2012, no.1333 6 · insisi abses mastoid per tindakan 207.000,- insisi abses septum nasi per...

2012, No.1333 6

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 234/PMK.05/2012 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDUNG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDUNG

PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

No Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)

1. Instalasi Rawat Jalan a. Konsultasi dan Pemeriksaan Pasien Dokter Sub Spesialis Per orang 50.000,- Dokter Spesialis Per orang 45.000,- Dokter Umum Per orang 30.000,- Gizi Per orang 25.000,- Gizi Home Care Per orang 50.000,- Visum/Dokpol Per orang 50.000,- Surat Keterangan Cuti dan lain-lain Per orang 20.000,- Surat Keterangan Resume Medik Per orang 32.000,- Surat Keterangan Administrasi Asuransi Per orang 50.000,- b. Poliklinik Bedah Bedah Kecil Insisi Abses Per tindakan 80.000,- Nekrotomi Per tindakan 69.000,- Biopsi Eksisi/Ekstirpasi/kauterisasi Per tindakan 425.000,- Debridement Per tindakan 106.000,-

Bedah Sedang Insisi Abses Per tindakan 100.000,- Nekrotomi Per tindakan 90.000,- Biopsi Eksisi/Ekstirpasi/kauterisasi Per tindakan 521.000,- Debridement Per tindakan 159.000,-

Bedah Besar Insisi Abses Per tindakan 126.000,- Nekrotomi Per tindakan 125.000,- Biopsi Eksisi/Ekstirpasi/Kauterisasi Per tindakan 573.000,- Debridement Per tindakan 215.000,-

Buka Gips Per tindakan 59.000,- Ekstraksi Kuku Per tindakan 93.000,-

www.djpp.depkumham.go.id

http://www.djpp.depkumham.go.id

2012, No.1333 7


Hecting 1- 5 Buah Per tindakan 85.000,- 6 – 10 Buah Per tindakan 108.000,- 11 – 15 Buah Per tindakan 129.000,- 16 – 20 Buah Per tindakan 131.000,- 21 – 40 Buah Per tindakan 157.000,- > 40 buah Per tindakan 186.000,- Pasang Gips Spalk/Extremitas Atas/Kecil Per tindakan 73.000,- Spalk/Extremitas Bawah/Besar Per tindakan 94.000,- Gips Extremitas Atas/Kecil Per tindakan 92.000,- Gips Extremitas Bawah/Besar Per tindakan 120.000,- Roser Plasty Per tindakan 243.000,- Sirkumsisi Per tindakan 218.000,- Vasektomi Per tindakan 278.000,- Serial Casting Per tindakan 473.000,- Angkat K Wire (Diluar Anggota Badan) Extremitas Atas Per tindakan 473.000,- Extremitas Bawah Per tindakan 569.000,- c. Poliklinik THT Ekstraksi Serumen Kiri + Kanan Per tindakan 28.000,- Canul Toilet Per tindakan 23.000,- Keratosis Obturans Per tindakan 57.000,- Nasal/Sinus Toilet Per tindakan 38.000,- Elektrokauter Per tindakan 127.000,- Tampon Anterior Per tindakan 58.000,- Tampon Posterior Per tindakan 157.000,- Buka Tampon Anterior Per tindakan 28.000,- Buka Tampon Posterior Per tindakan 56.000,- Ekstirpasi Granuloma CAG Per tindakan 97.000,- Antrostomi/Irigasi Sinus Maksilaris Per tindakan 239.000,- Irigasi Telinga (Spooling) Per tindakan 56.000,- Parasentese/Miringotomi Per tindakan 134.000,- Myringotomy Bridge Per tindakan 106.000,- Polipektomi Bius Lokal Per tindakan 353.000,- Audiometri Per tindakan 60.000,- Biopsi Nasofaring Per tindakan 130.000,- Biopsi Cavum Nasi Per tindakan 116.000,- Biopsi Tonsil, Palatum Lidah Per tindakan 108.000,- Insisi Abses Mastoid Per tindakan 207.000,- Insisi Abses Septum Nasi Per tindakan 157.000,- Insisi Abses Peritonsil Per tindakan 207.000,- Kemo Kauter Faring Per tindakan 88.000,- Insisi Abses Auricula Per tindakan 203.000,- Insisi Abses Bronkial Per tindakan 134.000,-



2012, No.1333 8


OT Hematoma Per tindakan 157.000,- Indirek Laringoskopi Per tindakan 88.000,- Corpal Hidung Per tindakan 100.000,- Corpal Telinga Per tindakan 100.000,- Aff Hecting Per tindakan 50.000,- Tampon Telinga Per tindakan 50.000,-

d. Poliklinik Mata Koreksi Internal Eye Slit Lamp

Per paket 42.000,- Internal Opthal Moscopy Internal Lensometer Buta Warna Pemeriksaan Opthalmoskopi Indirek Per tindakan 33.000,- Pemeriksaan Fluorescens Per tindakan 33.000,- Sonde Lacrimalis Anak Per tindakan 60.000,- Sonde Lacrimalis Dewasa Per tindakan 55.000,- Aff Hecting Palpebra Per tindakan 33.000,- Excochleasi Hordeolum Per tindakan 102.000,- Excochleasi Chalazion Per tindakan 102.000,- Epilasi Bulu Mata Per tindakan 32.000,- Irigasi Per tindakan 70.000,- Ekstirpasi Lithiasis Per tindakan 33.000,- Ekstirpasi Benda Asing di Konjungtiva Per tindakan 33.000,- Ekstirpasi Benda Asing di Kornea Per tindakan 102.000,- Inj. Subkonjungtival Per tindakan 33.000,- Tonometer Per tindakan 75.000,-

e. Poliklinik Obgyn Pasang IUD Per tindakan 148.000,- Lepas IUD Per tindakan 103.000,- Pasang/Angkat Implan Per tindakan 190.000,- Pasang Laminaria Per tindakan 102.000,- Paket ANC Kehamilan Per tindakan 100.000,- Pap Smear Per tindakan 135.000,- Hidrotubasi Per tindakan 1.000.000,

- Kauterisasi Ginekologi Per tindakan 127.000,- CTG dibaca Per tindakan 150.000,- CTG tanpa dibaca Per tindakan 100.000,-

f. Poliklinik Anak BCG Per tindakan 18.000,- DPT Per tindakan 23.000,- Polio Per tindakan 14.000,- Hepatitis B Per tindakan 23.000,- Campak Per tindakan 18.000,-



2012, No.1333 9


Toxoid Tetanus Per tindakan 18.000,- Tindik Kuping Per tindakan 16.000,- Tes Perkembangan Per tindakan 100.000,- Terapi Wicara Per tindakan 60.000,- Okupasi Terapi Per tindakan 60.000,- Konsultasi/Konseling Per tindakan 100.000,- Pemeriksaan Perkembangan Lanjutan Per tindakan 75.000,- Pijat Bayi Per tindakan 20.000,-

g. Poliklinik Paru Nebulizer Per tindakan 70.000,- Pemeriksaan Spirometri Per tindakan 84.000,- Biopsi Jarum halus Per tindakan 167.000,- Punctie Pleura + WSD Mini Per tindakan 200.000,- Peak Flow Meter Per tindakan 15.000,-

h. Poliklinik Psikiatri Psikometri MMPI (berlaku untuk pasien Anggota

atas permintaan sendiri) Per tes 426.000,-

Tes RORSCHACH Per tes 426.000,- PANSS/MINI Per tes 237.000,- HDRS/HARS Per tes 155.000,- Anak dan Remaja Per tes 237.000,- Usila Per tes 260.000,- Napza Per tes 260.000,- VCT Per tes 260.000,-

Psikoterapi/Konseling a) Psikoterapi Suportif Per orang 237.000,- b) CBT/DLL (12 Kali Pertemuan) Per orang 2.000.000,

- c) Konseling Keluarga Per orang 237.000,- d) Relaps Prevention Napza Per orang 2.000.000,

-

Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Per orang 850.000,- i. Poliklinik Kulit Kelamin Injeksi Tationil Vit.C-Colagen Per tindakan 300.000,- Injeksi Tationil Glutax Per tindakan

800.000,- Kecil a) Biopsi Per tindakan 415.000,- b) Buka Jahitan Per tindakan 28.000,- c) Elektro Kauter Per tindakan 152.000,- d) Eksfoliasi Komedo Per tindakan 72.000,- e) Flap Per tindakan 500.000,-



2012, No.1333 10


f) Ganti Perban Per tindakan 33.000,- g) Hecting Per tindakan 48.000,- h) Injeksi Kortison Acetat Per tindakan 54.000,- i) Insisi/Eksisi Abses Per tindakan 81.000,- j) Injeksi Keloid Per tindakan 76.000,- k) Kista Retensi Per tindakan 110.000,- l) Mikrodermabrasi Per tindakan 199.000,- m) Moluskum Per tindakan 81.000,- n) Peeling/Pengelupasan Per tindakan 152.000,- o) Shave Excision Per tindakan 210.000,- p) Suntik Varises Per tindakan 110.000,- q) Cryo Therapy Per tindakan 200.000,- r) Facial Per tindakan 60.000,- s) Filler Per tindakan 1.500.000,

- t) Laser Per tindakan 800.000,- u) Radio Frekuensi Per tindakan 500.000,- Sedang a) Biopsi Per tindakan 525.000,- b) Buka Jahitan Per tindakan 38.000,- c) Elektrokauter Per tindakan 230.000,- d) Eksfoliasi Komedo Per tindakan 95.000,- e) Flap Per tindakan 730.000,- f) Ganti Perban Per tindakan 43.000,- g) Hecting Per tindakan 67.000,- h) Injeksi Kortison Acetat Per tindakan 54.000,- i) Insisi/Eksisi Abses Per tindakan 105.000,- j) Injeksi Keloid Per tindakan 130.000,- k) Kista Retensi Per tindakan 157.000,- l) Mikrodermabrasi Per tindakan 262.000,- m) Moluskum Per tindakan 105.000,- n) Peeling/Pengelupasan Per tindakan 200.000,- o) Shave Excision Per tindakan 300.000,- p) Suntik Varises Per tindakan 157.000,- q) Cryo Therapy Per tindakan 250.000,- r) Facial Per tindakan 70.000,- s) Filler Per tindakan 2.250.000,- t) Laser Per tindakan 1.500.000,- u) Radio Frekuensi Per tindakan 750.000,- Besar a) Biopsi Per tindakan 620.000,- b) Buka Jahitan Per tindakan 48.000,- c) Elektro Kauter Per tindakan 257.000,- d) Eksfoliasi Komedo Per tindakan 105.000,-



2012, No.1333 11


e) Flap Per tindakan 880.000,- f) Ganti Perban Per tindakan 57.000,- g) Hecting Per tindakan 105.000,- h) Injeksi Kortison Acetat Per tindakan 54.000,- i) Insisi/Eksisi Abses Per tindakan 130.000,- j) Injeksi Keloid Per tindakan 152.000,- k) Kista Retensi Per tindakan 205.000,- l) Mikrodermabrasi Per tindakan 304.000,- m) Moluskum Per tindakan 152.000,- n) Peeling/Pengelupasan Per tindakan 247.000,- o) Shave Excisi Per tindakan 395.000,- p) Suntik Varises Per tindakan 210.000,- q) Cryotherapy Per tindakan 300.000,- r) Facial Per tindakan 90.000,- s) Filler Per tindakan 3.000.000,- t) Laser Per tindakan 2.000.000,- u) Radio Frekuensi Per tindakan 1.000.000,- j. Poliklinik Bedah Mulut 1) Bedah Dentoalveolar Per tindakan 294.000,- 2) Perawatan Luka/Abses Per tindakan 109.000,- 3) Pemasangan Wire Per rahang 771.000,- 4) Exodontia Per gigi 149.000,- 5) Ekst dengan komplikasi Per gigi 245.000,- 6) Odontektomi Kelas I Per gigi 546.000,- 7) Odontektomi Kelas II Per gigi 630.000,- 8) Odontektomi Kelas III Per gigi 720.000,- 9) Operkulectomi Per tindakan 331.000,- 10) Ginggivektomi/Alveolektomi Per tindakan 393.000,- 11) Frenektomi Per tindakan 388.000,- 12) Mukokel Per tindakan 388.000,- 13) Kontrol Post Odontektomi Per tindakan 100.000,- 14) Aff Hecting Per tindakan 150.000,- 15) Insisi Biopsi Per tindakan 390.000,- 16) Eksisi Biopsi Per tindakan 390.000,- k. Poliklinik Gigi dan Mulut 1) Perawatan Saluran Akar dan Tambalan Per gigi 35.000,- 2) Tambalan Amalgam Per gigi 55.000,- 3) Tambalan Glass Ionomer Per gigi 55.000,- 4) Tambalan Light Curing Per gigi 90.000,- 5) Pencabutan Gigi Dewasa Per gigi 75.000,- 6) Pencabutan Dengan Penyulit Per gigi 140.000,- 7) Pencabutan Gigi Sulung Per gigi 45.000,- 8) Scalling Electric Per Regio Per regio 40.000,- 9) Kuretase Per tindakan 55.000,- 10) Protesa Akrilik



2012, No.1333 12


a) Gigi Pertama Per gigi 213.000,- b) Gigi Berikutnya Per gigi 112.000,- c) Jaket Akrilik Per gigi 320.000,- d) Protesa Full Akrilik Per rahang 800.000,- e) Pencetakan dengan Alginat Per orang 200.000,- f) Preparasi Per gigi 100.000,-

11) Protesa Porselen a) Gigi Pertama Per gigi 428.000,- b) Gigi Berikutnya Per gigi 160.000,- c) Jaket Porselen Per gigi 533.000,- d) Protesa Full Porselen Per rahang 823.000,- e) Sementing Per gigi 30.000,- f) Dowel/Pasak Cor Per gigi 165.000,- g) Inlay/Uplay Per gigi 218.000,- h) Full Crown Metal Per gigi 170.000,- 12) Frame Denture a) Gigi Pertama Per gigi 665.000,- b) Gigi Berikutnya Per gigi 165.000,-

13) Orthodonti a) Tanpa Expansi Per rahang 533.000,- b) Dengan Expansi Per rahang 588.000,- c) Kontrol Orthodonti Per orang 30.000,- 14) Cekat dengan Bracket Ortho Per orang 5.000.000

,- 15) Orthodonti Cekat dengan Bracket

Diamond Per orang 6.500.000,-

16) Pemasangan 1 Buah Bracket Ortho Organizer Per gigi 80.000,-

17) Percetakan dengan Alginat Per orang 200.000,- 18) Pemasangan Arch Wire Baru Per rahang 100.000,- 19) Pemasangan Band Per gigi 250.000,- 20) Pemasangan Plat Retensi Per rahang 500.000,- 21) Debonding Per orang 200.000,- 22) Ordothonti Kontrol Fix Per orang 75.000,-

l. Poliklinik Psikologi 1) Test bakat/minat dengan hasil Per tes 120.000,- 2) Test bakat/minat dengan hasil +

konseling Per tes 170.000,-

3) Recruitment: a) Staf Per tes 140.000,- b) Supervisor Per tes 200.000,- c) Manager Per tes 250.000,- 4) Tes kepribadian Per tes 120.000,-



2012, No.1333 13


5) Tes IQ dengan hasil Per tes 120.000,- 6) Test IQ dengan hasil + konseling Per tes 170.000,- 7) Konseling Per jam 90.000,-

m. Tindakan Medis Keperawatan pada Rawat Jalan Per orang 19.000,-

2. Instalasi Gawat Darurat a. Konsultasi dan pemeriksaan Per orang 40.000,- b. Konsultasi dan pemeriksaan dokter spesialis Per orang 50.000,- c. Tindakan dokter spesialis 1) Operasi kecil di IGD Per tindakan 510.000,- 2) Operasi kecil di poliklinik Per tindakan 603.000,- 3) Spesialis orthopedi a) Pemasangan gips Per tindakan 149.000,- b) Ext. Atas Per tindakan 185.000,- c) Ext. Bawah Per tindakan 286.000,- 4) Spesialis bedah a) Ekstubasi Per tindakan 187.000,- b) Vesica urinaria pungsi Per tindakan 48.000,- c) Venaseksi Per tindakan 521.000,- d) Pasang venocath Per tindakan 328.000,- 5) Spesialis paru a) Lumbal fungsi Per tindakan 250.000,- b) Pleura fungsi Per tindakan 288.000,- c) Pemasangan WSD Per tindakan 288.000,- 6) Spesialis penyakit dalam Pemakaian defibrilator Per tindakan 301.000,- d. Tindakan Dokter Umum 1) Angka jahitan a) 1-5 Per tindakan 10.000,- b) 6-10 Per tindakan 11.000,- c) 11-15 Per tindakan 13.000,- 2) Bilas lambung Per tindakan 20.000,- 3) Eksisi a) Clavus Per tindakan 50.000,- b) Keloid Per tindakan 43.000,- c) Nevus Per tindakan 43.000,- d) Veruka Per tindakan 43.000,- 4) Eksplorasi benda asing di Jaringan Per tindakan 43.000,- 5) Ekstirpasi a) Ganglion Per tindakan 43.000,- b) Kuku Per tindakan 50.000,- 6) Insisi abses



2012, No.1333 14


a) Kecil Per tindakan 37.000,- b) Sedang Per tindakan 56.000,- c) Besar Per tindakan 74.000,- 7) Intubasi Per tindakan 142.000,- 8) Ekstubasi Per tindakan 137.000,- 9) Irigasi a) Mata Per tindakan 23.000,- b) Telinga Per tindakan 23.000,- 10) Partus Per tindakan 396.000,- 11) Nekrotomi a) Kecil Per tindakan 43.000,- b) Sedang Per tindakan 63.000,- c) Besar Per tindakan 87.000,- 12) Pemasangan Kateter a) Laki-laki Per tindakan 26.000,- b) Perempuan Per tindakan 20.000,- 13) Pemasangan NGT Per tindakan 26.000,- 14) Rectal Toucher Per tindakan 13.000,- 15) RJP > 5 menit Per tindakan 26.000,- 16) Sirkumsisi Per tindakan 136.000,- 17) WTH a) 1-5 Per tindakan 52.000,- b) 6-10 Per tindakan 59.000,- c) 11-20 Per tindakan 69.000,- d) 21-40 Per tindakan 89.000,- e) >40 Per tindakan 102.000,- 18) CPR+Intubasi Dewasa Per tindakan 309.000,- 19) CPR+Intubasi Anak Per tindakan 309.000,- 20) Debridement a) Kecil Per tindakan 99.000,- b) Sedang Per tindakan 142.000,- c) Besar Per tindakan 192.000,- 21) Obsevasi per shift Per tindakan 51.000,- 22) Pemakaian Defibrilator Per tindakan 51.000,- e. Tindakan Keperawatan Penyakit Dalam Per orang 30.000,- f. Tindakan Keperawatan Penyakit Bedah Per orang 60.000,- g. Oksigen

h. Bahan Habis Pakai Kecil

i. Bahan Habis Pakai Besar

Per jam Per orang/ hari Per orang/ hari

6.000,- 10.000,-

30.000,-



2012, No.1333 15


3. Instalasi Rawat Inap a. Catatan medik Per orang 40.000,- b. Tarif kamar 1) Ruang Langlangbuana, Fajar, Kebidanan

Anak, Bhayangkara, dan Isolasi

a) VIP Per hari 420.000,- b) I Per hari 325.000,- c) II Per hari 170.000,- d) III Per hari 100.000,- e) Isolasi Per hari 150.000,- 2) Ruang perawatan perinatologi Per hari 95.000,- 3) Bayi rawat a) VIP Per hari 210.000,- b) I Per hari 163.000,- c) II Per hari 85.000,- d) III Per hari 50.000,- 4) Ruang perawatan tahanan Per hari 65.000,- c. Visite/konsultasi Ruangan Rawat Inap 1) Konsul Dokter Sub Spesialis a) VIP Per orang 60.000,- b) I Per orang 60.000,- c) II Per orang 60.000,- d) III Per orang 60.000,- e) Isolasi Per orang 60.000,- 2) Konsul Dokter Spesialis VIP Per orang 50.000,- I Per orang 50.000,- II Per orang 50.000,- III Per orang 50.000,- Isolasi Per orang 50.000,- 3) Dokter Sub Spesialis VIP Per orang 85.000,- I Per orang 80.000,- II Per orang 75.000,- III Per orang 70.000,- Isolasi Per orang 90.000,- 4) Dokter Spesialis VIP Per orang 65.000,- I Per orang 60.000,- II Per orang 50.000,- III Per orang 40.000,-



2012, No.1333 16


Isolasi Per orang 70.000,- 5) Dokter Umum VIP Per orang 35.000,- I Per orang 35.000,- II Per orang 30.000,- III Per orang 25.000,- Isolasi Per orang 40.000,- 6) Konsultasi gizi a) VIP Per orang 40.000,- b) I Per orang 35.000,- c) II Per orang 30.000,- d) III Per orang 25.000,- e) Isolasi Per orang 45.000,- d. Tindakan Dokter spesialis 1) Pasang ETT/intubasi a) VIP Per tindakan 312.000,- b) I Per tindakan 267.000,- c) II Per tindakan 221.000,- d) III Per tindakan 206.000,- 2) Pasang CVP single lumen a) VIP Per tindakan 585.000,- b) I Per tindakan 459.000,- c) II Per tindakan 364.000,- d) III Per tindakan 301.000,- 3) Pasang CVP Double Triple Lumen a) VIP Per tindakan 647.000,- b) I Per tindakan 549.000,- c) II Per tindakan 490.000,- d) III Per tindakan 427.000,- 4) Pasang WSD Single/ Double a) VIP Per tindakan 796.000,- b) I Per tindakan 763.000,- c) II Per tindakan 759.000,- d) III Per tindakan 754.000,- 5) CPR dan Intubasi dewasa dan anak VIP Per tindakan 647.000,- I Per tindakan 549.000,- II Per tindakan 490.000,-



2012, No.1333 17


III Per tindakan 427.000,- 6) Exchanga Blood Transfusion a) VIP Per tindakan 1.154.000

,- b) I Per tindakan 1.035.000,- c) II Per tindakan 941.000,- d) III Per tindakan 841.000,- 7) Trakeostomi a) VIP Per tindakan 989.000,- b) I Per tindakan 809.000,- c) II Per tindakan 674.000,- d) III Per tindakan 550.000,- 8) Vena Sectie a) VIP Per tindakan 584.000,- b) I Per tindakan 458.000,- c) II Per tindakan 364.000,- d) III Per tindakan 301.000,- 9) Insersi Umbilikus a) VIP Per tindakan 477.000,- b) I Per tindakan 369.000,- c) II Per tindakan 360.000,- d) III Per tindakan 324.000,- 10) Nebulizer a) VIP Per tindakan 74.000,- b) I Per tindakan 64.000,- c) II Per tindakan 55.000,- d) III Per tindakan 50.000,- 11) Penatalaksanaan semua jenis syok a) VIP Per tindakan 392.000,- b) I Per tindakan 356.000,- c) II Per tindakan 324.000,- d) III Per tindakan 297.000,- 12) Resusitasi neonatus spontan VIP Per tindakan 450.000,- I Per tindakan 396.000,- II Per tindakan 320.000,- III Per tindakan 315.000,-



2012, No.1333 18


Resusitasi Bayi/Anak/Dewasa a) VIP Per tindakan 356.000,- b) I Per tindakan 324.000,- c) II Per tindakan 297.000,- d) III Per tindakan 270.000,- 13) Penatalaksanaan Hypertension

Emergency

a) VIP Per tindakan 360.000,- b) I Per tindakan 333.000,- c) II Per tindakan 302.000,- d) III Per tindakan 279.000,- 14) Penatalaksanaan Aritmia Maligna a) VIP Per tindakan 360.000,- b) I Per tindakan 333.000,- c) II Per tindakan 302.000,- d) III Per tindakan 279.000,- 15) Penatalaksanaan IMA dengan komplikasi a) VIP Per tindakan 360.000,- b) I Per tindakan 333.000,- c) II Per tindakan 302.000,- d) III Per tindakan 279.000,- 16) Lumbal Punctie a) VIP Per tindakan 257.000,- b) I Per tindakan 196.000,- c) II Per tindakan 180.000,- d) III Per tindakan 157.000,- 17) Anoskopi a) VIP Per tindakan 259.000,- b) I Per tindakan 249.000,- c) II Per tindakan 240.000,- d) III Per tindakan 194.000,- 18) Punctie Pleura VIP Per tindakan 212.000,- I Per tindakan 210.000,- II Per tindakan 208.000,- III Per tindakan 205.000,- e. Tindakan dan Resusistasi Anak dan

Perinatal

1) Tindakan dan Resusitasi



2012, No.1333 19


a) dr. Anak/Anaestesi (1) VIP Per tindakan 599.000,- (2) I Per tindakan 514.000,- (3) II Per tindakan 479.000,- (4) III Per tindakan 445.000,- b) dr. Umum (1) VIP Per tindakan 176.000,- (2) I Per tindakan 151.000,- (3) II Per tindakan 141.000,- (4) III Per tindakan 131.000,- c) Bidan (1) VIP Per tindakan 88.000,- (2) I Per tindakan 75.000,- (3) II Per tindakan 70.000,- (4) III Per tindakan 65.000,- 2) Tindakan dan Resusistasi CYTO a) dr. Anak/Anaestesi (1) VIP Per tindakan 748.000,- (2) I Per tindakan 642.000,- (3) II Per tindakan 599.000,- (4) III Per tindakan 556.000,- b) dr. Umum (1) VIP Per tindakan 213.000,- (2) I Per tindakan 183.000,- (3) II Per tindakan 176.000,- (4) III Per tindakan 163.000,-

c) Bidan (1) VIP Per tindakan 110.000,- (2) I Per tindakan 94.000,- (3) II Per tindakan 88.000,- (4) III Per tindakan 82.000,- f. Obstetri dan Ginekologi 1) Eksisi himen Imperforata Marsupialisasi a) VIP Per tindakan 1.646.000,- b) I Per tindakan 1.499.000,- c) II Per tindakan 1.352.000,- d) III Per tindakan 1.207.000,-

2) Hecting/Ruptur Vagina a) VIP Per tindakan 1.646.000,- b) I Per tindakan 1.499.000,-



2012, No.1333 20


c) II Per tindakan 1.352.000,- d) III Per tindakan 1.207.000,

3) Insisi Abses a) VIP Per tindakan 1.384.000, b) I Per tindakan 1.238.000, c) II Per tindakan 1.092.000, d) III Per tindakan 946.000,

4) Kuretase a) VIP Per tindakan 1.742.000, b) I Per tindakan 1.596.000, c) II Per tindakan 1.450.000, d) III Per tindakan 1.303.000,

5) Vacum Kuret/Vakum Kuret a) VIP Per tindakan 1.940.000, b) I Per tindakan 1.794.000, c) II Per tindakan 1.648.000, d) III Per tindakan 1.501.000,

6) Manual plasenta a) VIP Per tindakan 1.646.000, b) I Per tindakan 1.495.000, c) II Per tindakan 1.354.000, d) III Per tindakan 1.208.000, 7) Partus Normal a) VIP Per tindakan 2.089.000, b) I Per tindakan 1.893.000, c) II Per tindakan 1.697.000,- d) III Per tindakan 1.387.000,- 8) Partus dengan Tindakan a) VIP Per tindakan 2.385.000,- b) I Per tindakan 2.189.000,- c) II Per tindakan 1.994.000,- d) III Per tindakan 1.617.000,- 9) Partus Gemelli a) VIP Per tindakan 2.554.000,- b) I Per tindakan 2.380.000,- c) II Per tindakan 2.163.000,- d) III Per tindakan 1.967.000,- 10) Partus Gemelli dengan Tindakan a) VIP Per tindakan 2.702.000,- b) I Per tindakan 2.507.000,-



2012, No.1333 21


c) II Per tindakan 2.323.000,- d) III Per tindakan 2.116.000,- 11) Anestesi Tindakan Obgyn Per tindakan 500.000,- g. Tindakan Dokter Umum 1) Pasang ETT/Intubasi a) VIP Per tindakan 157.000,- b) I Per tindakan 133.000,- c) II Per tindakan 110.000,- d) III Per tindakan 87.000,- 2) CPR dan Intubasi dewasa dan intubasi

anak

a) VIP Per tindakan 427.000,- b) I Per tindakan 386.000,- c) II Per tindakan 350.000,- d) III Per tindakan 314.000,- 3) Pemeriksaan EKG a) VIP Per tindakan 56.000,- b) I Per tindakan 52.000,- c) II Per tindakan 51.000,- d) III Per tindakan 50.000,- h. Tindakan Bidan 1) Partus a) VIP Per tindakan 1.571.000,- b) I Per tindakan 1.161.000,- c) II Per tindakan 868.000,- d) III Per tindakan 717.000,- 2) Digital Exploration a) VIP Per tindakan 107.000,- b) I Per tindakan 91.000,- c) II Per tindakan 82.000,- d) III Per tindakan 75.000,- 3) Partus Gamelli Per tindakan 1.050.000

,- 4) Manual Plasenta/Hecting Ruptur Vagina Per tindakan 666.000,- i. Tindakan Keperawatan/Full Care di ruang

Rawat Inap

1) VIP Per hari 80.000,- 2) I Per hari 70.000,-



2012, No.1333 22


3) II Per hari 60.000,- 4) III Per hari 55.000,- 5) WATTAH Per hari 35.000,- 6) Isolasi Per hari 85.000,-

4. Instalasi Intensive Care Unit (ICU) a. Sewa Ruangan dan Administrasi 1) ICU Per hari 400.000,- 2) Catatan Medik Per orang 40.000,- b. Konsultasi dan Pemeriksaan 1) Konsul Dokter Sub Spesialis Per orang 99.000,- 2) Dokter Spesialis Per orang 90.000,- 3) Dokter Umum Per orang 74.000,- c. Tindakan Dokter Spesialis 1) Intubasi + Ventilator Per tindakan 803.000,- 2) Pasang CVP + Rehidrasi cairan Per tindakan 803.000,- 3) WSD Per tindakan 796.000,- 4) Weaning + Ekstubasi Per tindakan 432.000,- 5) Intubasi Per tindakan 379.000,- 6) Injeksi Trombolitik Per tindakan 461.000,- 7) Perikardiosentesis Per tindakan 622.000,- 8) Trakeostomi Per tindakan 800.000,- 9) C V V H Per tindakan 368.000,- 10) Venasectie Per tindakan 233.000,- 11) Pasang ETT/ Ekstubasi (Dokter

Spesialis) Per tindakan 306.000,-

12) Pasang ETT/ Ekstubasi (Dokter Umum) Per tindakan 232.000,- 13) RJP Per tindakan 150.000,- 14) Kardioversi Per tindakan 320.000,- 15) Venasectie (Dokter Sub Spesialis) Per tindakan 440.000,- 16) Venocart Per tindakan 350.000,- 17) Punctie Pleura Per tindakan 350.000,- d. Tindakan Dokter Umum RJP Per tindakan 100.000,- e. Tindakan Perawat khusus 1) Intubasi oleh perawat umum Per tindakan 133.000,- 2) Intubasi oleh perawat anastesi Per tindakan 243.000,- 3) Maintanance Ventilator Per tindakan 72.000,- 4) Maintanance CVP dan Rehidrasi cairan Per tindakan 72.000,- 5) Nebulizer (Atrofen+Berofec+Nacl) Per shift 71.000,- 6) Nebulizer tanpa materi Per shift 56.000,- 7) Suction Per shift 54.000,- 8) Ekstubasi oleh perawat

umum/Anaesthesi Per tindakan 166.000,-

9) EKG Per tindakan 64.000,-



2012, No.1333 23


10) RJP Per tindakan 75.000,- 11) Aff CVV Per tindakan 75.000,- 12) Pengambilan Simple ABD Per tindakan 25.000,- f. Tindakan Perawat Full Care Per hari 125.000,-

5. Instalasi Bedah Sentral a. Pasien Terencana ASA 1, 2 & Pasien Dewasa 1) Operasi kecil Per tindakan 788.000,- 2) Operasi sedang Per tindakan 2.367.000,- 3) Operasi besar Per tindakan 3.756.000,- 4) Operasi khusus Per tindakan 5.314.000,- 5) Operasi canggih Per tindakan 7.715.000,- 6) MOW pada saat operasi seksio Per tindakan 771.000,- 7) WSD Per tindakan 1.288.000,- 8) Sedang lokal Per tindakan 1.701.000,- b. Pasien Terencana ASA 3 dst & Pasien Anak 1) Operasi kecil Per tindakan 788.000,- 2) Operasi sedang Per tindakan 2.496.000,- 3) Operasi besar Per tindakan 3.983.000,- 4) Operasi khusus Per tindakan 5.608.000,- 5) Operasi canggih Per tindakan 8.138.000,- 6) MOW pada saat operasi seksio Per tindakan 823.000,- c. Pasien Cyto ASA 1, 2 & Pasien Dewasa 1) Operasi kecil Per tindakan 985.000,- 2) Operasi sedang Per tindakan 2.959.000,- 3) Operasi besar Per tindakan 4.695.000,- 4) Operasi khusus Per tindakan 6.642.000,- 5) Operasi canggih Per tindakan 9.644.000,- 6) MOW pada saat operasi seksio Per tindakan 771.000,- d. Pasien Cyto ASA 3 dst & Pasien Anak 1) Operasi kecil Per tindakan 985.000,- 2) Operasi sedang Per tindakan 3.120.000,- 3) Operasi besar Per tindakan 4.979.000,- 4) Operasi khusus Per tindakan 7.010.000,- 5) Operasi canggih Per tindakan 10.172.000,

- 6) MOW pada saat operasi seksio Per tindakan 823.000,- e. Pasien Pribadi ASA 3 & Pasien Anak 1) Operasi kecil Per tindakan 788.000,- 2) Operasi sedang Per tindakan 2.496.000,-



2012, No.1333 24


3) Operasi besar Per tindakan 3.983.000,- 4) Operasi khusus Per tindakan 5.608.000,- 5) Operasi canggih Per tindakan 8.138.000,- f. Pasien Pribadi ASA 1,2 & Pasien Dewasa 1) Operasi Kecil Per tindakan 788.000,- 2) Operasi Sedang Per tindakan 2.367.000,- 3) Operasi Besar Per tindakan 3.756.000,- 4) Operasi Khusus Per tindakan 5.314.000,- 5) Operasi Canggih Per tindakan 7.715.000,- g. Pasien Pribadi ASA 3 & Pasien Anak Cyto 1) Operasi Kecil Per tindakan 985.000,- 2) Operasi Sedang Per tindakan 3.120.000,- 3) Operasi Besar Per tindakan 4.979.000,- 4) Operasi Khusus Per tindakan 7.010.000,- 5) Operasi Canggih Per tindakan 10.173.000,

- h. Pasien Pribadi ASA 1,2 & Pasien Dewasa

Cyto

1) Operasi Kecil Per tindakan 985.000,- 2) Operasi Sedang Per tindakan 2.959.000,- 3) Operasi Besar Per tindakan 4.695.000,- 4) Operasi Khusus Per tindakan 6.643.000,- 5) Operasi Canggih Per tindakan 9.644.000,- i. MOW pada saat operasi seksio Per tindakan 771.000,- j. WSD Per tindakan 1.288.000,- k. Operasi Sedang (Anesthesi Lokal) Per tindakan 1.701.000,- l. Pemasangan CVP Per tindakan 750.000,- m. One Day Surgery 1) Narkose Umum (1 Masa Tumor) Per tindakan 3.500.000,- 2) Narkose Umum (Lebih dari 1 Masa

Tumor) Per tindakan 4.000.000,-

3) Lokal Anesthesi Per tindakan 1.500.000,- 4) Katarak dengan Anestesi Lokal Per tindakan 3.000.000,- n. Laparascopi 1) Biopsi Per tindakan 8.763.000,- 2) Apendiktomi Per tindakan 9.888.000,- 3) Herniorafi Per tindakan 9.888.000,- 4) Kolesistektomi Per tindakan 13.263.000,

- 5) Perforasi Gaster Per tindakan 9.888.000,- 6) MOW Per tindakan 8.673.000,-



2012, No.1333 25


7) Kista Ovarium Per tindakan 9.888.000,- 8) Mioma Uteri Per tindakan 13.263.000,

-

6. Instalasi Laboratorium a. Patologi Klinik 1) Urin rutin/urin lengkap biasa a) Biasa Per parameter 25.000,- b) Cyto Per parameter 35.000,- 2) Reduksi/benedict a) Biasa Per parameter 8.000,- b) Cyto Per parameter 13.000,- 3) Protein urin (bang) a) Biasa Per parameter 8.000,- b) Cyto Per parameter 13.000,- 4) Feses rutin a) Biasa Per parameter 24.000,- b) Cyto Per parameter 33.000,- 5) Hematologi lengkap a) Biasa Per parameter 37.000,- b) Cyto Per parameter 43.000,- 6) Hemoglobin a) Biasa Per parameter 12.000,- b) Cyto Per parameter 16.000,- 7) Jumlah eritrosit/leukosit a) Biasa Per parameter 12.000,- b) Cyto Per parameter 16.000,- 8) Jumlah trombosit a) Biasa Per parameter 12.000,- b) Cyto Per parameter 16.000,- 9) Hematokrit/PVC/Ht a) Biasa Per parameter 12.000,- b) Cyto Per parameter 16.000,- 10) Laju endap darah/LED/BSE a) Biasa Per parameter 17.000,- b) Cyto Per parameter 21.000,- 11) Nilai Absolut MCH/MCV/MCHC a) Biasa Per parameter 37.000,- b) Cyto Per parameter 52.000,- 12) Golongan darah a) Biasa Per parameter 14.000,- b) Cyto Per parameter 18.000,- 13) Hitung jenis lekosit (Differential Count) a) Biasa Per parameter 16.000,- b) Cyto Per parameter 20.000,-



2012, No.1333 26


14) Morfologi Apus Tepi (ADT) a) Biasa Per parameter 37.000,- b) Cyto Per parameter 46.000,- 15) Morfologi Apus Sumsum Tulang a) Biasa Per parameter 81.000,- b) Cyto Per parameter 121.000,- 16) Waktu Pembekuan (BT) a) Biasa Per parameter 13.000,- b) Cyto Per parameter 17.000,- 17) Waktu Perdarahan (CT) a) Biasa Per parameter 13.000,- b) Cyto Per parameter 17.000,- 18) Malaria/DDR a) Biasa Per parameter 19.000,- b) Cyto Per parameter 23.000,- 19) Jumlah eosinofil a) Biasa Per parameter 14.000,- b) Cyto Per parameter 18.000,- 20) Sel LE a) Biasa Per parameter 24.000,- b) Cyto Per parameter 29.000,- 21) Retraksi Bekuan a) Biasa Per parameter 10.000,- b) Cyto Per parameter 15.000,- 22) Hitung retikulosit a) Biasa Per parameter 16.000,- b) Cyto Per parameter 20.000,- 23) Widal a) Biasa Per parameter 57.000,- b) Cyto Per parameter 61.000,- 24) Direct Preparat/preparat langsung a) Biasa Per parameter 22.000,- b) Cyto Per parameter 26.000,- 25) Preparat gram a) Biasa Per parameter 22.000,- b) Cyto Per parameter 26.000,- 26) Preparat BTA per 1 (satu) kali

pemeriksaan

a) Biasa Per parameter 30.000,- b) Cyto Per parameter 34.000,- 27) ITC BT a) Biasa Per parameter 131.000,- b) Cyto Per parameter 140.000,- 28) HBsAG a) Biasa Per parameter 68.000,- b) Cyto Per parameter 78.000,-



2012, No.1333 27


29) IgG/Ig M Anti DHF a) Biasa Per parameter 241.000,- b) Cyto Per parameter 256.000,- 30) Kolesterol total a) Biasa Per parameter 28.000,- b) Cyto Per parameter 36.000,- 31) Kolesterol HDL a) Biasa Per parameter 29.000,- b) Cyto Per parameter 36.000,- 32) Kolesterol LDL a) Biasa Per parameter 29.000,- b) Cyto Per parameter 36.000,- 33) Trigliserida a) Biasa Per parameter 28.000,- b) Cyto Per parameter 36.000,- 34) Glukosa Darah (cair) a) Biasa Per parameter 23.000,- b) Cyto Per parameter 28.000,- 35) Glukosa Darah (Stik) a) Biasa Per parameter 32.000,- b) Cyto Per parameter 39.000,- 36) SGOT a) Biasa Per parameter 28.000,- b) Cyto Per parameter 35.000,- 37) SGPT a) Biasa Per parameter 28.000,- b) Cyto Per parameter 35.000,- 38) Bilirubin Total/Direct/indirect a) Biasa Per parameter 34.000,- b) Cyto Per parameter 41.000,- 39) Ureum a) Biasa Per parameter 28.000,- b) Cyto Per parameter 35.000,- 40) Kreatinin a) Biasa Per parameter 28.000,- b) Cyto Per parameter 35.000,- 41) Asam Urat a) Biasa Per parameter 28.000,- b) Cyto Per parameter 35.000,- 42) Tes Kehamilan/PP Tes a) Biasa Per parameter 37.000,- b) Cyto Per parameter 37.000,- 43) Analisa Sperma a) Biasa Per parameter 55.000,- b) Cyto Per parameter 97.000,- 44) Tes Narkoba (per parameter)



2012, No.1333 28


a) Biasa Per parameter 58.000,- b) Cyto Per parameter 58.000,- 45) Protein Total a) Biasa Per parameter 28.000,- b) Cyto Per parameter 32.000,- 46) Albumin a) Biasa Per parameter 28.000,- b) Cyto Per parameter 32.000,- 47) Alkali fosfatase a) Biasa Per parameter 28.000,- b) Cyto Per parameter 32.000,- 48) Gamma GT a) Biasa Per parameter 28.000,- b) Cyto Per parameter 32.000,- 49) Beazidine Test (Darah Samar) a) Biasa Per parameter 25.000,- b) Cyto Per parameter 35.000,- 50) OGTT (Oral Glukosa Tolerace Total) a) Biasa Per parameter 117.000,- b) Cyto Per parameter 143.000,- 51) Darah PMI a) Biasa Per labu 208.000,- b) Cyto Per labu 208.000,- 52) Anti HAV a) Biasa Per parameter 152.000,- b) Cyto Per parameter 180.000,- 53) Anti Hcv a) Biasa Per parameter 152.000,- b) Cyto Per parameter 180.000,- 54) CKMB a) Biasa Per parameter 140.000,- b) Cyto Per parameter 150.000,- 55) LDH a) Biasa Per parameter 55.000,- b) Cyto Per parameter 65.000,- 56) Troponin T a) Biasa Per parameter 157.000,- b) Cyto Per parameter 185.000,- 57) Analisa Gas darah (AGD) a) Biasa Per parameter 200.000,- b) Cyto Per parameter 200.000,- 58) IgM Anti Salmonella a) Biasa Per parameter 150.000,- b) Cyto Per parameter 170.000,- 59) Rheumatoid Factor a) Biasa Per parameter 45.000,-



2012, No.1333 29


b) Cyto Per parameter 50.000,- 60) CRV a) Biasa Per parameter 50.000,- b) Cyto Per parameter 55.000,- 61) ASO a) Biasa Per parameter 50.000,- b) Cyto Per parameter 55.000,- b. Patologi Anatomi 1) Biopsi ekstirpasi 1 lokasi Per tindakan 214.000,- 2) Biopsi ekstirpasi 2 lokasi Per tindakan 324.000,- 3) Biopsi ekstirpasi 3 lokasi Per tindakan 446.000,- 4) Operasi kecil/kuretase tanpa NU Per tindakan 224.000,- 5) Operasi besar/kuretase bertahap Per tindakan 289.000,- 6) Operasi khusus Per tindakan 379.000,- 7) Sitologi cairan/fleura acites Per tindakan 264.000,- 8) Pap Smear Per tindakan 96.000,- 9) HTSOB Per tindakan 344.000,- 10) Wertheim Per tindakan 354.000,- 11) Radical Mastectomy Per tindakan 379.000,- 12) Resech usus Per tindakan 269.000,- 13) FNAB Per tindakan 324.000,- 14) Kista Ovarium Per tindakan 324.000,-

7. Instalasi Radiologi a. Toraks AP/PA Per tindakan 63.000,- b. Toraks AP/PA + Lateral Per tindakan 108.000,- c. Top Lordotic Per tindakan 63.000,- d. Abdomen/BNO Per tindakan 63.000,- e. Abdomen 2 posisi Per tindakan 108.000,- f. Abdomen 3 posisi Per tindakan 162.000,- g. Pelvis Per tindakan 63.000,- h. Ekstremitas: 1) Besar --- AP/lateral

(humerus/femur/radius/ulna/tibia/fibula) Per tindakan 81.000,-

2) Kecil --- AP/lateral (manus/tlg manus/pedis/tlg pedis) Per tindakan 72.000,-

3) Persendian --- AP/lateral 1 film 2 foto Per tindakan 72.000,- 4) 2 film 4 foto (dengan pembanding) Per tindakan 144.000,- i. Schedel 1) AP/lateral Per tindakan 121.000,- 2) SPN 1 posisi Per tindakan 72.000,- 3) SPN 2 posisi caldwell ( Waters +

caldwell) Per tindakan 112.000,-

4) Mandibula Ap/lateral Per tindakan 112.000,- 5) Maxilla AP/lateral Per tindakan 112.000,-



2012, No.1333 30


6) TMJ 4 film (4 posisi) Per tindakan 212.000,- 7) Mastoid 2 film (2 posisi) Per tindakan 108.000,- 8) Mastoid 4 film (4 posisi) Per tindakan 212.000,- 9) Sella tursika Per tindakan 63.000,- 10) Nasal Per tindakan 63.000,- 11) Orbita (rheese) Per tindakan 63.000,- j. Columna Vertebralis Cervical AP/lateral Per tindakan 108.000,- Cervical AP/lateral + oblik (1 posisi) Per tindakan 163.000,- Cervical AP/lateral + oblik (2 posisi) Per tindakan 216.000,- Thoracal AP/lateral (1 posisi) Per tindakan 87.000,- Thoracal AP/lateral (2 posisi) Per tindakan 138.000,- Thoracolumbal AP/lateral Per tindakan 116.000,- Lumbosacral AP/lateral Per tindakan 116.000,- Sacrum AP/lateral Per tindakan 116.000,- k. Soft tisuue leher Per tindakan 63.000,- l. Gigi Per tindakan 54.000,- m. BNO/IVP Per tindakan 596.000,- n. BNO/IVP/uretro cystografi APG/RPG Per tindakan 585.000,- o. Barium Meal Per tindakan 360.000,- p. Colon in loop Per tindakan 405.000,- q. Esofagogram Per tindakan 360.000,- r. Follow through Per tindakan 405.000,- s. Sialografi Per tindakan 225.000,- t. Cor Analisa Per tindakan 225.000,- u. Hystero Salphingo Graphy (HSG) Per tindakan 360.000,- v. Ultra Sono Graphy (USG) 1) Ginjal + kandung kemih Per tindakan 270.000,- 2) Hepatobiller + lein + pankreas Per tindakan 270.000,- 3) Para aorta Per tindakan 225.000,- 4) Abdomen atas hepar + lien + pancreas +

aorta Per tindakan 270.000,-

5) Abdomen bawah Appendix Per tindakan 270.000,- 6) Prostat Per tindakan 270.000,-

7) Tiroid Per tindakan 270.000,- 8) Paru Per tindakan 270.000,- 9) Kandungan Per tindakan 92.000,- 10) USG 4D (2 Posisi) Per tindakan 250.000,- 11) USG 4D (4 Posisi + Audivisual) Per tindakan 400.000,- w. Computerized Tomography Scan (CT Scan) 1) Kepala tanpa kontras Per tindakan 600.000,- 2) Kepala dengan kontras Per tindakan 1.200.000,- 3) Abdomen atas bawah dengan kontras Per tindakan 3.200.000,- 4) Abdomen atas dengan kontras Per tindakan 1.600.000,- 5) Abdomen bawah dengan kontras Per tindakan 1.600.000,-



2012, No.1333 31


6) Vertebra cervical tanpa kontras Per tindakan 1.100.000,- 7) Vertebra thorax tanpa kontras Per tindakan 1.200.000,- 8) Vertebra lumbal tanpa kontras Per tindakan 1.100.000,- 9) SPN (Sinus Paranasal) Per tindakan 2.500.000,- 10) Mastoid Per tindakan 1.000.000,- 11) Ekstremitas Atas/Bawah tanpa kontras Per tindakan 1.200.000,- 12) Ekstremitas Atas/Bawah dengan kontras Per tindakan 2.400.000,- 13) Penambahan 1 lembar film Per tindakan 60.000,-

8. Instalasi Rehabilitasi Medik a. Short Wave Diathermy/ SWD Per tindakan 25.000,- b. Micro Wave Diathermy/ MWD Per tindakan 25.000,- c. Ultra Sonic Therapy/ US Per tindakan 25.000,- d. Infra Red Ray/ IRR Per tindakan 24.000,- e. Traksi Lumbal/ Traksi Cevical (TL/TC) Per tindakan 25.000,- f. Transcutaneus Electro Stimulator (TENS) Per tindakan 24.000,- g. US Nebulizer/ Nacl Per tindakan 53.000,- h. Manual Muscles Testing/ MMT Per tindakan 29.000,- i. Exercise Therapy A (Berat) A Per tindakan 29.000,- j. Exercise Therapy A (Sedang) B Per tindakan 27.000,- k. Exercise Therapy A (Ringan) C Per tindakan 25.000,- l. Bladder/ Bowel Training Per tindakan 25.000,- m. Kognitif & Koordinasi Test Per tindakan 29.000,- n. Pemakaian Alat Bantu 1) Walker Per shift 14.000,- 2) Kruk Per shift 14.000,- 3) Threepot + Fourpot +Stik Per shift 14.000,- 4) Kursi Roda/ Wellchair Per shift 16.000,- 5) Bola Bobhat Per shift 12.000,- 6) Matras Per shift 12.000,- o. Paket Asthma/sesi sebanyak 6 kali Per shift 47.000,- p. Paket Stroke/sesi sebanyak 6 kali Per shift 47.000,- q. Paket bells’s Palsy/sesi sebanyak 6 kali Per shift 47.000,- r. Paket tumbuh kembang anak sebanyak 6

kali Per shift 47.000,-

s. IR + Exercise Per tindakan 48.000,- t. IR + Us Nebulizer Per tindakan 48.000,- u. IR + TENS Per tindakan 48.000,- v. MWD + Excercise Per tindakan 48.000,- w. SWD + Exercise Per tindakan 48.000,- x. SWD +Traksi Per tindakan 48.000,- y. SWD + Traksi + TENS Per tindakan 48.000,- z. SWD + Massage Per tindakan 48.000,- aa. UST + Exercise Per tindakan 48.000,- bb. UST + IR + TENS Per tindakan 48.000,- cc. UST + TENS Per tindakan 48.000,-



2012, No.1333 32


dd. Tens + Exercise Per tindakan 48.000,- ee. Transfer Ambulasi Per tindakan 48.000,- ff. IR + US Nebulizer + PD Per tindakan 48.000,-

9. Medical Check Up a. Paket Dasar Per orang 30.000,- b. Paket Standar Per orang 368.000,- c. Paket Lengkap Per orang 575.000,- d. Paket Eksekutif A untuk Pria Per orang 1.039.000

,- e. Paket Eksekutif A untuk Wanita Per orang 1.170.000

,- f. Paket Eksekutif B Per orang 676.000,-

10. Sewa Alat dan Ruangan a. Sewa Alat 1) Nebulizer/EKG Per hari 56.000,- 2) Infus Pump Per hari 70.000,- 3) Syringe Pump Per hari 70.000,- 4) Ventilator Invasif/Non Invasit Per hari 254.000,- 5) Invasive monitor/ Item Per hari 70.000,- 6) Cardioversion Shock/ Defribilator Per hari 70.000,- 7) Pace Maker Invasive Per hari 159.000,- 8) Pace Maker Non Invasive Per hari 80.000,- 9) Suction Per hari 70.000,- 10) Oxymetri Per hari 70.000,- 11) Sewa Bed Side Monitor All Item Per hari 357.000,- 12) Pemakaian O2 Per jam 6.000,- 13) Udara Tekan/N2O Per jam 19.000,- b. Sewa Alat Perinatologi 1) Sewa Inkubator + Sewa Ruangan Per hari 154.000,- 2) Sewa Phototherapy + Sewa Ruangan Per hari 154.000,-

3) Bayi Rawat Gabung Per hari

50% dari kelas

perawatan Ibu

4) Sewa Inkubator dan Phototherapy + Sewa Ruangan Per hari 204.000,-

5) Sewa Ruangan Per hari 95.000,- c. Sewa Ruangan 1) Sewa tindakan di Recovery Room (RR) Per hari 75.000,- 2) Sewa alat dokter spesialis urologi Per hari 750.000,-



2012, No.1333 33


11. Instalasi Forensik a. Pemulasaraan Per orang 405.000,- b. Pengawetan Formalin Per orang 425.000,- c. Penguburan Per orang 405.000,-

12. Home Care a. Transportasi Home Care Per kunjungan 27.000,- b. Visit dokter Per orang 100.000,- c. Perawatan 24 jam Per orang/hari 300.000,- d. Kunjungan Per tindakan 75.000,-

13. Ambulance Dalam Kota dan Luar Kota Per kilometer 10.000,-

14. Pendidikan dan Penelitian a. Latihan Kerja/ Dokter Muda Per orang/

minggu 200.000,-

b. Latihan Kerja Forensik/ Dokter Muda Per kelompok/minggu 170.000,-

c. PKL/Magang/SMK Per orang/ bulan 75.000,-

d. PKL/Magang/D3 Per orang/ bulan 100.000,-

e. PKL/Magang/S1 Per orang/ bulan 120.000,-

f. PKL/Magang/Profesi Per orang/ bulan 150.000,-

g. Studi Banding Per orang/ hari 150.000,- h. Survei/Observasi/D3 Per orang/2 hari100.000,- i. Survei/Observasi/S1 Per orang/2 hari150.000,- j. Survei/Observasi/S2 Per orang/2 hari200.000,-

15. Penggunaan Ruangan/Tempat untuk Menunjang Kegiatan Pelayanan Kesehatan

a. Lahan Parkir Per tahun 20.000.000, b. Koperasi Per tahun 2.000.000, c. Minimarket Per tahun 31.000.000, d. Kantin Per tahun 15.100.000,

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

AGUS D.W. MARTOWARDOJO



2012, no.1333 6 · insisi abses mastoid per tindakan 207.000,- insisi abses septum nasi per...

Documents