2016 sindrom nefrotic
DESCRIPTION
2016 SINDROM NEFROTIC allTRANSCRIPT
SINDROMUL NEFROTIC LA COPIL
entitate clinico-biologică caracterizată prin : proteinurie masivă peste 0,05g/kg/zi (toate celelalte manifestări sunt consecinţa proteinuriei) CLINIC: edeme generalizate şi oligurie PARACLINIC:hipoproteinemie -proteine serice totale sub 3,5 g /dl hipoalbuminemie < 2,5 g/dldisproteinemie cu ↑ α2, β-globuline şi ↓γ globulinelorhiperlipidemie(> 900 mg/dl) cu hipercolesterolemie (peste 250 mg%), +/- lipidurieHISTOLOGIC : leziuni glomerulare minime
SN nu este o boală, ci este un complex de manifestări de cauze diverse;
Nefrita: SD. NEFRITIC/GLOMERULAR complex de manifestări clinice + paraclinice proteinurie +(hipertensiune+hematurie+retenţie azotată), SN pur = Nefroza lipoidă=MCNS
SN impur = SN pur asociat cu SD. NEFRITIC (HIPERTENSIUNE + RETENŢIE AZOTATĂ +HEMATURIE)
CLASIFICARE ETIOLOGICÂ
I. SN primitive (idiopatice ) II. SN secundare (SN impur):
I. SN primitive (idiopatice ) 90%:
1. SN cu leziuni glomerulare minime (SN pur) 41% 2. Glomeruloscleroza focală şi segmentară 17% 3. Glomerulonefrita difuz proliferativă - membranoproliferativă 16% - mezangială(nefropatia IgM) 8% 4. Nefropatia membranoasă 8% 5. SN congenitale sau familiale 1%
II. SN secundare (SN impur)10%: 1. Cauze infecţioase - bacteriene: sifilis congenital, malarie,TBC - virale: hepatita B, HIV, citomegalvirus - rickeţii: toxoplasmoza congenitală - micotice : rare 2. Boli de colagen : LES, Periarterita nodoasă, Nefrita din purpura Henoch – Schonlein 3. Toxice si alergice: Penicilina, Trimenadiona, AINS, Interferon, Rifampicina, Săruri de Au, intepaturi de insecte, vaccinuri; 4. Boli neoplazice: leucemie, limfom Hodgkin, tumori 5. Boli cardiovasculare: tromboză venă renală,
pericardita constrictivă;
BOALA CU LEZIUNI GLOMERULARE MINIME(Nefroza lipoidă, SN pur, Minimal change nephrotic syndrome-MCNS)
boală specifică copilăriei; rară la adultincidenţa 2-3 cazuri la 100.000 copii; frecvenţa maximă între 2-8 ani ( 75% din cazuri sub 5
ani); sexul masculin este cel mai frecvent afectat; raport B/F=2/1.
ETIOPATOGENIE - 3 mecanisme:
1. Mecanismul imunoalergic
2. Mecanism toxic
3. Perturbarea răspunsului imun de tip celular
1. Mecanismul imunoalergic
Boală cu complexe imune ( reacţie tip III Gell-Coombs) ex: SN din LES, nefrita de şunt, SN din endocardita bacteriană
Ac. antimembrană bazală glomerulară( reacţie tip II Gell şi Coombs (GN rapid progresive)
SN la copiii cu alergie de tip reaginic, din cadrul unor
polinoze - reacţie de tip I ( cresc Ig E)
2. Mecanism toxic: prin produse toxice exogene; ex. SN
după tratament cu săruri de aur;
3. Perturbarea răspunsului imun de tip celular creşterea numărului de limfocite T periferice duce la
apariţia unui mediator chimic (de tip limfokină) cu acţiune toxică asupra membranei bazale glomerulare, rezultatul fiind creşterea permeabilitaţii capilare; peretele capilarelor glomerulare este în mod normal impermeabil pentru albuminele serice ( datorită incărcăturii anionice a endoteliului MB şi a pedicelelor , moleculele electronegative sunt respinse). In SN cu leziuni minime se produc perturbări electrochimice care iniţiază modificări fiziopatologice.
Dovezi
- recurenţa SN dupâ transplant, asocierea cu Ag HLA DR3, DR7, B8, B12;
- rujeola determină o anergie a limfocitelor T, care poate conduce la remisiunea SN cu leziuni minime;
- corticoterapia şi Ciclofosfamida au efect terapeutic favorabil;
FIZIOPATOLOGIE
Proteinuria: este consecinţa creşterii permeabilităţii filtratului glomerular pentru molecule mici
- este selectivă, depinzând de dimensiunile porilor membranari;- trec cu uşurinţă proteinele cu greutate moleculară mică, sub 70.000 daltoni: albumina, transferina;- trec greu Ig M (GM 900.000 dal), alfa şi beta globuline- dimensiunile porilor membranari pot fi estimate prin indicele de selectivitate.
Indice de selectivitate = Ig G urinare/ Ig G plasm. x100
Hipoproteinemia conduce la scăderea presiunii oncotice, cu perturbarea
schimburilor lichidiene intre compartimentul vascular şi cel interstiţial hipovolemie şi apariţia edemelor.
Hiperlipemie ( lipide totale, trigliceride, colesterol, lipoproteine ) consecinţa a :
- hipoalbuminemiei (după absorbţie grăsimile sunt legate de albumine; hipoalbuminemia stimulează sinteza proteică globală la nivel hepatic, ducând la creşterea lipoproteinelor
- catabolismul scăzut al lipidelor duce la scăderea nivelului
plasmatic de lipoproteinlipază (factorul de clarifiere plasmatică);
- pierderii urinare de lipoprotein-lipază
Edemele - hipoalbuminemia duce la scăderea presiunii oncotice,
cu trecerea lichidului din plasmă în spaţiul interstiţial hipovolemie;
- nu se produce şoc hipovolemic deoarece hipovolemia determină:
►activarea factorului antinatriuretic 3(F III), ►creşterea secreţiei de aldosteron ►creşterea secreţiei de ADH; - prin aceste mecanisme apare retenţie de Na şi apă, cu accentuarea edemului interstitial; - nu apare HTA, retenţie azotată sau hematurie(uneori
posibil doar la debut, tranzitoriu- elemente caracteristice nefritei).
HISTOLOGIE
Leziuni glomerulare minime ( 85% din SN la copil ) ►Microscopie optică – aspect de glomeruli normali, fără proliferare celulară sau leziuni ale MB; apare doar degenerare grasă a tubilor renali ;
►Microscopie electronică - aglutinarea podocitelor - edemaţierea şi vacuolizarea lipido-proteică podocitară. - obliterarea porilor (secundară proteinuriei ?) - mezangiu hipertrofiat, hipercelular ; - interstiţiu edemaţiat. ►Microscopia în imunofluorescenţă – fâră modificări
sau prezenţa de Ig si C3 în mezangiu( prognostic nefavorabil şi corticorezistenţă)
TABLOU CLINICDebut - insidios (de obicei) sau brusc, prin apariţia edemelor; - inapetenţă, cefalee, dureri abdominale, diaree, vărsături, febră;- urmeaza: inf. respiratorii, diaree,, vaccinare, înţep. de insectă;
Perioada de stare :- edeme: moi, albe, pufoase, depresibile ( edeme renale );
localizate iniţial la pleoape şi faţă, se extind la membre şi perigenital (scrotal, labial), ulterior se generalizează;
- poate apare ascita, hidrocel sau tumefacţia labială; rar anasarcă;- paloare impresionantă, oligurie;- HTA – de obicei absentă sau moderat crescută, tranzitorie - dilataţii venoase ale peretelui anterior abdominal, hernie ombilicală, prolaps rectal( în cazul edemelor generalizate)- se pot asocia ITU, infecţii cutanate, respiratorii, mai ales cu germeni Gram negativi şi stafilococi ( prin scăderea gamaglobulinelor şi datorita terapiei cu imunodepresoare )
DIAGNOSTIC DE LABORATOR SÂNGE- hipoproteinemie sub 3,5 g%- disproteinemie cu ↓albuminemie ( sub 2,5 g%) şi ↓ gama
globulinemie (predominant IgG); ↑ 2 si globulinemie; raport albumine /globuline inversat
- dislipidemie-fracţiuni lipidice ↑ ( lipide totale > 900 mg %, trigliceride, colesterol > 250 mg%, lipoproteine ); ser lactescent ( datorită chilomicronilor abundenţi )
- produşi de retenţie azotată ( uree, creatinină, acid uric ) de obicei normali; tranzitoriu ↑ în perioada oligurică;
- Ionograma: ↓ Na, ↓ K, ↓ Ca- hemograma: Hb. normală ↓ hemoconcentraţie; uşoară anemie în
evoluţie ( pierdere urinară de transferină);- trombocite ↑ (1.000.000/mmc)- VSH ↑↑( peste 100mm/1h)(!!disproteinemie, nu inflamaţie)- ASLO şi complement seric normale
DIAGNOSTIC DE LABORATORURINA : sumar de urină : aspect opalescent, dens, spumează uşor; pH acid;
prezintă cilindri hialini, granuloşi şi corpi lipoizi, birefringenţi sub aspectul crucilor de Malta ( semn clasic, dar inconstant); la 10% din bolnavi apare hematurie macroscopică (tranzitorie)
urina pe 24 ore : densitate mare > 1030 sau normală, osmolaritate
crescută; ionogramă : Na ↓, K ↑ ( datorită hiperaldosteronismului secundar ); proteinurie semnificativă(mai mare de 0,1 g/kgc) şi înalt selectivă ( indice de selectivitate peste 2 = clearance IgG/ clearence albumină x100)
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL :
implică 3 etape:
1. de precizat dacă sunt edeme de cauză renală; se exclud alte boli extrarenale asociate cu edeme: edem angioneurotic, boli cronice hepatice, malnutriţia cu edeme, edeme endocrine, edeme cardiace.
2. dintre bolile renale asociate cu edeme: glomerulonefrite acute şi cronice, pielonefrita, sindromul nefrotic;
3 etiologia SN (primitiv sau secundar)
TRATAMENT- tratarea oricărei infecţii înainte de inţierea corticoterapiei- evitarea unei terapii diuretice brutale- minimalizarea efectelor adverse - evitarea trat.injectabile prelungite( risc infecţii,tromboze).Măsuri generale:1. Repaus la pat( în perioada edemelor masive) si igiena
riguroasă (pentru evitarea infecţiilor cutanate )2. Regim alimentar: normocaloric/normo/hiperglucidic/ normoproteic/ hipolipidic/ hiposodat (1-2 g/zi) în timpul
edemelor sau în timpul tratamentului cu Prednison; 3. Tratament simptomaticDiureticele indicate în caz de edeme masive, persistente : - Furosemid ( concomitent cu albumină umană 1 g/kgc/zi ) - Spironolactonă 3–4 mg/kgc/zi(acţiunea terapeutică se instalează după 3-4 zile);
Tratament patogenic = Prednison
- determină supresia limfocitelor T, amelioreaza permeabilitatea MB (cel mai bun diuretic);
- scheme de tratament :1. schema scurtă : Prednison 2 mg/ kgc/zi X 4 săpt, apoi
aceeaşi doză la 2 zile în următoarele 4 săptamâni; se opreşte brusc; în 60-70 % din cazuri apar recidive ;
2. schema lungă: : Prednison 2 mg/ kgc/zi X 6 săpt, apoi aceeasi doza in regim alternativ, dar ↓ dozelor se face mai lent şi durata corticoterapiei se prelungeşte 4-6-12 luni.
In funcţie de răspunsul la prednison SN se pot clasifica:- SN corticosensibile ( timpul necesar pentru a răspunde la
terapia cu Prednison este de 14 zile, răspunsul fiind definit prin absenţa proteinuriei ).
- SN corticorezistente (continuarea proteinuriei după o lună de tratament; indicaţie pt. efectuarea PBR )
- SN corticodependente (reapariţia proteinuriei la scăderea dozei de Prednison)
- SN corticointolerante (apariţia reacţiilor adverse impune oprirea tratamentului)
Tratamentul SN steroidorezistent
se asociază un agent alchilant oral- Clorambucil 0,2 mg/kg/zi;- Ciclofosfamidă 2 mg/kg/zi, 8-12 săpt;- Ciclosporină ( Sandimmun ) 5 mg/kgc/zi;
COMPLICAŢIILE SN
A. Legate de boală:1. Infecţii intercurente: ITU, infecţii cutanate (celulite ), sepsis, pneumonia, peritonita primitivă; generate de:- hipogamaglobulinemie- corticoterapie- edemele masive(factori fav. pentru infecţii);- pierdere urinară de C3(intervine în opsonizarea bact.(risc de peritonită primitivă cu Pneumococ)2. Tulburări circulatorii: episoade de şoc hipovolemic (dat.
vărsaturi frecvente, paracenteze evacuatorii, terapie diuretică brutală); pot duce la IRA ;
3. Tromboze venoase, arteriale , datorate:
- nivel plasmatic ↑ de factori procoagulanti şi inh.fibrinoliză;
- ↓fact. antitrombina III, plasminogen seric,↑agregab. placheta- deficienţa factorilor de coagulare IX, XI,XII;- hipovolemia. 4.IRC (apare numai la pacienţii ce dezvoltă glomeruloscleroză)
B. Legate de tratament : Datorate corticoterapiei :►endocrine şi metabolice (supresia axului hipotalamo-hipofizar,
întirzierea creşterii, diabet zaharat, sindrom Cushing, acnee, hirsutism, piele fragilă şi subţire, vergeturi, tulburări de ciclu,TSH şi T3 diminuaţi, hipokaliemie, alcaloza metabolică);
►aparat digestiv (ulcer gastric şi duodenal, pancreatită, infiltraţia grasă a ficatului);
►sistem hematopoetic (leucocitoză, neutrofilie, monocitopenie, limfopenie, eozinopenie)
►ap. cardiovascular ( HTA, cardiomiopatie hipertrofică);►sistem imun (supresie imună);►ap. osteo-articular (osteoporoză şi fracturi spontane, necroză aseptică de cap femural);►ochi (cataractă, glaucom);► tulburări neuropsihice (psihoze, depresii, euforie);
COMPLICAŢIILE SN
Datorate imunosupresivelor tulburări gastrointestinale (vărsaturi,diaree
hemoragică) depresie medulară (leucopenie), cistită hemoragică, alopecie, atrofie testiculară şi ovariană, sterilitate( dacă trat. se efectuează la pubertate sau după pubertate), fibroza peretelui vezical, posibil efecte teratogene şi mutagene, deces prin evol. gravă a unor boli virale ( varicela);