เลขท........................................................................

แบบแสดงความจานงการใชสทธ ใบสาคญแสดงสทธทจะซอหนสามญเพมทนของ บรษท ว จ ไอ โกลบอล มเดย จากด (มหาชน) ครงท 1 (“VGI-W1”)

วนกาหนดการใชสทธครงสดทาย วนท 1 สงหาคม 2561

วนทยนความจานงการใชสทธ (โปรดระบ)

ขอมลผใชสทธซอหน (โปรดกรอกขอความในชองดานลางนใหครบถวน ชดเจน ตวบรรจง)

เรยน บรษท ว จ ไอ โกลบอล มเดย จากด (มหาชน) (“บรษท”)

ขาพเจา ทะเบยนผถอใบสาคญแสดงสทธเลขท...........................................................................................................

ประเภทผใชสทธซอหน : บคคลธรรมดา นตบคคล

สญชาต / สถานทจดทะเบยน : ไทย / ประเทศไทย ตางดาว / ตางประเทศ

( นาย นาง นางสาว นตบคคล อนๆ ..........) ชอ-นามสกล................................................................................................................................……………………………………..

เลขประจาตวประชาชน / เลขหนงสอเดนทาง / เลขทใบตางดาว / เลขทะเบยนนตบคคล .........................................................................................................................................................................

ทอยตามทะเบยนบาน / สถานทต ง.........................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................รหสไปรษณย....................................................

โทรศพท............................................โทรศพทเคลอนท....................................................อเมล.....................................................................................อาชพ...............................................................

ทอยทตดตอได (หามใชต ป.ณ.) เหมอนกบทอยตามทะเบยนบาน / สถานทต ง อนๆ

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................วน/เดอน/ป เกด (ป พ.ศ.).............../............../..............

เลขประจาตวผเสยภาษ................................................................ประเภทของการหกภาษ ณ ทจาย ไมหกภาษ ณ ทจาย หกภาษ ณ ทจาย

ในฐานะผถอ VGI-W1 มความประสงคทจะขอใชสทธซอหนสามญเพมทนของบรษท ในอตราการใชสทธใบสาคญแสดงสทธ 1 หนวย ตอ หนสามญ 1 หน ตามรายละเอยดดงตอไปน

จานวน

ใบสาคญแสดงสทธ (หนวย)

จานวนหนสามญเพมทนทจะ

ไดรบจากการใชสทธ (หน)

ราคาใชสทธ

(บาทตอหน)

รวมเปนเงนทงสน

(บาท)

จานวนเงน

(ตวอกษร)

7.00

ขาพเจาไดสงมอบใบสาคญแสดงสทธ หรอ ใบแทนใบสาคญแสดงสทธ ดงน

เลขท

จานวนหนวยของใบสาคญแสดงสทธ (หนวย)

ตามทระบในเอกสารทสงมอบ

(1)

ตามจานวนทขอใชสทธในครงน

(2)

คงเหลอ (ถาม)

= (1) – (2)

หากขาพเจาไดรบการจดสรรหนสามญเพมทนดงกลาวแลว ขาพเจาตกลงใหดาเนนการดงตอไปน: (ผใชสทธซอหนโปรดเลอกวธใดวธหนงเทานน)

นาหนเขาบญชซอขายหลกทรพยของตนเอง: ใหออกใบหนตามจานวนทไดรบการจดสรรนนไวในชอ “บรษท ศนยรบฝากหลกทรพย (ประเทศไทย) จากด เพอผฝาก” และดาเนนการให

บรษท………………..……………………..………….สมาชกผฝากเลขท..……………….………นาหนนนเขาฝากไวกบ บรษท ศนยรบฝากหลกทรพย (ประเทศไทย) จากด เพอเขาบญช

ซอขายหลกทรพย เลขท.....…………………….……………..ชอ................................………..…...........................................................ซงขาพเจามอยกบบรษทนน (ชอผใชสทธซอตอง

ตรงกบชอบญชซอขายหลกทรพย มฉะนนจะดาเนนการออกใบหนในชอของผใชสทธซอแทน)

นาหนเขาฝากบญชของผออกหลกทรพย: ใหออกใบหนตามจานวนทไดรบการจดสรรนนไวในชอ “บรษท ศนยรบฝากหลกทรพย (ประเทศไทย) จากด” และนาหนเขาฝากไวกบ บรษท ศนยรบฝาก

หลกทรพย (ประเทศไทย) จากด โดยนาเขาบญชของบรษทผออกหลกทรพย สมาชกเลขท 600 (การขอถอนเปนใบหนในภายหลงผใชสทธซอหนจะตองเสยคาธรรมเนยมตามอตราทบรษท ศนย

รบฝากหลกทรพย (ประเทศไทย) จากด และบรษทหลกทรพยกาหนด (ถาม)) ในการน ผใชสทธซอหนจะตองกรอกรายละเอยดเพมเตมใน "เอกสารเพมเตมประกอบการจองหลกทรพย เฉพาะผท

ประสงคนาหลกทรพย ฝากเขาบญชผออกหลกทรพย (Issuer Account) เทานน" ซงสามารถดาวนโหลดไดทเวบไซตของบรษท (www.vgi.co.th) หรอขอรบไดทสถานทตดตอในการใชสทธ

**ทงน บรษทฯ ขอสงวนสทธไมนาฝากหนเขาบญช 600 หากมขอบงชวาทานอาจเปนบคคลอเมรกน โดยจะดาเนนการออกและจดสงใบหนตามทอยขางตนทางไปรษณยลงทะเบยน **

รบเปนใบหน: ใหออกใบหนตามจานวนทไดรบจดสรรนนไวในชอของขาพเจาและจดสงใบหนใหขาพเจาตามชอทอยทระบไวขางตนทางไปรษณยลงทะเบยน โดยขาพเจายนดมอบหมายให

บรษท ดาเนนการใด ๆ เพอทาใหการจดทาใบหนและสงมอบใบหนใหแกขาพเจาภายใน 15 วนนบจากวนกาหนดการใชสทธ

พรอมกนน ขาพเจาขอสงเงนคาใชสทธซอหนสามญเพมทนดงกลาวโดยชาระเปน

เงนโอน ดราฟท แคชเชยรเชค/เชคธนาคาร เชคบคคล

เลขทเชค.…………………………………………………….วนท................................................ธนาคาร.....……….……………………………………….. สาขา..............………………………………….

(ในกรณ ดราฟท แคชเชยรเชค/เชคธนาคาร หรอ เชคบคคล ตองสามารถเรยกเกบเงนไดจากสานกหกบญชในเขตกรงเทพมหานครภายใน 2 วนทาการ และลงวนทไมเกน วนท 26 กรกฎาคม 2561)

โดยสงจาย “ บรษทหลกทรพย ทสโก จากด เพอการใชสทธ VGI-W1”

ขาพเจาขอรบรองและตกลงวาจะซอหนสามญจานวนดงกลาว และจะไมยกเลกรายการทไดแสดงไวขางตนน แตหากขาพเจาไมสงแบบแสดงความจานงในการใชสทธซอหนสามญของบรษททไดกรอก

รายละเอยดครบถวนเรยบรอย พรอมชาระเงนคาใชสทธซอหนมายงตวแทนรบแจงความจานงในการใชสทธภายในระยะเวลาการแจงความจานงในการใชสทธ หรอ เชค/แคชเชยรเชค/ ดราฟท ทไมผาน

การเรยกเกบเงนจากธนาคาร ใหถอวาขาพเจาแสดงเจตนาไมประสงคใชสทธในการซอหนสามญเพมทนของบรษท

หลกฐานการรบแบบแสดงความจานงการใชสทธของ VGI-W1 (ผใชสทธซอหน โปรดกรอกขอความในสวนนดวย)

เลขท.……………............................………………

วนทยนความจานงการใชสทธ (โปรดระบ)

บรษทหลกทรพย ทสโก จากด ในฐานะตวแทนรบแจงความจานงในการใชสทธ ไดรบเงนจาก (ชอตามแบบแสดงความจานงการใชสทธ)..................................................................................................เพอซอหนสามญเพม

ทนของบรษทจานวน........................................................หน ในราคาหนละ 7 บาท รวมเปนเงนทงส น.......................................................................................บาท

โดยชาระเปน เงนโอน ดราฟท แคชเชยรเชค/เชคธนาคาร เชคบคคล

เลขทเชค.....……………………………………………..ลงวนท..........................................ธนาคาร.............……..………...........…………….....สาขา........……………..................………...……………..

ฝากใบหนในนาม “บรษท ศนยรบฝากหลกทรพย (ประเทศไทย) จากด เพอผฝาก” เลขทสมาชกผฝาก.............................................บญชซอขายหลกทรพยเลขท………………...............................

ฝากใบหนในนาม “บรษท ศนยรบฝากหลกทรพย (ประเทศไทย) จากด” โดยเขาบญชของผออกหลกทรพย สมาชกเลขท 600

ออกใบหนในนามผใชสทธซอ และสงมอบภายใน 15 วนนบจากวนกาหนดการใชสทธ

เจาหนาทผรบมอบอานาจ.........................................................................................

ลงชอ.………………………………………………………………..……ผใชสทธซอหน

(..………………………..……………………………………….)

BROKER

ผฝากเลขท� ช�อบรษท ผฝากเลขท� ช�อบรษท

Participant No. Company Name Participant No. Company Name

002 บรษทหลกทรพยทสโก จากด 032 บรษทหลกทรพย เคทบ (ประเทศไทย) จากด

TISCO SECURITIES COMPANY LIMITED KTB SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED

003 บรษทหลกทรพย คนทร� กรป จากด (มหาชน) 034 บรษทหลกทรพยฟลลป (ประเทศไทย) จากด (มหาชน)

COUNTRY GROUP SECURITIES PUBLIC CO.,LTD. PHILLIP SECURITIES (THAILAND) PUBLIC CO.,LTD.

004 บรษทหลกทรพย ดบเอส วคเคอรส (ประเทศไทย) จากด 038 บรษทหลกทรพย เออซ จากด (มหาชน)

DBS VICKERS SECURITIES (THAILAND) CO.,LTD AEC SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

005 บรษทหลกทรพย แลนด แอนด เฮาส จากด (มหาชน) 048 บรษทหลกทรพย ไอรา จากด (มหาชน)

LAND AND HOUSES SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED AIRA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

006 บรษทหลกทรพย ภทร จากด (มหาชน) 050 บรษทหลกทรพย เอเอสแอล จากด

PHATRA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED ASL SECURITIES COMPANY LIMITED

007 บรษทหลกทรพย ซจเอส-ซไอเอมบ (ประเทศไทย) จากด 051 บรษทหลกทรพย เอสบไอ ไทย ออนไลน จากด

CGS-CIMB Securities (Thailand) Co., Ltd. SBI THAI ONLINE SECURITIES CO.,LTD.

008 บรษทหลกทรพย เอเซย พลส จากด 052 บรษทหลกทรพย จเอมโอ-แซด คอม (ประเทศไทย) จากด

ASIA PLUS SECURITIES COMPANY LIMITED GMO-Z COM SECURITIES (THAILAND) LIMITED

010 บรษทหลกทรพย เมอรรล ลนช (ประเทศไทย) จากด 200 บรษทหลกทรพย เมยแบงก กมเอง(ประเทศไทย) จากด (มหาชน)

MERRILLl LYNCH SECURITIES (THAILAND) LIMITED MAYBANK KIM ENG SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED

011 บรษทหลกทรพย กสกรไทย จากด (มหาชน) 211 บรษทหลกทรพย ยบเอส (ประเทศไทย) จากด

KASIKORN SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED UBS SECURITIES (THAILAND) LTD.

013 บรษทหลกทรพย เคจไอ (ประเทศไทย) จากด (มหาชน) 213 บรษทหลกทรพย เอเชย เวลท จากด

KGI SECURITIES (THAILAND) PUBLIC CO.,LTD. ASIA WEALTH SECURITIES COMPANY LIMITED.

014 บรษทหลกทรพย โนมระ พฒนสน จากด (มหาชน) 221 บรษทหลกทรพย เมอรช�น พารทเนอร จากด (มหาชน)

CAPITAL NOMURA SECURITIES PUBLIC CO.,LTD. MERCHANT PARTNERS SECURITIES LIMITED.

015 บรษทหลกทรพย แอพเพล เวลธ จากด 224 บรษทหลกทรพยบวหลวง จากด (มหาชน)

APPLE WEALTH SECURITIES COMPANY LIMITED BUALUANG SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

016 บรษทหลกทรพยธนชาต จากด (มหาชน) 225 บรษทหลกทรพยซ แอล เอส เอ (ประเทศไทย) จากด

THANACHART SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED CLSA SECURITIES (THAILAND) LTD.

019 บรษทหลกทรพย หยวนตา (ประเทศไทย) จากด 229 บรษทหลกทรพย เจพมอรแกน (ประเทศไทย) จากด

YUANTA SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED JPMORGAN SECURITIES (THAILAND) LIMITED

022 บรษทหลกทรพย ทรนต� จากด 230 บรษทหลกทรพย โกลเบลก จากด

TRINITY SECURITIES CO.,LTD. GLOBLEX SECURITIES COMPANY LIMITED

023 บรษทหลกทรพยไทยพาณชย จากด 244 บรษทหลกทรพย แมคควอร (ประเทศไทย) จากด

SCB SECURITIES CO.,LTD. MACQUARIE SECURITIES (THAILAND) LIMITED

026 บรษทหลกทรพยยโอบ เคยเฮยน (ประเทศไทย) จากด (มหาชน) 247 บรษทหลกทรพย เครดต สวส (ประเทศไทย) จากด

UOB KAY HIAN SECURITIES (THAILAND) PUBLIC CO.,LTD. CREDIT SUISSE SECURITIES (THAILAND) LTD.

027 บรษทหลกทรพย อารเอชบ (ประเทศไทย) จากด (มหาชน) 248 บรษทหลกทรพย เคท ซมโก จากด

RHB SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED KT ZMICO SECURITIES COMPANY LIMITED

029 บรษทหลกทรพยกรงศร จากด (มหาชน) 924 บรษทหลกทรพย ฟนนเซย ไซรส จากด (มหาชน)

KRUNGSRI SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED FINANSIA SYRUS SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

030 บรษทหลกทรพย ไอ ว โกลบอล จากด (มหาชน)

I V GLOBAL SECURITIES PUBLIC CO., LTD.

SUB-BROKER

ผฝากเลขท� ช�อบรษท ผฝากเลขท� ช�อบรษท

Participant No. Company Name Participant No. Company Name

236 ธนาคาร ทสโก จากด (มหาชน) 243 บรษทหลกทรพย เพ�อธรกจหลกทรพย จากด (มหาชน)

TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED TSFC SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

242 บรษทหลกทรพย ซต�คอรป (ประเทศไทย) จากด 245 ธนาคารธนชาต จากด (มหาชน)

CITICORP SECURITIES (THAILAND) LIMTED) THANACHART BANK PUBLIC COMPANY LIMITED

CUSTODIAN

ผฝากเลขท� ช�อบรษท ผฝากเลขท� ช�อบรษท

Participant No. Company Name Participant No. Company Name

301 ธนาคารซต�แบงก เอน.เอ.(CUSTODY SERVICES) 329 ธนาคารทหารไทย จากด (มหาชน)

CITIBANK, N.A. - CUSTODY SERVICES TMB BANK PUBLIC COMPANY LIMITED

302 ธนาคารไทยพาณชย จากด (มหาชน) 330 ธนาคารฮองกงและเซ�ยงไฮแบงก�งคอรปอเรช�น จากด (เพ�อตราสารหน�)

THE SIAM COMMERCIAL BANK PUBLIC CO.,LTD. THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING CORP.,LTD.BKK.-BOND

303 ธนาคารกรงเทพ จากด (มหาชน) - ผรบฝากทรพยสน 334 บรษทหลกทรพย เพ�อธรกจหลกทรพย จากด (มหาชน) (คสโตเด�ยน)

BANGKOK BANK PUBLIC COMPANY LIMITED-CUSTODY TFSC SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED - CUSTODIAN

304 ธนาคารฮองกงและเซ�ยงไฮ แบงก�ง คอรปอเรช�น จากด 336 ธนาคารเกยรตนาคน จากด (มหาชน)

THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING CORP.,LTD.BKK. KIATNAKIN BANK PUBLIC COMPANY LIMITED

305 ธนาคารกรงไทย จากด (มหาชน) 337 ธนาคารทหารไทย จากด (มหาชน)

THE KRUNG THAI BANK PUBLIC CO.,LTD. TMB BANK PUBLIC COMPANY LIMITED

308 ธนาคารกสกรไทย จากด (มหาชน) 339 ธนาคาร ทสโก จากด (มหาชน) (เพ�อรบฝากทรพยสน)

KASIKORNBANK PUBLIC COMPANY LIMITED TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (CUSTODIAN)

312 ธนาคารสแตนดารดชารเตอรด (ไทย) จากด (มหาชน) 340 ธนาคาร เจพมอรแกน เชส (เพ�อคาตราสารหน�)

STANDARD CHARTERED BANK (THAI) PUBLIC CO.,LTD. JPMORGAN CHASE BANK (BOND TRADING)

316 ธนาคารไอซบซ (ไทย) จากด (มหาชน) 343 ธนาคาร ซไอเอมบ ไทย จากด (มหาชน)

INDUSTRIAL AND COMMERCIAL BANK OF CHINA (THAI) PUBLIC COMPANY LIMITED CIMB THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMTED

320 ธนาคารดอยซแบงก เอจ สาขากรงเทพฯ - เพ�อรบฝากทรพยสน 345 ธนาคารธนชาต จากด (มหาชน)

DEUTSCHE BANK AKTIENGESELLSCHAFT BANGKOK BRANCH - CUSTODY SERVICES THANACHART BANK PUBLIC COMPANY LIMITED

328 ธนาคารกรงศรอยธยา จากด (มหาชน) 425 ธนาคารกรงไทย จากด (มหาชน) (เพ�อลกคา)

BANK OF AYUDHYA PUBLIC COMPANY LIMITED KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (FOR CUSTOMER)

ขอมล ณ วนท� 06 พฤศจกายน 2560

สาหรบการจองซ�อหน

รายช�อสมาชกผฝากหลกทรพย