20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科...
TRANSCRIPT
![Page 1: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/1.jpg)
保医発0228第2号
平成29年2月28日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生労働省保険局医療課長
( 公 印 省 略 )
厚生労働省保険局歯科医療管理官
( 公 印 省 略 )
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成29年3月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律
第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
![Page 2: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/2.jpg)
(別紙)
1.医科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21100BZZ00017000 ドリップ・アイ NE-1 ドリップ・アイ NE-1 4560161120055 株式会社パラマ・テック 精密持続点滴装置
226AFBZX00026A01 マイスコパルスオキシメーターDX パルスオキシメータ 4535847003809 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ
4535847003793
227ADBZX00166000 MLX-1000システム MLX-1000システム 4538612182570 フクダ電子株式会社 T波オルタナンス心電図
22800BZX00447000 アスクーフ 8 アスクーフ 8 株式会社庄内クリエート工業 ハイパーサーミア装置 (Ⅱ)
22800BZX00448000 テルフュージョン輸液ポンプ28型 テルフュージョン輸液ポンプ28型 4582270690274 株式会社メテク 注入ポンプ(Ⅲ)
4582270690298
22800BZX00448000 テルフュージョン輸液ポンプ28型 4582270690274 精密持続点滴装置
4582270690298
22800BZX00448000 テルフュージョン輸液ポンプ28型 4582270690274 麻酔用精密持続注入器
4582270690298
228ABCZX00017000 デジタルダイアグノスト C50 DigitalDiagnost C50 4580473944828 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン
診断用X線装置
228ACBZX00020000 超音波診断装置 Viamo c100 TUS-VC100 超音波診断装置 Viamo c100 TUS-VC100 東芝メディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 (Ⅱ)
228AGBZX00111000 バイタルナビ PRO JW-1 パルスオキシメータ 4582110991196 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ
228AOBZI00002000 シャークR. Wolfレゼクトスコープ 別表1のとおり リチャードウルフ株式会社 内視鏡
22900BZI00001000 フィブロスキャン 530 コンパクト フィブロスキャン 530 コンパクト ミックインターナショナル株式会社 肝硬度測定装置
22900BZX00023000 Lumenis パルス 30H レーザコンソール 4571460181203 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 (Ⅰ)
22900BZX00023000 レーザコンソール 4571460181203 レーザー手術装置 (Ⅲ)
229AABZX00006000 ホルター心電計 CardioTrak ホルター心電計 CardioTrak 4571324680842 三栄メディシス株式会社 ホルタ心電計
ホルター解析ソフトウェア Cardio Analyzer 4571324680859
229ABBZX00004000 EVIS LUCERA ELITE 気管支ファイバービデオスコープ OLYMPUS BF-MP290F
EVIS LUCERA ELITE 気管支ファイバービデオスコープ OLYMPUS BF-MP290F
4953170394829 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
229ABBZX00005000 患者モニター Vista120 患者モニター Vista120 4048675398110 ドレーゲル・メディカルジャパン株式会社 モニタ
229ABBZX00005000 患者モニター Vista120 4048675398110 体液量等測定装置 (Ⅰ)
229ADBZX00006000 ダイナスコープ8000シリーズ DS-8005システム
ダイナスコープ8000シリーズ DS-8005システム 型式 : DS-8005N
4538612228841 フクダ電子株式会社 モニタ
ダイナスコープ8000シリーズ DS-8005システム 型式 : DS-8005M
4538612228858
229ADBZX00009000 マルチテレメータシステム WEB-3000 シリーズ 別表2のとおり 日本光電工業株式会社 筋電計(Ⅰ)
229AGBZX00005000 クロススティム GX-Ⅱ クロススティム GX-Ⅱ 4571316210309 愛知電子工業株式会社 低周波治療器
229AGBZX00006000 クロススティム GX-Ⅰ クロススティム GX-Ⅰ 4571316210316 愛知電子工業株式会社 低周波治療器
229AGBZX00007000 クロススティム LX-Ⅰ クロススティム LX-Ⅰ 4571316210323 愛知電子工業株式会社 低周波治療器
1
![Page 3: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/3.jpg)
1.医科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
229AHBZX00008000 オキシジェン ステーション 5L オキシジェン ステーション 5L 4906938960835 ダイキン工業株式会社 酸素供給装置(Ⅰ)
22800BZX00158000 エタニティー ナチュラル ユニアール 別表30のとおり 参天製薬株式会社 後房レンズ
2
![Page 4: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/4.jpg)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
16200BZZ00304000 アンスロン®P-U カテーテル アンスロン®P-U カテーテル 4960685212753 東レ株式会社 植込型医薬品注入器
20900BZZ00111000 ソリッドファイバカテーテル AS-611 ソリッドファイバカテーテル AS-611 4526833001633 ファイバーテック株式会社 内視鏡
4526833001640
4526833001657
21600BZZ00649000 クーデック輸液ポンプ CIP-100G-T クーデック輸液ポンプセット 4560109035632 大研医器株式会社 精密持続点滴装置
21600BZZ00649000 CIP-100G-T クーデック輸液ポンプセット 4560109035632 注入ポンプ(Ⅰ)
21600BZZ00649000 CIP-100G-T クーデック輸液ポンプセット 4560109035632 注入ポンプ(Ⅲ)
21900BZX01302000 Bard ラボシステムプラス EP ラボラトリーⅡ 別表3のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
心臓カテーテル検査装置
22100BZX00880000 トップ輸液ポンプ TOP-2300 トップ輸液ポンプ TOP-2300R-PU 4996404124724 株式会社トップ 注入ポンプ(Ⅲ)
トップ輸液ポンプ TOP-2300R-GR 4996404124731
トップ輸液ポンプ TOP-2300R-PI 4996404124748
トップ輸液ポンプ TOP-2300R-CG 4996404124755
22100BZX00880000 トップ輸液ポンプ TOP-2300R-PU 4996404124724 精密持続点滴装置
トップ輸液ポンプ TOP-2300R-GR 4996404124731
トップ輸液ポンプ TOP-2300R-PI 4996404124748
トップ輸液ポンプ TOP-2300R-CG 4996404124755
221ABBZX00091000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIFTYPE Y0009
上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIFTYPE Y0009
4953170302206 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
4953170309243
4953170322167
4953170325557
4953170326325
4953170327384
4953170340628
4953170340895
4953170342066
4953170369285
4953170379512
4953170392603
4953170392610
4953170394331
3
![Page 5: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/5.jpg)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
22200BZX00741000 バイオセンスCARTO 3 KT5400490 4987482709040 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 心臓カテーテル検査装置
BWJC3AIT5810 4987482705479
FG540000KCR 4987482680783
BWJCARTO3KCRSA 4987482680790
222ADBZX00066000 TOKIBO-Ambuエースコープ TOKIBO-Ambuエースコープ 4571110430262 株式会社TKB 内視鏡
TOKIBO-Ambuエースコープモニタ 4571110430255
TOKIBO-Ambu エースコープ 3 5.0/2.2 4580109764776
TOKIBO-Ambu エースコープ 3 スリム 3.8/1.2
4580109764769
TOKIBO-Ambu aView 4580109763571
TOKIBO-Ambu エースコープ 3 キャンペーン 4580109768002
TOKIBO-Ambu エースコープ 3 スリム キャンペーン
4580109767951
TOKIBO-Ambu エースコープ 3 ラージ 5.8/2.8
4582110663123
TOKIBO-Ambu aView2 4582110663130
22400BZX00342000 トップシリンジポンプ TOP-8200 トップシリンジポンプ TOP-8200R 4996404155063 株式会社トップ 注入ポンプ(Ⅱ)
22400BZX00342000 トップシリンジポンプ TOP-8200R 4996404155063 精密持続点滴装置
227ADBZX00156000 超音波画像診断装置 Sシリーズ ポータブルタイプ EC9-5 経直腸プローブ 4580109773969 株式会社TKB 超音波検査装置(Ⅱ)
BCL10-5 経直腸プローブ 4580109773983
BCC9-5 経直腸プローブ 4580109773976
MPTEE 経食道プローブ 4580109773945
MPTEE mini 経食道プローブ 4580109773952
C613用バイオプシーガイド 4582110661280
4P-A用バイオプシーガイド 4582110661273
EC9-5用バイオプシーガイド 4580109773990
BCL10-5用バイオプシーガイド 4580109774010
BCC9-5用バイオプシーガイド 4580109774003
228AHBZX00023000 ライトテック-5A ライトテック-5A 4906938960804 ダイキン工業株式会社 酸素供給装置(Ⅰ)
228AKBZX00056000 TROIDL直腸鏡 TROIDL 直腸鏡 SILVER SCOPE 4582450126791 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡
4580473863259
4
![Page 6: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/6.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)13B1X00261X00005 鼻骨用スプリント ネイザルスプリント (S) 0681490042178 日本メドトロニック株式会社 056 副木 (2) 形状賦形型 ④ 鼻骨用 ¥5,050
ネイザルスプリント (M) 0681490042208
ネイザルスプリント (L) 0681490042246
13B1X00261X00006 鼻腔内スプリント エアーウェイスプリント 0643169123717 日本メドトロニック株式会社 056 副木 (2) 形状賦形型 ④ 鼻骨用 ¥5,050
シリコンスプリント 0681490105583
13B1X00261X00039 マグネスプリント Goode マグネスプリント レギュラー 0643169131644 日本メドトロニック株式会社 056 副木 (2) 形状賦形型 ④ 鼻骨用 ¥5,050
Goode マグネスプリント ラージ 0643169131651
22200BZX00566000 メイラコンプレッションヒップスクリュー 別表4のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥5,970
22200BZX00652000 スーパーポア PLF-75 4582428448504 HOYA Technosurgical株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 ¥35,000
PLF-67 4582428448511
PLF-75 2個入り 4582428448856
PLF-67 2個入り 4582428448863
22200BZX00944000 WSI エクスパタイズスパイナルシステム バーテブラルボディプレート (一穴型) 4051308011126 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ステープル ¥39,500
バーテブラルボディプレート (ニ穴型) 4051308011133
22600BZX00351000 スーパーポア EX PLF-57 4582428448528 HOYA Technosurgical株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓・棘間用 ¥35,000
PLF-57 2個入り 4582428448870
22700BZI00012000 TORNIER オセアン人工股関節 オセアンカップ 4560148036812 コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ カップ・ライナー一体型(間接固定型) ア カップ・ライナー一体型(Ⅱ)
¥77,800
4560148036829
4560148036836
4560148036843
4560148036850
4560148036887
4560148036874
4560148036881
4560148036898
4560148036904
4560148036911
4560148036928
4560148036935
4560148036942
4560148036959
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
5
![Page 7: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/7.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
22700BZI00012000 TORNIER オセアン人工股関節 オセアンカップ 4560148036966 コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ カップ・ライナー一体型(間接固定型) ア カップ・ライナー一体型(Ⅱ)
¥77,800
4560148036973
4560148036980
22700BZI00012000 オセアン プラス スタンダード ステム 4560148035815 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型
¥314,000
4560148035822
4560148035839
4560148035846
4560148035853
4560148035860
4560148035877
4560148035884
4560148035891
4560148035907
4560148035914
4560148035921
4560148035938
22700BZI00012000 フェモラルヘッド 22.22mm 4560148034955 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)
¥87,600
4560148034962
4560148034979
4560148034986
4560148034993
4560148035006
22700BZI00012000 オセアン プラス スタンダード ステム 4560148035815 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック
¥96,000
4560148035822
4560148035839
4560148035846
4560148035853
4560148035860
4560148035877
4560148035884
4560148035891
6
![Page 8: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/8.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
22700BZI00012000 TORNIER オセアン人工股関節 オセアン プラス スタンダード ステム 4560148035907 コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック
¥96,000
4560148035914
4560148035921
4560148035938
22700BZI00030000 Cool Line IVTM カテーテル Cool LINE カテーテルキット 0849111050173 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (20) 体温調節用カテーテル① 発熱管理型
¥79,800
22700BZX00053000 ディレクション カテーテルシステム 別表5のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥41,800
22700BZX00053000 DIREXION/Single/021/Straight/2RO/130
8714729839439 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー③ デタッチャブルコイル用
¥55,400
DIREXION/Single/021/Straight/2RO/155
8714729839446
DIREXION/Single/021/BERN/2RO/130
8714729839453
DIREXION/Single/021/BERN/2RO/155
8714729839460
DIREXION/Fathom/021/Straight/2RO/130
8714729839651
DIREXION/Fathom/021/BERN/2RO/130
8714729839668
DIREXION/Transend/021/Straight/2RO/130
8714729839798
DIREXION/Transend/021/BERN/2RO/130
8714729839804
227AIBZX00030A01 サーフローV3プラス サーフローV3プラス 4987892064951 スミスメディカル・ジャパン株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型
¥95
4987892064975
4987892065095
4987892065118
4987892065132
4987892065156
4987892065171
22800BZX00304000 Visia AF MRI ICDシリーズ Visia AF MRI XT VR(DF4) 0643169717992 日本メドトロニック株式会社 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)② MRI対応型
¥3,140,000
Visia AF MRI XT VR(DF-1) 0643169859296
22800BZX00385000 DARTS人工手関節 橈骨ステム 4547081141735 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節・足関節用材料 (1) 人工手関節用材料 ① 橈骨側材料
保険医療機関における購入価格による。
4547081141742
4547081141711
4547081141728
4547081141698
4547081141704
22800BZX00385000 骨頭 4547081141674 067 人工手関節・足関節用材料 (1) 人工手関節用材料 ② 中手骨側材料
保険医療機関における購入価格による。
7
![Page 9: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/9.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
22800BZX00385000 DARTS人工手関節 骨頭 4547081141681 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節・足関節用材料 (1) 人工手関節用材料 ② 中手骨側材料
保険医療機関における購入価格による。
4547081141650
4547081141667
4547081141636
4547081141643
22800BZX00404000 デュラウェーブ デュラウェーブ 4547531973732 グンゼ株式会社 084 人工硬膜 (2) 吸収型 1㎠当たり\1,270
4547531973756
4547531973763
228ADBZX00112000 NMOC-3WAY カテーテル NMOC-3WAYカテーテル バック付 4544050102278 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)
¥2,090
4544050102285
4544050102292
NMOC-3WAYカテーテル 4544050096140
4544050096157
4544050096164
シリコーンフオーリーNMOC3-14-10 4987458255007
シリコーンフオーリーNMOC3-16-10 4987458255014
シリコーンフオーリーNMOC3-18-10 4987458255021
シリコーンフオーリーK NMOC3-14-B1 4987458255199
シリコーンフオーリーK NMOC3-16-B1 4987458255205
シリコーンフオーリーK NMOC3-18-B1 4987458255212
228ADBZX00112000 NMOC-3WAYカテーテル バック付 4544050102278 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
4544050102285
4544050102292
NMOC-3WAYカテーテル 4544050096140
4544050096157
4544050096164
シリコーンフオーリーNMOC3-14-10 4987458255007
シリコーンフオーリーNMOC3-16-10 4987458255014
シリコーンフオーリーNMOC3-18-10 4987458255021
シリコーンフオーリーK NMOC3-14-B1 4987458255199
8
![Page 10: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/10.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
228ADBZX00112000 NMOC-3WAY カテーテル シリコーンフオーリーK NMOC3-16-B1 4987458255205 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
シリコーンフオーリーK NMOC3-18-B1 4987458255212
228ADBZX00112000 NMOC-3WAYカテーテル バック付 4544050102278 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)
¥2,090
4544050102285
4544050102292
NMOC-3WAYカテーテル 4544050096140
4544050096157
4544050096164
シリコーンフオーリーNMOC3-14-10 4987458255007
シリコーンフオーリーNMOC3-16-10 4987458255014
シリコーンフオーリーNMOC3-18-10 4987458255021
シリコーンフオーリーK NMOC3-14-B1 4987458255199
シリコーンフオーリーK NMOC3-16-B1 4987458255205
シリコーンフオーリーK NMOC3-18-B1 4987458255212
22900BZX00002000 JLL 大腸用ステント ジェントリー 大腸用ステント 4545985630003 日本ライフライン株式会社 157 消化管用ステントセット (1) カバーなし ¥252,000
4545985630010
4545985630027
4545985630034
4545985630041
4545985630058
4545985630065
4545985630072
4545985630089
4545985630096
4545985630102
4545985630119
4545985630126
4545985630133
4545985630140
4545985630157
22900BZX00010000 Actis人工股関節システム 別表6のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型
¥314,000
9
![Page 11: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/11.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
22900BZX00010000 Actis人工股関節システム 別表7のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック
¥96,000
22900BZX00012000 EVOLUTION Adaptive PSインサート 別表8のとおり マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社
058 人工膝関節用材料 (4) インサート(Ⅰ) ¥54,500
22900BZX00014000 ニューハウスプロテクト SE P800SE 4987356400929 東レ・メディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル ① 一般型
¥124,000
P700SE 4987356400936
P400SE 4987356400943
P800SE-S 4987356400950
P700SE-S 4987356400967
P400SE-S 4987356400974
22900BZX00016000 m-cage システム m-cage 4580102111133 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
4580102111140
4580102111157
4580102111164
4580102111171
4580102111188
4580102111195
4580102111225
4580102111232
22900BZX00017000 ATTUNE Revision 人工膝関節システム ATTUNE CRS FIXED 脛骨トレイ 4545652732900 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型)
¥147,000
4545652732917
4545652732924
4545652732931
4545652732948
4545652732955
4545652732962
4545652732979
4545652732986
4545652732993
22900BZX00017000 ATTUNE セメントステム 4545652733990 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)
¥65,200
4545652734003
4545652734010
4545652734027
10
![Page 12: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/12.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
22900BZX00017000 ATTUNE Revision 人工膝関節システム ATTUNE セメントステム 4545652734034 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 059 オプション部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)
¥65,200
4545652734041
22900BZX00022000 Persona Vivacit-E CPSサーフェイス 別表9のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート(Ⅱ) ¥71,700
22900BZX00024000 Twins2 プレートシステム 4.5コーティカルスクリュー 4582428403664 HOYA Technosurgical株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥5,970
4582428403671
4582428403688
4582428403695
4582428403701
4582428403718
4582428403725
4582428403732
4582428403749
4582428403756
4582428403763
4582428403770
4582428403787
4582428403794
4582428403800
4582428403817
22900BZX00024000 別表10のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (2) つばつきプレート ¥95,400
22900BZX00024000 別表11のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (4) スライディングラグスクリュー
¥60,500
22900BZX00027000 ニューロフォーム アトラス 別表12のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ③ コイル留置用ステント
¥458,000
22900BZX00028000 プラズマフィット デルタライナー プラズマフィット デルタライナー 28mm 4046963973186 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナーイ 特殊型
¥71,700
4046963973193
4046964649516
4046964696855
4046964696862
4046964696879
プラズマフィット デルタライナー 32mm 4046963973209
4046963973216
4046963973223
11
![Page 13: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/13.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
22900BZX00028000 プラズマフィット デルタライナー プラズマフィット デルタライナー 32mm 4046963973230 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナーイ 特殊型
¥71,700
4046963973247
4046963973254
4046963973261
プラズマフィット デルタライナー 36mm 4046963973278
4046963973285
4046963973292
4046963973308
4046963973315
22900BZX00029000 ウォールフレックス 十二指腸用ステント ソフト ソフト UC 23/18mm 6cm 230cm 8714729902430 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
157 消化管用ステントセット (1) カバーなし ¥252,000
ソフト UC 23/18mm 9cm 230cm 8714729902447
ソフト UC 23/18mm 12cm 230cm 8714729902454
ソフト UC 25/20mm 6cm 230cm 8714729902461
ソフト UC 25/20mm 9cm 230cm 8714729902478
ソフト UC 25/20mm 12cm 230cm 8714729902485
ソフト UC 27/22mm 6cm 230cm 8714729902492
ソフト UC 27/22mm 9cm 230cm 8714729902508
ソフト UC 27/22mm 12cm 230cm 8714729902515
22900BZX00034000 ジェネシスⅡ 7.5MM パテラコンポーネント GENESIS Ⅱ パテラコンポーネント 4580443833664 スミス・アンド・ネフュー株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ)
¥36,100
4580443833671
4580443833688
4580443833695
229AGBZX00008000 テックワイヤー テックワイヤー ストレート 0.63×2600 4580473864973 エム・シー・メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料(3) ガイドワイヤー
¥2,410
テックワイヤー アングル 0.63×2600 4580473865024
テックワイヤー ストレート 0.63×4500 4580473864966
テックワイヤー アングル 0.63×4500 4580473865031
テックワイヤー ストレート 0.89×2600 4580473864959
テックワイヤー アングル 0.89×2600 4580473864997
テックワイヤー ストレート 0.89×4500 4580473864942
テックワイヤー アングル 0.89×4500 4580473864980
229AGBZX00008000 テックワイヤー ストレート 0.63×2600 4580473864973 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料(5) 経鼻法用ワイヤー
¥18,500
12
![Page 14: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/14.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
229AGBZX00008000 テックワイヤー テックワイヤー アングル 0.63×2600 4580473865024 エム・シー・メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料(5) 経鼻法用ワイヤー
¥18,500
テックワイヤー ストレート 0.63×4500 4580473864966
テックワイヤー アングル 0.63×4500 4580473865031
テックワイヤー ストレート 0.89×2600 4580473864959
テックワイヤー アングル 0.89×2600 4580473864997
テックワイヤー ストレート 0.89×4500 4580473864942
テックワイヤー アングル 0.89×4500 4580473864980
13
![Page 15: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/15.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)16000BZZ00977000 ハナコ・ディスポーザブル・PTC-D用留置チューブ RP-IZU-080-PET-280-P-SH8 4543043117800 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料
(1) カテーテル ② 特殊型¥5,600
16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルERBDキット ERBD-RP-SE15-72-150-SH10-MK 4543043117855 ハナコメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (1) 一般型 ② 一時留置型 ア ステント
¥4,120
20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントENカテーテル SY3C-42-SMAX-1000-2P-SH0 4543043117763 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300
OK2K-42-SMAX-1000-2P-SH0 4543043117770
SHKN-42-MAX-1200-2P-SH0 4543043117787
A20C-42-STEXDJ50-700-2P-SH0 4543043117794
SJCT-50-DJ80-800-2P-SH0 4543043117824
MIK-50-STEX-800-2P-SH0 4543043117831
20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース 別表13のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用
¥3,410
20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース 4543527113243 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用(ガイディングカテーテルを兼ねるもの)
¥15,900
4543527113267
4543527118866
4543527118873
4543527119146
4543527119696
4543527120081
4543527121170
4543527121798
4543527121903
4543527121958
4543527126656
20400BZZ00025000 鼓膜ドレイン 鼓膜ドレイン 4987720115541 株式会社高研 032 経鼓膜換気チューブ (1) 短期留置型 ¥4,090
4987720116012
4987720116029
20400BZZ00025000 鼓膜ドレイン 4987720115428 032 経鼓膜換気チューブ (2) 長期留置型 ¥2,320
4987720115435
4987720115442
20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡH ラジフォーカス イントロデューサーⅡH 4987892067617 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用
¥3,410
20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 7533-B0-B 0884450077795 スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300
7720-70-A 0884450044780
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
14
![Page 16: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/16.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル 7722-10S 4582111523525 スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300
7745-A0-B 0884450005910
20600BZY01257000 1624-E420M 0884450272565 009 血管造影用カテーテル (5) サイジング機能付加型 ¥4,210
1623-F720M 0884450272572
20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FGW16-ST18S30R 4547319286931 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,000
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043112239 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300
4544043112260
4544043112277
4544043112192
4544043112208
4544043112215
4544043112222
4544043112246
4544043112253
21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 4547327120173 朝日インテック株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300
21300BZY00578000 ストライカー創外固定用ピン ホフマン LRF用 Kワイヤー 7613252610991 日本ストライカー株式会社 076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ② 抗緊張ピン ア 一般型
¥13,800
21300BZY00578000 ホフマン LRF用 Kワイヤーオリーブ付 7613252611004 076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ② 抗緊張ピン イ 特殊型
¥26,500
7613252611011
7613252611028
21400BZZ00002000 カワスミ カリウム吸着フィルター KPF-n 4987488075224 川澄化学工業株式会社 170 輸血用血液フィルター(カリウム除去用) ¥5,200
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 4544043112284 株式会社グッドマン 132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000
4544043112291
4544043112314
4544043112321
4544043112307
21500BZZ00164A01 FINE人工足関節 距骨コンポーネント 4547081142121 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節・足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 ② 距骨側材料
¥288,000
4547081142138
4547081142145
4547081142152
21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル Prominent Advance STANDARD 4562382435291 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥41,800
15
![Page 17: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/17.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
21600BZZ00094000 TMP マイクロカテーテル Prominent Advance STANDARD 4562382435307 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥41,800
4562382435314
21600BZZ00094000 Carnelian HF 4562382434812 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー② 造影能強化型
¥31,400
21600BZZ00094000 Carnelian SI 4562382435321 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー③ デタッチャブルコイル用
¥55,400
21700BZZ00231000 セラペースト セラペースト 3mLセット 4964336928727 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 エ 形状賦形型 1mL当たり\16,500
セラペースト 6mLセット 4964336928734
セラペースト 10mLセット 4964336928741
セラペーストNⅡ 3mLセット 4964336930348
セラペーストNⅡ 6mLセット 4964336930355
セラペーストNⅡ 10mLセット 4964336930362
セラタッチNⅡ 3mLセット 4964336930379
セラタッチNⅡ 6mLセット 4964336930386
セラタッチNⅡ 10mLセット 4964336930393
21800BZY10152000 Small XIA スパインシステム エクシア 4.5 延長 コネクター 7613327066210 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター ¥44,000
7613327066265
21800BZY10247000 エン スネア システム EN1003004-A 0884450033166 スーガン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル ① 細血管用
¥90,200
EN1003008-A 0884450033173
21800BZY10247000 EN2006010-A 0884450033180 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル ② 大血管用
¥44,000
EN2006015-A 0884450033197
EN2006020-A 0884450033203
EN2007030-A 0884450033210
EN2007045-A 0884450033227
21800BZZ10103000 PTCA ガイドワイヤーPLC Witch 4545985000905 日本ライフライン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー(2) 複合・高度狭窄部位用
¥19,400
21800BZZ10130000 フィルトライザーNF フィルトライザーNF-0.8U 4960685196114 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑨ S型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,660
フィルトライザーNF-1.0U 4960685196213
フィルトライザーNF-1.3U 4960685196312
21800BZZ10130000 フィルトライザーNF-1.6U 4960685196411 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑩ S型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,660
フィルトライザーNF-1.8U 4960685196510
フィルトライザーNF-2.1U 4960685196718
21900BZY00034000 Longevity クロスリンク ポリエチレンライナー 別表14のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ライナーア 標準型
¥49,500
16
![Page 18: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/18.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
21900BZY00056000 アンジオシール アンジオシール 4987892068874 テルモ株式会社 107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 ¥27,900
4987892068898
21900BZY00062000 インターボディースペーサー IBS-Titan IBS-Titan PLIF 0° 8/22mm 4051308011195 株式会社ピータ・ブレーム・ジャパン 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
IBS-Titan PLIF 0° 10/22mm 4051308011201
IBS-Titan PLIF 0° 12/22mm 4051308011218
IBS-Titan PLIF 8/22mm 4051308011164
IBS-Titan PLIF 10/22mm 4051308011171
IBS-Titan PLIF 12/22mm 4051308011188
IBS-Titan TLIF S/8mm 4051308011249
IBS-Titan TLIF S/10mm 4051308011256
IBS-Titan TLIF S/12mm 4051308011263
IBS-Titan TLIF M/8mm 4051308011294
IBS-Titan TLIF M/10mm 4051308011300
IBS-Titan TLIF M/12mm 4051308011317
IBS-Titan TLIF S/14mm 4051308011270
IBS-Titan TLIF S/16mm 4051308011287
IBS-Titan TLIF M/14mm 4051308011324
IBS-Titan TLIF M/16mm 4051308011331
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521725082 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
22000BZX00968000 エキシマレーザ心内リード抜去システム 500-301 4560194832017 ディーブイエックス株式会社 162 経皮的心腔内リード除去用レーザーシースセット ¥305,000
500-302 4560194832024
500-303 4560194832031
220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル 先端開口型 フォーリーカテーテル 4544050106634 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)
¥2,090
220ADBZX00112000 先端開口型 フォーリーカテーテル 4544050106634 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
220ADBZX00112000 先端開口型 フォーリーカテーテル 4544050106634 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)
¥2,090
22100BZX00888000 アンジオシール Evolution アンジオシール Evolution 4987892068836 テルモ株式会社 107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 ¥27,900
4987892068850
22100BZX01011000 ストラータNSCシャントシステム ストラータNSCバーホールシャントアセンブリー 0643169936867 日本メドトロニック株式会社 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 イ リザーバー
¥20,700
22100BZX01011000 ストラータNSCバーホールシャントアセンブリー 0643169936867 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 ウ バルブ ⅱ 流量調節・圧可変式
¥179,000
22100BZX01011000 ストラータNSCバーホールシャントアセンブリー 0643169936867 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 エ 遠位カテーテル ⅰ 標準型
¥30,600
17
![Page 19: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/19.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
22100BZX01011000 ストラータNSCシャントシステム ストラータNSCバーホールシャントアセンブリー 0643169936867 日本メドトロニック株式会社 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 オ コネクタ ⅰ ストレート
¥7,690
22200BZX00871000 トレライト NV トレライト NV-26X 4960685100760 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。) (1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,670
22200BZX00871000 トレライト NV-26X 4960685100760 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1) ダイアライザー ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,670
22200BZX00944000 WSI エクスパタイズスパイナルシステム 別表15のとおり 株式会社ピータ・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥39,300
22200BZX00944000 横突起フック(右) 6mm 4051308011096 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック ¥68,900
横突起フック(右) 8mm 4051308011102
横突起フック(右) 10mm 4051308011119
横突起フック(左) 6mm 4051308011065
横突起フック(左) 8mm 4051308011072
横突起フック(左) 10mm 4051308011089
ラミナフック6mm 4051308010136
ラミナフック 8mm 4051308010143
ラミナフック10mm 4051308010150
ペディクルフック 8mm 4051308010167
ペディクルフック10mm 4051308010174
22200BZX00944000 別表16のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) ¥63,400
22200BZX00944000 別表17のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー(可動型) ¥100,000
22200BZX00944000 ロッドコネクター 4051308011034 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター ¥44,000
22200BZX00944000 クロスピースキット(ロープロファイル) 4051308012796 064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器 ¥65,500
クロスピースキット(スタンダード) 4051308011140
22300BZX00100000 EPシリーズ C014-5DE20STHC 4543043117732 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥191,000
22300BZX00223000 ストラータ2シャントシステム ストラータⅡバーホールシャントアセンブリー 0643169936850 日本メドトロニック株式会社 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 イ リザーバー
¥20,700
22300BZX00223000 ストラータⅡバーホールシャントアセンブリー 0643169936850 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 ウ バルブ ⅱ 流量調節・圧可変式
¥179,000
22300BZX00223000 ストラータⅡバーホールシャントアセンブリー 0643169936850 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 エ 遠位カテーテル ⅰ 標準型
¥30,600
22300BZX00223000 ストラータⅡバーホールシャントアセンブリー 0643169936850 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機能 オ コネクタ ⅰ ストレート
¥7,690
22300BZX00223000 ストラータⅡバーホールシャントアセンブリー 0643169936850 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ② 特殊機能
¥65,900
22300BZX00442000 抗菌フォーリーカテーテル コウキンフオ-リ-カテK ABFS2-12-K1 4987458254994 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム
¥1,690
22300BZX00442000 コウキンフオ-リ-カテK ABFS2-12-K1 4987458254994 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム
¥1,690
22300BZX00442000 コウキンフオ-リ-カテK ABFS2-12-K1 4987458254994 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム
¥1,690
223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット (精密尿量計バッグ付)
4542187199673 クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム
¥633
18
![Page 20: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/20.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット (精密尿量計バッグ付)
4542187199680 クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム
¥633
4542187199697
223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット (精密尿量計バッグ付)
4542187199673 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム
¥633
4542187199680
4542187199697
223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット (精密尿量計バッグ付)
4542187199673 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム
¥633
4542187199680
4542187199697
22400BZX00013000 Zilver PTX 薬剤溶出型抹消血管用ステント Zilver PTX 薬剤溶出型抹消血管用ステント 0827002354180 Cook Japan株式会社 133 血管内手術用カテーテル (2) 末梢血管用ステントセット ② 再狭窄抑制型
¥229,000
0827002354210
22400BZX00219000 エクスパンサーバルーンカテーテル エクスパンサーバルーンカテーテル SI 4544050095266 富士システムズ株式会社 175 脳手術用カテーテル ¥40,800
4544050095273
22400BZX00294000 Penumbra PC400 コイルシステム 別表18のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイルエ 水圧式・ワイヤー式デタッチャブル型
¥111,000
22400BZX00415000 未滅菌 ベアー スカルフィット 51043-○○○S 4544607460288 株式会社ベアーメディック 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ① カスタムメイド人工骨(S)
¥785,000
61043-○○○S 4544607460295
22400BZX00415000 51043-○○○M 4544607460301 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ② カスタムメイド人工骨(M)
¥873,000
61043-○○○M 4544607460318
22400BZX00415000 51043-○○○L 4544607460325 071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 (2) カスタムメイド人工骨 ③ カスタムメイド人工骨(L)
¥862,000
61043-○○○L 4544607460332
224AABZX00164000 Shiley気管チューブ 別表19のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし
¥587
224AABZX00164000 標準型小児用気管内チューブ 0694393013510 027 気管内チューブ (2) カフなし ¥605
0694393012902
0694393012667
0694393012698
0694393012636
0694393012889
0694393012773
0694393012803
0694393013039
0694393014135
19
![Page 21: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/21.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
224AABZX00164000 Shiley気管チューブ 標準型小児用気管内チューブ 0694393014449 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューブ (2) カフなし ¥605
22500BZX00092000 FGM血管造影用カテーテル FGM血管造影用カテーテル 4547319076525 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300
4547319076518
4547319076204
4547319076143
22500BZX00197000 CoRoent XL PEEKケージシステム 別表20のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000
225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987892067778 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
4987892067792
4987892067815
4987892067839
4987892067853
4987892068737
4987350971777
4987350971852
225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット 4987892067778 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
4987892067792
4987892067815
4987892067839
4987892067853
4987892068737
4987350971777
4987350971852
225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ シュアプラグAD延長チューブ 4987350972118 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
4987350972071
4987350972095
4987892068751
4987892068775
4987350972132
4987350972156
4987350971098
20
![Page 22: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/22.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ シュアプラグAD延長チューブ 4987350972118 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
4987350972071
4987350972095
4987892068751
4987892068775
4987350972132
4987350972156
4987350971098
22600BZX00210000 ODEV BIOLOX delta セラミックヘッド Delta フェモラルヘッド 4546937118785 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)
¥116,000
4546937118792
4546937118808
4546937118815
4546937118822
4546937118839
4546937118846
4546937118853
4546937118860
4546937118877
4546937118884
4546937118891
4546937118907
4546937118914
4546937118921
4546937118938
4546937118945
4546937118952
4546937118969
22600BZX00404000 Evera MRI ICDシリーズ Evera MRI XT DR (IS-1/DF-1) 0643169858381 日本メドトロニック株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)② MRI対応型
¥3,300,000
22700BZX00023000 ブレンド-E XL セメントカップ セメントカップ (ハットタイプ) 4547081141971 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ カップ・ライナー一体型(間接固定型) イ カップ・ライナー一体型(Ⅲ)
¥94,800
4547081141988
21
![Page 23: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/23.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
22700BZX00023000 ブレンド-E XL セメントカップ セメントカップ (ハットタイプ) 4547081141995 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ カップ・ライナー一体型(間接固定型) イ カップ・ライナー一体型(Ⅲ)
¥94,800
4547081142008
4547081142015
4547081142022
4547081142039
4547081142046
4547081142053
4547081142060
4547081142077
4547081142084
4547081142091
22700BZX00053000 ディレクション カテーテルシステム 別表31のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー② 造影能強化型
¥31,400
22700BZX00090000 TMP マイクロカテーテルⅢ MARVEL S 4562382433013 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー① 選択的アプローチ型 ア ブレードあり
¥41,800
22700BZX00090000 MARVEL S 4562382434652 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー③ デタッチャブルコイル用
¥55,400
22700BZX00188000 セイフアクセス 輸液セットP セイフアクセス 輸液セットP 0884521725099 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490
22700BZX00295000 BIO2-delta セラミックヘッド BIO
2-delta セラミックヘッド 3700401618183 株式会社AimedicMMT 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)¥116,000
3700401618190
3700401618206
22700BZX00387000 AFX ステントグラフトシステム 別表21のとおり コスモテック株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ステントグラフト(メイン部分) ① 標準型
¥1,310,000
22800BZX00008000 ハナコ・IRカテーテル RHMS-42-IR-800-2P-SH0 4543043117718 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300
261A-42-IR-700-2P-SH0 4543043117725
SY3-42-IR-1000-2P-SH0 4543043117749
SHKN-42-IR-1200-2P-SH0 4543043117756
WY1-42-IR-800-2P-SH0 4543043117817
GEA2-42-IR-1250-2P-SH0 4543043117886
22800BZX00048000 Lyon システム Lyonステム 4560466483480 株式会社松本医科器械 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム(間接固定型)
¥183,000
4560466483497
4560466483503
4560466483510
4560466483527
22
![Page 24: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/24.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
22800BZX00048000 Lyon システム Lyonステム 4560466483534 株式会社松本医科器械 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ステム(間接固定型)
¥183,000
4560466483541
22800BZX00048000 Soleilヘッド 4560466483558 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)
¥87,600
4560466483565
4560466483572
4560466483589
4560466483596
4560466483602
4560466483619
4560466483626
4560466483633
4560466483640
4560466483657
4560466483664
4560466483671
4560466483688
4560466483695
4560466483701
4560466483718
22800BZX00048000 Lyonステム 4560466483480 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック
¥96,000
4560466483497
4560466483503
4560466483510
4560466483527
4560466483534
4560466483541
22800BZX00224000 Fe-po 食道モニタリングシステム (カテーテル) Fe-po 食道モニタリングシステム (カテーテル) 4580176777037 日本アメリケア株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度センサー付き
¥90,200
4580176777044
22800BZX00292000 HAI上腕ネイルシステム 別表22のとおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥147,000
21900BZX01168000 Sprintクアトロ スクリューインリード 6947型リード 0613994417572 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細動器用カテーテル電極(シングル)
¥829,000
23
![Page 25: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/25.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
21900BZX01168000 Sprintクアトロ スクリューインリード 6947型リード 0613994417763 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細動器用カテーテル電極(シングル)
22100BZX00887000 Sprintクアトロ スクリューインリードS 6935型リード 0613994662248 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細動器用カテーテル電極(シングル)
¥829,000
0613994662255
22200BZX00587000 エンドタック リライアンス SG AFx DF-4 ENDOTAK RELIANCE SG 0802526485756 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細動器用カテーテル電極(シングル)
¥829,000
0802526485763
0802526485770
0802526485787
22200BZX00590000 エンドタック リライアンス G AFx DF-4 ENDOTAK RELIANCE G 0802526485794 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細動器用カテーテル電極(シングル)
¥829,000
0802526485800
0802526485817
0802526485824
22200BZX00592000 エンドタック リライアンス G DF-4 ENDOTAK RELIANCE G 0802526485718 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細動器用カテーテル電極(シングル)
¥829,000
0802526485725
0802526485732
0802526485749
22200BZX00593000 エンドタック リライアンス SG DF-4 ENDOTAK RELIANCE SG 0802526485671 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
118 植込型除細動器用カテーテル電極 (1) 植込型除細動器用カテーテル電極(シングル)
¥829,000
0802526485688
0802526485695
0802526485701
24
![Page 26: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/26.jpg)
新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分暫定価格
(円)22800BZX00343000 アクティバPC アクティバPC 0643169859258 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳・脊髄電気刺激装置(8)振戦軽減用
(16極以上用)②MRI対応型¥1,720,000
22800BZX00136000 バーサイス PC DBS システム Vercise PC Implantable Pulse Generator Kit 8714729905202 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置(8)振戦軽減用(16極以上用)①標準型
¥1,640,000
ABSORB GT1 BVS 8717648212932
8717648212949
8717648212963
8717648212970
8717648212987
8717648213014
8717648213021
8717648213045
8717648213052
8717648213069
8717648213106
8717648213120
8717648213137
8717648213144
22800BZX00406000 Absorb GT1 生体吸収性スキャフォールドシステム アボット バスキュラー ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル(3)冠動脈用ステントセット④生体吸収・再狭窄抑制型
¥244,000
25
![Page 27: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/27.jpg)
2.歯科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21100BZY00532000 モロジルプラス モロジルプラス 4547497704036 株式会社吉田製作所 有床義歯内面適合用軟質裏装材
226AABZI00151000 シロナ INTEGO INTEGO/アドバンス/エンド 4987741329606 デンツプライシロナ株式会社 歯科用根管長測定器
INTEGO/アドバンス/シビジョン(レディ)/エンド 4987741329613
INTEGO/アドバンス/シビジョン(スタート/モニター付)/エンド
4987741329620
INTEGO/アドバンス/シビジョン(スタート)/エンド
4987741329637
INTEGO/イノベーション/エンド 4987741329644
INTEGO/イノベーション/シビジョン(レディ)/エンド
4987741329651
INTEGO/イノベーション/シビジョン(スタート/モニター付)/エンド
4987741329668
INTEGO/イノベーション/シビジョン(スタート)/エンド
4987741329675
アペックスロケーター 後付キット (Ⅰ) 4987741329279
26
![Page 28: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/28.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)15900BZZ01066000 SBバック 別表23のとおり 秋田住友ベーク株式会社 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ド
レーンチューブ) ア 軟質型¥5,050
15900BZZ01066000 別表24のとおり 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) イ 硬質型
¥3,990
20200BZY00540000 J-VAC ドレナージ システム 11212 4987482112123 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型
¥5,050
11215 4987482112154
11216 4987482112161
11217 4987482112178
11226 4987482112260
11227 4987482112277
11228 4987482112284
11229 4987482112291
11230 4987482112307
11232 4987482112321
11233 4987482112338
11234 4987482112345
20200BZZ00346000 ソフトドレーン ソフトドレーン 4544050039758 富士システムズ株式会社 017 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 ① フィルム・チューブドレーン イ チューブ型
¥920
4544050039765
4544050039772
20300BZY00713000 デイボール リリアバック 7031 4987664040756 株式会社メディコン 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型
¥5,050
7032 4987664040763
7033 4987664040770
7036 4987664040800
7037 4987664040817
20300BZY00713000 3460 4987664030047 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) イ 硬質型
¥3,990
3461 4987664030054
3462 4987664030061
3463 4987664030078
20400BZY00279000 デイボール CWS400 PVCセット 4360 4987664031068 株式会社メディコン 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) イ 硬質型
¥3,990
4361 4987664031075
4363 4987664031099
21500BZY00419000 SBバックスリム SBバックスリム 4545499012524 秋田住友ベーク株式会社 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型
¥5,050
4545499012548
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
27
![Page 29: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/29.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
21500BZY00419000 SBバックスリム SBバックスリム 4545499012562 秋田住友ベーク株式会社 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型
¥5,050
4545499012531
4545499012555
4545499055736
4545499055743
4545499058348
4545499058362
4545499058386
4545499058324
4545499058331
4545499058355
4545499058379
218ADBZX00013000 バード チャネルドレーン 072216 4987664084842 株式会社メディコン 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型
¥5,050
072217 4987664084859
072221 4987664084811
072223 4987664084828
072225 4987664084835
072227 4987664088468
072229 4987664088475
072231 4987664088482
072234 4987664089359
218ADBZX00039000 ブレイクシリコンドレイン 11212 4987482112123 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型
¥5,050
11215 4987482112154
11216 4987482112161
11217 4987482112178
11226 4987482112260
11227 4987482112277
11228 4987482112284
11229 4987482112291
11230 4987482112307
11232 4987482112321
28
![Page 30: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/30.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
218ADBZX00039000 ブレイクシリコンドレイン 11233 4987482112338 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型
¥5,050
11234 4987482112345
221ADBZX00077000 フルーテッド ラウンド スパイラル ドレーン 別表25のとおり 泉工医科貿易株式会社 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型
¥5,050
221ADBZX00078000 フルーテッド フラット ドレーン 24623 3×7 4547231074715 泉工医科貿易株式会社 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型
¥5,050
24622 4×10 4547231074722
24625 針付3×7 4547231074739
24624 針付4×10 4547231074746
221ADBZX00081000 JP タイプ ドレーン 別表26のとおり 泉工医科貿易株式会社 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型
¥5,050
22600BZX00467000 3i ロケーターアバットメント 別表27のとおり ジンマー・バイオメット・デンタル株式会社 027 アバットメント (4) アバットメント(Ⅳ) ¥18,600
22600BZX00467000 ハウジング(プロセシングメール付き) 4560224398575 028 アタッチメント (1) アタッチメント(Ⅰ) ¥11,700
ハウジングキット 4560224398582
22600BZX00467000 ファイナルメール 4560224398599 028 アタッチメント (3) アタッチメント(Ⅲ) ¥3,340
ライトリテンションメール 4560224398605
エクストラライトリテンションメール 4560224398612
エクステンディッドレンジメール 4560224398629
エクストラライトリテンションエクステンディッドレンジメール
4560224398636
227AIBZX00030A01 サーフローV3プラス サーフローV3プラス 4987892064951 スミスメディカル・ジャパン株式会社 001 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型
¥95
4987892064975
4987892065095
4987892065118
4987892065132
4987892065156
4987892065071
228AABZX00115000 セラスマ-ト270 別表28のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820
228ADBZX00112000 NMOC-3WAY カテーテル NMOC-3WAYカテーテル バック付 4544050102278 富士システムズ株式会社 018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
4544050102285
4544050102292
NMOC-3WAYカテーテル 4544050096140
4544050096157
4544050096164
シリコーンフオーリーNMOC3-14-10 4987458255007
29
![Page 31: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/31.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年03月01日
228ADBZX00112000 NMOC-3WAY カテーテル シリコーンフオーリーNMOC3-16-10 4987458255014 富士システムズ株式会社 018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
シリコーンフオーリーNMOC3-18-10 4987458255021
シリコーンフオーリーK NMOC3-14-B1 4987458255199
シリコーンフオーリーK NMOC3-16-B1 4987458255205
シリコーンフオーリーK NMOC3-18-B1 4987458255212
228AFBZX00111000 SBバックミニ SBバックミニ 4545499065025 秋田住友ベーク株式会社 017 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ① 創部用(ドレーンチューブ) ア 軟質型
¥5,050
4545499065032
4545499065049
4545499065056
4545499065063
4545499065070
228AGBZX00092000 GAC レゾルブ ブラケット 別表29のとおり デンツプライシロナ株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット 1個\294
228AKBZX00104000 ジーシー ジーセム ONE ジーセム ONE 1カートリッジ ユニバーサル (A2) 4548161269585 株式会社ジーシー 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1) レジン系 1g\453
ジーセム ONE 1カートリッジ ホワイト 4548161269592
ジーセム ONE バリューパック (3カートリッジ) ユニバーサル (A2)
4548161269608
ジーセム ONE バリューパック (3カートリッジ) ホワイト
4548161269615
ジーセム ONE GC友の会仕様 4548161269622
30
![Page 32: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/32.jpg)
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル 先端開口型 フォーリーカテーテル 4544050106634 富士システムズ株式会社 018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
22300BZX00442000 抗菌フォーリーカテーテル コウキンフォーリーカテK ABFS2-12-K1 4987458254994 富士システムズ株式会社 018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム
¥1,690
223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット(精密尿量計バッグ付)
4542187199673 クリエートメディック株式会社 018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム
¥633
4542187199680
4542187199697
226AFBZX00041000 ファイバークリア ポスト 4X ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.25mm(40本入り)〔ブラック〕
4560266336245 ペントロンジャパン株式会社 059 ファイバーポスト 支台築造用 1本\892
ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.50mm(40本入り)〔グリーン〕
4560266336252
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年03月01日
31
![Page 33: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/33.jpg)
別表1 別表4 別表6
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
PANOVIEW 膀胱尿道鏡 4.0mm/0° 4573148483760 4.5mm コーティカルスクリュー 4582144669368 Actisスタンダード 4545652736663
PANOVIEW OP テレスコープ 26F 0° 4573148488093 4582144669375 4545652736670
持続灌流アウターシース 24F 4573148488109 4582144669382 4545652736687
持続灌流インナーシース 22F 4573148488116 4582144669399 4545652736694
持続灌流アウターシース 26F 4573148488123 4582144669405 4545652736700
持続灌流インナーシース 24F 4573148488130 4582144669412 4545652736717
オブチュレータ 22F 4573148488147 4582144669429 4545652736724
オブチュレータ 24F 4573148488154 4582144669436 4545652736731
ビューイングオブチュレータ 22F 4573148488161 4582144669443 4545652736748
ビューイングオブチュレータ 24F 4573148488178 4582144669450 4545652736755
無傷性拡張オブチュレータ 24F 4573148488185 4582144669467 4545652736762
モノポーラ用ワーキングエレメント パッシブ 0° 4573148488192 4582144669474 4545652736779
モノポーラ用ワーキングエレメント パッシブ 12°/30° 4573148488208 4582144669481 4545652736786
モノポーラ用ワーキングエレメント アクティブ 0° 4573148488215 4582144669498 Actisハイオフセット 4545652736793
モノポーラ用ワーキングエレメント アクティブ 12°/30° 4573148488222 4582144669504 4545652736809
モノポーラ用ワーキングエレメント アクティブ T 12°/30° 4573148488239 4582144669511 4545652736816
バイポーラ用ワーキングエレメント パッシブオープン 4573148488246 4582144669528 4545652736823
バイポーラ用ワーキングエレメント パッシブクローズド 4573148488253 4582144669535 4545652736830
バイポーラ用ワーキングエレメント アクティブオープン 4573148488260 4582144669542 4545652736847
バイポーラ用ワーキングエレメント アクティブローズド 4573148488277 4582144669559 4545652736854
4582144669566 4545652736861
4582144669573 4545652736878
4582144669580 4545652736885
別表2 4.5mm ロッキングスクリュー 4582144669597 4545652736892
製品名 製品コード 4582144669603 4545652736908
筋電図送信機 ZB-350H 4931921129838 4582144669610 4545652736915
心電図送信機 ZB-351H 4931921129845 4582144669627
角度送信機 ZB-354H 4931921129852 4582144669634
加速度送信機 ZB-356H 4931921129869 4582144669641
感圧送信機 ZB-357H 4931921129876 4582144669658 別表7筋電図送信機 ZB-360H 4931921129883 4582144669665 製品名 製品コード
受信機 ZR-310H 4931921129890 4582144669672 Actisスタンダード 4545652736663
受信機 ZR-320H 4931921129906 4582144669689 4545652736670
受信機 ZR-330H 4931921129913 4582144669696 4545652736687
アナログ出力ユニット QI-300H 4931921129784 4582144669702 4545652736694
パソコンユニット CC-300H 4931921129760 4582144669719 4545652736700
パソコンユニット CC-320H 4931921129777 4582144669726 4545652736717
充電器 SB-300H 4931921129968 4582144669733 4545652736724
電極リード線 BR-300H 4931921902912 4582144669740 4545652736731
電極リード線 BR-310H 4931921902929 4582144669757 4545652736748
角度センサ TM-300H 4931921902936 4582144669764 4545652736755
角度センサ TM-310H 4931921902943 4582144669771 4545652736762
フットスイッチセンサ TB-300H 4931921902967 4582144669788 4545652736779
中継ケーブル JW-300H 4931921902950 4582144669795 4545652736786
EMG粘着テープ YZ-057H7 4931921903391 4582144669801 Actisハイオフセット 4545652736793
センサ粘着テープ YZ-057H8 4931921903407 4582144669818 4545652736809
同期ケーブル YZ-061H0 4931921129920 4582144669825 4545652736816
拡張アンテナ YZ-061H1 4931921129937 4582144669832 4545652736823
拡張アンテナ YZ-061H2 4931921129944 4582144669849 4545652736830
出力ボックス JC-130H 4931921122327 4582144669856 4545652736847
ソフトウェアキット QS-310H 4931921129814 4582144669863 4545652736854
ソフトウェアキット QS-320H 4931921129821 4582144669870 4545652736861
4582144669887 4545652736878
4582144669894 4545652736885
4582144669900 4545652736892
別表3 4582144669917 4545652736908
製品名 製品コード 4582144669924 4545652736915
CLEAR SIGN AMP 120 CHANNELS 8714729883227 4582144669931
CLEAR SIGN AMP 160 CHANNELS 8714729882978 4582144669948
CLEAR SIGN AMP 40 CHANNELS 8714729883326
CLEAR SIGN AMP 80 CHANNELS 8714729883272
CLEAR SIGN Amp,120 Channels REFURB 8714729883258
CLEARSIGN AMP 120 CHANNELS CUST OWNED 8714729883241 別表5CLEARSIGN AMP 120 CHANNELS DEMO 8714729883234 製品名 製品コードCLEARSIGN AMP 120 CHANNELS ZERO COST 8714729883265 DIREXION/Single/021/Straight/1RO/105 8714729839316
CLEARSIGN AMP 160 CHANNELS CUST OWNED 8714729882992 DIREXION/Single/021/Straight/1RO/130 8714729839323
CLEARSIGN AMP 160 CHANNELS DEMO 8714729882985 DIREXION/Single/021/Straight/1RO/155 8714729839330
CLEARSIGN AMP 160 CHANNELS REFURB 8714729883005 DIREXION/Single/021/BERN/1RO/105 8714729839347
CLEARSIGN AMP 160 CHANNELS ZERO COST 8714729883012 DIREXION/Single/021/BERN/1RO/130 8714729839354
CLEARSIGN AMP 40 CHANNELS CUST OWNED 8714729883340 DIREXION/Single/021/BERN/1RO/155 8714729839361
CLEARSIGN AMP 40 CHANNELS DEMO 8714729883333 DIREXION/Single/021/J/1RO/105 8714729839378
CLEARSIGN AMP 40 CHANNELS REFURB 8714729883357 DIREXION/Single/021/J/1RO/130 8714729839385
CLEARSIGN AMP 40 CHANNELS ZERO COST 8714729883364 DIREXION/Single/021/J/1RO/155 8714729839392
CLEARSIGN AMP 80 CHANNELS CUST OWNED 8714729883296 DIREXION/Single/021/SWAN/1RO/105 8714729839408
CLEARSIGN AMP 80 CHANNELS DEMO 8714729883289 DIREXION/Single/021/SWAN/1RO/130 8714729839415
CLEARSIGN AMP 80 CHANNELS REFURB 8714729883302 DIREXION/Single/021/SWAN/1RO/155 8714729839422
CLEARSIGN AMP 80 CHANNELS ZERO COST 8714729883319 DIREXION/Fathom/021/Straight/1RO/105 8714729839590
DIREXION/Fathom/021/Straight/1RO/130 8714729839606
DIREXION/Fathom/021/Straight/1RO/155 8714729839613
DIREXION/Fathom/021/BERN/1RO/105 8714729839620
DIREXION/Fathom/021/BERN/1RO/130 8714729839637
DIREXION/Fathom/021/BERN/1RO/155 8714729839644
DIREXION/Transend/021/Straight/1RO/105 8714729839736
DIREXION/Transend/021/Straight/1RO/130 8714729839743
DIREXION/Transend/021/Straight/1RO/155 8714729839750
DIREXION/Transend/021/BERN/1RO/105 8714729839767
DIREXION/Transend/021/BERN/1RO/130 8714729839774
DIREXION/Transend/021/BERN/1RO/155 8714729839781
32
![Page 34: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/34.jpg)
別表8 別表9 別表10
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード
EVOLUTION Adaptive PSインサート 4582454722807 Persona Vivacit-E CPSサーフェイス 0889024237643 0889024244504 Twins2プレート 4582428402766
4582454722814 0889024405455 0889024398436 4582428402773
4582454722821 0889024237650 0889024244511 4582428402780
4582454722838 0889024237667 0889024244528 4582428402797
4582454722845 0889024237674 0889024244535 4582428402803
4582454722852 0889024237681 0889024244542 4582428402810
4582454722869 0889024237698 0889024244559 4582428402827
4582454722876 0889024237704 0889024244566 4582428402834
4582454722883 0889024244153 0889024238060 4582428402841
4582454722890 0889024405493 0889024398375 4582428402858
4582454722906 0889024244160 0889024238077 4582428402865
4582454722913 0889024244177 0889024238084 4582428402872
4582454722920 0889024244184 0889024238091 4582428402889
4582454722937 0889024244191 0889024238107 4582428402896
4582454722944 0889024244207 0889024238114 4582428402902
4582454722951 0889024244214 0889024238121 4582428402919
4582454722968 0889024237711 0889024244573 4582428402926
4582454722975 0889024405462 0889024398443 4582428402933
4582454722982 0889024237728 0889024244580 4582428402940
4582454722999 0889024237735 0889024244597 4582428402957
4582454723002 0889024237742 0889024244603 4582428402964
4582454723019 0889024237759 0889024244610 4582428402971
4582454723026 0889024237766 0889024244627 4582428402988
4582454723033 0889024237773 0889024244634 4582428402995
4582454723040 0889024244221 0889024238138 4582428403008
4582454723057 0889024405509 0889024398382 4582428403015
4582454723064 0889024244238 0889024238145 4582428403022
4582454723071 0889024244245 0889024238152 4582428403039
4582454723088 0889024244252 0889024238169 4582428403046
4582454723095 0889024244269 0889024238176 4582428403053
4582454723101 0889024244276 0889024238183 4582428403060
4582454723118 0889024244283 0889024238190 4582428403077
4582454723125 0889024237780 0889024244641 4582428403084
4582454723132 0889024405479 0889024398450 4582428403091
4582454723149 0889024237797 0889024244658 4582428403107
4582454723156 0889024237803 0889024244665 4582428403114
4582454723163 0889024237810 0889024244672 4582428403121
4582454723170 0889024237827 0889024244689 4582428403138
4582454723187 0889024237834 0889024244696 4582428403145
4582454723194 0889024237841 0889024244702 4582428403152
4582454723200 0889024244290 0889024238206 Twins2プレートラージ 4582428403169
4582454723217 0889024405516 0889024398399 4582428403176
4582454723224 0889024244306 0889024238213 4582428403183
4582454723231 0889024244313 0889024238220 4582428403190
4582454723248 0889024244320 0889024238237 4582428403206
4582454723255 0889024244337 0889024238244 4582428403213
4582454723262 0889024244344 0889024238251 4582428403220
4582454723279 0889024244351 0889024238268 4582428403237
4582454723286 0889024237858 0889024244719 4582428403244
4582454723293 0889024398344 0889024398467 4582428403251
4582454723309 0889024237865 0889024244726 4582428403268
4582454723316 0889024237872 0889024244733 4582428403275
4582454723323 0889024237889 0889024244740 4582428403282
4582454723330 0889024237896 0889024244757 4582428403299
4582454723347 0889024237902 0889024244764 4582428403305
4582454723354 0889024237919 0889024244771 4582428403312
4582454723361 0889024244368 0889024238275 4582428403329
4582454723378 0889024398412 0889024398405 4582428403336
4582454723385 0889024244375 0889024238282 4582428403343
4582454723392 0889024244382 0889024238299 4582428403350
4582454723408 0889024244399 0889024238305 4582428403367
4582454723415 0889024244405 0889024238312 4582428403374
4582454723422 0889024244412 0889024238329 4582428403381
4582454723439 0889024244429 0889024238336 4582428403398
4582454723446 0889024237926 0889024244788 4582428403404
4582454723453 0889024398351 0889024398474 4582428403411
4582454723460 0889024237933 0889024244795 4582428403428
4582454723477 0889024237940 0889024244801 4582428403435
4582454723484 0889024237957 0889024244818 4582428403442
4582454723491 0889024237964 0889024244825 4582428403459
0889024237971 0889024244832 4582428403466
0889024237988 0889024244849 4582428403473
0889024244436 0889024238343 4582428403480
0889024398429 0889024405486 4582428403497
0889024244443 0889024238350 4582428403503
0889024244450 0889024238367 4582428403510
0889024244467 0889024238374 4582428403527
0889024244474 0889024238381 4582428403534
0889024244481 0889024238398 4582428403541
0889024244498 0889024238404 4582428403558
0889024237995 0889024244856
0889024398368 0889024405523
0889024238008 0889024244863
0889024238015 0889024244870
0889024238022 0889024244887
0889024238039 0889024244894
0889024238046 0889024244900
0889024238053 0889024244917
33
![Page 35: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/35.jpg)
別表11 別表12
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
Twins2プレート 4582428402766 つば用スライディングスクリュー2 ラージ 4582428403640 ニューロフォーム アトラス 7613252655770
4582428402773 4582428403657 7613252655800
4582428402780 7613252655817
4582428402797 7613252655794
4582428402803 7613252655787
4582428402810 7613252655831
4582428402827 7613252655824
4582428402834 7613252655848
4582428402841 7613252655855
4582428402858 7613252655862
4582428402865 7613252655886
4582428402872 7613252655893
4582428402889 7613252655879
4582428402896 7613252655909
4582428402902 7613252655916
4582428402919 7613252655947
4582428402926 7613252655954
4582428402933 7613252655923
4582428402940 7613252655930
4582428402957 7613252655961
4582428402964 7613252655978
4582428402971 7613252655985
4582428402988 7613252655992
4582428402995 7613252656036
4582428403008 7613252656005
4582428403015 7613252656012
4582428403022 7613252656029
4582428403039 7613252656043
4582428403046 7613252656050
4582428403053 7613252656074
4582428403060 7613252656067
4582428403077 7613252656104
4582428403084 7613252656081
4582428403091 7613252656098
4582428403107 7613252656111
4582428403114 7613252656128
4582428403121 7613252656142
4582428403138 7613252656159
4582428403145 7613252656166
4582428403152 7613252656135
Twins2プレートラージ 4582428403169 7613252656173
4582428403176 7613252656197
4582428403183 7613252656203
4582428403190 7613252656180
4582428403206 7613252656227
4582428403213 7613252656210
4582428403220 7613252656234
4582428403237 7613252656241
4582428403244
4582428403251
4582428403268
4582428403275 別表134582428403282 製品名 製品コード
4582428403299 メディキットスーパーシース 4543527114370
4582428403305 4543527118248
4582428403312 4543527119993
4582428403329 4543527122672
4582428403336 4543527123334
4582428403343 4543527123532
4582428403350 4543527126038
4582428403367 4543527126045
4582428403374 4543527126052
4582428403381 4543527127172
4582428403398 4543527127196
4582428403404 4543527127233
4582428403411 4543527127950
4582428403428 4543527128117
4582428403435 4543527128520
4582428403442 4543527130202
4582428403459 4543527131131
4582428403466 4543527131551
4582428403473 4543527131575
4582428403480 4543527134941
4582428403497 4543527135757
4582428403503 4543527140041
4582428403510 4543527141178
4582428403527 4543527145473
4582428403534 4543527146982
4582428403541 4543527147804
4582428403558 4543527181327
つば用スライディングスクリュー2 4582428403565 4543527181334
4582428403572 4543527181341
4582428403589 4543527181921
4582428403596
4582428403602
つば用スライディングスクリュー2 ラージ 4582428403619
4582428403626
4582428403633
34
![Page 36: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/36.jpg)
別表14
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
トリロジー クロスリンク ポリライナー 4547038251333 トリロジー クロスリンク ポリライナー 4547038252217 トリロジー クロスリンク エレベートライナー 4547038253092
4547038251340 4547038252224 4547038253108
4547038251357 4547038252231 4547038253115
4547038251364 4547038252248 4547038253122
4547038251371 4547038252255 4547038253139
4547038251388 4547038252262 4547038253146
4547038251395 4547038252279 4547038253153
4547038251401 4547038252286 4547038253160
4547038251418 4547038252293 4547038253177
4547038251425 4547038252309 4547038253184
4547038251432 4547038252316 4547038253191
4547038251449 4547038252323 4547038253207
4547038251456 4547038252330 4547038253214
4547038251463 4547038252347 4547038253221
4547038251470 4547038252354 4547038253238
4547038251487 4547038252361 4547038253245
4547038251494 4547038252378 4547038253252
4547038251500 4547038252385 4547038253269
4547038251517 4547038252392 4547038253276
4547038251524 4547038252408 4547038253283
4547038251531 4547038252415 4547038253290
4547038251548 4547038252422 4547038253306
4547038251555 4547038252439 4547038253313
4547038251562 4547038252446 4547038253320
4547038251579 4547038252453 4547038253337
4547038251586 4547038252460 4547038253344
4547038251593 4547038252477 4547038253351
4547038251609 4547038252484 4547038253368
4547038251616 4547038252491 4547038253375
4547038251623 4547038252507 4547038253382
4547038251630 4547038252514 4547038253399
4547038251647 4547038252521 4547038253405
4547038251654 トリロジー クロスリンク エレベートライナー 4547038252538 4547038253412
4547038251661 4547038252545 4547038253429
4547038251678 4547038252552 4547038253436
4547038251685 4547038252569 4547038253443
4547038251692 4547038252576 4547038253450
4547038251708 4547038252583 4547038253467
4547038251715 4547038252590 4547038253474
4547038251722 4547038252606 4547038253481
4547038251739 4547038252613 4547038253498
4547038251746 4547038252620 4547038253504
4547038251753 4547038252637 4547038253511
4547038251760 4547038252644 4547038253528
4547038251777 4547038252651 4547038253535
4547038251784 4547038252668 4547038253542
4547038251791 4547038252675 4547038253559
4547038251807 4547038252682 4547038253566
4547038251814 4547038252699 4547038253573
4547038251821 4547038252705 4547038253580
4547038251838 4547038252712 4547038253597
4547038251845 4547038252729 4547038253603
4547038251852 4547038252736 4547038253610
4547038251869 4547038252743 4547038253627
4547038251876 4547038252750 4547038253634
4547038251883 4547038252767 4547038253641
4547038251890 4547038252774 4547038253658
4547038251906 4547038252781 4547038253665
4547038251913 4547038252798 4547038253672
4547038251920 4547038252804 4547038253689
4547038251937 4547038252811 4547038253696
4547038251944 4547038252828 4547038253702
4547038251951 4547038252835 4547038253719
4547038251968 4547038252842 4547038253726
4547038251975 4547038252859 4547038253733
4547038251982 4547038252866 4547038253740
4547038251999 4547038252873 4547038253757
4547038252002 4547038252880 4547038253764
4547038252019 4547038252897 4547038253771
4547038252026 4547038252903 4547038253788
4547038252033 4547038252910 4547038253795
4547038252040 4547038252927 4547038253801
4547038252057 4547038252934 4547038253818
4547038252064 4547038252941 4547038253825
4547038252071 4547038252958 4547038253832
4547038252088 4547038252965 4547038253849
4547038252095 4547038252972 4547038253856
4547038252101 4547038252989 4547038253863
4547038252118 4547038252996 4547038253870
4547038252125 4547038253009 4547038253887
4547038252132 4547038253016 4547038253894
4547038252149 4547038253023 4547038253900
4547038252156 4547038253030 4547038253917
4547038252163 4547038253047 4547038253924
4547038252170 4547038253054 4547038253931
4547038252187 4547038253061 4547038253948
4547038252194 4547038253078
4547038252200 4547038253085
35
![Page 37: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/37.jpg)
別表15 別表18
製品名 製品コード 製品名 製品コード
コネクティングロッド φ 5×85mm 4051308010273 SMARTコイルPLUS Standard 0814548014357
コネクティングロッド φ 5×95mm 4051308010297 0814548014456
コネクティングロッド φ 5×165mm 4051308010464 0814548014364
コネクティングロッド φ 5×180mm 4051308010495 0814548014371
コネクティングロッド φ 5×40mm 4051308010181 0814548014388
コネクティングロッド φ 5×50mm 4051308010204 0814548014395
コネクティングロッド φ 5×55mm 4051308010211 0814548014401
コネクティングロッド φ 5×60mm 4051308010228 0814548014463
コネクティングロッド φ 5×65mm 4051308010235 0814548014418
コネクティングロッド φ 5×70mm 4051308010242 0814548014425
コネクティングロッド φ 5×75mm 4051308010259 0814548014470
コネクティングロッド φ 5×80mm 4051308010266 0814548014432
コネクティングロッド φ 5×90mm 4051308010280 0814548014449
コネクティングロッド φ 5×100mm 4051308010303 0814548014258
コネクティングロッド φ 5×110mm 4051308010327 0814548014265
コネクティングロッド φ 5×120mm 4051308010372 0814548014272
コネクティングロッド φ 5×130mm 4051308010396 0814548014289
コネクティングロッド φ 5×140mm 4051308010419 0814548014296
コネクティングロッド φ 5×150mm 4051308010433 0814548014302
コネクティングロッド φ 5×160mm 4051308010457 0814548014319
コネクティングロッド φ 5×200mm 4051308010532 0814548014326
コネクティングロッド φ 5×240mm 4051308010617 0814548014333
コネクティングロッド φ 5×400mm 4051308010938 0814548014340
コネクティングロッド φ5/φ 6 mm 4051308010945
別表19
別表16 製品名 製品コード
製品名 製品コード インターミディエイト・気管内チューブ 0694393014906
ペディクル スクリュー MX φ5×30mm 4051308009710 0694393014579
ペディクル スクリュー MX φ5x35mm 4051308009727 4987742147391
ペディクル スクリュー MX φ5x40mm 4051308009734 0694393014678
ペディクル スクリュー MX φ5x45mm 4051308009741 4987742147407
ペディクル スクリュー MX φ5x50mm 4051308009758 0694393014173
ペディクル スクリュー MX φ6x20mm 4051308009765 0694393014920
ペディクル スクリュー MX φ6x25mm 4051308009772 0694393014401
ペディクル スクリュー MX φ6x30mm 4051308009789 0694393016634
ペディクル スクリュー MX φ6x35mm 4051308009796 0694393013862
ペディクル スクリュー MX φ6x40mm 4051308009802 0694393015019
ペディクル スクリュー MX φ6x45mm 4051308009819 0694393013947
ペディクル スクリュー MX φ6x50mm 4051308009826 0694393014937
ペディクル スクリュー MX φ6x55mm 4051308009833 0694393013640
ペディクル スクリュー MX φ6x60mm 4051308009840 0694393013312
ペディクル スクリュー MX φ7x30mm 4051308009857 0694393012407
ペディクル スクリュー MX φ7x35mm 4051308009864 0694393012315
ペディクル スクリュー MX φ7x40mm 4051308009871 0694393012360
ペディクル スクリュー MX φ7x45mm 4051308009888 0694393012537
ペディクル スクリュー MX φ7x50mm 4051308009895 0694393013589
ペディクル スクリュー MX φ7x55mm 4051308009901 0694393014517
ペディクル スクリュー MX φ7x60mm 4051308009918 クリアーロープロ気管内チューブ マーフィS 0694393014333
クリアー・ロープロ気管内チューブ 4987742143331
4987742143324
4987742143409
別表17 0694393013374
製品名 製品コード 0694393013435
ペディクル スクリュー PX φ5x30mm 4051308009925 クリアーロープロ気管内チューブ マーフィS 0694393012735
ペディクル スクリュー PX φ5x35mm 4051308009932 クリアー・ロープロ気管内チューブ 0694393012599
ペディクル スクリュー PX φ5x40mm 4051308009949 0694393012254
ペディクル スクリュー PX φ5x45mm 4051308009956 0694393012209
ペディクル スクリュー PX φ5x50mm 4051308009963 0694393012247
ペディクル スクリュー PX φ6x20mm 4051308009970 0694393012278
ペディクル スクリュー PX φ6x25mm 4051308009987 クリアーロープロ気管内チューブ マーフィS 0694393012568
ペディクル スクリュー PX φ6x30mm 4051308009994 0694393013275
ペディクル スクリュー PX φ6x35mm 4051308010006
ペディクル スクリュー PX φ6x40mm 4051308010013
ペディクル スクリュー PX φ6x45mm 4051308010020
ペディクル スクリュー PX φ6x50mm 4051308010037
ペディクル スクリュー PX φ6x55mm 4051308010044
ペディクル スクリュー PX φ6x60mm 4051308010051
ペディクル スクリュー PX φ7x30mm 4051308010068
ペディクル スクリュー PX φ7x35mm 4051308010075
ペディクル スクリュー PX φ7x40mm 4051308010082
ペディクル スクリュー PX φ7x45mm 4051308010099
ペディクル スクリュー PX φ7x50mm 4051308010105
ペディクル スクリュー PX φ7x55mm 4051308010112
ペディクル スクリュー PX φ7x60mm 4051308010129
36
![Page 38: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/38.jpg)
別表20 別表21 別表22
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードXL PEEK ロードティック H8 x W18 x L40mm - 15° (滅菌) 0887517730756 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-120/I20-40 0818009014399 上腕ネイル 左 4560434075013
XL PEEK ロードティック H8 x W18 x L45mm - 15° (滅菌) 0887517730770 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-100/I20-40 0818009014405 上腕ネイル 右 4560434075921
XL PEEK ロードティック H8 x W18 x L50mm - 15° (滅菌) 0887517730794 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-80/I20-40 0818009014412 上腕ネイル ロング 左 4560434075020
XL PEEK ロードティック H8 x W18 x L55mm - 15° (滅菌) 0887517730817 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-60/I20-40 0818009014429 4560434075037
XL PEEK ロードティック H8 x W18 x L60mm - 15° (滅菌) 0887517730831 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-40/I20-40 0818009014436 4560434075044
XL PEEK ロードティック H8 x W18 x L65mm - 15° (滅菌) 0887517730855 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-120/I16-40 0818009014443 4560434075051
XL PEEK ロードティック H9 x W18 x L40mm - 15° (滅菌) 0887517730879 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-100/I16-40 0818009014450 4560434075068
XL PEEK ロードティック H9 x W18 x L45mm - 15° (滅菌) 0887517730893 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-80/I16-40 0818009014467 4560434075075
XL PEEK ロードティック H9 x W18 x L50mm - 15° (滅菌) 0887517730916 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-60/I16-40 0818009014474 4560434075082
XL PEEK ロードティック H9 x W18 x L55mm - 15° (滅菌) 0887517730930 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-40/I16-40 0818009014481 4560434075099
XL PEEK ロードティック H9 x W18 x L60mm - 15° (滅菌) 0887517730954 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-120/I13-40 0818009014498 4560434075105
XL PEEK ロードティック H9 x W18 x L65mm - 15° (滅菌) 0887517730978 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-100/I13-40 0818009014504 4560434075112
XL PEEK ロードティック H10 x W18 x L40mm - 15° (滅菌) 0887517730992 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-80/I13-40 0818009014511 4560434075129
XL PEEK ロードティック H10 x W18 x L45mm - 15° (滅菌) 0887517731012 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-60/I13-40 0818009014528 4560434075136
XL PEEK ロードティック H10 x W18 x L50mm - 15° (滅菌) 0887517731036 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-40/I13-40 0818009014535 4560434075143
XL PEEK ロードティック H10 x W18 x L55mm - 15° (滅菌) 0887517731050 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-110/I20-30 0818009014542 上腕ネイル ロング 右 4560434075938
XL PEEK ロードティック H10 x W18 x L60mm - 15° (滅菌) 0887517731074 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-90/I20-30 0818009014559 4560434075945
XL PEEK ロードティック H10 x W18 x L65mm - 15° (滅菌) 0887517731098 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-70/I20-30 0818009014566 4560434075952
XL PEEK ロードティック H11 x W18 x L40mm - 15° (滅菌) 0887517731111 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-50/I20-30 0818009014573 4560434075969
XL PEEK ロードティック H11 x W18 x L45mm - 15° (滅菌) 0887517731135 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-110/I16-30 0818009014580 4560434075976
XL PEEK ロードティック H11 x W18 x L50mm - 15° (滅菌) 0887517731159 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-90/I16-30 0818009014597 4560434075983
XL PEEK ロードティック H11 x W18 x L55mm - 15° (滅菌) 0887517731173 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-70/I16-30 0818009014603 4560434075990
XL PEEK ロードティック H11 x W18 x L60mm - 15° (滅菌) 0887517731197 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-50/I16-30 0818009014610 4560434076003
XL PEEK ロードティック H11 x W18 x L65mm - 15° (滅菌) 0887517731210 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-100/I20-55 0818009014627 4560434076010
XL PEEK ロードティック H12 x W18 x L40mm - 15° (滅菌) 0887517731234 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-80/I20-55 0818009014634 4560434076027
XL PEEK ロードティック H12 x W18 x L45mm - 15° (滅菌) 0887517731258 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-100/I16-55 0818009014641 4560434076034
XL PEEK ロードティック H12 x W18 x L50mm - 15° (滅菌) 0887517731272 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA28-80/I16-55 0818009014658 4560434076041
XL PEEK ロードティック H12 x W18 x L55mm - 15° (滅菌) 0887517731296 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-120/I20-40 0818009014665 4560434076058
XL PEEK ロードティック H12 x W18 x L60mm - 15° (滅菌) 0887517731319 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-100/I20-40 0818009014672 上腕ネイル ロング 左 4560434092294
XL PEEK ロードティック H12 x W18 x L65mm - 15° (滅菌) 0887517731333 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-80/I20-40 0818009014689 4560434092300
XL PEEK ロードティック H13 x W18 x L40mm - 15° (滅菌) 0887517731357 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-60/I20-40 0818009014696 4560434092317
XL PEEK ロードティック H13 x W18 x L45mm - 15° (滅菌) 0887517731371 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-40/I20-40 0818009014702 4560434092324
XL PEEK ロードティック H13 x W18 x L50mm - 15° (滅菌) 0887517731395 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-120/I16-40 0818009014719 4560434092331
XL PEEK ロードティック H13 x W18 x L55mm - 15° (滅菌) 0887517731418 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-100/I16-40 0818009014726 4560434092348
XL PEEK ロードティック H13 x W18 x L60mm - 15° (滅菌) 0887517731432 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-80/I16-40 0818009014733 4560434092355
XL PEEK ロードティック H13 x W18 x L65mm - 15° (滅菌) 0887517731456 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-60/I16-40 0818009014740 4560434092362
XL PEEK ロードティック H14 x W18 x L40mm - 15° (滅菌) 0887517731470 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-40/I16-40 0818009014757 4560434092379
XL PEEK ロードティック H14 x W18 x L45mm - 15° (滅菌) 0887517731494 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-120/I13-40 0818009014764 4560434092386
XL PEEK ロードティック H14 x W18 x L50mm - 15° (滅菌) 0887517731517 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-100/I13-40 0818009014771 4560434092393
XL PEEK ロードティック H14 x W18 x L55mm - 15° (滅菌) 0887517731531 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-80/I13-40 0818009014788 4560434092409
XL PEEK ロードティック H14 x W18 x L60mm - 15° (滅菌) 0887517731555 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-60/I13-40 0818009014795 4560434092416
XL PEEK ロードティック H14 x W18 x L65mm - 15° (滅菌) 0887517731579 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-40/I13-40 0818009014801 上腕ネイル ロング 右 4560434092423
XL PEEK ロードティック H15 x W18 x L40mm - 15° (滅菌) 0887517731593 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-110/I20-30 0818009014818 4560434092430
XL PEEK ロードティック H15 x W18 x L45mm - 15° (滅菌) 0887517731616 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-90/I20-30 0818009014825 4560434092447
XL PEEK ロードティック H15 x W18 x L50mm - 15° (滅菌) 0887517731630 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-70/I20-30 0818009014832 4560434092454
XL PEEK ロードティック H15 x W18 x L55mm - 15° (滅菌) 0887517731654 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-50/I20-30 0818009014849 4560434092461
XL PEEK ロードティック H15 x W18 x L60mm - 15° (滅菌) 0887517731678 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-110/I16-30 0818009014856 4560434092478
XL PEEK ロードティック H15 x W18 x L65mm - 15° (滅菌) 0887517731692 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-90/I16-30 0818009014863 4560434092485
XL PEEK ロードティック H16 x W18 x L40mm - 15° (滅菌) 0887517731715 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-70/I16-30 0818009014870 4560434092492
XL PEEK ロードティック H16 x W18 x L45mm - 15° (滅菌) 0887517731739 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-50/I16-30 0818009014887 4560434092508
XL PEEK ロードティック H16 x W18 x L50mm - 15° (滅菌) 0887517731753 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-100/I20-55 0818009014894 4560434092515
XL PEEK ロードティック H16 x W18 x L55mm - 15° (滅菌) 0887517731777 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-80/I20-55 0818009014900 4560434092522
XL PEEK ロードティック H16 x W18 x L60mm - 15° (滅菌) 0887517731791 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-100/I16-55 0818009014917 4560434092539
XL PEEK ロードティック H16 x W18 x L65mm - 15° (滅菌) 0887517731814 AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA25-80/I16-55 0818009014924 4560434092546
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-120/I20-40 0818009014931 上腕ネイル ロング 左 4560434092553
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-100/I20-40 0818009014948 4560434092560
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-80/I20-40 0818009014955 4560434092577
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-60/I20-40 0818009014962 4560434092584
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-40/I20-40 0818009014979 4560434092591
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-120/I16-40 0818009014986 4560434092607
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-100/I16-40 0818009014993 4560434092614
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-80/I16-40 0818009015006 4560434092621
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-60/I16-40 0818009015013 4560434092638
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-40/I16-40 0818009015020 4560434092645
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-120/I13-40 0818009015037 4560434092652
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-100/I13-40 0818009015044 4560434092669
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-80/I13-40 0818009015051 4560434092676
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-60/I13-40 0818009015068 上腕ネイル ロング 右 4560434092683
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-40/I13-40 0818009015075 4560434092690
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-110/I20-30 0818009015082 4560434092706
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-90/I20-30 0818009015099 4560434092713
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-70/I20-30 0818009015105 4560434092720
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-50/I20-30 0818009015112 4560434092737
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-110/I16-30 0818009015129 4560434092744
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-90/I16-30 0818009015136 4560434092751
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-70/I16-30 0818009015143 4560434092768
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-50/I16-30 0818009015150 4560434092775
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-100/I20-55 0818009015167 4560434092782
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-80/I20-55 0818009015174 4560434092799
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-100/I16-55 0818009015181 4560434092805
AFX2 Y型ステントグラフトシステム BEA22-80/I16-55 0818009015198
37
![Page 39: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/39.jpg)
別表23 別表24 別表26
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
SBバック 4545499004970 SBバック 4545499004918 24200 ラウンド 7Fr 4547231075194
4545499004987 4545499004925 24210 ラウンド 10Fr 4547231075200
4545499005014 4545499004932 24220 ラウンド 15Fr 4547231075217
4545499005021 4545499004949 24230 ラウンド 19Fr 4547231075224
4545499005045 4545499004963 24201 ラウンド 針付 7Fr 4547231075231
4545499005052 4545499004994 24211 ラウンド 針付 10Fr 4547231075248
4545499005069 4545499005007 24221 ラウンド 針付 15Fr 4547231075255
4545499005076 4545499056283 24231 ラウンド 針付 19Fr 4547231075262
4545499005083 4545499056290 24110 フラット 3x7 4547231075279
4545499005090 4545499056313 24130 フラット 4x10 4547231075286
4545499005106 4545499056320 24140 フラット 4x13 4547231075293
4545499005113 4545499056306 24111 フラット 針付 3x7 4547231075309
4545499055217 4545499056498 24131 フラット 針付 4x10 4547231075316
4545499055224 4545499056504 24141 フラット 針付 4x13 4547231075323
4545499055231 4545499061058 24100 フラット 3/4側孔 3x7 4547231075330
4545499055248 4545499061799 24120 フラット 3/4側孔 4x10 4547231075347
4545499056160 4545499061805 24101 フラット 3/4側孔 針付 3x7 4547231075354
4545499056177 4545499061812 24121 フラット 3/4側孔 針付 4x10 4547231075361
4545499056337 4545499061829 24100 フラットプラス 針なし3×7 4547231124038
4545499056344 4545499061836 24101 フラットプラス 針付3×7 4547231124045
4545499056351 4545499062413 24110 フラットプラス 針なし3×7 4547231124052
4545499056368 4545499062420 24111 フラットプラス 針付3×7 4547231124069
4545499056375 4545499062482 24120 フラットプラス 針なし4×10 4547231124076
4545499056382 4545499062499 24121 フラットプラス 針付4×10 4547231124083
4545499056399 4545499062505 24130 フラットプラス 針なし4×10 4547231124090
4545499056405 4545499062512 24131 フラットプラス 針付4×10 4547231124106
4545499056412 4545499062529
4545499056429 4545499062536
4545499056436 4545499062543
4545499056443 4545499008428 別表274545499056450 製品名 製品コード
4545499056467 ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X1mm(H) 4560224398322
4545499056474 ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X2mm(H) 4560224398339
4545499056481 別表25 ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X3mm(H) 4560224398346
4545499057617 製品名 製品コード ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X4mm(H) 4560224398353
4545499057624 24607 ドレーンチューブ 7Fr 4547231074593 ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X5mm(H) 4560224398360
4545499057631 24610 ドレーンチューブ 10Fr 4547231074609 ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X6mm(H) 4560224398377
4545499057648 24612 ドレーンチューブ 12Fr 4547231074616 ロケーター・アバットメント 4.1MM(D)X 1MM(H) 4560224398384
4545499058164 24615 ドレーンチューブ 15Fr 4547231074623 ロケーター・アバットメント 4.1MM(D)X 2MM(H) 4560224398391
4545499058171 24619 ドレーンチューブ 19Fr 4547231074630 ロケーター・アバットメント 4.1MM(D)X 3MM(H) 4560224398407
4545499058188 24620 ドレーンチューブ ショート 19Fr 4547231074647 ロケーター・アバットメント 4.1MM(D)X 4MM(H) 4560224398414
4545499061867 24621 ドレーンチューブ ショート 24Fr 4547231074654 ロケーター・アバットメント 4.1MM(D)X 5MM(H) 4560224398421
4545499061874 24601 ドレーンチューブ 針付 7Fr 4547231074661 ロケーター・アバットメント 4.1MM(D)X 6MM(H) 4560224398438
4545499061881 24602 ドレーンチューブ 針付 10Fr 4547231074678 サーテン ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X1mm(H) 4560224398445
4545499061843 24605 ドレーンチューブ 針付 12Fr 4547231074685 サーテン ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X2mm(H) 4560224398452
4545499061850 24603 ドレーンチューブ 針付 15Fr 4547231074692 サーテン ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X3mm(H) 4560224398469
4545499062437 24604 ドレーンチューブ 針付 19Fr 4547231074708 サーテン ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X4mm(H) 4560224398476
4545499062444 24702 スマートドレーン 針付 10Fr 4547231123802 サーテン ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X5mm(H) 4560224398483
4545499062451 24703 スマートドレーン 針付 15Fr 4547231123826 サーテン ロケーターアバットメント 3.4mm(D)X6mm(H) 4560224398490
4545499062468 24704 スマートドレーン 針付 19Fr 4547231123833 サーテン ロケーターアバットメント 4.1mm(D)X1mm(H) 4560224398506
4545499062475 24705 スマートドレーン 針付 12Fr 4547231123819 サーテン ロケーターアバットメント 4.1mm(D)X2mm(H) 4560224398513
4545499062550 24710 スマートドレーン 針なし 10Fr 4547231123840 サーテン ロケーターアバットメント 4.1mm(D)X3mm(H) 4560224398520
4545499062567 24712 スマートドレーン 針なし 12Fr 4547231123857 サーテン ロケーターアバットメント 4.1mm(D)X4mm(H) 4560224398537
4545499062574 24715 スマートドレーン 針なし 15Fr 4547231123864 サーテン ロケーターアバットメント 4.1mm(D)X5mm(H) 4560224398544
4545499062581 24719 スマートドレーン 針なし 19Fr 4547231123871 サーテン ロケーターアバットメント 4.1mm(D)X6mm(H) 4560224398551
4545499062598 24724 スマートドレーン 針なし 24Fr 4547231123888 ロケーター バーアタッチメント 4560224398568
4545499062604 24902 スマートドレーン ベンダブル針付10Fr 4547231127893
4545499062611 24905 スマートドレーン ベンダブル針付12Fr 4547231127916
4545499062628 24903 スマートドレーン ベンダブル針付15Fr 4547231127930
4545499062635 24904 スマートドレーン ベンダブル針付19Fr 4547231127954
4545499062642
4545499064257
4545499064264
38
![Page 40: 20170301通知 別紙「保険適用一覧表」 - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022042606/5fa2efe9fcd86741585d8f7a/html5/thumbnails/40.jpg)
別表28 別表29 別表30
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
セラスマ-ト270 12 Aadva A1 LT 1個入 4548161268083 GAC レゾルブ ブラケット 4987741328159 エタニティー ナチュラル ユニアール 4987084394200
セラスマ-ト270 12 Aadva A2 LT 1個入 4548161268090 4987741328166 4987084394217
セラスマ-ト270 12 Aadva A3 LT 1個入 4548161268106 4987741328173 4987084394224
セラスマ-ト270 12 Aadva A3.5 LT 1個入 4548161268113 4987741328180 4987084394231
セラスマ-ト270 12 Aadva A4 LT 1個入 4548161268120 4987741328197 4987084394248
セラスマ-ト270 14 Aadva A1 LT 1個入 4548161268137 4987741328203 4987084394255
セラスマ-ト270 14 Aadva A2 LT 1個入 4548161268144 4987741328210 4987084394262
セラスマ-ト270 14 Aadva A3 LT 1個入 4548161268151 4987741328227 4987084394279
セラスマ-ト270 14 Aadva A3.5 LT 1個入 4548161268168 4987741328234 4987084394286
セラスマ-ト270 14 Aadva A4 LT 1個入 4548161268175 4987741328241 4987084394293
セラスマ-ト270 14L Aadva A1 LT 1個入 4548161268182 4987741328258 4987084394309
セラスマ-ト270 14L Aadva A2 LT 1個入 4548161268199 4987741328265 4987084394316
セラスマ-ト270 14L Aadva A3 LT 1個入 4548161268205 4987741328272 4987084394323
セラスマ-ト270 14L Aadva A3.5 LT1個入 4548161268212 4987741328289 4987084394330
セラスマ-ト270 14L Aadva A4 LT 1個入 4548161268229 4987741328296 4987084394347
セラスマ-ト270 12 Aadva A1 LT 5個入 4548161268236 4987741328302 4987084394354
セラスマ-ト270 12 Aadva A2 LT 5個入 4548161268243 4987741328319 4987084394361
セラスマ-ト270 12 Aadva A3 LT 5個入 4548161268250 4987741328326 4987084394378
セラスマ-ト270 12 Aadva A3.5 LT 5個入 4548161268267 4987741328333 4987084394385
セラスマ-ト270 12 Aadva A4 LT 5個入 4548161268274 4987741328340 4987084394392
セラスマ-ト270 14 Aadva A1 LT 5個入 4548161268281 4987741328357 4987084394408
セラスマ-ト270 14 Aadva A2 LT 5個入 4548161268298 4987741328364 4987084394415
セラスマ-ト270 14 Aadva A3 LT 5個入 4548161268304 4987741328371 4987084394422
セラスマ-ト270 14 Aadva A3.5 LT 5個入 4548161268311 4987741328388 4987084394439
セラスマ-ト270 14 Aadva A4 LT 5個入 4548161268328 4987741328395 4987084394446
セラスマ-ト270 14L Aadva A1 LT 5個入 4548161268335 4987741328401 4987084394453
セラスマ-ト270 14L Aadva A2 LT 5個入 4548161268342 4987741328418 4987084394460
セラスマ-ト270 14L Aadva A3 LT 5個入 4548161268359 4987741328425 4987084394477
セラスマ-ト270 14L Aadva A3.5 LT5個入 4548161268366 4987741328432 4987084394484
セラスマ-ト270 14L Aadva A4 LT 5個入 4548161268373 4987741328449 4987084394491
セラスマ-ト270 12 Aadva A1 LT 60個入 4548161268380 4987741328456 4987084394507
セラスマ-ト270 12 Aadva A2 LT 60個入 4548161268397 4987741328463 4987084394514
セラスマ-ト270 12 Aadva A3 LT 60個入 4548161268403 4987741328470 4987084394521
セラスマ-ト270 12 Aadva A3.5 LT60個入 4548161268410 4987741328487 4987084394538
セラスマ-ト270 12 Aadva A4 LT 60個入 4548161268427 4987741328494 4987084394545
セラスマ-ト270 14 Aadva A1 LT 60個入 4548161268434 4987741328500 4987084394552
セラスマ-ト270 14 Aadva A2 LT 60個入 4548161268441 4987741328517 4987084394569
セラスマ-ト270 14 Aadva A3 LT 60個入 4548161268458 4987741328524 4987084394576
セラスマ-ト270 14 Aadva A3.5 LT60個入 4548161268465 4987741328531 4987084394583
セラスマ-ト270 14 Aadva A4 LT 60個入 4548161268472 4987741328548 4987084394590
セラスマ-ト270 12 UNIVERSAL A1LT5個入 4548161268489 4987741328555 4987084394606
セラスマ-ト270 12 UNIVERSAL A2LT5個入 4548161268496 4987741328562
セラスマ-ト270 12 UNIVERSAL A3LT5個入 4548161268502 4987741328579
セラスマ-ト270 12UNIVERSALA3.5LT5個入 4548161268519 4987741328586
セラスマ-ト270 12 UNIVERSAL A4LT5個入 4548161268526 4987741328593 別表31セラスマ-ト270 14 UNIVERSAL A1LT5個入 4548161268533 4987741328609 製品名 製品コード
セラスマ-ト270 14 UNIVERSAL A2LT5個入 4548161268540 4987741328616 DIREXION HI FLO/Single/027/Straight/1RO/105 8714729839477
セラスマ-ト270 14 UNIVERSAL A3LT5個入 4548161268557 4987741328623 DIREXION HI FLO/Single/027/Straight/1RO/130 8714729839484
セラスマ-ト270 14UNIVERSALA3.5LT5個入 4548161268564 4987741328630 DIREXION HI FLO/Single/027/Straight/1RO/155 8714729839491
セラスマ-ト270 14UNIVERSAL A4LT5個入 4548161268571 4987741328647 DIREXION HI FLO/Single/027/BERN/1RO/105 8714729839507
セラスマ-ト270 14L UNIVERSALA1LT5個入 4548161268588 4987741328654 DIREXION HI FLO/Single/027/BERN/1RO/130 8714729839514
セラスマ-ト270 14L UNIVERSALA2LT5個入 4548161268595 4987741328661 DIREXION HI FLO/Single/027/BERN/1RO/155 8714729839521
セラスマ-ト270 14L UNIVERSALA3LT5個入 4548161268601 4987741328678 DIREXION HI FLO/Single/027/J/1RO/105 8714729839538
セラスマ-ト27014LUNIVERSALA3.5LT5個入 4548161268618 4987741328685 DIREXION HI FLO/Single/027/J/1RO/130 8714729839545
セラスマ-ト270 14L UNIVERSALA4LT5個入 4548161268625 4987741328692 DIREXION HI FLO/Single/027/J/1RO/155 8714729839552
セラスマ-ト270 12 CEREC A1 LT 5個入 4548161268632 4987741328708 DIREXION HI FLO/Single/027/SWAN/1RO/105 8714729839569
セラスマ-ト270 12 CEREC A2 LT 5個入 4548161268649 4987741328715 DIREXION HI FLO/Single/027/SWAN/1RO/130 8714729839576
セラスマ-ト270 12 CEREC A3 LT 5個入 4548161268656 4987741328722 DIREXION HI FLO/Single/027/SWAN/1RO/155 8714729839583
セラスマ-ト270 12 CEREC A3.5LT5個入 4548161268663 4987741328739 DIREXION HI FLO/Fathom/027/Straight/1RO/105 8714729839675
セラスマ-ト270 12 CEREC A4 LT 5個入 4548161268670 4987741328746 DIREXION HI FLO/Fathom/027/Straight/1RO/130 8714729839682
セラスマ-ト270 14 CEREC A1 LT 5個入 4548161268687 4987741328753 DIREXION HI FLO/Fathom/027/Straight/1RO/155 8714729839699
セラスマ-ト270 14 CEREC A2 LT 5個入 4548161268694 4987741328760 DIREXION HI FLO/Fathom/027/BERN/1RO/105 8714729839705
セラスマ-ト270 14 CEREC A3 LT 5個入 4548161268700 4987741328777 DIREXION HI FLO/Fathom/027/BERN/1RO/130 8714729839712
セラスマ-ト270 14 CEREC A3.5LT5個入 4548161268717 4987741328784 DIREXION HI FLO/Fathom/027/BERN/1RO/155 8714729839729
セラスマ-ト270 14 CEREC A4 LT 5個入 4548161268724 DIREXION HI FLO/Transend/027/Straight/1RO/105 8714729839811
セラスマ-ト270 14L CEREC A1 LT 5個入 4548161268731 DIREXION HI FLO/Transend/027/Straight/1RO/130 8714729839828
セラスマ-ト270 14L CEREC A2 LT 5個入 4548161268748 DIREXION HI FLO/Transend/027/Straight/1RO/155 8714729848264
セラスマ-ト270 14L CEREC A3 LT 5個入 4548161268755 DIREXION HI FLO/Transend/027/BERN/1RO/105 8714729839835
セラスマ-ト270 14L CEREC A3.5LT5個入 4548161268762 DIREXION HI FLO/Transend/027/BERN/1RO/130 8714729839842
セラスマ-ト270 14L CEREC A4 LT 5個入 4548161268779 DIREXION HI FLO/Transend/027/BERN/1RO/155 8714729848271
セラスマ-ト270 12 CEREC A1 LT 30個入 4548161268786
セラスマ-ト270 12 CEREC A2 LT 30個入 4548161268793
セラスマ-ト270 12 CEREC A3 LT 30個入 4548161268809
セラスマ-ト270 12 CEREC A3.5LT30個入 4548161268816
セラスマ-ト270 12 CEREC A4 LT 30個入 4548161268823
39