23. fractures de bassin (5)
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Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 1
LESIONS TRAUMATIQUES LESIONS TRAUMATIQUES DE LADE LACEINTURE PELVIENNECEINTURE PELVIENNE
Dr.Nathalie Dr.Nathalie OrsoniOrsoni
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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
traumas violents traumatologie routière lésions associées fréquentes
Le pronostic immédiat est au polytraumatisme
20% des polytraumas ont une fracture du bassin
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EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
Le retentissement secondaire est fonctionnel :
•articulations sacro-iliaques •coxo-fémorales •marche •grossesse •accouchement
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Fréquence des lésions Fréquence des lésions associéesassociées
60% thorax29% abdomen06% cardio vasculaire46% crâne12-15 % urinaire85% membres
(Blessé vu dans le cadre d’un polytraumatisme )
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Poids corporel
sacrum
cotyle cotyle
symphyse
résistance au sol
résistance au sol
Col fémoral
Col fémoral
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Zones de faiblesse de l’anneau Zones de faiblesse de l’anneau pelvienpelvien
trous sacrés, sacro iliaques,partie postérieure de l’aile iliaque,les cavités cotyloïdiennes, la symphyse les branches ilio et ischio pubiennes
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MECANISME LESIONNELMECANISME LESIONNEL
La compression latérale
La compression antéro postérieure
cisaillement vertical
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La compression latéraleLa compression latérale
fracture associée de l’arc postérieur et du cotyle
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conjonction symphysaire (avec lésion de la sacro-iliaque homo latérale)
La compression latéraleLa compression latérale
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une disjonction sacro-iliaque
La compression latéraleLa compression latérale
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La compression La compression antéroantéropostérieurepostérieure
impact médian fracture des 4
piliers
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La compression La compression antéroantéropostérieurepostérieure
impact latéral disjonction
asymétrique
impact périnéal écartèlement
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Cisaillement verticalCisaillement verticalLésions instables - quand il existe une interruption de l’arc pelvien en 2 points, ce qui entraîne une dislocation verticale
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PRINCIPAUX TYPES DE FRACTUREPRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Disjonction symphysaire et des 2 sacro-iliaquesDisjonction Disjonction symphysairesymphysaire et des 2 sacroet des 2 sacro--iliaquesiliaques
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PRINCIPAUX TYPES DE FRACTUREPRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Disjonction symphysaire et des sacro-iliaques avec fracture d’un aileron sacré
Disjonction Disjonction symphysairesymphysaire et des sacroet des sacro--iliaques avec fracture d’un iliaques avec fracture d’un aileron sacréaileron sacré
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PRINCIPAUX TYPES DE FRACTUREPRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Chevauchement symphysaire avec fracture postérieure iliaqueChevauchement Chevauchement symphysairesymphysaire avec fracture postérieure iliaqueavec fracture postérieure iliaque
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PRINCIPAUX TYPES DE FRACTUREPRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Fracture de MalgaigneFracture de Fracture de MalgaigneMalgaigne
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PRINCIPAUX TYPES DE FRACTUREPRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Fracture en anse de seauFracture en anse de seauFracture en anse de seau
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PRINCIPAUX TYPES DE PRINCIPAUX TYPES DE FRACTUREFRACTURE
Fracture VoillemierFracture Fracture VoillemierVoillemier
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PRINCIPAUX TYPES DE FRACTUREPRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Fracture par cisaillement de l’apophyse transverse de L5Fracture par cisaillement de l’apophyse transverse de L5Fracture par cisaillement de l’apophyse transverse de L5
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Signes cliniques des fractures Signes cliniques des fractures du bassindu bassin
douleur de la région pelvienne choc traumatique marquéimpotence fonctionnelle de membre inférieur, déformation du bassin, asymétrie, hématomes et ecchymoses, douleur à la pression écartement des ailes iliaques
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Bilan radiologiqueBilan radiologique
bassin de facerx centrée sur les sacroiliaques¾ alaire et obturateur si possiblescanner pour explorer les cotyles, sacro iliaques et arc postérieur
Discuter uroscanner, IRM, artériographie…
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PRINCIPES DE TRAITEMENTPRINCIPES DE TRAITEMENTTraitement orthopédique :
décubitus simple avec suppression d’appui pendant la phase douloureusedécubitus avec hamac de contention - cela permet de réduire le bassin par compression latérale 12 kg , porté 6 semaine avec détraction progressive et contrôles RX réguliers, appui à 8 semainestraction trans condylienne ou tibiale pour réduire une ascension d’un hémi bassin
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PRINCIPES DE TRAITEMENTPRINCIPES DE TRAITEMENT
Compression latérale par hamac
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Fixateur externe := fiche au niveau des crêtes iliaques
associées à un montage externe qui permet de contenir une réduction obtenue par manoeuvres externes ou sur table orthopédiquepermet la rééducation précoce et la rééducation de membres inférieurs
PRINCIPES DE TRAITEMENTPRINCIPES DE TRAITEMENT
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Fixateur externePorté 2 mois et marche reprise après son ablation Contre indication: fracture associée des crêtes iliaques dans la zone d’implantation des fiches
Ostéosynthèse : plaques vissées sur arc antérieur ou postérieur - appui à 2 mois ( parfois 6 semaines)
PRINCIPES DE TRAITEMENTPRINCIPES DE TRAITEMENT
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Fixateur externe
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Les principales indications(Elles dépendent de la stabilité de la fracture )
fractures par compression antéropostérieure
4 piliers : décubitus dorsal, demi assis, genoux fléchis avec reprise de l’appui à un moisdisjonction symphyse inf à 3 cm : repos au lit X 15 joursdisjonction symphyse sup à 3 cm : chirurgie par plaque ou hamac
PRINCIPES DE TRAITEMENTPRINCIPES DE TRAITEMENT
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fractures par compression latérale :isolée cadre obturateur : repos au lit, kiné de mobilisation , mise en charge dès la fin des douleursdoubles homo-latérales : peu déplacée : repos au lit sinon réduction et fixationdoubles controlatérales : réduction par broche de traction du côté de la lésion post pendant 6 semaines
PRINCIPES DE TRAITEMENTPRINCIPES DE TRAITEMENT
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fractures par cisaillementos iliaque et sacrum : réduction sous AG puis tractiondisjonction symphyse : synthèse par plaque ou fixateur externe
PRINCIPES DE TRAITEMENTPRINCIPES DE TRAITEMENT
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FRACTURES DU SACRUMFRACTURES DU SACRUMRares Douleur et ecchymose localement Faire un TR pour examen de l’ampoule rectale et vérifier l’absence de rectorragiesComplications :
Troubles vésico sphinctériens Atteinte de la queue de cheval qui nécessite une chirurgie d’exploration en cas de persistance
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Complications :Troubles vésico sphinctériens Atteinte de la queue de cheval qui nécessite une chirurgie d’exploration en cas de persistance
Traitement :Repos au lit en cas de fracture non déplacée et réduction par manœuvres externes si nécessaire. Laminectomie si compression de la queue de cheval
FRACTURES DU SACRUMFRACTURES DU SACRUM
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COMPLICATIONS COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSINDES FRACTURES DU BASSIN
Complications vasculaires:Plaies vasculaires avec ou sans ischémie aiguëCompression artériellesHématome rétropéritonéal
Examens de choix :le scanner et l’artériographie avec l’angiographie interventionnelle
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Hématome Hématome rétropéritonéalrétropéritonéal
Etiologie:plaies veineuses contemporaines de l’accident rupture de l’artère hypogastrique Il se stabilisera quand la pression dans l’hématome = pression systémique En cas de blessure d’un gros tronc ou du péritoine : hémorragie interne gravissime
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Diagnostic:Echographie et scannerAngio interventionnelle
• CAT:patient est stable surveillance avec abstention chirurgicale première Hématome évolutif compensation des pertes , chirurgie désespérée et essai de tamponnement sur des champs , embolisation
Hématome Hématome rétropéritonéalrétropéritonéal
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Evolution :résorption, enkystement, surinfection (décès par septicémie)
Hématome Hématome rétropéritonéalrétropéritonéal
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Complications urinaires := Il faut s’assurer que le sujet présente des mictions
spontanées et lors de leur absence discuter :UIV,uro scanner urètrocystographie
= Les complications existent dans 5 à 10 % des cas et influencent les indications thérapeutiques
COMPLICATIONS COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSINDES FRACTURES DU BASSIN
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Complications urinaires := Signes cliniques à rechercher :
globe,urétrorragie,
hématurie,anurie
COMPLICATIONS COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSINDES FRACTURES DU BASSIN
Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 39
COMPLICATIONS COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSINDES FRACTURES DU BASSINComplications urinaires :
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Les plaies vésicales- dans les disjonctions symphysaires pures - sous péritonéale par arrachement des
ligaments pubovésicaux- Bilan radiologique: Uroscanner- CAT: Suture de la plaie et dérivation haute
des urines
COMPLICATIONS COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSINDES FRACTURES DU BASSIN
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Plaie de l’urètre membraneux- souvent quand fracture arc antérieur et
postérieur- CAT: dériver les urines puis effectuer une
réparation secondaire
COMPLICATIONS COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSINDES FRACTURES DU BASSIN
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En pratiqueEn pratique :
le sondage est très souvent tenté SANS SANS FORCER pour des fractures peu FORCER pour des fractures peu déplacées déplacées -- sauf en cas de fracas majeur du bassin si absence d’urines et globe cystocath et sondage en urgence différée sous cystoscopie.
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Complications nerveusesComplications nerveuses
paralysies sciatiquesparalysies sciatiques (tronculaires ou radiculaires)Les atteintes mixtes SPI et SPELes atteintes mixtes SPI et SPE - sont les plus graves avec très souvent une non récupération du SPE.L’atteinte du nerf obturateurL’atteinte du nerf obturateur - atteinte sensitive de la face interne de la cuisse et une paralysie des adducteurs
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Complications Complications thromboemboliquesthromboemboliques
Aggression du réseau veineux pelvien
Stase
Favorise les thromboses veineuses
Attention au traitement anticoagulant car lésions Attention au traitement anticoagulant car lésions associées+++ associées+++
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Complications Complications viscérales/digestives viscérales/digestives
graves car risque septique +++ anorectal : ulcération de la marge anale jusqu’à rupture rectalefractures sacrées + lésion de la paroi post du rectumrechercher :
- Une rectorragie, - Un pneumopéritoine, - Un emphysème sous cutané ou
rétropéritonéal
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Complications Complications périnéopérinéo génitalesgénitalesde la femme de la femme
plaies du vagin par fracture des branches ilio ischio pubiennesécartèlement avec rupture par dilacération du vagin et du périné
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Ouverture cutanée (1)- Gravissimes - Risque de décès de 42 % par complications :a. hémorragiquesb. infectieuses (phlegmon, gangrène gazeuse
pelvi péritonéale, infection à pyogènes)
COMPLICATIONS COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSINDES FRACTURES DU BASSIN
Capacité de medecine d'urgence Mars 2003 48
Ouverture cutanée (2)CAT:= en milieu de réanimation :
VATPénicilline +flagyl + aminosidesParage – suture - drainageColostomie à discuter
COMPLICATIONS COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSINDES FRACTURES DU BASSIN
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Polymorphisme clinique des fractures du bassin :
Lésions mineures et traitement externe si branches iliopubiennesGravissimes et à taux de morbidité élevé si fracasPenser à la phlébite pelvienne et l’embolie pulmonaire
CONCLUSIONCONCLUSION