2016 inf.strept. erizipel celulita fasceita
DESCRIPTION
infectii cutanateTRANSCRIPT
INFECTII CUTANATE, TESUTURI MOI
SINDROMUL SOCULUI TOXIC STREPTOCOCIC / STAFILOCOCIC
EPIDERMOLIZA STAFILOCOCICA
BACTERIImicrobiota umana
Teg. Conjunc-tiva
Nas Faringe Gura Intest. subtire
Uretra ant.
Vagin
Staph. epidermidis ++ + ++ ++ ++ + ++ ++Staph. aureus + +/- + + + ++ +/- +Strept. mitis + ++ +/- + +Strept. viridans ++ ++ E. faecalis +/- + ++ + +S. pneumoniae +/- +/- + + +/-
S. pyogenes +/- +/- + + +/- +/-Neisseria sp. + + ++ + + +Veillonellae sp. + +/-Enterobacteriaceae +/- +/- +/- + ++ + +
Kenneth Todar; Univ.Wisconsin-Madison Dep.Bacter.2006
• Coci Gram-pozitiv, ubicvitari • Aerobi / facultativ anaerobi • Frecvent izolati din flora normala• ↑ incidenta MRSA; S.pyognes “S” Pen.G
CLASIFICAREA STREPTOCOCILOR:
1. FILOGENETICA (rARN)- Grup piogen
S.pyogenes S.agalactiae
- Grup anginosusS.anginosusS.intermediusS.constelatus
- Grup mitisS.pneumoniaeS.motosS.oralisS.sanguis
- Grup salivariusS.salivarius
- Grup mutansS.mutans
- Grup bovisS.bovisS.equinus
2. HEMOLIZA
- β-hemoliza – hemoliza completa (gr.piogen)
- α-hemoliza – hemoliza incompleta (S.pneumoniae streptocoic orali)
- γ-hemoliza – nu produc hemoliza
3. CLASIFICARE LANCEFIELD → structura Ag a carbohidrat C clasificare de grup A → U
SPECIE GRUP LANCEFIELD
HEMOLIZA CARACTERISTICI CLINICE
S.pyogenes A beta Inf.piogene, Sechele non-supurative
S.agalactiae B beta, gama Inf.piogene, Sepsis neonatal
S.dysgalactiae C, G beta Celulite, rar angineS.pneumoniae neclasificabil alfa Inf.respiratorii,
meningiteS.bovis (gallolyticus)
D alfa, gama Endocardite inf., Patologie colonica
S.anginosus A, C, F, G alfa, beta,gama Endocardite inf.S.salivarius, S.mutans, S.mitis(Strept.orali)
NU alfa, gama Placa dentara, Inf.odontogene, Endocardite inf.
CLASIFICAREA STREPTOCOCILOR
Capsula rol antifagocitar, atasare de endoteliu, mascarea Ag
Proteina M(gena emm)
rol antifagocitar imunitate anti-bacteriana > 150 de serotipuri (M1, M3!!)
Proteina F aderare → legare de fibronectina
Acid LT aderare
C5-peptidaza
inactiveaza cascada complementului
Eritrotoxine A, B, C
T. citotoxice
Super Ag. activare brutala CD, LT ↑↑ citokinerash, soc, miocardita,
Streptolizine “S”; “O”
Enzime Hialuronidaza, streptokinaza, cistein-proteaza, DNA-aze invazivitate
S. pyogenesFACTORI DE VIRULENTA
PERSISTENTA IN INFECTIILE PROFUNDE/SEVERE A TULPINILOR DE
STREPTOCOCCUS PYOGENES
Linda Johansson et al. Clin Infect Dis. 2010;51:58-65
Persistenta → inf. severe tesuturi moi (miozite, celulite severe, fasceite) → scade eficacitatea terapiei cu beta-lactamine in infectiile severe→ asociere cu clindamicina
sechele postinfectioase non-supurative
• proteina M, peptidoglicanul, • carbohidratul C, capsula
↓contin epitopi care mimeaza structuri ale:- tes.conjunctiv - tes.muscular - cordului - endoteliul glomerular
INFECTII STREPTOCOCICE – relatia factori virulenta / boala
Ag. = antigen(e)
S. pyogenes
• cel mai frecvent patogen in:- angine bacteriene, - impetigo, - scarlatina, - erizipel, celulita- fasceita necrotizanta, - TSS-sdr. socului toxic strept.- sdr. postinfectioase
• 10-15% - portaj (iarna-primavara)
→ coc Gram-pozitiv, grup A → perechi, lanturi, → pe medii imbogatite cu sange – beta-hemoliza → “S”: Pen.G, V, amoxicilina, clindamicina, macrolide, cefalosporine (electie gen.I), rifampicina, glicopeptide,
proteine de suprafata - adezine
colonizarea
hialuronidaze, kinaze, leucocidine
invazivitate
capsula, proteina A (factori de suprafata)
inhiba fagocitoza
catalaze supravietuire intracelulara
hemolizine, leucotoxine, leucocidine
liza celulei eucariote
TSST, enterotoxine exotoxinegena mecA Rezistenta oxacilina
+ toate betalactaminele
S. aureus – FACTORI DE VIRULENTA
Inf.cutanatesuperficiale/profunde
Pneumonie
TIA
SSSSOsteomielite
Inf.sistemice, EI
Enterite
TSS
Inf.urinare
ERIZIPEL
- infectie superficiala a pielii - dermo-epidermita + afectare limfatica superficiala
ETIOLOGIE:
- Streptococ beta-hemolitic gr.A (S.pyogenes)- alti streptococi (gr.B, C, G)- foarte rar Staphylococcus aureus
POARTA DE INTRARE solutie de continuitate cutanata (frecvent minora) - leziuni traumatice
- ulcer cutanat (varicos, neuropatia diabetica) - eczema - psoriazis - infectii cutanate micotice - plaga chirurgicala, ombilicala
SURSA DE INFECTIE - exogena: bolnavi, purtatori, obiecte contaminate - endogena: portaj → streptococ – faringe, nazal
→ erizipelul la nivelul fetei
FACTORI DE RISC:- varsta (adult, copii → varstnici)- trauma, eczema, psoriazis, infectii fungice- tulb.circulatorii periferice (neuropatia diabetica)- insuf.circulatorie venoasa (ulcer varicos)- elefantiaza, evidare ganglionara (mastectomie)- erizipel in antecedente → erizipel recurent (20%)
PATOGENIE- 20% - portaj tranzitor faringian; <5% bacteriemii- poarta de intrare → multiplicare in derm → reactie inflamatorie aseptica, extinsa
+/- clivaj str. superior → invazie vase limfatice/ggl. (limfangita + adenita)
- R.inflamatorie: toxine, sensibilizare la Ag bacteriene
TABLOU CLINIC:• Incubatie – 1- 3 zile• Debut brusc - febra, frison, mialgii, durere locala - poarta de intrare +/- leziune piogena• Faza de stare: - placard eritematos elevat - semne celsiene - bine delimitat + burelet marginal - edem - pielea neteda, stralucitoare, coaja de portocala, +/-bule - evolutie centrifuga - limfangita, adenita - placard rosu-violaceu (asociere - stafilococ, insuf.vv.)
PARACLINIC
- nu se izoleaza bacteria din placard- ex.microbiologic:
• poarta de intrare (cutanat → daca este lez. purulenta, sau exudat
faringian daca sursa de infectie este endogena)• hemocultura extrem de rar pozitiva, imunocompromisi - <5%
- leucocitoza, PMN ↑, CRP ↑, VSH ↑, fibrinogen ↑ - ex.urina - proteinurie
FORME CLINICE:
Erizipel al fetei → 5-20%, aspect de flutureErizipel al membrelor – 70%, cel mai frecventErizipel periombilical
Erizipel serpiginos, eratic, bulos
Erizipel recidivant 15-20% → limfedem cr.
DIAGNOSTIC: - clinic + paraclinic - epidemiologic (mai putin relevant)
EVOLUTIE: - tratat evolueaza 8-12 zile - netratat se propaga, se bilateralizeaza,
COMPLICATII: - abcese, flegmoane - necroza - celulite, fasceite (examinare US, CT, RMN) - septicemie (osteo-artic., SNC) - glomerulonefrite (serotipuri nefritogene) - elefantiaza (erizipel recidivant)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
- flegmon, abces- celulita, fasceita necrotica- eczema, reactii alergice- erizipeloid (Rosenbach)- LES- herpes-zoster - eritem migrator (Lyme)
Eritem migrator Erizipeloid
Flegmon Abces
Celulita Dermatita alergica (de contact)
TRATAMENT:
• penicilina G (4x1-2 mil.UI/zi) 7-10 zile• cefalosporine gen.I – cefazolin (alergie la Pen.G)• clindamicina 3x600mg/zi – monoterapie (alergie Pen.) • clindamicina + Pen.G → fenomen Eagle; etiologie probabila: stafilococ + streptococ• penicilina G + oxacilina (etiologie: stafilococ + streptococ)• moldamin 3 luni (erizipel recidivant)
- antiinflamator; simptomatic – antialgic - chirurgical pt.complicatii - tratamentul portii de intrare
CELULITA
- inflamatie acuta a tegumentului + tesutului subcutanat
Etiologie (corelata cu statusul imun si factorii de risc):- S.pyogenes, streptococi gr.B, C, G- S.aureus (MSSA, MRSA)
- +/- BGN (in caz de trauma, imunosupresie)
Poarta de intrare (factori de risc):- plaga chirurgicala- plagi traumatice- arsuri- ulcere, decubite - afectiuni dermatologice (fungice, alergice etc)- vezicule variceloase suprainfectate
Patogeneza: vezi erizipel + factori invazivitate + titru bacterian + imunosupresie
Tablou clinic:- incubatie scurta (zile)- febra, frison solemn- durere locala ↑↑- eritem important, difuz, fara burelet,
+/- bule, flictene, - hemoragii cutanate (petesii)- limfangita, adenita - bacteriemie + metastaze septice- sepsis sever (↑citokine): hTA, Fr↑, FC↑, obnubilare CID, disfunctie hepatica, renala …..
Complicatii (prin invazivitate sau bacteriemie):- tromboflebita septica- fasceita necrotizanta, miozita- septicemie: artrita septica, osteomielita- endocardita- sepsis sever, soc septic- celulita recurenta
Ex.laborator:
- leucocitoza, neutrofilie
- ↑↑ VSH, CRP, fibrinogen, PCT
- +/- ↑ALAT, bilirubina, uree/creatinina
- CID: ↓ Tr, fibrinogen; ↑TQ, TP; prezenta D-Dimeri
- ex.microbiologic: poarta intrare, metastaze septice,
+/- hemoculturi pozitive
CID = coagulare intravsculara diseminata
TRATAMENT: antibiotic + AINS + antialgic
+/- chirurgical (complicatii – abces, necroza, fasceita)
Antibiotic → dupa factorii de risc (cele 3 categorii):• infectie comunitara, asociata ingrijirilor medicale, nozocomiala
- penicilina G 6-10 mil.UI/zi +/- clindamicina sau gentamicina
- cefazolin 4-6g/zi +/- clindamicina sau gentamicina
- linezolid sau vancomicina (alergici la Pen.G; MRSA) +/- clindamicina sau gentamicina
- piperacilina-tazobactam +/- clindamicina sau gentamicina (risc pt etiologie polimicrobiana)
Celulita – picior diabetic
Semne locale inflamatie cu necroza + secretie purulenta, fetida infectie usoara <2 cmInf. moderata >2 cm + tes.subcutanatInf. severa >2 cm + tes.moi + febra, ↑L, AV>90/min, FR ↑
ETIOLOGIE
S. pyogenesMSSA/MRSAPs.aeruginosaEnterobacteriaceeanaerobi
TRATAMENT: AB +/- chirurgical
• forme severe sau etiologie neprecizata
ampicilina-sulbactam SAUpiperacilina-tazobactame SAUertapenem/imipenem+vancomicina/linezolid/clindamicina
• stafilococica
doxiciclina (staf.coag.negativ - SCN)oxacilina + clindamicinacefazolinvancomicina/linezolid
Durata 7-14 zile; + osteomielita 4-8 sapt.
AB = antibiotic
COMPLICATII picior diabetic: frecvente
Fasceita necrotizantaTromboflebita septicaOsteomielita Alte metastaze septice la distantaSepsis sever
FASCEITA NECROTIZANTA tip II gangrena streptococica
Infectie grava, fulminanta fascia, +/- compartiment muscular
ETIOLOGIE:
OBLIGATOR S.pyogenes +/- stafilococi, BGN, anaerobi,
→ factori de virulenta (invazivitate, toxigeneza)
• solutie de continuitate (traumatica, chirurgicala)
• factori de risc: imunosupresie, diabet, arteriopatie
Clin Infect Dis. (2010) 51 (1): 58-65.
FIZIOPATOLOGIA INFECTIILOR STREPTOCOCICEPROFUNDE SEVERE (fasceita/miozita)
Degradarea:•Ig•matrice extracelulara PMN• peptide antimicrobiene → induse de R inflamatoriePersistenta intracelulara
Activare proinflamatorie+ microtromboze
CLINIC: manifestari sistemice si locale
• durere, febra↑, frison • edem + eritem teg. + zone purpurice, violacee, necroza + vezicule + bule hemoragice → necroze extinse (fascie, muschi)• crepitatii • hipo/anestezie• frecvent bacteriemie• afectare multiorganica → obnubilare, ALAT + BT, IRA, CID, ARDS• frecvent sindr.socului toxic streptococic (TSS streptococic)
DIAGNOSTIC:
Clinic + imagistic (ecografie parti moi, CT, RMN) dg.bacteriologic: local (aspirat), hemoculturi !!! ↑↑ L, PMN, VSH, CRP, PCT, ALAT, creatinina ……..
TRATAMENT: URGENTA (mortalitate 50-70%)
• chirurgical (NU raspunde doar la AB) + IG-iv + AB• asociere de 2-3 AB
- in terapia empirica → in functie de riscul MDR - etiologie cert stabilita → in functie de antibiogramapenicilina 18-24mil.UI/zi + clindamicina
3x900mg/zi + FQ
vancomicina / linezolid + clindamicina
piperacilina-tazobactam + clindamicina + FQ
ampicilina-sulb. + clindamicina + FQ
carbapenem (imipenem, meropenem) + FQ IG-iv=imunglobuline adm i.v.; AB=antibiotic
SINDROMUL SOCULUI TOXIC STREPTOCOCIC – TSS streptococic
ETIOLOGIE: S.pyogenes, rar grup B, C, G (exotoxine = super Ag) PATOGENEZA:
Porta de intrare → faringe, tegument + tes.moi, vagin → colonizare, multiplicare
ex.: celulita, fasceita, plaga chirurgicala scarlatina, f.rar angina
Factori de virulenta: → enzime → invazivitate +/- bacteriemie
hemoculturi!! + metastaze septice → toxine super Ag.: activare sist.imun + ↑TNFa, ↑IL-1, ↑IL-6 disfunctie organica, insuficienta de organ (cardiovasc., resp., hep., renala, SNC)
CLINIC:exantem macular + descuamare
+ hTA sau soc + afectare pluriorganica (cel putin 2 afectari org.)
• sdr.gripal (nespecific) febra + varsaturi, diaree, mialgii + manifestari la nivelul portii de intrare (cutanat, vaginal, etc)• hipotensiune, tahicardie, tahipnee, • exantem + descuamare • soc, disfunctie/insuficienta de organ
Dg. certitudine = streptococ izolat din situs steril
Dg. proabil = streptococ izolat din faringe / alt situs nesteril
+ hipotensiune (<90mmHg - adult) sau soc
+ hipotensiune (<90mmHg - adult) sau soc
+ afectare > 2 organe/sisteme:
IRA (Cr > 2x valoare N)hepatic ALAT, bilirubina
(>2xN)exantem generalizat
+descuamareCID, Tr. <100.000/mm3
fasceita necrotizanta, celulita
+ afectare > 2 organe/sisteme:
IRA (Cr > 2x valoare N)hepatic ALAT, bilirubina
(>2xN)exantem generalizat
+descuamareCID, Tr.<100.000/mm3
fasceita necrotizanta, celulita
CRITERII DE DIAGNOSTIC IN TSS streptococic
PARACLINIC:
↑L → PMN, ↑CRP, ↑LDH, ↑CPK, ↑uree, Cr., ↑ALAT, bil.
Ex.imagistic (pt dg. de fasceita, pneumonie,…)
TRATAMENT:
1. penicilina G + clindamicina
2. vancomicina + clindamicina
+ tratamentul socului ( sol.cristaloide, albumina,
vasopresori, inotrop)
+ masa eritrocitara / trombocitara
+ Imunglobuline i.v.
+ trat.chirurgical (in caz de fasceita, abces)
SINDROMUL SOCULUI TOXIC STAFILOCOCICTSS-STAFILOCOCIC
Poarta de intrare – cutanata, mucoasaPatogeneza:
Colonizare cu MSSA sau MRSA (vezi factori de risc)+Toxine: TSST-1, enterotoxine
- superantigene + CD → activeaza LT → raspuns inflamator brutal, necontrolat
4 criterii de diagnostic – TSS-stafilococic:
1.Febra: T > 38.9oC.
2.Exantem: eritem difuz macular (scarlatiniform) + descuamare palme/plante
la 1-2 sapt. de la debut3.Hipo-TA: TAs < 90mmHg - adult sau < 5 percentile - copil< 16 ani
4. Afectare multisistemica (cel putin 3 org./sisteme)
4. Afectare multisistemica (≥ 3 din urmatoarele):
Digestiv: varsaturi, diaree
Hepatic: AST sau ALT > 2xN
Musculoscheletal: CPK > 2xN sau mialgii severe
Renal: BUN/creatinine > 2xN sau piurie sterila
Mucoase: hipermie (conjunctival, oral, vaginal)
Hematologic: Trombocite <100.000/mm3
CNS: alterarea statusului mental fara semne de
focar
Tratament – TSS-stafilococic:
Antibiotic:
MSSA – clindamicina 3x900mg/zi + oxacilina 4x3g/zi
MRSA – clindamicina + vancomicina 2x1g/zi
Imunglobuline i.v. 2g/kg/zi +/- repetare la 2 zile
Tratament suportiv (solutii cristaloide +/- vasopresor, inotrop)
EPIDERMOLIZA STAFILOCOCICA
(STAPHYLOCOCCAL SCALED SKIN SYNDROME; SSSS; LYLE)
Eritem cutanat bulos + descuamareExotoxine stafilococice exfoliative - rol epidermolitic
Clivaj intraepidermic → bule
Frecvent copii <5 ani→ nou-nascut; imunodeprimatiClearance-toxina → renal
Infectie stafilococica localizata (frecvent periorificial)febra eruptie eritematoasa buloasa detasarea rapida a epidermuluiextindere rapida
NU mucoasele (dg.dif. TSS, necro-epidermoliza toxica)
+
TRATAMENT
- vindecare – 10-14 zile- oxacilina / vancomicina + local comprese saline- trat. suportiv
- paracetamol- reechilibrare hidrica, electrolitica- igiena tegumentara- protejarea leziunilor de suprainfectie