycémie sérique élevée

Les sujets souffrant du syndrome métabolique sont susceptibles d’être exposés à un risque cardiovasculaire à long terme plus important que ne l’indiquerait le Score

de risque de Framingham (SRF).C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité

Obésité abdominale (critère du tour de taille)* :

• Europoïdes • Asiatiques du Sud • Chinois • Japonais

Hommes ≥ 94 cm; femmes ≥ 80 cm Hommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cmHommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cmHommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cm

PLUS 2 facteurs parmi les suivants :•Triglycérides plasmatiques •Pression artérielle•C-HDL

•Glycémie à jeun

> 1,7 mmol/L> 130/85 mm Hg ou traitement hypertenseur- Hommes < 1,03 mmol/L- Femmes < 1,3 mmol/L> 5,6 mmol/L

C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité

ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie

No.Name

20600

William D.

Évaluation du risque CVÉvaluation du risque CV• Profil lipidique de William :

C-HDL : 1,0 mmol/L C-LDL : 3,8 mmol/L Cholestérol total : 5,3 mmol/L Triglycérides : 2,2 mmol/L CT/C-HDL : 5,3

• SRF : 18,8 %

À votre avis, dans quelle catégorie se situe À votre avis, dans quelle catégorie se situe le risque CV de William?le risque CV de William?

Nom

Options d’évaluation du risque• Score de risque de Framingham (SRF) - Préférence généralisée → mesure la MCV (validé au Canada*)- Pourrait sous-estimer le risque chez certains patients• Score de risque de Reynolds (SRR)- Mesure la MCV → outil de risque facultatif (comprend les

antécédents familiaux et la hsCRP)

L’évaluation du risque cardiovasculaire (CV) demeure imparfaite.

L’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire (MCV) total est recommandée.

hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; MCV = maladie cardiovasculaire*Validé à l’aide du modèle d’espérance de vie cardiovasculaire

MCV = maladie cardiovasculaire; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité

• Critères de base– Hommes ≥ 50 ans et femmes ≥ 60 ans – Risque modéré de MCV (selon SRF) – C-LDL est < 3,5 mmol/L– Sans maladie aiguë

• Valeur de base– La plus faible de deux valeurs HsCRP, mesurées à deux

semaines d’intervalle

Non requis pour tous les patients

SRF = Score de risque de Framingham; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; MCV = maladie cardiovasculaire

Évaluation non effractive de l’athérosclérose• Indice tibio brachial• Épreuve à l’effort• Échographie en mode B de l’artère carotide• Score de calcification des artères coronaires• Tomodensitométrie cardiaque (tomodensitométrie à faisceau

d’électrons [TFE]); coronarographie par tomodensitométrie à multidétecteurs

Le patient qui souffre d’athérosclérose est à RISQUE ÉLEVÉ.

• Le SRF estime le risque sur 10 ans.• Les antécédents familiaux font augmenter le risque :

– 1,7 fois chez la femme– 2 fois chez l’homme

• Un niveau élevé de la hsCRP pourrait aussi influer sur le risque.

• Les niveaux de risque changent avec le temps.

Il faut réévaluer le risque de MCV tous les 3 ans.

SRF = Score de risque de Framingham, hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; MCV = maladie cardiovasculaire

Données démographiques cibles• Adultes diabétiques > 45 (hommes), > 50 (femmes)• Athérosclérose documentée de manière probante

Score de risque• SRF ou SRR ≥ 20 %

Aperçu des recommandations en matière de traitement• Offrir des conseils rigoureux concernant une modification

importante du mode de vie• Offrir un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-

LDL. SRF = Score de risque de Framingham; SRR = Score de risque de Reynolds; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité

Données démographiques cibles• Canadiens d’âge moyen

Score de risque• SRF de 10 à 19 %• Des antécédents familiaux et une hsCRP élevée influent sur le

risque. → Le SRR pourrait être utile.

Aperçu des recommandations en matière de traitement• Offrir des conseils pour une modification importante du mode

de vie• Un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-LDL

sera souvent nécessaire.SRF = Score de risque de Framingham; SRR = Score de risque de Reynolds; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité

Score de risque• SRF < 10 %• Des antécédents familiaux consignés avec soin pourraient

ajouter des facteurs de risque → Le SRR conduit parfois à un reclassement des patients à faible risque

Aperçu des recommandations en matière de traitement• Il faut faire preuve de jugement clinique et agir au moment

opportun pour amorcer une pharmocothérapie hypolipidémiante.

SRF = Score de risque de Framingham; SRR = Score de risque de Reynolds

APPROCHE RECOMMANDÉE POUR LE TRAITEMENT

Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie

No.Name

20600

William D.

Approche du traitementApproche du traitement• Selon les lignes directrices, le risque

de William est modéré

Le traitement de la dyslipidémie est-il indiqué Le traitement de la dyslipidémie est-il indiqué pour William?pour William?Dans l’affirmative, quel serait ce traitement?Dans l’affirmative, quel serait ce traitement?

Comportements ou mode de vie propices Comportements ou mode de vie propices à la santé?à la santé?Pharmacothérapie?Pharmacothérapie?

Quels sont vos cibles de traitement dans le Quels sont vos cibles de traitement dans le cas de William?cas de William?

Nom

* Athérosclérose dans n’importe quel lit vasculaire, y compris les carotides. apo B = taux d’apolipoprotéine B; SRF = Score de risque de Framingham; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; MVP = maladie vasculaire périphérique; SRR = Score de risque de Reynolds; CT = cholestérol total

CT = cholestérol total; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité ; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; Apo B/A1 = taux d’apolipoprotéine B/AI; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité

• Les données cliniques donnent à penser que les patients qui atteignent les cibles secondaires obtiennent de meilleurs résultats.

• Les solutions thérapeutiques comprennent notamment :- Fibrates → réduction du taux de triglycérides,- Niacine → augmentation du taux de C-HDL,- Augmentation des statines et/ou,- Ajout d’inhibiteurs de l’absorption du cholestérol

(c.-à-d. ézétimibe*) pour réduire davantage les taux de C-LDL, d’apo B et de hsCRP.

• Nécessité d’évaluations cliniques comportant des données de résultats CV.

C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; apo B = taux d’apolipoprotéine B; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; CV = cardiovasculaire*Aucune donnée de résultat n’est disponible

IMC = indice de masse corporelle

Cessation du tabagisme• Abordez le sujet clairement.• Offrez du counseling et répétez.• Offrez des solutions médicales.• Examinez les moyens d’aide et

les programmes.• Offrez du soutien sans porter de

jugement (respectez le choix du patient).

• Tenez compte de ce qui motive le patient (famille, raisons, préoccupations).

Consommation d’alcool• Hommes : 2 consommations par

jour, 14/semaine au maximum • Femmes : 1 consommation par

jour, 9/semaine au maximum• Ces consommations ne doivent

pas être prises toutes en une seule fois!

L’intervention visant l’adoption d’un mode de vie sain constitue la thérapie fondamentale.

Activité physique•On recommande de pratiquer une activité physique modérée de 30 à 60 minutes tous les jours de la semaine → démarrage lent, augmentation graduelle de la fréquence, de la durée et de la régularité.•Envisagez des ordonnances d’exercices

Gestion du poids•Suggérez des solutions alimentaires raisonnables.•Encouragez l’activité physique•Formez une équipe multidisciplinaire.•Envisagez la modification de comportement(c.-à-d. améliorer la motivation).•Évaluez la réceptivité et les obstacles relativement au changement.

L’intervention visant l’adoption d’un mode de vie sain constitue la thérapie fondamentale.

Justification• Une méta-analyse d’études portant sur les statines a montré

que : – Chaque réduction du taux de C-LDL de 1,0 mmol/L est

associée à une réduction de 20 % à 25 % du risque relatif.– Un traitement énergique visant à réduire le taux de C-LDL est

associé à une diminution du risque cardiovasculaire.

Les cliniciens doivent user de jugement lorsqu’ils amorcent un traitement hypolipidémiant.

CV = cardiovasculaire; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité

• Statines :– Taux réduit de C-LDL

• Inhibiteurs des acides biliaires ou de l’absorption du cholestérol, ou les deux : – Réduction possible du taux de C-LDL

• Fibrates : – Permettent de réduire le taux de triglycérides, et de prévenir

la pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie (> 10 mmol/L).

• Niacine : – Permet parfois d’augmenter le taux de C-HDL et de réduire le

taux de C-LDL.

C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité, C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité

C-LDL• La plupart des patients

atteignent la valeur cible de C-LDL à l’aide d’une statine en monothérapie.

• Un petit nombre de patients pourrait toutefois avoir besoin d’ézétimibe, de cholestyramine ou de colestipol, et de niacine.

• Chez les patients à risque élevé, le traitement doit commencer immédiatement.

C-HDL • Une carence en C-HDL ne

présente parfois aucun risque, selon le type génétique.

• Les médicaments n’augmentent peut-être pas assez le taux de C-HDL pour obtenir un résultat significatif du point de vue clinique.

• Les interventions axées sur les comportements propices à la santé aident à hausser le taux de C-HDL.

C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité

Triglycérides• Aucune valeur cible particulière pour

les cas à risque élevé• Les faibles taux de triglycérides sont

associés à un risque de MCV réduit.• Les interventions axées sur les

comportements propices à la santé sont des moyens de prévention de première ligne.

• Les fibrates permettent parfois de prévenir la pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie grave (5 mmol/L à 10 mmol/L)

Traitement d’association• Statine avec niacine

- Pour un patient atteint de dyslipidémie et présentant aussi un faible taux de C-HDL

• Statine en association avec un fibrate- Un suivi étroit du patient est requis.

• Statine en association avec des acides gras oméga-3- Permet d’abaisser le taux de

triglycérides et d’atteindre le rapport CT/C-HDL chez les patients atteints d’une hypertriglycéridémie modérée.

MCV = maladie cardiovasculaire; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; CT = cholestérol total

Statines Niacine Fibrates

• Bonne tolérance• Effets indésirables les

plus courants :- Myopathie- Troubles gastro-

intestinaux• Une surveillance

semestrielle des enzymes hépatiques est recommandée.

• Hausse du taux d’ALT ou de la glycémie dans certains cas

• La niacine à libération prolongée est mieux tolérée que la présentation ordinaire.

• 325 mg d’aspirine de 30 à 60 minutes avant la prise de la niacine atténue les bouffées vasomotrices

• Faible risque d’hépatotoxicité• Surveillance des niveaux

d’acide urique• Un suivi semestriel est

recommandé.

• Risque d’une hausse réversible de la créatinine plasmatique

• Surveillance de la fonction rénale et des paramètres lipidiques → à éviter en cas d’insuffisance rénale ou ajuster la dose

ALT = alanine aminotransférase;

Une orientation vers une clinique spécialisée est justifiée dans les cas suivants :• Intolérance médicamenteuse ou inefficacité du traitement• Diagnostics complexes• Manque de ressources des laboratoires utilisés• Athérosclérose inexpliquée• Dyslipoprotéinémies graves• Besoin d’analyses génétiques

No.Name

20600

• Le patient présente un risque modéré de MCV sur 10 ans.

• Le patient a commencé un traitement par les statines, et on lui a offert des conseils sur son mode de vie, dont celui d’arrêter de fumer.

• Après un mois de traitement, ses lipides avaient atteint la valeur cible, et il ne fumait plus.

Résultats de traitementRésultats de traitementWilliam D.Nom

Facteur de risque Points de risque Points

Hommes Femmes

Âge30 à 34 0 0

35 à 39 2 2

40 à 44 5 4

45 à 49 7 5

50 à 54 8 7

55 à 59 10 8

60 à 64 11 9

65 à 69 13 10

70 à 74 14 11

75 et + 15 12

C-HDL (mmol/L)

> 1,6 -2 -2

1,3 à 1,6 -1 -1

1,2 à 1,3 0 0

0,9 à 1,2 1 1

< 0,9 2 2

Cholestérol Total

< 4,1 0 0

4,1 à 5,2 1 1

5,2 à 6,2 2 3

6,2 à 7,2 3 4

> 7,2 4 5

Tension artériellesystolique (mm Hg)

Aucuntraitement Traitement Aucun

traitement Traitement

<120 -2 0 -3 -1

120 à 129 0 2 0 2

130 à 139 1 3 1 3

140 à 149 2 4 2 5

150 à 159 2 4 4 6

160 et + 3 5 5 7

DiabèteOui 3 4

Non 0 0

Fumeur

Oui 4 3

Non 0 0

Total des Points

Total des points

Risque cardiovasculaire sur 10 ans (%)

Hommes Femmes

-3 ou moins <1 <1

-2 1,1 <1

-1 1,4 1,0

0 1,6 1,2

1 1,9 1,5

2 2,3 1,7

3 2,8 2,0

4 3,3 2,4

5 3,9 2,8

6 4,7 3,3

7 5,6 3,9

8 6,7 4,5

9 7,9 5,3

10 9,4 6,3

11 11,2 7,3

12 13,3 8,6

13 15,6 10,0

14 18,4 11,7

15 21,6 13,7

16 25,3 15,9

17 29,4 18,51

18 >30 21,5

19 >30 24,8

20 >30 27,5

21 et + >30 >30

Doubler le pourcentage de risque de maladie cardiovasculaire s’il y a préscence de n’importe quelle maladie cardiovasculaire chez un membre de la famille immédiate de moins de 60 ans.

Chez les hommes de plus de 50 ans et les femmes de plus de 60 ans, exposès à un risque intermédiaire et dontle taux de C-LDL est <3,5mmol/L, le hs-CRP peut êtreutilisé à des fins de stratification du risque → la valeur la plus basse de deux mesures à deux semaines d’intervalle, en l’absence d’une maladie aiguë, constitue la valeur de référence.

Légende

Risquerelatif

Faible

Modéré

Très élevé

2009 : lignes directrices sur la dyslipidémie

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