23521084 hematuria proteinuria
TRANSCRIPT
HEMATURIAHEMATURIAPROTEINURIAPROTEINURIA
Camelia IONESCUCamelia IONESCUCentrul de Medicina Interna – Nefrologie Centrul de Medicina Interna – Nefrologie
FundeniFundeni
HEMATURIAHEMATURIA
• DefinitieDefinitie:: eliminarea prin urina de hematii
• ClasificareClasificare::•H. macroscopica (1ml sange / l urina)•H. microscopica ( > 4 hematii / mm3
urina)
HEMATURIAHEMATURIAAlgoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic
• Evidentierea hematuriei
– Teste calitative: sumar de urina– Teste cantitative: Addis, Stansfeld -
Webb– Teste semicantitative: MO, prezenta
hematiilor dismorfice (microscopie in contrast de faza)
HEMATURIAHEMATURIAAlgoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic
• Evidentierea hematuriei
– Hematurie nonglomerulara
2 posibilitati de hematurie nonglomerulara
1. Cu un singur tip de celula 2. 2 populatii de hematii
- o populatie de celule hemoglobinizate uniform- o populatie de celule cu un continut mai redus de hemoglobina (secundar lizei in urina acida)
HEMATURIAHEMATURIAAlgoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic
• Evidentierea hematuriei
– Hematurie glomerulara•Prezenta hematiilor dismorfice
(microscopie in contrast de faza)– Celule normal hemoglobinizate– Celule cu membrana densa– Acantocite– Celule “helmet”* Prezenta a 3 sau mai multe tipuri de
celule indica hematurie glomerulara
HEMATURIAHEMATURIAAlgoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic
• Metode imagistice
– Ecografie renala, doppler– UIV, CT, RMN– Scintigrama renala
HEMATURIAHEMATURIAAlgoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic
• Evidentierea altor simptome/semne urinare
– Proteinurie– Leucociturie si/sau piurie
• Punctie biopsie renala
– De electie in hematuriile glomerulare– Dificil de indicat in hematuria
asimptomatica!
HEMATURIAHEMATURIA
• Diagnostic diferentialDiagnostic diferential::
•H. reale
– H. de cauza renala– H. de cauza extrarenala
•Pseudohematurii
HEMATURIAHEMATURIAPseudohematuriiPseudohematurii
• Hemoglobinurie:– anemii hemolitice
• Mioglobinurie:– traumatisme cu distructie de masa
musculara
• Medicamente:– rifampicina– procainamida– laxative
HEMATURIAHEMATURIAPseudohematuriiPseudohematurii
• Exces de BD si urobilinogen:– ictere hemolitice– hepatite virale
• Pigment melanic:– melanosarcom
• Uretroragie:– traumatisme– infectii (gonoree)– neoplasm– iatrogen (manevre instrumentale)
HEMATURIAHEMATURIAHematuria de cauza extrarenalaHematuria de cauza extrarenala
• Diateze hemoragice:
– tulburari de coagulare– tratament anticoagulant
• Siclemia
• Efortul fizic
HEMATURIAHEMATURIAHematurii de cauza renalaHematurii de cauza renala
• H. izolate:• afectiuni ale tractului urinar si prostatei:
– litiaza– tumori benigne si maligne– TBC– traumatisme– medicamente– prostatite
• afectiuni ale parenchimului renal:– hematuria benigna recurenta
• alte afectiuni– BPADA, alte boli chistice renale
• post biopsie renala– in 100% din cazuri; macroscopica in 10% din cazuri– mai frecventa in biopsia grefei vs. rinichi nativ (9,9 vs. 4,8%)
HEMATURIAHEMATURIAHematuria de cauza renalaHematuria de cauza renala
• H. asociata cu proteinurie:
– glomerulonefrite– nefropatii tubulointerstitiale– vasculite
• H. asociata cu leucociturie si / sau piurie:
– Infectii de tract urinar inferior– pielonefrite:
• specifice (TBC, fungi)• nespecifice
HEMATURIAHEMATURIA
Glomerulopatii asociate cu episoade de Glomerulopatii asociate cu episoade de hematuria francahematuria franca
Cronic:
- Nefropatia IgA
- GN mezangiocapilara
- Sd. Alport
- Boala membranelor bazale subtiri
Acut:
- Sd. nefritic acut (GNADPS)
- GN crescentica rapid progresiva
HEMATURIAHEMATURIAIn nefropatia IgAIn nefropatia IgA
HSP
H. macroscopica
H. microscopica
IRC
Sd. Nefrotic
Hipertensiune
0 10 20 30 40 50 60ani
HEMATURIAHEMATURIAIn GN poststreptococicaIn GN poststreptococica
hematuriahematuria = semn clinic universal de boala
Asociaza:
- cilindrii hematici
- proteinurie < 2g/24h
- IR (in 75% din cazuri, usoara/moderata)
! In 4% din cazurile de infectii de tract respirator nonstreptococice poate apare hematurie microscopica.
HEMATURIAHEMATURIAIn GN poststreptococicaIn GN poststreptococica
GN poststreptococica Nefropatia IgA
Timp mediu infectie/hematurie
10 zile < 5 zile
Istoric de hematurie macroscopica recurenta
rar frecvent
Nivel C3 si C4 seric scazut normalTitrul ASLO crescut normal
Exudaf faringian pozitiv negativ
Depunere mesangiala IgA absenta prezenta
Hematurie persistenta sau progresiva, proteinurie si IR post infectie
neobisnuit comun
HEMATURIAHEMATURIAIn Sd. AlportIn Sd. Alport
Nefropatie ereditara caracterizata prin nefrita progresiva si pierderea neurosenzoriala a auzului.
hematuria microscopica persistentahematuria microscopica persistenta = cheia de diagnostic
Asociaza:
- proteinurie
- IR
- surditate neurosenzoriala
- tulburari oculare
- trombocitopenia cu trombocite gigante
PROTEINURIAPROTEINURIA
Proteinurie – prezenta proteinelor in urina
* < 30 mg/zi – proteinurie fiziologica (NORMAL)
* > 300 mg/zi – proteinurie patologica
* 30 – 300 mg/zi - microalbuminurie (PATOLOGICA)
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria- semn precoce de afectare renala in HTAE -- semn precoce de afectare renala in HTAE -
Afectarea renala in HTAE
Rata excretiei urinare de albumina
Rata excretiei urinare nocturne de albumina
Albumina/creatinina*
Macroalbuminurie(nefropatie manifesta)
> 300 mg/zi > 200 g/min > 25 mg/mmol
Microalbuminurie 30 – 300 mg/zi 20 – 200 g/min 2,5 – 25 mg/mmol (B)
3,5 – 25 mg/mmol (F)
Normoalbuminurie < 30 mg/zi < 20 g/min < 2,5 mg/mmol (B)
< 3,5 mg/mmol (F)
* Recoltare din prima urina de dimineata
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria
Afectarea renala in HTAE
HTAE
- semn precoce de nefroangioscleroza
- factor de risc cardiovascular
- defineste grad de risc inalt pentru mortalitatea cardiovasculara precoce
DZ tip 1
- factor de risc in progresiunea bolii renale
- cel mai precoce semn de nefropatie
DZ tip 2
- factor de risc cardiovascular
- defineste grad de risc inalt pentru mortalitatea cardiovasculara precoce
Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3 (2): 99-102
Alte situatii in care apare microalbuminurie:
- permeabilitate vasculara anormala
- ateroscleroza
Screening pentru proteinurie: Urilux S
DETECTIA MICROALBUMINURIEIDETECTIA MICROALBUMINURIEI
Microalbuminuria
Test rapid Micral cu anticorpi monoclonali anti-albumina umana (IgG) marcati cu aur coloidal
PROTEINURIAPROTEINURIA
Determinarea proteinuriei pe dipstick
• Eliminare urinara de proteine > 300mg/zi
• Eliminare urinara de proteine in urina normala concentrata pana la un + pe dipstik.
• Urina alcalina - raspuns fals pozitiv pentru proteinurie pe dipstick.
* Determinarea pe dipstick identifica, in principal, albuminuria si nu detecteaza proteinuria cu lant usor sau proteinele mici din tubii renali lezati.
PROTEINURIAPROTEINURIAAlgoritm de investigatieAlgoritm de investigatie
Determinare pe dipstick: > 1+
Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic – reactie pozitiva
Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 300mg
Electroforeza proteinelor urinare
Imunelectroforeza proteinelor urinare
PROTEINURIAPROTEINURIAAlgoritm de investigatieAlgoritm de investigatie
Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 300mg
PROTEINURIAPROTEINURIAAlgoritm de investigatieAlgoritm de investigatie
Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 300mg
Proteinurie de rang nefrotic > 3,5 g/zi
sustinuta, 4 sapt = SINDROM NEFROTIC
nesustinuta = SINDROM NEFRITIC ACUT
Proteinurie masiva 2 – 3,5 g/zi
Proteinurie moderata 1 – 2 g/zi
Proteinurie minima < 1 g/zi
PROTEINURIAPROTEINURIAAlgoritm de investigatieAlgoritm de investigatie
Determinare pe dipstick: > 1+
Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic – reactie pozitiva
Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 150mg
Electroforeza proteinelor urinare
Imunelectroforeza proteinelor urinare
PROTEINURIAPROTEINURIAAlgoritm de investigatieAlgoritm de investigatie
Electroforeza proteinelor urinare
Proteinurie > 3,5 g/zi, sustinuta 4 sapt. = SINDROM NEFROTIC
- Albumina 100% = sindrom nefrotic inalt selectiv
- Albumina > 80% = sindrom nefrotic selectiv
Intotdeauna glomerulara!
PROTEINURIAPROTEINURIAAlgoritm de investigatieAlgoritm de investigatie
Electroforeza proteinelor urinare
Proteinurie 2 – 3,5 g/zi = PROTEINURIE MASIVA
- Albumina > 60% (compozitie similara celei sangvine)
Proteinurie 1 – 2 g/zi = PROTEINURIE MODERATA
- Predominenta albumina = origine glomerulara
- Predominenta globulinelor = origine tubulara
Glomerulara!
PROTEINURIAPROTEINURIAAlgoritm de investigatieAlgoritm de investigatie
Electroforeza proteinelor urinare
Proteinurie < 1 g/zi = PROTEINURIE TUBULARA
- Predominenta globuline
Tubulara!
PROTEINURIAPROTEINURIAAlgoritm de investigatieAlgoritm de investigatie
Determinare pe dipstick: > 1+
Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic – reactie pozitiva
Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 150mg
Electroforeza proteinelor urinare
Imunelectroforeza proteinelor urinare
PROTEINURIAPROTEINURIAAlgoritm de investigatieAlgoritm de investigatie
Imunelectroforeza proteinelor urinare
IgM – mielom IgM – mielom multiplumultiplu
PROTEINURIAPROTEINURIAAlgoritm de investigatieAlgoritm de investigatie
Determinarea cauzei proteinuriei
• Metode imagistice: ecografie
• Punctie biopsie renala
• in proteinuriile moderate, masive
• Alte investigatii specifice: depistarea hematuriei, IR, imunologice, etc.
* Proteinuriile datorate efortului fizic sau ortostatismului pot fi excluse prin analiza urinei de dimineata.
PROTEINURIAPROTEINURIAClasificare (1)Clasificare (1)
• Provenienta si compozitie:– proteine de origine plasmatica (60%):
• albumina (40%; 25mg/zi)• IgG (5-10%; 1,98mg/zi)• IgA (3%; 0,54mg/zi)• IgM, lanþuri usoare (5%; 3,5mg/zi)• diverse
– proteine si glicoproteine provenite din tubii si caile urinare:• glicoproteina Tamm-Horsfall (30-60mg/zi)
PROTEINURIAPROTEINURIAClasificare (2)Clasificare (2)
• Selectivitate– Indice de selectivitate = Cl IgG / Cl
alb
–Proteinurie–
•selectiva: IS < 10%»semnificã leziune glomerularã
•neselectiva: IS > 20%
PROTEINURIEPROTEINURIEClasificare (3)Clasificare (3)
• Debit pe 24h• P. masiva > 3,5g/zi = sd. nefrotic• P. mare 2-3,5g/zi = glomerulopatie• P. moderatã < 2g/zi:
– cu predominenta albuminelor:» nefropatii glomerulare» nefropatii tubulointerstitiale
– cu predominenta globulinelor:» nefropatii tubulointerstitiale
– cu varf de IgM:» gamapatie monoclonalã
PROTEINURIAPROTEINURIACauze (1)Cauze (1)
• PROTEINURIE NEPATOLOGICA
– TRANZITORIE BENIGNA: < 1g/zi, sex M, tânãr
– FUNCTIONALA: < 2g/zi• Factori favorizanti:
– hiperlordoza– efort fizic– febra– expunere la cãldurã
– ORTOSTATICA: < 1-2g/zi
PROTEINURIAPROTEINURIACAUZE (2)CAUZE (2)
• PROTEINURIA PATOLOGICA
– PRERENALA:
•perfuzii cu proteine sau derivate proteice•hemoliza acuta•distructie tisulara severa•sindroame proliferative (MM, LLC,
limfoame)
Nu exista afectare glomerulara sau tubulara asociata !
PROTEINURIAPROTEINURIACAUZE (3)CAUZE (3)
• PROTEINURIE PATOLOGICA
– GLOMERULARA:
• Glomerulonefrite primitive: – leziuni minimale– hialinoscleroza focala si segmentala– membranoasa– membranoproliferativa
• Glomerulonefrite secundare:– infectioase: streptococ, VHB, VHC– boli sistemice: LES, Henoch-Schonlein– neoplazii: b. Hodgkin, leucemii, carcinoame– diabet zaharat
PROTEINURIAPROTEINURIACAUZE (4)CAUZE (4)
• PROTEINURIE PATOLOGICA
– TUBULARA:
• Propriu - zisa: – congenitala: sd. Fanconi, sd. Bartter– dobandita:
» substante chimice: Cd, Hg, As, organomercuriale » medicamente: aminoglicozide, AINS, fenitoin,penicilamina» boli sistemice: LES, Sjogreen, sclerodermie» infectii: pielonefrita cronicã» nefropatia endemicã balcanicã
• Secretorie: pielonefrite
PROTEINURIAPROTEINURIACAUZE (5)CAUZE (5)
• PROTEINURIE PATOLOGICA
– PRIN PIERDERI URINARE DE PROTEINE CONSECUTIV DISTRUCTIEI DE TESUTURI:
• Histuria: – abces renal– infarct renal– necrozã papilarã
• Chiluria:– sarcina– traumatism renal– cancer renal
PROTEINURIAPROTEINURIAin diverse glomerulopatiiin diverse glomerulopatii
Proteinurii nefrotice
• La copil: GN cu leziuni minimale (sd. nefrotic pur)
• La tanar: GSFS primitiva (sd. nefrotic impur)
• La adult: GN membranoasa (sd. nefrotic impur)
• La varstnic: Nefroangiscleroza
• Sd. nefrotic asociat cu hipotensiune = amiloidoza renala
PROTEINURIAPROTEINURIAin diverse glomerulopatiiin diverse glomerulopatii
Proteinurii non-nefrotice
• Sd. nefritic acut: GN poststreptococica
• Proteinurii moderate:
- GN mesangiocapilara
- GN mesangiala
- GSFS primitiva, secundara
- glomeruloscleroza difuza
- GN rapid progresive
PROTEINURIAPROTEINURIAin diverse glomerulopatiiin diverse glomerulopatii
Proteinuria in GN cu leziuni minimale
• Cauza a > 80% din sd. nefrotice ale copilului
• Nu asociaza:
• hematurie
• IR
• hipertensiune arteriala
• Prezenta hematuriei, HTA sau IR indica afectare concomitenta mesangiala sau GSFS
PROTEINURIAPROTEINURIAin diverse glomerulopatiiin diverse glomerulopatii
Proteinuria in nefropatia IgA
• Poate fi prezenta
• Sd. Nefrotic in < 10% din cazuri
• Este neobisnuita prezenta proteinuriei fara hematurie microscopica
• Factor de prognostic negativ
PROTEINURIAPROTEINURIAin diverse glomerulopatiiin diverse glomerulopatii
Proteinuria in GN membranoasa
• Cauza a 30 – 40% din sd. nefrotice ale adultului
• Asociaza:
• hematurie
• IR
• hipertensiune arteriala
PROTEINURIAPROTEINURIAin diverse glomerulopatiiin diverse glomerulopatii
Proteinuria in nefropatia diabetica
• De la microalbuminurie pana la proteinurie de rang nefrotic
• Microalbuminuria = prima manifestare a nefropatiei diabetice
• Aparitia microalbuminuriei in DZ tip 1 sau 2 indica tratament cu blocant al SRAA, independent de valorile TA.
(Ghidul ESH/ESC privind managementul HTA – 2003)
Prezentare caz
LM, 22 ani
• Motivele prezentarii– Edeme – HTA
• Hematurie
• Proteinurie
Punctie biopsie renala