“DOCTOR, TENGO HIPO”

Marta Avellana Gallán R2 MFyC

CS San José Norte 19 de Marzo de 2015

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INDICE 1.- Definición…………………………………………………………………………………………….………….Pág. 3 2.- Historia…………………………………………………………………………………………….……………..Pág. 3 3.- Fisiopatología…………………………………………………………………………………….……………Pág. 4 4.- Clasificación…………………………………………………………………….………………………………Pág. 5 5.- Epidemiología……………………………………………………………………………………….…………Pág. 6 6.- Etiología…………………………………………………………………………………………..………………Pág. 6 7.- Complicaciones……………………………………………………………………..………………………Pág. 10 8.- Enfoque diagnóstico………………………………………………………………………………………Pág. 10 9.- Tratamiento………………………………………………………………………………………..…………Pág. 12 10.- Conclusiones………………………………………………………………………………….……………Pág. 15 11.- Bibliografía…..………………………………………………………………………………………………Pág. 17

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1.- DEFINICIÓN

El hipo es una onomatopeya utilizada para definir la contracción espasmódica, involuntaria, repetitiva e intermitente del diafragma y los músculos accesorios de la inspiración que provoca una inspiración súbita de aire, seguida de un cierre rápido de la glotis, lo que provoca ese ruido característico “¡Hip!” al ser expulsado el aire de los pulmones con violencia.

Su término médico, singulto, proviene del latín, singultus, que significa jadeo o suspiro.

Este fenómeno parece ocurrir en la mayoría de los mamíferos. Se ha estudiado

en gatos, ratas y conejos; y a menudo se observa en perros, caballos y humanos. Los movimientos rítmicos del hipo pueden ser sentidos por las embarazadas y pueden observarse en una ecografía obstétrica mientras el feto permanece en el útero, antes de que aparezca el reflejo de deglutir o respirar. No se ha observado en reptiles, anfibios o pájaros.

2.- HISTORIA

La vivencia del hipo ha acompañado al ser humado por siglos y ha asumido las más variadas interpretaciones históricas: un castigo de Júpiter para los romanos, una señal de mentira para la corte real inglesa o una bendición para algunos pueblos asiáticos.

El médico griego Hipócrates (460 a. C.-370 a. C.) en sus aforismos mencionó el hipo y alertó de su posible gravedad: “Son graves síntomas la convulsión o el hipo tras una hemorragia excesiva, La convulsión o el hipo que sobrevienen a una purgación excesiva son fatales, En las inflamaciones del hígado el hipo es mal síntoma”. Galeno (131-201), otro gran médico de la antigüedad, afirmó que el hipo estaba causado por emociones violentas del estómago, cerca del diafragma.

En el siglo XX, en 1833 Thomas Shortt fue el primero en reconocer la asociación entre la irritación del nervio frénico y el hipo. En 1943 Hamilton Bailey fue el primero en considerar el hipo como un movimiento reflejo compuesto de una vía aferente a través del nervio vago, un centro nervioso en la médula espinal cervical y una vía eferente que corresponde al nervio frénico.

Como curiosidad, el mayor ataque de hipo que se ha documentado en la historia fue protagonizado por Charles Osborne (1894-1991), un norteamericano que figura en el libro 'Guinness de los Records' por haber sufrido uno entre 1922 y 1990. El hipo de Osborne comenzó en 1922 mientras pesaba un cerdo para sacrificarlo. En total pasó 68 años con él, aunque no le impidió tener una vida absolutamente normal, se casó en dos ocasiones y tuvo ocho hijos. Asombrosamente, el hipo cesó un día de

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manera improvisada al igual que le había llegado. Se estima que había hipado 430 millones de veces aproximadamente. Finalmente falleció de complicaciones de úlceras en 1991. Su condición también le llevó a ser invitado en Ripley Believe It or Not! (Ripley, ¡aunque usted no lo crea!) en 1936. También fue invitado al programa de la ABC That's Incredible! (¡Esto es increíble!) en 1980, y a The Tonight Show (El show de esta noche) con Johnny Carson en 1983. Osborne apareció en el artículo Dear Abby, y aparece como una pregunta en el juego de mesa Trivial Pursuit.

3.- FISIOPATOLOGÍA

En circunstancias normales, durante la inspiración, el diafragma se contrae, y los pulmones se llenan de aire. Por el contrario durante la espiración, el diafragma se relaja y los pulmones se vacían de aire. La glotis se abre durante la inspiración para dirigir el aire hacia los pulmones y se cierra durante la deglución para evitar que la comida vaya hacia la vía aérea.

El hipo se debe a una contracción inesperada del diafragma durante la

inspiración. Es un reflejo, pero no cumple una función protectora conocida, a diferencia del estornudo y la tos; y tampoco parece desempeñar ninguna función fisiológica.

No debe considerarse como un simple espasmo del diafragma, ya que es un

movimiento complejo donde también intervienen otros grupos musculares.

El mecanismo exacto por el cual se provoca el hipo no es conocido. En el 80% aproximadamente de los casos, se debe a la contracción del hemidiafragma izquierdo. El hipo se debe al estímulo de una o más porciones del arco reflejo. La vía aferente esta compuesta por el nervio vago, el frénico (C2-C4) y la cadena simpatica (T6 – T12). El componente central del reflejo no esta claramente definido; estarían involucrados el centro respiratorio bulbar, el sistema activante reticular y los lóbulos temporales. La vía eferente esta formada principalmente por el nervio frenico (inervación motora del diafragma) y secundariamente por los nervios intercostales externos y escalenos (inervación de músculos intercostales y escalenos respectivamente). El nervio recurrente laríngeo participa en la contracción de la glotis.

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Se produce a una determinada frecuencia que oscila entre 4 y 60 por minuto, siendo generalmente constante en la persona que lo padece.

Existen 4 mecanismos fisiopatológicos por los cuales se produce el singulto: irritación del nervio vago y frénico, alteraciones del sistema nervioso central (SNC), alteraciones tóxico-metabólicas y psicógenas.

4.- CLASIFICACIÓN HIPO AGUDO O TRANSITORIO

También denominado crisis de hipo. Es autolimitado, siendo su duración menor de 48 horas. La mayor parte de las veces sólo dura unos minutos, o incluso pocos segundos. Corresponde a la gran mayoría de los casos. Suele deberse a causas benignas.

HIPO PERSISTENTE Es aquel que se presenta en forma de un ataque prolongado o ataques

recurrentes durante un tiempo superior a 48 horas y menor de un mes. HIPO REFRACTARIO O INTRATABLE

Aquel que persiste durante más de un mes.

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5.- EPIDEMIOLOGÍA

El hipo transitorio es un trastorno que todo ser humano puede tener en algún momento a lo largo de la vida sin que suponga repercusión alguna para la salud.

Los hipos persistentes y refractarios son poco comunes, afectando únicamente

1/100.000 individuos. Suele ser una manifestación de otra enfermedad que puede ser grave, por lo que se recomienda consultar a un profesional sanitario.

El hipo agudo no tiene predominio en ningún sexo, mientras que el persistente e intratable se da, por razones desconocidas, más en hombres.

No se han objetivado diferencias en su frecuencia según sexo, raza o

condiciones socioeconómicas.; aunque se ha observado que su aparición es más frecuente en mayores de 50 años.

6.- ETIOLOGÍA

Las causas del hipo se pueden agrupar según los sistemas afectados y según la clasificación del mismo.

En el 90% de los casos está provocado por enfermedades que causan irritación

del nervio frénico o del nervio vago. El hipo puede ser un signo de una enfermedad subyacente.

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Cuando una persona sufre de hipo persistente o refractario, es necesario realizar una anamnesis y exploración cuidadosa para identificar el proceso que lo causa. En la literatura médica se han descrito más de 100 etiologías diferentes, debido entre otras razones a que el nervio vago y el nervio frénico tienen un largo recorrido a través del cuerpo.

Las causas del hipo transitorio son la distensión gástrica por comidas copiosas,

exceso en la ingesta de bebidas gaseosas, por hiperinsuflación o posterior a procedimientos endoscópicos, en etapas postanestesia o cirugías abdominales, cambios térmicos ambientales repentinos, la toma de alimentos o bebidas muy frías o muy calientes, la ingesta en exceso de bebidas alcohólicas o de tabaco, y estrés emocional excesivo. En los niños puede ocurrir durante o después de un ataque de llanto. En muchas ocasiones se desconoce la causa que lo origina. Es una circunstancia inofensiva a la que no hay que darle importancia.

Las causas de hipo persistente e intratable se pueden agrupar por sistemas afectados como se expone a continuación:

• Irritación nervio vago: cuerpos extraños, otitis, faringitis, laringitis, tumores

cervicales • Gastrointestinales: se consideran las causas más frecuentes de hipo. El reflujo

gastroesofágico, dilatación del estómago, pancreatitis, colecistitis, ascitis, cáncer de esófago, de hígado, hernia de hiato, sarcoidosis peritoneal, hepatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, esofagitis herpética, candidiasis esofágica.

• Neurológicas: las leucoencefalopatías en VIH, accidentes cerebrovasculares,

malformaciones vasculares, angioma cavernoso, aneurismas, lesiones ocupantes de espacio, enfermedad de Parkinson, meningitis, encefalitis, esclerosis múltiples.

• Patología cardiovascular: infarto agudo de miocardio, pericarditis, derrame

pericárdico, aneurisma aórtico, miocarditis • Psicógenas: ansiedad, fobias, estrés y reacciones de conversión. • Patología pulmonar: neumonía, tuberculosis, pleuritis, derrame pleural, herpes

zoster torácico, empiema, asma • Tóxico-metabólicas: diabetes, hiponatremia, hipokalemia, hipocalcemia,

uremia, enfermedad de Addison, alcohol • Fármacos: Corticosteroides (dexametasona), azitromicina, macrólidos,

imipenem, alfametildopa, benzodiacepinas, opioides

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• Quirúrgica: anestesia general, postoperatorio • Instrumental: intubación, catéter venoso central, prótesis esofágicas,

broncoscopia, traqueotomía, ablación cardiaca • Oncológica: tumores, quimioterapia

Las causas más frecuentes de entre las enumeradas previamente son los traumatismos craneales, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, alcohol, neoplasias o adenopatías torácicas, el bocio y el reflujo gastroesofágico (RGE). Es de destacar por su mayor frecuencia la etiología esofágica, sobre todo el RGE, que representa más del 50% de los procesos causantes de hipo.

Las causas psicógenas se han relacionado tanto con el hipo agudo como con las

formas crónicas. Es más frecuente en mujeres y su diagnóstico debe ser por exclusión. En estos casos el trastorno psicológico puede ser una consecuencia, y no la causa, del hipo crónico.

En raras ocasiones podremos hablar de hipo criptogenetico o idiopatico si no

podemos identificar su causa.

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7.- COMPLICACIONES

El hipo persistente y refractario son muy incapacitantes ya que dificultan las actividades cotidianas de la vida diaria como dormir, respirar, comer y beber.

A largo plazo pueden provocar insomnio, disnea e hipoxia, malnutrición,

deshidratación, pérdida de peso, fatiga, dehiscencia de heridas quirúrgicas, disección aórtica, neumomediastino y bloqueos cardiacos.

Además, puede afectar a la comunicación y la vida social, provocando

trastornos psicológicos como ansiedad, estrés y depresión. Algunos de estos enfermos han llegado hasta el suicidio.

8.- ENFOQUE DIAGNÓSTICO

El singulto transitorio no requiere estudio diagnóstico a diferencia del singulto persistente e intratable.

Debe comenzarse por una historia clínica detallada, una exploración física

completa y pruebas complementarias dirigidas.

HISTORIA CLÍNICA 1. Obtener las características del hipo, el tiempo de evolución, la forma de presentación de los episodios, existencia de episodios anteriores y/o duración. 2. Antecedentes personales:

Hábitos tóxicos y fármacos. Enfermedades metabólicas conocidas, y otros antecedentes médicos (traumas,

cirugías…).

3. Enfermedad actual: investigar la existencia de sintomatología: Gastrointestinal: pirosis, regurgitación, disfagia, vómitos, dolor abdominal o

torácico. Cardiorrespiratorio: tos, fiebre, disnea, dolor torácico. Neurológica: cefalea, síntomas de afectación del tronco del encéfalo como

diplopía, vértigo, náuseas, vómitos, ronquera, disfagia, torpeza, alteración de la sensibilidad dolorosa/térmica.

Persistencia o no del hipo durante el sueño; si persiste durante el sueño orienta hacia enfermedad orgánica, y la no persistencia hace sospechar aerofagia o hipo psicógeno.

Investigar la posible relación con algún agente desencadenante.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Constantes: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria. Exploración cardiorrespiratoria en busca de signos de enfermedad pleural o

pericárdica. Exploración abdominal: signos de estasis gástrica (chapoteo gástrico),

obstrucción intestinal, hepatomegalia, puntos dolorosos sugestivos de colecistitis, pancreatitis…

Exploración neurológica: pares craneales, pruebas cerebelosas, signos cordonales y alteración de sensibilidad dolorosa y térmica, signos meníngeos

Exploración otorrinolaringológica (ORL): descartar presencia de cuerpo extraño en conducto auditivo externo, palpación cervical en busca de masas, bocio, adenopatías

Función cognoscitiva: puede estar alterada en trastornos metabólicos y encefalitis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Orientadas por la historia clínica y los hallazgos de la exploración:

Analítica: hemograma, velocidad de sedimentación globular (VSG), glucemia, urea, creatinina, calcio, sodio, potasio, ácido úrico y pruebas de función hepática.

Electrocardiograma (ECG), para descartar enfermedad miocárdica Radiografía (Rx) de tórax , prestando especial atención al mediastino Gastroscopia ante sospecha de patología esofágica o gástrica Broncoscopia Espirometría pHmetría y manometría Tomografía axial computarizada (TAC): torácica si se sospecha enfermedad

mediastínica, abdominal si sospecha de lesión hepática o subdiafragmática Resonancia magnética (RM) craneal Estudio electromiográfico (EMG) Punción lumbar

Con una cuidadosa historia clínica, una exploración física detallada y con las pruebas complementarias disponibles en Atención Primaria, llegaremos en muchas ocasiones al diagnóstico definitivo y podremos iniciar un tratamiento etiológico y sintomático. No obstante, hay algunas situaciones en que nos vemos obligados a derivar al paciente con hipo a servicios hospitalarios como son:

Hipo persistente o recurrente causado por patología que precisa para su diagnóstico de los servicios hospitalarios, porque con los medios que disponemos en Atención Primaria no se descubre la causa.

Todo hipo que no responde a medidas físicas y a los fármacos indicados.

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9.- TRATAMIENTO

La mayoría de los episodios de hipo son autolimitados y no requieren tratamiento farmacológico, ni medidas invasivas. En los casos de hipo persistente o intratable es fundamental realizar una busqueda exhaustiva de la causa y tratarla cuando esto sea posible, ya que es la mejor manera de detener esta situación. Si la causa no puede ser identificada, se usarán como primera línea de tratamiento las maniobras físicas; reservando el tratamiento farmacológico para las situaciones en las que las maniobras físicas hayan fracasado.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO O MEDIDAS FÍSICAS

Existen multiples alternativas no farmacológicas para curar el hipo, algunas con un origen netamente folclórico y otras con cierto respaldo científico, mayoritariamente pequenas series de casos. Se debe aconsejar comer despacio y reducir la ingesta de alcohol y tabaco.

Dentro de las primeras se encuentran las maniobra de Valsalva sostenida,

mantener la respiración durante 15 segundos, estimular la faringe con un aplicador, levantar la uvula con una cuchara, traccionar la lengua, hacer gargaras o beber agua helada, beber del lado opuesto del vaso, un susto, comer una cucharada de azucar o miel, chupar hielo, morder un limón, estornudos inducidos por pimienta, respirar dentro de una bolsa de papel, flexionar las rodillas contra el tronco, etc.

Dentro de las alternativas que tienen cierta

evidencia científica se encuentran: Masaje rectal digital Frotar firmemente la punta de un algodón

humedecido entre el paladar duro y el blando por un minuto

Masaje endoscópico suave en la región del cardias (efectividad de 100% en serie de 34 pacientes con hipo persistente)

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Pacientes con hipo persistente o intratable generalmente van a requerir alguna intervención farmacológica, especialmente si esta provocando un deterioro importante de su calidad de vida o presenta alguna complicación.

El unico medicamento aprobado por el US Food and Drugs Administration (FDA)

para el hipo es la clorpromazina, que podría no ser óptimo para todos los pacientes, especialmente los más anosos, dado su perfil de efectos adversos que incluye hipotensión, parkinsonismo, glaucoma, retención urinaria y delirium. Es un antagonista dopaminérgico en el hipotálamo, donde se encuentra un componente del centro del hipo. Es pobremente tolerado en pacientes con diagnóstico reciente de infartos cerebrales, dados los efectos secundarios de sedación, y disquinesia en tiempos prolongados de administración. Además es el fármaco más usado y más estudiado para tratar el hipo. Se recomienda iniciar con 25 mg tres veces por día vía oral, o 25 mg a 50 mg endovenoso diluido en 500 o 1000 ml de suero fisiológico, o 25mg intramuscular. Si la respuesta es satisfactoria, el tratamiento debe suspenderse tras 24 horas sin hipo. En caso de continuar, se debe prescribir durante 7 a 10 días. Si no hay éxito terapéutico, se debe pensar en otra opción terapeútica.

Otra opción efectiva sería la metoclopramida, probablemente por acción

dopaminergica a nivel central. Su posología es de 10 mg tres o cuatro veces al día durante 7 a 10 días

Los anticonvulsivantes como la fenitoina, el acido valproico y la carbamazepina

han sido utilizados como tratamiento del hipo por decadas. Actuan bloqueando canales de sodio a nivel central, inhibiendo el hipo a este nivel. Estas drogas poseen un rango estrecho de niveles terapeuticos y tienden a interactuar con multiples medicamentos.

Otros medicamentos que han sido utilizados con exito en series pequenas o reportes de caso son: baclofeno, haloperidol (antipsicótico), domperidona, amitriptilina (antidepresivo), cisaprida, omeprazol (inhibidor de la bomba de protones), nifedipino, bolos endovenosos de lidocaina, nebulizaciones con lidocaina, morfina, benzodiazepinas, metilfenidato (estimulante SNC), quinidina (antiarrítmico), carvedilol (beta bloqueante), dexametasona, olanzapina y amantadina.

El baclofeno es un derivado del GABA que inhibe la moto neurona pre sináptica

y se usa como agente antiespástico, disminuye la actividad del “centro del hipo de la medula espinal”, lo que relaja el diafragma. Los efectos secundarios son sedación, ataxia, delirio, alucinaciones y astenia; además puede producir neurotoxicidad y acumulación en pacientes con deterioro de la función renal. Su posología varía de 5mg dos veces al día a 20mg tres veces al día.

El haloperidol, del grupo de los tranquilizantes mayores, en dosis que varían

entre 2 y 12 mg día, es efectivo para el control del hipo, especialmente en los servicios de urgencias.

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Recientemente, se han reportados series de casos de pacientes con hipo intratable tratados exitosamente con gabapentina. Este nuevo antiepileptico no es metabolizado a nivel hepatico, no tiene interacciones conocidas con otras drogas y tiene un perfil de efectos adversos relativamente más seguro con probabilidades bajas de neurotoxicidad. Los efectos secundarios más comunes son somnolencia, discinesia y fatiga. Fue aprobado inicialmente para el manejo de las convulsiones parciales y posteriormente en el dolor neuropático. Hoy en día se conoce la afinidad por los receptores GABA, lo que interrumpe el mioclonus del diafragma y la actividad solitaria del núcleo del hipo. Podría ser especialmente util en pacientes anosos u oncológicos, con multiples medicamentos.

Los inhibidores de la bomba de protones son importantes en el tratamiento

del reflujo gastroesofágico, patología muy frecuente causante de hipo. Son generalmente seguros y pueden ayudar en muchos casos.

La dexametasona, aunque puede ser causa del hipo, ha demostrado eficacia en

determinadas situaciones, como por ejemplo en el hipo relacionado con leucoencefalopatía multifocal, probablemente por su acción sobre el edema cerebral.

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TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Acupuntura: La teoría de la Medicina China Tradicional y la acupuntura habla del principio de armonización, de algunos puntos específicos que intervienen en los diferentes tipos de hipo. En algunos estudios realizados con terapia con acupuntura dirigida a pacientes con hipo, se halló 100% de efectividad en resolución del síntoma, sin efectos secundarios y costoefectivo. Sin embargo se necesitan más estudios para realizar alguna recomendación fuerte basada en evidencia, de la acupuntura como alternativa terapéutica para el hipo.

Hipnosis TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Ante la falta de respuesta al tratamiento farmacológico, otra alternativa terapéutica es la ablación por radiofrecuencia guiada bajo ecografía o abordaje quirúrgico con destrucción del nervio frénico (frenectomía química o quirúrgica), bloqueo local con anestésicos (epidural cervical o del nervio glosofaríngeo y frénico), anestesia general, estimulación del nervio vago…

Previamente habría que realizar una estudio fluoroscópico de ambos

hemidiafragmas para conocer cual es el lado donde radica la mayor disfuncionalidad que origina el hipo.

Estos métodos no están exentos de riesgo ya que pueden desencadenar una

parada cardiorespiratoria como consecuencia de una parálisis diafragmática bilateral.

10.- CONCLUSIONES

La gran mayoría de los episodios de hipo son autolimitados, por tanto beingnos, y no requieren estudio ni manejo específico.

Los episodios prolongados e intratables, representan un motivo de consulta

relevante a nivel general y un problema significativo para pacientes oncológicos. Estos pacientes deben ser evaluados acuciosamente, con una buena anamnesis, un examen físico completo y examenes de laboratorio dirigidos, ya que la mayoría tendra una causa organica que lo explique y alrededor de un tercio una neoplasia maligna.

Aunque el hipo no se describe como una patología propiamente dicha, puede

cursar con complicaciones de índole psicológica y biológica, que puede llevar a la muerte.

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Se han identificado más de cien causas de hipo, de las cuales, las más frecuentes son digestivas y de entre ellas el reflujo gastroesofágico, respiratorias y de origen central.

La aplicación de las pruebas diagnósticas se hace de forma gradual y están

dirigidas por la interpretación clínica de los datos aportados por la anamnesis y el examen físico precisos.

Para el tratamiento del episodio, es importante detectar y revertir la causa,

cuando esto sea posible. Dentro de los posibles tratamientos existen diversas medidas no farmacológicas, con distintos grados de invasividad, que podrían representar una alternativa inicial en pacientes seleccionados. Existe una gran variedad de farmacos utilizados para tratar el hipo, dentro de los más utilizados se encuentran la clorpromazina, la metoclopramida, el baclofeno, el haroperidol y el omeprazol. La gabapentina aparece como una nueva posibilidad, con un perfil más seguro de efectos adversos.

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11.- BIBLIOGRAFIA

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