2013 manual de anatomÍa radiogrÁfica y cefalometrÍa...
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2013 MANUAL DE ANATOMÍA RADIOGRÁFICA Y CEFALOMETRÍA BÁSICA.
Universidad de Concepción Registro Propiedad Intelectual Nº 161.734 I.S.B.N. 978-956-227-307-7 Tercera Edición Agosto 2013 Impresión: Talleres Dirección de Docencia Edmundo Larenas 64-A Barrio Universitario Concepción IMPRESO EN CHILE / PRINTED IN CHILE
PREFACIO
La cefalometría es de gran importancia en odontología, especialmente
en áreas relacionadas con individuos en crecimiento, y que involucran cambios
a nivel de tejidos duros y de tejidos blandos faciales, como es el caso de la
ortodoncia, odontopediatría y cirugía ortognática, por lo que es necesario
comprender la cefalometría para una atención exitosa del paciente. Por estas
razones hemos preparado este manual, que está dedicado a estudiantes de
pre-grado y post-graduados, y también a Odontólogos generales, que desean
familiarizarse con el tema. Tenemos la esperanza que aquí encuentren todo lo
esencial en relación a este tema, que es básico en el diagnóstico ortodóncico.
PREFACIO A LA SEGUNDA EDICIÓN
Con gran satisfacción publicamos esta segunda edición del Manual de
Anatomía Radiográfica y Cefalometría Básica. Podemos decir que esta nueva
edición ha sido “corregida y aumentada”, se han agregado nuevas figuras y
algunos temas interesantes, como el Wits y la Horizontal Verdadera.
Esperamos que esta segunda edición tenga la misma excelente
acogida de la primera edición. También deseamos recibir comentarios o
sugerencias, que serán bien acogidas y sin duda serán de gran ayuda.
Agradecemos sinceramente a los colegas y alumnos que han
mencionado la utilidad de este manual en la docencia de pre y postgrado de
Ortodoncia.
Dr. Leonel O Betanzo A.
Médico Cirujano
Cirujano Dentista
Universidad de Concepción, 2007.
I N D I C E
Introducción ............................................................................................................... 1
Consideraciones radiológicas ................................................................................... 3
Elementos para efectuar un trazado ....................................................................... 10
Puntos de referencia en tejidos duros .................................................................... 17
Puntos de referencia en tejido blandos .................................................................. 40
Puntos de referencia de Ricketts (X’) .................................................................... 42
Mediciones en cefalometría .................................................................................... 43
Cefalometría de Downs .......................................................................................... 46
Cefalometría de Steiner .......................................................................................... 54
Cefalometría de Ricketts lateral .............................................................................. 67
Cefalometría de Ricketts frontal .............................................................................. 87
Cefalometría de Harvold ......................................................................................... 90
Cefalometría de Jarabak ......................................................................................... 97
Cefalometría de Mc Namara ................................................................................. 109
Cefalometría de Tweed ......................................................................................... 115
Cefalometría de Holdaway .................................................................................... 121
El Wits ................................................................................................................... 132
La Horizontal Verdadera ....................................................................................... 134
Comentarios .......................................................................................................... 135
Bibliografía ............................................................................................................ 136
1
INTRODUCCION
Etimológicamente la palabra "cefalometría", deriva del latín cephalus y éste del
griego kephale, cabeza y del griego metpou, medida.
La cefalometría radiográfica es una teleradiografía de la cabeza, es decir, una
radiografía tomada a cierta distancia del sujeto y con un equipo especial. ¿Por qué
es importante la radiografía cefalométrica en ortodoncia?
Digamos, primeramente, que entre los procedimientos de rutina para el
diagnóstico ortodóncico está el análisis de radiografías cefalométricas, que
generalmente son de dos tipos:
a) Laterales , o sea, de perfil.
b) Posteroanteriores , o "frontales"
Es uno de los elementos primarios de diagnóstico ortodóncico, junto con el
examen clínico, modelos de dentadura, fotografías del paciente y ortopantografías,
radiografías retroalveolares y radiografías de ATM, etc.
La radiografía cefalométrica es esencial para un diagnóstico correcto , porque
nos permite estudiar los aspectos esqueletales, dentarios y de tejidos blandos de
las anomalías dento-maxilares. También es muy útil para evaluar los resultados
del tratamiento , lo cual no es suficiente verlo en un set de modelos de la
dentadura. También es útil para observar y analizar los cambios ocurridos con
el crecimiento , a nivel dentario, esqueletal y en los tejidos blandos; y en la
determinación del tipo facial del paciente , y por consiguiente, en la
planificación del tratamiento y pronóstico del mismo .
Según Ricketts los objetivos y la utilidad de la cefalometría se resumen en las
cuatro "C":
1. Caracteriza
2. Compara
3. Comunica
4. Clasifica
2
1. Caracteriza, es decir, informa de las características faciales propias del
paciente o tipo facial.
2. Compara al paciente con sí mismo en diferentes edades, y también se compara
con un paciente tipo.
3. Comunica, es decir, que las características y valores cefalométricos del
paciente lo podemos emplear como un lenguaje para comunicarnos con otro
ortodoncista, y también para explicar al paciente el problema que presenta, y
las soluciones posibles.
4. Clasifica, la cefalometría nos habilita para clasificar con mayor exactitud la
anomalía dentomaxilar, gracias al empleo de valores numéricos de estructuras
esqueletales, dentarias y de tejidos blandos.
3
CONSIDERACIONES RADIOLOGICAS
La cefalometría tuvo sus comienzos en la craneometría, y sabemos que por
muchos años los anatomistas y los antropólogos han hecho mediciones de las
dimensiones craneofaciales. Aplicar los principios de craneometría a los vivos,
está limitado por las imprecisiones que resultan de tener que medir las estructuras
esqueletales a través de variables en espesor, del tejido blando.
Entre los pioneros de la cefalometría radiográfica podemos nombrar entre otros a
Pacini, que en 1922 demostró el procedimiento básico de la cefalometría, es decir,
conseguir imágenes radiográficas estandarizadas de la cabeza del paciente. Los
sujetos eran unidos al chasis con vendajes de gasa a una distancia de dos metros
del tubo de rayos X, es decir, se trataba de teleradiografías.
Los verdaderos trabajos en este campo aparecieron en 1931 con B. Holly
Broadbent en Estados Unidos y Hofrath en Alemania. Ellos publicaron artículos en
los cuales habían refinado la técnica y aplicado estos principios a la ortodoncia.
Y nosotros hablamos de teleradiografías cefalométricas, y el dibujo esquemático
que obtenemos de esta teleradiografía habitualmente lo llamamos el trazado
cefalométrico o cefalograma. La visión lateral o de perfil de la cabeza es la
proyección más empleada y por convención y estandarización, el perfil del
paciente queda cerca del borde derecho de la película.
El equipo básico necesario para producir una radiografía cefalométrica (Fig. 1)
consta de:
1. Fuente de rayos X.
2. Un cefalostato, para fijar la cabeza del paciente.
3. La película radiográfica en su chasis.
4
Figura 1. Equipo para teleradiografías y ortopantografías.
1. Fuente de rayos x.
2. Cefalostato con sus brazos que terminan en las olivas.
3. Olivas auriculares (van en el C.A.E.).
4. Porta película.
5. Distancia de 1.500 mm entre punto emisor de rayos y punto medio
del cefalostato.
6. Distancia del 150 mm desde el centro del cefalostato hasta la
película, es variable discretamente.
5
La distancia de la fuente de rayos X al plano medio sagital del paciente es de 5
pies (152,4 cm) y se ha estandarizado a 150 cm (Fig. 2 y Fig. 3), para que los
rayos sean lo más paralelos y disminuir la distorsión. Para la vista lateral, el
paciente es colocado en posición vertical, y lo más común es que el plano
horizontal de Frankfort que va desde el punto Porion a Orbital sea paralelo con el
piso.
Figura 2. Esquema de la posición de la cabeza del paciente para la
teleradiografía lateral.
1. Fuente de rayos X
2. Cefalostato
3. Película radiográfica.
Figura 3. Esquema de la posición de la cabeza del paciente para la
teleradiografía posteroanterior.
6
La película se coloca perpendicularmente al rayo central del haz de rayos X. El
paciente es colocado con el lado derecho más cerca del tubo de rayos X, y los dos
meatos auditivos externos en el rayo central. En otras palabras el rayo central del
haz de rayos X es dirigido a través del eje trasmeatal del paciente (es decir,
superponiendo los meatos auditivos externos, derecho e izquierdo, en la
radiografía). En esta posición el rayo mediosagital del paciente es paralelo a la
película.
GENERADORES DE RAYOS X
Hay generadores de rayos X capaces de producir haces de rayos X con grandes
intensidades de radiación X; ejemplo, 15 a 20 miliamper segundo y el kilovoltaje
alrededor de 100 kilovolt.
Cuando se usan haces intensos, con alta energía de rayos X, los cefalogramas
pueden realizarse con tiempos de exposición muy cortos, por ejemplo: 0.20
segundos de exposición en niños y 0.25 segundos en adultos.
El uso de tiempos cortos de exposición reduce los efectos sobre la imagen
radiográfica debido a movimientos del paciente, tales como falta de nitidez.
UBICACION DEL PACIENTE
En todos los casos el paciente está en posición vertical y puede estar sentado o
de pie.
7
Figura 4. Equipo Panoura-10C, para teleradiografía y ortopantografía. La
teleradiografía puede ser lateral, oblicua, posteroanterior o
anteroposterior, como la que se ilustra.
Además, la conexión entre la fuente de rayos X y la película o porta cassette debe
ser rígida, para mantener una relación constante del haz de rayos X perpendicular
a la superficie del cassette y el lugar donde debe ubicarse el meato del paciente
en vistas de perfil.
Se usa un cefalostato o cabezal, para estabilizar la cabeza del paciente en una
posición fija con el haz de rayos X. Consiste básicamente en dos barras
auriculares, que se mueven simultánea o individualmente, a lo largo del trayecto
central. El aparato mantiene al paciente fijo, en relación con el rayo central, en el
eje trasmeatal (Fig. 5a y b).
Figura 5.
a. Cefalostato y paciente en la proyección lateral.
b. En la proyección posteroanterior.
8
Para estandarizar el plano horizontal de Frankfort se emplea un posicionador
colocado en Nasion. Algunos operadores prefieren tener al paciente orientado en
la posición natural de la cabeza, y esto puede conseguirse con un espejo colocado
en la pared, frente al paciente, para que mire directamente en la imagen de sus
ojos en el espejo al que se le pinta una cruz ortogonal de referencia.
Una alternativa a la línea en el espejo, es una cadena fina colgada directamente
frente a la cara del paciente. La cadenita a plomo puede ser usada tanto por el
operador como por el paciente para ubicar el plano mediosagital, y queda como
registro en la radiografìa de una vertical verdadera, de referencia.
Aunque la distancia paciente-fuente de rayos X está estandarizada a 150 cm, la
distancia paciente a película puede variar. La magnificación de la imagen puede
variar así entre radiografías, por esto, para indicar la magnificación entre cada
radiografía, algunos cefalostatos incorporan una regla metálica vertical graduada
en mm, y colocada en el plano medio sagital frente a la cara del paciente. La
medida de la imagen de la regla en una radiografía indica el grado de
magnificación en la radiografía en cuestión. Este sistema permite la corrección del
error de medidas obtenidas de un grupo de radiografías cefalométricas hechas
con diferentes grados de magnificación.
TECNICA DE TRAZADO E IDENTIFICACION DE LOS PUNTOS D E
REFERENCIA
Debe reconocerse el hecho de que un cefalograma bidimensional representa un
objeto tridimensional, y que se proyectarán estructuras bilaterales sobre la
película. El clínico deberá ser capaz de reconocer las estructuras bilaterales, y
trazarlas independientemente, porque los contornos izquierdo y derecho no
estarán perfectamente superpuestos en la mayoría de los casos, debido a lo
siguiente:
1. Asimetría facial
2. Un aumento mayor de la imagen en el lado de la cabeza más lejano a la
película, y
3. Colocación imperfecta del paciente en el cefalostato.
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Esta última es una fuente de error considerable en la cefalometría, y debe ponerse
especial cuidado en revisar el alineamiento, justo antes de exponer la película.
Además, la línea media de la cara debe corresponder a la regla vertical del
cefalostato. Recordar que una de las indicaciones para solicitar una teleradiografía
posteroanterior es la asimetría facial.
Por convencionalismo, las estructuras bilaterales, (por Ej: las ramas mandibulares
y límites inferiores de la mandíbula) son trazados primero independientes y
después un “término medio”. Cuando el rayo central pasa a través del C.A.E. el
trazado de las estructuras del lado izquierdo de la cara está más cerca del C.A.E
que el derecho. Las estructuras izquierdas se ven más superiores y posteriores
(Fig.6).
Figura 6. La línea contínua en el borde posterior de la rama mandibular y borde
basilar, corresponde al lado izquierdo y es posterior y superior, y es el
lado más cercano a la oliva del cefalostato, cuando el rayo central pasa
a través del C.A.E., lo mismo sucede con el esquema del molar
superior.
10
ELEMENTOS PARA EFECTUAR UN TRAZADO CEFALOMETRICO
(Fig.7a y b)
Figura 7.a.
Figura 7. b.
Figura 7a y b. Elementos necesarios para efectuar el trazado cefalométrico.
1. Negatoscopio debe proporcionar una iluminación uniforme.
2. La radiografía cefalométrica o teleradiografía lateral y/o frontal.
3. Papel “diamante” o similar, tamaño 21x 27 cm.
4. Un porta mina 0,5 dureza media.
5. Cinta scotch.
6. Transportador.(Fig.8)
7. Goma de borrar.
8. Modelos dentales del paciente.
9. Un marco de cartón negro para rodear la radiografía y evitar la luz circundante
del negatoscopio.
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Figura 8. Transportador.
Figura 9. a. Protractor (Baum). La regla central puede girar para medir ángulos.
12
Figura 9. b. Protractor en posición para medir el ángulo del eje largo del
incisivo inferior en relación al plano mandibular.
CONSIDERACIONES GENERALES
1. Empiece por colocar la teleradiografía en el negatoscopio.
El perfil del paciente se ubica hacia la derecha.
2. En seguida coloque la hoja de papel “diamante” sobre la radiografía y
asegúrela bien a la radiografía con cinta scotch, colocada en el borde superior,
para que actúe como bisagra, y poder levantar el papel diamante para observar
la radiografía más directamente cuando sea necesario.
3. En el espacio superior izquierdo del papel diamante, coloque el nombre del
paciente, edad en años y meses, y la fecha en que fue tomada la radiografía.
4. Cuando tenga dificultad para visualizar las estructuras anatómicas recuerde la
“anatomía normal”, y siga la regla de la máxima evidencia anatómica, y basta
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con ver una parte para “imaginar” y dibujar el resto, pero en algunos casos
puede ser necesario repetir la radiografía.
5. Trace las líneas sin detenerse y/o levantar contínuamente el lápiz de la hoja de
papel. Observe los modelos dentales cuando dibuje molares e incisivos.
6. Para ciertos casos, tales como estudios seriados o post tratamiento, es útil
trazar tanta anatomía como sea posible en el área de la base del cráneo, el
paladar y la mandíbula, incluyendo el canal mandibular. Esto es útil para
superponer trazados del mismo paciente.
7. Para identificar algunas zonas difíciles puede ser necesario tomar otras
radiografías, por Ej: para la zona del punto A, una película oclusal colocada
lateralmente entre la nariz y los incisivos superiores; para ver mejor la zona del
cóndilo es útil la teleradiografía lateral con boca abierta.
14
PASOS EN EL TRAZADO
Este orden se puede alterar (Fig.10)
Figura 10. Pasos en el trazado
.
15
1. Trace el perfil del tejido blando (frente, nariz, labios, mentón, cuello).
2. Trace el contorno externo del hueso frontal y nasal.
3. Trace los contornos orbitales.
4. Trace la apófisis odontoides del axis, puede ser útil más tarde como una guía
para localizar el punto Basion. La apófisis odontoides “ apunta “ a Basiòn.
5. Trace el contorno de la silla turca.
6. Continúe desde la silla turca hacia atrás y abajo y dibuje el clivus que
corresponde a la lámina cuadrilátera del esfenoides y apófisis basilar del
occipital, y termina en el borde anterior del foramen magnum.
7. Dibujar el conducto auditivo externo óseo, para ubicar Porion, ya que el
propósito principal al identificar Porion es trazar el plano horizontal de
Frankfort, y en vista de las dificultades en localizar exactamente a Porion, en
algunos casos se puede usar el límite superior de la cabeza del cóndilo como
referencia para trazar el plano horizontal de Frankfort. Pero no es
conveniente usar como punto Porion el anillo metálico de las olivas del
cefalostato (Porion metálico).
8. Trace los contornos bilaterales de las fisuras pterigomaxilares, que tienen
forma de lágrima.
9. Trace la espina nasal anterior.
10. Trace el contorno superior del piso nasal.
Trace la estructura más radio opaca. Trace el límite posterior del paladar
óseo y la espina nasal posterior.
11. Trace el contorno de los primeros molares superiores e inferiores, que rara
vez están superpuestos exactamente. Consulte los modelos dentales.
Premolares o molares temporales deberían ser trazados para establecer el
plano funcional de oclusión y estimar la curva de Spee.
12. Trace el contorno anterior del hueso maxilar, desde la espina nasal anterior
hacia abajo, e incluya el fino hueso maxilar que rodea por vestibular las
raíces de los incisivos superiores.
13. Trace el contorno de los incisivos superiores.
Por convencionalismo se traza el incisivo colocado más anteriormente.
Algunos clínicos incluyen el canal pulpar en sus trazados, para verificar la
inclinación del diente.
14. Trace la sínfisis de la mandíbula incluyendo la delgada capa de hueso que
rodea las raíces de los incisivos inferiores. Trace también el espacio interior
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de la sínfisis. Algunos clínicos usan la morfología de la sínfisis para estimar
el soporte apical de los incisivos.
15. Trace los límites inferiores de la mandíbula.
La mayoría de las veces se ven los contornos izquierdo y derecho. Trace
ambos contornos.
16. Trace el contorno posterior de las ramas, que generalmente se ven como
estructuras bilaterales.
17. Trace los cóndilos mandibulares.
Puede ser difícil su visibilidad en los cefalogramas, debido a la densidad del
hueso en el área, y la proximidad de las olivas del cefalostato. Se ha
sugerido que se tome una radiografía adicional con la boca del paciente
abierta, así los cóndilos se desplazan inferiormente y son visualizados con
mayor facilidad.
18. Trace las escotaduras sigmoideas y apófisis coronoides y el borde anterior
de las ramas.
19. Cuando estén visibles, trace los contornos del canal mandibular. Esta
estructura puede ser útil para superponer cefalogramas.
20. Trace el incisivo inferior colocado más anteriormente.
Nota: Son útiles las “plantillas para dibujar los m olares e incisivos.
17
IDENTIFICACION DE LOS PUNTOS DE REFERENCIA CEFALOME TRICOS
Estos pueden ser:
a) En tejidos duros y
b) En tejidos blandos.
Una vez marcados , los puntos de referencia, pueden hacerse fotocopias del
trazado, ya que a menudo se necesita más de un análisis para establecer el
diagnóstico clínico correcto.
Además, los diferentes análisis incorporan diferentes puntos y planos, por esto,
cada análisis debería hacerse en una copia separada para evitar confusión y
errores.
Nota: Puede producirse variaciones de tamaño con algunas fotocopiadoras.
a) PUNTOS DE REFERENCIA CEFALOMETRICOS EN TEJIDOS D UROS
Algunos son anatómicos unilaterales o bilaterales y otros deducidos
geométricamente, es decir, no anatómicos (Fig. 11).
18
Figura 11. Puntos de referencia cefalométricos en tejidos duros.
Primero vamos a definir aquellos puntos de referencia que se emplean más
comúnmente en el trazado lateral, y que corresponden a tejidos duros. Los puntos
anatómicos únicos son sagitales.
ENA: Espina Nasal Anterior. El extremo anterior de la unión de los maxilares en
el borde inferior de la abertura piriforme o abertura nasal anterior. Es
anatómico y sagital, y único (Fig. 12a y b).
19
Figura 12.
a. Radiografía retocada de la zona subnasal, labios e incisivos.
1. Espina nasal anterior
2. Punto A
3. Incisivo superior
4. Incisivo inferior.
Figura 12.
b. Esquema de radiografía 7.10.a.
Ar: Articular . Un punto que corresponde a la superposición del borde posterior
del cuello del cóndilo y borde inferior de la apófisis basilar del occipital.
Corresponde, por lo tanto, a superposición de estructuras anatómicas
bilaterales (Björk) (Fig.13).
20
Figura 13. Apreciar la superposición del cóndilo y su cuello, a nivel del clivus.
Observar el punto Ba (Basion) y AR (Articular).
Ba: Basion . El punto más inferior del borde anterior del foramen magnum
(agujero occipital). Se puede decir también que es el extremo inferior del
clivus (Fig. 13 y 18).
Go: Gorion . Un punto en la curvatura del ángulo de la mandíbula, ubicado
bisectando el ángulo formado por las líneas tangentes al borde posterior de
la rama mandibular y al borde inferior de la mandíbula (Fig.53).
Anatómicamente es el punto postero inferior en el ángulo de la mandíbula.
Gn: Gnation . Un punto ubicado tomando el punto medio entre los puntos más
anterior (Pogonion), e inferior (Mentón), del mentón óseo o sínfisis
mentoniana. Es el punto más anterior e inferior de la sínfisis mentoniana
(Fig.14).
21
Figura 14.
a. Radiografía zona del mentón duro y blando (retocada)
1. Incisivo inferior 6. Gnation. Gn.
2. Labio inferior 7. Mentoniano. Me
3. Sínfisis 8. Mentón blando
4. Punto B 9. Suprapogonion. P.M.
5. Pogonion. Po.
Figura 14.
b. Esquema de las estructuras principales.
22
Me: Mentoniano . El punto más bajo en la sinfisis mandibular, visto en un
cefalograma lateral (Fig.14).
N: Nasion . El punto más anterior en la sutura frontonasal, en el plano
mediosagital. Es punto anatómico único (Figs. 11, 16 y 23).
Or: Orbitario . El punto más bajo en el borde inferior de la órbita. Es punto
anatómico bilateral (Figs. 11, 16 y 23).
ENP: Espina Nasal Posterior . La espina posterior del hueso palatino (Fig. 11).
Pog: Pogonion . El punto más anterior del mentón. Se puede escribir Po, Pg (Fig.
11,14).
P: Porion . El punto más superior en el conducto auditivo externo óseo. se
puede escribir sólo P. para no confundir con Po (Pogonion). Es anatómico
bilateral (Fig. 11,15).
Figura 15. P; Porion, OR; Suborbitario
Plano de Frankfort.
23
TM: Temporomandibular . Un punto en el contorno de la cavidad
glenoídea, donde la línea que indica el largo máximo de la mandíbula
intercepta el contorno de la fosa temporomandibular (E. Harvold)
(Fig.87).
PGN: Prognation . Un punto en el contorno del mentón óseo, que indica el
máximo del largo mandibular medido desde el punto
témporomandibular (T.M.) (E. Harvold). Puede coincidir con Pog (Fig.
87).
Punto DC: Condilar . En el cuello del Cóndilo sobre la línea Ba-N . En la mitad
del ancho de la línea Ba-N, a nivel del cuello del Cóndilo (Fig. 29a).
Punto Xi: Centro Geométrico de la rama Mandibular , (Xi o X apóstrofe)
(Fig.30a).
Punto S: Silla (Silla Turca ). Centro geométrico de la fosa pituitaria o silla
turca ubicado por inspección visual (Fig.11).
Punto A: Subespinal . El punto de la línea media más posterior en la
concavidad del maxilar, entre la espina nasal anterior y el prosthion
(Fig.11, 17).
Figura 16. N; Nasion, OR; Suborbitario.
24
Figura 17. Punto A; subespinal. Se puede apreciar la relación con la raíz del
incisivo superior.
Prosthion: Punto más inferior del hueso alveolar que cubre a los incisivos
superiores.
Punto B: Supramental . El punto más posterior en la línea media, en la
concavidad sobre la sínfisis mandibular, entre infradental y Pogonion
(Fig. 11, 14 y 27).
Infradental: Punto más superior en el hueso alveolar que cubre los incisivos
inferiores.
Punto Pt: Pterigoideo . Está localizado en el borde más inferior del agujero
redondo mayor en la unión con la fosa pterigomaxilar, se localiza
como a las 10:30 a 11:00 del reloj, en la curva posterosuperior de la
fosa pterigomaxilar (Fig 11, 20).
25
Punto Pm: Suprapogonion . Protuberancia Mentoniana. El punto en el cual la
forma de la sínfisis cambia de convexa a cóncava entre el punto B y
el punto Pogonion (Fig. 11 y 14).
Punto C: Condilar . Un punto de la cabeza del cóndilo, que contacta con la
tangente al borde posterior de la rama (Fig. 11).
Punto Co: Condilion . Vértice de la cabeza del cóndilo.
Figura 18. Corte sagital de cráneo y cara. Se puede apreciar la zona del clivus
terminando en Basion.
26
Figura 19.
a. Radiografía de la zona de:
1. C.A.E. óseo
2. Oliva del cefalostato
3. Cabeza del cóndilo
4. Basion (Basion)
5. Silla Turca. Punto S.
Figura 19.
b. Esquema.
27
Figura 20.
a. Radiografía de la zona de:
1. Silla turca. Punto S
2. Cóndilo
3. Fisura ptérigo maxilar
4. Punto Pt.
Figura 20.
b. Esquema correspondiente.
28
Figura 21.
a. Radiografía de la zona de:
1. Apófisis odontoides del axis (dedo indicando el punto Basion)
2. Punto Basion
3. Cóndilo
4. Porion. P.
Figura 21.
b. Esquema.
29
Figura 22.
a. Radiografía
1. Silla Turca
2. Cóndilo
3. Porion. P.
4. Basion
5. Clivus
6. Apófisis estiloides
7. Apófisis odontoides.
Figura 22.
b. Esquema.
30
Figura 23.
a. Zona de frontal, huesos propios y órbita:
1. Frontal
2. Huesos propios
3. Nasion. N.
4. Suborbitario. OR.
Figura 23.
b. Esquema.
31
Figura 24.
a. Radiografía de la zona de la rama mandibular:
1. Cóndilo
2. Escotadura sigmoidea
3. Apófisis coronoides
4. Basion
5. Fisura pterigomaxilar
6. Vía aérea.
Figura 24.
b. Esquema.
32
Figura 25.
a. Radiografía de la zona de columna cervical alta y base de cráneo:
1. Cóndilo
2. C.A.E.
3. Oliva
4. Basion
5. Apófisis odontoides
6. Atlas
7. Axis
8. Vía aérea
9. Porion.
Figura 25.
b. Esquema.
33
Figura 26.
a. Radiografía de la zona de fisura pterigomaxilar y la vecindad:
1. Fisura pterigomaxilar
2. Punto Pt.
3. Silla
4. Cóndilo
5. Apófisis coronoides.
Figura 26.
b. Esquema correspondiente.
34
Figura 27.
a. Radiografía retocada arcada superior e inferior:
1. Primer molar superior
2. Primer molar inferior
3. Punto A
4. Incisivo superior
5. Incisivo inferior
6. Sínfisis
7. Punto B
8. 3º molares en evolución.
Figura 27.
b. Dibujo esquemático de primeros molares y de los incisivos. Se
puede agregar el dibujo de corona de canino y/o premolar, para
trazar el plano oclusal funcional.
35
Figura 28.
a. Radiografía de las 3 primeras vértebras cervicales: atlas, axis y 3º
v.c.
Figura 28.
b. En esta radiografía se ha destacado la apófisis odontoides del axis.
Se la ha rodeado previamente con un alambre de bronce.
Punto CC: Centro del Cráneo . Un punto de intercepción del plano Ba-N y el Eje
Facial (Fig. 29a).
36
Figura 29. Planos y puntos de la cefalometría de Ricketts.
- Plano horizontal de Frankfort (F.H.); P-OR
- Eje facial: Pt-Gn
- Plano basion nasion: Ba-N
- Plano vertical pterigoideo: una perpendicular a Frankfort a través de
Pt (PTV)
- C.C.: Centro del cráneo
- C.F.: Centro de Frankfort.
37
Figura 29.
a.b. Puntos de la cefalometría de Ricketts.
a. Punto DC: en la mitad de la distancia en el cuello del cóndilo,
medido en el plano basion nasion.
Punto CC: se ubica en la intercepción del plano basion nasion y
eje facial (Punto Pt. a Gnation).
Figura 29.
a.b. Puntos de la cefalometría de Ricketts.
b. Punto CF: se ubica en la intercepción del plano horizontal de
Frankfort, por la vertical pterigoidea (desde el Punto Pt.
corta a 90° al plano de Frankfort).
38
Figura 30.
a. Localización del Punto XI. .
Figura 30.
b. Regla náutica cuadriculada y con perforación central.
39
Figura 30.
c. Rama mandibular y plano de Frankfort.
Figura 30.
d. Regla náutica centrada sobre la rama mandibular.
Punto CF: Centro de Frankfort. El punto de intercepción de la vertical del punto
pterogoideo perpendicular al plano horizontal de Frankfort (Fig.
29b).
Punto D: Centro geométrico de la sínfisis. (Fig. 14b).
40
b) PUNTOS DE REFERENCIAS CEFALOMETRICOS EN EL PERFI L DE
TEJIDOS BLANDOS (Fig. 31)
Figura 31. Puntos cefalométricos en tejidos blandos.
41
Algunos puntos son equivalentes a los vistos en tejidos duros, y se designan con
la misma letra, más un apóstrofe: Ej: N= Nasion duro, N’= Nasion blando.
N’: Nasion blando. El punto más cóncavo en la superficie del tejido blando que
cubre la sutura fronto - nasal.
Pn: Punta Nasal o Pronasal. El punto más anterior en la punta nasal.
Sn: Subnasal. El punto de encuentro de la columela nasal y el labio superior.
St: Stomion. Punto de contacto del labio superior e inferior. Cuando los labios
están separados hay un punto Stomion superior e inferior.
SS: Sub espinal. Corresponde a SLS: Surco Labial Superior. Es el punto más
cóncavo en la línea media entre sub nasal (SN) y labio superior, que
corresponde aproximadamente al punto A del tejido duro.
Pog’: Pogonion blando. Es el punto más anterior en el mentón blando.
Sm: Submental. Es el punto más cóncavo en la línea media entre el labio inferior
y el mentón blando, en otras palabras, es el punto más cóncavo en el surco
o repliegue mento labial. Corresponde a SLI: Surco Labial Inferior.
OTROS PUNTOS
TR: Triquion. Línea del nacimiento del pelo en la región frontal.
Gn’: Gnation blando.
G’: Glabela. El punto más prominente y anterior en la frente.
Me’: Punto inferior en el mentón blando. Corresponde al nivel del punto Me en
tejido duro.
LS: Labral Superior. En el límite superior del rojo del labio superior.
LI: Labral inferior. En el límite inferior del rojo del labio inferior.
42
En: Nariz. Punto en la punta nasal tangente al plano estético de Ricketts.
Dt: Mentón. Punto en el mentón blando tangente al plano estético de Ricketts.
Em: Embrasure. Punto anterior del contacto labial similar a Stomion.
LI: Labial inferior. Punto del labio inferior más cercano al plano estético de
Ricketts.
LOCALIZACION DEL PUNTO XI
1. Se dibuja la Rama Mandibular y se traza el Plano Horizontal de Frankfort (Fig.
30a).
Ubicamos los puntos R1 - R2 - R3 - R4.
R1 El punto más profundo o posterior en el borde anterior de la Rama
Mandibular.
R2 En el borde posterior de la Rama, enfrentando a R1.
R3 En la escotadura sigmoídea, el punto más bajo y central.
R4 En el borde inferior de la mandíbula directamente opuesto a R3.
2. Se construyen tangentes a R1 y R2 que sean perpendiculares al plano de
Frankfort y las tangentes a R3 y R4 paralelas a dicho plano.
3. Se obtiene un rectángulo que enmarca la Rama Mandibular (basta con trazar
los ángulos del rectángulo).
4. En el centro donde se cortan las diagonales de este rectángulo se ubica XI.
43
OTRA FORMA PARA UBICAR EL PUNTO XI (Fig 30b, c y d).
El empleo de una transparencia cuadriculada milimetrada (Nautical Grid
Protractor) o fotocopia transparente de un papel milimetrado, permite ubicar el
centro geométrico de la Rama Mandibular, que se marca perforando la
transparencia.
MEDICIONES EN CEFALOMETRIA
Las mediciones en cefalometría son generalmente:
- Angulares (grados)
- Lineales (mm)
- Porcentaje (%)
- Arqueales (cefalogramas de Sassouni)
Las mediciones angulares tienen el mérito de no variar con la diferencia de
tamaño que pueda ocurrir entre la teleradiografía y la cabeza del paciente.
Las mediciones lineales pueden no representar exactamente las mediciones
realizadas directamente en el paciente.
Las mediciones en porcentaje y arqueales son las menos empleadas.
Planos cefalométricos
Se consiguen uniendo dos puntos cefalométricos Ej: Plano Silla - Nasion (Sn - N).
Angulos cefalométricos
Estos se obtienen uniendo tres puntos cefalométricos o prolongando dos planos
para formar un ángulo. Ej: Silla - Nasion - A (SNA). Los planos y ángulos los
veremos en la descripción de los cefalogramas.
Medición de ángulos
Angulo es la abertura formada por dos semirectas o lados con un mismo origen
llamado vértice.
44
Para medir ángulos hacemos uso del transportador. Es práctico tener un
transportador pequeño y uno grande.
Hay dos formas de medir los ángulos en cefalometría (Fig. 32a, b, 33 y 34):
1. Medición directa del ángulo
Figura 32.
a. El ángulo se ha formado al unir tres puntos.
Figura 32.
b. Línea de puntos es la prolongación de dos planos hasta formar un
ángulo.
45
2. Medición indirecta
En el caso de planos muy paralelos, al prolongarlos por uno de sus extremos para
formar el ángulo, el vértice se forma muy afuera del papel de trazado. En estos
casos se puede unir los planos con una línea que forme 90° con uno de los planos
y se mide el ángulo 2, que para el ejemplo es de 72° y 90° - 72° = 18°. Por lo tanto
nuestro ángulo x = 18° (recordar que la suma de los ángulos de un triángulo es de
180°).
Figura 33.
- Otra medición indirecta
Ante la misma situación (Fig. 34)
Figura 34.
Trasladamos el plano superior paralelamente de modo que corte al inferior y
medimos el ángulo formado, X’ que corresponderá a nuestro ángulo X buscado.
46
DESCRIPCION DE LOS CEFALOGRAMAS MÁS COMUNES.
Análisis del Dr. William B. Downs.
Es considerado el primero de los análisis cefalométricos de aplicación clínica.
Eligió como plano base de orientación al plano de Frankfort o plano horizontal de
Frankfort, (F.H.) va de Porion a Suborbitario.
En sus trazados aparece el triángulo de Bolton de acuerdo a la técnica de
Broadbent (en este triángulo se conecta; S - N - Bo) (Fig. 35).
Figura 35. Triángulo de Bolton.
El punto Bo (Bolton) es el punto superior en la imagen de perfil en la concavidad
detrás de cóndilos occipitales.
Después se traza una perpendicular desde Bo - N al punto S. En el punto medio
de esta perpendicular se ubica el punto R (punto de registro) para superponer
47
trazados seriados, manteniendo paralelos el plano Bo - N, que divide la cara del
cráneo.
LAS 10 MEDICIONES DE DOWNS
A. DESCRIPCION DEL PATRON ESQUELETAL EN NORMA LATER AL
1. Angulo facial: 87,8° T/M.
Se determina dibujando una línea de Nasion a Pogonion, el llamado plano facial.
Este plano intercepta al plano horizontal de Frankfort y se forma el ángulo facial,
que es el inferior e interno. Indica el grado de protrusión y retrusión del mentón
(Fig. 36).
P= Pog (Downs)
Figura 36. Angulo facial.
48
2. Angulo de convexidad: 0° T/M.
El ángulo esta formado por dos líneas una desde Nasion y la otra desde Pogonion,
ambas se encuentran en el punto A. Si el punto A es posterior al plano facial (N -
Pog), el ángulo formado se lee en grados negativos y si es anterior, en grados
positivos.
El rango en los controles se encontró ser de +10° (convexo) a -8,5° (cóncavo)
(Fig. 37a y b).
Figura 37. Angulo de convexidad
a.
b.
49
3. Plano A-B al plano facial : 4,8° T/M (Fig. 38)
Figura 38. Plano A-B al plano facial.
4. Angulo plano mandibular: 21,9° T/M (Fig. 39).
Figura 39. Angulo plano mandibular.
50
Se mide entre plano horizontal de Frankfort y el plano mandibular medido de
Gonion a Mentoniano (Go - Me).
5. Eje Y: 59,4° T/M (Fig. 40)
Figura 40. Eje Y.
Una línea de Silla a Gnation que corta al plano horizontal de Frankfort se mide el
ángulo antero inferior. Indica dirección de crecimiento de la cara.
B. RELACION DE LA DENTADURA AL PATRON ESQUELETAL
1. Inclinación del plano oclusal al plano de Frankf ort: 9,3° T/M (Fig. 41)
Figura 41. Inclinación del plano oclusal al plano de Frankfort.
51
Se usa el plano oclusal funcional, que se traza entre el entrecruzamiento de
primeros molares y primeros premolares.
2. Inclinación axial de incisivos superiores e infe riores: 135,4° T/M (Fig. 42).
Figura 42. Inclinación axial de los incisivos superiores e inferiores.
3. Inclinación axial de los incisivos mandibulares al plano mandibular: 91,4°
T/M (Fig. 43).
Figura 43. Inclinación axial de los incisivos inferiores al plano mandibular.
52
4. Inclinación axial de los incisivos inferiores al plano oclusal: 104,5° T/M
(Fig. 44).
Se mide el ángulo inferior interno.
Figura 44. Inclinación axial de los incisivos inferiores al plano oclusal.
5. Protrusión de los incisivos maxilares: 2,7 mm T/ M (Fig. 45).
Figura 45. Protrusión de los incisivos superiores.
53
La distancia del borde incisal del incisivo central superior a la línea A - P es una
medida de la protrusión de los incisivos maxilares y se lee en milímetros.
Downs usa 9 medidas angulares y 1 medida lineal.
Figura 46. Trazado de Downs, puntos, planos y ángulos.
En la Fig. 46 se aprecian los puntos y planos cefalogramas de Downs. Nótese que
el punto de Bolton ha sido reemplazado por Ba como veremos con Ricketts. Aquí
aparece Porion y Pogonion con la misma letra P. Downs fue el primero en emplear
el plano A - Pogonion popularizado posteriormente por Ricketts. El plano
mandibular de Downs es el mismo que veremos con Ricketts como también F.H. y
el plano facial. El Eje Y fue modificado por Ricketts (Fig. 47).
Figura 47. Caso clínico de Downs. Trazado de un paciente tratado por
Downs.
54
ANALISIS DE STEINER
La introducción del análisis de Downs estimuló a muchos investigadores y clínicos
a desarrollar sus propios análisis. El más popular ha sido el del Dr. Cecil Steiner,
que tomó ideas de Downs, Wylie, Riedel, Thompson, Margolis, Holdaway y otros.
Desarrolló un análisis, que él creía proporcionaría el máximo de información
clínica con el menor número de mediciones.
Se seleccionó entonces ciertas medidas y los términos medios se determinaron en
una serie de individuos con oclusiones normales.
Comparando las medidas de pacientes con maloclusiones con aquellos de
oclusiones “normales”, se podía determinar el grado de desviación de lo normal.
El cefalograma original de Steiner con los valores T/M, es la norma o modelo.
Actualmente se emplea una parte del análisis total de Steiner y dibujamos el perfil
a la derecha.
Al evaluar una radiografía cefalométrica lateral, Steiner propuso la estimación de
diferentes partes de la cabeza separadamente, a saber, la esqueletal, dental y
tejidos blandos. El análisis esqueletal implica relacionar el maxilar superior e
inferior con el cráneo y entre sí. El análisis dental implica relacionar los dientes
superiores e inferiores a sus respectivos maxilares y entre sí.
Finalmente, el análisis de los tejidos blandos proporciona un medio de evaluar el
balance y armonía del perfil facial inferior.
1. El análisis esqueletal
Después de realizar el trazado cefalométrico lateral identifique los puntos y planos
de referencias no tradicionales como se muestra en la Fig. 48. Steiner descartó el
plano horizontal de Frankfort ya que en radiografías cefalométricas laterales, los
puntos de referencia tales como Porion y Orbital no son siempre fácilmente
identificables y son bilaterales; por lo tanto, Steiner eligió usar la base craneal
anterior, Silla a Nasion, como la línea de referencia o plano base al que se
relacionarían los maxilares.
La ventaja de usar estos dos puntos de línea media es que ellos se mueven
solamente una cantidad mínima cuando la cabeza se desvía de la verdadera
posición del perfil, y son fácilmente identificables. Esto sigue siendo verdad aún si
la cabeza es algo rotada en el cefalostato.
55
CEFALOMETRIA DE STEINER
56
57
Los puntos A y B son considerados como los límites anteriores de las
bases apicales del maxilar superior y la mandíbula respectivamente (Downs).
Figura 48.
a. Análisis de C. Steiner resumido (original de Steiner)
Actualmente el perfil es a la derecha.
Figura 48.
b. Análisis de C. Steiner, puntos cefalométricos.
58
Maxilar superior
Para determinar si el maxilar superior está posicionado anterior o posteriormente a
la base craneal, se emplea el ángulo SNA con valor medio de 82° (Fig. 49a), si la
lectura del ángulo fuera mayor que 82° indicaría una relativa posición avanzada
del maxilar superior (Fig. 49b). Por el contrario, si la lectura fuera menor de 82°,
indicaría una relativa posición retraída de maxilar superior (Fig. 49c).
Figura 49.
a.b.c. Angulo SNA = 82° T/M.
Mandíbula
Para evaluar si la mandíbula es protrusiva o recesiva en relación a la base
craneal, se lee al ángulo SNB, la media para este ángulo es 80° T/M (Fig. 50ª). Un
ángulo menor de 80° indica una mandíbula recesiva o falta de desarrollo (Fig.
50b). Un ángulo mayor de 80° sugiere una mandíbula prognática (Fig. 50c).
Figura 50.
a.b.c. Angulo SNB = 80 T/M.
59
Relación de maxilar y mandíbula
Con el valor del ángulo SNA y SNB, generalmente se puede identificar al maxilar
culpable. La lectura más significativa, sin embargo, es el ángulo ANB, que
proporciona información sobre las posiciones relativas de los maxilares uno a otro.
El valor medio del ángulo ANB es 2° y es la diferencia entre el ángulo SNA y SNB.
El ángulo ANB proporciona una idea de la discrepancia anteroposterior de las
bases apicales superiores a las bases apicales inferiores. La media de este ángulo
es 2° (Fig. 51a), una lectura mayor de 2° indica una tendencia esqueletal Clase II
(Fig. 51b).
Ángulos menores de 2° (por ejemplo. -1°, -2°, -3°) indican que la mandíbula está
colocada más adelante que el maxilar, sugiriendo una relación esqueletal Clase III
(Fig. 51c).
Figura 51.
a.b.c. Angulo ANB.
60
Plano oclusal
Se dibuja el plano oclusal a través de la región de entrecruce de las cúspides de
los primeros molares e incisivos.
Figura 52.
Angulo del plano oclusal a S - N.
Una inspección cefalométrica de un problema ortodóntico estaría incompleta sin
una evaluación de la ubicación de los dientes en oclusión, en relación a la cara y
al cráneo. Para ésto se mide el ángulo del plano oclusal a S - N. La lectura media
para oclusiones normales es 14° (Fig. 52).
Angulo Go - Gn a S - N.
Este ángulo se forma entre el plano mandibular Go - Gn y craneal anterior (S - N).
La lectura media para este ángulo es 32° (Fig. 53). Angulo excesivamente altos o
bajos sugieren patrones de crecimiento desfavorables.
Figura 53. Angulo GoGn a SN.
61
2- El análisis dental
Generalmente el análisis dental confirma las observaciones clínicas ya hechas.
Por otra parte, hay numerosas oportunidades en que el cuadro radiográfico difiere
notablemente del concepto clínico de ubicación de los incisivos.
Posición de los incisivos superiores .
Los incisivos superiores se relacionan con la línea N-A. La medición del eje del
incisivo superior a N – A , en grados, indica la angulaciòn , de los incisivos
superiore. La medición en mm entre el borde incisal y la lìnea N-A es la saliencia
del incisivo superior ,es una relación anteroposterior del incisivo superior y la línea
N-A, y se mide en forma paralela al plano oclusal . (Fig. 54)
Valores: Angulaciòn del incisivo superior, 22º.
Saliencia del incisivo superior , 4 mm.
Posición de los incisivos inferiores
Se relacionan con la línea N-B. La medición del eje del incisivo inferior a la línea
N-B , en grados , indica la angulaciòn del incisivo inferior.
La medición en mm entre el borde incisal y la línea N-B , es la saliencia del
incisivo inferior, es una relación anteroposterior del incisivo inferior , y se mide en
forma paralela al plano oclusal.( Fig 55).
Valores: Angulaciòn del incisivo inferior, 25º.
Saliencia del incisivo inferior , 4 mm.
62
Figura 55. Posición del incisivo inferior al plano N-B y saliencia del mentón
(ideal).
Angulo interincisal
La angulación interincisal relaciona la posición relativa del incisivo superior a la del
incisivo inferior, este àngulo es de 130º, y se mide entre el eje del incisivo superior
y el eje del incisivo inferior. Si el ángulo es más agudo o menos que la medida de
130° (Fig. 56), los dientes superiores o los inferiores o ambos necesitan a menudo
enderezarse. Por el contrario, si el ángulo es mayor de 130° o más obtuso, los
superiores y/o los incisivos inferiores a menudo requieren corrección de la
inclinación axial.
Figura 56. Angulo interincisivo.
63
Incisivo inferior a mentón
Ya que el mentón contribuye al contorno facial, esta área necesita evaluación. El
grado de prominencia del mentón contribuye a la determinación de la ubicación de
los dientes en el arco. Idealmente, de acuerdo a Holdaway, la distancia entre la
saliencia del incisivo inferior y la prominencia de la sìnfisis , medida desde la
prolongación de la lìnea N-B, debería ser igual (es decir 4 mm) (Fig. 55).
3. Análisis del tejido blando
El análisis del tejido blando incluye una estimación de la adaptación del tejido
blando al perfil óseo considerando el tamaño, la forma, y la postura de los labios
como se ven en la radiografía de perfil. También considera el grosor del tejido
blando sobre la síntesis de la y como la estructura nasal se relaciona a la cara
inferior.
Aunque no hay un concepto uniforme de lo que constituye un perfil facial “ideal”, la
línea de referencia S de referencia de Steiner para determinar el balance facial del
tejido blando es de gran ayuda (Fig. 57).
Figura 57. Línea S en el perfil blando.
64
Los labios en caras bien balanceadas de acuerdo a Steiner, deberían tocar una
línea que se extiende desde el contorno del tejido blando de la barbilla al medio de
una S formada por el borde inferior de la nariz. Se hace referencia a esta línea
como la “línea S”. Los labios colocados más allá de esta línea tienden a ser
protrusivos en cuyo caso los dientes y/o maxilares requieren tratamiento
ortodóncico para reducir la proyección labial.
Si los labios están ubicados detrás de esta línea, sin embargo, se interpreta
generalmente que el paciente tiene perfil “cóncavo”. En estos casos la correcciòn
ortodòncica generalmente implica avanzar los dientes en los arcos dentarios y asì
“ construir “ los labios para que se aproximen a la lìnea S.
Plano Mandibular de Steiner
PLANO MANDIBULAR. Según Steiner se determina primero los puntos Go y Gn
(Fig. 53).
Go: La bisectriz del ángulo formulado por la tangente al borde posterior de la rama
mandibular y la tangente al borde inferior del cuerpo mandibular y ese punto es
Goniaco (Go). S la imagen se ve doble en la rama o borde inferior de mandíbula
se puede considerar el término medio.
Gn: Trazar una perpendicular, desde la tangente al borde y inferior de la
mandíbula que corte la borde a al sínfisis, luego se bisecta el ángulo formado, y
donde corte a la sínfisis tenemos el punto Gnatio (Gn).
Se une Go y Gn y tenemos el plano mandibular de Steiner.
Plano mandibular de Downs y Ricketts (GO- ME). Se une simplemente el punto
GO, como punto más bajo en el ángulo mandibular, y el ME, ya descrito. Es una
forma muy pràctica de trazar el plano mandibular.
Plano oclusal :
Principalmente dos formas de trazados:
1. Según Steiner
2. Según Ricketts que es el Downs y otros autores como Harvold.
Según Steiner: (Fig. 52)
65
El plano oclusal se determina considerando la mitad del estrecruzamiento
de incisivos y primeros molares. Cuando los dientes anteriores están en
inoclusión. se estima la mitad de su separación.
Según Ricketts:
Zona posterior mitad del entre cruzamiento molar, en la zona anterior
mitad del entrecruzamiento canino o primeros premolares o primeros molares
temporales. Es el limitado plano oclusal funcional o de Downs.
Figura 58.
a.b. El segmento SL informa sobre el tamaño efectivo del cuerpo
mandibular. El segmento SE expresa la localización mesiodistal del cóndilo en
relación a la base del cráneo. Estos valores no deben ser considerados
aisladamente.
66
Tabla original de C. Steiner con los valores normales de referencia, el estudio del
arco inferior y los valores ideales a nivel de incisivos y valores de compromiso
aceptables.
67
CEFALOMETRIA DE RICKETTS
68
69
CEFALOMETRÍA DE RICKETTS
El Dr. Robert Ricketts ha desarrollado tal vez el más completo de los análisis
cefalométricos tanto para la visión lateral como frontal.
Cefalometría Lateral de Ricketts
Descubrió los factores básicos, divididos en 4 áreas, lo que llamo el análisis
sumario que primitivamente eran 11 factores que aquí se han ampliado a 14.
a) Mentón en el aspecto Norma a los 9 años Cambio t/m con la edad
1. Ángulo del eje facial 90º ± 3 No
2. Ángulo de profundidad facial 87º ± 3 Aumenta 1º cada 3 años
3. Ángulo plano mandibular 26º ± 4 Disminuye 1º cada 3 años
4. Ángulo de la altura facial inferior 47º ± 4 No
5. Ángulo del arco mandibular 26º ± 4 Aumenta 0,5 cada año
6. Ángulo altura facial total 60º ± 3 No
b) Maxilar
7. Convexidad del punto A 2 mm ± 2 Disminuye 1 mm cada 3 años
8. Angulo de profundidad maxilar 90º ± 3 No
c) Dentadura
9. Molar superior a PTV
Edad en años + 3 mm
Cambia 1 mm cada año
Ej. 9 a = 12 mm
18 a = 21 mm
10. Incisivo superior a A Pog 28º ± 4 No
11. Incisivo superior a A Pog 3,5 mm ± 2,3 No
12. Incisivo inferior a A Pog 1 mm ± 2,3 No
13. Incisivo inferior a A Pog 22º ± 4 No
d) Perfil
14. Labio inferior a la línea E, según
Ricketts
-2 mm ± 2 Disminuye 0,2 mm cada año
“La línea E (Plano o Línea Estética) va de la parte más prominente del mentón
blando a la punta nasal. El labio inferior a los 9 años se encuentra posterior a la
70
línea E o en la E. Con la edad los labios se hacen menos protrusivos, depende
del crecimiento nasal y grosor del mentón blando. El labio superior se encuentra 1
mm más posterior que el labio inferior”.
1. Eje Facial
El ángulo entre el eje facial y Basion Nasion
Norma clínica : 90° se mide el ángulo posterior.
Desviación clínica : 3°
Interpretación : Da la dirección del crecimiento del mentón y los 1°
molares superiores. Expresa la relación de la altura facial
a la profundidad.
2. Profundidad Facial
El ángulo entre el plano facial y el plano de Frankfort (Fig. 60)
Norma clínica : 87° a los 9 años
Aumenta 0.33° por año o 1° cada 3 años.
Desviación clínica : 3°
Interpretación : Ubica el mentón horizontalmente. Determina si la Clase
II o Clase III esqueletal se debe a la mandíbula.
3. Angulo Plano Mandibular
Formado por la intercepción del plano mandibular y plano de Frankfort (Fig.61)
Norma clínica : 26° a los 9 años
Disminuye 0,3 por año o 1° cada 3 años
Desviación clínica : 4°
Interpretación : Un plano inferior “alto” implica que la mordida abierta
esqueletal se debe a la mandíbula. Plano inferior “bajo”
implica que la mordida profunda esqueletal se debe a la
mandíbula.
4. Altura Facial Inferior
Es el ángulo de la espinal nasal anterior al centro de la rama (XI), y de XI a PM
(Fig. 62)
Norma clínica : 47°
Permanece constante con la edad (ángulo Gnómico).
Desviación clínica : 4°
71
Interpretación : Describe la divergencia de la cavidad oral con el
crecimiento. Valores altos indican “mordida abierta
esqueletal”, valores bajos indican mordida profunda
esqueletal.
5. Arco Mandibular
El ángulo entre el eje del cuerpo y el eje del cóndilo (Fig. 63)
Norma clínica : 26º a los 8 ½ años, aumenta 0,5º por año.
Desviación : 4º
Interpretación : Ángulos altos en mandíbulas cuadradas y mordidas
profunda. Ángulos bajos tienden a mordidas abiertas, y o
mandíbulas retrognaticas.
6. Angulo altura facial total
Basion Nation y eje del cuerpo mandibular (Fig. 64)
Norma clínica : 60º
Desviación clínica : 3º
Interpretación : Es como altura facial inferior más altura maxilar, no
cambia con la edad.
7. Convexidad
La distancia entre el punto A y el plano facial (Fig. 65)
Norma clínica : 2 mm a los 8 ½ años, disminuye 1 mm cada 3 años
Desviación clínica : 2 mm
Interpretación : Convexidad aumentada implica un patrón esqueletal de
Clase II. Convexidad negativa implica un patrón esqueletal
Clase III.
8. Angulo de Profundidad Maxilar
El ángulo formado por el plano de Frankfort y el plano de Nasion al punto A (Fig.
66)
Norma clínica : 90º
Desviación clínica : 3º
Interpretación : Indica ubicación horizontal del maxilar. El patrón
esqueletal de Clase II debido al maxilar tendrá valores
mayores de 90º.
72
9. Posición Molar Superior
La distancia desde la vertical pterigoidea a distal del primer molar superior (Fig.
67).
Norma clínica : Edad del paciente en años + 3 mm
(Paciente de 12 años tiene una norma de 12 + 3 = 15
mm)
Desviación clínica : 3 mm
Interpretación : Determina si la maloclusión se debe a la posición del
molar superior o inferior. Puede ayudar en decisión de
extracción o distalamiento.
10. Inclinación del Incisivo Superior
El ángulo entre el eje largo del incisivo superior y el plano A- Pog (Fig. 68).
Norma clínica : 28º
Desviación clínica : ± 4º
11. Protrusión de Incisivo Superior
La distancia desde la punta del plano A- Pog (Fig. 68).
Norma clínica : 3,5 mm
Desviación clínica : 2,3 mm
Interpretación : Define la protrusión del incisivo superior en relación al
plano A-Pog (máximo – mandibular).
12. Protrusión de los Incisivos Inferiores
La distancia desde la punta del incivo inferior de plano A –Pog (Fig. 69)
Norma clínica : + 1 mm
Desviación clínica : ± 2,3 mm
Interpretación : Define la protrusión del arco inferior. Permanece
constante con la edad. Es clave para el plan de
tratamiento.
13. Inclinación del Incisivo Inferior
El ángulo entre el eje largo del incisivo y el plano A – Pog (Fig. 69)
Norma clínica : 22º
Desviación clínica : 4,0º
Nota: Los ángulos que permanecen constantes con la edad son “Gnómicos”.
73
Figura 59. Angulo Eje Facial
El ángulo del eje facial describe o representa la dirección del crecimiento
mandibular.
Figura 60. Angulo de profundidad facial.
74
3. Angulo plano mandibular: Formado por la intercepción del plano mandibular y
plano de Frankfort (Fig. 61)
Figura 61. Angulo plano mandibular: formado por la intersección del plano
mandibular y el plano de Frankfort.
Norma clínica : 26° a los 9 años.
Disminuye 0,3° por año 1° c/3 años.
Desviación clínica : 4°
Interpretación: Un plano inferior “alto” implica que la mordida abierta
esqueletal se debe a la mandíbula. Plano inferior “bajo” implica que la
mordida profunda esqueletal se debe a la mandíbula.
4. Altura facial inferior: Es el ángulo de la espinal nasal anterior al centro de la
rama (XI), y de XI a PM (Fig. 62).
X’
Figura 62. Angulo altura facial inferior.
Norma clínica: 47°, permanece constante con la edad (ángulo Gnómico)
Desviación clínica: 4,0°
Interpretación: Describe la divergencia de la cavidad oral con el
crecimiento. Valores altos indican “mordida abierta esqueletal, valores
bajos indican mordida profunda esqueletal”.
75
5. Arco mandibular: el ángulo entre el eje del cuerpo y el eje del cóndilo (Fig.63).
Figura 63. Angulo del arco mandibular.
Norma clínica: 26° a los 8 _ años.
aumenta 0,5° por año.
Desviación clínica : 4°
Interpretación : Angulos altos en mandíbulas cuadradas y mordida
profunda. Angulos bajos tienden a mordidas abiertas, y o mandíbulas
retrognaticas.
6. Angulo altura facial total: Basion Nation y eje del cuerpo mandibular (Fig. 64)
Figura 64. Angulo altura facial total.
Norma clínica : 60°
Desviación clínica : 3°
Interpretación : Como altura facial inferior más altura maxilar, no cambia
con la edad.
76
7. Convexidad: La distancia entre el punto A y el plano facial (Fig. 65)
Figura 65. Convexidad Punto A.
Norma clínica: 2,0 mm a los 8 _ años.
Disminuye 1 mm c/3 años.
Desviación clínica 2,0 mm
Interpretación: Convexidad aumentada implica un patrón esqueletal de
Clase II. Convexidad negativa implica un patrón esqueletal Clase III.
8. Angulo de profundidad maxilar: el ángulo formado por el plano de Frankfort y el
plano de Nasion al punto A (Fig. 66).
Figura 66. Angulo de profundidad maxilar.
Norma clínica : 90°
Desviación clínica : 3°
Interpretación : Indica ubicación horizontal del maxilar.
El patrón esqueletal de Clase II debido al maxilar tendrá valores mayores
de 90°.
77
9. Posición molar superior: La distancia desde la vertical pterigoidea a distal del
primer molar superior (Fig. 67).
Figura 67. Posición 1 molar superior.
Norma clínica : Edad del paciente en años + 3,0 mm (paciente de 12 años
tiene una norma de 12+3 = 15 mm).
Desviación clínica 3,0 mm
Interpretación : Determina si la maloclusión se debe a la posición del molar
superior o inferior. Puede ayudar en decisión de extracción o
distalamiento.
10. Inclinación del incisivo superior; el ángulo entre el eje largo del incisivo
superior y el plano A- Pog (Fig. 68). Norma clínica: 28º. Desviación clínica:+4º.
Figura 68. Inclinación y protrusión del incisivo superior.
78
11. Protrusión de incisivo superior: La distancia desde el borde incisal al plano A-
Pog. Fig. 68.
Norma clínica: 3,5 mm
Desviación clínica: 2,3 mm
Interpretación: Define la protrusión del incisivo superior en relación al
plano A- Pog (máxilo -mandibular).
12. Protrusión de los incisivos inferiores: La distancia desde el borde incisal del
incisivo inferior de plano A-Pog (Fig. 69)
Figura 69. Protrusión e inclinación del incisivo inferior.
Norma clínica : + 1,0 mm
Desviación clínica : ± 2,3 mm
Interpretación : Define la protrusión del arco inferior.
Permanece constante con la edad.
Es clave par el plan de tratamiento.
13. Inclinación del incisivo inferior: el ángulo entre el eje largo del incisivo inferior y
el plano A- Pog (Fig. 69).
Norma clínica : 22°
Desviación clínica : 4,0°
NOTA: Los ángulos que permanecen constantes con la edad son “Gnómicos”.
79
Figura 70. Plano estético, línea E (Ricketts).
Figura 71. Labio inferior a línea E. La posición del labio depende del tamaño
de la nariz y de la barbilla, así como de la posición de los dientes subyacentes y el
esqueleto.
80
OTROS VALORES DE RICKETTS
Figura 72. Overjet 2.5 mm
Overbite 2.5 mm
Angulo interincisivo 130
Figura 73. Incisivo inferior sobre plano oclusal.
81
Figura 74. Labios al plano oclusal medido desde EM (Estómion).
Inclinación del plano palatino (Fig. 75). Es el ángulo que se forma entre el plano
palatino y el Frankfort horizontal. Un ángulo positivo indica que el paladar se
encuentra inclinado en la porción de adelante, dando como resultado una mordida
abierta esquelética. El valor normal es de 1,0° ± 3,5°.
FH
P.P.
Figura 75. Inclinación del plano palatino.
Normalmente es prácticamente paralelo al F.H.
82
Figura 76. Cono facial.
Figura 77. Largo del cuerpo mandibular.
83
Largo del cuerpo. Es la distancia entre el punto Xi y la protuberancia mentoniana
(punto PM) de la mandíbula. La norma es de 65 mm (± 2,7 mm) a los ocho y
medio años de edad y aumenta 1,6 mm por año hasta alcanzar la madurez. Se
debe corregir de acuerdo al tamaño.
Largo craneal anterior (Fig. 78). Es la distancia entre el punto CC (intersección de
la línea nasión-basión y el eje facial) y el nasión. La mayor parte de las
maloclusiones esqueléticas Clase II poseen una extensión de la base anterior del
cráneo, en tanto que en una clase III la distancia es menor de lo norma,
dependiendo del tamaño real del paciente. La normalidad clínica es de 55 mm ±
2,5 mm en un paciente de nueve años de edad , y posteriormente se hacen las
correcciones pertinentes de acuerdo a su tamaño.
Figura 78. Largo craneal anterior.
Altura maxilar (Fig. 79). Es el ángulo formado por las líneas que conectan el
nasión, nasión, el punto CF y el punto A. Proporciona información sobre la
posición vertical del maxilar. Una mordida esquelética abierta debido a una
malformación del maxilar superior tendrá valores bajos y la mitad superior de la
cara será corta. La normalidad es de 53° ± 3,0°.
84
Figura 79. Altura maxilar.
Profundidad maxilar (Fig. 80). Es el ángulo formado por el plano Frankfort
horizontal y una línea que corre desde el Nasión al punto A del maxilar. Mediante
este ángulo se puede conocer la localización horizontal del maxilar. Un patrón
esquelético clase II debido a un maxilar sobresaliente mostrará valores mayores a
lo normal. La normalidad clínica es de 90° ± 3,0°.
Figura 80. Profundidad del maxilar.
85
Flexión Craneal (Fig. 81). Este ángulo que se encuentra formado entre la línea
basión - nasión y el plano horizontal muestra las displasias basal y esquelética. Un
ángulo grande indica un patrón esquelético anormal asociado con un crecimiento
mandibular excesivo. El valor normal es de 27° ± 3,0°.
Figura 81. Flexión craneal.
Largo del labio superior (Fig. 82). Es la distancia entre la espina nasal anterior
(ANS) y la abertura de los labios (EM). La posición óptima de los dientes requiere
de la valoración de la extensión de los labios. Un labio superior corto puede
mostrar demasiado tejido blando por arriba de los dientes anteriores. La
normalidad es de 24 mm ± 2 mm.
Figura 82. Largo del labio superior.
86
Altura facial posterior (Fig, 83). Es la distancia entre el Gonión y el punto CF. Esta
medición describe la altura de la rama. Una altura corta indica un patrón de
crecimiento vertical. La normalidad es de 55 mm ± 3,3 mm para un paciente de
nueve años de edad y debe ser corregida de acuerdo a su tamaño.
Figura 83. Altura facial posterior.
Posición de la rama (Fig. 84). Corresponde al ángulo que se forma entre el
Frankfort horizontal y la línea que va desde el punto CF al Xi. El patrón de clase II
revela la posición de la rama hacia atrás . Una posición hacia adelante se
encuentra asociada con una clase III latente. La normalidad es de 76° ± 3,0°.
Figura 84. Posición de la rama y localización del porion.
Localización del porion (Fig. 84). Es la distancia entre el porión y el pterigoideo
vertical. UN aposición de la rama hacia adelante o distal por lo general se asocia
con una localización hacia delante distal de la articulación temporomandibular.
Una localización hacia adelante del porión se encuentra asociada a un crecimiento
mandibular excesivo clase III. La normalidad es de -39 mm ± 2.2 mm para un
paciente de nueve años de edad, pero debe corregirse posteriormente de acuerdo
a su tamaño.
87
CEFALOGRAMA FRONTAL DE RICKETTS
Se efectúa a partir de una teleradiografía póstero- anterior
INDICACIONES.
Se solicita en caso de:
- Asimetría facial.
- Desviación mandibular.
- Mordida posterior cruzada.
- Previo o disyunción maxilar.
- Estudiar erupción de caninos permanentes.
ESTRUCTURAN QUE SE DIBUJAN. (Fig. 85)
Figura 85.
1. Orbita
2. Cóndilo
3. Apófisis coronoides
4. Mentón
5. Tabique nasal
6. Tuberosidad
7. Cavidad nasal
8. Sutura cigomática frontal
9. Arco cigomático
10. Mastoides
11. Escotadura antegonial
12. Espina nasal anterior.
Se dibujan ambas órbitas, el contorno del hueso temporal y la prominencia del
arco cigomático, y la apófisis mastoides.
También se dibujan las cavidades nasales y el tabique nasal y la espina nasal
anterior. Para completar la cara media se traza el contorno de la base maxilar con
88
su doblez hacia la tuberosidad del maxilar. En el tercio de la cara se traza la
mandíbula, incluyendo el cóndilo y la apófisis coronoides, el ángulo y el borde
inferior, la escotadura antegonial y la prominencia del mentón. Finalmente se
dibujan las piezas dentarias.
PUNTOS CEFALOMETRICOS. (Fig. 86)
Figura 86. Cefalometría frontal de Ricketts.
ZL: Cigomático frontal izquierdo.
ZR: Cigomático frontal derecho.
ZA: Arco cigomático izquierdo.
AZ: Arco cigomático derecho.
Ans: Espinal nasal anterior.
JL: Punto yugal izquierdo.
JR: Punto yugal derecho.
AG: Antegonial izquierdo.
GA: Antegonial derecho.
Me: Mentoniano.
89
Punto cigomático frontal: punto en el margen medial u orbitario de la sutura
cigomático frontal.
Los puntos “J” o yugales se ubican en la intersección del contorno de la
tuberosidad del maxilar y la apófisis piramidal del maxilar.
Los puntos antegoniales se ubican en el margen lateral inferior de la protuberancia
antegonial de la mandíbula.
ANALISIS DEL TRAZADO FRONTAL
En el análisis del trazado frontal la primera consideración es la simetría facial. Se
debe observar si las líneas medias de la dentadura, el maxilar y la mandíbula
coinciden o no.
Plano Facial Frontal: una línea desde el punto Z hasta el punto Ag.
Plano Dentario Frontal: una línea desde el punto J hasta el punto Ag. La distancia
desde el punto J al plano facial frontal es de 15 mm ±.
Distancia Intermolar: la distancia desde el centro de la cara vestibular del primer
molar inferior al plano dentario frontal es de 10 mm ±.
Relación del primer molar superior e inferior en el plano frontal; el molar superior
es 1,5 mm, más vestibular que el inferior.
La distancia entre el centro de la cara vestibular de los primeros molares
superiores es de 56,5 mm en niños y 55,5 mm en niñas, con desviación clínica de
2 mm.
La misma distancia, a nivel de los primeros molares inferiores es de 55 mm. en
niños y 54 mm. en niñas, con desviación clínica de 2 mm.
Distancia Intercanina: la distancia entre el extremo de la punta de los caninos
inferiores es de 22,7 mm a la edad de los 7 años (no erupcionados). Aumenta 0,8
mm. por año, hasta los 13 años.
90
Ancho Nasal: es de 25 mm. a la edad de 8,5 años y aumenta 0,7 mm por año.
Ancho Maxilar: la distancia entre los puntos “J”.
Norma clínica : 61,9 mm. a la edad de 9 años y aumenta 0,6 mm. por año.
Desviación clínica: 3 mm. Es útil para evaluar la expansión maxilar.
Ancho mandibular: la distancia entre los puntos AG y GA.
Norma clínica: 76,1 mm. a la edad de 9 años y aumenta 1,4 mm. por año.
Desviación clínica facial: 3 mm.
Ancho facial: la distancia entre ZA y AZ.
Norma clínica: 115,7 mm. a la edad de 9 años y aumenta 2,4 mm. por año.
Desviación facial: 3 mm.
CEFALOMETRIA DE HARVOLD
El Dr. Harvold midió lo que llama el largo maxilar y el largo máximo mandibular y la
altura facial anterior, se forma así un triángulo (Fig. 87).
Figura 87. Triángulo de Harvold Detalle en la espina nasal anterior
91
CEFALOMETRIA DE HARVOLD
92
93
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95
96
Figura 88. Ejemplo Caso de Harvold.
1. Largo maxilar: se mide desde el punto T.M. a un punto inferior en la E.N.A.
No mide hasta la punta de la E.N.A.; primero determina el grosor de 3 mm en esa
zona, traza línea vertical y encuentra un punto E.N.A superior y un punto E.N.A.
inferior.
2. Largo mandibular: Se mide el punto T.M., el punto Prognation y la Sínfisis
donde la mandíbula presenta su mayor largo.
3. Altura facial anterior: Se mide desde el punto E.N.A. superior hasta el punto
M.E.
97
CEFALOMETRIA DE JARABAK
98
99
CEFALOMETRIA DE JARABAK
Es una recopilación tomada de varios autores.
Vamos a mencionar acá la llamada Relación de Jarabak y el Polígono de Bjork.
RELACION DE JARABAK
Considera la altura facial posterior dividida por la altura facial anterior y este valor
se multiplica por cien. El resultado es por lo tanto un porcentaje, con un valor T/M
de 62% (Fig. 89).
Figura 89. Altura facial anterior y posterior.
100
Mediciones:
ALTURA FACIAL POSTERIOR: S - Go
Se mide desde el punto Silla al Gonion cefalomètrico
ALTURA FACIAL ANTERIOR: N - Me
Se mide desde Nasion hasta Mentón.
Interpretación: cuando se obtiene un porcentaje menor de 62% son caras con
tendencia al crecimiento divergente hacia atrás o rotacional posterior, es decir en
sentido de las agujas del reloj (Clock Wise). Esto se debe a que la ALTURA
FACIAL ANTERIOR esta creciendo hacia abajo (abajo y adelante o abajo y atrás)
en mayor proporción que la posterior (Fig. 91).
Figura 91. Crecimiento en sentido de las agujas del reloj (clock wise).
101
Por el contrario, cuando se obtiene un porcentaje por sobre el 62% (65% o más)
tienden a tener estas caras un incremento de crecimiento mayor en la ALTURA
FACIAL POSTERIOR (hacia abajo y adelante o hacia abajo y atrás) en mayor
proporción que la ALTURA FACIAL ANTERIOR.
Decimos que tienen dirección de crecimiento en sentido contrario a las agujas del
reloj (Counter Clockwise) o Rotacional anterior (Fig 92).
Figura 92. Crecimiento en sentido contrario a las agujas del reloj (counter
clockwise).
El porcentaje T/M de 62% o una diferencia entre 2 y 4% de este T/M indica que
son caras con tendencia de crecimiento T/M por que la ALTURA FACIAL
ANTERIOR Y POSTERIOR CRECEN ARMONICAMENTE manteniendo una
proporción constante.
Si el crecimiento de la ALTURA FACIAL ANTERIOR Y POSTERIOR son de igual
magnitud el crecimiento facial sería directo hacia abajo (Fig. 90).
102
Figura 90. Crecimiento derecho hacia abajo. Neutral.
Figura 93.
Figura 94.
Figura 95. Relación altura facial anterior y posterior.
Figura 96.
103
POLIGONO DE BJÖRK
El llamado polígono de Björk está formado por tres ángulos (Fig. 97).
Figura 97. Línea poligonal abierta de Bjork. Valores medios para el ángulo
silla, articular y goniaco.
- Angulo Silla 123° + - 5°
- Angulo Articular 143° + - 6°
- Angulo Goníaco 130° + - 7°
Suma 396° + - 6°
El ANGULO SILLA esta formado por un plano S - N (que representa la base
craneal anterior) y el plano S - AR (que representa la base craneal media).
El ANGULO ARTICULAR, esta formado por el plano S - AR y Ar - Go. (Tangente
al borde posterior de la rama). AR - Go representa la altura de la rama.
104
El ANGULO GONIACO, esta formado por el plano AR - Go y Go - Me (tangente al
borde interior del cuerpo mandibular).
Nota. Go - Me representa el largo del cuerpo mandibular, aunque también se
puede medir prolongando GO - Me hasta encontrarse con la prolongación del
plano facial, N - Pog.
El polígono tiene como límite anterior la ALTURA FACIAL ANTERIOR N - Me.
INTERPRETACIÓN:
El ANGULO SILLA sería el punto de encuentro de la porciòn anterior y media de la
base del cráneo y su valor depende del crecimiento de esta zona.
No podemos modificarlo con el tratamiento ortopédico u ortodóncico, su valor es
de 123° + - 5°.
Si el valor de este ángulo es mayor, la cavidad glenoidea estará más posterior y
por lo tanto la rama y el cuerpo mandibular deberían aumentar su longitud para
adaptarse o compenzar el crecimiento distal de la cavidad articular, si esto no
ocurre la cara será RETROGNATICA. si por el contrario el valor de este ángulo es
menor, la cavidad glenoidea estará más anterior y tendremos una tendencia al
aumento del PROGNATISMO FACIAL o CARA PROGNATICA. Este ángulo
disminuido es una de las características que se puede encontrar en las clases III
de tipo esqueletal y podríamos también observar una base craneal anterior más
corta, junto a otras características.
Al considerar la flexión del ángulo silla y su influencia sobre la dirección del
crecimiento hay que estudiar también la longitud de la Base Craneal Media (S -
AR), que tiene influencia en la Altura Facial Posterior, mide 34 mm.
aproximadamente a los 11 años y aumenta por año entre 0,25 a 0,50 de mm.
El ANGULO ARTICULAR (S - AR - Go) valor 143° + - 6°. El tratamiento
ortodóncico puede influir en este ángulo, aumentará si las piezas dentarias
posteriores son distaladas y/o extruidas y disminuye cuando estas piezas
dentarias son mesialadas y/o instruidas.
105
En el primer caso hay tendencia a la mordida abierta y en segundo caso a que se
cierre la mordida.
El ANGULO GONIACO (AR - Go - Me) valor 130° + - 7°. La morfología de este
ángulo es muy importante y caracteriza los tipos de mandíbulas, y es la zona de
encuentro de la Rama y el Cuerpo Mandibular
Se ha dividido este ángulo en superior e inferior trazando una línea desde Nasion
y que divide en dos al ángulo goniaco. La mitad superior registra la oblicuidad de
la Rama y la mitad inferior la inclinación del cuerpo mandibular (Fig. 96).
Figura 96. División del ángulo goniaco.
La mitad superior tiene un valor medio de 50° + - 2°, cuando es mayor, 60° - 70° y
la inferior pequeña el remanente de crecimiento será hacia adelante. Si la mitad
superior es menor 43° - 48° indica que el remanente de crecimiento mandibular
será hacia abajo o abajo y atrás. No favorable en casos Clase II con falta de
desarrollo mandibular.
106
En resumen: Estos 3 ángulos suman 396° +- 6°, su aumento indica la tendencia al
crecimiento Rotacional Posterior y por el contrario su disminución indica tendencia
a crecimiento Rotacional Anterior.
Pero hay que considerar que existen muchas combinaciones entre los valores de
estos ángulos y por lo tanto, compensaciones que nos llevan al término medio.
PROPORCION ENTRE LA BASE CRANEAL ANTERIOR Y LA LONGITUD DEL
CUERPO MANDIBULAR (Börk) (Fig. 98).
Figura 98. Relación largo base craneal anterior y largo del cuerpo mandibular
1:1 (Bjork).
Si ésta es de 1=1 o muy cercana, a la edad de 10 u 11 años, la longitud del cuerpo
mandibular aumentará 1 a 1,5 mm por año, por cada milímetro de crecimiento en
el largo de la base craneal anterior.
Recordar que la base craneal anterior (S - N) también aumenta de tamaño con el
desarrollo de los senos frontales influyendo así en el punto Nasion. Aparte del
papel tan importante de las sincondrosis de la base craneal.
107
A partir de los 11 años el aumento en las niñas, para la base craneal anterior, será
de 2 mm, término medio, y un poco mayor en los niños. En los pacientes de 10 a
11 años con longitud del cuerpo mandibular de 3 a 5 mm mayor que la longitud de
la base craneal anterior, el aumento en el crecimiento de la mandíbula será de 1,2
a 1,5 mm por año, en las neutroclusiones y en las maloclusiones de clase II. Este
incremento puede ser tan alto como 2 mm por año en las maloclusiones de clase
III.
RELACION ENTRE EL LARGO DE LA BASE CRANEAL MEDIA Y ALTURA DE
LA RAMA (Björk) (Fig. 99)
Figura 99. Relación entre el largo de la base craneal media y altura de la
rama mandibular. Relación 3:4.
Nota: A la base craneal media ocasionalmente la denominan posterior, lo que no
corresponde anatómicamente.
La relación según Björk es de 3 = 4.
108
El término medio para el largo de la base craneal media (S - Ar) es de 34 mm a los
11 años y su aumento anual es de 0,25 a 0,50 mm.
El término medio para la altura de la rama mandibular (Ar - Go) es de 40 mm a los
11 años con aumento anual de 1 a 1,5 mm. Esta proporción se mantiene durante
el crecimiento cuando éste es favorable o normal.
Todos estos valores se deberían considerar en conjunto y relacionarlos para lograr
una razonable aproximación de los incrementos de crecimiento en un paciente con
crecimiento activo.
109
CEFALOMETRIA DE Mc. NAMARA
110
CEFALOMETRIA DE JAMES Mc NAMARA
Se puede decir que es una combinación de Ricketts y Harvold.
Plano de Mc Namara (Fig. 100)
Es el plano Nasion perpendicular a Frankfort.
En otras palabras, se baja una vertical desde el punto Nasion y que forme con el
plano de Frankfort un ángulo de 90º.
Punto A al plano de Mc Namara (Fig. 100)
Niño, dentadura mixta = 0 mm
Mujer adulta = 0.5
Varón adulto = 1
Incisivo superior al plano de Mc Namara = 4 mm
Pogonion al plano de Mc Namara (Fig. 100)
Niño, dentadura mixta = -8 -6 mm
Mandíbula de tamaño medio = -4 a 0 mm
Adulto con mandíbula grande = -2 +2
La distancia Pogonion a Nasion perpendicular es variable, dependiendo de la edad
del paciente.
Comentarios de Mc Namara
Nasion perpendicular es, generalmente pero no siempre, una línea confiable para
orientar o determinar la posición maxilar.
Por ejemplo, en casos de base craneal anterior corta, como sucede en algunas
clases III. Nasion se ubica más posteriormente, por lo que Nasion perpendicular
nos daría una posición anterior del maxilar y la mandíbula.
111
Fig. 100. Plano vertical de Mc Namara.
112
Mc Namara
Largo Maxilar
(mm)
Largo Mandibular
(mm)
Altura Facial Inferior
(mm)
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
97-10
99-102
101-104
103-106
104-107
105-108
107-110
109-112
111-114
112-115
113-116
115-118
117-120
119-122
121-124
122-125
124-127
126-129
128-131
129-132
130-133
132-135
134-137
136-139
137-140
138-141
57-58
57-58
58-59
58-59
59-60
60-62
60-62
61-63
61-63
62-64
63-64
63-64
64-65
65-66
66-67
67-69
67-69
68-70
68-70
69-71
70-74
71-75
72-76
73-77
74-78
75-79
En la columna de la izquierda se busca el largo del maxilar que le corresponde al
paciente en estudio, y en la columna central aparece el largo de la mandíbula que
le corresponde a ese maxilar, y a la derecha la altura facial inferior. Por ejemplo,
si el paciente tiene un largo de maxilar de 100 mm, debería presentar un largo
mandibular entre 130 y 133 mm, con una altura facial inferior entre 70 y 74 mm.
Mc Namara mide el largo maxilar desde el punto T/m al Punto A.
113
Angulo Facial
Aumenta 1º cada 3 años
9 años : 87
12 años : 88
15 años : 89
18 años : 89-90
Convexidad Punto A
Disminuye 1 mm cada 3 años
9 años : +2
12 años : +1
15 años : 0
18 años : 0,-1
Figura 101.
Relación entre la Altura Facial Inferior y el Largo Mandibular Efectivo.
a) Dimensión vertical excesiva de 15 m produce una retrusión mandibular
efectiva de 13 mm (Retrognatismo Relativo).
b) Dimensión vertical reducida de 15 mm produce una protrusión mandibular
de 15 mm.
114
115
CEFALOMETRIA DE TWEED
116
117
CELOMETRIA DE TWEED
Según el Dr. Charles Tweed su análisis y procedimiento de tratamiento se basa
en:
1. Un buen examen clínico visual.
2. El triángulo de diagnóstico facial.
3. Conocimiento de las tendencias de crecimiento facial.
Triángulo de Tweed
FMA : Ángulo de Frankfort Mandibular, t/m 25º (16º - 35º)
IMPA : Ángulo Incisivo Plano Mandibular, t/m 90º (85º - 95º)
FMIA : Ángulo Incisivo Frankfort Mandibular, t/m 65º (60º - 75º)
Consideraciones
IMPA, tiene variación aceptada de +-5.
FMA, mayor de 30º generalmente indica extracciones. Si es mayor de 35º será
un caso muy difícil de compensar con la inclinación de los incisivos. Mal
pronóstico. En casos de ángulo bajo 20º se hará un esfuerzo para no exceder un
IMPA mayor de 94º.
FMIA, se podría variar entre 66º a 80º. También emplea el ángulo ANB, y el eje Y.
Comentarios del Sr. Tweed
En casos en que la estética facial es buena y la dentadura es estable, pero las
medidas angulares del paciente no están de acuerdo con el triángulo de Tweed,
entonces la observación clínica indicará el procedimiento a seguir, y a veces el
procedimiento será extraer. En otras ocasiones, se harán extracciones por
razones estéticas, cuando la observación clínica así lo indica.
118
Figura 102.
Cefalometría de Tweed
Se aprecia el triángulo de Tweed, el eje Y, el ángulo SNA. ANB. La línea de
puntos corresponde a la corrección que necesita el incisivo inferior.
Fig. 103
119
Triángulo de Tweed
ANB = 3.25º
FMA = 24º
IMPA = 92.5º
FMIA = 63.5º
En el arco inferior mide;
Largo de arco requerido = 71.5 mm
Largo de arco disponible = 62.5 mm
Deficiencia en largo del arco = 9 mm
La corrección cefalométrica es como sigue:
Inclinada los incisivos inferiores igualmente 4,5º para conseguir un FMIA de 68º,
llevará a reducir la longitud de arco aproximadamente 5.5 mm.
La discrepancia en la longitud del arco es de 9 mm y la corrección cefalométrica
es de 5.5 mm, con un total de 14.5 mm, se indicaron extracciones.
Largo de arco requerido = 71.5 mm
Largo de arco disponible = 62.5 mm
Discrepancia en la longitud del arco = 9 mm
Corrección cefalométrica = 5.5 mm
Discrepancia total = 14.5 mm
120
121
CEFALOMETRIA DE HOLDAWAY
122
123
CEFALOMETRÍA DE HOLDAWAY
A diferencia de otras cefalometrías el Dr. Reed Holdaway le da gran importancia a
los tejidos blandos faciales.
1. Ángulo facial de tejidos blandos (Fig. 105 a, b, c, d)
N’-Pog’ – Plano de Frankfort)
Valor ideal 91º (90 – 92)
Para algunos casos puede ser 84º a 98º.
2. Prominencia nasal (Fig. 106)
Término medio 16 mm (Pequeña, - de 14 mm, grande, + de 24 mm)
Recomienda estudiar la forma nasal.
3. Profundidad del “sulcus” superior (Fig. 107)
Medido a la perpendicular al plano de Frankfort, tangente al bermellón del
labio superior.
Valor ideal 3 mm, en ciertas caras es aceptable 1 a 4 mm, pero hay que
procurar no dejarla a menos de 1.5 mm.
4. Medida del tejido blando subnasal a la línea H (Fig. 108)
Valor ideal es de 5 mm + - 2 (3 a 7 mm)
5. Convexidad del Punto A esqueletal (Fig. 109)
Valor A al plano facial = 0 mm
6. Grosor del labio superior (Fig. 110)
Medido más o menos a 3 mm bao el Punto A, es útil para comprara con el
grosor del labio que cubre al incisivo superior. Podemos determinar la
tensión del labio superior o incompetencia cuando el paciente cierra sus
labios sobre dientes protruidos.
7. Medida de la tensión del labios superior (Fig. 111)
Grosor a nivel del borde bermellón es de 13 a 14 mm. No más de 1 mm
de diferencia con el grosor medido a 3 mm bajo el Punto A.
124
8. Ángulo H (Fig. 112, 116)
Medida angular, de la línea H a N’-Pog en tejidos blandos. Valor ideal 10º
con convexidad 0 en el Punto A (Esqueletal). Si aumenta la convexidad
aumenta el ángulo H (+2 ó -2, según grosor del tejido del mentón).
-1 = 9
0 = 10
1 = 11
2 = 12
3 = 13
10 = 20
9. Labio Inferior a la Línea H (Harmony Line o Línea de la Armonía), 0 a 0.5
mm anterior. Puede ser 1 mm detrás ó 2 mm adelante (Fig.113). Caso
especial es de figurado, por el déficit de labio superior y casos con falta de
mentón.
10. Sulcus Inferior a la Línea H (Fig. 114)
En armonía con sulcus superior, 5 mm. Depende del manejo de la
inclinación axial del incisivo inferior.
11. Grosor del tejido blando del mentón (Fig. 115)
Término medio 10 a 12 mm. Se mide entre plano facial duro y blando.
125
1. Ángulo facial de tejidos blandos
Figura 105. a Angulo ideal Figura 105. b Angulo ideal
Figura 105. c Angulo aceptable Figura 105.d Angulo aceptable
126
2. Prominencia nasal
Figura 106. Prominencia nasal de 16 mm
3. Profundidad del sulcus superior
Figura 107. Ideal 3 mm
127
4. Medida del tejido blando subnasal a la línea H.
Figura 108. Ideal 5 mm + 2. (3 a 7 mm)
5. Convexidad del Punto A esqueletal.
Figura 109.
128
6. Grosor del labio superior.
Figura 110. Grosor 15 mm
7. Medida de la tensión del labio superior
Figura 111.
129
8. Ángulo H.
Figura 112. a Valor ideal 10° con convexidad del Punto A en tejido duro, con valor
0.
Convexidad Punto A
(esqueletal)
Ángulo H
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Figura 112. b Tabla que relaciona el angulo H y la convexidad del Punto A.
El mejor rango
130
9. Labio inferior a la línea H.
Figura 113.
10. Sulcus inferior a la línea H.
Figura 114.
131
11. Grosor del tejido blando del mentón
Figura 115. Variaciones extremas en el grosor de tejidos blandos del menton.
Figura 116. Línea H. Tangente al labio superior y mentón blando.
132
EL MÉTODO WITS.
El Wits, original de la Universidad de Witwatersrand, Johannesburg en South
Africa, es una medida lineal en mm, y nos indica la relación máximo mandibular
anteroposterior u horizontal, que presenta el paciente. Pude ser complementaria
al ANB o cuando este ángulo ofrezca alguna duda. Fig. 117.
El método consiste en trazar el Plano Oclusal Funcional, y proyectar
perpendicularmente a éste los puntos A y B, de modo que obtenemos un punto
BO y un punto AO en el Plano Oclusal Funcional; a continuación se mide la
distancia en mm entre los puntos AO y BO.
Valores:
En varones adultos con buena oclusión, el Wits es aproximadamente de -1 mm, es
decir el punto BO se encuentra discretamente por delante del punto AO.
En mujeres adultas con buena oclusión, el Wits es O, es decir, se encontró mayor
coincidencia de los puntos BO y AO.
De modo que, en Clases II esqueletal, encontraremos el punto BO varios mm por
atrás o distal al punto AO.
En Clases III esqueletal, será lo contrario, y el punto BO se ubica por delante de
AO.
Comentarios:
El Wits puede considerarse como una medida adicional, que ayude en el
diagnóstico de la relación anteroposterior máximo mandibular.
Hay casos en que la severidad de la desarmonia máximo mandibular, se ha
reflejado claramente en el Wits y no es el ángulo ANB convencional, y viceversa.
En la cefalometría de Steiner, el ángulo SN-Go Gn (32º), si se encuentra muy
aumentado, o muy disminuido, por ejemplo más de 37º o menos de 27º el ángulo
ANB, podría no ser un indicador seguro o confiable de la discrepancia
anteroposterior máxilo mandibular.
Han aparecido variantes que consisten en medir la diferencia BO y AO, pero
proyectada a la Horizontal Verdadera, lo que se ha llamado el Wits Verdadero.
133
Fig. 117. El Wits en este caso = 0.
Vemos que la proyección de los puntos A y B coinciden.
Fig. 118. La Horizontal Verdadera.
En este caso se ha dibujado a nivel del punto suborbitario.
134
LA HORIZONTAL VERDADERA
Tradicionalmente se ha utilizado en Cefalometría clínica el Plano de Frankfort
conocido también como Plano Horizontal de Frankfort aunque es muy frecuente
que no tenga nada de horizontal y esto puede llevar a errores y, de hecho la
Cefalometría de Steiner lo ha descartado desde un comienzo. Una buena
solución surgió con la toma de teleradiografías de perfil en la Posición Natural
Corregida de la cabeza, y adicionando una cadenita fina al cefalostato para
obtener una vertical a plomo que se impresionará en la radiografía, la que será
una Verdadera Vertical. Fig. 118.
Desde esta vertical se pueden trazar perpendicularmente, que serán Horizontales
Verdaderas y que se pueden dibujar a nivel del punto suborbitario o noción, etc.
Comentarios:
En el caso de la Horizontal Verdadera no es necesario ubicar el punto Porion
como sucede con el Plano de Frankfort.
La Horizontal Verdadera es muy fácil de trazar, y es una buena elección como
línea de referencia horizontal confiable.
Para los radiólogos no es ningún problema adicionar una cadenita en el
cefalostato y ubicar al paciente en una posición relajada, con la vista al frente,
mirando a la distancia, lo que se ha llamado la Posición Natural Corregida de la
cabeza (PNC), la que es posible repetir con seguridad. Para algunos autores,
PNC corresponde simplemente a Posición Natural de la Cabeza.
Esta debería ser la misma referencia cuando tomamos las fotografías al paciente y
así obtener imágenes más consistentes y comparables.
Un ejemplo de la utilidad de la Horizontal Verdadera lo tenemos en la obtención
del Wits Verdadero, para la determinación de la relación máxilo mandíbula
anteroposterior en el diagnóstico esqueletal del paciente.
135
Comentarios Finales:
La Cefalometría, por supuesto no es, “Todo” en el diagnóstico ortodóncico, y no se
debe descartar ningún otro de los elementos de diagnósticos, pero es fundamental
y es el sello de la ortodoncia clínica.
Debemos sí estar al tanto de sus limitaciones, que hay que conocerlas y aprender
a detectarlas.
Sigue siendo básico que es mejor “medir que estimar”, pero la observación del
conjunto es de gran utilidad en clínica.
Los clínicos experimentados emplean un número bastante limitado de mediciones
angulares y lineales, que han seleccionado de varias cefalometrías y también
incorporan más mediciones en tejidos blandos.
Queremos hacer notar a los que desean profundizar en los temas que es
recomendable recurrir a la Bibliografía que adjuntamos.
También es de gran utilidad el capítulo Análisis Cefalométrico del texto Ortodoncia
Teoría y Práctica del Dr. W. Proffit.
Dr. Leonel Betanzo A.
136
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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