2014-10-14

christina.walldin@sll.se, Vårdgivarstöd

Målgrupp

• Vårdpersonal inom specialistpsykiatrin och beroendevården

• Professionella inom andra vårdområden (ex depression)

• Patienter, brukare, närstående

• Allmänheten

2014-10-14

christina.walldin@sll.se, Vårdgivarstöd

2014-10-14

christina.walldin@sll.se, Vårdgivarstöd

• Beslutsstöd för primärvården

• 1:a linjens psykiatri VISS.nu

• Beslutsstöd för psykiatri och beroendevård

• 2:a linjens psykiatri Psykiatristöd.se

2014-10-14

christina.walldin@sll.se, Vårdgivarstöd

Kvalitets granskning

Specialitets- rådet i psykiatri

Expertrådet för psykiatri-läkemedel

Remissrunda Berörda kliniker

Sakkunniga

Vårdprogrammens granskningsprocess

Regionala vårdprogram på Psykiatristöd • ADHD

• Alkoholberoende

• Autismspektrumtillstånd

• Bipolär sjukdom

• Lindrig utvecklingsstörning

• Läkemedelsberoende

• Narkotika och dopning

• Schizofreni och

schizofreniliknande tillstånd

• Suicidnära barn och ungdomar

• Suicidnära patienter

• Ångestsyndrom

• Ätstörningar

• PG: Depression,Psykisk sjukdom i samband med grav och spädbarnsperiod

2014-10-14

christina.walldin@sll.se, Vårdgivarstöd

WEBB-ADRESS PSYKIATRISTOD.SE

SOCIALSTYRELSENS NATIONELLA RIKTLINJER OM MISSBRUKS- OCH BEROENDEVÅRDEN

Psykosocial behandling missbruk eller beroende av narkotika

Cannabis Central-stimulantia

Opiater

Bör Kan Bör Kan Bör Kan

Kognitiv beteendeterapi (KBT) 2 4 3

Community Reinforcement Approach (CRA) 3 4

12-stegsbehandling 3

Psykodynamisk terapi 5

Motiverande samtal (MI) 5 6

Förstärkningsmetod (contingency management) som tillägg

6 5

Haschavvänjningsprogrammet (HAP) 4

Läkemedelsbehandling centralstimulerande preparat

Hälso- och sjukvården kan • behandla personer med amfetaminberoende

med naltrexon Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall • behandla personer med kokainberoende med

antidepressiva läkemedel för kokainberoendet Hälso- och sjukvården bör inte • behandla personer med kokainberoende med

antiepileptika eller centralstimulerande läkemedel

Läkemedelsbehandling opiatabstinens

Hälso- och sjukvården bör • behandla personer med

opiatabstinens med buprenorfin • behandla personer med

opiatabstinens med metadon

Läkemedelsassisterad behandling opiatberoende

Hälso- och sjukvården bör • behandla med kombinationen

buprenorfin-naloxon • behandla med metadon Hälso- och sjukvården kan • behandla med buprenorfin Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall • behandla med naltrexon

Opioidanalgetikaberoende

Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med

opioidanalgetikaberoende nedtrappning • erbjuda personer med

opioidanalgetikaberoende, där nedtrappning inte lett till opioidfrihet, läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon

MISSBRUK/BEROENDE AV CENTRALSTIMULANTIA

Lars Blomström, Medicinsk chef Capio Maria Joar Guterstam, ST-läkare, doktorand, Karolinska Institutet Nitya Jayaram-Lindström, Forskarassistent, Med Dr

Missbruk/beroende av centralstimulantia

T.ex. kokain, metylfenidat, amfetamin, metamfetamin, MDMA,

meskalin, khat, MDPV, mefedron.

Det första utförliga vårdprogrammet i Sverige avseende behandling vid

missbruk/beroende av centralstimulantia

I huvudsak riktat till sjukvården. Är väl tillämpbart i klinisk praxis.

Innehållet är strukturerat enligt samma princip, layout som övriga vårdprogram.

• Vårdnivå/remiss • Symtom/kriterier • Epidemiologi • Riskfaktorer • Differentialdiagnos • Samsjuklighet • Utredning • Riskbedömning • Behandling/Insatser • Uppföljning • Komplikationer • Juridik • Kvalitetsindikatorer • Sjukskrivning Därutöver finns även ett avsnitt om barn som närstående utifrån SoL, HSL och PSL.

Vårdnivå

• Specialiserad beroendevård. • Inte primärvård. • Behandling i samverkan med socialtjänsten. Det senare beskrivs dock inte utförligt men mer i vårdprogrammet Omvårdnad vid substansmissbruk/beroende.

Läkemedelsbehandling

• Läkemedelsrekommendationer med angivande av doser.

• Inget specifikt läkemedel med indikation centralstimulantiaberoende finns men det beskrivs behandling med naltrexon (Jfr Nationella riktlinjerna), disulfiram i angivna doser kan användas med begränsat vetenskapligt stöd.

• Behandling med läkemedel beskrivs utförligt både vad gäller intoxikation, beroende och samsjuklighet.

• Samsjuklighet med ADHD har fått ett stort utrymme. Speciellt avsnitt om läkemedelsbehandling vid centralstimulantiaberoende och ADHD. (Jfr Nationella riktlinjerna)

• Psykologisk behandling beskrivs: kognitiv beteendeterapi i form av manualbaserad återfallsprevention och contingency management framhävs då det har visst vetenskapligt stöd. (Jfr Nationella riktlinjerna)

MISSBRUK/BEROENDE AV OPIATER

Nadja Eriksson, överläkare, sektionschef, Metadonsektionen, Beroendecentrum Stockholm Lisa Herrman, leg. psykolog, Beroendecentrum Stockholm Daniel Uppström, koordinator, Metadonsektionen, Beroendecentrum Stockholm

Vårdprogram för läkemedelsassisterad

behandling vid opiatberoende

Nadja Eriksson Sektionschef

Beroendecentrum Stockholm

• Vårdnivå/remiss • Symtom/kriterier • Epidemiologi • Riskfaktorer • Differentialdiagnos • Samsjuklighet • Utredning

• Riskbedömning • Behandling/Insatser • Uppföljning • Komplikationer • Juridik • Kvalitetsindikatorer • Sjukskrivning

22

Psykiatristöd.se

Disposition

• Målgruppen – Psykiatrisk samsjuklighet

• Behandlingsmetoder

23

Samsjuklighet vid opiatberoende

75-85 % har en psykiatrisk samsjuklighet 45-65 % har en personlighetsstörning 35 % ADHD i barndomen 25 % ADHD i vuxen ålder

24

Vanligaste diagnoserna inom Metadonsektionen

• Ångesttillstånd • Affektiva syndrom • Personlighetsstörningar • ADHD • Andra substansberoenden

Behandling, övergripande mål

• Att personen ska fungera i sin vardag • Få en bättre livskvalité • Insatsen ska vara tillämpbar och

meningsfull

26

Psykologisk behandling • Återfallsprevention • Återfallsprevention med friskvård • DBT-baserad färdighetsträning för vuxna med

ADHD • ACT (Acceptance and commitment therapy) • Kroppsorienterad gruppterapi • MBT (Mentaliseringsbaserad gruppterapi) • Känsloskola • COPE (Traumafokuserad KBT med förlängd

exponering)

27

Inte bara en psykiatrisk och medicinsk problematik

• Många saknar egen försörjning samt egen bostad

• Kriminalitet • Bristfälligt socialt nätverk • Behov av adekvata samtidiga

insatser från flera huvudmän - SIP

Exempel patient A • Daglig hämtning av metadon • Samtal med kontaktperson 1 g/vecka • Boende & boendestöd via socialtjänsten • Sysselsättning/arbete via JobbStart • Nätverksmöte var 3:e månad med soc/frivård • Återfallsprevention 1 g/vecka i grupp (för 3:e

gången) • Strukturerat uppföljningssamtal med

kontaktperson 1 g/månad • Läkarsamtal var 3:e månad

29

Mål

30

”Om man inte vet vart man ska är det ingen idé att skynda sig, man vet ändå inte när man har kommit fram” Ur Nalle Puh

MISSBRUK/BEROENDE AV CANNABIS

Anders Tengström, MD, Leg. Psykolog, Karolinska Institutet

31

Missbruk/beroende av cannabis

• Relativt få som får diagnosen missbruk/beroende av cannabis

• Går i princip inte att överdosera • Sociala konsekvenser är subtila • Observera att detta inte nödvändigtvis gäller för Spice

• Var observant på psykiatrisk samsjuklighet och

andra missbruk ffa alkohol och vid utredning ställ konsumtionen i relation till psykiskt mående

Behandling av missbruk/beroende av cannabis

• Bör användas: • Kognitiv beteendeterapi (KBT)

• Kan användas: • Motiverande samtal (MI) • Community Reinforcement Approach (CRA) • Förstärkningsmetod (contingency management) • Assertive Community Treatment (ACT)

Används idag utan vetenskapligt stöd men med goda kliniska erfarenheter • Haschavvänjningsprogrammet (HAP) • NA

MISSBRUK BLAND UNGDOMAR

Stefan Sparring specialistläkare i psykiatri Anders Tengström MD, leg. Psykolog

34

Missbruk hos ungdomar

• Inkluderar missbruk och beroende av olika substanser bland ungdomar 12-18 år.

• Både bedömning och behandling av psykiatriska tillstånd behöver genomföras integrerat i den vård som ges för missbruk och beroende

Psykosocial behandling ungdomar

• Vad fungerar: • korta insatser (MI eller MET), • motivationshöjande behandling i kombination med kognitiv

beteendeterapi (MET/KBT) • adolescent community reinforcement approach (ACRA) eller

assertive continuing care (ACC) • functional family treatment (FFT), brief strategic family

treatment (BSFT) eller multidimensional family therapy (MDFT)

• Visst stöd för multisystemisk terapi (MST) • haschavvänjningsprogrammet (HAP) har inget forskningsstöd

men används med upplevda goda resultat

Infektionssjukdomar och narkotikamissbruk/beroende

Christer Lidman, överläkare, docent, Karolinska Institutet Martin Kåberg, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset/Capio Maria Lillebil Nordén, Med dr, beteendevetare, Beroendecentrum Stockholm

Erika Spångberg, ssk, Infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset Åsa Envall, ssk, Infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset

INFEKTIONER

HUD/MJUKDELS-INFEKTIONER

BLOD-FÖRGIFTNING

OSTEIT (BENRÖTA)

ENDOCARDIT SEPTISK ARTRIT

HIV

HEPATITER HEPATIT C

PREVENTION

VACCINATION

LARO BEROENDE-

BEHANDLING

PROV-TAGNING

BEHANDLING AV

INFEKTIONS-SJUKDOMAR

RISK-REDUKTION

(MI)

RIKTADE INSATSER

TILLGÅNG TILL RENA

INJEKTIONS-VERKTYG

LABORATORIEANALYSER AV SUBSTANSER

Annica Bergendal, Specialistläkare, Enheten för medicinsk bedömning, Farmakologiska laboratoriet, Karolinska universitetslaboratoriet Karolinska universitetssjukhuset Ylva Böttiger, överläkare, docent, enhetschef Läkemedels- och Dopinginformation Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset

Laboratorieanalyser av substanser vid missbruk och beroendetillstånd Annica Bergendal MD, PhD

Användning av medicinska test

• Värdefullt komplement till självrapportering

• Objektivt mått • De medicinska testerna kan användas för identifiering av problem och för att

återkoppla resultatet till klienten eller patienten.

• De kan också användas vid uppföljning efter behandlingens avslutande, för att avgöra om den har lett till önskat resultat.

• Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för missbruks-och beroendevård 2014

Snabbtester

• Snabbtest med urinstickor medför en större osäkerhet i analysresultaten på grund av

• varierande hantering • sämre analysprecision • subjektiv avläsning • eftergranskning av analysresultaten är inte möjlig

43 Föreläsningens namn

Hur länge kan ett intag detekteras?

• Dosen • Enstaka intag vs upprepat intag • Metabolism och utsöndring (metaboliter el

modersubstans)

• Urinens pH

• Analysens känslighet , gränsvärde, ”cut-off”

44 Föreläsningens namn

Internetdroger -nya psykoaktiva substanser

• syntetiska eller växtbaserade • effekter liknande de flesta typer av klassiska

droger

• screeningmetoder saknas ofta för ”Internetdroger”

• ~ 80 substanser kan detekteras

Ring oss gärna!

• Kundtjänst Farmakologiska laboratoriet 08-

58 58 58 68

• Jourläkare tillgänglig vardagar 8.30-16.30

GRAVIDITET I SAMBAND MED MISSBRUK/BEROENDE

• Åsa Magnusson, specialistläkare i psykiatri, överläkare, Beroendecentrum Stockholm, Med dr, Karolinska sjukhuset; Ann-Britt Hjelm, chefsbarnmorska, Rosenlunds mödravårdsteam, Beroendecentrum Stockholm; Catharina Carlén leg. barnmorska, Mama Mia Söder AB; Karin Lundgren, leg. sjuksköterska, Capio Psykiatri, Capio Maria; Ihsan Sarman, överläkare, Rosenlunds mödravårdsteam, Beroendecentrum Stockholm, Neonatalvårssektionen Sachsska barn- och ungdomssjukhuset

47

Datum

Ämne

48

Graviditet i samband med missbruk beroende Regionalt Vårdprogram SLL

Gravida kvinnor ska remitteras till: • Capio Maria • Rosenlunds Mödravårdsteam, BCS

Varför behövs det ett speciellt vårdprogram för gravida med narkotikamissbruk/beroende ?

Risk för graviditetskomplikationer: • Abstinens inne i livmodern • Tillväxthämning av fostret • För tidig födsel • Infektionsrisk hepatit B och C • Nyföddhets abstinens

Mål med verksamheten

• En drogfri graviditet • Minimera fosterskador • Arbeta för att fostret inte drabbas av neonatal abstinens • Planera första tiden efter förlossningen

Teamet runt kvinnan/paret ska var multiprofessionellt !

• Barnmorska • Psykiatriker • Gynekolog • Kurator • Barnläkare • Barnsjuksköterska • Psykolog

Vad gör Beroendevården?

• Utreder missbruk/beroende • BAS utredning • Avgiftar (slutenvården)

Hur vanligt är psykisk ohälsa hos gravida? • På Rosenlunds Mödravårdsteam: 97 % • ”Vanlig” mödrahälsovård 6% (Data ur Svenskt mödrahälsovårdsregister)

Samsjuklighet • Blandmissbruk/beroende • Affektiv sjukdom • Nikotinberoende • Posttraumatiskt stressyndrom • Ätstörningar • Personlighetsstörningar • ADHD/autism • Infektionssjukdomar • Sjukdomar kopplade till graviditeten

Samordna insatser runt den gravida kvinnan

• Gemensam vårdplan, mellan skilda mottagningar, kliniker, socialtjänsten, partner och familj.

• SIP (samordnad individuell vårdplan) • Nätverksmöte

Viktiga behandlingsinslag

• Specialiserad mödravård • Familjesamtal • Behandling av psykisk sjukdom • Motiverande samtal • Återfallsprevention • Avgiftning • Abortrådgivning

Viktiga behandlingsinslag BVC

• Uppföljning Rosenlunds Barnhälsovård första halvåret.

• Förs sedan över till ”vanliga” BVC • Fortsatt uppföljning av barnläkare upp till

skolstar

Samarbete med kvinnoklinik, barnklinik, socialtjänst och brukarorganisationer

• Rosenlunds Barnhälsovårdsteam • Ultraljudsenheten • Förlossning och BB, speciella rutiner för patienter med

substitutionsterapi som t.ex. smärtlindring • socialtjänsten

Tiden efter förlossningen • Barnen tillhör en obstetrisk, pediatrisk, social och psykologisk

riskgrupp, tex – Risk för återfall – Våld i familjen – Omsorgsvikt

Vilket i sin tur leder svårigheter att klara skola, utbildning och svårigheter att få ett arbete.

• Stort behov av fortsatt stöd. • Tidiga insatser stödjer familjen och är ekonomiskt lönsamt för

framtiden.

DOPNING

Stefan Arver, docent, överläkare, Mikael Lehtihet, biträdande överläkare, Centrum för andrologi och sexual medicin, Karolinska universitetssjukhuset Nina Gårevik från dopningjouren presenterar programmet

59

Missbruk av anabola androgena steroider - Dopning

Dopningen i samhället har ökat markant parallellt med en ökad illegal import, ökad inhemsk tillverkning och ökad försäljning via internet. Ett mått på detta är tullens och polisens beslagsstatistik, som ökat

mångfaldigt under den senaste 10-årsperioden.

Utredning

- Stor tyngd läggs vid kartläggning av samsjuklighet (psykiatriskt och somatiskt)

- Remissvägar - specialistvård - Deskriptiva data på missbruksmönster och epidemiologi

Sammanfattning En enkel algoritm för att verifiera eller avfärda

AAS missbruk på primärvårds nivå

OMVÅRDNAD VID SUBSTANSMISSBRUK/BEROENDE

• Anna Thurang, Vårdutvecklare, PhD • Annie Vestlund, Vårdutvecklare/Chefssjuksköterska, • Kerstin Adestedt, sjuksköterska • Hanna Degard, sjuksköterska • Ann-Britt Hjelm, chefsbarnmorska • Emma Nibeland, sjuksköterska • Elisabeth Petersen, Utbildningssamordnare/sjuksköterska

Beroendecentrum Stockholm. • Barn som närstående: • Christina Scheffel Birath, Med. dr., Leg psykolog, Beroendecentrum

Stockholm

62