20090511 pie diabetico congreso 2009 (1)
DESCRIPTION
20090511 Pie Diabetico Congreso 2009 (1)TRANSCRIPT
Dr. Rafael Gutiérrez CarreñoDr. Valeriano SuarezDr. Marcos Antonio Velasco Pérez
PIE DIABÉTICO
Antecedentes HistóricosAreteo de Capadocia (año 70 a. de C.) «La diabetes es
una extraña enfermedad que funde la carne y las extremidades en la orina
1679 T. Willis probó el sabor dulce de la orina de un diabético y le agregó el adjetivo mellitus (miel).
1889 Von Mering y Minkowsky produjeron diabetes en un perro al extirparle el páncreas.
1921 Banting y Best aislaron la insulina de extractos de páncreas; esta sustancia mejoró la sobrevida e hizo notables las manifestaciones crónicas de la enfermedad.
Pie diabéticoDatos estadísticos
El 85% de las amputaciones de miembros inferiores en los pacientes con DM se relaciona a las úlceras
La incidencia anual es del 2% en los pacientes diabéticos
Prevalencia 12%Mortalidad del 39% a 68%
Brem H. et al. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. Am J Surg 2004; 187: 1S-10S
Pie diabéticoFisiopatología
Resultado de soluciones de continuidad en la piel con erosión del tejido celular subcutáneo subyacente
La triada de neuropatía, deformidad y trauma está presente en dos tercios de los pacientes
Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11
Pie diabéticoFisiopatología – Neuropatía
Involucra fibras somáticas y autonómicas Las fibras sensitivas tipo A se asocian a
propiocepción, tacto superficial, presión, vibraciónLas fibras sensitivas tipo C se asocian a:Terminales
nerviosas libres coadyuvantes en los estímulos nocioceptivos y térmicos
Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11
Pie diabéticoFisiopatología – Diabetes Mellitus
Úlceras de componente mixto (isquémico y neuropático)Ateroesclerosis
Evolución rápida y tempranaAfecta primordialmente a la vasculatura tibioperoneal
NeuropatíaPresente en el 42% de los pacientes a los 20 años del DxPolineuropatía mixta de predominio distal
Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11
Pie diabéticoFisiopatología – deformidad
Pérdida del tono de los músculos intrínsecosSubluxación de las articulaciones metatarso-falángicas
Pie de “botón de roca” (rocker boton)
Destrucción completa de las articulaciones
Pie de Charcot
Doherty H. et al. CURRENT SURGICAL Diagnosis and Treatment, 12 ed LANGE-McGraw Hill 2006 807 p
Pie diabéticoFisiopatología – Formación de las úlceras
Bauer E. et al. Foot Ulcers, N Engl J Med 2000; 343:11
Pie diabético
Faries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S–37S
Disminución en la
sensibilidad
Dedos “en posición de
garra”
Isquemia debida a enfermedad ateroesclerótica tibioperoneal
Deformidad cava con incremento en la presión bajo las cabezas de
los metatarsos
Pie diabéticoValoración clínica BOULTON Puntuac
iónUmbral de vibración (128 Hz desde la punta hasta el tobillo) Normal Anormal
0 1
Temperatura (aplicar al dorso del pie agua tibia y un objeto previamente sumergido en agua helada) Normal Anormal
0 1
Prueba del pinchazo (aplicar un objeto con punta filosa y posteriormente uno con punta roma) Normal Anormal
0 1
Reflejo aquiliano Presente Presente pero disminuído Ausente
0 1 2
Puntuación total para 1 pie 0 - 5
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabéticoValoración clínica
Una puntuación >6 para ambos pies es predictiva de ulceración
La incidencia anual de úlceras con una puntuación <6 es de 1.1% y de 6.3% con puntuación ≥6
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabéticoValoración vascular
PulsosPérdida de anexos cutáneosAtrofia cutánea y muscularUSG dopplerAngiorresonanciaAngiografía
Faries P et al .Am J Surg 2004; 187:34S–37S
Pie diabéticoResonancia magnética
UlceraciónAbsceso (T2 – gadolinio)
Morrison E. Et al. Radiol Clin N Am 2004; 106: 61–71
Pie diabéticoClasificación de Wagner0 Pie en riesgo, sin lesiones1 Úlcera superficial que afecta piel y tejido celular subcutáneo2 Úlcera profunda que afecta hasta músculo y ligamentos, respeta
hueso, sin formación de abscesos 3 Úlcera profunda asociada a celulitis y/o formación de abscesos4 Gangrena localizada5 Gangrena generalizada que compromete todo el pie
Pie diabéticoInfección de la úlcera
Generalmente es consecuencia y no causa Los cultivos superficiales en pacientes sin
datos clínicos no son de utilidadEl Dx es clínico y se hace con base en:
Signos sistémicos de infecciónSecreciones purulentasSignos locales de inflamación
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabéticoInfección de la úlcera
PolimicrobianaS. Aureus (incluyendo MRSA)Especies de estreptococoBacterias anaerobias
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabético Infección de la úlcera
En caso de infección debe tomarse un cultivo de tejidos profundos
Las infecciones son generalmente mixtas (aerobios y anaerobios)
Antibióticos de elección Clindamicina, cefalexina, ciprofloxacina, amoxicilina-
clavulanato Imipenem, Piperacilina-Tazobactam linezolid
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabéticoOsteomielitis
Hasta dos tercios de los pacientes presentan ésta complicación
Se recomiendan radiografías en los casos de infección
El gold estándar del Dx es la biopsia de huesoSe considera que el estudio de imagen de elección
es la RMLa sensibilidad y especificidad de la RM es de hasta
90%Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabéticoManejo
Erradicación de la infecciónLiberación de la presiónControl de la glucosaCese del tabaquismo
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabéticoManejo Pulsos pedios
palpables
Sí No o dudososSignos clínicos de
celulitis u osteomielitis
Realizar valoración vascular no
invasivaSí No Enfermedad arterial
clínicamete significativa
o Eliminar la presióno Tratar cualquier infeccióno Referir a medicina vascular
o Realizar debridacióno Eliminar la presión o Obtener un espécimen profundo para cultivo
o Realizar debridacióno Eliminar la presión
Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reducción del edema con
compresiónCuración después de 4 semanas
o Educación al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarmao Dar seguimiento
o Considerar terapia adyuvanteo Estudio vascular indicado
Sí No
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabético Manejo de la infección
Debe ser guiado por cultivos Se recomiendan regímenes de 1-2 semanas 6 meses en caso de osteomielitis Debridación quirúrgica
Tejido blando Tejido óseo
Uso de antibióticos de amplio espectro para aerobios y anaerobios
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabéticoManejo vascular
RevascularizaciónPreservación de la extremidad del 80% a 5 años
Reconstrucción arterial pedio-tibialÉxito del 70% a 5 años
Bypass safeno/braquialÉxito del 80% a 5 años
Angioplastía transluminal de la arteria iliaca
Faries T. et al. Am J Surg 2004; 187: 34S–37S
Pie diabético Terapia adyuvante
Factores de crecimiento No se ha demostrado que mejoren la curación
Tejido cutáneo cultivado Dermis y epidermis cultivadas Se asocia con mejores tasas de curación Disminuye la incidencia de osteomielitis
La indicación para su uso es posterior a 4 semanas de tratamiento convencional
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109
Pie diabético Pulsos pedios palpables
Sí No o dudososSignos clínicos de
celulitis u osteomielitis
Realizar valoración vascular no
invasiva
Sin obstrucción arterial significativa
(índice tobillo-braquial 0.9-1.3)Sí No Enfermedad arterial
clínicamete significativa
o Eliminar la presión o Tratar cualquier infeccióno Referir a medicina vascular
o Realizar debridacióno Eliminar la presión o Obtener un espécimen profundo para cultivo
o Realizar debridacióno Eliminar la presión
Proveer cuidados de la herida incluyendo curaciones y reducción del edema con
compresión
Curación después de 4 semanas
o Educación al paciente acerca del cuidado de pies y los datos de alarmao Dar seguimiento
o Considerar terapia adyuvanteo Estudio vascular indicado
Sí No
Boulton J et al. Diabetic neuropatic foot ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 102-109