Hoogrisico is stoornis? That’s the question

Daan van Beek

Invitational Conference Stoornis en Risico

29-10-2010

Invalshoek

Wat heeft een scientist-practitioner

te zeggen over risico en stoornis in relatie tot behandeling en recidive?

Scientist-practitioner

Empirisch wetenschappelijke kennis ‘evidence based’?

Klinische vraagstukken

Evidence based ?

De what works principes (RNR-model)

Andrews & Bonta, 2010 Hanson, Bourgon, Helmus & Bourgon, 2009 Olver, Wong & Nicholaichuk, 2009

De what works principes • Risicoprincipe: hoger risicoprofiel betekent

intensiever en langduriger behandelen

• Behoefteprincipe: focaal behandelen van relevante dynamische risicofactoren

• Responsiviteitsprincipe: behandeling sluit aan op leerstijl van patiënt

Risicoprincipe • Gestructureerde risicotaxatie dient de basis te vormen

voor het bepalen van het risicoprofiel

Aanklager hoog risico

NIFP laag/matig risico

Het behoefteprincipe

De centrale acht (Andrews & Bonta 2010)

1. Geschiedenis van antisociaal gedrag

2. Antisociaal persoonlijkheidspatroon (o.a. psychopathie)

3. Antisociale cognities (antisociale waarden en normen)

4. Antisociaal netwerk/relaties

5. Middelenmisbruik

6. Ontbreken van binding aan opleiding en werk

7. Ontbreken van emotionele binding aan familie/gezin

8. Ontbreken van niet-criminele vrijetijdsbesteding

Behoefteprincipe bij zedendelinquenten

Centrale acht +– Seksuele deviantie– Seksuele preoccupatie– Intimiteitstekorten– Excuses/rechtvaardigingen/seksueel misbruik

ondersteunende opvattingen (wrok, hostiliteit)

Hanson, 2010

Ingrediënten van responsiviteitsprincipe

Cognitieve gedragstherapie

Therapeutische relatie

Motivatie

Effectiviteit van RNR-model bij zedendelinquenten Hanson, Bourgon, Helmus & Hodgson (2009)

Metastudie Seksuele recidive Algemene recidive

Behandeld (N=6746) 11%

32%

Niet behandeld (N=4801) 19%

48%

de Nederlandse werkelijkheid

Implementatievan de what works principes

in de forensische behandelpraktijk is in volle

gang

(o.a. in FPC’s, DJI, AVT, reclassering)

Behandelaanbod volgens

risicoprincipe

Laagmatig risico

Hoogmatig/hoogrisico

Laag risicoReclasseringsbegeleiding

Psycho-educatieve programma’sGeen behandeling

Forensische poli- en of dagbehandeling

Tbs-kliniekBehandeling in gevangenis

Plegers van seksueel misbruik van kinderen

(n = 115)

Smid, 2010

Laag risico* Laagmatig risico* Hoogmatig/hoog risico*

Geen behandeling

(N=39) 16 14 9

Ambulante behandeling

(N=60) 25 22 13

TBS-behandeling

(N=16) 1 5 10

*Risiconiveau is vastgesteld aan de hand van de Static-99*Risiconiveau is vastgesteld aan de hand van de Static-99

Plegers van seksueel geweld (slachtoffers ≥ 16)

(n = 102)

Smid, 2010

Laag risico* Laag matig risico* Hoog matig/hoog risico*

Geen behandeling

(N=58) 16 25 17

Ambulante behandeling

(N=20) 5 9 6

TBS-behandeling

(N=24) 0 6 18

*Risiconiveau is vastgesteld aan de hand van de Static-99*Risiconiveau is vastgesteld aan de hand van de Static-99

De hoogrisicoplegers Van alle onderzochte zedendelinquenten bleken

er 73 een hoogmatig/hoogrisicoprofiel te hebben. Slechts 28 werden ter beschikking gesteld

26 van hen kwamen niet behandeld en 19 onderbehandeld terug in de maatschappij!

Hoe is dat mogelijk?

- Instroom is toeval!

- Stoornisconcept? - Beperkingen in diagnostiek? - Weigeraars?

Stoornisconcept Stoornisconcept sluit niet meer aan bij behandelpraktijk (no cure, but management) en resultaten empirisch wetenschappelijke onderzoek

Stoornis en recidive: bij stoornissen als psychose, depressie zwakke tot geen/negatieve relatie. Uitgangspunt DSM? Theorie? Risicotaxatie-instrumenten? Hanson, 2009, 2010; Bonta, 2010

Beperkingen in diagnostiek

Delictdiagnostiek: delictscenario (ontbreekt veelal) en delictanalyse (teveel gericht op indexdelict en op basis van welke theoretische ideeën en welke empirisch wetenschappelijke gegevens?)

Beperkingen in diagnostiek

Diagnostisch instrumentarium: Sommige relevante dynamische risicofactoren zijn moeilijk te meten als patiënt niet meewerkt (hyperseksualiteit/parafilie)

Zelfrapportage en gedragsobservatie zijn zeer biasgevoelig. Indirecte meetinstrumenten (bv. psychofysiologische instrumenten) zouden dat deels kunnen ondervangen.

De weigeraars/advocaten

Klinieken: behoefteprincipe nog onvoldoende doorgevoerd, waardoor behandeling te lang duurt Niet meewerken van observandus wordt ten onrechte gezien als beletsel voor betrouwbare risicotaxatie

Adviseren om te weigeren bij hoogrisicoplegers zou tot een moreel dilemma moeten leiden

Lange termijn aanbevelingen

Forensische zorg organiseren op basis van

mate van risico i.p.v. op stoornis (‘paradigmatic shift’?)

Stoornis en toerekeningsvatbaarheid concepten eventueel reserveren voor strafmaat, niet voor

interventie gericht op risicovermindering