24 27 caso clin hemo

8/17/2019 24 27 Caso Clin Hemo

http://slidepdf.com/reader/full/24-27-caso-clin-hemo 1/4

24

profesión

matr nas Matronas Prof. 2011; 12(1): 24-7

INTRODUCCIÓNLa hemorragia posparto (HPP) se caracteriza por unapérdida estimada de sangre >500 mL en un parto vagi-nal o >1.000 mL tras una cesárea. La principal causa dela HPP es la atonía uterina. La HPP se divide en inme-diata o primaria (<24 h del parto), y secundaria o tardía(24 h-6 semanas posparto)1,2.

La Organización Mundial de la Salud informa de quela hemorragia obstétrica provoca 127.000 muertes alaño en todo el mundo, y es la principal causa de morta-lidad materna. Casi todas esas muertes se deben a unaHPP, y se estima que se producen alrededor de 14 mi-llones de casos cada año. La mortalidad materna es 50-100 veces más frecuente en los países con pocos recur-sos1,2. La HPP se da en el 5-15% de todos los partos 3;es, pues, un problema de gran magnitud y requiere tra-tamientos eficaces que puedan evitar el uso de la cirugíapara extirpar el útero, a menudo la última opción detratamiento. Entre las opciones de tratamiento se inclu-

yen fármacos para aumentar las contracciones, técnicasquirúrgicas, intervenciones radiológicas, fármacos he-mostáticos4 y otros medios, como el taponamiento congasa estéril y la utilización de balones intrauterinos(Bakri, Sengstaken-Blakemore, Rusch, catéter condón)2,4,5.

HISTORIA DEL PROBLEMAMujer primípara, de 34 años de edad, con un segui-miento del embarazo de curso normal y bajo riesgo, se-gún el proceso asistencial integrado de embarazo, partoy puerperio de la Junta de Andalucía 6. Presentaba sero-logías negativas, hemograma y coagulación dentro delos parámetros de la normalidad, estreptococo betahe-molítico negativo; durante el embarazo había tomadoácido fólico, yodo y hierro por vía oral.

A las 39 semanas de gestación, por fecha de la últimaregla, ingresa por presentar una sensación de hidrorreaclara, confirmada mediante exploración, test no estre-

Caso clínico

RESUMEN

La hemorragia posparto aparece en el 5-15% de todos los partos. En-

tre las opciones de tratamiento se incluyen fármacos para aumentar

las contracciones uterinas, técnicas quirúrgicas, intervenciones radio-

lógicas, fármacos hemostáticos y otros medios, como el taponamiento

con gasa estéril y la utilización de balones intrauterinos. Se presenta

el caso de una mujer con un parto eutócico y alumbramiento espon-

táneo, con placenta y membranas íntegras, en la que persiste una he-

morragia moderada/intensa a pesar de la administración de uterotó-

nicos. Tras la revisión de la cavidad uterina, se detectó un cotiledón

accesorio insertado en el segmento uterino, que se extrajo manual-

mente sin conseguir que cediera la hemorragia, por lo que se decidió

insertar un balón intrauterino de Bakri, que permitió controlarla.

Palabras clave: Prevención, hemorragia posparto, mortalidad ma-terna, parto, balón intrauterino.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage occurs in 5-15% of all the deliveries, in the op-

tions of treatment we include drugs to increase the muscle uterine con-

tractions, surgical procedures, radiological interventions, and other

hemostatic agents such as tamponade with sterile gauze and the use of

intrauterine balls. We report the case of a woman with normal human

delivery, placenta and intact membranes, in which bleeding persists

moderate to severe, despite the administration of uterotonic. After re-

view of the uterine cavity, is detected accessory cotyledon segment in-

serted into the uterus, which is extracted manually without getting to

yield the bleeding, it was decided to insert intrauterine Bakri balloon

getting control of it.

Keywords: Prevention, postpartum hemorrhage, maternal mortality,birth, intrauterine balloon.

Hemorragia tras un parto eutócicoPostpartum hemorrhage after eutocic delivery

M.ª José Fernández-Valero1, Juan Miguel Martínez-Galiano2, Antonio Herrera-Gómez2

Matronas. 1Servicio Andaluz de Salud. 2Servicio Andaluz de Salud. Servicio de Paritorio. Complejo Hospitalario de Jaén

Fecha de recepción: 29/06/2010. Fecha de aceptación: 11/10/2010.Correspondencia:M.J. Fernández-Valero.Correo electrónico: [email protected]

Fernández-Valero M.ªJ., Martínez-Galiano JM, Herrera-Gómez A. Hemorragiatras un parto eutócico. Matronas Prof. 2011; 12(1): 24-7.



25

Caso clínico

M.J. Fernández-Valero, et al.

Hemorragia tras un parto eutócico

sante, feto reactivo y dinámica irregular; en la ecografía

obstétrica se apreciaba un feto en presentación cefálica,con medidas antropométricas acordes con la edad ges-tacional; la auscultación cardiaca fue positiva, los movi-mientos fetales estaban presentes, el índice de líquidoamniótico era normal, la placenta estaba normoinserta,el tacto vaginal presentaba una puntuación de 6 en eltest de Bishop, confirmando el feto en presentación ce-fálica sobre el estrecho superior. Tras esperar 24 horas,se inició la inducción del parto con oxitocina i.v.; no seadministraron antibióticos profilácticos; las constantesvitales se mantenían dentro de la normalidad. El par-

to fue eutócico, con analgesia epidural, de 8 horas y20 minutos de dilatación y 30 minutos de expulsivo,sin episiotomía y con un desgarro de grado II en la lí-nea media, que se suturó. El recién nacido fue de sexofemenino, con un test de Apgar de 9/10 y un peso de3.300 g.

A los 5 minutos se produjo el alumbramiento espon-táneo; la placenta presentaba una forma ovalada, de25 18 cm, con inserción velamentosa de cordón um-bilical y membranas íntegras. El sangrado, continuo yen cantidad moderada, no cedía tras la administraciónde 20 UI de oxitocina i.v. y masaje uterino.

INTERVENCIÓNSe avisó al médico tocólogo, y se descartó un desgarrodel cuello uterino; se administraron 10 UI de oxitocinai.v., 2 viales de carboprost trometamina (250 µg i.m.)separados por 15 minutos, amoxicilina-ácido clavuláni-co 2 g i.v. y se aplicó un masaje uterino, sin conseguir elcontrol de la hemorragia; la presión arterial era de90/50 mmHg. Se administraron coloides artificiales,500 mL i.v., aunque no se consiguió una mejoría clíni-

ca, por lo que 30 minutos después del parto se decidiótrasladar a la paciente al quirófano.

En la revisión se observaba un canal normal, un úte-ro con bajo tono y un cotiledón accesorio de 5 4 cm,

insertado en el segmento uterino, que se extrajo de

forma manual; no obstante, tras comprobar la cavidaddel útero, se realizó un cuidadoso legrado del cuerpouterino guiado por ecografía, y se constató la persis-tencia del sangrado, con origen en el segmento cervi-cal, que se intentó tratar de un modo conservador consonda-balón de Bakri (figura 1) para taponar el seg-mento, inflado con 120 mL de suero salino. Se canalizóuna vía venosa central en localización femoral y arteriaradial, y una sonda vesical para el control de la diuresis;se realizaron pruebas cruzadas y se administró suerote-rapia. Posteriormente la paciente pasó a observación en

una unidad de reanimación postanestésica (URPA).

SEGUIMIENTO Y RESULTADOSEl recién nacido presentó una evolución normal, y fueingresado en una unidad neonatal debido al estado ma-terno. Se le realizó una determinación de la hemoglobi-na y la proteína C reactiva a las 12 horas de vida a causade una rotura de membranas superior a 24 horas, conresultado normal.

En la URPA, 2 horas y 30 minutos después del parto,se transfundieron a la madre dos concentrados de he-matíes de aproximadamente 400 mL cada unidad; man-tenía las constantes vitales dentro de la normalidad; elsangrado uterino estaba controlado mediante la obser-vación de la bolsa de drenaje; se administró oxígeno engafas nasales con FiO2 del 21%, ergometrina i.m., para-cetamol i.v., dexametasona i.m., omeprazol i.v., amoxi-cilina-ácido clavulánico i.v., ondasetrón i.v., plasmalitey cristaloides i.v. A las 3 horas de la primera transfusióny a las 5 horas después del parto, tras un control pos-transfusional, se decidió administrar un concentradomás de hematíes de aproximadamente 400 mL; la pa-

ciente mantenía las constantes vitales y la diuresis, y semostraba consciente y orientada.

Se retiró el balón de Bakri a las 15 horas de su inser-ción, previa administración i.m. de ergometrina, debi-

Figura 1. Balón de Bakri

Catéter de silicona24 Fr, Longitud 58 cm

Puertos de drenaje

Balón de siliconaMáx. infusión 500 cc (ml)



26

Matronas Prof. 2011; 12(1): 24-7

do a una evolución favorable, el control del sangradouterino y el buen estado de la paciente.

A las 19 horas posparto fue dada de alta en la URPA,portando aún el catéter de epidural mantenido debidoa la plaquetopenia, la vía femoral, y la sonda vesical. Lapaciente presentaba un buen estado general y se encon-traba hemodinámicamente estable.

En la planta de hospitalización de puerperio, a las 40

horas posparto, se retiraron el catéter epidural (tras elrecuento de plaquetas), la sonda vesical y la vía central,y se suspendió la sueroterapia al comprobar la toleran-cia oral de la paciente iniciada a las 24 horas posparto.Se le pautó tratamiento oral con sulfato ferroso y raniti-dina cada 12 horas.

El útero se mantuvo contraído, y los loquios y lasconstantes vitales estaban dentro de la normalidad, porlo que la paciente fue dada de alta a las 92 horas pos-parto.

La evolución de los resultados de la analítica, el he-mograma y la coagulación durante todo el proceso sedetallan en la tabla 1.

DISCUSIÓNLa HPP es frecuente (5-15%)3, y es importante saberidentificar y manejar esta situación por las graves con-secuencias que conlleva. En cuanto a los diferentestratamientos, se alcanzan tasas de éxito del 90,7% conla embolización arterial, del 84% con el taponamientocon balón, del 91,7% con las suturas de compresióndel útero y del 84,6% con la ligadura de la arteria ilia-

ca o desvascularización uterina 4,7. No hay evidenciasque sugieran qué método es mejor para el tratamientode la HPP severa. Llevar a cabo ensayos controlados yaleatorizados sobre las diversas opciones de tratamien-

to puede resultar difícil en la práctica clínica. Dadoque el taponamiento con balón es el método menosinvasivo, de fácil aplicación y retirada, sería lógico uti-lizarlo como primer paso de intervención4,7.

Es posible identificar algunos factores asociados a unamayor incidencia de HPP y aumentar, aún más, el nivelde alerta en estos casos, aunque para lograr la preven-ción de la HPP las intervenciones se deben dirigir a to-

das las mujeres8

, ya que en dos tercios de las HPP no seencuentra ningún factor de riesgo9. Entre estos factorespodemos identificar los siguientes: raza asiática, alta pa-ridad, trastornos hematológicos en la madre, hemorra-gia posparto previa, historia de placenta retenida, emba-razo múltiple, expulsión incompleta de la placenta,hemorragia anteparto y/o intraparto, presencia de des-garros perineales o vaginales, macrosomía fetal, parto deinicio inducido, corioamnionitis, fiebre, presentaciónfetal anómala, anestesia epidural, parto prolongado, fi-nalización del parto con cualquier tipo de instrumental,inversión uterina y trastorno hipertensivo, entre otros10.

El manejo activo del alumbramiento es una prácticarecomendable basada en la evidencia 11; debe adoptarseen todas las mujeres con un parto por vía vaginal, yaque se ha comprobado que el manejo activo del alum-bramiento, en comparación con el fisiológico, conllevaun menor índice de hemorragia posparto, una menorpérdida de sangre y una reducción de las transfusionessanguíneas12.

OBSERVACIÓN

PARA LA PRÁCTICA CLÍNICALa evolución del posparto requiere una vigilancia y uncontrol extremos por parte de la matrona, que no debebajar el nivel de alerta una vez que se ha producido el

Tabla 1. Resultado del hemograma y la coagulación durante el proceso

Horas posparto 2 h y 15 min 4 h y 30 min 14 h 36 h y 30 min 88 hHematíes (10e12/L) 1,75 2,75 2,98 2,35 3,56

Hemoglobina (g/dL) 5,6 8,6 9,4 7,3 11,3

Hematocrito (%) 17,3 25,6 26,2 20,7 33,3

Volumen corpuscular medio (fl) 98,6 93,3 88 88,3 93,7

Hemoglobina corpuscular media (pg) 32,1 31,4 31,5 31,3 31,9

Concentración de hemoglobina corpuscular media (g/dL) 32,6 33,6 35,8 35,4 34

Leucocitos (10e9/L) 17,19 11,97 14,01 7,56 6,56

Plaquetas (10e9/L) 164 81 86 94 132

Tiempo parcial de tromboplastina (s) 15,3 14,6 13,9 11,9 11,9

Actividad protombótica (%) 65,7 71,7 78,1 106,9 105,4

INR 1,4 1,3 1,2 1 –

Tiempo de cefalina (s) 41,2 39,2 38,6 35 26,6

Fibrinógeno (g/L) 2,2 2,2 2,8 4,5 4,7



27

Caso clínico

M.J. Fernández-Valero, et al.

Hemorragia tras un parto eutócico

periodo de expulsivo y alumbramiento. El posparto esun periodo en el que se pueden producir diferentes

procesos, como hemorragias, depresión respiratorianeonatal, fiebre, hipertensión o hipotensión arterialmaterna, etc., que pueden ocasionar resultados adver-sos para la madre y el recién nacido. Por tanto, es de vi-tal importancia realizar una valoración frecuente de lapuérpera con un control de la HPP, el tono uterino,las constantes vitales, etc., así como del estado del re-cién nacido. También es fundamental informar a lamujer/acompañante de los signos y síntomas de alar-ma (taquicardia, palpitaciones, mareo, palidez, sudo-ración, inquietud, disnea, etc.), ante cuya apariciónhay que avisar al personal responsable, así como so-

bre la adopción de medidas si estos signos y síntomasaparecieran, como el masaje uterino, la lactancia pre-coz, la posición de Trendelemburg, etc. Una identifi-cación y una actuación rápidas pueden reducir lamorbimortalidad en los casos de hemorragia uterina,que pueden abarcar desde la histerectomía hasta lamuerte materna.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetriciarecomienda, en caso de HPP precoz, adoptar medidasbásicas del manejo inicial: solicitar ayuda; valorar elsangrado; medir la presión arterial, el pulso y la satura-

ción de oxígeno; oxigenoterapia; sonda urinaria; valorarla historia clínica; determinar el hemograma, la coagu-lación y el grupo sanguíneo; realizar pruebas cruzadas;canalizar una vía venosa de buen calibre; reponer flui-dos, sangre y factores de coagulación, y registrar fluidosy fármacos9.

BIBLIOGRAFÍA1. Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. Clin Evid

(Online). 2008. pii: 1410 [consultado el 17/04/2010]. Disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/194457842. Walfish M, Neuman A, Wlody D. Maternal haemorrhage.

Br J Anaesthesia. 2009; 103 Supl: 47-56.

3. Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología. Clinical Practice

Guidelines. Prevention and management of postpartum

haemorrhage. J Soc Obstet Can. 2000; 22: 271-81.

4. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic

review of conservative management of postpartum hemorrhage:

what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv.

2007; 62(8): 540-7.

5. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum

haemorrhage: a review. BJOG. 2009; 116: 748-57.

6. Proceso asistencial integrado. Embarazo, parto y puerperio, 2.ª ed.

Sevilla: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2005.

7. Vitthala S, Tsoumpou I, Anjum Z, Aziz NA. Use of Bakri balloon in

post-partum haemorrhage: a series of 15 cases. Aust N Z J Obstet

Gynaecol. 2009; 49: 191-4.8. WHO recomendations for the prevention of postpartum

haemmorrhage making pregnancy safer. Ginebra: WHO, 2006

[consultado el 15/6/2010]. Disponible en: http://www.who.int/

makingpregnancysafer/publications/

WHORecomendationsforPPHaemmorrhage.pdf

9. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolo de

hemorragia postparto precoz [consultado el 20/06/2010].

Disponible en: http://www.prosego.com/index.php?option=content

&task=view&id=482&Itemid=141&limit=1&limitstart=5

10. Martínez-Galiano JM. Prevención de las hemorragias posparto con el

manejo activo del alumbramiento. Matronas Prof. 2009; 10(4): 20-6.

11. International Confederation of Midwives, International Federation of

Gynaecology and Obstetrics. Declaración conjunta. Prevención y

tratamiento de la hemorragia posparto: nuevos avances para un

entorno de bajos recursos. La Haya: ICM; Londres: FIGO, 2006.Disponible en: http://www.internationalmidwives.org/docs/FIGO_

ICMstament_Spanish_November%202006_Final_pdf

12. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus

conducta expectante en el alumbramiento (Revisión Cochrane

traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, n.º 2. Oxford: Update

Software Ltd., 2008. Disponible en: http://www.update-software.

com

24 27 caso clin hemo

Documents