為甚麼持續治療很重要 ?

報告人：風濕免疫科 劉峰誠 醫師日期： 2015 年 04 月 25 日 ( 五 ) 15:50-

16:50 地點：台北榮總科技大樓一樓會議室

僵直性脊椎炎病友會

Germany BelgiumBelgiumNetherlands

僵直性脊椎炎有這麼嚴重嗎僵直性脊椎炎有這麼嚴重嗎 ??

在下背痛的患者中，常常忽略了僵直性脊椎炎在下背痛的患者中，常常忽略了僵直性脊椎炎而而延遲延遲診斷。診斷。

從發病到被正確診斷，從發病到被正確診斷，平均被耽誤平均被耽誤 77 到到 1010 年！ 年！ 常常已經造成導致駝背、脊椎僵硬 常常已經造成導致駝背、脊椎僵硬變形變形等等不不

可逆的改變可逆的改變啊喲 ~ 不錯喔 !今天有機會認識這個疾病 ,應該能治療吧 ?

如何診斷僵直性脊椎炎如何診斷僵直性脊椎炎目前普遍認定的診斷標準，是目前普遍認定的診斷標準，是 19841984 年年 Dr. van der Dr. van der

LindenLinden 提出的僵直性脊椎炎診斷準則 提出的僵直性脊椎炎診斷準則 Modified New York criteria, 1984Modified New York criteria, 1984

1. 1. 下背痛及僵硬徵狀持續下背痛及僵硬徵狀持續 33 個月個月以上，以上，無法因休息無法因休息緩解，但隨運動改善 。緩解，但隨運動改善 。

2. 2. 腰椎運動範圍受限。腰椎運動範圍受限。3. 3. 擴胸範圍受限。擴胸範圍受限。4.4. Ｘ光有薦腸關節炎Ｘ光有薦腸關節炎，雙側，雙側 22 級或單側級或單側 33 級以上。級以上。

符合以上診斷準則第符合以上診斷準則第 44 項，加第項，加第 1~31~3 項中任何一項項中任何一項，則可確定診斷為僵直性脊椎炎。，則可確定診斷為僵直性脊椎炎。

薦腸關節炎

脊椎活動評估法 Chest expansion # Occiput to wall distance # Tragus to wall distance* Cervical rotation # * Lateral spinal flexion # * Modified Schober # * Intermalleolar distance*

脊椎的變化

脊椎竹竿化變病 (Bamboo Spine in AS)

AnteriorAnteriorSquaring of Squaring of vetebral bodiesvetebral bodies

Corner enthesitis

SyndesmophyteSyndesmophyte

AS with bamboo spine

Diffuse idiopathic skeletal

Hyperostosis　(DISH)

早期的變化Ｘ光的檢 不 敏感 查 夠早期的變化Ｘ光的檢 不 敏感 查 夠

容易誤認一般下背痛處理 ,而延誤就醫

如何早期診斷如何早期診斷

使用更敏感的影像檢 如電腦斷層掃描或核查使用更敏感的影像檢 如電腦斷層掃描或核查磁共振攝影，可能更能早期清晰地看出薦腸磁共振攝影，可能更能早期清晰地看出薦腸骨關節的發炎及腐蝕變化。 骨關節的發炎及腐蝕變化。

血清學的檢 也有幫助。查血清學的檢 也有幫助。查

醫師臨床上詳細的問診及檢 ，與患者自身查醫師臨床上詳細的問診及檢 ，與患者自身查高度的警覺心也是相當關鍵。高度的警覺心也是相當關鍵。

Historical look at classification criteria for axial SpA(radiographic sacroiliitis is only REQUIRED for modified New York criteria)

1van der Linden et al. Arthritis Rheum. 1984 Apr;27(4):361-8. 2Amor et al. Rev Rhum Mal Osteoartic.1990 Feb;57(2):85-9. 3Dougados et al, Arthritis Rheum. 1991 Oct;34(10):1218-27. 4Rudwaleit et al. 2009;68:777-783.

Modified New York criteria for AS1

1984

Amor classification criteria for Spondyloarthritis2

European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) Criteria3

1991

Assessment of SpondyloArthritis (ASAS) criteria for axial Spondyloarthritis4

20091990

Incorporates Amor & ESSG criteriaSacroiliitis (X-ray or MRI) Plus ≥1 SpA feature or HLA-B27 Plus ≥2 SpA features

Sacroiliitis (X-ray) (required)

Plus 1 below:

Inflammatory LBP/stiffness >3 months

Limitation of lumbar spine motion

Limitation of chestexpansion

Scoring ≥ 6/23 pointsExamples:Good response to NSAIDs

Expanded pain description

Articular & extra-articular manifestations

Genetic background (HLA-B27, family hx)

Sacroiliitis (X-ray)

IBP or synovitis (required)

Plus 1 below:EnthesitisFamily hx Psoriasis, CD, or UCPreceding infectionButtock pain

Sacroiliitis (X-ray)No HLA-B27

The presence of subchondral bone marrow edema (BME) is essential for defining active sacroiliitis on MRI !

STIR T1

– BME is depicted as a hyperintense signal on STIR images and usually as a hypointense signal on T1 images. – Affected bone marrow areas are typically located periarticularly (subchondral bone marrow). – Bone marrow edema may be associated with signs of structural damage such as sclerosis or erosions.

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009

Structural changes in AS Sclerosis Syndesmophytes Bridging

SpondylitiscSTIR bT1-

GdaT1

X-rays: structural damagediagnosis (established disease)

disease progression (bony proliferation)

MRI: active inflammationdiagnosis (early disease – non-radiographic axial SpA)

disease activity (structural damage, disease progression)

僵直性脊椎炎的後遺症僵直性脊椎炎的後遺症

最嚴重的便是有所謂的「竹竿背」。最嚴重的便是有所謂的「竹竿背」。 整條脊椎從腰椎往上至頸椎全部因慢性發炎而整條脊椎從腰椎往上至頸椎全部因慢性發炎而

化，脊椎間黏著硬化。鈣化，脊椎間黏著硬化。鈣

脊柱活動範圍嚴重受限，頸部或身軀不能迴轉脊柱活動範圍嚴重受限，頸部或身軀不能迴轉 造成病人駝背、眼睛不能平視的困境。造成病人駝背、眼睛不能平視的困境。

因胸椎的波及，而造成深呼吸時胸腔擴展而受因胸椎的波及，而造成深呼吸時胸腔擴展而受到限制。 到限制。

僵直性脊椎炎的後遺症僵直性脊椎炎的後遺症

侵犯上下肢的周邊關節，尤其是肩及 關節。髖侵犯上下肢的周邊關節，尤其是肩及 關節。髖造成慢性疼痛，甚至導致關節破壞，到了需要造成慢性疼痛，甚至導致關節破壞，到了需要人工關節置換的地步 人工關節置換的地步

僵直性脊椎炎雖然造成脊椎的 化，似乎堅固鈣僵直性脊椎炎雖然造成脊椎的 化，似乎堅固鈣無比，但其實相當脆弱易斷裂的。一旦受到外無比，但其實相當脆弱易斷裂的。一旦受到外力撞擊，可能引其骨折，而造成脊髓壓迫，導力撞擊，可能引其骨折，而造成脊髓壓迫，導致四肢或下肢的癱 ，此為最悲慘的後遺症。 瘓致四肢或下肢的癱 ，此為最悲慘的後遺症。 瘓

HLA-B27: positiveCRP: 4.21, ESR: 32BASDAI score: 6.2 97.12.17

Waddle gaitWaddle gait

如何治療如何治療 ------ 僵直性脊椎炎僵直性脊椎炎

運動復健及正確用藥缺一不可運動復健及正確用藥缺一不可

運動復健運動復健

運動項目不限，只要運動項目不限，只要能活動關節的都好能活動關節的都好！！ 但但避免避免會增加脊椎負擔的跳躍運動會增加脊椎負擔的跳躍運動

物理治療部分如石臘浴、短波、干擾波、雷物理治療部分如石臘浴、短波、干擾波、雷射、交替浴（射、交替浴（ Contrait Both Contrait Both 熱冷療交替使熱冷療交替使用）都可以應用用）都可以應用

游泳游泳是最推薦的運動之一是最推薦的運動之一，，不傷關節不傷關節水的水的浮浮力力，可以減輕疼痛，且游泳可，可以減輕疼痛，且游泳可擴胸擴胸，增加胸，增加胸椎活動椎活動改善肺功能改善肺功能

運動復健運動復健

運動項目不限，只要運動項目不限，只要能活動關節的都好能活動關節的都好！！ 但但避免避免會增加脊椎負擔的跳躍運動會增加脊椎負擔的跳躍運動

物理治療部分如石臘浴、短波、干擾波、雷物理治療部分如石臘浴、短波、干擾波、雷射、交替浴（射、交替浴（ Contrait Both Contrait Both 熱冷療交替使熱冷療交替使用）都可以應用用）都可以應用

游泳游泳是最推薦的運動之一是最推薦的運動之一，，不傷關節不傷關節水的水的浮浮力力，可以減輕疼痛，且游泳可，可以減輕疼痛，且游泳可擴胸擴胸，增加胸，增加胸椎活動椎活動改善肺功能改善肺功能

嬰兒與母親 2013

保 ”密” 防 ”跌 ”骨科權威蔡凱宙醫師近日推廣推心至腹、雙手托天、 接等新時尚全身運拋動，適合家人彼此多多互動！

其中的是 接運動拋 是用 6 兩米，放在襪子內反覆打結，做成紮實的自製米球當作復健器材。可利用 接運動訓拋練手 - 腦 - 眼的反應速度與協調能力來預防跌倒。

2002 2002 哈佛大學飲食建議金字塔哈佛大學飲食建議金字塔

From 不生病的生活

臺安醫院

From 不生病的生活

三合一就是最好的健康模式

1. 自然清淨的飲食 四低一高飲食，邁向健康之路 低蛋白、低油脂、低糖、低鹽、高纖維 2. 良好的生活態度3. 豐沛的生命關懷

醫療最高的境界是預防 ; 醫師最高的使命是教育。

• 雨林所遭到的破壞

• 某些生物正急速瀕臨絕種

• 地土表的流失

• 土地的 染污

• 水源缺乏與水質 染污

• 空氣 染污

• 全球溫室效應

• 臭 層破洞氧

• 未來醫藥發展的生機無望

• 不尊重生命

Caloric Restriction Delays DiseaseOnset and Mortality in Rhesus Monkeys

SCIENCE, 10 JULY 2009

50% of control fed animals survived as compared with 80% of the CR animals

98.11.17 PD

藥物治療藥物治療NSAIDNSAID

新的證據顯示，每日服用消炎止痛藥（新的證據顯示，每日服用消炎止痛藥（ NSAIDNSAID ），），不管有無症狀，可以減少僵直性脊椎炎患者骨質的鈣不管有無症狀，可以減少僵直性脊椎炎患者骨質的鈣化及黏合。原因可能是化及黏合。原因可能是 COX-2 COX-2 與垂直骨刺與垂直骨刺（（ SyndesmophyteSyndesmophyte ）的形成有關。）的形成有關。– COX-2-specific inhibitorCOX-2-specific inhibitor

是一種減少上下消化道出血及潰瘍副作用的是一種減少上下消化道出血及潰瘍副作用的 NSAIDNSAID

SteroidSteroid– 較不例行使用較不例行使用– 留在留在 Acute uveitis, refractory spondylitis, Acute uveitis, refractory spondylitis,

active peripheral arthritis, active peripheral arthritis, 及不易控制之及不易控制之 extra-extra-articular manifestationsarticular manifestations

傳統的免疫抑制劑傳統的免疫抑制劑 -- 整個免抑系統整個免抑系統不論好壞都會受到影響不論好壞都會受到影響

DMARDs (DMARDs ( 免疫調節藥物免疫調節藥物 ))– SulfasalazineSulfasalazine– Methotrexate (MTX)Methotrexate (MTX)

Biologic agents (Biologic agents ( 生物製劑生物製劑 // 標 治療靶標 治療靶 ))– TNF-blocker: Etanercept TNF-blocker: Etanercept 、、 InfliximabInfliximab AdalimumabAdalimumab 、、 GolimumabGolimumab– IL-1ra, IL-6 antagonistIL-1ra, IL-6 antagonist

藥物治療藥物治療

生物製劑能準確的針對目標，生物製劑能準確的針對目標，減少其他正常細胞的傷害減少其他正常細胞的傷害

學名 商品名 中文名 使用方式 作用機轉Infliximab Remicade 瑞蜜凱 靜脈注射給藥 利用基因重組的抗腫瘤壞死因子單株抗體，它是全人的

免疫球蛋白 (IgG1) 單株抗體。Etanercept Enbrel 恩博 每周兩次皮下注

射給藥

利用基因工程將人類免疫球蛋白分子 IgG1 Fc 區和 p75

腫瘤壞死因子受體組合而成一種可溶性受體。Adalimumab Humira 復邁 每兩周一次皮下

注射給藥。

利用噬菌體的抗腫瘤壞死因子單株抗體，它是全人的免

疫球蛋白 (IgG1) 單株抗體。Golimumab Simponi 欣普尼 每月一次皮下注

射給藥。

利用基因轉殖鼠的抗腫瘤壞死因子單株抗體，它是全人

的免疫球蛋白 (IgG1) 單株抗體

Education, exercise, physical therapy,

rehabilitation, patient

associations, self-help groups

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)

Peripheral disease

Axial disease

Sulfasalazine

TNFα blockers

Anal

ge sic s

Local corticosteroids

S urg ery

Braun J et al. Ann Rheum Dis 2011

ASAS/EULAR Recommendationsfor the Management of AS

S/P of THA t in Nov 11 2010 S/P of THA Lt in Sept 10 2010

HLA-B27: positiveCRP: 4.21--2.31--1.83--0.83--2.4--2.8 ESR: 32--12--14--15--14—15---7--18BASDAI score: 6.2 --6.5--6.55--6.3

2013/05/15 2013/05/15

2015/04/22 2015/04/22

1947 1957 1967 1972 1973

我沒長高 , 是做了手術啦 !

我沒長高 , 是做了手術啦 !

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