21ème Congrès du Collège National des Cardiologues

Français

Dr Laurent LEPAGEService de chirurgie cardiaqueHôpital Bichat-Claude Bernard

Prise en charge des thromboses de prothèse en post-opératoire

Évènements thromboemboliques en post opératoire

(Butchart et al. Circulation 1991;84(suppl.III):61-69)

Taux linéarisésd'événementsthromboemboliquespour 100 pts-année :

21

16

9,6

1,2 2,5 1,4

0

5

10

15

20

25

1 mois 1-6 mois >6 mois

Mitrale

Aortique

• Thromboses Obstructives

• Thromboses non obstructives - souvent asymptomatiques

- détectées uniquement en ETO

- fréquence > événements cliniques

Series de RVM Gueret laffort Laplace Iung

n= 56 219 680 331

Thromboses non-obstructives(%)

12.5 9.1 9.4 16

Series de RVM Gueret laffort Laplace Iung

n= 56 219 680 331

Thromboses non-obstructives(%)

12.5 9.1 9.4 16

Incidence des thromboses de prothèse mitrale

Series de RVM Gueret Laffort Laplace Iung

n= 56 219 680 331

Thromboses obstructives(%)

0 0 1.1 2

Series de RVM Gueret Laffort Laplace Iung

n= 56 219 680 331

Thromboses obstructives(%)

0 0 1.1 2

Facteurs de risque : liés à l’intervention

• Implantation d’une prothèse : flux turbulent à travers la prothèse

Surface prothétique

Absence d'endothélialisation de l'anneau prothétique et lésions des

tissus de voisinage

• Influence de la CEC sur l’hémostase Possible thrombogénicité de protamine

Modifications des facteurs de l'hémostase

(Kulik et al. Ann Thorac Surg 2006;81:770-81)

• Difficultés d'obtention d'une anticoagulation stable avec l'héparine

• Risque et sévérité des complications hémorragiques locales et générales (tamponnade, hémorragies digestives...)

• Effet différé des anti- vitamine K :

(Ageno et al. J Am Coll Cardiol 1999;33(suppl.):544A)

Jour 0 1 2 3 4 5

INR moyen 1.1 1.4 2.1 2.2 2.1 2.3

Jour 0 1 2 3 4 5

INR moyen 1.1 1.4 2.1 2.2 2.1 2.3

Facteurs de risque : liés au traitement

Apport de l’ETTEvaluation des prothèses aortiques

mécaniques

Apport de l’ETTEvaluation des prothèses aortiques

mécaniques

Normal Sténose possible

Sténose significative

V max (m/sec) <3 3-4 >4

Gradient moyen (mmHg)

<20 20-35 >35

IP ≥0.3 0.29-0.25 <0.25

Surface fonctionnelle

(cm2)

>1.2 1.2-0.8 <0.8

(Zoghbi et al. JASE 2009;22(9):975-1014)

Apport de l’ETTEvaluation des prothèses mitrales

mécaniques

Apport de l’ETTEvaluation des prothèses mitrales

mécaniques

Normal Sténose possible

Sténose significative

V max (m/sec) <1.9 1.9-2.5 ≥2.5

Gradient moyen (mmHg)

≤5 6-10 >10

Surface fonctionnelle (cm2)

≥2.0 1-2 <1

PHT (ms) <130 130-200 >200

(Zoghbi et al. JASE 2009;22(9):975-1014)

Pic E=2.6m/sec Grad. Moyen=13mmHg PHT=220msec

Pic E=1m/sec Grad. Moyen=2mmHg PHT=70msec

Apport de l’ETO

• TEE is performed after an embolic event, or systematically following mitral valve replacement with a mechanical prosthesis.

(Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68)

• 331 patients consécutifs

• 6 thromboses obstructives (2%)

• 4 réintervention

• 2 patients non opérables : 1 décès

• 51 thromboses non obstructives (16%)

• 1 réintervention pour accident embolique

• 50 traités médicalement (ajout aspirine 36%)

• 1 AVC

• Aucune obstruction

• Régression complète : 97% à 3 mois; 100% à 9 mois

Longueur Maxi. du Thrombus

n=10 20%

n=1733%

n=2447% < 5 mm

5 - 10 mm

10 - 15 mm

Longueur Maxi. du Thrombus

n=10 20%

n=1733%

n=2447% < 5 mm

5 - 10 mm

10 - 15 mm

(Iung et al. Circulation 1999;100 (suppl.): 73 et 458)

Risque évolutif des thromboses de prothèse

Anticoagulation Post-OpératoireTraitement " Curatif "

• Thromboses prothétiques obstructives– réintervention ( risque avec détection précoce)– Thrombolyse (pas de place en post-opératoire)

• Thromboses prothétiques non-obstructives– Evaluation du risque embolique (10mm)– Recherche accident embolique– Anticoagulation efficace + aspirine +++risque hémorragique+++– Surveillance ETO et RCV– Réintervention si thrombose non obstructive large (>10mm) compliquée

d’un accident embolique ou persistante malgré un traitement médical optimal

(Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68)

• Eliminer TIH2

Cas particulier des TIH 2

• Risque absolu thrombotique (artériel ou veineux) de 30

à 75%

• TIH2 : 1-3% en post opératoire de chirurgie cardiaque

(Warkentin et al. Chest;2008;133:340S-380S)

Thrombose de prothèse : TIH 2

Thrombose de prothèse : TIH 2

Thrombose de prothèse : TIH 2

Thrombose de prothèse : TIH 2

Prise en charge des TIH2

• Traitement médical (peu de données)

• Chirurgie redux : Haut risque– Nouveaux protocoles d’anticoagulation per CEC

• Bivalirudine (pas d’antagoniste)

• Autres

(Warkentin et al. Chest 2008;133:340S-380S)

Modalités d’anticoagulation en post opératoire

• AVK seuls ( + anticoagulation prophylactique)– anticoagulation efficace retardée

• Héparine intra-veineuse puis relai AVK– Anticoagulation efficace précoce– Stabilité imparfaite du traitement par HNF

• HBPM– Hors AMM+++– Quelques séries observationnelles

• Anti-plaquettaires

0

20

40

60

%

HeparineIV

AVK seuls HBPM

RVAo

RVM

Expérience de 57 chirurgiens canadiens

(Kulik et al. J Heart Valve Dis 2006;15:581-7)

Modalités d’anticoagulation en post opératoire

26

Early postoperativeanticoagulation 45,3

40,633,5

18,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

UFH

LMWH

VITK BI.

Aspirin

Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease5001 patients in 25 countries(April-July 2001)1269 operated patients

Anticoagulation post-opératoireRecommandations

The use of UFH early after prosthetic valve replacement, before warfarin achieves therapeutic levels, is controversial. Many centers start UFH as soon as the risk of increased surgical bleeding is reduced (usually within 24 to 48 h), with maintenance of aPTT between 55 and 70 s.

(ACC/AHA Guidelines 2006)

Although there is no consensus regarding the initiation of anticoagulant therapy immediately after valve replacement, oral anticoagulation should be started during the first postoperative days. Intravenous heparin enables effective anticoagulation to be obtained before the INR rises.

(ESC Guidelines 2007)

Recommandations ESC 2007 

Prosthesis thrombogenicity*

Patient-related risk factors**

  No risk factor 1 risk factor

Low 2.5 3.0

Medium 3.0 3.5

High 3.5 4.0

 *: Prosthesis thrombogenicityLow = Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, St. Jude Medical (without Silzone) Medium = Bjork-Shiley, other bileaflet valves High = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards **: Patient-related risk factors-         previous thromboembolism-         atrial fibrillation-         left atrial diameter > 50 mm, left atrial dense spontaneous contrast-         mitral stenosis of any degree-         left ventricular ejection fraction < 35%-         mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement

(Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68)

• 230 pts randomisés après RVM (aspirine 200 mg/j. ou placébo)

ETO multiplan à J+9 et 5è mois; suvi clinique à 1 an

INR Thrombus (% à J+9)

Thrombus (% à M+5)

ATE (% à 1 yr)

Hem. Dig. (% à 1 an)

Mortalité (% à 1 an)

Asp + (n=112)

2.9 4.8 4.5 9.1 3.4 9.1

Asp - (n=118)

3.0 13.1 8 25 0 4.1

p 0.03 NS 0.001 0.003 0.13

INR Thrombus (% à J+9)

Thrombus (% à M+5)

ATE (% à 1 yr)

Hem. Dig. (% à 1 an)

Mortalité (% à 1 an)

Asp + (n=112)

2.9 4.8 4.5 9.1 3.4 9.1

Asp - (n=118)

3.0 13.1 8 25 0 4.1

p 0.03 NS 0.001 0.003 0.13

(Laffort et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:739-46)

Modalités d’anticoagulation enPost-Opératoire

Antiagrégants Plaquettaires

Recommandations

Association d'anti-agrégants plaquettaires

• Optionnelle: – Athérosclérose associée (ESC Guidelines)

– Accidents thromboemboliques malgré une anticoagulation correcte (ESC Guidelines)

• Systématique:– ACC/ AHA: classe IIa en 1998, classe I en 2006

Conclusions

• Fréquence des thromboses prothétiques après RVM (ETO systématique+++)

• Période post-opératoire à particulièrement haut risque• Relai d’anticoagulation• TIH2

• Thromboses obstructives -> réintervention précoce

• Thromboses non-obstructives- évolution favorable sous traitement médical en post-opératoire pour les thromboses de <10mm- à comparer au risque de réintervention

Conclusions

• Nécessité d'études contrôlées afin d'optimiser les modalités de l'anticoagulation post-opératoire

• Pas d’AMM pour les HBPM

• Identification des patients à haut risque- stratégies d'anticoagulation plus agressives ?