（2016.12.01版）

従事者基礎情報

最初に入力願います従事者キー 従事者名（居住地） 担当業務 所属先 格付 最終学歴 (注1) 卒業年月(注1) 直接人件費月額単価

1 □原　×子 交差点設計 新宿プラニング 2　○○工業大学卒　△△△大学院修了

19**年3月200*年9月

2 ○山　△男 交通計画Ⅱ 麹町設計(補強：○×企画) 2 　○○工業高校卒 19**年3月 号数 月額単価 日当 宿泊費

3○野　△子　（前任）

ジェンダー分析 ３Ｊコンサルタンツ（株） 3 ○○○○○○大学卒 19**年3月1 1,058,000 4,500 13,500

4▽田　□美　（後任）

ジェンダー分析 ３Ｊコンサルタンツ（株）(補強：) 4 ○○○○○○大学卒 19**年3月2 940,000 4,500 13,500

5 3 820,000 3,800 11,600

6 4 668,000 3,800 11,600

7 5 542,000 3,800 11,600

8 6 452,000 3,200 9,700

910 年度毎の人件費月額単価11 号数 2014年度 2015年度 2016年度 独自設定単価12 1 1,058,000 1,116,000 1,168,000

13 2 940,000 990,000 998,000

14 3 820,000 856,000 870,000

15 4 668,000 702,000 732,000

16 5 542,000 568,000 598,000

17 6 452,000 476,000 502,000

181920 未定 通訳 通訳センター株式会社 4 19**年3月

（注1）業務従事者の最終学歴（卒業年月）が大学院卒以上の場合、大学学歴と大学卒業年月もあわせて記載願います。

2014年度

このシートは様式6直接人件費明細書、様式7業務従事者名簿、様式8従事計画・実績表、様式10航空賃、様式12旅費、様式13戦争特約保険料の入力を省略するものであり、印刷は不要です。

（2016.12.01版）

契約金額精算報告内訳書 様式4（単位：円）

費　目注1

契約金額(A)注2 契約金額

（流用後）(B)注3 精算額(C)注4 前払額(D) 部分払額(E)

注5概算払額(F)

注6 請求額(G)=(C)-

(D)-(E)-(F)注7

Ⅰ．業務原価 0 0 0 0 0 0

１．直接経費 0 0 0 0 0 0

(1)旅費（航空賃） 0

(2)旅費 （その他） 0

(3)一般業務費 0

(4)成果品作成費 0

(5)機材費 0

(6)再委託費 0

(7)国内研修費 0

２．直接人件費 0

３．その他原価 0

Ⅱ.一般管理費等 0

Ⅲ.小計(I.+II.) 0 0 0 0 0 0

Ⅳ．消費税及び地方消費税の合計金額注8 0 注9

合　計(Ⅲ.+Ⅳ.) 0 0 0 0 0 0

注２）契約変更している場合は、最終契約変更後の契約金額内訳を記載願います。

注３）費目間流用を行った後の契約金額内訳を記載願います。また、費目間流用に係る打合簿（写）を添付してください。

注５）複数の部分払がある場合はその合計額を記載願います。

注６）概算払額については、中間概算払と（成果品合格後の）概算払の合計額を記載願います。

注７）請求額には、精算額から前払額、部分払額及び概算払額を控除した数字を記載願います。

注８）消費税等の額（消費税及び地方消費税の合計額）は、支払請求時期（正確には成果品の引渡し時期）等に応じて異なる消費税率を適応する必要がありますので、留意願います。

注１）費目については、契約締結時期により、別の費目構成となっている場合があります。契約金額内訳書に記載されている費目を使用して下さい。

注４）直接経費に係る精算額は、直接経費費目間流用計算表（様式５）で計算された額を記載願います。直接人件費、その他原価及び一般管理費等については、精算報告明細書の精算額を記載願います。また、部分払に伴う精算を受けている場合は、①部分払（複数回の部分払がある場合は、部分払毎）の際の精算額、②部分払以降の精算額、及び③合計額を分けて記載願います。

注９）請求額における消費税等の額は、精算額の小計から直近の部分払に係る「契約金相当額（税抜）」を控除した額に適用すべき消費税率を乗じて算出します。部分払を利用していない場合は、請求額の小計に適用すべき消費税率を乗じて算出してください。

（2016.12.01版）

直接経費費目間流用計算表 様式5（打合せ簿なしの費目間流用に関する計算表）

（単位：円）

費目（中項目）注１ 契約金額

（流用後）注２ 支出額注３ 精算額注４ 差額注５ 参考上限値注６

(A) (B) (C) (A)-(C) (A)×5%

（１）旅費（航空賃） 0 0

（２）旅費（その他） 0 0

（３）一般業務費注８ 0 0

（４）成果品作成費 0 0

（５）機材費 0 0

（６）再委託費 0 0

（７）国内研修費 0 0

直接経費合計額 0 0

費目間流用が発生した場合のみ添付願います。

注２）「打合簿あり」での費目間流用を行った後の契約金額内訳を記載願います。

注３）それぞれの費目の「精算報告明細書」に記載されている支出実績をそのまま記載願います。

注８）一般業務費定率化案件については、一般業務費の流用は認められませんので、ご留意願います。

備　考注７

注４）精算額の確定に当たっては、当該費目の契約金額（流用後）の5％か50万円のいずれか低い金額の範囲内まで、「打合簿なし」の流用を認めています。この運用を反映して、精算額を記載願います。なお、直接経費精算額の合計額は、決して契約金額（流用後）の合計額を超えることは認められませんので、契約金額（流用後）の合計額の範囲内で、「打合簿なし」の流用願います。

注５）契約金額（流用後）と精算額の差額を記載願います。この差額が50万円か次欄の参考上限値のいずれか低い金額以下であれば、打合簿なしの流用が認められます。

注６）差額と比較するための参考値として、「(A)×5%」の計算結果を記載願います。差額が０である場合は、記載の必要はありません。差額が、参考上限値以下且つ50万円以下であれば、流用が認められます。

注７）5%か50万円のいずれか低い金額の範囲内（流用元、流用先両方に適用される）であれば、「打合簿なし」の流用可能ですので、理由の記載は不要です。特記すべき事項がありましたら、記載願います。

注１）費目については、契約締結時期により、別の費目構成となっている場合があります。契約金額内訳書に記載されている費目を使用して下さい。

（2016.12.01版）

精算報告明細書（直接人件費） 様式6

人月 金額 人月 金額

□原　×子 交差点設計 2 940,000 1.83 1,720,200 1.10 1,034,000 2,754,200 新宿プラニング 2,754,200

○山　△男 交通計画Ⅱ 2 940,000 1.83 1,720,200 0.82 770,800 2,491,000 麹町設計(補強：○×企画) 2,491,000

○野　△子 　（前任） ジェンダー分析 3 820,000 2.03 1,664,600 1,664,600 ３Ｊコンサルタンツ（株） 1,664,600

▽田　□美 　（後任） ジェンダー分析 4 668,000 3.07 2,050,760 2,050,760３Ｊコンサルタンツ（株）(補強：)

2,050,760

小　計 8.76 7,155,760 1.92 1,804,800 8,960,560

未定 通訳 0 8.07 0 0

合計額 16.83 7,155,760 1.92 1,804,800 8,960,560 合計額 8,960,560

合計額（千円未満切捨て） 8,960,000

合計額（千円未満切捨て） 8,960,000

契約金額 13,500,000

実績額注３ 8,960,000

精算額注４ 8,960,000

注１）所属先がない場合は「所属先」欄に「個人扱い（補強）」と記載してください。

注２）「一般管理費等」ではなく、「諸経費」、「技術経費」が計上されている契約については、これら経費の算定方法が現行の積算基準と異なりますので、本欄への記入は不要です。

注３）実績額については、上表で算出された合計額（千円未満切捨て）を記載願います。注４）精算額については、契約金額と実績額のいずれか低い方を精算額として記載願います。

合計金額 所属先注1 一般管理費等注２

算定対象金額氏名 担当業務 格付 月額単価

現地業務 国内業務

（2016.12.01版）

業務従事者名簿 様式7

氏名 担当業務 所属先 格付 最終学歴 (注1) 卒業年月(注1)

□原　×子 交差点設計 新宿プラニング 2　○○工業大学卒　△△△大学院修了

19**年3月200*年9月

○山　△男 交通計画Ⅱ 麹町設計(補強：○×企画) 2 　○○工業高校卒 19**年3月

○野　△子　（前任）

ジェンダー分析 ３Ｊコンサルタンツ（株） 3 ○○○○○○大学卒 19**年3月

▽田　□美　（後任）

ジェンダー分析３Ｊコンサルタンツ（株）(補強：)

4 ○○○○○○大学卒 19**年3月

未定 通訳 通訳センター株式会社 4 19**年3月

（注１）業務従事者の最終学歴（卒業年月）が大学院卒以上の場合、大学学歴と大学卒業年月もあわせて記載願います。

（2016.12.01版）

様式8

契約件名：△△△△国○○○○○○調査

【現地業務】 監督職員確認印：【監督職員氏名】　　印

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7

5/1 5/15 8/25-9/3 1/11 1/30 5/2 5/18

5/1 5/15 8/14 8/25 1/11 1/30 5/9 5/18

5/1 6/30 7/15

8/1 10/31

5/1 6/30 8/1 10/31 2/1 3/15 5/1 6/15

507 16.90

505 16.83

【国内業務】

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7

4/11 4/15 11/14 11/28 2/5 2/10 4/9 4/13

4/11 4/15 9/14 9/28 3/2 3/6

40 2.00

38.4 1.92

#REF!

凡例：　業務従事計画（グレー）　　　　　　 547 18.90

業務従事実績（黒実線）　　　　　　 543.4 18.75

自社負担（斜線）

△ △ △

注１）各業務従事者の現地、国内のそれぞれの人月は、現地業務期間は30日、国内業務期間は20日で除した数字の小数点以下第３位を四捨五入して算定してください。

注２）現地業務と国内業務の振替えは人月単位で行うため、日数に端数が出ますが、端数は国内業務日数で調整してください。

注３）各業務従事者の各配置期間の下には、日数を記入してください。

注４）実績については各配置期間の開始日、終了日を記載してください（計画については記入不要です）。

注５）通訳についても記載してください。

注６）自社負担による業務従事期間が発生する場合、自社負担による業務従事期間を明確に区別できるよう表記してください。

計画

実績合計

報告書等IC/R PR/R F/R

8.07(87日) (45日) (45日)

実績 4(43日)

242 8.07(61日) (92日) (46日)

未定 通訳計画 4 242

(65日)

実績

外部人材計画日数

実績日数

実績人月 国内業務

小計

計画計画人月

実績

計画未定 通訳 4

16.4 0.82(5日) (7日)

実績(4.4日)

(3日)15 0.75

(5日) (7日)○山　△男 交通計画Ⅱ 2

計画

(内10日) (5日)実績 22.0 1.10

(5日)

(10日)25 1.25

(5日)□原　×子 交差点設計 2

計画(10日)

計画日数

合計

計画人月合計

備考2016年 2017年氏名 担当業務 格付 項目渡航回数

契約期間

現地業務小計

計画

実績

実績

計画

92 3.07(92日)

実績 1

95 3.17(95日)▽田　□美

　（後任）ジェンダー分析 4

計画 1

61 2.03(61日)

実績 1

60 2.00(60日)○野　△子

　（前任）ジェンダー分析 3

計画 1

(10日)55 1.83

(15日) (10日)実績 4

(20日)

(20日) (10日)55 1.83

(15日) (10日)○山　△男 交通計画Ⅱ 2計画 4

(10日)55 1.83

(15日) (7日) (3日)実績 4

(20日)

(10日)55 1.83

(15日) (10日)□原　×子 交差点設計 2

計画 4(20日)

日数合計

人月合計

備考2016年 2017年

業務従事者の従事計画・実績表（例）

氏名 担当業務 格付 項目渡航回数

契約期間

▽田　□美　（後任）

ジェンダー分析 4

計画

実績

(内2日)

（2016.12.01版）

１．その他原価

（１）直接人件費（通訳分を含まない） 円　× その他原価率 　％　＝ 円

（(2)千円未満切捨） 円

契約金額 円

実績額 (2) 円

精算額注2

（精算金額内訳表に転記）円

（２）直接人件費（ 個人・ 通訳分を含まない）：個人の団員がおらず、該当しない場合は記入不要。

　　個人の団員がいる場合、a）金額、ｂ）金額を、 「２．一般管理費等」の該当欄に転記する。

a) 円　× その他原価率 　％　＝ 円

　　

　　 （(2)千円未満切捨） 円

契約金額 円

実績額 (2) 円

精算額 注2

（精算金額内訳表に転記しない）円

２．一般管理費等

円　＋ その他原価注4 円）× 一般管理費等率 ％＝ 0 円

（(2)千円未満切捨） 0

契約金額 円

実績額 (2) 円

精算額注2 円

注1）契約時の費目名が異なる場合は、契約書に合わせた費目名（諸経費、技術経費）に修正のうえ、記載願います。

　なお、諸経費及び技術経費の算定方法は、現行のその他原価、一般管理費等の算定方法と異なるところがありますので、契約時の条件に基づいて算定願います。

注2）精算額は、契約金額と実績額のいずれか低い方を記載願います。

注3）「様式６　精算報告明細書(直接人件費)」の「一般管理費等算定対象金額」の合計額（千円未満切捨）を記載願います。

注4）１．その他原価の実績額(2)(千円未満切捨）を記載願います。

（１）　（直接人件費（通訳および個人の補強を含まない）注3

0

0

b) 0

様式9

精算報告明細書（その他原価及び一般管理費等注1）

0

0

0

0

0

0

0

（2016.12.01版）

精算報告明細書（旅費（航空賃）） 様式10

出発日 帰国日 日数 契約額 精算額

□原　×子 交差点設計 2 2014/5/1 2014/6/30 61

□原　×子 交差点設計 2 2014/8/1 2014/10/31 92

○山　△男 交通計画Ⅱ 2 2014/5/31 2014/8/30 92

○山　△男 交通計画Ⅱ 2 2014/10/1 2015/2/15 138

○野　△子 　（前任） ジェンダー分析 3 2014/5/1 2014/6/30 61

▽田　□美 　（後任） ジェンダー分析 4 2014/8/1 2014/10/31 92

未定 通訳 4 2014/5/1 2014/6/30 61

未定 通訳 4 2014/8/1 2014/10/31 92

未定 通訳 4 2015/2/1 2015/3/15 43

0

0

注１）出発日、帰国日は航空券の出発日と帰国日と一致させてください。

注２）現地滞在期間中に他の業務や自社負担による業務が含まれる場合、航空賃をどのように折半するかについての打合簿の写を添付してください。

備　考

合計額

合計額（千円未満切捨て）

証書番号

氏名 担当業務 格付現地滞在期間 航空券

クラス（実績）

航空賃

（2016.12.01版）

様式11証拠書類附属書（航空費）

　　 証書番号

航空賃精算額（税抜）注1 0 円　

税抜対象額内訳注2　旅客サービス施設使用料（税抜） 0 円　　　　　　　　　旅客サービス保安料（税抜） 0 円

発券手数料（税抜） 0 円

支払年月日注3

現地業務期間注4 ～

（有の場合、その理由（契約券種売り切れの場合は早期購入不実施の理由））

（有の場合、変更後経路注５および変更理由）

　　　　　　　　

（有の場合、打合せ簿を添付）

（有の場合、全体金額が確認できる運賃証明書を添付）

注2）税抜の精算額を検算するため、提示されている３つの経費の内訳額を記載してください。

注3）支出年月日は、領収書の日付あるいは振込み実行の日付です。契約履行期間内の日付である必要があります。

注4）自社負担期間・当該案件以外の業務に従事する期間がある場合は、その期間も括弧書きで記載してください。

注5） 発着地及び経由地を記載してください。

なし　・　有　

なし　・　有

注6）外貨建ての航空券を購入した場合・現地空港利用税を徴収された場合は、この欄にその旨を記し、あわせて円換算額算出式を記載してください。

注1）航空券代、週末・特定曜日料金加算、航空保険料、燃油特別付加運賃、現地空港諸税、旅客サービス施設使用料（税抜）、旅客サービス保安料（税抜）、発券手数料（税抜）、航空会社規定の変更手数料/取消料、旅行代理店の取扱変更手数料/取扱取消手数料（税抜）の合計額を記載してください。　＊発券手数料は、税抜で航空券代の5％までを上限とします。　＊旅行代理店の取扱変更手数料/取扱取消料は、1件につき5,000円（税抜）を上限とします。

他業務との航空賃分担の有無

受注者による経費一部／差額負担の有無

備考注6

（有の場合、その内容）例：社内規定によるビジネスクラスの利用

20○○年○○月○○日

20○○年○月○○日 20○○年○○月○○日

なし　・　有　

経路変更の有無（出発地／帰着地 の変更

を含む）

予約変更による追加経費発生の有無

なし　・　有　

なし　・　有　

（有の場合、変更理由）

契約金額超過の有無

（2016.12.01版）

精算報告明細書（旅費(その他）：日当・宿泊料等注1） 様式12

旅費（その他）

業務開始日 業務終了日 日数 　日　当 宿泊料注5注6内国旅費

注4

□原　×子 交差点設計 2 2014/5/1 2014/6/30 61 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x1= 260,100 13,500 x30 +12,150x 29 +10,800x 0= 757,350 4,870 1,022,320

□原　×子 交差点設計 2 2014/8/1 2014/10/31 92 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x32= 371,700 13,500 x30 +12,150x 30 +10,800x 30= 1,093,500 4,870 1,470,070

○山　△男 交通計画Ⅱ 2 2014/5/31 2014/8/30 92 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x32= 371,700 13,500 x30 +12,150x 30 +10,800x 30= 1,093,500 4,870 1,470,070○山　△男 交通計画Ⅱ 2 2014/10/1 2015/2/15 138 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x78= 537,300 13,500 x30 +12,150x 30 +10,800x 76= 1,590,300 4,870 2,132,470○野　△子　（前任）

ジェンダー分析 3 2014/5/1 2014/6/30 61 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x1= 219,640 11,600 x30 +10,440x 29 +9,280x 0= 650,760 4,870 875,270

▽田　□美　（後任）

ジェンダー分析 4 2014/8/1 2014/10/31 92 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x32= 313,880 11,600 x30 +10,440x 30 +9,280x 30= 939,600 4,870 1,258,350

未定 通訳 4 2014/5/1 2014/6/30 61 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x1= 219,640 11,600 x30 +10,440x 29 +9,280x 0= 650,760 4,870 875,270

未定 通訳 4 2014/8/1 2014/10/31 92 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x32= 313,880 11,600 x30 +10,440x 30 +9,280x 30= 939,600 4,870 1,258,350

未定 通訳 4 2015/2/1 2015/3/15 43 3,800 x30 +3,420x 13 +3,040x x0= 158,460 11,600 x30 +10,440x 11 +9,280x 0= 462,840 4,870 626,170

総計 10,988,340

総計(千円未満切捨て)

10,988,000

注1）アフガニスタン案件は特別手当が加算されるため、アフガニスタン用様式12bを使用願います。

注3）現地業務期間中に他の業務や自社負担による業務が含まれる場合、日当・宿泊料等をどのように折半するかについての打合簿の写を添付してください。

注4）　羽田空港利用は内国旅費0円となります。

注5） 特別宿泊単価が設定されている場合はセルの関数を削除し、単価を直接入力願います。

注6）　宿泊数は現地業務期間から２日を引いた泊数を計上しますが、中国、韓国、モンゴル、フィリピン、ブルネイ、ミクロネシア、マーシャル諸島への渡航は１日のみ引きます。様式12aを使用願います。注7)　日当、宿泊料はJICA旅費規程に準じ、滞在日数が30日を超えた分は9割に低減、60日を超える分は8割に低減します。

氏名 担当業務 格付現地業務期間注2，3

合　計

注2）業務開始日、終了日は、原則、自社負担業務の期間を含まないものとします。ただし、打合簿により、日当・宿泊料等の支出を監督職員が承諾している場合は、承諾された期間を含んで現地業務期間を記載し、当該打合簿の写を添付してください。

（2016.12.01版）

精算報告明細書（旅費(その他）：日当・宿泊料等注1） 中国、韓国、モンゴル、フィリピン、ブルネイ、ミクロネシア、マーシャル諸島の渡航専用様式 様式12a

旅費（その他）

業務開始日 業務終了日 日数 　日　当 宿泊料注5注6内国旅費

注4

□原　×子 交差点設計 2 2014/5/1 2014/6/30 61 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x1= 260,100 13,500 x30 +12,150x 30 +10,800x 0= 769,500 4,870 1,034,470

□原　×子 交差点設計 2 2014/8/1 2014/10/31 92 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x32= 371,700 13,500 x30 +12,150x 30 +10,800x 31= 1,104,300 4,870 1,480,870

○山　△男 交通計画Ⅱ 2 2014/5/31 2014/8/30 92 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x32= 371,700 13,500 x30 +12,150x 30 +10,800x 31= 1,104,300 4,870 1,480,870○山　△男 交通計画Ⅱ 2 2014/10/1 2015/2/15 138 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x78= 537,300 13,500 x30 +12,150x 30 +10,800x 77= 1,601,100 4,870 2,143,270○野　△子　（前任）

ジェンダー分析 3 2014/5/1 2014/6/30 61 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x1= 219,640 11,600 x30 +10,440x 30 +9,280x 0= 661,200 4,870 885,710

▽田　□美　（後任）

ジェンダー分析 4 2014/8/1 2014/10/31 92 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x32= 313,880 11,600 x30 +10,440x 30 +9,280x 31= 948,880 4,870 1,267,630

未定 通訳 4 2014/5/1 2014/6/30 61 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x1= 219,640 11,600 x30 +10,440x 30 +9,280x 0= 661,200 4,870 885,710

未定 通訳 4 2014/8/1 2014/10/31 92 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x32= 313,880 11,600 x30 +10,440x 30 +9,280x 31= 948,880 4,870 1,267,630

未定 通訳 4 2015/2/1 2015/3/15 43 3,800 x30 +3,420x 13 +3,040x x0= 158,460 11,600 x30 +10,440x 12 +9,280x 0= 473,280 4,870 636,610

総計 11,082,770

総計(千円未満切

捨て)11,082,000

注1）アフガニスタン案件は特別手当が加算されるため、アフガニスタン用様式12bを使用願います。

注3）現地業務期間中に他の業務や自社負担による業務が含まれる場合、日当・宿泊料等をどのように折半するかについての打合簿の写を添付してください。

注4）　羽田空港利用は内国旅費0円となります。

注5） 特別宿泊単価が設定されている場合はセルの関数を削除し、単価を直接入力願います。

注6）　宿泊数は現地業務期間から２日を引いた泊数を計上しますが、中国、韓国、モンゴル、フィリピン、ブルネイ、ミクロネシア、マーシャル諸島への渡航は１日のみ引きます。左記の場合、日数を直接入力願います。注7)　日当、宿泊料はJICA旅費規程に準じ、滞在日数が30日を超えた分は9割に低減、60日を超える分は8割に低減します。

氏名 担当業務 格付現地業務期間注2，3

合　計

注2）業務開始日、終了日は、原則、自社負担業務の期間を含まないものとします。ただし、打合簿により、日当・宿泊料等の支出を監督職員が承諾している場合は、承諾された期間を含んで現地業務期間を記載し、当該打合簿の写を添付してください。

（2016.12.01版）

精算報告明細書（旅費(その他）：日当・宿泊料等、アフガニスタン用特別手当注1

） 様式12b

旅費（その他）

業務開始日 業務終了日 日数 　日　当 宿泊料注5 内国旅費注4 特別手当注1

□原　×子 交差点設計 2 2014/5/1 2014/6/30 61 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x1= 260,100 5,800 x59= 342,200 4,870 3,000 x61= 183,000 790,170

□原　×子 交差点設計 2 2014/8/1 2014/10/31 92 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x32= 371,700 5,800 x90= 522,000 4,870 3,000 x92= 276,000 1,174,570

○山　△男 交通計画Ⅱ 2 2014/5/31 2014/8/30 92 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x32= 371,700 5,800 x90= 522,000 4,870 3,000 x92= 276,000 1,174,570

○山　△男 交通計画Ⅱ 2 2014/10/1 2015/2/15 138 4,500 x30 +4,050x 30 +3,600x x78= 537,300 5,800 x136= 788,800 4,870 3,000 x138= 414,000 1,744,970

○野　△子　（前任）

ジェンダー分析 3 2014/5/1 2014/6/30 61 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x1= 219,640 5,800 x59= 342,200 4,870 3,000 x61= 183,000 749,710

▽田　□美　（後任）

ジェンダー分析 4 2014/8/1 2014/10/31 92 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x32= 313,880 5,800 x90= 522,000 4,870 3,000 x92= 276,000 1,116,750

未定 通訳 4 2014/5/1 2014/6/30 61 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x1= 219,640 5,800 x59= 342,200 4,870 3,000 x61= 183,000 749,710

未定 通訳 4 2014/8/1 2014/10/31 92 3,800 x30 +3,420x 30 +3,040x x32= 313,880 5,800 x90= 522,000 4,870 3,000 x92= 276,000 1,116,750

未定 通訳 4 2015/2/1 2015/3/15 43 3,800 x30 +3,420x 13 +3,040x x0= 158,460 5,800 x41= 237,800 4,870 3,000 x43= 129,000 530,130

9,147,330

9,147,000

注1）アフガニスタン案件は特別手当が加算されるため、アフガニスタン用の本様式を使用願います。

注3）現地業務期間中に他の業務や自社負担による業務が含まれる場合、日当・宿泊料等をどのように折半するかについての打合簿の写を添付してください。

注4）　羽田空港利用は内国旅費0円となります。

注5）　アフガニスタンは宿泊料は定額5800円。

注6)　日当はJICA旅費規程に準じ、滞在日数が30日を超えた分は9割に低減、60日を超える分は8割に低減します。

注2）業務開始日、終了日は、原則、自社負担業務の期間を含まないものとします。ただし、打合簿により、日当・宿泊料等の支出を監督職員が承諾している場合は、承諾された期間を含んで現地業務期間を記載し、当該打合簿の写を添付してください。

合　計

総計

総計(千円未満切捨て)

氏名 担当業務 格付現地業務期間注２、３

（2016.12.01版）

精算報告明細書（旅費(その他)注１：戦争特約保険料） 様式13

業務開始日 業務終了日 日数

□原　×子 交差点設計 2

○山　△男 交通計画Ⅱ 2

○野　△子　（前任）

ジェンダー分析 3

▽田　□美　（後任）

ジェンダー分析 4

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

合計額 0

合計額（千円未満切捨て） 0

注１）旅費（その他）については、この他「日当・宿泊料等、特別手当」を加算して算出してください（それぞれ千円未満を切捨てた額を加算）。

注２）業務開始日、業務終了日は、原則、自社負担業務の期間を含まないものとします。

注３）戦争特約保険料の期間と現地業務期間が異なる場合、その理由を備考に記載願います。

　　（例：年間５回の渡航を予定しているので、個別の渡航ではなく、１年間で通して付保している。）

注４）戦争特約部分のみ対象で、基本保険料は対象外であることに注意願います。

備　考注３氏名 担当業務 格付現地業務期間注２

戦争特約保険料

証書番号

（2016.12.01版）

精算報告明細書（一般業務費） 様式14

2015年4月 2015年5月 2015年6月 2015年7月 2015年8月 2015年9月 2015年10月 2015年11月 2015年12月 2016年1月 2016年2月 2016年3月 2016年4月 2016年5月

一般傭人費 0

特殊傭人費 0

車両関連費 0

賃料借料 0

施設・機材保守管理費 0

消耗品費 0

旅費・交通費 0

通信・運搬費 0

資料等作成費 0

水道光熱費 0

雑費 0

0

0

注）契約時の費目名が本様式と異なる場合は、契約時の費目名に修正のうえ、記載願います。

費目（小項目）注

精算額（月額）合計額

合計

合計（千円未満切捨て）

（2016.12.01版）

監督職員確認印：【監督職員名】 印

一般業務費支出実績総括表 様式15

契約金額内訳注1 支出実績

費目（小項目）及び細目 内訳金額 備考（契約単価・数量） 内訳金額(暫定） 備考（単価×数量）　注2（背景、理由等）

千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円千円

注1) 契約時の費目名が本様式と異なる場合は、契約時の費目名に修正のうえ、記載願います。

注2）契約金額内訳書に記載の金額と備考を記載願います。契約変更されている場合は、変更後の内容を記載願います。

注3）契約金額内訳と支出実績に特に大きな乖離がある場合、契約時点での内訳が「一式」となっている場合等に、理由等を記載願います。

注4）消耗品とは５万円未満の物品及び５万円を超えても１年以内に消耗する物品。

注5）雑費に会議費を含めることはできません。　

資料等作

成費

水道光熱

費

雑費

一般傭人

費

特殊傭人

費

車両関連

費

消耗品費

注

4

旅費・交

通費

賃料借料

施設・機

材保守管

理費

（2016.12.01版）

一般業務費出納簿 様式16

費目（小項目）名：　　　　　　　　　　 20○○年○月分

US$ 現地通貨 円貨

月額合計 0.00 0.00 0

円貨換算支出額（小数点第一位を切り捨て）

円貨換算支出合計額 0

　１US$= ***.***円 JICA指定レート

　１*****（現地通貨） ＝ **.**円 JICA指定レート／OANDAレート／その他のレート

　注１）契約時の費目名が本様式と異なる場合は、契約時の費目名に基づき、記載願います。

　注２）一般業務費出納簿は、月毎に作成してください。

　注３）領収書等は、細目ごとに一連の番号を付けて、「証憑番号」欄に記入してください。

　注４）現地通貨は、固有名称を特定して記載願います。

　注５）OANDAレート、またはその他のレートの場合、レートを証明する証拠書類を添付してください。

備　　考日付 細　目証憑番号

支出金額

（2016.12.01版）

精算報告明細書（一般業務費：定率化） 様式17

１．現地業務に係る直接人件費総額円

２．一般業務費0 円 X 0.00% = 0 円

（千円未満切り捨て） 0 円

（2016.12.01版）

精算報告明細書（成果品作成費） 様式18

日付 細　目証憑番号

支出金額 備　　考

合　計 0

合計（千円未満切捨て） 0

　注１)契約時の費目名が「報告書作成費(印刷製本費）」「報告書作成費（印刷製本費を除く）」　　　となっている場合、本様式に記載願います。

　注２）支出金額は円貨とする。円貨以外の通貨で支出されている場合は、「備考」欄また　　　　は証書貼付台紙に換算式を記入してください。その際、交換レート（JICA指定レート／　　　　OANDAレート／その他のレート）を明示してください。

（2016.12.01版）

精算報告明細書（機材費） 様式19

（１）機材購入費

合　計 0

合計（千円未満切捨て） 0

（２）機材送料

合　計 0

合計（千円未満切捨て） 0

機材費合計（合計(1)+合計(2)） 0

注３）前払、部分払等で、支払が複数となっている調達については、小計を記載願います。

注４）調達地は、「本邦調達」、「現地調達」、「第三国調達」の中から選択し、記載願います。

注５)160万円を超える機材について、購入した機材をどのように処分したか備考欄に記入願います。「カウンターパートに譲与」「JICA事務所に返却」等。

注２）支出金額は円貨とする。円貨以外の通貨で支出されている場合は、「備考」欄または証書貼付台紙に換算式を記入してください。その際、交換レート（JICA指定レート／OANDAレート／その他のレート／海外送金レート）を明示してください。

注１）契約時の費目名が「供与機材購入費」「供与機材輸送費」「携行機材購入費」「携行機材輸送費」「その他機材購入費」「その他機材輸送費」となっている場合は、購入費と輸送費をそれぞれ「機材購入費」「機材送料」に記載願います。

日付 細目証憑番号

支出金額 備　　考

備　　考日付 細目証憑番号

支出金額打合簿の添付有無

調達地

（2016.12.01版）

精算報告明細書（再委託費） 様式20

（１）再委託費（現地再委託費）注１

US$ 現地通貨 円貨 円貨換算

0

0

0

0

0

0

（２）再委託費（国内再委託費）注２

654.00

小計 654

54.00

小計 54

708

0

再委託費合計（合計（1）+合計（2）） 0

　注４）前払、部分払等で、支払が複数となっている調達については、小計を記載願います。

日付証憑番号

支出金額

日付 細目証憑番号

支出金額（円）

備　　考

小計

合　計

合計（千円未満切捨て）（1）

備　　考

小計

小計

小計

細　目

合　計

合計（千円未満切捨て）（2）

　注１）契約時の費目名が「ローカルコンサルタント契約」「ローカルNGO契約」となっている場合にも本様式において　　　　まとめて記載願います。

　注２）契約時に「国内再委託費」が「一般業務費」に含まれているものは、国内再委託費については本様式に記載せず、　　　　様式１４、１５の「一般業務費」にて記載願います。

　注３）円貨以外の通貨で支出されている場合は、「備考」欄または証書貼付台紙に換算式を記入願います。　　　　その際、交換レート（JICA指定レート／OANDAレート／その他のレート／海外送金レート）を明示してください。

（2016.12.01版）

精算報告明細書（国内研修費） 様式21

（１）国別研修費

支出金額

講師謝金

検討会等参加謝金

原稿謝金

見学謝金

小計 0

翻訳費

会場借上費

教材作成費・購入費

機材借料・損料

消耗品等購入費

小計 0

研修同行者旅費

講師等旅費・交通費

小計 0

0

0

（２）国内ワークショップ等開催費注2

支出金額証憑番号 備　考

0

0

国内研修費合計(1)+(2) 0

コンサルタント等契約における研修実施ガイドラインに基き積算・精算願います。http://www.jica.go.jp/announce/manual/guideline/consultant/trainee.html

細　目 備　考

諸謝金

研修実施諸費

注2）契約時に「国内ワークショップ開催費」が「一般業務費」に含まれているものは、国内ワークショップ開催費については本様式に記載せず、様式１４、１５の「一般業務費」に記載願います。

合計（千円未満切捨て）

細　目

合　計

合　計

注1) 片道100kmを超える区間を旅行する場合には新幹線を含む特別急行運賃の支出を認めます。座席指定料金も同様に支出を認めます。グリーン席にかかる費用の精算は認められません。

合計（千円未満切捨て）

研修同行者等旅費注1

（2016.12.01版）

様式22

（連絡先）

受入形態 国別研修 （連絡先）

研修期間： ～ 研修員数 人 （連絡先）

（連絡先）

研修目標：

研修項目：

移動手段 出発時刻 出発地 経由地 到着時刻 到着地 （1人あたり）人数 金額 人数 金額 人数 金額計

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

～

＊研修監理員： 合計

注１）受注者の記載の範囲は、黄色の部分のみです。それ以外の部分は、JICA担当国内機関が使用します。

注２）研修詳細計画表と研修詳細計画表（実績版）の様式は同一ですが、研修詳細計画表（実績版）を作成する場合は、ＭからＡＩまでの列を「非表示」にして頂いて結構です。

研修詳細計画表（兼研修詳細計画表（実績版））

研修員 研修監理員

研修旅行・近距離移動行程交通費（近距離移動のみ） 研修監理員旅費

研修コース名： JICA事業担当部・担当者 ○○部○○課　○○　○○ tel & e-mail （作成日） 20○○年○○月○○日

研修コース番号： コンサルタント・担当者 ○○社○○部○○課　　○○　○○ tel & e-mail

JICA国内機関・担当者 JICA○○国際センター○○課　○○　○○ tel & e-mail

日付 時刻講師使用言語

研修監理員 ○○　○○

JICA

研修場所

・近距離移動時は行程を記載

切符手配人数 車輌借上時乗車人数

請求先

研修員

tel & e-mail

①②③④⑤

日当 宿泊料 金額計氏名 所属先及び職位 連絡先

研修内容

講師又は見学先担当者等 拝観料・入場料

受注者

交通費

タクシー代

形態 宿泊先CDN配置日数

・研修旅行は移動手段（列車名/便名/車輌傭上　（車種・台数及び出発・到着時刻））等を記載

CDN

受注者同行者・外部講師

（2016.12.01版）

国別研修費明細書 様式23

１．諸謝金（講師謝金、検討会等参加謝金、原稿謝金、見学謝金）

日付証憑番号

研修項目（受入先／見学先）

講師名（役職名） 格付 単価 数量 小計 備　考

0

0

0

0

0

合　計 0

２．研修実施諸費（翻訳料、会場借上費、教材作成費・購入費、機材借料損料、資材費）

日付証憑番号

研修項目（受入先／見学先）

支出項目 単価 数量 小計 備　考

0

0

0

0

0

合　計 0

３．研修同行者等旅費移動日（出張期間） 目的地 日当 宿泊料 交通費

（○月○日～○月○日）

研修項目 単価 日数 小計 単価 日数 小計 経路 交通手段 金額証憑番号

小計

0 0 0

0 0 0

0 0 0

合　計 0 合　計 0 合　計 0

４．研修監理員傭上費（受注者が研修監理員の傭上を行う場合）日額単価 日数 合　計 備　考

0

※日付は領収日ではなく実働日を記入してください。

氏名 格付 備　考

（2016.12.01版）

様式24

証拠書類附属書 証書番号

備考：

注　感熱紙の領収書はコピーを添付すること。

（2016.12.01版）

様式25

2016/○/○

一般業務費支出実績報告（一般業務費：定率化）(記入例）

独立行政法人　国際協力機構　調達部長　殿

《登録番号》《受注者名》《代表者名》　　 　　　印

　一般業務費の支出に関し、下記のとおり報告します。

記

1.案件名： ○○国××調査2.契約期間： 2015年4月1日 ～ 2016年9月30日現地直接人件費総額（精算時）[1]：　　　　　　　　　円4.契約履行期限終了月のＪＩＣＡ月次レート：１US$（又は現地通貨等）＝ 120.00 円5.支出内訳

費目（小項目）2 支出金額3 小計（１）一般傭人費 英仏通訳： 6,414円/日 x60日= 384,840 円

384,840 円（２）特殊傭人費 Ａ： 4,392 円 x6人日= 26,352 円

Ｂ： 6,588 円 x2人日= 13,176 円Ｃ： 5,280 円 x52人日= 274,560 円 314,088 円

（３）車両関連費 車輌Ａ： 4,392 円 x6台日= 26,352 円車輌Ｂ： 6,588 円 x2台日= 13,176 円車輌Ｃ： 5,280 円 x52台日= 274,560 円 314,088 円

（４）賃貸借料 船舶借上げ： 8,000 円 x5隻日= 40,000 円40,000 円

（５）施設・機材保守管理費

なし 0 円

（６）消耗品費 コピートナー：3,390円×15本＝50,850円3,390 円 x15本= 50,850 円 50,850 円（７）旅費・交通費 　国内航空賃

　△△△△市－○○○○市：

11,570 円 x11人回= 127,270 円

　××××市－□□□□市：

17,500 円 x15人回= 262,500 円

389,770 円

（８）通信・運搬費資料／報告書送料（○○⇒東京）：

1,410円/kg x10kg= 14,100 円 14,100 円

（９）資料等作成費○○○報告書（英文）：

15,900 円 x10冊= 159,000 円

○○○報告書（電子データ）： 265,400 円 424,400 円（10）水道光熱費 なし 0 円（11）雑費 ワークショップ開催会場費（１回）： 8,680 円 8,680 円

合　計 1,940,816 円

以上1現地直接人件費総額には、業務調整及び通訳分は含みません。2契約時の費目名が異なる場合は、契約時の費目名に合わせて費目名を修正のうえ、記載願います。

3支出金額は、単価×数量などにより記載願います。単価×数量などにより記載できない場合は一式の金額を記載してください。また、支出金額を円換算する場合は、全ての支出金額について契約履行期限終了月のJICA指定レートを用いて換算するか、もしくは、各月のJICA指定レートを用いて換算してください。

　本実績報告に記載された金額は、受託業務を遂行するために実際に要したものであり、事実と相違ありません。