23/04/2013 - sociedade brasileira de pneumologia e...
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Por quanto tempo usar antibióticos na
PAC e nas exacerbações infecciosas da
DPOC e Bronquiectasias?
Fernando Lundgren
Hospital Otávio de Freitas
Fernando Lundgren
Hospital Otávio de Freitas
IMPACT
Força Tarefa Contra Medicamentos Falsos
OBSERVE – conheça a embalagem e o aspecto da medicação utilizada
AVALIE – avalie a resposta esperada para o tratamento realizado, se ele falha ou apresenta efeitos não esperados, suspeite de medicamento falso
ACUMULE – a maior informação sobre os medicamentos que você usa
(WHERE )ONDE – saiba onde o medicamento foi produzido ou comprado
ATUE – informe a seus colegas se o medicamento não funcionou corretamente
REMOVA – solicita a retirada da medicação suspeita – ANVISA de seu estado
ENSINE - oriente seus pacientes, colegas a comprarem medicamentos de fontes conhecidas
http://www.who.int/impact/en/
MAXIMIZAR a erradicação do patógeno
RECONHECER prevalência da resistência local
CONHECER a farmacodinâmica e dosagem do antibiotico escolhido
INTEGRAR a resistência local a eficácia do antibiótico, e maximizar a relação custo-efetividade
Longo tempo: 7 a 21 dias
• Custo
• Indução de Resistência
• Efeitos adversos
• Segurança
• Aderência menor
Curto tempo: 1 a 5 dias
• Segurança
• Indução de Resistência
• Efeitos adversos
• Custo
• Aderência maior
Antibioticoterapia
Ball P et al. J Antimicrob Chemother 2002;49:31–40
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Pontos Chaves
• Defesa mecânica
• Defesa humoral
Condição de defesa do paciente
• Beta-lactâmicos
• Macrolídeos
• Quinolonas
Classe de antibiótica escolhida.
Diretriz SBPT JBP 2009 ISDA/ATS 2007
Defesa das vias aéreas
Estrutural Mecânico Secretório Celular
Labro M. Interaction of antibacterial agents with host respiratory defences. European Respiratory Monograph. 2004 ;2845-63.
• Mecânica
• Humoral
Defesa
Integridade do Parênquima
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Bronquiectasias
Miszkiel Ka, Wells AU, Rubens MB, Cole PJ, Hansell DM. Effects of airway infection by
Pseudomonas aeruginosa: a computed tomographic study. Thorax. 1997 ;52(3):260-264.
Classe de Antibiótico
Antibióticos e aspectos farmacodinâmicos da otimização com efeitos relevantes
Concentração/dependente Tempo/dependente Relação AUC/MIC
Aminoglicosideos ß-lactâmicos Macrolídeos
Quinolonas Claritromicina Quinolonas
Eritromicina ß-lactâmicos
Clindamicina Aminoglicosideos
Vancomicina Clindamicina
Linesolide Todos antibióticos
Em contraste com a razão relativamente elevada necessária para uma ótima atividade contra
agentes patogénicos Gram-negativas relação AUC/MIC > 125, foi repetidamente demonstrado
que uma relação AUC 24 / MIC maior que 30 necessária contra agentes Gram-positivos, incluindo
pneumococos.
Amsden GW, Pharmacology C, Healthcare B, Road A. Interrelationship of pharmacokinetics/
pharmacodynamics: antibiotic dosing for the future. Europeans Respiratory Monography. 2004;28:1–12.
Impacto da CIM na Erradicação Bacterianaß-lactâmicos
0
0.5
1.0
2.0
4.0
8.0
16
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Horas
CIM = 0,2
Manter
concentração
maior que 60%
entre intervalo
de dose
Embora a presença de uma correlação entre os níveis de antibióticos no local da infecção e
da sua eficácia clínica na ITRI não foi claramente demonstrada devido a estas dificuldades, as
drogas com concentrações mais elevadas de intrapulmonares teriam maior eficácia clínica.
Cazzola M, Matera MG, Hospital AC, Medicine E. Intrapulmonary penetration of antimicrobials and implications in the
treatment of lower respiratory tract infections. European Respiratory Monography. 2004;28:13–44.
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ß-Lactâmicos na PAC
Curta Terapia
el Moussaoui R, de Borgie CAJM, van Den Broek P, Hustinx WN, Bresser P, van Den Berk GEL, et al. Effectiveness of
discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired
pneumonia: randomised, double blind study. BMJ (Clinical research ed.) 2006 Jun 10;332(7554):1355.
Desfecho Três dias Oito dias
Dia 10
Cura clinica PP 50/54 56/60
Cura Clinica ITT 50/56 56/63
Sucesso Bacteriológico 22/35 19/20
Sucesso Radiológico 48/56 52/63
Dia 28
Cura clinica PP 47/52 49/56
Cura Clinica ITT 47/56 49/63
Sucesso Bacteriológico 20/25 15/20
Sucesso Radiológico 48/56 50/63
ß-Lactâmicos na Exacerbação da DPOC
Curta Terapia
The Netherlands
Estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado de não inferioridade
Pacientes que melhoraram significativamente (afebril) após 72h iniciais de tratamento com
amoxicilina para PAC leve à moderada
Amoxicilina 5 dias Placebo
186 pacientes iniciais
119 randomizados
46 (25%) não melhoraram nas 72h iniciais
Sucesso clínico foi igual (93%)
em ambos os grupos
sugerindo nenhuma diferença
na eficácia (95%IC – 9-10)
Mertens JC, van Barneveld PW, Asin HR, Ligtvoet E, Visser MR, Branger T, et al. Double-blind randomized study comparing the
efficacies and safeties of a short (3-day) course of azithromycin and a 5-day course of amoxicillin in patients with acute
exacerbations of chronic bronchitis. Antimicrobial agents and chemotherapy . 1992 Jul;36(7):1456–9.
Macrolídeo – PAC
Curta Duração
• Demonstrou equivalente eficácia entre 03e 05 dias de Azitromicina
• Estudo retrospectivo com 148 pacientescom PAC.
SocanJ Chemother 1998; 10:64–8
• Azitromicina 500mg/03 dias XClaritromicina 250mg/2Xdias/10 dias
• 203 pacientes;
• Não houve diferença em taxa de curaclínica.
O´Doherty et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;
17: 828–33.
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Terapia de Curta Duração
Fluorquinolona
Atividade dependente da concentração
Altas doses atinjam melhor MIC
promovendo morte bacteriana mais rápido
Prevenção de desenvolvimento de
resistência
Quinolona – PAC
Curta - Terapia
• 750mg/05 dias X 500mg/10 dias de Levofloxacino;
• 528 adultos com PAC;
• Sucesso clínico (92,4% X 91,1%) e erradicação bacteriana (93,2% X 92,4%) foram similares sugerindo igual eficácia.
Dunbar et al. Clinical infectious diseases : 2003
Sep 15;37(6):752–60.
• 750mg/05 dias X 500mg/10 dias de Levofloxacino;
• Pacientes acima 65 anos;
• Sucesso clínico (89% X 91,9%) foi igualmente efetivo para tratar PAC.
Shorr et al.Respiratory medicine 2006 Dec
[cited 2013 Apr 6];100(12):2129–36
• Gemifloxacino 05 dias X 07 dias
• 510 adultos com PAC;
• Não foram evidenciadas diferenças nem na cura clínica e nem nos efeitos adversos.
File et al.Clinical infectious diseases 2004
:159–64.
Duração do tratamento: PAC
1 - PAC de leve a moderada gravidade pode ser efetivamente tratado com antibióticos por um período igual ou inferior a sete dias.2 - Uso de marcadores biológicos pode ser útil (PCR e PCT) na redução da terapia.
• 1-Correia RA, Lundgren F, Pereira-silva JL, Frare Silva RL, Cardoso A, Lemos ACM, et al. Diretrizes
brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2009;2009(6):574–601.2 - Bernstein JM. Treatment of Community-Acquired Pneumonia — IDSA Guidelines . Chest. 1999;115(3):9S–13S.3- Woodhead MA, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, et al. Guidelines for the management ofadult lower respiratory tract infections--full version. Clinical microbiology and infection : the official
publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2011 Nov;17 Suppl6:E1–59
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Curto versus Longo
tratamento para Exacerbação da DPOC
Treatment Success
Falagas Me JAC 2008;62(3):442-450.
RCT=7; N=3083
Falagas MEME, Avgeri SG, Matthaiou DK, Dimopoulos G, Siempos II. Short- versus long-duration antimicrobial
treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. The Journal of antimicrobial chemotherapy .
2008 Sep [cited 2011 Aug 21];62(3):442–50
ß-lactâmico
Grepafloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Claritromicina
Resposta clínica �
CIM 90 das Quinolonas
Bactérias Comuns na DPOC ExacerbadaMIC 90
Moxifloxacino Ciprofloxacino Levofloxacino
S. Pneumonia 0,06-0,25 1-2 1-2
S. Aureus
meticillino-sensivel
meticillino-resistente
0,12-0,25
2
0,5 – 1
32-128
0,25
16
M. Catarrhalis
beta-lactamase
positivo ou negativo
0,0012-0,006 0,015-0,06
0,06-
0,094
H. Influenzae
beta-lactamase
positivo ou negativo
0,03-0,06 0,015-0,03 0,07-0,47
Alteração do Parênquima
Bronquiectasias
DPOC
Sequelas pulmonares
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Biofilmes BacterianosA- a bactéria se encontra aderida na superfícieB- Exame direto revela a bactéria em “clusters”C- Infecção localizadaD- Resistência a antibióticos
•Micro agregados bacterianos se agregam a matrix
•Maior resistência a ação dos antibióticos
•Resposta imune alterada
•Matriz hipoxica
EstreptococosEstafilococosPseudomonas
Hall-stoodley, L.et al Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. Nature reviews.
Microbiology 2, 95–108 (2004).
Doença Estrutural do Pulmão –
Pensar em Pseudomonas?
Não
• Casos com poucasexacerbações
• Alteração estruturalnão intensa
• Função pulmonar nãoreduzida
Sim
• Em casos de grandecomprometimentoestrutural
• Alteração da funçãopulmonar
• Exacerbações repetição
Miravitlles M. Relationship Between Bacterial Flora in Sputum and Functional Impairment in Patients With Acute
Exacerbations of COPD. Chest. 1999 ;116(1):40-46
P. aeruginosa e Exacerbação da DPOC
• Hospitalização recentes.
• Frequente exacerbações com uso de antibiótico(> 4 cursos por ano)
• Administração de antibióticos recente (últimos 3 meses)
• Doença grave (VEF1 <30%).
• Uso de corticóide (> 10 mg de prednisona diariamente nas últimas 2 semanas).
Deve ser considerado na
presença de pelo menos dois dos
seguintes achados:
Miravitlles M. Relationship Between Bacterial Flora in Sputum and Functional Impairment in Patients With Acute
Exacerbations of COPD. Chest. 1999 ;116(1):40-46
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Duração de Tratamento
Exacerbação da DPOC
• Sem Pseudomonas – 5 a 7 dias
• Com Pseudomonas – 10 a 14 dias
Lode H.et al Levofloxacin versus clarithromycin in COPD exacerbation ERS 2004;24(6):947–53.
• Sem Pseudomonas – 5 a 7 dias
• Com Pseudomonas – 10 a 14 dias
Woodhead Mal et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tractinfections ESCMID. 2011 Nov;17 Suppl 6:E1–59.
• Sem Pseudomonas – 5 a 7 dias
• Com Pseudomonas – 10 a 14 dias
Lundgren F et al.Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: Exacerbação Projeto DiretrizesAMB/CFM . SBPT e AMIB
• 7 a 10 dias
GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, management and prevention of ChronicObstructive Lung Disease- Update 2011- 2013.
P. Aeruginosa
Exacerbação da Bronquiectasia
• Hospitalização recentes.
• Frequente exacerbações com uso de antibiótico(> 4 cursos por ano)
• Administração de antibióticos recente (últimos 3 meses)
• Doença grave (VEF1 <30%).
• Uso de corticóide (> 10 mg de prednisona diariamente nas últimas 2 semanas).
Deve ser considerado na
presença de pelo menos dois dos
seguintes achados:
Duração de Tratamento
Exacerbação da Bronquiectasia
• Sem pseudomonas – 10 dias
• Com Pseudomonas – 14 – 21 dias
Vendrell M et al. Diagnosis and treatment ofbronchiectasis. Archivos de bronconeumología
2008 Nov;44(11):629–40..
• Sem Pseudomonas – 10 dias
• Com Pseudomonas – 21 a 28 dias.
Woodhead Mal et al.Guidelines for themanagement of adult lower respiratory tract
infections ESCMID. 2011 Nov;17 Suppl 6:E1–59.
• Sem Pseudomonas – 10 dias
• Com Pseudomonas – 14 diasFigueiredo M et al. Manual de Bronquiectasias da
SBPT 2012
• Sem Pseudomonas – 14 dias
• Com Pseudomonas – prolongado
Haworth CS. Chapter 14. Antibiotic treatmentstrategies in adults with bronchiectasis. ERM
2011 Jun 1(52):211–22.
• 28 dias mehor que 10 diaschildren and adults with bronchiectasis. Wurzel D et al. Short courses of antibiotics for
children and adults with bronchiectasis. The Cochrane Library 2011:
DOI: 10.1002/14651858.CD008695.pub2