20181212 anesthesie voor opcabg les aso gert poortmans · – cpp = dap – drevep en cpp = sap –...
TRANSCRIPT
13-12-2018
1
Gert PoortmansKliniekhoofd AnesthesieUZ Leuven
Anesthesie voor opcabg.
• Anatomie / Fysiologie• Ischemie
– Fysiologie– Monitoring
• Anesthesiebeleid– Inductie– Onderhoud
• Ischemie R/• Anticoagulatie
13-12-2018
2
Coronary anatomy categorized by number of diseased vessels
• HS– LAD – D1,2,3 – S1,2,3– Angularis– CX - OM1,2,3,4 PDA (15%)
• RCA– PDA (85%)– Sinusknoop (60%)– AV-knoop (85%)
13-12-2018
3
• Li-coronair: vnl diastole flow– CPP = DAP - DLiVeP
• Re-coronair: bifasische flow– CPP = DAP – DReVeP en CPP = SAP – SReVeP (SPAP)
• PHT: de re-coronair perfusie evolueert naar een model cfr. Li coronair
• => inductie en onderhoud van anesthesie bij PHT: preservatie van afterload.
Pulmonale Hypertensie
• PAP als predictieve variabele:– Maat voor backward failure
– Catheterisatie– Echoverslag– Discriminatie tussen goed en slecht– Predictief voor inotrope keuze.
13-12-2018
6
• HR > Contractility > Afterload > Preload
• Tachycardie is de belangrijkste trigger van periopischemie.
• Coronaire vasculaire reserve is 3 – 5 x basale flow
Monitoring
13-12-2018
8
Ischemie: ECGLocatie Coronair Leads
Anteroseptaal LAD V1, V2, V3
Anteroapical LAD V3, V4
Anterolateraal LAD, LCX V4, V5, V6
Lateraal LCX I, aVL, V5, V6
Inferolateraal LCX V1, V2, V3
Inferior RCA, LCX II, III, aVF
ReVe RCA V4R, V1, V2, V3
PAC
13-12-2018
11
Premedicatie
• Eigen medicatie:– ß-blockers
– ACE-inhibitoren– Ca-antagonisten
• ß-blockers– 1970: 2 weken stoppen
– 1980: misschien geven– 1990: niet geven is een misdaad– 2000: misschien toch niet altijd
• Poise
• Heart rate
• ACE-inhibitoren– Pleiotrope effecten (cfr. statines)
• Inflammatie-modulatie
• Endotheliale functie
• Reperfusie-schade
• Vasoplegie
• Ca-antagonisten– Categorie-afhankelijk
– Combinatie met ß-blockers– geleidingsstoornissen
13-12-2018
12
Benzodiazepines
• Lorazepam: 0,03-0,05-0,07 mg/kg
• Midazolam: evt IV 1-2 mg
• Diazepam: 10-15mg
• Alprazolam: 0,25 – 1mg
• Geen premedicatie• Wisselende sedatie
Omgevingsfactoren
• Rust, geruststelling, kalmte
• Tº: warme zaal– Vermijden sympatische stimulatie
met tachycardie en hypertensie
• The only real role for the anesthesiologist is to control the heart rate– Rust
– Anesthesie– ß-blokkers
Inductie
13-12-2018
13
Opiaten• Preload:
– daling via verminderde sympatische tonus
– Histamine gemedieerde vasodilatatie: vooral morfine
• HR: daling via verminderde sympatische tonus• Afterload: daling via verminderde sympatische tonus• Contractiliteit:
– Indirect via sympatische tonus– Direct negatief effect is bij klinisch relevante concentraties
afwezig maar wel bij plasmaconcentraties 10 – 100x hoger
Opiaten• De cardiale effecten van opiaten worden versterkt
door de gelijktijdige toediening met intraveneuse of volatiele anesthetica: inductie!!!
Hypnotica• Het effect van de hypnotica is vooral secundair
aan de gedaalde sympatische tonus ten gevolge van de narcose.
Hypnotica• Propofol: voorspelbaar
– Stuurbaar: onderhoud anesthesie: TCI
– Scavenging free radicals??– Minder protectief dan volatiele anesthetica ? !
• Etomidate: neutraal op contractiliteit, myocloniën, sympathicolyse??
• Ketamine: - inotroop, sympathicomimetisch, -lusitroop: klinische relevantie??
• Midazolam: succesvolle combinatie met opiaten
13-12-2018
14
NMB’s
• Onderschat niet de langdurige effecten van intermediate actingNMB’s
• Eenmalige dosering!!!
Onderhoud
Volatiele Anesthetica
• Preload:– Daling door verminderde sympatische tonus
– Daling door verminderde veneuse retour: positieve intrathoracale druk
• Afterload:– Dosisafhankelijke daling bij des, iso en sevo
• HR:– Bij snelle toename concentratie van desflurane, isoflurane:
stimulatie van het autonoom zenuwstelsel– Behoud van de baroreceptorreflex
13-12-2018
15
Volatiele Anesthetica
• Contractiliteit:– Dosisafhankelijke daling
– Gerelateerd aan gedaalde sympatische tonus– Onderzoeksmodelafhankelijk– Halothane > Iso, Des, Sevo
– De daling van de myocardcontractiliteit is meer uitgesproken bij onderliggende cardiale dysfunctie
– In vitro contra In vivo
Volatiele Anesthetica
• Coronaire vasodilatatie:– Geen coronaire steal in klinisch gebruik
• Verbetering van de diastole functie– Compensatie voor de contractiliteitsdaling bij cardiale
dysfunctie
• Tot 1 MAC wordt de daling in contractiliteitgecompenseerd door de daling van de afterload– CO blijft behouden
• Protectieve effecten van volatiele anesthetica bij myocardischemie: Preconditioning
Volatiele Anesthetica
• De cardiale effecten van volatiele anesthetica zijn de optelsom van effecten thv.– Myocard: contractiliteit– Bloedvaten: preload en afterload
– Baroreflex– AZS (autonoom zenuwstelsel)
• Er zijn geen redenen om volatiele anesthetica te vermijden bij het falend hart.
• Er zijn waarschijnlijk redenen om volatiele anesthetica te gebruiken bij het falend hart
13-12-2018
16
Ischemische preconditioning• Mechanisme• Doel• Farmacologische nabootsing
KATP-kanalen
• Agonisten: Alle volatiele anesthetica– De CV-belaste patiënt heeft een voordeel
bij volatiele anesthetica.
• Antagonisten: orale antidiabetica, hyperglycemie...
KATP-kanalen
• KATP-kanalen spelen een centrale rol in ischemische preconditioning.
13-12-2018
17
EC: K+ laag
IC: K+ hoog
ATP hoog ATP laag
K+ K+
KATP-kanalen
• KATP-kanalen: status afhankelijk van de intracellulaire ATP-concentratie:Hoog ATP: gesloten inactieve statusLaag ATP: open statusHet KATP-kanaal verbindt cellulair metabolisme en membraan exitabiliteit.Ischemie => gedaald ATP => K+ efflux => hyperpolarizatie cel membraan => verminderde metabole nood.
KATP-kanalen
• Verminderde metabole nood => energie sparende modus
• Verminderde duur actiepotentiaal => verminderd intracellulair Ca++ transport => verminderde calcium overload
Kliniek
• Volatiele Anesthetica: !!!
• Orale Antidiabetica: ???
13-12-2018
18
Dexmedetomidine (Dexdor)
• Alpha-2-agonist• Cardioprotectief• Titreerbaar – voorspelbaar• Maar geen mono-anestheticum• Huidig gebruik: perop: 0,5 mcg/kg/u
• Monitoring van de cardiochirurgische patiënt.– Arteriële: waar..
– DVC, PAC– Neurologische monitoring
• ARS: LIMA??
• ARD: dominante hand
• PAC:– Primaire ischemie-monitor
– Stijfheid LiVe– Geen ECG, geen TEE– SvO2: preload assessment
• Keuze van anti-ischemische therapie
13-12-2018
20
• Nitraten:– 0,5 – 2mcg/kg/min: preload, coronairen, afterload
• ß-blockers– Contractiliteit, HR, afterload
• Ca-antagonisten– Contractiliteit, HR, afterload– Verapamil, Diltiazem, Dihydropyridines
• Perifere vasoconstrictoren: å-agonisten, vasopressine.– CPP, preload
• ECG-afwijkingen met nl PAP’s– Niet behandelen
• Afwijkende PAP’s met nl ECG– behandelen
Klinische benadering:
1. Tekens van ischemie:2. Vorm van PAP-curve3. SvO2: bepaalt keuze van anti-ischemische therapie
1. SvO2 hoog: beta-blocker
2. SVO2 laag: nitraten
Monitoring• PAC: controversy• Maar bij luxatie hart: geen ECG, geen TEE dus…
13-12-2018
21
Heparine - Protamine Heparine• Werkingsmechanisme• Dosering in cardiochirurgie• Monitoring• Problemen
13-12-2018
22
Dosering• Off-pump:
– 1mg/kg of 100 IE/kg
– 2 mg/kg of 200 IE/kg
• ECC:– 3 mg/kg of 300 IE/kg
Monitoring• ACT: nl 120 -180 sec
– Uitgangswaarde bepalen
• ACT > 400 sec volledige ontstolling• 200 sec < ACT < 400 sec ???
• Correctie: uitgangswaarde ± 15%
Problemen met heparine• Onvoldoende verlenging ACT
– ATIII tekort: FFP of rec. ATIII
• HITT– Type I: goedaardig, voorbijgaand– Type II: immunologisch, autoimmuun: stop heparine
13-12-2018
23
Protamine• Werkingsmechanisme• Monitoring• Problemen
Werkingsmechanisme
• Protamine: base• Heparine: zuur• Inactivatie door binding, renale excretie• Actueel: 1 ml protamine - sulfaat (10mg/ml)
bevat 1400 anti-heparine IE
Monitoring
• ACT: uitgangswaarde ± 15%• Correctie van de initiële dosis heparine• 1 – 1 nu 1 – 0,7
Problemen
• Overdosering:– Anticoagulatie door binding stollingsfactoren en
bloedplaatjes– 4 tot 10 x
• Anaphylactoïde reactie– Niet immunologische aspecifieke histaminerelease