2015 – janeiro / fevereiro / março

revista médica

Revista Trimestral do Hospital Ana Costa - 2015

anacosta

20.1

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Conselho Editorial Revista Médica

Dr. Airton Zogaib Rodrigues, Santos - SP - Brasil

Dr. André Vicente Guimarães, Santos - SP - Brasil

Dr. Celso Afonso Gonçalves, Santos - SP - Brasil

Dr. Evaldo Stanislau A. de Araújo, Santos - SP - Brasil

Dr. Everson Artifon, Santos - SP - Brasil

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Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa

Rua Pedro Américo, 60 - Campo Grande, Santos/SP, Brasil

e-mail: [email protected]

www.anacosta.com.br

Periodicidade: trimestral

Tiragem: 500 exemplares

Jornalista Responsável: Lucinaira Souza (Mtb: 40.248)

Produção Gráfica: Comunicação e Marketing do Hospital Ana Costa

A Revista Médica Ana Costa é distribuída gratuitamente para os membros do Corpo Clínico do Hospital Ana Costa,para bibliotecas e faculdades das áreas de saúde cadastradas.

É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos dessa revista, desde que citada a fonte.

Revista Médica

ANA COSTAISSN 1677-194X

Órgão Científico Oficial do Hospital Ana Costa

Revista Médica Ana Costa / Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa S.A.v. 20, n. 1 (janeiro / fevereiro / março 2015). Santos: Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa S.A., 2015.

. :il.

Periodicidade trimestralISSN 1677 194X

1.Ciências Médicas. 2. Medicina

CDD 610CDU 616

23 p

Normas de Publicação

A Revista Médica Ana Costa é publicada trimestralmen-te pelo Hospital Ana Costa e aceita artigos na área de saúde. Artigos de caráter comercial não serão aceitos. Serão aceitos manuscritos originais relacionados às seguintes categorias:

a)

incluem

artigos de atualização - destinados a relatar informações geralmente atuais sobre tema de interesse para determinada especialidade, uma nova técnica ou método, por exemplo, e que têm características distintas de um artigo de revisão, visto que não apresentam análise crítica da literatura;

d)

SUBMISSÃO DOS ARTIGOSA submissão dos artigos à Revista Médica Ana Costa implica transferência dos direitos autorais da publicação. Os trabalhos submetidos devem ser originais e acompanhados por uma declaração dos autores de que o trabalho não será publicado em qualquer outra revista no formato impresso ou eletrônico. Os trabalhos serão avaliados por pelo menos dois revisores, em procedimento sigiloso quanto a identidade tanto do(s) autor(es) quanto dos revisores. Todo trabalho que envolva estudo em seres humanos deverá apresentar a carta de aprovação de Comitê de Ética e Pesquisa registrado no CONEP.Caso haja utilização de ilustrações, fotografias e tabelas devem ser de boa qualidade e marcadas no verso somente com o número da figura e o título do trabalho. As legendas devem ser impressas em folhas separadas. Modelo da carta de submissãoTítulo do Artigo:Considerando a aceitação do trabalho acima, o(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) para a Revista Médica Ana Costa, todos os direitos autorais do artigo mencionado, sendo vedada qualquer reprodução total ou parcial em outro meio de divulgação. Declara(m) que o presente trabalho é original, sendo que seu conteúdo não foi ou está sendo considerado para publicação em outro periódico, quer no formato impresso ou eletrônico.Data:Assinatura (s)Os originais deverão ser enviados para o Hospital Ana Costa - Divisão de Ensino, rua Pedro Américo, 60 - 10º andar, CEP 11075-905, Santos/SP, Brasil.

APRESENTAÇÃO DO MANUSCRITO

Enviar os manuscritos à Revista Médica Ana Costa em duas cópias, impressos em papel sulfite A4, preparados em espaço duplo, com fonte Times New Roman, tamanho 12.

PÁGINA DE TÍTULO

A primeira página deverá conter:

a) título do artigo (em português e em inglês);

b) nome completo de todos os autores;

artigos originais - trabalhos resultantes de pesquisa científica, apresentando dados originais de descober-tas com relação a aspectos experimentais ou observacionais, análise descritiva e ou inferências de dados próprios. Sua estrutura deverá conter os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências;

b) artigos de revisão - têm por objetivo resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Apresenta síntese e análise crítica da literatura levantada e não pode ser confundido com artigo de atualização;

c)

relato de caso - relata casos de uma determinada situação médica especialmente rara, descrevendo seus aspectos, história, condutas, etc, incluindo breve revisão da literatura, descrição do caso e discussão pertinente. Apresenta as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo e idade. Pode ser realizado em humano ou animal.

Após as correções sugeridas pelos revisores, a forma definitiva do trabalho deverá ser encaminhada em uma via impressa e em disquete 3 ½” ou em CD-ROM. Os originais não serão devolvidos.

c) indicação da instituição em que cada autor está afiliado, acompanhada do respectivo endereço;

d) nome do departamento e da instituição no qual foi realizado;

e) indicação do autor responsável para troca de correspondência (nome completo, endereço, telefones de contato e e-mail);

f) quando houver, indicar as fontes de auxílio à pesquisa;

g) se extraído de dissertação ou tese, indicar título, ano e instituição onde foi apresentada;

h) se apresentado em reunião científica, indicar nome do evento, local e data de realização.

RESUMO - Todos os artigos submetidos deverão ter resumo em português e em inglês, com um mínimo de 150 e no máximo de 250 palavras. Para os artigos originais os resumos devem ser estruturados destacando: objetivos, métodos básicos adotados (informando local, população e amostragem da pesquisa), resultados e conclusões mais relevantes, considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas de continuidade do estudo. Para as demais categorias, o formato dos resumos deve ser o narrativo, mas com as mesmas informações.

TERMOS DE INDEXAÇÃO - Deverão acompanhar o resumo, um mínimo de 3 e o máximo de 5 palavras-chave descritoras do conteúdo do trabalho, utilizando os descritores em Ciência da Saúde - DeCS - da Bireme.

ESTRUTURA DO TEXTO

Introdução: deve conter revisão da literatura atualizada e pertinente ao tema, adequada à apresentação do problema e que destaque sua relevância. Não deve ser extensa, a não ser em manuscritos submetidos como Artigo de Revisão.

Metodologia: deve conter descrição clara e sucinta, acompanhada da correspondente citação bibliográfica, dos seguintes itens:

· procedimentos adotados;

· universo e amostra;

·instrumentos de medida e, se aplicável, método de validação,

· tratamento estatístico.

Resultados: sempre que possível, os resultados devem ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de forma a serem auto-explicativas, e com análise estatística. Evitar repetir dados no texto. Tabelas, quadros e figuras devem ser limitadas a 5 no conjunto e numerados consecutiva e independente-mente, com algarismos arábicos de acordo com a ordem de menção dos dados, e devem vir em folhas individuais e separadas, com indicação de sua localização no texto. O autor responsabiliza-se pela qualidade de desenhos, ilustrações e gráficos, que devem permitir redução sem perda de definição. Sugere-se impressão de alta qualidade. Ilustrações coloridas não são publicadas, a não ser que sejam custeadas pelos autores.

Discussão: deve explorar adequada e objetivamente os resultados, discutidos à luz de outras observações já registradas na literatura.

Conclusão: apresentar as conclusões relevantes, considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas de continuidade do estudo. Se incluídas na seção Discussão, não devem ser repetidas.

Agradecimentos: podem ser registrados agradeci-mentos, em parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.

Referências devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que foram mencionadas a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver. A ordem de citação no texto obedecerá esta numeração. Nas referências com 2 até o limite de 6 autores, citam-se todos os autores; acima de 6 autores, citam-se os 6

:

primeiros autores seguido de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados deverão estar de acordo com o Index Medicus.

A exatidão das referências é de responsabilidade dos autores.

Citações bibliográficas no texto: deverão ser colocadas em ordem numérica, em algarismos arábicos, sobrescrito, após a citação e devem constar da lista de referências.

EXEMPLOS

Livros

Adolfi M. A terapia familiar. Lisboa: Editorial Veja; 1982.

Capítulo de Livros

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p.93-113.

Dissertações e Teses

Silva LCB. Aspectos da fotoestimulação intermitente em pacientes com epilepsia: Teófilo Otoni [disserta-ção]. Campinas: Pontifícia Universidade Católica de Campinas; 2000.

Artigos de periódicos

Attenhofer Jost CH, Connolly HM, O'Leary PW, Warnes CA, Tajik AJ, Seward JB. Left heart lesions in patients with Ebstein anomaly. Mayo Clin Proc. 2005; 80(3):361-8.

Trabalhos de Congressos, Simpósios, Encontros, Seminários e outros

Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Gern Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.

Material eletrônico

Periódicos eletrônicos, artigos

Sabbatini RME. A história da terapia por choque em psiquiatria. Cérebro & Mente [periódico online] dez. 1997/fev. 1998 [Acesso em 12 ago. 2000]; (4). Disponível em:

http://www.epub.org.br/cm/n04/historia/shock.htm

Monografia em um meio eletrônico

São Paulo (Estado). Secretaria do Meio Ambiente. Entendendo o meio ambiente [monografia online]. São Paulo; 1999. [Acesso em: 8 mar. 1999]; v.1. Disponível em: http://www.bdt.org.br/sma/entendendo/atual.htm

Anexos e/ou Apêndices: incluir apenas quando imprescindíveis à compreensão do texto. Caberá à Comissão Editorial julgar a necessidade de sua publicação.

Abreviaturas e Siglas: deverão ser utilizadas de forma padronizada, restringindo-se apenas àquelas usadas convencionalmente ou sancionadas pelo uso, acompanhadas do significado por extenso quando da primeira citação no texto. Não devem ser usadas no título e no resumo.

Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 01 - 30, jan. / fev. / mar. 2015

Índice / Contents


Artigo Original

Relato de Caso

Artigo de Revisão

Investigação de depressão e ideação suicida em estudantes universitários da área da saúde............01Assessment of depression and suicidal ideation among university students in healthcareAmanda Aranha Williams de Castro, Juliana Rocha Pinto Dias, Elisete Gomes Natario e Yara Dadalti Fragoso

Apendicectomia: laparoscopia versus cirurgia aberta...........................................................................03Appendicectomy: laparoscopy versus open surgeryFernanda Fernandes Audi e Mirella de Fátima Fukuda

Complicações relacionadas ao microceratótomo nas primeiras 10000 cirurgias de lasik...................06Microkeratome-related complications in the first 10,000 lasik surgeriesRodolpho Sueiro Felippe, Romano Ramalho Vasconcelos, Marcos Alonso Garcia e Celso Afonso Gonçalves

Coledocolitíase e pancreatite aguda associados a divertículo peripapilar............................................09Choledocholithiasis and acute pancreatitis associated with peripapillary diverticulumGabriel Marques Fávaro e Munir Charruf

Atresia de esôfago...................................................................................................................................11Esophageal atresiaMariana Boldrin Tristão e Ana Cristina Martinez de Carvalho

Ginecomastia: diagnóstico e tratamento...............................................................................................13Gynecomastia: diagnosis and treatmentJulia Francato Chiaradia e Michelle Valeriano

Colecistite calculosa crônica em lactente..............................................................................................15Chronic calculous colecititis in infantRenata Dudnick de Lima Mauro e Juliana Ribeiro Cruz

Mononucleose infecciosa........................................................................................................................17Infectious mononucleosisThais Medina Rivas e Ana Cristina Martinez Carvalho

Citomegalovírus congênito.....................................................................................................................19Congenital cytomegalovirusJuliana Gasparina Gaspar Ribeiro e Bianca Simões de Abreu

Aneurisma e trombo em ventrículo esquerdo......................................................................................22Left ventricular thrombus and aneurysmMarília Akemi Uzuelle Takahashi e Rodolfo Leite Arantes

Tracoma após trauma ocular com uma mosca......................................................................................25Trachoma after eye trauma with a flyRenata Angelini Moraes, Luciana Garcia Iervolino, Marcos Alonso Garcia e Celso Afonso Gonçalves

Readmissão por insuficiência cardíaca...................................................................................................27Rehospitalization for heart failurePedro Limongi Garcia Moreno e Rodolfo Leite Arantes

Revista Médica Ana Costa, v. 20, n. 1, p. 01 - 02, jan. / fev. / mar. 2015 01

Artigo Original

RESUMO ABSTRACT

Objective: To evaluate the presence of suicidal ideation and depressive symptoms among healthcare students at the University Metropolitana de Santos. Method: Cohort study by means of a self-administered and validated questionnaire (Beck Depression Inventory, and Scale for Suicidal Ideation Beck), including a sample of 182 randomly chosen university students of medicine, nursing and odontology. Results: Approximately 80.2% of university students indicated no depression, 14,8% with mild depression, 4,4% resulted in moderate depression and only 0.6% indicating severe depression. The risk of suicidal ideation demonstrates an index of 7.1%. Conclusion: The results show the presence of depression and suicidal ideation among students. This can be used as a screening method for detailed evaluation if necessary.

Key words: suicidal ideation; depression; students; medicine; nursing, odontology.

Objetivo: o objetivo é avaliar a presença de ideação suicida e sintomas depressivos entre os alunos dos cursos da área da saúde na Universidade Metropolitana de Santos. Métodos: realizou-se um estudo de coortes por meio de um questionário autoaplicável e validado (Inventário de depressão de Beck e Escala de Ideação Suicida de Beck), com uma amostra de 182 universitários dos cursos medicina, enfermagem e odontologia escolhidos aleatoriamente. Resultados: oitenta por centro dos universitários se apresentaram sem depressão, 14,8% com depressão leve, 4,4% em depressão moderada e apenas 0,6% depressão grave. O risco de ideação suicida demostrou um índice de 7,1%. Conclusão: mostra-se a presença de depressão e ideação suicida nos estudantes. Este pode ser um método de triagem para recomendar avaliação detalhada se necessário.

Palavras-chave: ideação suicida; depressão; estudantes; medicina; enfermagem; odontologia.

1- Acadêmicas do curso de Medicina, Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos SP, Brasil2- Departamento de Psicologia, Universidade de Taubaté (UNITAU) e Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos SP, Brasil.3- Departamento de Neurologia, Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), Santos SP, Brasil.Correspondência para YD Fragoso Rua da Constituição 374 - Santos SP 11015-470 -Tel-fax 13 32263400 - e-mail [email protected] de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.Recebido em: 15/10/2014; aceito para publicação em:03/ 01/2015; publicado online em : 15/04/2015

Assessment of depression and suicidal ideationamong university students in healthcare

Investigação de depressão e ideação suicidaem estudantes universitários da área da saúde

1Amanda Aranha Williams de Castro1Juliana Rocha Pinto Dias2Elisete Gomes Natario3Yara Dadalti Fragoso

Introdução

Os estudantes universitários estão em risco elevado de pensamentos e comportamentos suicidas devido aos inúmeros

1desafios de mudanças (internas) e psicossociais (externo). Esses desafios incluem explorar ou desenvolver a sua identidade, criação de relações sociais em um ambiente diferente bem como, a transição de um estado de dependência total a um estado de semi-

1,2dependência de seus pais. Com base nas descobertas da Associação Americana de Saúde College (ACHA) National Health Assessment College (NCHA), as taxas de estudantes que foram diagnosticados com depressão

2 aumentou de 10% em 2000 para 18% em 2008. Estudos indicam que a depressão eleva o risco de automutilação, abandono da graduação, tentativa ou realização do suicídio, e outros

3 comportamentos de risco.Aproximadamente 90% das pessoas que cometem suicídio têm uma doença mental diagnosticada sendo que a depressão está

2 entre as principais causas. Cash et al. (Cash SJ, Bridge JA. Epidemiology of youth suicide and suicidal behavior) informa que 60% dos adolescentes vítimas de suicídio, sofriam de depressão no momento da morte. Além disso, estudos têm demonstrado que entre 40-80% dos adolescentes foram clinicamente comprovados

4deprimidos no momento de suas tentativas de suicídio.A ideação suicida é considerado um precursor importante para mais

5tarde uma tentativa ou conclusão de suicídio. A identificação precoce de ideação suicida, sintomas depressivos e sintomas de desesperança em nossa pesquisa, são de suma importância para o apoio e tratamento adequado aos alunos, promovendo a melhoria

,3da saúde mental e a prevenção de mortes por suicídios.

ObjetivoAvaliar a presença de ideação suicida e sintomas depressivos entre os alunos dos cursos da área da saúde na Universidade Metropolitana de Santos.

Método

O presente projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Metropolitana de Santos, sob o número CAAE 37485814.6.0000.5509. Todos os participantes estavam cientes do caráter experimental do projeto e assinaram termo de consentimento antes de responderem aos questionários. Confidencialidade foi garantida a todos os participantes, porém aqueles que desejassem avaliação especializada com psicólogos poderiam solicita-la ao final do estudo.A população do estudo consistiu em estudantes da área da saúde matriculados nos cursos de odontologia, enfermagem e medicina pela Universidade Metropolitana de Santos, durante o ano de 2014. Os alunos foram convidados a participar do projeto que consistia da aplicação das escalas Ideação Suicida de Beck (BSI) e Inventário de Depressão de Beck (BDI). Os questionários que não foram preenchidos corretamente ou não foram devolvidos foram considerados como "perda".

Resultados

Foram entrevistados 191 estudantes da área da saúde porém, 9 questionários foram preenchidos de maneira inadequada, considerados inválidos. Dos 182 preenchidos corretamente, 74,3% eram do sexo feminino. A média de idade dos alunos foi 24 anos (17 a 46 anos). Com base na pontuação obtidas com BDI e BSI avaliou-se o grau de intensidade de depressão, risco de ideação suicida e a correlação destes parâmetros. Os escores do BDI variam de zero à 63, em que zero indica não existir nenhum traço de depressão, enquanto o escore mais alto indica maior gravidade da depressão. O guia de interpretação sugere 0 à 9 = Sem Depressão; 10 à 16 = Depressão Leve (DL); 17 à 29 = Depressão Moderada (DM); e 30 à 63 = Depressão Grave (DG). Dos estudantes de medicina (n=138), 83,3% se mostravam sem depressão, 13,0% revelaram indicativos de DL, 3,7% sugeriram DM e nenhum apresentou indicativos de DG. Já o risco de ideação suicida foi detectado em 5,8%. Cinquenta por cento dos estudantes que apresentavam risco à ideação suicida não apresentam pontuação indicativa de depressão.Dos estudantes de odontologia (n=29), 58,6% não tinham depressão; 31,0% apresentavam pontuação para DL, 6,9% para DM e 3,5% para DG. Neste grupo, 13,8% dos alunos apresentaram risco de ideação suicida. A correlação da depressão com o risco de ideação suicida nesse grupo de alunos foi 100%, ou seja, nenhum entrevistado teve sua pontuação resultando em risco de ideação sem apresentar concomitantemente depressão. Dos estudantes de enfermagem (n=15), os resultados mostram que 93,3% deles não tinham indicativos de depressão, e que nenhum aluno foi identificado como tendo DL ou DG. Apenas DM foi identificada em um aluno desta população (6,7%). Em relação ao risco de ideação suicida, um aluno sem depressão apresentava índice sugestivo de ideação.De modo geral 80,2% dos universitários se apresentaram sem depressão de qualquer nível quando avaliados por esta escala. Depressão em grau leve foi identificada em 14,8% dos estudantes, enquanto graus moderado (4,4%) e grave (0,6%) foram menos frequentes. O risco de ideação suicida demostrou um índice de 7,1% e não havia correlação direta com depressão, isto é, muitos alunos que apresentavam ideação suicida não tinham depressão e vice-versa.

Discussão

Os resultados obtidos neste trabalho ressaltaram a presença de ideação suicida e sintomas depressivos entre os estudantes entrevistados. Verificou-se uma correlação positiva entre os escores de risco de suicídio e presença de sintomas depressivos em muitos alunos, porém não em todos. Os alunos de medicina

apresentavam menor risco de ideação suicida, entretanto tinham maiores índices de depressão (principalmente de forma leve). Alunos do curso de odontologia apresentaram o maior risco de ideação suicida, maior prevalência de depressão grave, e completa correlação entre as duas condições. Achados na literatura mostram a importância do suicido ser

6entendido como “fenômeno multidimensional” . Tal identificação nem sempre é fácil, embora se conheça a associação de risco de suicídio com algumas variáveis psicopatológicas, como a depressão em diferentes graus. As escalas utilizadas no presente estudo não podem ser interpretadas como absolutas para diagnóstico de depressão e/ou risco de suicídio. Estas escalas podem, no entanto, servir de triagem da população de estudantes universitários, potencialmente em risco de depressão e suicídio. Uma vez avaliados desta forma simples e prática, aqueles que estiverem em risco devem ser encaminhados para um profissional de saúde mental que ficará compromissado com uma investigação mais profunda. Entre os limitantes deste estudo, está o fato de não ter sido utilizada a associação de BSI e BDI com a e Escala de Desesperança (BHS), uma vez que “a BSI tem maior especificidade, mas menos

7sensibilidade que a BHS” . Por outro lado, outras escalas e avaliações também teriam seu papel nesta investigação se fosse para diagnóstico e terapêutica, mas a proposta inicial foi apenas da triagem simples.

Conclusão

Ainda que a identificação de depressão e ideação suicida não revele o grau de intencionalidade do estudante, o risco pode estar presente. Triagens simples poderiam auxiliar na investigação do risco de suicídio nos estudantes universitários e identificar aqueles que necessitam de avaliação extensa e específica.

Referências

1. Maren N, Daphne J. Holt, Paola Pedrelli. Factors that distinguish college students with depressive symptoms with and without suicidal thoughts. Ann Clin Psychiatry. 2013;25(1):41–492. Mackenzie S, Wiegel R. J, Mundt M, Brown D, Saewyc E, Heiligenstein E, Harahan B, Fleming, M. Depression and Suicide Ideation Among Students Accessing Campus Healthcare. Am J Orthopsychiatry. 2011;81(1):101–107. 3. Alexandrino-SilvaI C, Lazarini Guimarães PereiraI M, BustamanteI C, Corrêa de Toledo A, BaldassinI S, Guerra de AndradeI A, Corrêa de Toledo Ferraz AlvesI T. Ideação suicida entre estudantes da área da saúde: um estudo transversal. Rev. Bras. Psiquiatr. [serial on the Internet]. 2009;31(4): 338-344. 4. Mojs E, Warchoł-Biedermann K, Danuta Głowacka M, Strzelecki W, Ziemska B, T. Marcinkowski J. Are students prone to depression and suicidal thoughts? Assessment of the risk of depression in university students from rural and urban areas. Annals of Agricultural and Environmental Medicine 2012;19,(4): 770-7745. Gonzalez VM. Association of solitary binge drinking and suicidal behavior among emerging adult college students. Psychol Addict Behav. 2012; 26(3): 609–614.6. Bille-Brahe U. Some perspectives on suicidal behaviour. Epidemiol Psichiatr Soc. 2000;9(2):93-98.7. Brown GK, Steer RA, Henriques GR, Beck AT. The internal struggle between the wish to die and the wish to live: a risk factor for suicide. Am J Psychiatry. 2005t;162(10):1977-1979.


Artigo Original

RESUMO ABSTRACT

Introduction: Controversy in the choice of open or laparoscopic appendicectomy still remains. Objective: To compare laparoscopic and open surgery. Methods: Patients operated on with diagnosis of acute appendicitis in Ana Costa Hospital from June 2012 to June 2013 were analyzed . We reviewed 140 medical records, which were analyzed for age, sex, length of stay and immediate postoperative complications. Results: There were 140 operated patients: 108 submitted to open surgery, 68 men/40 women and 32 submitted to laparoscopic surgery, 15 were men and 17 were women. The mean age was 31.64 in open and 31.78 in laparoscopy, length of stay was 4.55 days in open and 4.47 in laparoscopic, 62.96% of open surgery patients presented any kind of complications, while only 43.75% of operated laparoscopically. The most prevalent complaints were vomiting, nausea, abdominal pain and distension, wound infection and diarrhea.

Key words: Appendicectomy. Laparoscopy. Open Surgery.

Introdução: ainda há controvérsias na escolha da abordagem nas apendicites agudas. Objetivo: comparar laparoscopia e via aberta. Métodos: 140 pacientes operados com diagnóstico de apendicite aguda no Hospital Ana Costa, de junho de 2012 a junho de 2013 foram avaliados retrospecivamente quanto à idade, sexo, tempo de internação e complicações pós-operatórias imediatas. Resultados: dos 140 operados, 108 foram operados por via aberta, sendo 68 homens / 40 mulheres e 32 via laparoscópica, 15 homens / 17 mulheres; media de idade: 31,64 nas abertas e 31,78 em laparoscopias; tempo de internação: 4,55 dias nas abertas e 4,47 em laparoscopias; 62,96% dos pacientes apendicectomizados via aberta apresentaram complicações, enquanto apenas 43,75% dos operados por laparoscopia. As queixas mais prevalentes foram vômitos, náuseas, dor abdominal e distensão, infecção de ferida operatória e diarréia.

Descritores: Apendicectomia. Laparoscopia. Cirurgia Aberta.

1) Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.2) Preceptora de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.Instituição: Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – Santos/SP, Brasil.Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 31/ 01/2015; publicado online em : 15/04/2015

Appendicectomy: laparoscopy versus open surgery

Apendicectomia: laparoscopia versus cirurgia aberta

1Fernanda Fernandes Audi2Mirella de Fátima Fukuda

Introdução

A apendicite aguda é a urgência cirúrgica abdominal mais prevalente. Em 1983, Semm deu inicio às técnicas laparoscópicas de apendicectomia e, em 1991, foi publicado o primeiro estudo sobre apendicectomias laparoscópicas. Essas técnicas permitiram aos cirurgiões que evitassem o ponto de McBurney, padrão por

1,2mais de um século .Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas desenvolveram-se rapidamente e ganharam grande espaço na década passada. Nos últimos 15 anos, abordagens laparoscópicas mudaram o conceito da cirurgia geral e cirurgiões, que optam por procedimentos avançados. Ultimamente, diversos autores defendem que apendicectomia laparoscópica deve ser o tratamento de escolha para apendicite aguda. Vantagens no procedimento são descritas na literatura,

3ressaltando menor morbidade pós-operatoria .Este estudo é fundamentado na comparação entre apendicectomia aberta e laparoscópica em pacientes com diagnóstico de apendicite aguda quanto a complicações pós-

operatórias e tempo de internação no período de um ano no Hospital Ana Costa.

Métodos

Foram selecionados todos os pacientes diagnosticados com apendicite aguda e, consequentemente, submetidos à apendicectomia no Hospital Ana Costa entre junho de 2012 e junho de 2013, totalizando 176 casos. Os critérios de exclusão foram idade menor que 12 anos, pacientes considerados pediátricos, sendo excluídos, então, 36 pacientes, com a amostra reduzida para 140 prontuários. Todos os casos foram analisados quanto a sexo, idade, tempo de doença, tempo de internação e complicações em pós-operatório imediato e durante internação.

Resultados

Foi realizada a análise de 140 casos. Dentre estes pacientes, 83 eram do sexo masculino e 57 do sexo feminino, com idade entre 12 e 81 anos.


Todos os pacientes foram submetidos à apendicectomia. Em 108 casos, optou-se pela via aberta, enquanto 32 casos foram operados por laparoscopia.Quanto ao sexo, das 108 cirurgias abertas, 68 pacientes (62,96 %) eram do sexo masculino para 40 (37,04 %) do sexo feminino; das cirurgias laparoscópica, de um total de 32 pacientes, 15 (46,88 %) eram do sexo masculino e 17 (53,12 %) do sexo feminino – Tabela 1. A idade dos pacientes variou de 12 a 81 anos, com média de 31,64 anos entre os operados por via aberta, contra uma variação de 13 a 59 anos, com média de 31,78 anos entre os operados por laparoscopia.Analisando o tempo entre o início dos sintomas e a intervenção cirúrgica, houve variação de 1 a 10 dias (média de 2,6 dias) nas apendicectomias abertas, para 1 a 5 dias (média de 2,31 dias) nas laparoscópicas – Tabela 1. O tempo de internação dos pacientes submetidos a cirurgias abertas foi, em media, 4,55 dias (intervalo de 2 a 17 dias), enquanto a média das cirurgias por vídeo foi de 4,47 dias (intervalo de 2 a 11 dias) de internação hospitalar.Enfocando o período pós-operatório dos doentes, 68 dos 108 pacientes apendicectomizados por via aberta apresentaram algum tipo de complicação enquanto internados, sendo 62,96 %; já nos doentes operados por laparoscopia, complicações mostraram-se presentes em 14 dos 32 casos, 43,75 % do total – Tabela 2.Dentre as principais complicações apresentadas em cirurgias abertas, em 68 de 108 casos, estiveram presentes: dor abdominal de moderada a forte intensidade 16 vezes (14,81 %), náuseas em 29 casos (26,85 %), vômitos em 34 (31,48 %), distensão abdominal em 13 (12,04 %), infecção de ferida operatória em 9 (8,33 %), diarréia em seis (5,55 %), deiscência de sutura de pele um (0,92 %), insuficiência respiratória em dois (1,85 %) e sepse grave em dois (1,85 %) casos, necessitando internação em Unidade de Terapia Intensiva – Tabela 3. Em dois casos de apendicite complicada, necessitou-se extensão da ressecção para hemicolectomia direita.Enfocando os casos cuja intervenção foi laparoscópica, as complicações mais freqüentes nos 14 dos 32 pacientes foram: dor abdominal de moderada a forte intensidade pontuada seis vezes (18,75 %), náuseas em seis casos (18,75 %), vômitos em nove (28,12 %), distensão abdominal em cinco (15,62 %), infecção de ferida operatória dois (6,25 %), diarréia quatro (12,5 %), sudorese uma vez e febre uma vez (3,12 %) – Tabela 3.

Tabela 1 – Dados dos pacientes operados.

Tabela 2 – Complicações dos pacientes operados.

Tabela 3 – Detalhamento das complicações pós-operatórias.

Figura 1 - Principais queixas.

Discussão

Os resultados apresentados na análise dos prontuários do presente estudo aponta diferença não significativa quanto ao tempo de hospitalização. No entanto, quanto às complicações pós-operatórias durante internação, houve discreta vantagem nas laparoscopias quando comparadas as abertas (número total de pacientes que apresentaram alguma complicação). Dentre as principais complicações em ambas as abordagens, estiveram náuseas e vômitos seguidos de dor e distensão abdominal. Em menor proporção, houve infecção de ferida operatória e diarréia. No entanto, comparando-se número absoluto de queixas separadas em relação ao total de operados por laparoscopia e cirurgia aberta, a relação demonstrou maior proporção de náuseas, vômitos e infecções de ferida nas abertas, porém, número maior de queixas de dor abdominal, distensão e diarréia nas cirurgias laparoscópicas.É comprovado que procedimentos laparoscópicos seguem com menos dor pós-operatória do que abordagens convencionais. Dados mostram diferença significante entre pacientes submetidos à apendicectomia laparoscópica, quando comparada a aberta. Apesar de muitos estudos não demonstrarem diferença na dor pós-operatória ou medição da dor foi baseada na requisição de analgésicos, a opinião e dados gerais apontam menos dor pos-

4,5operatoria nas laparoscopias .Um ensaio clínico randomizado aponta que o desfecho clínico não difere entre procedimentos laparoscópicos ou abertos; observa-se que laparoscopia causa menos dor pós-operatória e menor requisicão analgésica que cirurgia aberta; menor tempo de recomposição pós-operatória e reintrodução de dieta nas laparoscópicas; cirurgias por vídeo geram menores taxas de infecção de ferida operatória; conforto pós-operatório, menor período de convalescência e menor morbidade também dão vantagem às laparoscopias; tempo de retorno as atividades diárias foi menor em laparoscópicas. Mais vantagens laparoscópicas foram: benefícios estéticos quanto à ferida operatória, menor tempo


de hospitalização e mal-estar, além de benefícios na abordagem 6de pacientes obesos .

Procedimentos laparoscópicos prometem diminuir perda de dias de trabalho, garantindo menor tempo de convalescência pós-operatória, fato a ser considerado entre a população economicamente ativa. Assim, apendicectomias laparoscópicas tendem a prosperar e substituir os acessos abertos em um futuro próximo, como método de escolha por efetivo e qualitativo manejo

7clinico das apendicites agudas .No futuro, tecnologia robótica substituirá a manipulação instrumental. Sem duvidas, daqui a 20 anos, alguns cirurgiões operarão exclusivamente por controle de robôs. No entanto, novas tecnologias dependem de acesso a elas e treinamento específico de quem as manipula.

Referências

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7. Kazemier G, de Zeeuw GR, Lange JF, Hop WC, Bonjer HJ. Laparoscopic vs open appendectomy. A randomized clinical trial. Surg Endosc. 1997;11:336-40.

Indian J Med Sc. 2012;66(5):99-115.


Artigo Original

RESUMO ABSTRACT

Aim: To survey the incidence of microkeratome-related complications in making the corneal flap and analyze the learning curve in a population of patients undergoing laser in situ keratomileusis (LASIK). Methods: A series of cases of intervention, involving 5,387 patients (10,000 eyes) underwent LASIK surgery by the same surgeon between June 1998 and March 2010, at the same place and equipment. Patients who had complications related to the microkeratome were selected for the study. The incidence of complications related to making the corneal flap was calculated, as well as the incidences of these complications in each 1000 surgeries. Results: In 10,000 surgeries, there were 53 complications that led to discontinuation of the LASIK procedure (0.53%). The incidence of complications with the microkeratome was 1 in 188.6 surgeries (0.53%). In early 1000 the incidence of surgical complications was 1 in 83.3 surgeries (1.2%), whereas the surgery number 6001-10000, the incidence of complication was 1 in 289.9 surgeries (0.36%). Conclusions: This study shows that there is a learning curve for using the microkeratome and the incidence of complications associated with making the corneal flap decreases as the surgeon gains more experience. Complications were more frequent in the first 1000 surgeries (1.2%), decreasing considerably and progressively thereafter.

Key words: Keratomileusis laser in situ. Laser surgery/ adverse effects. Intraoperative Complications. Laser Surgery. Cornea/ Surgery. Refractive Errors/ Surgery.

Objetivos: avaliar a incidência de complicações relacionadas com o microcerátomo na confecção da lamela corneana e analisar a curva de aprendizado em população de pacientes submetidos a laser in situ keratomileusis (LASIK). Métodos: estudo de série de casos com intervenção, envolvendo 5387 pacientes (10000 olhos) submetidos a cirurgia de LASIK por um mesmo cirurgião, entre junho de 1998 e março de 2010, na Eye Clinic Day Hospital-SP. Foram selecionados para o estudo os casos que apresentaram complicações relacionadas ao microcerátomo. Foram calculadas a incidência de complicações relacionadas à confecção da lamela corneana, bem como as incidências destas complicações a cada 1000 cirurgias. Resultados: em 10000 cirurgias, ocorreram 53 complicações que levaram a interrupção do procedimento LASIK (0,53%). A incidência de complicações com o microcerátomo foi de 1 a cada 188,6 cirurgias (0,53%). Nas primeiras 1000 cirurgias, a incidência de complicações foi de 1 a cada 83,3 cirurgias(1,2%). Da cirurgia número 6001 a 10000, a incidência de complicação foi de 1 em 289,9 cirurgias(0,36%). Conclusões: há uma curva de aprendizado para o uso do microcerátomo e a incidência de complicações associadas à confecção da lamela corneana diminui à medida que o cirurgião adquire mais experiência. Em caso de complicação na confecção do Flap, a cirurgia deve ser interrompida.

Descritores: Ceratomileusis Assistida por Excimer Laser In Situ/Efeitos Adversos. Complicações Per-Operatórias. Cirurgia a Laser. Córnea/Cirurgia. Erros de Refração/Cirurgia.

1) Residente de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.2) Médico Preceptor de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.3) Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Correspondência: Rua José Caballero, 60/1102, 11055300 Santos/SP. E-mail: [email protected] Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 11/ 11/2014; publicado online em : 15/04/2015

Microkeratome-related complicationsin the first 10,000 lasik surgeries

Complicações relacionadas ao microceratótomonas primeiras 10000 cirurgias de lasik

1Rodolpho Sueiro Felippe1Romano Ramalho Vasconcelos2Marcos Alonso Garcia3Celso Afonso Gonçalves

Introdução

O laser in situ keratomileusis (LASIK) é a cirurgia de escolha na correção de miopia, astigmatismo e hipermetropia, graças aos bons resultados obtidos, menor desconforto pós-operatório, ausência de defeitos epiteliais com consequente redução do risco de infecção, menor incidência de haze, recuperação visual mais precoce e melhor estabilidade refracional quando comparado ao

1-5PRK (ceratectomia fotorrefrativa) .A técnica de LASIK envolve o uso de um microcerátomo para a confecção de uma lamela pediculada seguida de fotoablação do leito estromal com o aparelho de excimer laser. A maioria das complicações do LASIK ocorre no per-operatório, especialmente durante a confecção da lamela, destacando-se entre elas a perfuração do disco, disco livre, disco fino, incompleto ou irregular e, em casos extremos, perfuração da câmara anterior, com laceração da íris e cristalino. A essas complicações correspondem

6,7taxas que variam de 0,4% a 10% .As complicações relacionadas ao microcerátomo são inversamente proporcionais à experiência do cirurgião, portanto

7estão associadas a uma curva de aprendizado . A realização deste estudo focado nas complicações relacionadas ao microcerátomo em uma série de mil casos operados pela técnica de LASIK tem por objetivos detalhar as complicações ocorridas, assim como, a curva de aprendizado no LASIK.

Métodos

Foram analisadas 10 mil cirurgias de LASIK realizadas pelo cirurgião, envolvendo 5387 pacientes, entre junho de 1998 e março de 2010, na Eye Clinic Day Hospital (São Paulo, Brasil). Nesta série de casos, foram avaliados a incidência e os tipos de complicações per-operatórias associados ao microcerátomo na confecção da lamela corneana que levaram á suspensão do


procedimento. Foram identificadas 53 complicações associadas ao microcerátomo. Em todos os casos, foi utilizado o microcerátomo Hansatome (Bausch+Lomb, Irvine, CA), com plataforma de 160 µm com pedículo superior. Foram anotados o número seqüencial da cirurgia e o tipo de complicação que levou a sua suspensão. As complicações relacionadas à confecção da lamela foram classificadas em lamela com buraco, lamela irregular, lamela incompleta, lamela fina e lamela descentralizada. Foi calculada a incidência de complicações relacionadas à confecção da lamela corneana, bem como as incidências destas complicações a cada 1000 cirurgias. Com o objetivo de analisar a curva de aprendizado, realizou-se uma análise de regressão polinomial considerando-se a incidência de complicações relacionadas à confecção da lamela a cada 1000 cirurgias seqüenciais de LASIK. Para a realização da análise de regressão polinomial e para a construção da curva da Figura empregou-se o software Statistica 7.0.

Resultados

Ocorreu complicação associada ao microcerátomo em 53 dos 10 mil olhos operados (0,53%). A incidência de complicações durante a confecção da lamela foi de uma para 188,6 cirurgias (0,53%). Nas primeiras 1000 cirurgias a incidência de complicações foi de uma para 83,3 cirurgias (1,2%). E da cirurgia número 6001 a 10000, a incidência de complicação foi de uma para 289,9 cirurgias (0,36%) – Tabela 1.

Tabela 1 – Resultados de incidência de complicações relacionadas ao microcerátomo para cada grupo seqüencial de 1000 cirurgias de LASIK, n = 10.000.

As complicações ocorridas durante a confecção do flap encontram-se descritas na Tabela 2.

Tabela 2 – Tipos de complicações relacionadas ao microcerátomo para cada grupo seqüencial de 1000 cirurgias de LASIK, n = 10.000.

A partir da análise de regressão polinomial para analisar a curva de aprendizado, considerando-se a incidência de complicações relacionadas à confecção da lamela a cada 1000 cirurgias

2 seqüenciais de LASIK, obteve-se a equação: 0,18x – 2,68x + 313,07, sendo x = número de cirurgias /10 , que permitiu construir a

curva apresentada na Figura 1.

Figura 1 – Curva construída para mostrar a incidência de complicações na confecção da lamela a cada 1000 cirurgias de LASIK (n=10.000).

Discussão

A melhor maneira para evitar complicações durante o per-operatório do LASIK é a experiência. Vários estudos mostraram que existe uma curva de aprendizado quando se confecciona a

5-11lamela corneana . Na literatura pesquisada, quatro estudos (bibliografia)analisaram complicações em 1000 casos e outro em cerca

12de 4000 olhos operados . Quanto maior a série de casos avaliada, melhor a análise da curva de aprendizado. Observamos neste estudo que a partir dos 1000 casos iniciais a incidência de complicações diminui (Tabela 1 e Figura 1), ou seja, nessa fase o cirurgião deve estar acompanhado de outro cirurgião mais experiente.Quando ocorre complicação durante a confecção da lamela deve-se suspender a aplicação do excimer laser e reposicioná-la, procedimento que foi adotado em todos os casos de complicação deste estudo. A qualidade de corte feito pelo microcerátomo depende entre outros da qualidade da lâmina, nível da pressão intraocular durante o corte, distância entre a lâmina e a plataforma de aplanação (neste estudo, 160 µm). Nesta série de casos, a lâmina do microcerátomo foi reutilizada entre duas e quatro vezes, o que pode ter contribuído para a confecção de lamelas finas (21 casos ou 0,21%), lamelas irregulares (nove casos ou 0,09%), lamelas incompletas (nove casos ou 0,09%) ou lamelas com buraco (seis casos ou 0,06%) – Tabela 2. Ainda assim, a taxa dessas complicações foi inferior à relatada na literatura, que aponta percentuais entre 0,3 e 1,2% para lamelas incompletas, entre 0,3 e 0,75% para lamelas finas ou

13irregulares e entre 0,2 e 0,56% para lamelas com buraco . Já foi determinado que o uso da mesma lâmina, no segundo olho, cria

13lamelas corneanas 10% mais finas . Então, quanto mais se reutiliza as lâminas pior poderá ser a qualidade de corte. Por outro lado, avaliações de lâminas, de diferentes fabricantes, realizadas à microscopia eletrônica têm detectado diferenças significativas de acabamento. Essas diferenças também podem ocorrer em

13diferentes lotes de lâminas de um mesmo fabricante . Analisando o comportamento da curva (Figura 1), observa-se diminuição da incidência de complicações relacionadas à confecção da lamela de 1000 para 2000 cirurgias (redução da taxa de complicações de 1,2% para 0,7%), estabilidade entre 3000 e 5000 cirurgias (com taxas de complicações, respectivamente, 0,7%, 0,6% e 0,5%), tendência de queda em 6000 e 7000 cirurgias (taxa de 0,3%) e oscilação das taxas entre 8000 e 10000 cirurgias (de 0,5 a 0,3%), ou seja, parece razoável apregoar que a curva de aprendizado se estendeu até a realização de 2000 cirurgias. Como as complicações ainda ocorreram, mesmo com a experiência do cirurgião acumulada na realização de 10000 cirurgias, ressalta-se a importância de respeitar a técnica e de tomar todas as precauções para que a incidência das complicações diminua cada vez mais. O treinamento em cirurgias experimentais, o conhecimento do


microcerátomo, a supervisão de cirurgiões experientes devem contribuir para aumentar o êxito da cirurgia de LASIK.

Referências

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Relato de Caso

RESUMO ABSTRACT

Introduction: Peripapillary diverticulum is an extra-luminal bulging of the duodenal wall adjacent or containing the ampulla of Vater (major papilla). They may be present in 25% of the general population and in autopsies. The management of this condition is debatable and may be conservative or surgical. Case report: A 82-year-old woman with a history of pain in the upper floor of the abdomen with radiating strip to the back for 2 days, associated with nausea and vomiting had past history of functional constipation, hypertension and osteoporosis. She presented without jaundice, with abdominal pain at rest and on palpation in the upper floor, without signs of peritonitis. The laboratory results showed mild leukocytosis, total bilirubin 2.8 and direct bilirubin 2.2; gamma-GT 848 IU/L and amylase 710 mg/dl. The abdomen ultrasonography showed dilatation of the common bile duct (10 mm) and findings compatible with mild acute pancreatitis. ERCP was performed, revealing a direct extrinsic compression of the distal common bile duct by peripapillary duodenal diverticulum. She presented clinical and laboratory improvement.

Key words: Choledocholithiasis. Acute Pancreatitis. Duodenal Diverticulum.

Introdução: os divertículos peripapilares são abaulamentos extra-luminais da parede duodenal, adjacente ou contendo a ampola de Vater (papila maior). Eles podem estar presentes em 25% da população geral e em necropsias. O manejo deste quadro é discutível, podendo ser conservador ou cirúrgico. Relato de caso: paciente de 82 anos, feminino, com história de dor em andar superior de abdômen com irradiação em faixa para o dorso há 2 dias, associada a náusea e vômito apresentava antecedente de constipação funcional, hipertensão arterial sistêmica e osteoporose. Apresentou-se anictérica, abdômen doloroso em repouso e à palpação em andar superior, sem sinais de peritonite. Os resultados laboratoriais indicaram discreta leucocitose; Bilirrubina total 2,8 e direta 2,2; gama-GT 848 UI/l; amilase 710 mg/dl. A ultra-sonografia de abdome mostrou dilatação do ducto colédoco (10 mm) e achados compatíveis com pancreatite aguda leve. Optou-se pela realização de CPRE, que evidenciou compressão extrínseca direta do ducto colédoco distal por divertículo duodenal peripapilar. evoluiu com melhora clínica e laboratorial.

Descritores: Coledocolitíase. Pancreatite Aguda. Divertículo Duodenal.

1) Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP2) Assistente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SPInstituição: Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – 10° andar – 11075-905 Santos/SP, Brasil.E-mail: Recebido em: 31/10/2013; Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.

[email protected] para publicação em: 15/ 01/2014; publicado online em : 15/04/2015

Choledocholithiasis and acute pancreatitisassociated with peripapillary diverticulum

Coledocolitíase e pancreatite agudaassociados a divertículo peripapilar

1Gabriel Marques Fávaro2Munir Charruf

Introdução

O divertículo duodenal é uma entidade bem conhecida desde o início do século XVIII, sendo relatado pela primeira vez por um

1patologista francês, Chomel, em 1710 . O duodeno é o segundo local mais comum dos divertículos no intestino delgado, após o jejuno. Geralmente, são verdadeiros e estão localizados na face medial, adjacente à papila de Vater. Cerca de 70% -75% de todos os divertículos duodenais são periampolares, ou seja, surgem dentro de 2-3 cm a partir da ampola de Vater ². Alguns autores também referem tais divertículos como

2sendo “peripapilares” ou “paravaterianos” .Existem, ainda, os divertículos justapapilares ou justa-ampolares que são aqueles localizados além de 2-3 cm da ampola de Vater. Os divertículos ampolares são os que contêm a papila, propriamente dita². Cerca de 90% dos casos são solitários². É difícil determinar a verdadeira prevalência desse achado, pois eles são vistos em exames contrastados do trato gastrintestinal superior, estudos

,

endoscópicos e autópsias, variando de 6%-25%³. Sua incidência aumenta com a idade, observando o pico em indivíduos entre 50 e 60 anos de idade³. Em sua maioria são assintomáticos, mas, ocasionalmente, complicações pancreatobiliares podem ocorrer, tais como: cálculos coledocianos, icterícia obstrutiva, colangite e pancreatite aguda, resultante da compressão extrínseca da via

2biliar por um divertículo . Um estudo analisou o resultado de 250 colangiopancreatografias retrógada endoscópica (CPRE) para avaliar a associação entre divertículo peripapilar e coledocolitíase. A colangiografia mostrou a presença de calculo no ducto colédoco em 71 (28%) dos pacientes,

4dos quais 25 (35%) tinham divertículo periampular . Por outro lado, existem estudos que questionam a presença de divertículo periampolar como fator de risco independente para a formação de

3cálculos biliares .No que diz respeito à forma de tratamento, pode ser conservadora,

5geralmente, aplicada em casos assintomáticos ou cirúrgica, reservada para os casos de hemorragia, diverticulite, perfuração ou

2fistula e casos recorrentes de pancreatite e coledocolitiase .


mailto:[email protected]

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 82 anos, caucasiana, tinha história de dor em andar superior de abdome com irradiação em faixa para o dorso havia dois dias, associada a náusea e vômito. Negava febre. Apresentou-se anictérica, abdome distendido 2+/4+, doloroso em repouso e à palpação superficial/profunda em andar superior, ausência de massas palpáveis ou visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes, sinal de Murphy negativo, sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais mostraram Hb/Ht: 11,7/36,8, discreta leucocitose (12.300), Bilirrubina total 2,8 à custa de bilirrubina direta 2,2, gama-GT 848 UI/l, amilase 710 mg/dl. A radiografia simples de abdômen agudo não apresentou pneumoperitôneo e/ou níveis hidroaéreos. A ultra-sonografia de abdome mostrou vesícula biliar contendo calculo gerador de sombra com 3,5cm associado a sedimento (barro biliar), dilatação do ducto colédoco (10mm) com foco ecogênico no seu lúmen medindo 8mm e achados compatíveis com pancreatite aguda leve. Realizou-se CPRE, que evidenciou compressão extrínseca direta do ducto colédoco distal por grande divertículo duodenal peripapilar – Figuras 1 e 2. Optou-se pelo tratamento conservador e a paciente evoluiu com melhora clínica e normalização dos exames laboratoriais, recebendo alta hospitalar no quinto dia de internação, com seguimento ambulatorial. Figura 1 – Colangiografia demonstrando estenose de ducto colédoco distal por compressão extrínseca.

Figura 2 – Colangiografia demonstrando bom esvaziamento da via biliar.

Discussão

O divertículo duodenal peripapilar é comum, assintomático e, usualmente, um achado incidental em exames de imagem do trato gastrointestinal superior, sendo encontrado em até 25% deles. A incidência aumenta com a idade e sua correlação com doenças bilio-pancreáticas é bem discutida na literatura, porém, sua associação é controversa. O divertículo duodenal, geralmente, não

requer tratamento específico. Tratamento cirúrgico, por apresentar altos índices de morbidade e mortalidade, é preconizado na vigência de complicações como hemorragia, perfuração, diverticulite, pancreatite e coledocolitíase recorrentes, presentes

2em aproximadamente 1 a 2% dos casos de divertículos duodenais .Nos casos de obstrução biliar recorrente, a excisão do divertículo (diverticulectomia) pode ser considerada um procedimento adequado. A confecção de by-pass (coledocoduodenostomia e coledocojejunostomia em Y de Roux) e a inversão do saco diverticular através de duodenotomia também são apontadas como

2intervenções eficazes . A hipótese diagnóstica de divertículo periampolar não deve ser descartada nos exames de imagens que demonstrem falhas de contrastação da via biliar, já que apresenta-se como diagnóstico diferencial de tumores periampolares e pseudocistos

2pancreáticos , alterando, dessa forma, a conduta subsequente. Papilotomia endoscópica ou colocação de próteses biliares são procedimentos plausíveis em pacientes de alto risco, embora o

2insucesso e taxas de complicação sejam consideráveis .No caso reportado, optou-se pelo tratamento conservador, por se tratar de uma paciente em idade avançada e com comorbidades relevantes, além de apresentar episódio isolado da patologia

5referida, assim como indicado pela literatura . O acompanhamento ambulatorial seguiu sem intercorrências ou queixas associadas.

Referências

1. Rizwan MM, Singh H, Chandar VP, Zulfiqar M, Singh V. Duodenal diverticulum and associated pancreatitis: Case report with brief review of literature. World J Gastrointest Endosc. 2011;3(3):62-6.2. Karayiannakis AJ, Bolanaki H, Courcoutsakis N, Kouklakis G, Moustafa E, Prassopoulos P et al. Common Bile Duct Obstruction Secondary to a Periampullary Diverticulum. Case Rep Gastroenterol. 2012;6:523-9.3. Ko KS, Kim SH, Kim HC, Kim IH, Lee S. Juxtapapillary Duodenal Diverticula Risk Development and Recurrence of Biliary Stone. J Korean Med Sci. 2012;27:772-6.4. Kennedy RH & Thompson MH. Are duodenal diverticula associated with choledocholithiasis? Gut. 1988;29:1003-6.5. Ferreira-Aparicio FE, Gutiérrez-Veja R, Gálvez-Molina Y, Ontiveros-Nevares P, Athie-Gútierrez C, Montalvo-Javé EE. Diverticular Disease of the Small Bowel. Case Rep Gastroenterol. 2012;6:668-76.


Relato de Caso

RESUMO ABSTRACT

Esophageal atresia is an affection that develops during the 3ª or 4ª weeks of pregnancy, characterized by the absence of an esophageal segment,

Key words: Esophageal Diseases. Esophageal Atresia. Tracheoesophageal Fistula.

in which communication may or may not occur with the trachea. Diagnosis can be done ante-natal through ultrasonography or, usually, postnatal in newborn with drooling foamy important where there is no progression of orogastric. A case of eshopageal atresia diagnosed just after birth is reported. Surgical correction was performed with good clinical evolution.

A atresia do esôfago é uma afecção congênita que se desenvolve durante a 3ª ou 4ª semanas gestacionais, caracterizada pela ausência de um segmento esofagiano, na qual pode ou não ocorrer comunicação com a traqueia. O diagnóstico pode ser feito de forma ante-natal, através de ultrassonografia ou, mais comumente, de forma pós-natal em sala de parto, em recém-nascido com sialorreia espumosa importante no qual não há progressão da sonda orogástrica. Relata-se um caso de atresia de esôfago diagnosticado logo após o nascimento, com apresentação clínica clássica, em que foi realizada correção cirúrgica e boa evolução clínica.

Esofagopatias. Atresia Esofágica. Fístula TraqueoesofágicaDescritores:

1) Residente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP.2) Pediatra do Hospital Ana Costa, Santos/SP. Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Correspondência: Mariana Boldrin Tristão, Av. Dr. Bernardino de Campos, 292 ap. 21, 11065-000 Santos/ SP, Brasil. E-mail: [email protected] de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em:26/06/2014; publicado online em :15/04/2015

Esophageal atresia

Atresia de esôfago

1Mariana Boldrin Tristão2Ana Cristina Martinez de Carvalho

Introdução

A atresia esofágica é uma afecção do trato gastrointestinal que se desenvolve ainda na fase embrionária, próxima da 3ª ou 4ª semana de idade gestacional, em que há uma interrupção na formação da luz esofagiana, podendo ou não ocorrer comunicação com a traqueia. Sua incidência varia de 1:2500 a 4500 nascidos vivos e

1há discreta predominância em caucasianos do sexo masculino . Sua ocorrência é mais comum nas primeiras gestações, em gestantes que desenvolvem diabetes gestacional e em mães que fizeram uso de drogas como talidomida e anticoncepcionais orais. Os principais tipos de atresia são: AE isolada (AE sem fístulas), AE com FTE proximal, AE com FTE distal, AE com FTE distal e proximal e FTE isolada.Seus sintomas variam desde falhas nas tentativas de sondagem gástrica, sialorreia espumosa importante, dificuldade de alimentação, engasgos, dispneia e cianose.A associação de malformações a AE são comuns, ocorrendo em 50 a 70% dos casos sendo as mais comuns: cardíacas, gastrintestinais, geniturinárias e esquelética. Também devem ser investigadas anomalias cromossômicas e a síndrome VACTER

2(Vertebral, Anorretal, Cardíaca, Traqueoesofágica, Renal) .À ecografia pré-natal, a atresia esofagiana pode ser sugerida pela presença de uma combinação de polidrâmnio, reduzida quantidade de líquido intraluminal no intestino fetal e não visualização do estômago. Uma bolsa proximal distendida do

3esôfago atrésico pode ser visível . O diagnóstico radiológico é baseado nos achados de radiografias

de tórax em incidências frontais e em perfil, que revelam a extremidade proximal do esôfago em fundo cego distendida com ar. A avaliação radiográfica deve sempre incluir o abdome para comprovar a presença ou não de ar no trato gastrintestinal (indício de fístula distal).Estudos contrastados raramente são necessários para confirmar o diagnóstico, porém, quando se suspeita do tipo E (fístula na forma H, sem atresia), a investigação radiológica é direcionada para a demonstração da fístula, que tipicamente se orienta superiormente a partir do esôfago à traquéia. Contraste não-iônico hidrossolúvel é preferível nestes casos, mas uma pequena quantidade de bário diluído pode ser usada, se necessário.

Relato do caso

Trata-se de uma secundigesta, caucasiana, de 25 anos de idade, casada, sem antecedentes, que teve como intercorrência gestacional infecção urinária tratada. Fez acompanhamento pré-natal regularmente, com realização de ultra-sonografia morfológica com 20 semanas de idade gestacional normal. O parto foi cesárea eletiva, com nascimento de recém-nascido a termo, masculino, Apgar 9/10, com tentativa de passagem de sonda nasogástrica frustrada devido à não progressão, ainda em sala de parto, quando já se aventou a hipótese de atresia esofágica. O recém-nascido evoluiu precocemente com desconforto respiratório e sialorreia espumosa importante, sendo mantido em jejum e oxigenoterapia, com novas tentativas frustradas de passagem de sondas orogástricas. Foi realizada radiografia simples de tórax, mostrando


retenção de contraste no nível de terço proximal do esôfago. Optou-se por realizar esofagograma com contraste iodado, o qual evidenciou passagem de contraste pela câmara gástrica com retenção de contraste no terço proximal do esôfago e fistula traqueoesfágica. O recém-nascido foi transferido para Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, onde permaneceu em jejum e em sistema de aspiração gástrica continuo até a realização de cirurgia. Foi submetido à cirurgia corretiva e mantido em UTI para segmento, evoluiu tardiamente com estenose de esôfago pós-cirúrgica acompanhado pelo Serviço de Endoscopia Digestiva com dilatações periódicas e evolução clínica satisfatória, não apresentando déficits de crescimento ou desenvolvimento.

Discussão

A atresia de esôfago é uma doença de significativa incidência na população e abrange diversas especialidades medicas desde seu diagnóstico que, preferencialmente, deveria ser realizado ainda na fase pré-natal, até o seguimento do paciente em sua fase lactente e até que este não seja mais afligido pelas possíveis complicações

4inerentes ao ato cirúrgico necessário para correção do defeito .A importância do acompanhamento pré-natal da gestante e os avanços ocorridos na área da Obstetrícia, principalmente no que diz respeito ao diagnóstico por imagem, são inegáveis. Quando, infelizmente, estes recursos não estão disponíveis, o papel do pediatra, muitas vezes ainda na sala de parto, é indispensável para reduzir a morbidade do paciente e os riscos de complicações que

5acompanham as anormalidades funcionais da doença .Discute-se aqui um caso de atresia de esôfago não diagnosticado na vida intra-uterina, a despeito do acompanhamento pré-natal regular e da realização de exames ultrassonográficos, incluindo a avaliação da morfologia fetal. O paciente do caso apresentado é caucasiano e do sexo masculino, o que corresponde aos dados da literatura. O diagnóstico foi prontamente aventado em sala de parto e, em poucas horas, confirmado, fazendo com que o tratamento definitivo não demorasse a ocorrer. O paciente evoluiu com estenose de esôfago pós-cirúrgica, passou por dilatações esofagianas via endoscópica com boa evolução clinica.

Referências

1. Ferreira CT, Pretto FM, Angeli C, Nunes DA, Zim MC, Neto AC, Ferreira PR, Minuzzi R. Estenose de esôfago na criança: etiologia, aspectos clínicos e resultados de dilatações com Savary-Gilliard. [periódico online]. Acesso em novembro 2013. Disponível em:http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&nextAction=lnk&base=LILACS&exprSearch=356294&indexSearch=ID&lang=p.2. Sizenildo SF, Ribeiro LHV, Nóbrega BB, Costa MAB, Oliveira GL, Esteves E, Monteiro SS, Lederman HM. Atresia do trato gastrintestinal: avaliação por métodos de imagem. [periódico online].Acesso em novembro de 2013. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010039842005000200011&script=sci_arttext3. França WM. O mundo da cirurgia pediátrica. [periódico online]. Acesso em novembro de 2013. Disponível em:http://www.drwilly.com.br/conteudo/Cirurgia-Pediatrica-Detalhe.aspx?id=34. Romagna ES, Oliveira VF, Ballardin PAZ. Atresia de esofago: relato de caso.[ periódico online]. Acesso em novembro de 2013. Disponível em: http://www.acm.org.br/acm/revista/pdf/artigos/819.pdf5. Tannuri U, Rocha RFC, Maksoud JG. Atresia do esôfago: evolução do tratamento.[ periódico online]. Acesso em novembro de 2013. Disponível em: http://pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/246.pdf


Relato de Caso

RESUMO ABSTRACT

Introduction: Gynecomastia is defined as a benign mammary gland tissue proliferation in man, extending concentrically from the nipple. It can be classified as physiologic (neonatal, pubertal and of the adult) or pathologic. Treatment should be directed to its etiology. If gynecomastia is present for more than a year, it is unlikely to regress substantially, spontaneously or with medical treatment, due to the probable presence of fibrosis. If it is recent and is in the proliferative phase, manifested clinically by pain (spontaneously or at palpation), it can be tried medical treatment and if does not regress in a year, surgery can be an option. Case report: Patient with gynecomastia due to excessive use of anabolic steroids demands service to solve his problem that is causing social embarrassment. He was operated on, with good outcome.

Key words: Gynecomastia/Classification. Anabolic steroids. Spontaneous Involution. Fibrosis. Treatment/Expectant. Surgical Treatment.

Introdução: a ginecomastia é definida como uma proliferação benigna do tecido da glandular mamário no homem, que se estende concentricamente a partir do mamilo. Ela pode ser classificada como fisiológica (neonatal, puberal e do adulto) ou patológica. O tratamento deve ser direcionado para cada etiologia. Se a ginecomastia está presente há mais de um ano, é improvável a regredir substancialmente, espontaneamente ou com tratamento médico, devido à provável presença de fibrose. Se é recente e está na fase proliferativa, manifestando-se clinicamente por dor (espontânea ou à palpação), pode ser tentado o tratamento médico e, se não regredir em um ano, a cirurgia pode ser uma opção. Relato de caso: paciente com ginecomastia pelo uso excessivo de anabolizantes procura o serviço de mastologia para resolução de seu problema, que é o constrangimento social, sendo operado, com boa evolução.

Descritores: Ginecomastia/Classificação. Anabolizantes. Involução Espontânea. Fibrose. Tratamento/Expectante. Tratamento Cirúrgico.

1) Residente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.2) Assistente de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SPInstituição: Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Correspondência: Julia Francato Chiaradia, Rua Pará, 90 apto. 43 – 11075-410 Santos/SP. E-mail: [email protected] Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 15/11/2014; publicado online em :15/04/2015

Gynecomastia: diagnosis and treatment

Ginecomastia: diagnóstico e tratamento

1Julia Francato Chiaradia2Michelle Valeriano

Introdução

Ginecomastia é definida como o crescimento benigno da glândula mamária, em indivíduos do sexo masculino, que se estende de forma concêntrica a partir do mamilo. Frequentemente é bilateral, e relativamente simétrica, mas podem-se encontrar casos

1,2unilaterais e assimétricos .Entende-se como uma hiperplasia pura dos componentes ductais e do estroma, e não um crescimento pelo desenvolvimento de um

1tipo celular determinado . Deve-se diferenciar do aumento do volume mamário causado pelo acúmulo localizado de gordura,

1chamado de falsa ginecomastia ou lipomastia , tão quanto do carcinoma da mama do homem. Este tipo de carcinoma é observado numa freqüência de 1/100 da observada na mulher, correspondendo a cerca de 0,2% das neoplasias malignas no homem. Este tipo de carcinoma é encontrado como uma tumefação firme, aderente, dura, irregular, unilateral, localizada

2fora do complexo aréolo-mamilar .A ginecomastia é classificada em fisiológica e patológica. A primeira é definida como menor de 4cm, não dolorosa e sem tendência a aumentar. Do contrário, a patológica é classificada como maior que 4 cm, acompanhada de dor e com tendência a

2aumentar durante o seu seguimento . O primeiro caso é

encontrado em três picos etários: neonatal, pubertário e adulto.O pico neonatal inicia-se em torno do terceiro dia de vida, permanecendo por duas a três semanas, sendo estimulado pelos

2hormônios placentários . A ginecomastia pubertária inicia-se entre 10 e 12 anos, com pico entre 13 e 14 anos e involuindo entre 16 e 17

2anos . Ocorre devido ao excesso dos níveis de estradiol plasmático, 1contrapondo com os baixos níveis de testosterona plasmática . A

ginecomastia adulta ocorre principalmente entre 50 a 80 anos, devido a alterações relacionadas com a idade, tais como: aumento do tecido adiposo, aumento da atividade da enzima aromatase,

1diminuição dos níveis de androgênios e aumento se SHBG .Já a ginecomastia patológica ocorre devido ao desequilíbrio entre androgenios e estrogenios livres, como por exemplos: alterações hormonais primárias (Síndrome de Klinefelter, Reinfestein, Kallmann, Doença de Kennedy, entre outras); alterações hormonais secundárias (Hipertireoidismo, tumores da supra-renal, tumores testiculares); alterações no desenvolvimento sexual ( pseudo-hermafroditismo masculino e hermafroditismo verdadeiro); alterações não hormonais ( doenças hepáticas, como cirrose e hepatoma; insuficiência renal; desnutrição; doenças do sistema nervoso central e tumores pulmonares); induzida por drogas ( hidantoína, diazepam, agentes aquilantes, esteróides anabolizantes, digoxina e espironolactona, antidepressivos


tricíclicos, haloperidol, álcool, anfetaminas, heroína, maconha, 2entre outros); e idiopática (corresponde a 50% dos casos) .

O tratamento pode ser expectante ou cirúrgico. Quando diagnosticada a ginecomastia e exclusão de qualquer doença de base e de qualquer alteração laboratorial, é feita uma nova

2reavaliação do paciente dentro de seis meses . Excluindo qualquer alteração hormonal e diagnosticado causa idiopática, ou em ginecomastias maiores que 5cm ou persistente (maior que três anos), o tratamento mais adequado é o cirúrgico.Nas pequenas e médias ginecomastias, a melhor incisão é a periareolar ou a transpapilar de Pitanguy. Já nas ginecomastias com grande volume, ou seja, os que se assemelham a glândula mamária feminina fazem-se mamoplastia redutora, tais como técnica do duplo círculo. A incisão periareolar é ótima via de acesso para ginecomastias pequenas, tipo I e IIa de Simon, com cicatrizes

4discretas .

4A classificação de Simon para ginecomastia é: Grau I – pequena, sem excesso de pele; Grau IIa – moderada, sem excesso de pele; Grau IIb – moderada, com excesso de pele; e grau III – grande, com excesso de pele.Em comparação de complicações entre as técnicas de duplo círculo e periareolar, foi encontrado maior incidência de necrose de mamilo, seroma, hematoma e alargamento de cicatriz na técnica

4de duplo círculo .

Relato de caso

Paciente de 32 anos procurou o serviço de mastologia do Hospital Ana Costa, pois apresentava constragimento social devido ao tamanho de sua mamas. Em anamnese, foi relatado pelo mesmo, que fez uso de anabolizantes em um período de 8 anos, onde este suspendeu o uso há 5 anos. Relata que após a ingestão de diversos anabolizantes, apresentou aumento das mamas bilateralmente, indolor e sem diminuição das mesmas há mais de 4 anos. Ao exame físico, foi constado ginecomastia grau IIa, na classificação de Simon, onde associado a historia do paciente, foi sugerido intervenção cirúrgica. No dia 03/10/13, foi realizada a cirurgia de redução de ginecomastia, com a técnica em incisão periareolar, com introdução de dreno de penrose bilateralmente, para evitar seroma. O paciente foi submetido à anestesia geral. A cirurgia foi realizada sem complicações. O paciente recebeu alta após 24 horas da cirurgia, retirada de dreno, com antibioticoterapia e colete compressivo em mamas. O paciente retornou após 1 semana da cirurgia para avaliação da feriada operatória e retirada de pontos. O paciente retornou no ambulatório de mama do Hospital Ana Costa, em 1 semana para avaliação da cicatriz cirúrgica. Foi realizado drenagem de discreto seroma bilateralmente, e encontrado bom sucesso de cicatrização de ferida operatória. O paciente estava em uso de cefalexina 500 mg por 7 dias e em uso de cinta de compressão.

Discussão

A ginecomastia é uma alteração muito freqüente, em que a causa mais comum entre os jovens de hoje é o uso excessivo de esteróides associado a atividade física. Os esteróides anabolizantes são compostos sintéticos semelhantes à testosterona e apresentam efeitos anabolizantes e androgênicos. Os esteróides anabolizantes possuem alguns usos terapêuticos, mas apresentam muitos efeitos tóxicos: alguns reversíveis, como diminuição na produção de espermatozóides e impotência; outros irreversíveis, como ginecomastia e calvície. Neste relato de caso, o paciente apresentou discreta calvice associado a ginecomastia. A ginecomastia pode regredir espontaneamente em muitos casos. Quando a mesma é persistente e traz prejuízo estético ou psicológico ao paciente, é necessária a correção. Este também apresentou um grande constrangimento psico-social. Geralmente, esse tipo de ginecomastia involui dentro de um período de dois

anos, mas em alguns casos, usa-se o tratamento expectante ou cirúrgico. No caso do relato acima, a ginecomastia do paciente não apresentou sucesso no tratamento expectante, como também, não houve involução do tamanho de suas mamas, após três anos da suspensão dos anabolizantes.

O melhor tratamento para ginecomastias de pequeno volume seria o procedimento cirúrgico periareolar, em ginecomastias idiopáticas sem involução em dois anos, como descrito no relato de caso. Como principais complicações, o seroma é encontrado na maioria dos casos, nas primeiras semanas pós-operatórias. O alargamento das cicatrizes é uma intercorrência freqüente é devida a tensão sobre as mesmas, sendo, geralmente, encontradas em amplas ressecções de pele. Esse procedimento apresenta um bom resultado pós-cirúrgico e estético.

Referências

1. Mesquita J, Alves M, Varela A, Neves C, Medina J L. Ginecomastia: a perspectiva do endocrinologista. Rev Bras Endocrinol Diab Metabol. 2009;2:57-70.2. Boff RA, Wisintainer F. Mastologia moderna: abordagem multidisciplinar. Caixas do Sul: Mesa Redonda; 2006.3. Cardoso AA, Paulinelli RR, Freitas-Junior R, Rahal RM, Jacinto TF. Análise comparativa da técnica da incisão periareolar e transareolomamilar de correção de ginecomastia. Rev Bras Ginecol Obstetr. 2007;29(9):465-9.4. Camargo AG, Ferreira EM, Ferreira FPM, Lima JCSA. Correção de ginecomastia pela via periareolar circular: Uma alternativa para ressecção do excesso de pele. Rev Soc Cir Plást. 2007;22(2):107-15.5. Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. The pathogenesis of gynecomastia. Adv Intern Med 1980;29:1.6. Carlson HE. Gynecomastia. N J Eng Med. 1981;303:759-99.7. Franco T. Cirurgia estética da mama. In: Franco T, ed. Princípios de cirurgia plástica. São Paulo: Atheneu;2002. p.705-12.8. Piza B. Nova incisão na correção da ginecomastia. Rev Bras Cir. 1983;73(2):93-4.


Relato de Caso

RESUMO ABSTRACT

Introduction: Cholelithiasis in childhood is considered a rare situation. Over the past five years, the incidence of neonatal cholelithiasis has increased due to the increased use of abdominal ultrasound this age group. Case report: Six month old infant was treated at the Hospital Ana Costa Santos, referred of the gastroenterology clinic child complaining of abdominal pain and irritability associated with sporadic vomiting. Abdominal ultrasonography was performed, reporting chronic calculous cholecystitis.

Key words: Cholelithiasis. Prematurity. Cholestasis. Infant.

Introdução: colelitíase na infância é considerada uma situação rara. Nos últimos cinco anos, a incidência de coleltíase no período neonatal tem aumentado em razão ao aumento do uso do ultrassom abdominal nessa faixa etária. Relato de caso: lactente de seis meses foi atendido no Hospital Ana Costa de Santos, encaminhado do ambulatório de gastroenterologia infantil com queixa de dor abdominal e irritabilidade associado a vômitos esporádicos. Foi realizada ultrassonografia de abdome, que evidenciou colecistite cálculosa crônica.

Descritores: Colitíase. Prematuridade. Colestase. Lactente.

1. Residente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.2. Assistente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Correspondência: Renata D. L. Mauro, Rua Epitácio Pessoa, 583, 11030601, Santos/SP. E-mail: [email protected] Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 15/11/2014; publicado online em :15/04/2015

Chronic calculous colecititis in infant

Colecistite calculosa crônica em lactente

1Renata Dudnick de Lima Mauro2Juliana Ribeiro Cruz

Introdução

A colelitíase pode apresentar-se em três formas; assintomática, sintomática e complicada. Opta-se pelo tratamento cirúrgico quando: cálculos abaixo de 0,5 cm, assim como os acima de 2 cm, vesícula de porcelana, pacientes abaixo de 20 anos, portadores de anemia falciforme. A intervenção cirúrgica é aconselhada para os casos sintomáticos e naqueles em que ocorre calcificação dos cálculos.Na infância, a colelitíase está associada à doença hemolítica, malformação congênita de vias biliares, infecção e gravidez em adolescentes. Os seguintes fatores de risco têm sido associados: prematuridade, retardo de introdução de dieta, nutrição parenteral, uso prolongado de furosemida, sepses, desidratação, fototerapia, alterações anatômicas das vias biliares, Síndrome de Down,

1,2TORCHS, história familiar e antibioticoterapia .

Relato de caso

Lactente de seis meses de idade, nascido de cesariana devido a descolamento prematuro de placenta com 31sem 6/7 de gestação pesou ao nascimento 1430g e recebeu 5/8 de boletim de apgar. Permaneceu em unidade de terapia intensiva neonatal com ventilação mecânico por três meses e 26 dias devido s sepse precoce e tardia, sendo tratado com antibioticoterapia. Evoluiu com broncodisplasia pulmonary. Fez uso de Furosemida 2mg/kg/dia e apresentou trombose de veia cava, fazendo uso de Enoxieparina 0,5mg/kg por 6 meses. Veio encaminhado do ambulatório de gastroenterologia infantil. Apresentou dor abdominal e irritabilidade havia uma semana, evoluindo com vômitos esporádicos. Foi

realizada ultrassonografia abdominal total, com evidência de microcálculo 0,8x0, 4 cm em topografia de vesícula biliar, com bile espessa associada. Após internação, foi repetida a ultra-sonografia, evidenciando microcálculo medindo 0,01 x 0,04 cm associado à bile espessa. Foi realizada colecistectomia associada à biópsia hepática. Recebeu alta após recuperação pós-operatória em UTI neonatal e encontra-se hígido. O anatomopatológico de vesícula biliar mostra presença de cálculo enegrecido medindo 0,5 cm de diâmetro, com diagnostic de colicistite crônica calculosa. O anatomopatológico de fragmento de fígado evidenciou fibrose portal discreta.

Discussão

1,2Colelitíase na infância é considerada uma situação rara . Nos últimos cinco anos, a incidência de colelitíase no período neonatal tem aumentado em razão ao aumento do uso do ultra-som

2-4abdominal nessa faixa etária .Na infância, está associada à doença hemolítica, malformação congênita de vias biliares, infecção e gravidez em adolescentes. Os seguintes fatores de risco têm sido associados: prematuridade, retardo de introdução de dieta, nutrição parenteral, uso prolongado de furosemida, sepses, desidratação, fototerapia, alterações anatômicas das vias biliares, Síndrome de Down, TORCHS,

1-7história familiar e antibioticoterapia .Acredita-se que todos esses fatores, associado à imaturidade da circulação e a êntero-hepática dos ácidos biliares seriam determinantes da estase biliar – principal mecanismo para a

8,9formação de cálculos no período neonatal .


A estase biliar facilita a proliferação bacteriana, aumentando a produção da enzima B glicuronidade, um produto bacteriano. Essa enzima é responsável pela hidrólise da bilirrubina conjugada em não conjugada. A maior quantidade de bilirrubina não conjugada

4,10-12aumenta a saturação da bile, causando a formação de cálculos . O uso de diuréticos, principalmente, inibe o transporte de sódio para o interior da célula, levando a uma diminuição na excreção dos ácidos biliares, facilitando a formação de cálculos. Além disso, a droga pode aumentar a excreção de cálcio na bile; mecanismo semelhante ao que ocorre no rim, levando á nefrocalcinose e

5,6,13,14cálculos renais .A colelitíase pode apresentar-se em três formas; assintomática, sintomática e complicada. Segundo a literatura, opta-se pelo tratamento cirúrgico quando: cálculos abaixo de 0,5cm, assim como os acima de 2cm, vesícula de porcelana, pacientes abaixo de 20 anos, portadores de anemia falciforme. A intervenção cirúrgica é aconselhada para os casos sintomáticos e naqueles em que ocorre calcificação dos cálculos. Em nosso caso, o paciente encontrava-se sintomático, permitindo a conduta cirúrgica.Na colelitíase assintomática geralmente diagnosticada acidentalmente não se justifica a decisão por uma terapêutica invasiva em pacientes assintomáticos, uma vez que existe a possibilidade de involução até 50% dos casos. Geralmente, a resolução cirúrgica ocorre nos primeiros seis meses de vida. Orienta-se em menores de seis meses de vida ser acompanhados por um período de até três anos.

Referências

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Relato de Caso

RESUMO ABSTRACT

Introduction:

Case report: The related patient was diagnosed with mononucleosis because of his clinical condition and laboratory exams that showed IGM and IGG positive for Epstein Baar virus. Remarks: This case present mononucleosis as a benign desease, that doesn't need specified treatment for the cure. However, we need remain vigilant about other diagnosis and the evolution of the disease.

Key words: Infectious Mononucleosis. Epstein Barr Vírus.

Infectious mononucleosis (IM) is a communicable disease caused by primary infection withEpstein-Barr virus (EBV) that affects mainly young people between 15 and 25 years old.

Introdução: a mononucleose infecciosa (MI) é uma doença transmissível, causada por infecção primária pelo Epstein-Barr (EBV) que afeta, principalmente jovens entre 15 e 25 anos de idade. Relato de caso: o paciente relatado foi diagnosticado com mononucleose devido ao quadro clínico compatível com a doença e exames laboratoriais que mostravam IGM e IGG positivos para o vírus Epstein Barr. Considerações: esse caso mostra a mononucleose como uma doença de comportamento favorável, que não necessita de tratamento para sua cura, porém, devemos ficar atentos aos diagnósticos diferencias e evolução da doença.

Descritores: Mononucleose Infecciosa. Epstein Barr Vírus.

1) Residente de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil2) Pediatra no Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Correspondência: Thais Medina Rivas, Av. Dr. Washington Luís, 104, São Bernardo do Campo/SP. E-mail: HYPERLINK "mailto:[email protected]" [email protected] Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 15/04/2014; publicado online em :15/04/2015

Infectious mononucleosis

Mononucleose infecciosa

1Thais Medina Rivas2Ana Cristina Martinez Carvalho

Introdução

A mononucleose infecciosa (MI) é uma doença febril aguda, transmissível, causada pelo Epstein-Barr vírus, que acomete principalmente, indivíduos entre 15 e 25 anos de idade,com

1distribuição universal e com baixa letalidade . As manifestações geralmente são benignas. A infecção primária em infantes com idade inferior a cinco anos não se apresenta usualmente com as alterações clínico-laboratoriais típicas da doença, as quais consistem em febre, faringite, linfadenomegalia, mal-estar e linfocitose atípica, sendo rara a ocorrência de complicações graves e formas atípicas.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 11 anos, nascido de parto cesárea, a termo e adequado para idade gestacional, sem intercorrências durante parto ou pré-natal, previamente hígida, sem doenças pregressas, procurou pronto-socorro devido a febre havia sete dias e linfoadenopatia submandibular, retroauricular e inguinal. Fez uso de Amoxacilina por três dias devido a amigdalite, porém, o quadro não obteve melhora. Procurou o pronto-socorro novamente e a medicação foi trocada por Azitromicina, no entanto, com persistência da febre, sendo internada para esclarecimento diagnóstico. Na internação, a mãe da paciente mostrou outros exames que foram solicitados no pronto-socorro. Hemograma: 9,9/28.4/40800(0/0/5/1/0/67/4), linfócitos atípicos, PCR: 7,1, TGO:60, TGP: 90, DHL: 653. Na internação, verificou-se orofaringe hiperemiada, com placas de pus, presença de linfoadenopatia submandibular e fígado e baço palpáveis a 4cm do rebordo costal, sem outras alterações. Foram solicitados: TGO:77, TGP:80, DHL:659, ASLO: <200, IGG e IGM para Epstein Barr: reagentes. A

paciente evoluiu com melhora do quadro, recebendo alta com medicação sintomática e seguimento ambulatorial.

Discussão

A mononucleose infecciosa (MI) caracteriza-se por ser transmissível. É causada por infecção primária pelo Epstein-Barr (EBV) que afeta, principalmente jovens entre 15 e 25 anos de idade. As manifestações clínicas são benignas na maioria dos casos. Apresenta bom prognóstico e possui extenso polimorfismo clínico.O EBV possui alta infectividade. Estima-se que mais de 90% da população já foi infectada ao longo da vida. É um vírus transmitido por meio de secreções orofaríngeas. A sintomatologia surge após período de incubação de quatro a oito

2semanas .Caracteriza-se pela tríade febre (elevada), faringite ou amigdalite com exsudado e adenopatias (cervicais e com maior

3acometimento das cadeias posteriores) . Contudo, pode cursar também com rash cutâneo, hepatoesplenomegal ia, linfonodomegalias, linfocitose com linfócitos atípicos, geralmente apresenta resolução espontânea. As complicações neurológicas são raras, acometendo menos de 1% dos casos de infecção aguda e incluem meningoencefalite, paresia de nervos cranianos, meningite, cerebelite aguda síndrome de Guillain-Barré e mielite

4transversa .O diagnóstico é presuntivo, devendo basear-se na presença de sintomas clássicos associados à presença de linfócitos atípicos. A confirmação diagnóstica é realizada com testes

5sorológicos inespecíficos . Apresenta distribuição universal, podendo ocorrer em qualquer faixa de idade, destacando-se que a

6maioria acontece nos primeiros três anos de vida , ainda que usualmente acometa indivíduos entre 10 e 35 anos de idade. Nas nações em desenvolvimento, a infecção pelo EBV ocorre, predominantemente, durante a infância, de modo que as crianças


apresentam reatividade sorológica entre 80% e 100%, dos três aos 6seis anos de idade . De outro modo, em países economicamente

mais privilegiados, a infecção pelo EBV ocorre tardiamente, usualmente no período compreendido entre 10 e 30

7anos .Apresenta expressivo polimorfismo clínico, abrangendo desde situações assintomáticas até quadros que podem evoluir para o óbito, na dependência de fatores associados, principalmente a idade do indivíduo, seu status imunológico e a

8presença de comorbidades . Pode haver pródromo de fadiga, mal-estar e mialgia, uma a duas semanas antes do inicio da febre. O período de sintomatologia dura cerca de quatro semanas.A apresentação clínica clássica consiste na tríade composta de

9,10febre alta, faringite e linfadenomegalia . Todavia, outras manifestações podem estar presentes, variando em incidência, tais como artralgia, dor abdominal, esplenomegalia, exantema, hepatomegalia discreta – raramente com icterícia, náuseas,

9vômitos e tosse, dentre outros . A dor de garganta costuma ser intensa, estando as tonsilas hiperemiadas com exsudato membranoso, surgindo de cinco a sete dias após o início da doença. A linfadenopatia acomete, habitualmente, várias cadeias de linfonodos. Os linfonodos são, com frequência, hipersensíveis e

11simétricos e não se mostram fixos aos planos profundos .A causa mais encontrada de síndrome de mononucleose – cerca de 90%

12dos casos é a infecção primária pelo EBV (ou seja, a MI) . Em todo caso, é necessário estabelecer o diagnóstico diferencial com outras condições mórbidas com apresentações similares, destacando-se a infecção pelo citomegalovírus (CMV) agente que provoca um quadro clínico semelhante a MI, mas com menor frequência de faringite, esplenomegalia e linfadenopatia, infecção

13por Toxoplasma gondii, por HIV e pelo vírus da hepatite B . Destaque-se também o desafio diagnóstico naquelas

3circunstâncias nas quais os sintomas da MI são atípicos . Outras condições que podem expressar-se de modo similar à MI incluem salmonelose, listeriose, brucelose, endocardite bacteriana subaguda, malária, faringite viral, tuberculose, leptospirose, coqueluche, dengue, caxumba, varicela, febre tifói- de, hepatite A e infecções por adenovírus. Deve ser igualmente diferenciada a angina por Corynebacterium diphteriae (difteria) e faringotonsilite

14por Streptococcus pyogenes .O hemograma pode mostrar leucometria normal ou presença de leucocitose, atingindo um nível de 10.000 a 20.000 células/mm3; eventualmente, podem sobrevir

15,16reações leucemóides . A leucocitose usualmente se apresenta com predomínio linfocítico (acima de 50%), destacando-se como achado típico, mas não patognomônico da doença, a presença de linfócitos atípicos, células de Downey ou imunócitos (representando pelo menos 10% dos linfócitos totais). As aminotransferases ALT e AST encontram-se elevadas em até 90% dos casos e a concentração sérica de bilirrubina está aumentada em até 40% das situações, apesar da icterícia ser infrequente; descreve-se, em alguns doentes, presença de proteinúria ou

13hematúria no exame de urina .Emprega-se o ensaio com anticorpos específicos anti-EBV em doentes com suspeita de infecção aguda pelo vírus sem anticorpos heterófilos, assim como em enfermos com infecção atípica. Os títulos de anticorpos IgM e IgG dirigidos ao antígeno do capsídeo viral (VCA) – mostram-se elevados no soro de mais de 90% dos pacientes no início da

17doença . O anticorpo IgM dirigido ao VCA é mais útil para o diagnóstico de MI aguda, visto que só está presente em títulos elevados nos primeiros dois a três meses de evolução da entidade nosológica.Não há fármaco antiviral específico que atue adequadamente na terapêutica da MI. A enfermidade evolui para a resolução clínica em um a dois meses, a recuperação habitual em duas a quatro semanas e, mais raramente, após 120 dias. O repouso é recomendado para pacientes com febre, mal-estar e mialgias, a despeito do pequeno respaldo na literatura científica para tal conduta. Aqueles pacientes que apresentam esplenomegalia devem ser estimulados a restringir seu envolvimento em práticas esportivas, pelo risco de ruptura traumática do baço; a recomendação deve ser mantida por pelo

menos seis semanas e/ou até a resolução completa da entidade 18mórbida . A terapia com corticosteroides não está indicada para os

casos de MI não complicada, podendo predispor à infecção 19secundária .A recuperação completa ocorre em dois meses na

maioria dos pacientes. Recorrências são tão raras que é necessária à documentação do diagnóstico inicial e do diagnóstico de recidiva, para que tais circunstâncias sejam caracterizadas. Estima-se que evolui para óbito em cerca de um caso em 3.000 adoecimentos, destacando-se que os casos fatais são geralmente associados a complicações do sistema nervoso central. É relevante comentar que a infecção pelo EBV com complicações neurológicas pode não

19se apresentar com os sinais e sintomas clássicos da Mi .

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Relato de Caso

RESUMO ABSTRACT

Introduction: Congenital cytomegalovirus infection occurs in about 1% of newborns, being asymptomatic in 90% of cases. This infection can leave neurological sequelae of varying severity, including sensorineural deafness, which appears in most cases asymptomatic infections after the neonatal period. The diagnosis of congenital infection are traditionally a search for CMV in the urine the three first weeks of life. Case Report: The reported patient was diagnosed with congenital CMV in the neonatal period, confirmed through urine PCR test. Treatment with Ganciclovir was employed to prevent worsening of the amendments in the OAE test.

Key words: Cytomegalovirus. Congenital.

Introdução: A infecção congênita por citomegalovírus (CMV) ocorre em cerca de 1% dos recém-nascidos, sendo assintomática em cerca de 90% dos casos. Essa infecção pode deixar sequelas neurológicas mais ou menos graves, nomeadamente a surdez neuro-sensorial, que surge na maioria dos casos após infecções assintomáticas no período neonatal. O diagnóstico de infecção congênita faz-se tradicionalmente pela pesquisa de virúria para o CMV nas primeiras três semanas de vida. Relato de caso: A paciente relatada foi diagnosticada com CMV congênito no período neonatal, por meio do PCR da urina. Foi iniciado tratamento com Ganciclovir para evitar piora das alterações apresentada no teste da orelhinha.

Descritores: Citomegalovírus. Doença Congênita.

1. Residente em Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.2. Médica Pediatra do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Instituição: Serviço de Pediatria do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Correspondência : Juliana Gasparina Gaspar Ribeiro, Rua Dr. Oswaldo Cruz, 506, apt 33, CEP: 11045100, Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected] de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 15/11/2014; publicado online em :15/04/2015

Congenital cytomegalovirus

Citomegalovírus congênito

1Juliana Gasparina Gaspar RibeiroBianca Simões de Abreu²

Introdução

A infecção congênita pelo CMV é um importante problema de saúde pública devido ao elevado risco de conseqüências adversas tardias tanto em crianças sintomáticas quanto assintomáticas ao nascer². A incidência varia de 0,2 % a 2,4 % de todos os nascidos vivos, com taxas mais elevadas entre populações com padrões econômicos de vida mais baixos.RN sintomáticos ao nascer usualmente apresentam mau prognóstico. Cerca de 90% pode evoluir para sequelas neurológicas e 50 a 70% com surdez neurossensorial bilateral e

3,4profunda . A letalidade nos RN sintomáticos com acometimento sistêmico grave no período neonatal pode variar de 5 a 10%. Dentre os RN com infecção sintomática leve a moderada, 25 a 35

3,5% poderão ter algum grau de comprometimento neurológico .Embora a grande maioria dos RN seja assintomática ao nascimento, entre 5 e 15% podem ter anormalidades tardias, meses a anos após o nascimento, principalmente surdez neuro-

4,5sensorial, que pode ser bilateral em 50% dos casos .O CMV pode ser transmitido ao feto ao longo de toda a gestação. Não há influência da idade gestacional no risco de transmissão intra-uterina, entretanto as conseqüências clínicas parecem se

O Citomegalovírus (CMV) é um vírus da família Herpesviridae, também conhecido por Herpesvirus 5 e caracterizado por um longo ciclo de replicação e uma multiplicidade de tempos de latência¹.

agravar quando a infecção ocorre antes da 20ª semana de 6gestação . Quando a infecção aguda ocorre no primeiro trimestre,

o risco de seqüelas neuro-sensoriais é de 35-40%; já no segundo e terceiro trimestres, o risco varia de 8-25% e 0-7%,

7respectivamente .

Relato de caso

Relata-se o caso de um recém-nascido, do sexo feminino, pré-termo, adequado para idade gestacional, com idade gestacional de 31 semanas, nascido de parto cesárea devido à centralização fetal.

Os sinais e sintomas característicos incluem retardo no crescimento intra-uterino, prematuridade, hepato-esplenomegalia, icterícia, trombocitopenia, púrpura , microcefalia e calcificações intracranianas. Outros problemas neurológicos incluem coriorretinite, perda auditiva sensorineural e aumento leves na proteína do líquido cefalorraquidiano. Recém-nascidos sintomáticos geralmente são fáceis de identificar-se. A maior parte das infecções congênitas sintomáticas e aquelas que resultam em sequelas são causadas por infecções primárias e não por infecções reativadas em mulheres gestantes. A reinfecções com uma cepa diferentes de CMV pode levar a uma infecção congênita sintomática. A infecção congênita assintomática pelo CMV e provavelmente uma causa importante de perda auditiva sensório-neural, ocorrendo em quase 7% dos lactentes infectados.


N sala de parto, foi realizada estimulação externa, ventilação com pressão positiva e intubação orotraqueal, apresentando apgar 4/7/7. Foi encaminhada para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal devido ao desconforto respiratório e prematuridade. Antecedentes obstétricos: mãe com 24 anos, G2P0A1, com sorologias para HIV, sífilis, hepatite B, hepatite C e toxoplasmose negativas. Sorologia para rubéola era imune e, para CMV, mostrava IgG+ e IgM não reagente. Apresentou doença hipertensiva específica da gravidez e infecção urinária no 1º trimestre . A última ultra-sonografia obstétrica mostrou centralização fetal. Na UTI, o RN ficou por 28 dias, precisou de ventilação mecânica e ficou intubada por 4 dias. Recebeu ampicilina por 10 dias, amicacina por quatro dias e claforan por 10dias, devido a sepse precoce. Apresentou desconforto respiratório persistente e vários episódios de hipoglicemia respondidos com hidrocortizona. Foram solicitados vários exames para investigação, erros inatos do metabolismo (triagem urinária) : negativo, sorologia para toxoplasmose IgG: negativo e IgG: negativo, Rubéola IgG: 45,7 e rubéola IgM negativo / CMV IgG: reagente 80,9 e CMV IgM: negativo / CMV por PCR positivo / HBSAG não reagente / Mg: 2,5/ Albumina: 3,1 /PCR: 0,3/ sódio: 132/ K: 5,1/ cálcio: 10,2. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste mostrou calota craniana sem alterações; não diferenciação entre as substância branca e cinzenta devido à faixa etária da paciente; espaço periencefálico e cisternas conservadas; ventrículos laterais simétricos de morfologia dimensões e situações normais; III e IV ventrículos sem alterações; e parênquima cerebelar e do tronco cerebral sem alterações. O líquor tinha aspecto turvo, hemorrágico e celularidade: células 8/ hemácias 22160/ íntegras 80/ degeneradas 20/ glicose 64/ cloretos 742/ proteínas 183/ VDRL não reagente / líquor CMV PCR: presença de inibidores na amostra.A ressonância magnética de crânio foi prejudicada por artefato de movimento, mostrando sistema ventricular supra e infra-tentorial preservado sem sinais de obstrução ao fluxo liquórico e hipersinal difusão do corpo caloso. A ultra-sonografia transfontanela e o mapeamento de retina estavam normais. Teste da orelhinha: alterado bilateralmente (repetição em 30 dias + BERA). Foi precrito o uso de ganciclovir devido a alterações no exame do PCR para CMV e indicado devido a alterações no teste da orelhinha. Fez uso por 11 dias dos 42 dias propostos. Com 40 dias de vida, apresentou parada cardiorespiratória, sendo re-encaminhada para UTI pediátrica, apresentou nova parada e óbito.

Discussão

A indicação de triagem sorológica pré-natal para a infecção pelo CMV é controversa. No Brasil, onde a maioria das mulheres (90-95%) já apresentou a infecção primária pelo CMV e, mesmo em alguns países desenvolvidos em que a parcela significativa de mulheres em idade fertil ainda não se infectou com esse vírus, essa medida não é realizada sistematicamente. Em outros países como a Itália esse exame é realizado rotineiramente.A contaminação fetal acontece no mínimo de duas a três semanas após a viremia materna, mas pode ser retardada em casos de transmissão por via ascendente. A viremia fetal pode ocorrer várias semanas depois da primo-infecção materna e esse atraso seria fator de bom prognóstico fetal: uma passagem tardia do vírus após a produção de anticorpos maternos diminuiria o risco de lesão cerebral. Da mesma forma, a demora da resposta imunitária do feto

8(e recém-nascido) poderá também agravar a situação .Ao atingir o feto, o vírus aloja-se predominantemente no epitélio tubular renal, onde inicia sua replicação. Como conseqüência, ocorre excreção do CMV por via urinária, fazendo com que o líquido amniótico reflita a carga viral na urina fetal. Outros métodos de diagnóstico materno podem ser utilizados, como o teste de avidez, que significa afinidade do anticorpo pelo antígeno: a presença de baixa avidez (<30%) caracteriza infecção recente (<3 meses) e alta avidez (>50%), infecção antiga. Dessa forma, sua

utilidade aplica-se quando existe a suspeita de infecção no início da 9gestação . A determinação da viremia materna tem recebido pouca

importância devido à dificuldade de isolamento do vírus. A técnica de PCR (genoma de CMV por biologia molecular) representa o

8,10meio diagnóstico mais utilizado atualmente na prática . O diagnóstico fetal de escolha é pela amniocentese para coleta do

10-12líquido amniótico e realização da PCR , já que o epitélio tubular renal é o local de maior replicação viral. Tem sido preconizada sua

11,13realização na 21ª semana de gravidez .A ultra-sonografia merece destaque quanto às informações que pode nos fornecer a respeito da gravidade da lesão fetal. A ressonância nuclear magnética fetal, utilizada como método complementar à ultra-sonografia, revelou sinais de hepato-esplenomegalia importante e ascite fetal, além de hidronefrose materna à direita moderada. A cordocentese pode ser utilizada na avaliação do prognóstico fetal pela coleta de sangue para análise bioquímica e hematológica (alterações das enzimas hepáticas, anemia e trombocitopenia). Embora a história natural da infecção intra-uterina pelo CMV não seja totalmente compreendida, sabe-se que alguns fetos são lesados de forma irreversível. Essas crianças não apresentam benefício com a terapia pós-natal, no entanto, se os fetos infectados pudessem ser detectados antes que esse estado irreversível ocorresse, o tratamento intra-uterino poderia apresentar algum benefício no curso da doença. Até o momento, não há nenhum tratamento intra-uterino para a infecção congênita pelo CMV. Na definição do diagnóstico a presença de CMV na urina (viúria)e/ ou na saliva nas primeiras três semanas de vida, detectada por isolamento viral ou por identificação de DNA viral pela PCR e considerada marcador definitivo de infecção congênita pelo CMV. Mais recentemente, alguns autores definem esse período como sendo de duas semanas, pela possibilidade de aparecimento de virúria na terceira semana de vida em RN infectados no momento

5,14do parto ou precocemente ainda nos primeiros dias de vida . A urina e a saliva são amostras clínicas ideais para o diagnóstico de infecção congênita pelo CMV por conterem grandes quantidades do vírus ao nascimento em praticamente 100 % das crianças infectadas. A ausência do vírus na saliva e/ou na urina do nascimento até duas a três semanas de vida exclui o diagnóstico de infecção congênita. A detecção do vírus a partir da quarta até 12 semanas de vida indica infecção adquirida no período perinatal ou pós- natal precoce, assim, a pesquisa do CMV deve ser realizada em amostras obtidas antes de três semanas de vida, uma vez que, após esse período, torna-se difícil definir se a infecção e congênita ou perinatal.A definição do diagnóstico de infecção congênita pelo CMV após a terceira semana de vida requer uma combinação de achados clínicos e de exames complementares, incluindo a avaliação de comprometimento neurológico, auditivo e ocular, acompanhada da exclusão de outras etiologias. Esse é um problema muito frequente, pelo fato de os RN infectados serem assintomáticos ao nascer na grande maioria dos casos ou apresentarem manifestações variáveis e inespecíficas. Consequentemente, a suspeita clínica e investigação laboratorial ocorrem geralmente após o período neonatal, muitas vezes devido a ocorrência de manifestações tardias caracterizadas pelo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e pela perda auditiva neurossensorial.O RN identificado como portador da CMV congênita precisa ser avaliado clinicamente e com exames complementares, para determinar o grau do comprometimento em vários órgãos especialmente do sistema nervoso central e auditivo.Avaliação clínica com medida do peso, comprimento, perímetro craniano, hepatimetria e tamanho do baço, realização da fundoscopia ocular ao nascimento e com 12 e 60 semanas, o envolvimento ocular pode ocorrer em 10 a 20 % das crianças sintomáticas, sendo raro em crianças assintomáticas. As alterações mais freqüentes coriorretinite e atrofia do nervo óptico.Avaliação auditiva com oto-emissões acústicas, potencial evocado da audição (BERA) ao nascimento, com 3, 6, 12,18, 24, 30 e 36


semanas e, após essa idade, audiometria infantil a cada seis meses até seis anos de idade, para investigação da perda auditiva neurossensorial secundária a infecção congênita por CMV que pode manifestar-se ou agravar-ser tardiamente.A realização de exames de imagem como tomografia computadorizada de crânio ao nascimento e, mesmo naquelas assintomáticas, se alterada, repetir de acordo com a necessidade clínica. Achados da TC de crânio são calcificações e/ou cistos periventriculares, áreas de gliose, vasculite, ventriculomegalia (raramente causando hidrocefalia), distúrbios na migração neuronal e com casos mais graves, atrofia cortical, porencefalia e hidro-anencefalia. Radiografia de crânio ou exames ultrassonográficos não são recomendados pela sensibilidade para

5,15visualização dessas alterações .A necessidade de exames complementares como HMG completo, BT e frações, transaminases séricas, exame de líquor este deve ser realizado em todos RN sintomáticos, mesmo aqueles com TC de crânio normal exceto se as condições clínicas e contagem de plaquetas contra indiquem o procedimento. O uso de antivirais para o tratamento da infecção por CMV e limitado devido alto potencial de toxicidade. As medicações usadas são Ganciclovir e Valgaciclovir durante seis semanas. As indicações esta restrita a casos selecionados, ou seja, RN com infecção confirmada, sintomática e com evidências de envolvimento do SNC (calcificações intracranianas, microcefalia, atrofia cortical, LCR anormal), alterações auditivas e/ou coriorretinite. O tratamento deve ser iniciado no período neonatal.As contra-indicações ao tratamento ou modificações na dose: neutropenia (menor 500 células /mm3) e plaquetopenia (menor

350.000 /mm ) com redução da dose para 4 a 6mg/kg/dia, creatinina maior que 2 mg/dl. Se estas alterações persistirem por mais de uma semana ou piorarem, a droga deverá ser suspensa ater normalização dos parâmetros laboratoriais.Deve ser realizado controle laboratorial com a realização de HMG, uréia, creatinina, TGO, bilirrubina total e frações em dias seriados do tratamento; monitorizarão da virúria: coleta de urina para isolamento viral e PCR durante as semanas. Deve-se colher líquor antes do início do tratamento e se alterado, repetir no dia 42.Embora o tratamento de infecção congênita por CMV sintomática ainda seja um motivo de debates, existem evidências de que o tratamento antiviral possa trazer benefícios em curto prazo nos quadros de síndrome sepsis-like viral, pneumonite e trombocitopenia grave refratária que são encontradas em RN

14enfermos gravemente .Uns dos objetivos do tratamento e a estabilização ou melhora do prognóstico auditivo pode parecer após o período neonatal ou se tornar progressivamente mais grave.Em RN assintomáticos ou oligoassintomáticos com doença congênita por CMV sem envolvimento do SNC, o tratamento antiviral não é indicado até o momento, considerando–se os efeitos adversos da droga antiviral e a ausência da comprovação de benefícios.Em casos de infecção perinatal, está indicado em casos de infecção perinatal sintomática grave (síndrome séptica viral, pneumonite e exacerbação de quadros pulmonares em RN pré-termo doentes).No caso relatado o diagnóstico demorou alguns dias para ser definido , pois RN não estava evoluindo bem, então foi solicitados uma serie de exames para elucidação diagnóstica. Foram solicitados desde exames simples até sorologias para CMV, toxoplasmose, rubéola já que os exames do pré-natal da mãe era

osomente do 1 trimestre de gravidez. Pode então comprovar o diagnóstico por meio do PCR na urina para CMV que veio positivo. A partir deste momento começou a triagem para ver qual era o compremetimento do RN, foi realizado TC e RM de crânio , teste da orelhinha , avaliação oftalmológica, discutido o caso com neurologista que achou melhor entrar com tratamento com anti-retroviral devido alterações no teste da orelhinha, RN fez uso de ganciclovir por 25 dias, evoluindo para PCR e entrando em óbito.

Referências

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Relato de Caso

RESUMO ABSTRACT

This study aimed to report three cases of left ventricular aneurysm with thrombus formation and to identify factors that have influenced the origin of this complication. The left ventricular aneurysm is the most frequent mechanical complication after acute myocardial infarction. We found that its formation depends on the location of the infarct, the size of the infarct area, the distension of the infarct area, conditions of the non-infarct area and that early treatment reduces the chance of aneurysm formation and possible embolic events.

Key words: Left Ventricular Thrombus. Left Ventricular Aneurysm. Embolic Events. Anticoagulation.

Esse trabalho teve como objetivo relatar três casos de aneurisma em ventrículo esquerdo com formação de trombo e identificar fatores que influenciaram na formação dessa complicação. O aneurisma de ventrículo esquerdo é a complicação mecânica mais frequente após o infarto agudo do miocárdio. Observa-se que sua formação depende da localização do infarto, da extensão da área infartada, da distensão da área infartada, estado da área não infartada e que o tratamento precoce reduz a chance de formação do aneurisma e dos possíveis eventos embólicos.

Descritores: Trombo em Ventrículo Esquerdo. Aneurisma em Ventriculo Esquerdo. Embolização. Anticoagulação.

1) Médica Residente de Clinica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.2) Médico Cardiologista do Hospital Ana Costa, Santos/SP.Instituição: Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.Correspondência: Rua Pedro Américo, 60, Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected] Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: aceito para publicação em: 08/03/2014; publicado online em :15/04/2015

Left ventricular thrombus and aneurysm

Aneurisma e trombo em ventrículo esquerdo

1Marília Akemi Uzuelle Takahashi2Rodolfo Leite Arantes

Introdução

O aneurisma de ventrículo esquerdo (VE) é a complicação 1mecânica mais frequente após o infarto agudo do miocárdio (IAM) .

Consiste em uma dilatação na parede ventricular, que se encontra fina e fibrosa após a injúria, apresentando movimentos discinéticos ou até acinéticos durante a sístole ventricular, possibilitando assim

2a formação de trombos intracavitário . O trombo em VE é uma complicação grave do IAM e seu acompanhamento é importante, pois pode evoluir com a embolização arterial, como o acidente

3vascular encefálico . O objetivo do nosso estudo foi relatar três casos de aneurisma em ventrículo esquerdo com formação de trombo intracavitário, diagnosticados em uma unidade de terapia intensiva cardiológica e identificar fatores preditores em comum.

Relato de casos

Caso 1. Paciente de 61 anos, masculino, casado, natural do interior da Bahia, procedente de Cubatão, motorista de caminhão referia mal-estar inespecífico, anorexia súbita e dor em abdômen inferior ascendente até região torácica, às 11h da manhã de uma sexta-feira. A dor era em aperto, intermitente, sem fatores de melhora ou piora, confundida com uma cólica intestinal pelo paciente. Na tarde do mesmo dia, referiu intensificação dos sintomas. Apenas na manhã do dia seguinte procurou ajuda médica em seu município, de onde foi encaminhado ao nosso

serviço sem nenhuma conduta prévia. Chegou aproximadamente às 13h, onde foi realizada nova anamnese e exame físico e solicitada a dosagem de enzimas cardíacas e eletrocardiograma. Referia antecedente mórbido claudicação em membro inferior direito havia um ano, já em acompanhamento com cirurgião vascular. Referia tabagismo, 40anos/maço e nutrição normal em qualidade e quantidade. À internação, apresentava-se em regular estado geral, pressão arterial de 140x90mmHg, frequência cardíaca de 96 batimentos por minuto. Os exames de entrada mostraram CPK 180 U/I, CKMB 28U/I e troponina 9,97ug/L; a segunda amostra de CKMB foi de 48U/I e troponina de 10,02ug/L. O eletrocardiograma apresentava ritmo sinusal, com frequência cardíaca de 100bpm, sugestivo de lesão subendocárdica inferior e dorsal anterior extenso com necrose em região inferior e anterior. Iniciou-se tratamento em terapia intensiva com anti-agregante plaquetário, antiplaquetário, antianginoso, hipocolesterolemiante, um inibidor da enzima de conversão da angiotensina I e enoxaparina em dose plena. Na segunda-feira, quatro dias após o inicio dos sintomas, foi encaminhado para o cateterismo e realizado uma cineangiocoronariografia e ventriculografia esquerda em que se observou coronária direita dominante, com duas lesões de 50% no terço proximal; coronária esquerda ocluída no terço médio ao nível da emergência do primeiro ramo diagonal, de até 80%; circunflexa com lesão de 50%, discinesia anterior em ventrículo esquerdo e imagem negativa sugestiva de trombo mural em região apical. Apresentou fibrilação atrial durante o procedimento, que foi revert ido com amiodarona na UTI Cardiológica. O


ecodopplercardiograma demonstrou átrio esquerdo com dimensão aumentada de grau leve, ventrículo dilatado de grau leve; déficit contrátil ventricular esquerdo de grau importante devido a discinesia apical, acinesia do segmento médio do septo da parede anterior e hipocinesia das demais paredes; sem alterações valvares; presença de trombo séssil atapetando a região apical, medindo 8 x 14mm. Foi iniciado tratamento com varfarina, permanecendo internado por onze dias até atingir INR adequado.

Caso 2. Paciente de 76 anos, masculino, casado, natural e procedente de Santos, aposentado, trabalhou como fiscal do café no porto de Santos. Acordou pela manhã com paralisia à direita e afasia. Chamou o resgate e, após menos de duas horas, já estava em nosso serviço. Entrou pelo pronto-socorro, onde foi realizado anamnese, exame físico e solicitada tomográfica computadorizada de crânio. Tinha histórico de dois IAM anteriores, o primeiro havia 20 anos, tratado clinicamente com AAS, dipiridamol e amiodarona. O segundo foi havia três anos, com quadro de dor precordial típica, irradiada para membro superior esquerdo, acompanhado de náuseas, sendo realizadas duas pontes de safena. Era hipertenso, em uso de carvedilol 3,125mg, losartana monopotássica 50mg, AAS 100mg e artrovastatina 20mg. Era ex-tabagista, 40anos/maço, há dez anos sem fumar. Relatava fazer caminhadas duas vezes por dia, todos os dias, por uma horae nutrição normal em qualidade e quantidade. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, com bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos sem sopro, FC de 100 bpm, PA de 160x70 mmHg, pulsos periféricos presentes bilateralmente, ausência de edemas em membros inferiores. Ao exame neurológico, estava alerta, lúcido, orientado no tempo e espaço, sem alterações de memória, apresentando afasia motora; hemiparesia à direita com força muscular grau II em membros inferiores e grau III em membros superiores; escala de Ashworth 1, tônus normal. Foi internado seguido com tratamento clínico com anti-agregante plaquetário e hipolipemiante. O coagulograma apresentou-se normal. Tomografia de entrada demonstrando insulto isquêmico agudo subcortical acometendo o lóbulo paracentral com mínima extensão para giros pré e pós-central esquerdo; Doppler de carótidas e vertebrais normais. Ao ecocardiograma, observou-se átrio esquerdo com dimensões aumentadas de grau leve, ventrículo aumentado de grau leve; déficit contrátil ventricular esquerdo de grau leve, devido a acinesia do segmento médio do septo e diacinesia apical; fibrocalcificação valvar aórtica e mitral leve; pressão sistólica máxima de 31mmHg em artéria pulmonar; fluxo mitral com padrão de alteração de relaxamento do ventrículo esquerdo; imagem compatível com trombo séssil no ápice do ventrículo esquerdo medindo 18 x 18mm – Figura 1. Foi iniciada varfarina, permanecendo internado mais sete dias, até atingir INR adequado.

Figura 1. Ecodopplercardiograma colorido: átrio esquerdo com dimensões aumentadas de grau leve; ventrículo aumentado de grau leve; com imagem compatível com trombo séssil no ápice do ventrículo esquerdo medindo 18 x 18mm.

Caso 3. Paciente de 85 anos, masculino, casado, natural de São Vicente e procedente de Santos, aposentado, católico. Procurou o pronto-socorro com queixa de dor epigástrica intensa havia quatro

dias desencadeada após as refeições, sem náuseas ou vômitos associados. No primeiro dia de dor, referiu irradiação para região precordial, com intensidade leve e melhora espontânea, mantendo apenas a dor em queimação na região epigástrica. Sete horas antes da procura de ajuda médica, relatava dor epigástrica de forte intensidade, acompanhada de sudorese, náuseas e vômitos, nega irradiação da dor e precordialgia. Era hipertenso há 13 anos, em uso de ranitidina 150mg, sinvastatina 20mg, atenolol 25mg e AAS 100mg. Referia IAM havia seia meses, em parede inferior e sintomatologia semelhante, com tratamento conservador, não soube dar detalhes da ocasião. Referia quadro de dengue há 15 dias e suspensão do uso de AAS desde então. No pronto-socorro, foi feito uso de anti-agregante plaquetário, dinitrato de isossorbida, ranitidina e escopolamina+dipirona, com melhora da dor. Ao eletrocardiograma, não se observou supradesnivelamento do segmento ST. Apresentou CPK de 152U/I, CKMB de 33U/I e troponina de 0,20ug/L, ureia dentro dos níveis normais e creatinina de 1,5mg/dl. Na segunda amostra, observou-se um CPK de 141 U/I, CKMB de 34U/l e troponina de 0,45mg/dl. Na terceira amostra, observou-se uma troponina de 1,10mg/dl e CKMB de 26U/l. Foi internado e iniciado tratamento com anti-agregante plaquetário, an t ip laque tá r io , h ipo l i pemian te e enoxapar ina . O ecodopplercardiograma mostrou aumento do ventrículo esquerdo devido extenso aneurisma na parede inferior; déficit contrátil ventricular esquerdo de grau leve; imagem de trombo arredondado (2,0 x 2,0 cm), séssil, localizado no interior do aneurisma. Foi iniciada anticoagulação oral e acompanhado até adequar o INR.

Discussão

3Trombo em VE é uma das complicações mais comuns do IAM . A probabilidade de desenvolver varia com a localização e o tamanho do infarto. É mais frequentemente observado em IAM com elevação do segmento ST de parede anterior, com formação de aneurisma

4apical-anterior . Isso se deve pelo fato de a região acometida pelos infartos no segmento citado anteriormente ser responsável pela contração do VE, levando a um estado de estase sanguínea necessária para a formação do trombo, além do contato do sangue

3com o tecido fibroso do interior do aneurisma . Demonstrou-se a presença de aneurisma com trombo mural em 50% das cirurgias ou

5biópsias realizadas após morte relacionadas com IAM . Nos três casos relatados, podemos observar a formação de um aneurisma, uma discinesia da região apical do coração e comprometimento da contratilidade do ventrículo esquerdo. Entretanto, no momento do diagnóstico do trombo, apenas no primeira caso relatado houve IAM com elevação do segmento ST. A formação do trombo ocorre em média de cinco a sete dias após o

6IAM . Contudo, demonstrou-se, em uma série envolvendo 30 pacientes, que 27% dos trombos desenvolvem-se em menos de 24

7horas e 57%, entre 48 a 72 horas . No primeiro caso relatado, fica difícil estimar o aparecimento do aneurisma, pela falta de acompanhamento médico e pela não documentação anterior. No caso 3, essa dificuldade existe pela demora do paciente a procurar auxilio médico. Já no segundo caso, há a documentação de um aneurisma em ventrículo esquerdo sem trombo em ecocardiograma cinco meses antes do AVC, demonstrando o aparecimento do aneurisma 2 anos depois do infarto referido. O risco de embolização em pacientes diagnosticados com trombo

3em VE que não são tratados com anticoagulantes é de 10 a 15% . Em uma série de 85 pacientes com trombo em VE (a maioria dos quais teve uma recente MI) que foram acompanhados durante quase dois anos, um evento embólico ocorreu em 11 (13%) dos pacientes em comparação com apenas 2 dos 91 (2%) em um

8grupo-controle pareado . Nessa porcentagem se encaixa o paciente do caso 3, que apresentou um acidente vascular encefálico como efeito embólico, mas infelizmente o trombo só foi diagnosticado após a complicação embólica. O ecocardiograma transtorácico (ETT) está recomendado para todos os pacientes com alto risco de trombo em VE. Pacientes de


alto risco podem ser identificados já na visualização do ECG, pelo comprometimento anteroapical. O ETT tem a sensibilidade e

3especificidade de 95 e 86%, respectivamente . Essa modalidade diagnóstica recomendada não foi aplicada para o diagnóstico no serviço estudado.A grande maioria dos estudos demonstra que a reperfusão reduz o risco de trombos, por limitar o tamanho do infarto. Portanto, em pacientes com infarto anterior, que tendem a ser maiores do que

3em outras localidades, o seu impacto pode ser maior . Em uma meta-análise, incluindo 390 pacientes que tiveram um IAM anterior, o odds ratio de trombo em VE com fibrinolítico em comparação com

9nenhuma terapia fibrinolítica foi de 0,48 (IC 95% 0,29-0,79) . A evidência disponível sugere que a anticoagulação com heparina, se começou cedo e continuou por mais de 48 horas, reduz o risco

3de formação de trombos . Nesaa mesma metanálise, demonstrou-se que um curto prazo para o início da reperfusão, até 48 horas,

9,10reduz as taxas de formação de trombos . Como pode ser observado no primeiro e ultimo caso relatado, a demora para a procura do serviço médico, acarretando em uma demora no diagnóstico do IAM e consequente atraso na reperfusão e formação de aneurisma com trombo intracavitário.Há evidencias de que a anticoagulação iniciada no momento em que o paciente é identificado em situação de risco e continuada por vários meses, reduz a formação de trombos e embolias

3,11sistêmicas . Contrasta com o observado no caso três, em que o paciente possuía histórico de infarto recente e descontinuou o uso de antiplaquetário por diagnóstico de dengue. Esses estudos suportam o conceito de que a revascularização precoce ou a anticoagulação precoce, eficaz e contínuo reduz o risco de formação de trombos do VE. Assim como a anticoagulação com warfarin reduz o risco de embolização de trombos, na ausência de anticoagulação, o risco de embolia em doentes com trombo em VE aumenta.

Referências

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Relato de Caso

RESUMO ABSTRACT

Introduction: Trachoma is a chronic inflammatory disease of the conjunctiva and cornea that affects mainly schoolchildren and pre-scholars and may lead to blindness. Case report: The patient presented upper eyelid edema after ocular trauma with fly causing conjunctivitis. The patient evolved with improvement of symptoms after treatment with oral antibiotics and eyedrops for 14 days. Commentary: It is important to highlight the necessity of curing the infection and interrupting the disease transmission chain.

Key words: Trachoma/Epidemiology. Chlamydia trachomatis. Chronic Conjunctivitis. Blindness.

Introdução: Tracoma é uma doença inflamatória crônica da conjuntiva e da córnea que acomete principalmente escolares e pré-escolares, podendo levar a cegueira. Relato de caso: Paciente apresentou quadro de pálpebra superior edemaciada após trauma ocular com mosca ocasionando conjuntivite. A paciente evoluiu com melhora dos sintomas após tratamento com antibióticos via oral e colírio por 14 dias. Comentários: É importante ressaltar a necessidade da cura da infecção e a interrupção da cadeia de transmissão da doença.

Descritores: Tracoma/Epidemiologia. Chlamydia trachomatis. Conjuntivite Crônica. Cegueira.

1) Médica Residente do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa , Santos/SP2) Médico oftalmologista, Preceptor de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.3) Mestre pelo Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina; Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos e Assistente da Disciplina de Oftalmologia da Universidade Metropolitana de Santos.Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Correspondência: Renata Angelini Moraes, Av. General Francisco Glicério, 121, Cep 11065401, Santos/SP. E-mail: [email protected] Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 25/05/2014; publicado online em :15/04/2015Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.

Trachoma after eye trauma with a fly

Tracoma após trauma ocular com uma mosca

1Renata Angelini Moraes1Luciana Garcia Iervolino2Marcos Alonso Garcia3Celso Afonso Gonçalves

Introdução

Apesar de milenarmente conhecido, o tracoma figura ainda dentre as doenças que preocupam o mundo, estando presente especialmente nos países em desenvolvimento. No ano de 2003, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimava a existência de 84 milhões de pessoas com tracoma ativo no mundo, 76 milhões com triquíase tracomatosa e cinco milhões com sérios riscos para a

1visão e potencial desenvolvimento de cegueira .O tracoma é uma inflamação crônica da conjuntiva e da córnea causada pela Chlamydia trachomatis que possui 15 sorotipos diferentes já identificados. Os sorotipos A, B, Ba e C são mais

1frequentemente associados ao tracoma . A inflamação ativa afeta principalmente escolares e pré-escolares, tendo início na forma de conjuntivite folicular apresentando ardor, prurido, sensação de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e secreção purulenta ocular juntamente com hipertrofia papilar e

2infiltração inflamatória na conjuntiva tarsal superior . O período de incubação é de cinco a doze dias em média. É transmissível

3enquanto persistirem lesões inflamatórias ativas da conjuntiva . A doença é descrita em locais com precárias condições de higiene, grande concentração populacional, saneamento básico deficiente

4e baixos níveis educacionais . A transmissão ocorre por contato direto, pessoa a pessoa, ou contato indireto através de objetos (toalhas, lenços, lençóis), contaminados com secreções ocular e nasal. A mosca comum é

5um vetor relevante .

Relato de caso

Paciente de 14 anos, masculino, caucasiano, natural e procedente de Praia Grande, deu entrada no Pronto-Socorro Oftalmológico do Hospital Ana Costa, com queixa de pálpebra inchada em olho esquerdo havia 15 dias. Referia que o quadro teve início após trauma com uma mosca no olho esquerdo enquanto andava de bicicleta. Relatava também episódio de conjuntivite após o evento. Ao ser questionado, referia ter apresentado gânglios submandibulares e pré-auriculares no período da conjuntivite. AV: 20/20 sem correção em ambos os olhos. Biomicroscopia: Olho direito sem alterações; olho esquerdo apresentava folículos em conjuntiva tarsal inferior, cicatriz estrelada em tarso superior, compatível com linha de Arlt (Figura 1), hiperemia conjuntival 1+/4+, córnea transparente e sem lesões, teste com corante fluoresceína negativo, sem reação de câmara anterior e pupila fotorreativa. Foi feita a hipótese diagnóstica de tracoma, veiculado pelo trauma ocular com a mosca, e instituído tratamento com Azitromicina 1grama via oral em dose única e colírio antibiótico de quinolona de quarta geração de 4/4 hs por 14 dias. Houve melhora da conjuntivite sete dias após o tratamento, restando apenas a linha cicatricial tarsal superior. O paciente realizou acompanhamento mensal, não apresentando reicidivas ou necessidade de nova dose de Azitromicina. Os familiares contactantes foram avaliados e nenhum apresentou sinais ou sintomas da doença.


Figura 1 – Cicatriz linear na conjuntiva tarsal superior compatível com linha de Arlt.

Discussão

A evolução da conjuntivite tracomatosa consiste no aparecimento de cicatrizes na conjuntiva tarsal, de modo que nos casos mais graves, há confluência das cicatrizes, recebendo o nome de linhas de Arlt e provocando deformação nas pálpebras, entrópio e triquíase. Essas lesões podem produzir abrasões corneanas por

6ação mecânica podendo levar à perda da visão .Em 1987, a Organização Mundial de Saúde adotou um esquema de classificação dos diferentes estágios do tracoma, designando-se “TF” (tracoma inflamatório folicular) quando há presença de cinco ou mais folículos maior ou igual a 0.5mm na conjuntiva tarsal superior; “TI” (tracoma inflamatório intenso) quando observa-se hiperplasia papilar da conjuntiva tarsal superior causando espessamento da conjuntiva que dificulta a observação dos vasos tarsais profundos; “TS” ( tracoma cicatricial) quando são observadas linhas de fibrose na conjuntiva tarsal; “TT” (triquíase tracomatosa) quando há pelo menos um cílio em triquíase ou evidência de remoção recente e “CO” (opacidade corneana) na presença de cicatrização corneana envolvendo ao menos

7parcialmente a área pupilar . No caso descrito o paciente encontrava-se no estágio “TS” da classificação. O objetivo do tratamento do tracoma é a cura da infecção e a interrupção da cadeia de transmissão da doença. Podem ser usados vários tipos de antibióticos de uso local/tópico - pomadas e colírios e de uso sistêmico - comprimidos e suspensões. O tratamento sistêmico utilizado é o antibiótico Azitromicina nas seguintes dosagens: I - Azitromicina Suspensão - dose de 20 mg por Kg de peso, em dose única oral (pessoas < 12 anos de idade, até 45 Kg/peso); II -Azitromicina Comprimido -1g em dose única oral (pessoas >ou igual a 12 anos de idade e acima de 45 Kg) - 1000

8mg/pessoa .O caso descrito demonstra que apesar da diminuição na incidência do tracoma pelas melhores condições de saneamento básico, a doença ainda permanece como causa importante de cegueira prevenível no mundo e pode ser veiculada também através de

1 insetos como a mosca .Desse modo o combate ativo ao tracoma e o tratamento precoce são essenciais pois possibilitam a prevenção da cegueira como no caso relatado.

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Artigo de Revisão

RESUMO ABSTRACT

Introcdution: With a prevalence of 5.8 million in the United States alone, heart failure (HF) is associated with high morbidity, mortality, and healthcare expenditures. Although some progress has been made in reducing mortality in patients hospitalized with HF, rates of rehospitalization continue to rise, and approach 30% within 60 to 90 days of discharge. Methods: Randomized trials of multidisciplinary management programs in rehospitalization HF were identified by searching databases. Results: Approximately half patients have preserved or relatively preserved ejection fraction. Their post-discharge event rate is similar to those with reduced EF. HF readmission is increasingly being used as a quality metric, a basis for hospital reimbursement, and an outcome measure in HF clinical trials. In order to effectively prevent HF readmissions and improve overall outcomes, it is important to have a complete and longitudinal characterization of HHF patients.Final reports: This review highlights management strategies that when properly implemented may help reduce HF rehospitalizations and include adopting a mechanistic approach to cardiac abnormalities, treating noncardiac comorbidities, increasing utilization of evidence-based therapies, and improving care transitions, monitoring and disease management.

Key words: Heart Failure. Readmission. Transitional Care.

Introdução: com uma prevalência de 5,8 milhões nos Estados Unidos, a insuficiência cardíaca (IC) está associada a altas taxas de morbidade, mortalidade e gastos de saúde. Apesar de alguns progressos feitos na redução da mortalidade em pacientes hospitalizados com IC, as taxas de reinternação continuam a subir, e atingiram 30% no período de 60 a 90 dias após a alta. Métodos: ensaios clínicos randomizados de programas de gestão multidisciplinares em reinternação por insuficiência cardíaca foram identificados por meio de pesquisa bancos de dados. Resultados: aproximadamente metade dos pacientes internados por IC tem a fração de ejeção preservada ou relativamente preservada (FE). A taxa de eventos pós-alta é semelhante àqueles com FE reduzida. A readmissão está cada vez mais sendo usada como uma medida de qualidade, uma base para o reembolso hospital e um desfecho em ensaios clínicos de IC. A fim de impedir eficazmente readmissões por IC e melhorar os resultados globais, é importante ter uma completa caracterização e longitudinais dos pacientes HHF. Considerações finais: essa revisão destaca estratégias de gestão que, quando devidamente implementado pode ajudar a reduzir HF reinternações e incluem uma abordagem mecanicista de anormalidades cardíacas, tratamento de comorbidades não cardíacas , aumentando a utilização de terapias baseadas em evidências e melhorar a transição do cuidado, monitoramento e manejo da doença.

Descritores: Insuficiência Cardíaca. Readmissão. Cuidados de Transição.

1) Residente de Cardiologia do Hospital Ana Costa2) Médico Cardiologista do Hospital Ana Costa Instituição: Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.Correspondência: Pedro Limongi Garcia Moreno, Rua Egidio Martins 26, apto 32 – 11030-160 Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected] de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 05/03/2014; publicado online em :15/04/2015

Rehospitalization for heart failure

Readmissão por insuficiência cardíaca

1Pedro Limongi Garcia Moreno2Rodolfo Leite Arantes

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é a causa mais comum de internação hospitalar em pacientes com idade superior a 65 anos, resultando

1em 6.500 mil dias de hospital nos Estados Unidos por ano . Em pacientes ambulatoriais com IC crônica, a hospitalização é um dos mais fortes preditores prognósticos para o aumento da mortalidade. Readmissões não planejadas também têm um encargo financeiro associado pesado e custam ao Sistema de Saúde Americano 17,4 bilhões dólares anualmente, com IC sendo

2o maior contribuinte . Agravamento da IC resultando em hospitalização crônica pode estar associado com a lesão cardíaca

e/ou renal, que pode contribuir para a progressão da insuficiência cardíaca.Deve ser feita uma distinção entre os resultados em pacientes ambulatoriais com IC crônica e pacientes com hospitalização por IC (HIC).Em pacientes ambulatoriais com IC, o prognóstico tem melhorado significativamente nos últimos 20 anos, dado o advento de terapias como a inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), beta-bloqueadores, antagonistas da aldosterona e cardioversor-desfibrilador implantável (CDI)/dispositivos de terapia de ressincronização cardíaca. Por contraste, os pacientes com HIC


continuam com de mortalidade e de readmissão aproxima 15% e 330%, respectivamente, dentro de 30 a 60 dias pós-alta hospitalar .

Pacientes com HIC só foram caracterizados na última década por 4,5meio de registros e ensaios que destacaram o fato de que o curso

clínico e prognóstico desses pacientes é diferente da de pacientes com IC crônica.

Caracterização do paciente e curso clínico

HIC é definida como sinais de início recente ou piora (gradual ou rápida) dos sintomas de IC que necessitam de tratamento urgente

3e resultam em hospitalização . HIC compreende pacientes com: 1) piora IC crônica (80%); 2) IC nova (15%); e 3) avançado ou em fase terminal IC (5%). Tradicionalmente, HIC não era visto como uma entidade distinta, mas sim uma manifestação mais grave da insuficiência cardíaca crônica. No entanto, a maioria dos pacientes com HIC não tem IC avançada porque eles respondem bem aos tratamentos hospitalares. Eles podem ser diferenciados de pacientes com IC crônica por ter a hemodinâmica muito anormal, neuro-hormonais e distúrbios hidro-eletroliticos , muitas vezes associada com a liberação de troponina e rápida piora da função

6renal . Em contraste com pacientes ambulatoriais, os pacientes com HIC têm mortalidade muito alta e taxa de reinternação pós-alta que não melhoram nas últimas duas décadas, apesar de todas as

5,7terapias disponíveis . Infelizmente, os estudos realizados até à data têm-se centrado na melhoria sinais e sintomas durante a internação com terapias de curto prazo, em vez de melhorar os

8-9resultados pós-alta .

As características dos pacientes

Aproximadamente 50% dos pacientes HIC têm fração de ejeção preservada (ICFEP). A maioria é normotensa ou hipertensa à

10apresentação . Independentemente da fração de ejeção (FE), a maioria tem sinais de congestão como dispnéia, distensão venosa jugular e edema. Quase todos são tratados inicialmente com diuréticos intravenosos e poucos recebem vasodilatadores intravenosos ou inotrópicos.

Resultados

Duração da estada. Entre os pacientes HHF, a duração média de 4permanência é de 4,0 dias em média .

Reinternação em 30 dias. Em estudos nos Estados Unidos, 24% dos pacientes em HIC randomizados nos foram readmitidos dentro

5de 30 dias após alta hospitalar , apesar do fato de que a maioria foi tratada baseando-se em protocolos reconhecidos e tinha recebido visitas pós-alta hospitalar. Neste estudo, 48% de todas as internações foram relacionados IC 14% eram cardiovasculares e 38%, não cardiovasculares.Reinternação além de 30 dias. No OPTIMIZE-HF (programa organizado para iniciar o tratamento salva-vidas nos pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca) registro, as taxas de

4reinternação foram de 30% em 60 a 90 dias pós-alta . As taxas de re-hospitalização em pacientes com ICFEP foram semelhantes

4quando comparados com aqueles com ICDS . Aproximadamente 5metade das reinternações não foi relacionada a IC .

Mortalidade. A mortalidade intra-hospitalar para HIC é de 2% a 7%, mas tão alta quanto 20% em pacientes com insuficiência renal grave e/ou baixa pressão arterial sistólica (representando 2% a 5% de todos os pacientes HIC). As taxas de mortalidade 60 a 90 dias

4,5após a alta variar de 5% a 15% . No estudo EVEREST, 40% das mortes pós-alta foram de IC e 30% estavam relacionados à morte

5súbita cardíaca . Pacientes com ICFEP têm taxas semelhantes de mortalidade pós-alta em comparação com aqueles com IC Sem FE

4, 11preservada .Marcadores prognósticos. Preditores de prognóstico incluem a

10,12pressão arterial sistólica 120 mmHg na admissão , a presença de

13 14doença arterial coronariana (DAC) , hiponatremia , insuficiência 6 13,15renal , troponina e dessincronia ventricular (QRS duração> 120

16ms) . No período pós-alta precoce, alterações no peso corporal, os 17sinais e sintomas de congestão , piora da função renal, e elevação

dos peptídeos natriuréticos estão correlacionados com 18readmissões . Preditores de readmissão são diferentes daqueles

para mortalidade, a pressão arterial sistólica prediz mortalidade, 10, 19enquanto que um aumento no peso corporal prevê reinternação .

Apesar de biomarcadores serem úteis para ajudar no diagnóstico, prognóstico e gestão de HIC, sua interpretação deve contabilizar a presença de comorbidades cardíacas e não cardíacas, como CAD, fibrilação atrial, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e

20disfunção renal . 21Precipitantes de reinternação. Precipitantes para HIC incluir

fatores cardíacos, tais como a isquemia do miocárdio, fibrilação atrial e hipertensão descontrolada, fatores não-cardíacas, como a exacerbação da DPOC e infecções, fatores relacionados ao paciente, tais como a não aderência a medicação, dieta indiscrição e abuso de drogas e álcool, fatores iatrogênicos, como o uso de antiinflamatórios e fatores relacionados ao sistema, incluindo o acesso inadequado aos cuidados de acompanhamento e medicamentos, acesso limitado a alimentos com baixo teor de sódio e as transições precárias de atendimento.

Fisiopatologia levando a reinternação

Congestão pulmonar. A principal razão para HF readmissão é a congestão pulmonar e não por consequencia do baixo débito

22cardíaco . No entanto, a congestão ligada à alta pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (VE), pode ser o resultado de alterações cardíacas diversas (por exemplo, infarto do miocárdio, doença valvular, arritmias). Muitas vezes, a congestão desenvolve-se gradualmente antes da admissão. No ambulatório, os pacientes podem ter elevadas pressões de enchimento do VE, na ausência de congestão (dispnéia, distensão venosa jugular ou edema). Essa

22congestão subclínica pode preceder a congestão clínica por dias 18ou semanas ou estar presente no momento da alta . Elevadas

pressões de enchimento do VE podem contribuir para a progressão da insuficiência cardíaca, fazendo com que a lesão subendocardial

22isquemica , alterações estruturais VE, resultando em insuficiência mitral secundária, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, a estimulação de mediadores inflamatórios e deterioração da função renal devido a um aumento pressões venosas. Devido à congestão ser o contribuinte mais importante para a readmissão, é importante reconhecer que muitos pacientes após a alta pode ser "voar sob o radar" sem sinais de congestão clínica, mas com elevadas pressões de enchimento do VE, muitas

18vezes reflete os altos níveis de peptídeos natriuréticos .

Reduzir readmissões

Controlar a congestão. Prevenção da congestão clínica e subclínica é essencial para reduzir as taxas de reinternação. Restrição de sódio continua a ser a pedra angular da gestão de fluidos, especialmente no período pós-alta. Diuréticos de alça continuam a ser o pilar do controle da congestão, apesar do advento de terapias novas e não testadas em grande parte, como ultrafiltração, antagonistas da vasopressina e agentes

22bloqueadores de adenosina .Como o objetivo é o de reduzir o volume intravascular, é importante considerar o mecanismo de remoção de líquido, a composição do líquido retirado e se a redução é intravascular ou extravascular. Embora a terapia diurética possa piorar a função renal durante a internação, isso não deve impedir a administração de líquidos agressivos, pois a insuficiência renal pode ser transitória e não

23representar lesão renal . Na verdade, os inibidores da ECA ou BRA podem mostrar benefício da mortalidade, embora eles também

23possam piorar a função renal . A maioria dos pacientes apresenta


uma melhora significativa na congestão clínica durante a internação, mas muitos têm evidência persistente de congestionamento subclínica. Níveis elevados de peptídeo natriurético no momento da alta podem servir como uma

22característica de mau prognóstico e pode justificar uma investigação mais aprofundada em congestão persistente através de testes dinâmicos (ortopnéia , caminhada por seis minutos e assim por diante).

24A estratégia do tratamento com diuréticos deve ser guiada pela 25,24medição da pressão arterial supina e ortostática e função renal .

Antagonista da Aldosterona pode ser particularmente útil, dada dados recentes que demonstram que eles reduzem

26,27significativamente a taxa de hospitalização precoce .Terapias Não diuréticas. Persiste ainda uma diferença entre as

1recomendações das diretrizes cardiovasculares e a prática clinica 7inicial em IC . Essa lacuna tem sido alvo de medidas de

28desempenho atuais . No entanto, as medidas de desempenho atual podem não ser suficientes para melhorar o resultado pós-alta

29de uma condição tão complexa . Pacientes com IC com FE preservada devem receber doses recomendadas de inibidores da ECA / BRA, betabloqueadores e antagonistas da aldosterona. Os dados referentes terapias não diuréticas são limitadas no contexto de hospitalização em pacientes com IC sem FEP. Embora haja ampla evidência de efeitos benéficos em longo prazo do uso de antagonista da aldosterona. Na sobrevivência e taxas de

30,31hospitalização em IC sem FEP , um estudo recente relatou que menos de um terço dos pacientes elegíveis que foram hospitalizados com insuficiência cardíaca receberam Antagonista

31da Aldosterona no momento da alta .Terapia hidralazina/nitrato é recomendado para negros

32americanos com IC sem FEP .Os candidatos para cirurgia de revascularização e a dispositivos de

1ressincronizador devem ser identificados e tratados . Embora não testado, a digoxina possui muitos atributos desejáveis para pacientes com HIC, dados os seus efeitos hemodinâmicos, neuro-

33hormonais e electrofisiológicos . Um estudo demonstrou que a digoxina , quando adicionado aos diuréticos e Inibidores da ECA em pacientes com insuficiência cardíaca crônica em ritmo sinusal, diminui hospitalizações, sem afetar adversamente na

34sobrevivência . Mas esses dados não existem atualmente sobre a utilidade de digoxina em pacientes HIC.Agentes potencialmente prejudiciais para a IC como medicamentos an t i - in f lamatór ios não-es teró ides e descongestionantes nasais, devem ser evitados. Miocárdio. A avaliação do potencial de recuperação do miocárdio era tradicionalmente realizada apenas em pacientes com DAC para detectar miocárdio atordoado ou hibernado para determinar a utilidade de revascularização. No entanto, a viabilidade do miocárdio serve para prever a recuperação mesmo em pacientes

35,36sem DAC . Artérias coronárias. Hospitalização por IC de pacientes com DAC apresentão maior risco de mortalidade e reinternação do que

13aqueles sem DAC . Embora exista uma taxa muito baixa de 5eventos isquemicos clínicos após alta , a progressão da DAC pode

contribuir para a re-internação e mortalidade. É plausível que eventos isquêmicos podem não ser clinicamente reconhecida devido a apresentações atípicas e sem alterações eletrocardiográficas significativas. Lesão miocárdica, evidenciada

15pelo aumento da troponina durante ou depois da alta , pode contribuir para a progressão da insuficiência cardíaca e morte súbita. Doentes com DAC podem beneficiar dos inibidores da HMG-CoA redutase, agentes antiplaquetários , antitrombótico e

13, 15procedimentos de revascularização .Sistema elétrico. Apesar da redução da taxa cardíaca com a

35Ivabradina é benéfica na IC cronica , a frequência cardíaca ideal em HIC não foi determinada. Pacientes com fibrilação atrial devem receber anticoagulação e controle de taxa com beta-bloqueadores

36e digoxina . Dessincronia ventricular, definida por um complexo

16,37QRS largo, é comum em pacientes HIC com FE reduzida . O papel do implante de CDI em pacientes com HIC continua a ser

38investigado . Válvulas. Regurgitação mitral secundária de dilatação do VE crônica é comum em IC com FE preservada. Ainda não está claro se esse é um marcador de gravidade da disfunção ventricular esquerda ou um alvo terapêutico. Hipertensão arterial sistêmica e hipertensão pulmonar. A hipertensão arterial sistêmica pode contribuir para a progressão da IC, um controle rígido se justifica. Em pacientes com ICFEP, também têm hipertensão venosa pulmonar. Estes pacientes estão em maior risco e, portanto, pode necessitar monitorização mais

39rigida . As modalidades de tratamento para pacientes com hipertensão pulmonar comorbidade permanecem em investigação.Co-morbidades não cardíacas. Um número significativo de pacientes HIC tem DPOC, diabetes, apnéia obstrutiva do sono e

40disfunção renal . O tratamento otimizado de comorbidades não cardíacas pode servir como um complemento a atuais abordagens de gestão HIC.Evitando internações desnecessárias. No momento, não existem critérios padronizados de admissão. A acuidade na apresentação pode ter mudado na última década, pois a maioria dos pacientes com HIC tem subjacente IC crônica e estão recebendo terapias baseadas em evidências. Na verdade, os registros recentes mostram que a taxa de edema pulmonar e choque cardiogênico é extremamente baixo. É possível que um número significativo de pacientes que se apresentam para o serviço de emergência para o agravamento do congestionamento pode ser gerenciável em uma unidade de observação com uma visita ambulatorial planejada em vez de hospitalização. Para esses pacientes, uma visita no início de follow-up pode ser tão benéfico

41quanto à internação .

Considerações finais

Taxas de readmissão altas hospitalares por IC persistem apesar dos grandes avanços no tratamento da IC crônica. Também deve ser reconhecido que um número significativo de readmissão ocorrer em pacientes com IC sem FEP para o qual não existe terapia baseada em evidência.Estratégias para reduzir as taxas de readmissão início precisam para atingir principalmente a retenção hídrica/ congestão pulmonar, mantendo o volume intravascular.Avaliação precoce de deterioração clínica e monitorização dos sinais e sintomas de congestão são críticos no período pós-alta. Além disso, os médicos devem se esforçar para tratar além de congestão clínica, as comorbidades, os fatores precipitantes e circunstâncias sociais que contribuem para o agravamento da IC.Isso exige uma abordagem abrangente em termos de avaliação global do paciente , a escala de tempo de intervenção (por exemplo, PS, internação, avaliação pós alta, fase vulnerável e acompanhamento regular) e desenvolvimento da equipe (paciente, família, médico do hospital, médico de família, cardiologista, enfermeiro , fisioterapia, assistente social). Essa abordagem deve ser vista como esforços no sentido de reduzir as taxas de readmissão de 30 dias e em longo prazo.É necessário registrar e investigar as intervenções que levam a readmissão hospitalar; definir fatores preditores de piora subclínica e divulgar protocolos de tratamento no pronto socorro evitando internações desnecessárias. O retorno ambulatorial precoce, objetivando diminuir o número de internações.

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