2014年診療報酬改定 ～在宅医療を中心として～

大田記念病院 地域支援部

2014/4/8

週刊誌にまで取り上げられる診療報酬改定

昨年4月、北海道岩見沢市で在宅医療専門の診療所として開院した「ささえるクリニック岩見沢」（村上智彦院長）の山田奈緒美事務長は「4月以降、約4割の減収が避けられない」と試算する。

同クリニックでは約120人の高齢者に訪問診療を実施。うち約100人が介護付き有料老人ホームや高齢者住宅に入居しているが、これら「同一建物」で複数の患者を同じ日に診た際の診療報酬は大幅減に見舞われるためだ。

2016年への改定のヒント

これまでと、今後の改定の流れ

訪問診療の適正化

強い在宅トレンド

訪問診療をめぐる改定のポイント

目次

2016年への改定のヒント

これまでと、今後の改定の流れ

訪問診療の適正化

強い在宅トレンド

訪問診療をめぐる改定のポイント

目次

社会保障審議会医療保険部会

在宅医療の拠点となる医療機関の役割を明確化するなど、在宅医療を充実 等に取り組むことが示されている。

団塊の世代が 75 歳以上となる 2025（平成 37）年に向けて、急性期から回復期、慢性期、在宅医療まで、患者が状態に合った適切な医療を受けることができるよう、本年８月６日に取りまとめられた社会保障制度改革国民会議の報告書も踏まえ、患者の負担にも留意しつつ、医療機関の機能分化・強化と連携を進め、病床の役割を明確化した上で機能に応じた充実を行うとともに、急性期を脱した患者の受け皿となる病床、主治医機能、在宅医療等を充実していかなければならない。

http://bit.ly/1h0213S

平成26年度診療報酬改定の基本方針

１．初再診料、時間外対応加算等について、歯科を含めて、引き続き検討すること。また、主治医機能の評価＇地域包括診療料・地域包括診療加算（の影響、大病院の紹介率・逆紹介率や長期処方の状況等を調査・検証し、外来医療の機能分化・連携の推進について引き続き検討すること。

２．入院医療の機能分化･連携の推進について、次に掲げる事項等の影響を調査・検証し、病床機能報告制度等も踏まえ、引き続き検討すること。

(1) 一般病棟入院基本料＇７対１、10 対１の特定除外制度、｢重症度､医療･看護必要度｣､短期滞在手術等基本料等（の見直し

(2) 特定集中治療室管理料の見直し

(3) 総合入院体制加算の見直し

(4) 有床診療所入院基本料の見直し

(5) 地域包括ケア病棟入院料の創設

３．医療を提供しているが医療賅源の尐ない地域に配慮した評価の影響を調査・検証し、その在り方を引き続き検討すること。

４．療養病棟､障害者病棟､特殊疾患病棟等における長期入院も含めた慢性期入院医療の在り方について検討すること。

５．在宅医療の適切な推進と介護保険との連携について、次に掲げる事項等を調査・検証し、在宅自己注射指導管理料の在り方、在宅医療を主に行う保険医療機関の外来医療の在り方等を引き続き検討すること。

(1) 機能強化型在宅療養支援診療所等の評価見直しの影響

(2) 在宅丌適切事例の適正化の影響

(3) 歯科訪問診療の診療時間等

(4) 機能強化型訪問看護ステーションの実態

(5) 在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制

６．適切な向精神薬使用の推進を含め、精神医療の実態を調査・検証し、精神医療の推進について引き続き検討すること。

７．救急医療管理加算の見直し、廃用症候群に対するリハビリテーションの適正化、リハビリテーションの推進等の影響、維持期リハビリテーションの介護サービスへの移行の状況、胃瘻の造設の状況等について調査･検証し、それらの在り方を引き続き検討すること。 (以下略８～15（

http://www.jshp.or.jp/cont/14/0213-1-2.pdf

答申書附帯意見

(1) 機能強化型在宅療養支援診療所等の評価見直しの影響 (2) 在宅丌適切事例の適正化の影響 (3) 歯科訪問診療の診療時間等 (4) 機能強化型訪問看護ステーションの実態 (5) 在宅における薬剤や衛生材料等の供給体制

2016年への改定のヒント

これまでと、今後の改定の流れ

訪問診療の適正化

強い在宅トレンド

訪問診療をめぐる改定のポイント

目次

2006年： 「在宅療養支援診療所」の創設

2008年：「在宅療養支援病院」の創設

2010年：救急医療や産科・外科医療の改善

2012年：医療・介護ダブル改定 機能強化型在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院

2014年：在宅復帰率を意識した改定、同一施設の大幅減算

2015年介護報酬改定

2015年秋消費税10％ Up?

2016年：地域医療ビジョンの入った改定

2018年：医療・介護ダブル改定

2020年＆2022年：診療報酬改定

2024年：医療・介護ダブル改定

これまでと、今後の改定の流れ

厚生労働省を突き動かすもの

2025年の日本 http://seikatsusoken.jp/futuretimeline/ 未来予測関連の記事やレポートから「○○年に、○○になる」といった情報のみを 厳選し、西暦年や分野ごとに整理した未来予測のデータベース

日本の高齢者人口がピークに達する＇約3500万人（

高齢化の進行により、年間の死亡者数が160万人の規模に達する

日本の国民医療費が、この年までに56兆円に増加する（現在は38兆円)、うち後期高齢者医療費が国民医療費のおよそ半分を占める

団塊の世代が75歳以上になり、がんで死亡する人の数が年間約60万人に増加する＇現状は約32万人（

団塊の世代が高齢化し、このころ受療率がピークに達する

認知症の高齢者が、高齢者全体の13％を占める＇2025年度（

① 入院医療 ： ＇略（ ② 外来医療について： ＇略（ ③ 在宅医療について

ア 一人暮らしや高齢者のみの世帯でも住み慣れた地域にできるだけ長く暮らせるように、地域ごとに地域包括ケアシステムを構築することが重要である。主治医を中心として、病院、医科診療所、歯科診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護事業所等が連携し、地域で急変時の対応や看取りを含めた在宅医療を提供できる体制を構築する必要がある。 イ このため、在宅医療を担う医療機関の量の確保と、患者のニーズに対応した質の高い在宅医療の提供を推進するため、介護報酬との連携に留意しつつ、以下の事項について検討を行う必要がある。 ・ 看取りを含め、在宅療養支援診療所･病院の機能強化 ・ 在宅療養支援診療所・病院以外の医療機関による在宅医療の推進 ・ 24 時間対応、看取り・重度化への対応など、機能に応じた訪問看護ステーションの評価、訪問看護ステーションの大規模化の推進 ・ 在宅歯科医療の推進 ・ 在宅薬剤管理指導の推進 ・ 訪問診療の適正化 等

④ 医療機関相互の連携や医療・介護の連携によるネットワークについて

平成 26 年度診療報酬改定の基本方針 １．重点課題

(1) 医療機関の機能分化･強化と連携､在宅医療の充実等

2016年への改定のヒント

これまでと、今後の改定の流れ

訪問診療の適正化

強い在宅トレンド

訪問診療をめぐる改定のポイント

目次

1/4減算となった原因

訪問看護で丌正請求か 新手「寝たきりアパート」

2010年5月2日 中日新聞 朝刊

口から食事をとれない「経管栄養」の要介護者だけを対象に入居者を募り、アパート形式で自治体の監督を免れる自称「寝たきり専用賃貸住宅」が愛知、岐阜県内で急増している。入居者１人の費用は月約１００万円。その８割以上が介護保険と医療保険で賄われ、訪問看護の医療保険が丌正請求されている疑いのあることが、本紙の調べで分かった。関係自治体も状況を把握し、今年に入って複数回、協議の場を持つなど、調査を始めた。

「賃貸住宅」は、名古屋市内の医療系コンサルタント会社が運営。ホームページなどによると５月現在、愛知、岐阜両県の計１２カ所に高齢者ら約２００人が入っているとみられる。この２年だけで、新たに７カ所建設された。＇中略（岐阜県内の「賃貸住宅」に入居していたお年寄りの利用明細などによると、１カ月の費用は９９万２０００円で、うち１５万円が本人負担、残りの８４万２０００円が公費＇介護保険３４万円、医療保険５０万２０００円（だった。

入居者には１日３回の訪問看護が毎日行われ、介護保険の限度額＇自己負担を含め月額約３６万円（をいずれも２４万円超過。本来なら自己負担となるが「賃貸住宅」に訪問診療する医師が特別指示書を定期的に発行するという「想定外の手法」＇厚生労働省（で、超過分を医療保険で請求していた。

特別指示書は「容体の急変など緊急、例外的なケース」＇同省（だけに認められるが、看護記録などから容体の急変はなかった。医師はどの入居者にも毎月機械的に指示書を発行していた。(中略)

コンサルタント会社の責任者は「入居者は病院を追い出された人たちで、家族も同意しクレームもない。＇自己負担額を抑えるのは（経営ノウハウだ」と主張している。(以下略)

丌適切な訪問診療

看取りビジネス 「在宅」扱い 暴利生む 「先生、五年で二億になりますよ」 五年前、岐阜県多治見市のファミリーレストランでのこと。医師は「寝たきり専用賃貸住宅」の創設者を名乗る男性からビジネスに加わるよう誘われた。＇略（

医師は三年前まで、施設の訪問診療を担当していた。開設した診療所で五十人の入居者を受け持ち、年間の売り上げは一億円をゆうに超えたという。入居者一人に月額二十万近い医療費がかかった計算＇略（その費用の半分以上を占めていたのが、週３回行っていたという訪問診療だった。

一回の訪問で、医師は診療報酬として八千三百円を請求していたという。一カ月平均で十三回とした場合、患者一人で十万円を超える計算だ。五十人なら五百万円になる。ただし、八千三百円は本来、在宅で療養する患者を一軒ずつ訪ねた場合を想定した金額だ。有料老人ホームのように患者が一カ所に集まっている場合、移動の負担が省かれるため、金額は四分の一以下の二千円に抑えられている。国も四月の診療報酬改定でその区別を明確化し、「同一建物」か否かを判断基準に明示した。＇略（

重度の要介護者が同じ建物に集まる寝たきり専用賃貸住宅も、有料老人ホームと同じ扱いと考えるのが当然だ。ところが、有料老人ホームの届け出がないことを理由に、施設を担当する診療所は「在宅」同様の高額請求を続けていた。＇略（ 出典：平成22年5月10日東京新聞抜粋

「在宅医療・介護の推進について」 第98回市町村職員を対象とするセミナー＇2013年6月18日)にて紹介

適切な診療報酬改定？ 朝日新聞 2013/8/25

東洋経済 2014/4/7

中医協

診療報酬発表 2014/3

入院から在宅へ：在宅復帰率

施設から在宅へ：在宅復帰型の施設評価

時々入院、ほぼ在宅へ

強い在宅トレンド

病院減＝介護＆在宅医療充実

入院から在宅へ 在宅復帰促進＝在宅医療充実

急性期ほど問われる在宅復帰率

７：１病院

75%以上

満たせない病院は10:1か地域包括ケア病床などへ

回復期リハ病院も在宅復帰率

回復期リハ病院

70%以上

満たせない病院は回リハ１から(単価の安い)回リハ２病床へ

地域包括ケア病床も在宅復帰率

70%以上

地域包括ケア病床病院

？ 亜急性期病床のある病院

確実に在宅へ

満たせない病院は１日 入院単価５００点減点

療養病床も在宅復帰率

５０%以上

大田記念病院 福山第一病院 小畠病院 寺岡記念病院 榊原病院 沼隈病院

長期入院の受け入れは削減？

施設から在宅へのトレンド

特養入所、要介護２以下は認めず 厚労省が改革案 2015年度から 在宅へ移行促す 2013/9/18

厚生労働省は18日の社会保障審議会介護保険部会で、特別養護老人ホーム（特養）の入所要件を厳しくする改革案を提示した。2015年度から症状が軽い「要介護２」以下の人は新たな入所を認めない方針だ。給付費がかさむ特養ホームなどの施設から自宅でサービスを受ける在宅介護に移るよう促し、介護保険制度の持続性を高める。 厚労省は在宅介護の質の低下を防ぐため、日帰りで入浴などの介護を提供する小規模デイサービスの参入審査を厳しくする方針も同部会で示した。介護サービスの改革案は年内にまとめ、来年の通常国会に提出する介護保険法改正案に盛り込む。

特養ホームは全国に7000カ所以上あり、定員は約50万人。これまでも「要介護３」以上の中重度者の入所を優先してきたが、「２」以下の軽度者の入所を制限してはいなかった。現在、特養入所者全体の１割は軽度者が占める。 特養ホームなどの介護保険施設では１人当たり給付費（１割の利用者負担を除く）が月30万円近くかかり、在宅サービスの約３倍と高い。給付費総額は特養ホームだけで月に約1200億円、介護保険施設全体では同2300億円を超す。

特養から在宅介護に･･･

66万人→ 75万人

在宅復帰大幅増

地域包括ケア病床 回復期リハ病床

＇１３：１（

DPC病床 ＇１０：１（

療養病床 （２０：１＆２５：１）

DPC病床 ＇７：１（

高橋泰・国際医療福祉大教授

今後、日本では若い世代が減り、高齢者がさらに増える。今回の診療報酬改定は、若い世代にとって必要性が高い急性期病床を減らし、高齢者を地域全体で支える方向性がはっきり打ち出され、評価できる。

ただ、急性期病床の絞り込みで経営に打撃を受ける病院もある。国民からすれば、病院から追い出されるようになると感じるかもしれない。政府は丁寧な説明が必要だ。

http://apital.asahi.com/article/story/2014021300007.html

地域完結、２０２５年へ急務 「かかりつけ医」主役 診療報酬改定

時々入院、ほぼ在宅へ： 朝日新聞 2014/2/13

がん拠点病院

急性期病院

ケアマネジャー

地域包括支援センター

在宅医療患者さんの供給源

＋回復期リハ病院 ＋亜急性期病床のある病院

在宅復帰率維持のために・・・在宅へ？

【在宅療養支援病院 賅格要件】

１. 200床未満の病院、または半径4Km以内に診療所がない病院

２. 24時間の連絡担当者がいる （※資格を問わない）

３. 24時間の往診体制がある（※往診担当医は、当該保険医療機関の当直体制を担う医師とは別の者であることとなっているが、当直医が複数の場合は1人が往診に出かけても良い）

４. 在宅療養支援診療所（在支診）との連携体制

５. 24時間の訪問看護体制がある

６. 在宅患者を救急で受け入れ、適切な検査ができ、また、必要があれば緊急で入院できる体制がある（※在支診等からの救急搬送を受け入れる体制がある）

７. 地域医療連携室が機能している

８. 診療録管理体制がある

９. 在宅看取り体制がある

１０. 在宅医療移行支援チームを擁している

新規競合も・・・

同一建物居住者についての減算

連携型強化型在宅支診・支病の変更 非強化型在宅療養支援所の定義の変更

在宅療養後方支援病院（200床以上の病院）

在宅にもチーム医療（在宅患者褥創管理指導料）

その他：訪問歯科医との連携、胃ろう抜去術など

在宅医療をめぐるポイント

同一建物居住者についての減算

在支診・病 以外を評価

往診料の夜間の定義について、「１２時間を標準として各都道府県で統一的取り扱いをすること」とされている現行の規定を改め、初再診料の夜間の定義と同様に「午後６時から午前８時までの間」

深夜とは夜10時から午前6時まで(従来どおり)

トピック：往診料の夜間とは？

深夜

夜間 夜間

夕方 朝

連携型強化型在宅支診・支病の定義変更

各医療機関が満たしている必要あり

連携A

医療機関名 合計患者数 死亡患者数 自宅死亡者数 自宅看取り率 緊急往診 緊急往診比率 担当医師数

①医院 380 39 7 18% 77 11 11 ②小児科 380 39 7 18% 77 11 11 ③医院 380 39 7 18% 77 11 11

④クリニック 380 39 7 18% 77 11 11 ⑤医院 380 39 7 18% 77 11 11 ⑥内科 380 39 7 18% 77 11 11 ⑦内科 380 39 7 18% 77 11 11 ⑧内科 380 39 7 18% 77 11 11 ⑨病院 380 39 7 18% 77 11 11

連携C 医療機関名 合計患者数 死亡患者数 自宅死亡者数 自宅看取り率 緊急往診 緊急往診比率 担当医師数

C病院 188 19 5 26% 10 2 3 D医院 188 19 5 26% 10 2 3

連携B

医療機関名 合計患者数 死亡患者数 自宅死亡者数 自宅看取り率 緊急往診 緊急往診比率 担当医師数

A病院 204 21 2 10% 6 3 3

Bクリニック 204 21 2 10% 6 3 3

2012年度 圏内の強化型療養支援病院・診療所

強化型維持困難→通常へ？あるいは組み替え必要

強化型×

強化型△

緊急往診4件 づつ必要

看取り 実績２件 づつ必要

在宅看取り2件づつ必要

同一建物の算定基準

同一建物の算定基準

同一建物の算定基準

非強化型在宅療養支援所の評価

往診の厳格化と同一建物の評価引き下げ

在宅療養後方支援病院－１ 在宅患者緊急入院診療加算

２００床以上も算定可能 (受け入れてほしい)

在宅療養後方支援病院ー２ 在宅患者共同診療料の創設

５００床以上：小児科、 難病患者などのみに限定

在宅にもチーム医療

日本褥瘡学会が実施する褥瘡在宅セミナー、在宅褥瘡管理者研修対応と明記された教育セミナー並びに学術集会の教育講演を指す。また、日本褥瘡学会認定師、日本褥瘡学会在宅褥瘡予防・管理師は、所定の研修を修了したとみなされる。なお、看護師については、皮膚・排泄ケア認定看護師の研修についても所定の研修を修了したとみなされる。

DESIGN－R分類d2以上の褥瘡

褥創対策について報告義務

日本褥瘡学会が実施する褥瘡在宅セミナー、在宅褥瘡管理者研修対応と明記された教育セミナー並びに学術集会の教育講演を指す。また、日本褥瘡学会認定師、日本褥瘡学会在宅褥瘡予防・管理師は、所定の研修を修了したとみなされる。なお、看護師については、皮膚・排泄ケア認定看護師の研修についても所定の研修を修了したとみなされる。

在宅自己注射指導管理料見直し

衛生材料の供給体制のため薬局との連携

小児在宅医療の支援

訪問歯科医との連携

栄養障害のある患者に限定

胃ろうから経口摂取へ

カンファレンスや計画などの必要あり

維持期リハの移行促進

患者１人につき１回限り

疑義解釈資料 その１

【在宅患者訪問薬剤管理指導料】

＇問15（在宅患者訪問薬剤管理指導料は、保険薬剤師１人につき「１」と「２」を合わせて１

日につき５回に限り算定できるとされたが、当該回数には、介護保険の居宅療養管理指導費及び介護予防居宅療養管理指導費の算定回数は含まれないと理解して良いか。 ＇答（ 貴見のとおり。 ＇問16（１つの患家に同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合であって、同一日に当

該同居している患者を２人以上、在宅患者訪問薬剤管理指導を行った場合は、患者ごとに同一建物居住者の場合の点数を算定することと理解して良いか。

また、その場合、在宅患者訪問薬剤管理指導を算定した人数は、薬剤師１人当たり５回の上限規定にいずれも算定されると理解して良いか。 ＇答（ いずれも貴見のとおり。

疑義解釈資料 その２

【在宅患者訪問診療料、在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料】

＇問40（ 在総管、特医総管の算定については、在宅患者

訪問診療料を月２回以上算定し、月１回以上、在宅患者訪問診療料の「同一建物以外」を算定した場合においては、「同一建物」の点数を算定できるという解釈でよいか。 ＇答（ そのとおり。 例（１回目：訪問診療料＇同一建物以外の場合（を算定 ２回目：訪問診療料＇同一建物の場合（を算定

→在総管、特医総管について「同一建物以外」として点数を算定する。 ＇問41（同一患家における、夫婦等の診察においても「同一建物」の点数の算定となるか。 ＇答（ 同一患家における、夫婦等の診察においては「同一建物以外」の点数の算定が可能

【在宅患者訪問褥瘡管理指導料】 ＇問42（他の医療機関等の褥瘡ケアに係る専門的な研修を受けた看護師が、当該指導料

を算定する保険医療機関等と共同して、在宅褥瘡対策チームの構成員として在宅褥瘡管理者となった場合についても、カンファレンスの参加及び月１回以上の管理指導を実施する必要があるのか。 ＇答（ 他の医療機関等の看護師が在宅褥瘡対策チームの構成員として在宅褥瘡管理者となった場合も、カンファレンスの参加及び月１回以上の管理指導を行うこと。

【在宅患者訪問褥瘡管理指導料】

＇問66（在宅褥瘡ケアに係る所定の研修とは何を指すのか。 ＇答（ 現時点では、日本褥瘡学会が実施する褥瘡在宅セミナー、在宅褥瘡管理者研修対

応と明記された教育セミナー並びに学術集会の教育講演を指す。また、日本褥瘡学会認定師、日本褥瘡学会在宅褥瘡予防・管理師は、所定の研修を修了したとみなされる。なお、看護師については、皮膚・排泄ケア認定看護師の研修についても所定の研修を修了したとみなされる。

【在宅患者訪問栄養食事指導料】

＇問43（在宅患者訪問栄養食事指導料の対象患者でない場合、在宅褥瘡管理指導に係

るカンファレンスの参加及び月１回以上の指導管理のための管理栄養士の訪問に係る費用はどのように取り扱うのか。 ＇答（ 在宅患者訪問栄養食事指導料の要件を満たす場合には算定できるが、対象外の場合は算定できない。 ＇問44（ 算定要件「②イ（月１回以上チーム構成員のそれぞれが患家を訪問し、その結果

を情報共有する」とあるが、医師の訪問も必要か。また、外来受診が可能の際は、外来受診でも算定可能か。 ＇答（ 「月１回以上チーム構成員のそれぞれが患家を訪問」としており、医師の訪問は必要

である。また、当該指導料の対象者は訪問診療等の対象者であるため、外来受診可能な者は、算定対象外である。

【在宅療養指導管理料】

＇問45（Ｃ101在宅自己注射指導管理料の導入初期加算を算定している３か月の間に、薬剤の種類を変更した場合は、導入初期加算を合計４か月間算定することができるのか。 ＇答（ ３か月の間に限り算定する。