2010. 3. 31.

1

Ⅰ. 포 수가 도

Ⅱ. KDRG 분류체계

2

Ⅰ. 포 수가 도

3

1. 지 보상 도

지 보상 도란 공 가 가 에게 료 비스 공하는 가

보험 가 공 에게 지 ·보상하는 시스

- 지 보상 식에 라 료공 진료행태가 크게 향

- 못 진료 행태 : 진료비 낭비 진, 료 비스 질 하

- 지 보상 식 복잡할수 많 리비용 래

건강보험 운

보험

보험가 료공

보험료 보험 여

본 담

료서비스

료비청료비

(수가)

4

행 별 수가 (Fee-for-service) : 사가 행하는 비스 하나하나에

해 가격 하여 보상

건당지 (Case payment) : 사가 진료하는 건( : 감 ,

내장 수술) 별 가격 해 보상

당 액 (Per-dium) : 원 하루당 액 보상

(Capitation fee) : 사에게 등 에 해 당 액 보상

액 산 액계약 (Global Budgeting)

: 료 료단체에 해 간( , )동안 진료하는 가 액 보상(* 액 계약하거나 산 여)

2. 지 식

5

지 식

6

지 보상 식 행 별 수가 가

v 건강보험진료비 : 행 료, 약 , 재료

v DRG 지 식 시행

: 택 식 7개 질병 에 시행(2002 본사업)

v 보건 당 액 , 양병원 별 당

행 별 수가 한 진료량 가

3. 우리나라 지 보상 식과 실태

77

• 건강보험 진료비용• 건강보험 진료비용

0%

50%

100%

150%

200%

250%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

연

건강보험 료비

GDP

주) 건강 험 료비 : 건강 험심사평가원 료비통계 표GDP : 한국은행 경제통계시스템

8

8

주) 2003년 기준 127개 의과의료기관 회계조사자료를 이용해서 작성심사평가원 상대가치점수 개정 연구보고서(2006)에서 인용

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

35000000

수입 비용

단위

: 천

원

급여

비급여

건강 험 이외 환자(산재, 자동차 험, 일 환자)

기타의료활동(건강검 등)

의료외사업

• 여 비 여 비스 수 비용 균

99

낮은 급여 수가낮은 급여 범위

의료비 증가

급여서비스 제공량 증가비급여의 과도한 팽창

행위수가제도

의료계 : 낮은 급여 수가와 료행태 왜곡험자 : 급격한 의료비 가

국민 : 높은 인 부담

• 낮 여수가 료비 가 악순

10

v 2002 원 상 DRG 지 식 시행

v 상질병 : 4개 진료과 7개 질병 51개 DRG

포 수가 도 등장

-안과(12개) : 수 체수술

- 비 후과(4개) : 편도 아 드수술

- 과(20개) : 충수 술, 퇴 탈장수술, 항 수술

-산 과(15개) : 개 만, 수술(악 양 )

질식 만 2003 9월1

수가 시

질병 질병 양 별 수가

059000편도 아 드수술, 18 상

합병 동 상병 0

상 합병원

합병원

733,470

701,710

059001편도 아 드수술, 18 상

합병 동 상병 1

상 합병원

합병원

1,075,770

1,029,120

059010편도 아 드수술, 18 미만

합병 동 상병 0

상 합병원

합병원

738,930

710,760

059011

편도 아 드수술, 18 미만

합병 동 상병 1

상 합병원

합병원

1,051,130

1,010,690

12

질병 별(DRG)포 수가

원 간 동안 공 검사, 수술, 약 등 료 비스 나

양에 계없 어떤 질병 진료 해 원했는가에 라 미리

책 액 진료비 보상( 재 DRG 체계 2.1 용)

Ø 포 수가 특

보상 액 미리 해 어 공 하여 비용 감

비용효과 진료 가능케 함 병원 경 효 가능

Ø

경 과 진료 효 , 진료비용 가능 고

료 과 진료비 심사 과 마찰개

진료비 청 , 심사 간

13

v 진 에 는 행 별수가 뿐만 아니라 포 수가 나 , 액 산 같 다양한 식 용→ 우리나라는 지나 게 행 별수가 에만

우리나라 행 지 도 재 지 가능 등 진단

v 건강보장 지 가 도 볼 재 행 별수가 계 고수하 어 움( 료신 술 도 과 산, 고 진 과 득수 향상

료수 가 가하게 , 건강보장 지 통 하 어 울 도가)

→ 민 담 한계에 착

v 라 료공 에 한 지 보상 재원 내에 루어짐- 행 별수가 지하 라도 진료비 액 한하지 않 수 없게- 그러나 행 수가 지하 액 통 하 심각한 료 곡과

공 내 갈등 래할 것 므 지 식 필

14

v DRG지 도가 과에 보상(performance based payment)

가장 합

§ 행 별수가 : 비효 비스 공량 늘리는

병원 많 보상

§ 액 산 : 비스 공량 과도하게 는 병원

많 보상

v 해 동향

§ 미 (1984) -> 주(1993) -> 럽각 (독 , 프랑스, …)

-> 싱가폴(1999), 태 , 본, 만

4. 외국의 DRG 도입 황

DRG 지불 도에 주목하는 이

15

럽 DRG 도입 황

16

만 DRG 도입 황

17

1998 J-DRG 시 사업

§ 10개 공공, 공공 병원

§ 2004 에 료

2001 DPC 개 사업

§ Diagnosis Procedure Combination

2003 DPC에 근거한 포 수가 도 도

§ 82개 특 능병원 상

2007 : 360개 료 DPC 도에 참여

2008 : 700여개 료 DPC 도 참여

일본 포 수가 도입 황

18

진료보수＝포 평가 ＋ 과 평가

v 과 평가

과 수 에 라 산

v진단 에 포 평가

진단 마다1 당 수

× 료 별 계수× 원 수×1O円

ShowaShowa 학병원학병원 1.27851.2785FujigaokaFujigaoka병원병원 1.17551.1755HokubuHokubu병원병원 1.01791.0179

일본 DPC 진료보수 산 방법

19

• 원 본료• 검사

（내시경검사,단천 ･검체 채취,

병 단,병 학적 검사 판단, 선택적 동맥조 제 ）

• 상 단 (선택적 동맥 조제 )

• 투약・주사• 1,000점 미만 처 비• 수술･ 취 에서 산정하는 약제･특

정 보험 료 료 약제･료비

• 수술료・ 취료• 1,000점 상 료비• 심 에 한 검사• 내시경검사• 단천 ･검체 채취• 병 단, 병 학적 검사 판단• 선택적 동맥 조• 비• Rehabilitation• 정신과 전문• 수술･ 취 에서 산정하는

약제･특정 보험 료 료비

【포 평가 】○ Hospital Fee적 소

【성과 평가 】○ Doctor Fee적 소

v 포 평가 과 평가

20

１１ 당당 점수점수 설정설정

원 간Ⅰ ： ２５percentile원 간Ⅱ ： 평균 원 수

특정 원 간： 평균＋2SD

단 １ 당 평균점수AA

BB

원 수에원 수에 따따 ３３단계단계 설정설정

성과

산정

성과

산정

원 간ⅠⅠ일일 원 간ⅡⅡ일일 특정 원 간특정 원 간

21

Ⅱ . KDRG 분류 체계

22

1. KDRG의 연

v 1986 : KDRG Version 1.0

- 한 진단 (KDRG) 개

v 1991 : KDRG Version 2.0- KDRG에 도 체계 목

v 1997- DRG 지 도 시 사업 실시- 개

v 2001 1월 : KDRG Version 2.1- 우리나라 료 에 맞게 8개 질병 보

v 2003 12월 : KDRG Version 3.0

- KDRG Version 2.1 개 한 새 운 체계

- 26개 학 등 견 수

23

KDRG의 연혁

v 2005 2월 : KDRG Version 3.1

- 액본 담 수가코드 : -21 가지 진피-지 식술

v 2006 4월 : KDRG Version 3.2

- 장 식술 수가코드- 신 료항목 수가코드 (’07 )- 신 상 가 수 한 수가코드 신 등 항목 (’08 )- KCD5차 개 신 삭 진단코드 (’08 )

v 2009 1월 : KDRG Version 3.3- 충수 술 등

24

v DRG 개수

구 분 ADRG AADRG RDRG

Version 2.1 361 454 1,304

Version 3.3 690 808 1,855

• ADRG(Adjacent DRG) : 연령이나 합병증을 이용하여 DRG를

분류하기 이전의 중간 단계 분류

• RDRG(Refined DRG) : 기타진단에 의한 합병증 및 동반상병을

반영한 분류

25

2. DRG의 활용

v 진료비 지 (payment or financing)

- 포 수가 (case payment)에 지 단 사용

v 병원간 비 (benchmarking)

- 병원간 진료비용, 재원 수, 사망 , 타 질 지 비 시

보 도 사용

v 료 능 평가

- 합 양 상태 별에 사용

26

3. DRG의 분류원칙

v DRG 하 해 사용 는 변수는 병원에

상 수집 는 산 보

v DRG 개수는 리할 수 는 내

v 각 DRG는 원 모가 사한 포함

v 각 DRG는 상 에 사한 포함

27

4. KDRG 분류체계

주 단주 단 MDCMDC수술OR-

procedure

수술

원2내사망

연령(필 시)

ADRGADRG RDRGRDRG

합병 /동 상병

연령(필 시)

ADRGADRG RDRGRDRG

합병 /동 상병

: 과적

아니 : 내과적

주 단

* MDC : Major Diagnostic Category

* ADRG : Adjacent DRG

* RDRG : Refined DRG

체계 본골격

28

알 벳과 숫 용 – 6 리 사용

v 1st (알 벳) : MDC (A~Z)

v 2nd & 3rd (숫 ) : ADRG

v 4th (숫 ) : ADRG (1~9)

v 5th (숫 ) : 연 , (0~3)

v 6th (숫 ) : 도 , (0~3)

분류번

29

MDC

(A) PreMDC

1(B) Diseases and Disorders of the Nervous System

2(C) Diseases and Disorders of the Eye

3(D) Diseases and Disorders of the Ear, Nose, Mouth & Throat

4(E) Diseases and Disorders of the Respiratory System

5(F) Diseases and Disorders of the Circulatory System

6(G) Diseases and Disorders of the Digestive System

7(H) Diseases and Disorders of the Hepatobiliary System and Pancreas

8(I) Diseases and Disorders of the Musculoskeletal System and Connective Tissue

9(J) Diseases and Disorders of the Skin, Subcutaneous Tissue and Breast

10(K) Endocrine, Nutritional and Metabolic Diseases and Disorders

11(L) Diseases and Disorders of the Kidney & Urinary Tract

12(M) Diseases and Disorders of the Male Reproductive System

v 분류번 -1st : MDC

30

MDC

13(N) Diseases and Disorders of the Female Reproductive system

14(O) Pregnancy, Childbirth and Puerperium

15(P) Newborns & Other Neonate

16(Q)Diseases and Disorders of the Blood and Blood Forming Organs and Immunological Disorders

17(R) Neoplastic Disorders(Haematological and Solid Neoplasms)

18-1(S) Infectious and Parasitic Disease(HIV)

18-2(T) Infectious and Parasitic Disease

19(U) Mental Diseases and Disorders

20(V) Alcohol/Drug Use & Alcohol/Drug Induced Organic Mental Disorders

21-1(W) Multiple Trauma

21-2(X) Injuries, Poisoning & Toxic Effects of Drugs

22(Y) Burns

23(Z) Factors Influencing Health Status and Other Contacts with Health Services

v 분류번 -1st : MDC

31

v 23개 MDC : 실 는 26개

v 병 보다는 주 신체 에 라 우

v 해 학 에 라 우

v 특수질

- MDC16, 18, 21

v 신질

- MDC14, 15, 19

32

분류번 - 1st ~ 4th : ADRG(Adjacent DRG)

v ADRG (2nd~3rd)

01～49 : Surgical Partitioning

50～59 : Other Partitioning

60～99 : Medical Partitioning

v ADRG (4th)

★ AADRG(1st~5th) : Aged ADRG

33

분류번 - 1st ~ 6th : (R)DRG(Refined DRG)

v 도 지 KDRG

E 6 1 3 1 0

질병 (ADRG) 연 도

34

중증도 분류

v 타진단 도 수(CCL) 결

- 타진단별 내• 과 도 수

- CC Edit

• 다단계 수행

• 주진단 ccl 타진단에 해 도

수행하게 므 과 매우 복잡

v 단 도 수(PCCL) 계산

- 한 가 갖고 는 여러 타진단 도 수

통합하는 과

v ADRG별 도 결

- pccl 수 용 DRG 결

* CCL(Complication and Comorbidity Level)

* PCCL : Patient Clinical Complexity Level

35

v 과 계(Surgical), 내과 시술 질병 (Other)에 하는 ADRG( 단

지)들 병원 원 모 크 순 함

v Surgical Surgical끼리, Other는 Other끼리 순 비 , Surgical

Other보다 우 함

v 한 가 동 원 간 동 MDC내에 여러 시술 경우, 과

우 순 가 가장 과 질병

외과외과 우우 순순

36

우 순 ADRG 명 칭

1 G041 Major Duodenal Procedures

2 G042 Shunt Operation for Varices

3 G011Curative Operation of Esophageal Malignant Tumao & Esophageal Reconstruction

4 G021 Total Proctocolectomy

5 G022 Other Rectal Resection

6 G043 Total Gastrectomy

… … ….

35 990 O.R. Procedure Unrelated Principal Diagnosis

36 G501 Gastroscopy for Major Digestive Disease

37 G521 Colonosopy

38 G531 Sigmoidoscopy

… … ……

43 G532 Sigmoidoscopy, Same Day

외과 및 내과 시술 DRGs의 우 순 (MDC06)

37

KDRG분류를 한 필요 보

38

v 진단코드 : 한 질병·사 (KCD-5)

v 시술코드 : 9장, 10장

v 검사코드 : 2장 3 · 4

v 사 코드 : 3장 2 · 4

v 주사 액 코드 : 5장 1 · 2 , 16장

v 마취 료코드 : 6장 3 · 4 ,

7장 4

39

40

v 알콜및약물중독재활치료코드 :

NCV01 알콜 재활치료,

NCV02 마약 재활치료,

NCV03 알콜 및 마약 재활치료 동시 실시,

NCV04 알콜 재활 및 해독치료,

NCV05 마약 재활 및 해독치료, NCV06 알콜 및 마약 재활 및 해독치료 동시 실시

v 가코드

- ADC01 : 비동내시경 시술

- ADC02 : 강경 시술

- ADC03 : 복강경 시술

- ADC04 : 양

- ADC05 : 개

- ADC06 : 퇴원

v 원시체 공 시간

41

번 체계를 따르지 않는 KDRG

v 960 : 사망, 수술 미시행(신생아 )

v 961 : 주진단 하지 않 산과 주진단

v 962 : 시술과 하지 않는 산과 주진단

v 963 : 연 /체 과 하지 않는 신생아 진단

v 990 : 주진단과 하지 않는 수술

v 999 : 가능

42

5. 분류체계의 활용

v 종합전문요양기관의 환자구성상태 분류 기준

구 분 분 류 기 준

진료

질병 (A)

귀 질병, 합병 생 가능 질병, 질병, 진단난 도가 질병, 진단 한 연 가 필

한 질병

진료

질병 (B)

모든 양 에 진료가 가능하거나 진료하여도 는 질병

단순진료

질병 (C)

진료가 간단한 질병, 진료 결과가 아닌 질병 , 타 합 양 에 진료 지 아니하여도 는 질병

43

v 합 양 상태

진료

질병 (A)

- ADRG(202개)

�A010 간 식술, �A020 폐 식술 등

진료

질병 (B)

- ADRG(390개)

�A054 개술(안 , 강, 경 질

), 공 미사용 등

단순진료

질병 (C)

- ADRG(84개)

�B062 수장근막 술 등

• 676개 ADRG(990 주진단과 않는 수술, 999 가 )

44

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