Tutor : dr. Jekti T. Rochani, MS, Sp.MK

Modul Kesadaran Menurun

SKENARIO Laki-laki 48 tahun dibawa ke puskesmas

dalam keadaan tidak sadar. Setelah diletakkan di tempat tidur dan diperiksa, penderita tidak memberi respon dan tetap mendengkur dengan irama napas 32 kali/menit, nadi 100 kali/menit,lemah. Menurut keterangan keluarga yang mengantar, penderita tidak mengalami trauma

PERTANYAAN 1. Apa penyebab penurunan kesadaran selain

disebabkan oleh trauma ?2. Bagaimana penanganan awal dari pasien dengan

penurunan kesadaran ?3. Bagaimana cara penilaian pada kesadaran

menurun ?4. Bagaimana patomekanisme penurunan kesadaran

pada skenario ?5. Bagaimana cara membedakan tanda dan gejala

penurunan kesadaran pada koma intrakranial dan ekstrakranial ?

6. Apa yang menyebabkan pasien mendengkur dan apa ada hubungannya dengan penurunan kesadaran ?

7. Bagaimana tindakan lanjut bila tindakan awal gagal ?8. Obat-obatan apa saja yang digunakan pada

penurunan kesadaran ?9. Apa yang menyebabkan pulsasi nadi pasien lemah ?10. Apa perbedaan gejala pada penurunan kesadaran

akibat trauma dan non trauma ?11. Bagaimana cara melakukan tindakan khusus pada

penderita dengan penurunan kesadaran baik trauma maupun non trauma ?

12. Apa syarat-syarat melakukan rujukan pada penderita penurunan kesadaran ?

13. Kapan pasien dinyatakan dalam kondisi darurat ?

Klarifikasi istilah• Tidak memberi respon

Tidur → ada responTidak ada respon → Tidak sadar

• MendengkurDisebut juga snoring, terjadi karena adanya

sumbatan pada jalan napas bagian atas oleh benda padat, misalnya pangkal lidah pada orang tidak sadar

• Irama napas 32 x / menitN → 16 – 24 x / menitInterpretasi pada kasus → 32 x / menit → takipneu

• Nadi 100 x / menitN → 60 – 100 x / menitInterpretasi pada kasus → normal, bisa juga gejala awal untuk mewaspadai kelainan karena nadi cepat walau masih dalam batas normal, serta lemah.

ANALISIS MASALAHKESADARAN MENURUNPENYEBAB GEJALA

TINDAKAN DAN PENGOBATAN

TRAUMA

NON TRAUMA

INTRAKRANIAL

EKSTRAKRANIAL

AWAL

TINDAK LANJUT

DENGAN ALAT

TANPA ALAT

BEDAH

NON BEDAH

Algoritma

PEMBAHASAN

Penyebab penurunan kesadaran

Trauma

Non- Trauma

Non- Trauma

• Trauma kapitis Epidural, subdural, Intraserebral, Intraventrikular•Trauma cervikal & leher•Trauma thoraks•Trauma abdomen•Trauma pelvis•Trauma peritoneal•Trauma tulang panjang

Trauma intrakranial

ekstrakranial

•Trauma susunan saraf•Gg.Peredaran darah otak•Infeksi Susunan saraf pusat •Kejang •Epilepsi•Penyakit degeneratif susunan saraf pusat•Peninggian tekanan intrakranial

Vaskuler : syok, payah jantung akut, hipertensi, hipotensi. metabolik : asidosis diabetik, hipoglikemi, hiperglikemi, koma uremi hepatik, hipoksi, ketidakseimbangan elektrolit.Keracunan : Alkohol, barbiturat, narkotik, CO, penenang lain.Infeksi sistemik berat : pneumonia, malaria, tifoidLain-lain :

GEJALA dari penyakit yang mengalami penurunan

kesadaranIntrakranial dan Ekstrakranial

Penyakit INTRAKRANIALGangguan Peredaran Darah Otak

Penyebab Gangguan Peredaran Darah OtakApopleksi Trombosis emboli

Usia Tua Tua, wanita muda, post partum

Muda

Saat serangan Waktu bekerja Waktu istirahat/tidur

Waktu istirahat/tidur

Keadaan umur Sakit berat Tidak berat Tidak beratKesadaran Koma Agak menurun Agak menurunWajah Merah Biasa BiasaPernapasan Mengorok,

meniup sesisiBiasa Biasa

Suhu tubuh Tinggi biasa Biasa Tekanan darah Tinggi Tinggi/normal normalCairan otak Sering berdarah Normal normal

Trauma Kranial

Hematom epiduralGejala dan tanda :- penurunan kesadaran- Nyeri kepala sebentar, kemudian membaik- Beberapa jam timbul gejala berat : nyeri

kepala hebat, pusing disertai penurunan kesadaran

Hematom subduralGejala dan tanda :- Nyeri kepala hebat- Muntah- Gangguan penglihatan karena edem dari papil

N II

Hematom SubarachnoidGejala dan tanda :- Cairan serebrospinal berdarah- Timbul kaku kuduk

• Fraktur ServikalGejala dan tanda:- Kesadaran menurun- Gangguan pernapasan

• Fraktur Basis CraniiGejala dan Tanda- Keluar darah dari lubang hidung dan lubang telinga- Kehilangan pendengaran- Ekimosis periorbital- Ekimosis retroaurikular

Penyakit EKSTRAKRANIAL

Vaskuler : syok, payah jantung akutMetaboik : asidosis diabetik, hipoglikemi,

hiperglikemiKeracunan : CO, insektisida

Ekstrakranial• Hipoglikemia

Gejala dan Tanda - Dapat menurun

kesadarannya- Palpatasi- Sakit kepala- Gelisah- Lemah- Penglihatan kabur

EkstrakranialEkstrakranial

• Ketoasidosis DiabetikGejala dan Tanda- Menurunnya kesadaran- Dehidrasi- Tensi rendah- Napas berbau aseton- Pernapasan Kussmaul

KERACUNANKarbonmonoksidaGejala dan tanda :-Nyeri dan pusing kepala- dispnea - kekacauan mental- depresi pernapasan- koma- kulit &mukosa : berwarna merah terang

Insektisida Gejala dan tanda :- Muntah- Parestesi- Tremor- Kejang- Edema paru- Fibrilasi ventrikel- Kegagalan perapasan- koma

Penurunan kesadaran

↑TIKTumor otak, Stroke,

epidural, subdural,

subaracnoid, abses serebri

Penekanan terhadap MO

Penekanan terhadap ARAS

Mengganggu fungsi kesadaran

Penurunan kesadaran

↓ interaksi saraf

Hiponatremia /

hipokalemia

Metabolisme anaerob

Hipoxia Asidosis metabolik

Mengganggu fungsi kesadaran

Gangguan di KORTEKS SEREBRI

Terjadi pada ARAS Mengganggu

fungsi kesadaran

Diabetes Melitus

Hipoglikemik

↑Co2↓O2 ke otak

Ketoasidosis

Nadi Lemah

SYOK Nadi Lemah

Ada 3 tahapan :1.Tahap kompensasi : Tubuh masih

mampu menjaga funsi normalnya2.Tahap dekompensasi : Tubuh tidak

mampu mempertahankan fungsi-fungsinya tubuh berupaya menjaga organ-organ vital mengutamakan

aliran darah ke otak, jantung, dan paru3.Tahap reversibel : Kerusakan

organ yang terjadi telah menetap dan tidak dapat diperbaiki

Kulit pucat, peningkatan denyut nadi ringan, gelisah,

masih terlihat normalPeningkatan denyut

nadi, penurunan tekanan darah, kulit

dingin, pucat, kesadaran tergangguTidak segera darah

mengalir sangat lamban

penurunan tekanan darah dan denyut

jantung

Penyebab pasien mendengkur Mendengkur (snoring) Suara bising yang disebabkan oleh aliran udara melalui sumbatan parsial saluran nafas pada bagian belakang hidung dan mulut yang terjadi saat tidur.Faktor yang berperan :1.Obesitas2.Pembesaran tonsil3.Posisi relatif rahang atas dan bawah

Mendengkur (snoring) kesadaran menurun pangkal lidah jatuh kebelakang (relaksasi otot lidah) mendengkur

Kriteria Pasien Gawat Darurat

% Kehilangan darah

Tanda klinis

<15 Sedikit meningkat denyut jantung, pembengkakan lokal, pendarahan

15-25 Peningkatan denyut jantung, tekanan darah diastolik Peningkatan, capillary refill berkepanjangan

25-50 Atas temuan ditambah: hipotensi, bingung, asidosis, penurunan haluaran urine

> 50 Refractory hipotensi, asidosis refraktori, kematian

Tanda-tanda klinis dari syok hemoragik akut termasuk:

Glasgow Coma Scale

• Generally, comas are classified as:1. Severe, with GCS ≤ 8 2. Moderate, GCS 9 - 12 3. Minor, GCS ≥ 13.• Highest score is 15/15.the person in this case is

alert and oriented to person, place and time• Lowest score is 3/15 there’s no 0.The patient is in

deep coma and is considered brain dead if he can’t breath without a ventilator

• Tindak lanjut apabila tindakan awal gagal tergantung dari diagnosis.

• Contoh : syok kardiogenik(lihat lampiran)

PRIMARY SURVEY AND RESUSCITATIONAssessment of:A – AirwayB – BreathingC – CirculationD – DisabilityE – ExposureSurvey ABCDE,merupakan survey primer yg harus selesai dilakukan dalam 2 – 5 menit.

• Life support : A – B – C - D Quick diagnosis – Quick treatment A : bebaskan jlan napas,lindungi C- spine B : beri bantuan napas,tambah oksigen C : circulation, hentikan perdarahan D : cegah TIK , ssp

Pasien obstruksi (A) atau Apneu (B) akan mati dalam 3 -5 menit.pasien syok berat (c) akan mati dalam 1-2 jam

pasien koma (D) akan mati dalam 1 minggu.

AIRWAY BREATHING CIRCULATION

DISABILITY EXPOSURE

Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang mungkin

ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus dikerjakan.

Setelah dilakukan penatalaksanaan jalan napas

seperti di atas, maka selanjutnya di evaluasi :

dapat bernapas spontan dan adekuat. Dilanjutkan dengan

pemberian oksigen

bernapas spontan akan tetapi tidak adekuat atau tidak

bernapas spontan di lanjutkan dengan penatalaksanaan

pemberian oksigen dengan menggunakan bag and mask Kanula hidung

Pasang aliran oksigen sebanyak 1-2 liter/menit. Yaitu 30-40 Flow rate yang diberikan cukup 2-4 liter, oksigen tidak sepenuhnya terhirup dan sebabkan ititasi mukosa serta kurang nyaman untuk anak. Fraksi yang dicapai tidak lebih dari 40%

Sungkup sederhana Fraksi oksigen yang dapat dicapai yaitu 40 -

60 %. Flow rate yang diberikan 4-12 L/menit.

Sungkup dengan reservoir rebreathingFraksi oksigen yang dapat dicapai yaitu 40-80

%. Flow rate yang diberikan untuk mencapai Fi02 yang tinggi yaitu 10-12 L/menit.

Sungkup dengan resrvoir non rebreathingTekanan partial oksigen pada inspirasi lebih tinggi yaitu 90 %. Digunakan aliran oksigen 10-12 L/menit.Sungkup venturediberikan untuk memberikan kadar oksigen tinggi dengan konsentrasi yang tetap.

Memasang Collar Neck/ Neck Less

Suction

Oropharingeal Tube

Nasopharingeal Tube

Intubasi Endotrachea

Krikotiroidotomi

Pemeriksaan pada Secondary Survey A. Anamnesis A : AlergiM : Medikasi (obat yg diminum saat ini)P : PastIllness (penyakit penyerta) / PregnancyL : Last MealE : Event / Environment yg berhubungan dg kejadian

perlukaana. Trauma Tumpul b. Trauma Tajam c. Perlukaankarenasuhu/panas d. Bahan berbahaya

b. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala 2. Maksilo-fasial 3. Vertebra Servikalis dan Leher 4. Thoraks 5. Abdomen 6. Perineum 7. Muskulo-skeletal 8. Neurologi

Tambahan (Adjunct) pd Secondary Survey ‡apabila ventilasi dan hemodinamik penderita dalam keadaan stabil: • Pemeriksaan gas darah untuk PH, PaO2, PaCO2 dan BE• CT Scan• Pemeriksaan Rontgen• Foto Ekstremitas• Endoskopi dan USG

Survey sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination), termasuk pemeriksaan

tanda vital

Re-Evaluasi

• Monitoring tanda vital dan produksi urin penting.

• Produksi urin org dewasa sebaiknya dijaga ½cc/kgBB/jam, pd anak 1 cc/kgBB/jam.

• Bila penderita dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximeter dan end tidal CO2 monitoring.

Pembidaian posisi patah tulang tidak

berubah

Menutup perdarahan dengan kasaagar perdarahan tidak bertambah

Pemberian oksigen

pernafasan tetap stabil

Collar neckmempertahankan tulang cervical

RUJUK ke UGD TRANSPOTASI• Adalah proses memindahkan kasus gawat darurat

dari satu tempat ketempat lain.• Syarat : Keadaannya stabil, Jalan nafas dijamin

terbuka/bebas, Monitor (pengawasanketat) dari Nadi dan Pernafasan.Alat :1. Tenaga Manusia : Satu orang, dua orang, tiga orang, empat orang2. Tandu kasur : Kasur, papan, dahan/bambu, matras3. Kendaraan : Darat, laut, udara

RujukanBila cedera penderita terlalu sulit untuk

dapat ditangani, penderita harus dirujuk. Proses rujukan ini harus dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena menundarujukan akan meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita. Tentukan : indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan penderita selama perjalanan, dan cara komunikasi dengan dokter yg

akan dirujuk.