2014 fibromialgia

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FibromialgiaF. Laroche

La bromialgia es frecuente y afecta sobre todo a las mujeres. Este sndrome est incluidoen los trastornos somatomorfos. Los dolores, muy reales, son crnicos (superiores a3 meses de evolucin), difusos, de tipo muscular, tendinoso, articular. Se asocian a otrosnumerosos sntomas como, en primer lugar, la fatiga y las alteraciones del sueno, perotambin se observan parestesias distales, cefaleas tensionales, alteraciones funcionalesintestinales, sntomas genitourinarios, dolor de la articulacin temporomandibular, etc.La existencia misma de la bromialgia es objeto de controversias. Sin embargo, los sn-tomas son fcilmente reconocibles en la prctica y no se trata de un diagnstico deexclusin. Con el n de evitar errores diagnsticos muy frecuentes, se han perfeccionadolos criterios diagnsticos en 2010, lo que permitir detectar mejor los sntomas y susconsecuencias, a veces importantes. Se asocian con mucha frecuencia comorbilidadespsicolgicas y cognitivas como los trastornos ansiosos, la depresin, el catastrosmo,la hiperatencin, los trastornos de concentracin y memoria. La hiptesis siopatol-gica ms aceptada es la de una sensibilizacin del sistema nervioso central que apareceen un contexto propicio que puede asociarse, en grado variable, a factores genticos,hormonales y/o psicolgicos. Distintos tratamientos farmacolgicos psictropos (antiepi-lpticos y antidepresivos) han demostrado su ecacia y han conseguido su autorizacinde comercializacin para la indicacin de bromialgia fuera de Europa. Estn disponiblesrecomendaciones internacionales y existe un consenso en relacin con el tratamiento quedebe ser multimodal y requiere tratamientos farmacolgicos de accin central, asocia-dos a tratamientos psicofsicos y educativos. Por lo general, en la prctica es imposiblealcanzar el objetivo dolor cero. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fibromialgia; Reconocimiento mdico;Deteccin precoz de la bromialgia; Diagnstico de la bromialgia;Valoracin de la bromialgia; Tratamiento multimodal y multidisciplinario de la bromialgia

Plan

Introduccin 2 Deteccin precoz clnica 2 Diagnstico clnico 2

Antiguos criterios clnicos del American Collegeof Rheumatology 1990 2Criterios clnicos del American College of Rheumatology2010 modicados 2Formas clnicas 2Enfermedades somticas asociadas y diagnsticosdiferenciales 2Enfermedades psiquitricas asociadas 3

Valoracin de la fibromialgia 3 Fisiopatologa 3

Factores de riesgo 3Disfuncin central 3Disfuncin neuroendocrinolgica 3Predisposicin gentica 4Hiptesis psicolgica, cognitiva y conductual 4

Aspectos generales del tratamiento de la fibromialgia 4Entrevista inicial 4Decisin mdica compartida 5Ayuda al cambio 5

Tratamientos farmacolgicos de la fibromialgia 5Tratamientos analgsicos clsicos 5Tratamientos psictropos 5

EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n2 > junio 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67556-0

E 14-916 Fibromialgia

Tratamientos no farmacolgicos de la fibromialgia 5Enfoques multimodales y multidisciplinarios 5Terapias cognitivo-conductuales 5Acceptance commitment therapy (ACT) o relajaciny meditacin 6Ejercicios fsicos 6Terapias complementarias 6Estimulacin transcraneal 6Consultas telefnicas o por internet 6Discusin 6

Recomendaciones 6 Conclusin 6

IntroduccinEn Francia, la prevalencia de la bromialgia sera del

1,6% segn el estudio Determination of Epidemiologyof Fibromyalgia (DEFI) realizado en 2009 y publicado en2011 por Perrot [1]. La bromialgia afecta 7-10 veces ms alas mujeres que a los varones [2, 3]. Se trata de la enfermedaddolorosa crnica difusa ms frecuente. Puede incluirse enla categora de los trastornos somatomorfos, alteracionesfuncionales o sntomas mdicamente inexplicables, delManual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Men-tales V (DSM-V). Son frecuentes los sntomas asociados(cefaleas tensionales, sndrome del colon irritable, dolorde la articulacin temporomandibular, etc.), as como lascomorbilidades ansioso-depresivas y cognitivas. El tiempopara el diagnstico ha sido estimado en 5 anos en 2011 porla National Pain Foundation [4].

Se revis la denicin en 2010, fundamentalmente conla creacin de subgrupos de pacientes, en funcin de sugravedad y de sus estrategias de gestin de los sntomas. Lahiptesis siopatolgica ms aceptada en la actualidad esla de una disfuncin del sistema nervioso central de cau-sas mltiples. Sin embargo, numerosos estudios analizantambin otros aspectos como los genticos y hormonales.

El desarrollo de la investigacin clnica es importante enla teraputica. Cada vez se evalan ms los tratamientosno farmacolgicos, en particular la psicoeducacin, conresultados aceptables. Se dispone de diferentes recomen-daciones internacionales.

Deteccin precoz clnicaEn 2010, el equipo francs del profesor Perrot desarroll

una herramienta prctica de deteccin precoz de la bro-mialgia, la Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST) [5].Se trata de un autocuestionario sencillo de seis preguntas.La positividad de cinco de los seis tems permite detectarprecozmente una bromialgia en pacientes con doloresdifusos de ms de 3 meses, con una sensibilidad y unaespecicidad cercanas al 90%.

Este cuestionario puede emplearse con rapidez en medi-cina general, con el n de evitar retrasos y erroresdiagnsticos y permitir iniciar un tratamiento.

Diagnstico clnicoEl diagnstico es ante todo clnico. En la anamnesis, los

pacientes reeren dolores constantes, descritos en generalcomo intensos, que evolucionan de forma intermitente.Pueden ser migratorios con perodos de crisis dolorosaso permanentes. Adems, los pacientes reeren astenia enel 80% de los casos, alteraciones del sueno (75%), rigidezmatutina (80%), migranas o cefaleas tensionales (50%),trastornos digestivos funcionales (30%), ms raramentesndrome de Raynaud, parestesias distales, acfenos, dis-menorreas y/o incontinencia vesical [611]. Los sntomas

suelen ser variables de un paciente a otro. La exploracinfsica (reumatolgica y neurolgica) es normal aunque aveces no es sencilla de realizar por una alodinia difusa.Las pruebas complementarias slo sirven para descartarenfermedades asociadas o diagnsticos diferenciales [3].Expertos internacionales, fundamentalmente de la Ameri-can Pain Society (APS), recomiendan realizar una analticamnima [2, 3, 6, 12, 13], esencialmente con un hemograma conplaquetas, bsqueda de un sndrome inamatorio y deter-minacin de hormonas tiroideas, a la cual se puede anadirla fosfatemia. Se recomienda determinar los anticuerposantinucleares, el factor reumatoide, el hierro y la vitaminaD en funcin de la orientacin clnica [6]. En la bromial-gia aislada, no presentan inters alguno las pruebas deimagen.

Antiguos criterios clnicos del AmericanCollege of Rheumatology 1990

Estos criterios ya no son adecuados; son criterios declasicacin y no criterios diagnsticos.

Criterios clnicos del American Collegeof Rheumatology 2010 modificados

En 2010, Wolfe perfeccion los criterios del Ameri-can College of Rheumatology (ACR) 1990: elimin losfamosos puntos dolorosos a la palpacin en la explora-cin fsica e incluy los numerosos sntomas funcionalesdescritos por los pacientes. Los nuevos criterios 2010incluyen dolores difusos de ms de 3 meses de evolucinno justicados por otra enfermedad, las zonas dolorosasdescritas por los pacientes (sin los puntos de la explo-racin fsica) y una puntuacin de gravedad (incluidossntomas fsicos, despertar difcil, trastornos cognitivos,fatiga, trastornos del sueno y del estado de nimo) [8, 9].La puntuacin global propuesta corresponde a los puntosdolorosos de la anamnesis: al menos de tres a seis con unapuntuacin de gravedad superior o igual a 9, o al menossiete puntos dolorosos y una puntuacin de gravedadsuperior o igual a 5. Permite ponderar la gran importan-cia acordada a los puntos de la exploracin fsica en loscriterios de 1990 e integrar los dems sntomas. Esta revi-sin permite por lo tanto explorar a los pacientes de formamucho ms global y bajo la perspectiva de los sntomassomticos, funcionales, cognitivos y emocionales [2, 6, 811].Orienta tambin la evaluacin hacia los estresantes ala bsqueda de posibles factores desencadenantes (infec-cin, traumatismo fsico, estrs, etc.), dolores iatrognicosy mal uso de los frmacos [2, 6, 8, 9].

Formas clnicasLa bromialgia se presenta bajo varias formas clni-

cas. Algunas bromialgias aparecen muy pronto desde lainfancia y otras ms tarde, en la menopausia. Existen for-mas de inicio progresivo, de inicio brusco tras un estrspsicolgico, un accidente, en el transcurso de una enfer-medad aguda o tras un sndrome doloroso localizado, porejemplo (raquialgias, sndromes miofasciales regionales,etc.) [2, 6]. Algunas formas son tambin ms graves y res-ponsables de una mayor discapacidad.

Estos subgrupos presentan probablemente distintascaractersticas siopatolgicas con respuestas variables alos tratamientos. Parece por lo tanto necesario identicar-los con el n de proponer tratamientos adaptados [2, 1416].

Enfermedades somticas asociadasy diagnsticos diferenciales

La bromialgia puede coincidir con enfermedades reu-mticas como la artritis reumatoide (AR), la espondilitis

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Fibromialgia E 14-916

Cuadro 1.Diagnsticos diferenciales de dolores difusos.

Enfermedades sistmicas (artritis reumatoide, sndrome deSjgren, espondilitis anquilosante, lupus, conectivopatas,seudopoliartritis rizomlica)

Reumatismo por hidroxiapatita (enfermedades de lascalcicaciones tendinosas mltiples)

Sndromes infecciosos (parvovirus, hepatitis vrica, borreliosis,toxoplasmosis, etc.)

Causas metablicas (dcit de hierro, potasio, magnesio,vitamina D, diabetes fosftica)

Endocrinopatas (enfermedad tiroidea, hiperparatiroidismo,hipo- e hipercortisolismo, diabetes)

Causas seas (osteomalacia, mieloma, metstasis seas)

Sndromes paraneoplsicos

Causas neurolgicas (esclerosis en placas, enfermedad deParkinson, miastenia, enfermedad de Charcot, etc.)

Enfermedades musculares dolorosas (dermato y polimiositis,sarcoidosis muscular, miositis vricas, miopatas metablicas,etc.)

Mialgias medicamentosas (bratos, inhibidores de lahidroximetilglutaril-CoA reductasa, alcohol, anfetaminas,betabloqueantes, quinolonas, amiodarona, fenitona,sulfamidas, zidovudina, IECA, retinoides, colchicina,levodopa, metotrexato, etc.)

Neuropata perifrica

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

anquilosante, la artrosis, el lupus y con frecuencia con elsndrome de Sjgren. Es importante identicar y tratarestas enfermedades asociadas, ya que pueden empeo-rar los sntomas. Es necesario identicar la causa de lossntomas del momento, ya que stos evolucionan y lostratamientos cambian entre brotes de AR o con los dolo-res de bromialgia asociada. Sin embargo, y esto suponeuna dicultad adicional, estas enfermedades autoinmu-nolgicas e inamatorias forman tambin parte de losdiagnsticos diferenciales (Cuadro 1) [11, 17].

Enfermedades psiquitricas asociadasLos trastornos ansiosos se asocian a la bromialgia en

el 35-62% de los pacientes, la depresin en el 58-86%, lostrastornos bipolares en el 11% y el abuso de sustanciasen el 12% de los pacientes [6, 10, 16, 18]. La importancia de lascomorbilidades psicolgicas asociadas aumenta la sospe-cha de la bromialgia. Resulta intil conocer el primummovens (psico o soma), ya que no cambia en nada eltratamiento. La identicacin de las comorbilidades per-mite proponer un manejo global coherente y concertadoentre profesionales sanitarios.

Se observa el sndrome de estrs postraumtico en labromialgia con una frecuencia superior en relacin conla poblacin general. En el estudio de Cohen, el 57% delos 77 pacientes bromilgicos evaluados presentaba sn-drome de estrs postraumtico [19].

Valoracinde la bromialgia

La evaluacin es imprescindible en la prctica. La inten-sidad del dolor se calcula mediante escalas numricas,escales verbales sencillas o escalas visuales analgicas(EVA). Estas escalas presentan limitaciones para el dolorcrnico, pero pueden resultar tiles sobre todo al iniciocomo referencia. Se sabe que numerosos tratamientos nomodican el dolor, pero s otros parmetros mucho msimportantes para los pacientes, los Patients Reported Out-comes (PRO) [20]. EL uso de agendas permite conseguir enun corto perodo de tiempo datos sobre el dolor y su reper-

cusin en trminos de actividades diarias, por ejemplo. Elcuestionario de impacto de la bromialgia (FibromyalgiaImpact Questionnaire [FIQ]) es un cuestionario especcoque permite una evaluacin ms global de los sntomas,de la funcionalidad y de la calidad de vida. Los tems son:dolor, funcionalidad, fatiga, rigidez, molestias al subir obajar escaleras, dicultades en el trabajo, ansiedad, depre-sin, das de baja laboral, das de una semana con buenacalidad de vida [17, 20, 21].

FisiopatologaLa aparicin de una bromialgia asocia distintos facto-

res de riesgo en relacin con un contexto favorecedor y,con frecuencia, factores precipitantes [11].

Factores de riesgoAlgunos de estos factores de riesgo de bromialgia han

sido claramente identicados [6, 22]. Se trata de: sexo (siete veces ms mujeres que varones); predisposicin familiar (ocho veces mayor riesgo para

un familiar de primer grado); sndromes dolorosos perifricos (AR, artrosis, etc.); infecciones (enfermedad de Lyme, hepatitis C, etc.),

sobre todo si son prolongadas; traumatismos fsicos (accidentes) independientemente

de la edad y algunos eventos catastrcos (guerra) queexponen al sndrome de estrs postraumtico;

episodios estresantes aparecidos en edad temprana; violencia sexual.

Disfuncin centralSe observa en la bromialgia un aumento de la sen-

sibilidad a la presin y a otros estmulos dolorososcomo el calor y la inyeccin de suero salino hipert-nico. Esta hipersensibilidad es global, ya que se extiendea otros estmulos desagradables (sonido, gusto). Estoselementos clnicos demuestran la disfuncin de la modu-lacin central del dolor con suma temporal de losestmulos dolorosos y peor resultado de los controlesnociceptivos inhibidores descendentes (CIDN) [23]. Esta-ran implicados distintos neuromediadores como el cidogamma-aminobutrico (GABA), muy conocido por su altaimplicacin en los sistemas inhibidores de la transmi-sin dolorosa a nivel del sistema nervioso central [24], elglutamato, neuromediador excitador presente en menormedida en la nsula posterior, la sustancia P y el fac-tor de crecimiento nervioso (NGF), que presentan niveleselevados en el lquido cefalorraqudeo (LCR) en la bro-mialgia [25]. Se han observado estos hallazgos en otrosdolores crnicos y, por lo tanto, no son especcos [2]. Porsupuesto, desde hace anos se ha observado la implicacinde otros neuromediadores, como la serotonina, los opioi-des endgenos [2, 26] y el factor neurotrco derivado decerebro (BDNF), conocido por el papel que desempena enla plasticidad y supervivencia neuronal.

Se han observado anomalas funcionales centrales enla resonancia magntica (RM). Estas anomalas podranexplicar las variaciones de la integracin del dolor y laimportancia del dolor espontneo en la bromialgia [27].Algunos autores han demostrado tambin una disminu-cin del volumen y densidad de la sustancia gris en lospacientes con dolor crnico y principalmente con bro-mialgia, con una involucin dependiente de la edad tresveces ms importante [28].

Disfuncin neuroendocrinolgicaEn la bromialgia se han descrito disfunciones neu-

roendocrinolgicas del eje hipotlamo-hiposario y del

EMC - Aparato locomotor 3


sistema nervioso autnomo, con disminucin de la res-puesta del sistema nervioso simptico al estrs [2, 29]. Estasdisfunciones explicaran los dolores crnicos, la fatiga, lostrastornos del nimo, del sueno, las alteraciones digesti-vas y la mala condicin fsica. Otros estudios han descritoanomalas de la respuesta a los estresantes que puedenestar relacionadas con un trastorno del metabolismo delcortisol [30]. Algunos autores han observado una disminu-cin del nivel de ferritina circulante, de los niveles dezinc y magnesio, una disminucin de las respuestas delas citocinas antiinamatorias que ya no protegeranms del dolor a los pacientes [2, 23, 31]. Cordero ha detec-tado una activacin de las mitocondrias en las clulasmononucleares [32]. Este hallazgo podra reejar el papeldesempenado por el estrs oxidativo en la siopatologade la bromialgia.

Las carencias de vitamina D exponen a los pacientes adolores reumatolgicos, sobre todo a los dolores difusoscon rigidez, similares a la bromialgia [33].

Predisposicin genticaEn algunas familias existe una prevalencia superior

de la bromialgia. Un estudio familiar de 2004 demos-tr un riesgo ocho veces ms importante de padecerbromialgia cuando un familiar de primer grado la pre-senta ya, en comparacin con un grupo de pacientescon AR [6, 34]. La bromialgia se asocia entonces en estecaso frecuentemente con una depresin. La interaccinde varios genes y el entorno parecen estar implica-dos en el desencadenamiento y mantenimiento de labromialgia. El polimorsmo de algunos genes podrafavorecer los dolores de la bromialgia. Se ha estudiado elpolimorsmo de los genes de las catecolaminas, catecol-O-metiltransferasa (COMT), como las anomalas delpromotor del gen del transporte de la serotonina recep-tor de 5-hidroxitriptamina (serotonina)-2A (HTR2A) [35].Otros genes candidatos son los que codican los recep-tores de los opioides [36]. Algunos autores han publicadoestudios a favor de anomalas de otros genes (el gendel canal del potasio KCNS, de canales sdicos, de laguanosina trifosfato ciclohidroxilasa, los genes que codi-can algunas enzimas ligadas a los estrgenos, etc.) [37].Diferentes estudios recientes describen acortamiento delos telmeros de los leucocitos (marcador del enveje-cimiento biolgico) que estaran asociados con mayorfrecuencia a los dolores crnicos y por lo tanto a labromialgia [38].

Hiptesis psicolgica, cognitivay conductual

En la bromialgia nunca se ha observado un per-l determinado de la personalidad [39]. Por el contrario,numerosos pacientes presentan caractersticas psicolgi-cas que facilitan las respuestas a las situaciones de estrs.Se trata principalmente del catastrosmo y de la falta deestrategias adaptativas [11, 3943].

Trastornos ansiosos y depresivosSe considera a la ansiedad y la depresin como una

asociacin comrbida debido al hecho de que frecuen-temente estn asociadas a los dolores crnicos y, por lotanto, a la bromialgia. Parece que la ansiedad est conmayor frecuencia asociada a la gravedad y antigedad deldolor, y la depresin slo a la antigedad del dolor. Lostrastornos ansiosos estaran presentes antes de la apari-cin del dolor en el 77% de los pacientes, mientras quela depresin lo estara en el 35% de los casos [16, 18, 44].Aunque los sntomas somatomorfos se asocian habitual-mente a trastornos del nimo [18, 45], las relaciones entreel nimo y la valoracin del dolor son siempre fuente de

controversias [2, 3, 16, 45]. Es frecuente pensar que las respues-tas emocionales negativas inuyen peyorativamente en eldolor.

CatastrosmoEl catastrosmo o dramatizacin es una respuesta

cognitiva y afectiva al dolor con rumiaciones, desespe-ranza, impotencia y focalizacin exclusiva del pacientesobre los aspectos aversivos y negativos de la experienciadolorosa. El catastrosmo provoca una amplicacin de laintensidad del dolor (15%), comportamientos dolorosos,angustia emocional, evitaciones, discapacidad y mltiplestomas de medicamentos [2, 43]. Este catastrosmo correla-ciona con otras variables que inuyen en el dolor comola depresin, la incapacidad, la kinesiofobia (miedo almovimiento) y la evitacin. La actitud catastrosta estambin un tipo de afrontamiento con bsqueda de aten-cin, de empata, pero sin un objetivo de disminuir eldolor. Existen diferentes cuestionarios con el n de iden-ticar y medir la importancia del catastrosmo en unpaciente con dolor, como la Pain Catastrophizing Scalepropuesta por Sullivan en 1995 [43].

Comportamientos: retiro o ergomanaLa evitacin es habitual en los pacientes con dolor

del aparato locomotor [40, 41]. Est inuida por la esperade una prxima actividad que produzca dolor. Existepor lo tanto asociacin entre el temor a tener dolor,a realizar actividades y al movimiento. Se puede iden-ticar, entre los pacientes, a los evitadores y a losenfrentadores [40, 41]. Por el contrario, se observa tambinun exceso de actividad llamado ergomana que podraser un factor desencadenante de bromialgia, incluso unfactor premrbido, que est con frecuencia consideradocomo una etapa previa a la ansiedad [41].

Aspectos generalesdel tratamientode la bromialgia

Es determinante reconocer los sntomas sin prejuicio,insistir en el carcter no lesional, mostrar la posible mejo-ra, sin objetivo de curacin total, incluir la enfermedadactual en la historia natural, sin intencin de causalidad,proponer tratamientos farmacolgicos y no farmacolgi-cos y subrayar la importancia de una participacin activadel paciente [3, 11, 42].

Desde una perspectiva clnica, resulta til facilitar eldiagnstico al paciente, sin dramatizar, estigmatizar nibanalizar. Permite al paciente tener conocimiento de suenfermedad para saber enfrentarse a ella. Adems, se hademostrado que disminuye los costes sanitarios, relacio-nados fundamentalmente con el peregrinaje mdico ylas pruebas complementarias reiteradas a la bsqueda deuna etiologa [46].

Entrevista inicialEl manejo de los pacientes con bromialgia requiere

un estudio de sus creencias, temores y comportamientosinadaptados. Integra el nivel de conocimientos mdicos,los antecedentes previos, las esperas a los resultados perotambin el anlisis de la aceptacin del dolor y/o de laenfermedad responsable. La decisin mdica no puede sercondescendiente ni autoritaria. Es necesaria una asocia-cin para facilitar el cumplimiento, el efecto teraputicoy conseguir un cambio de los comportamientos doloro-sos como la evitacin. Los pacientes buscan solucionesexternas y pasivas (masajes, manipulaciones, acupuntura,etc.) y estn poco preparados para una vida autnoma



centrada en la mejora de las capacidades funcionales [41].Sus fracasos teraputicos repetidos pueden provocar unaimpotencia aprendida y una certeza de que los xitosslo pueden venir del exterior, en este caso, del personalsanitario [41].

Decisin mdica compartidaLa bromialgia, como cualquier dolor crnico, requiere

una visin global. Para mejorar los resultados teraputi-cos, es necesario un cambio de paradigma. Goldenbergemplea la siguiente metfora para ilustrar este hecho: thin-king outside the box [2, 41, 42, 47]. Signica que los objetivosteraputicos no son la curacin, sino la readaptacin y elanlisis de los objetivos vitales. El objetivo dolor cerono es realista, hecho que debe explicarse con claridad alpaciente. Los objetivos pueden formularse de la siguientemanera: ayudar al paciente a enfrentarse, a ajustarse,a aprender a gestionar con el n de retomar una buenafuncionalidad.

Ayuda al cambioCon el n de alcanzar estos objetivos, es necesario pro-

porcionar un apoyo rme y tranquilizador. Para ayudaral paciente a admitir este cambio, pueden ser necesariasvarias consultas. Se trata de charlas de tipo motivacionalbasadas en la empata y la escucha activa [41]. Tratan sobrela aceptacin del estado actual y la denicin de los obje-tivos vitales del paciente; el dolor no es por s mismo unobjetivo vital.

Tratamientosfarmacolgicosde la bromialgiaTratamientos analgsicos clsicos

Por lo general, los analgsicos clsicos son poco e-caces. Slo el tramadol, de accin central, opioide dbily noradrenrgico, ha demostrado una cierta ecacia envarios estudios [4850]. Los resultados demuestran una supe-rioridad del tramadol, solo o asociado a paracetamol, enrelacin con placebo, frente al dolor pero tambin frente alos ndices funcionales y de calidad de vida. Los antiina-matorios no esteroideos (AINE) solos no han demostradoecacia en la bromialgia [32]. Los opioides fuertes y loscorticoides no estn recomendados [50, 51].

Tratamientos psictroposAntidepresivos

Diferentes recomendaciones internacionales conr-man la ecacia analgsica de algunos antidepresivos en labromialgia. Las recomendaciones de la European LeagueAgainst Rheumatism (EULAR), de la APS y las recomenda-ciones alemanas de Huser hablan de su ecacia frenteal dolor, la fatiga, los trastornos del sueno, la calidad devida y, por supuesto, la depresin [13, 46, 49]. Sin embargo,ningn estudio de buena calidad metodolgica ha com-parado los antidepresivos entre ellos; los estudios son decorta duracin y carecen de seguimiento a largo plazo;pocos estudios han realizado anlisis en subgrupos (cono sin depresin mayor). No existen estudios disponiblesde pacientes mayores de 65 anos, de varones, ninos yadolescentes (salvo dos con duloxetina) [42]. De los anti-depresivos, la amitriptilina (antidepresivo tricclico) hademostrado, en dosis bajas (12,5-50 mg/d), su ecacia enel dolor, trastornos del sueno y bienestar de los pacien-tes [52, 53]. El nmero de pacientes que hay que tratar (NNT,

number needed to treat) es de 3,54 para la amitriptilina [3].Se observa rpidamente la ecacia, pero se ha detectadouna disminucin de dicha ecacia a los 3 meses. Estamolcula sera ecaz en aproximadamente el 40% de lospacientes [53]. Los inhibidores mixtos de la recaptacin deserotonina y noradrenalina (IRSNa), milnacipran (hasta200 mg/d) [3, 54, 55], duloxetina (60 mg/d) [52, 56] y venlafa-xina [52], han demostrado su ecacia en estudios de altacalidad metodolgica sobre un importante nmero depacientes [47]. Estos antidepresivos de accin mixta presen-tan un efecto analgsico independiente del efecto sobreel estado de nimo (probablemente a travs de su accinnoradrenrgica) y su efecto es ms prolongado que el deotras molculas [3, 42]. El NNT para lograr una mejora del30% es de 7,2 para la duloxetina y de 19 para el milnaci-pran [55].

AntiepilpticosCon frecuencia se proponen los tratamientos antiepi-

lpticos a los pacientes con dolor crnico. La pregabalinay la gabapentina, antagonistas del calcio del sistema ner-vioso central, han sido valorados para la bromialgia, endosis respectivas de 150-450 mg y 1.200-2.400 mg/d [5759].Estos antiepilpticos son ecaces para la mayora de loscriterios clnicos (dolor, sueno, fatiga). Un metaanlisispublicado en 2009 describi, de cinco estudios aleatoriza-dos controlados, la ecacia respectiva de la pregabalina yde la gabapentina en el tratamiento de la bromialgia enlos parmetros habituales y las comorbilidades [57]. El NNTde la pregabalina para conseguir una mejora del 30% esde 8,6 [57].

Otras molculasSe han evaluado tambin otras molculas, pero sin

pruebas o suciente ecacia hasta la fecha.

Tratamientosno farmacolgicosde la bromialgiaEnfoques multimodalesy multidisciplinarios

Los tratamientos multidisciplinares han demostradosu ecacia y adems estn ampliamente recomenda-dos [2, 11, 13, 17, 60]. Los programas asocian a los tratamientosfarmacolgicos ejercicio fsico, rehabilitacin y terapiascognitivas y conductuales (TCC) [4, 11, 42, 6062].

Terapias cognitivo-conductualesEl manejo psicolgico de la bromialgia es intere-

sante y est documentado en la literatura en unos6.000 pacientes. Ha sido objeto de numerosas publicacio-nes, principalmente un metaanlisis publicado en 2010por Glombiewski [61]; se analizaron 23 estudios que inclu-yeron 1.396 pacientes. Los resultados demuestran quelas TCC, llamadas tambin psicorrehabilitacin, son e-caces [63, 64] y presentan los mejores efectos de tamano(subrayando su superioridad), aunque sean modestos.Adems, un trabajo psicoterpico ms exhaustivo corre-laciona con una mejor ecacia [65]. Todo el conjunto depsicoterapias presentaran una ecacia estadsticamentesignicativa menor en el dolor a corto plazo (efecto detamano de 0,37 [intervalo de conanza, IC, 95%: 0,27-0,48]); seran ms ecaces a ms largo plazo (7 meses) conun efecto de tamano de 0,47 (IC 95%: 0,3-0,65). Estads-ticamente tambin sera mejor su ecacia en el sueno, ladepresin, el estado funcional y el catastrosmo.



Los programas de TCC hacen hincapi en el afronta-miento, es decir, la capacidad de adaptacin, de ajuste.Los pacientes aprenden a gestionar la base dolorosa y lascrisis identicando los factores de empeoramiento (aspec-tos fsicos, emocionales). Los procesos aplicados en laterapia cognitiva son la educacin y la informacin, lareformulacin de las creencias sobre la enfermedad y elpapel que hay que adoptar, el aprendizaje de las estrate-gias de afrontamiento y la conanza con el n de reforzarla ecacia personal. Las herramientas de la TCC son lareactivacin fsica (para limitar la rehabilitacin, las evi-taciones y el desacondicionamiento fsico), el aprendizajede la relajacin (con exposicin), la gestin del estrs y laexposicin progresiva gradual (a las situaciones temidas yevitadas) [41].

En el adulto, las TCC son ecaces en el dolor, la fun-cionalidad, la fatiga y el nimo en estudios aleatorizadosy controlados, de 6 a 30 meses de duracin [6065]. En elnino y adolescente, se han evaluado diferentes programasde TCC con resultados comparables a los del adulto [66].El empleo de estrategias individualizadas adaptadas a lascaractersticas de los pacientes parece mejorar claramentelos resultados de estas terapias [41].

Acceptance commitment therapy (ACT)o relajacin y meditacin

Se han evaluado tambin las tcnicas de relajacincon pruebas de imagen mental y biorretroalimentacina lo largo de ensayos, menos numerosos, con resultadosinteresantes [2, 47, 67]. Por ejemplo, los pacientes empleanmucho la hipnosis, principalmente el entrenamiento ala autohipnosis, con resultados esperanzadores sobre elcatastrosmo, el sueno y el Patients Global Impression ofChange (PGIC) [67]. En la actualidad la mindfulness-basedstress reduction est en auge, con resultados promete-dores [68]. Esta tcnica de meditacin se dene comoun momento de atencin y de plena conciencia sinprejuicio. La ACT se centra en la mejora de la funciona-lidad de los pacientes en funcin de sus valores personalesen las situaciones de dolor y de estrs. Wicksell estudi suecacia en la bromialgia y demostr una mejor exibili-dad de los pacientes durante el tratamiento, favoreciendode esta forma una mejor respuesta a las dems variables(repercusin, calidad de vida, depresin, ecacia perso-nal, ansiedad); esta terapia actuara, por lo tanto, comoun mediador de ecacia [69].

Ejercicios fsicosLos ejercicios aerbicos son ecaces, particularmente

los de tipo aerbico y en medio acutico [2, 42, 50, 70, 71]. LaEULAR recomienda los banos calientes con o sin ejer-cicios [2, 50]. Un reciente estudio ha demostrado que unaactividad fsica elegida por los pacientes con bromialgiadisminuye los sntomas referidos por adultos habitual-mente sedentarios [72]. Los estiramientos musculares handemostrado resultados menos convincentes [50].

Terapias complementariasLos pacientes emplean muchas estrategias complemen-

tarias, a pesar de que no existan estudios de buena calidadmetodolgica para demostrar la ecacia [73]. Un anlisis de2009 evalu 23 estudios sobre acupuntura, balneoterapia,termoterapia, campos magnticos, nutricin y musicote-rapia [73]. Lamentablemente, el nivel metodolgico de losestudios es bajo. Los resultados demuestran la ecacia dela balneoterapia y de la hidroterapia [73]. El taichi seraecaz y el yoga ha demostrado resultados que deben eva-luarse de nuevo [74, 75]. La ecacia de la acupuntura en labromialgia ofrece resultados contradictorios [76, 77].

Estimulacin transcranealUn estudio aleatorizado, controlado, doble ciego, de

30 pacientes con bromialgia frente a 30 controles, eva-lu en 2007 la ecacia de la estimulacin transcranealrepetida de la corteza motora (10 sesiones diarias) [78]. Losresultados a los 15 das (tras la estimulacin) demostraronuna disminucin signicativa del dolor y una mejora dela calidad de vida. El mismo equipo ha evaluado la eca-cia a los 6 meses [79]. Cuarenta pacientes con bromialgiafueron distribuidos de forma aleatorizada a doble ciegofrente a placebo. Catorce sesiones de induccin (cincoveces a la semana) fueron seguidas de sesiones de man-tenimiento (tres cada 10 das, despus tres cada 15 dasy nalmente tres al mes durante 5 meses). Los resulta-dos son prometedores, con diferencias estadsticamentesignicativas para el dolor (p < 0,007) y la funcionalidad(p < 0,03). Sin embargo, la ansiedad y la depresin perma-necieron sin cambios [79]. Un estudio publicado en 2012conrma estos resultados [80].

Cuatro estudios recientes han evaluado la estimulacintranscraneal directa con resultados prometedores para eldolor [81].

Consultas telefnicas o por internetSe incluyen las nuevas tecnologas de comunicacin

en el tratamiento de los pacientes. Se ofrecen regular-mente programas de TCC por telfono [82]. Se han incluido118 pacientes con bromialgia en un reciente estudio atravs de internet. Se trataba de comparar dos grupos depacientes que reciban respectivamente cuidados habitua-les y estos mismos cuidados asociados a un programa deself-management por internet. Se pusieron a su disposicin13 mdulos de vdeo con ejercicios y material educativo.Los resultados demuestran de nuevo que las evaluacio-nes centradas en los pacientes mejoran, principalmenteel PGIC [83]. Estos resultados deben ser interpretados deforma muy rigurosa.

DiscusinEs muy probable que la ecacia de estos tratamientos

no farmacolgicos sea el resultado de la asociacin de uncomponente especco (informacin, comprensin, tra-bajo de relajacin muscular, reinicio de actividad fsicafraccionada, etc.) y de un componente no especco (est-mulo, mejora de la ecacia personal, etc.) [60].

Se observa tambin que la evaluacin de la intensidaddel dolor cambia muy poco con estos tratamientos no far-macolgicos [3, 11, 40, 41, 65]. Por el contrario, las evaluacionescentradas en los pacientes (ms sensibles a los cambiosdel estado de salud percibidos por los pacientes) cambianfavorablemente. Es por lo tanto necesario repasar los cues-tionarios empleados en los ensayos clnicos y la valoracinen consulta, con el n de atender mejor las demandas ynecesidades de los pacientes.

RecomendacionesLa EULAR y la APS han publicado recomendaciones

teraputicas [13, 50].

ConclusinLa bromialgia corresponde a una verdadera enferme-

dad somatomorfa. Asocia numerosos sntomas mdi-camente inexplicados. Cada vez se conocen mejor losmecanismos de sensibilizacin central, las anomalas delos neurotransmisores, as como los factores precipitantesen pacientes predispuestos. En la mayora de los casos, los



factores cognitivos y emocionales afectan y modican elproceso doloroso. El diagnstico sufre constantes cambiosque permiten incluir todos los sntomas funcionales y lossignos de gravedad.

Estn disponibles distintas recomendaciones (en fun-cin de las reglas de la medicina basada en pruebas).En la actualidad es posible conseguir una mejora de lossntomas de la bromialgia proponiendo tratamientosglobales y multidisciplinares con objetivos realistas. Estostratamientos asocian frmacos de accin central y trata-mientos no farmacolgicos. Se han evaluado molculascon resultados interesantes, principalmente los antidepre-sivos inhibidores mixtos de la serotonina y noradrenalina.Nuevas molculas se encuentran en proceso de desarrollo(molculas de accin mltiple; recaptacin de la seroto-nina, de la noradrenalina y de accin sobre los receptoresopioides, molculas reguladoras del sueno o inhibidoresselectivos de la noradrenalina).

Los programas de self-management tienen mucho xito,ya que colocan al paciente en la posicin de actor yde triunfo. Este tipo de programas asocia ejercicios fsi-cos, rehabilitacin, relajacin y tratamientos cognitivos yconductuales. La psicoeducacin o educacin teraputicaforma parte de estos tratamientos. Modica fundamen-talmente la relacin mdico-paciente hacindola muchoms colaboradora. El paciente es colocado en el centro deldispositivo y trabaja en sus propios objetivos.

La identicacin de subgrupos de pacientes respon-dedores y la llegada de tratamientos curativos msespeccos y de tratamientos preventivos constituyenfuturas lneas de actuacin.

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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Laroche F. Fibromialgia. EMC - Aparato locomotor 2014;47(2):1-9[Artculo E 14-916].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


FibromialgiaIntroduccinDeteccin precoz clnicaDiagnstico clnicoAntiguos criterios clnicos del American College of Rheumatology 1990Criterios clnicos del American College of Rheumatology 2010 modificadosFormas clnicasEnfermedades somticas asociadas y diagnsticos diferencialesEnfermedades psiquitricas asociadas

Valoracin de la fibromialgiaFisiopatologaFactores de riesgoDisfuncin centralDisfuncin neuroendocrinolgicaPredisposicin genticaHiptesis psicolgica, cognitiva y conductualTrastornos ansiosos y depresivosCatastrofismoComportamientos: retiro o ergomana

Aspectos generales del tratamiento de la fibromialgiaEntrevista inicialDecisin mdica compartidaAyuda al cambio

Tratamientos farmacolgicos de la fibromialgiaTratamientos analgsicos clsicosTratamientos psictroposAntidepresivosAntiepilpticosOtras molculas

Tratamientos no farmacolgicos de la fibromialgiaEnfoques multimodales y multidisciplinariosTerapias cognitivo-conductualesAcceptance commitment therapy (ACT) o relajacin y meditacinEjercicios fsicosTerapias complementariasEstimulacin transcranealConsultas telefnicas o por internetDiscusin

RecomendacionesConclusin

2014 fibromialgia

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