Pitvarfibrillatiodefiníció: a pitvarok magas (350-800/perc) frekvenciájú kaotikus elektromos aktivitása, amely a pitvari kontrakció teljes megszűnését eredményezi

patophysiologia: - anatómiai vagy funkcionális komplex re-entry

- két fő típus: 1. triggerfibrillatio: pitvari extrasystolék iniciálják (trigger-ES), amelyek az esetek többségében a v. pulmonalisokba beterjedő pitvari szívizomból indulnak ki

2. szubsztrátumfibrillatio: valamilyen organikus, pitvari nyomásfokozódást vagy elektromos inhomogenitást okozó szíveltérés áll a háttérben:

vitium, cardiomyopathia, fibrosis, postablatiós, postinfarctusos vagy postoperativ heg, interatrialis shunt, interatrialis septum aneurysmája, zsíros pitvarseptum-hypertrophia

- gyakran pitvari flutterrel szövődik: spontán vagy antiarrhytmiás szer hatására flutterbe mehet át

(a cavotricuspidalis isthmustól függő fluttert szinte mindig fibrillatio előzi meg, és a katéteres ablatio nem mindig szünteti meg a fibrillatiót)

fibillatio és flutter egyszerre vagy egymással váltakozva lehet jelen (fibrilloflutter)

- az esetek 80 %-ában organikus cardiovascularis betegség áll a háttérben:

hypertensio, szívelégtelenség, ischaemiás szívbetegség, vitium, cardiomyopathia, carditis, ASD, atrioseptalis aneurysma, zsíros pitvarseptum-hypertrophia, szívtumor, SSS, AF-be alakuló SVT (AVRT, AVNR, AFlu), WPW-syndroma, channelopathiák

- egyéb okok: cardiopulmonalis eltérések:

acut pulmonalis embolia, asthma bronchiale, primaer vagy secundaer pulmonalis hypertensio, COPD akut föllángolása, pneumonia alvási apnoe syndroma (APC-k, pitvari akcióspotenciál-rövidülés, gyulladásos mediátorok [CRP, citokinek] feltételezett szerepe)

systemás betegségek és egyebek

öregedés (fibrosis) obesitas catecholamintúlsúly nagyfokú vagotonia (alkat, köhögés, csuklás, nyelés, alvás, Valsalva-manőver, GORD, intenzív sport) RAAS aktiválódása (pl. diureticus kezelés) hyperthyreosis

elektrolitzavarok (hypokalaemia, -magnesaemia) diabetes mellitus

élvezeti és kábítószerek gyógyszerek systemás sclerosis, sarcoidosis, amyloidosis hypothermia - lone fibrillation: semmiféle organikus eltérés vagy precipitáló tényező nem mutatható ki

- jellemzők: electrocardiographia: P hullám hiánya szabálytalan f-hullámok (ált. a jobb praechordialis elvezetésekben)

irregularisan irregularis kamrai ritmus (ha nincs III. fokú AV-blokk pótritmussal)

kamrafrekvencia: általában 100-180/perc, de lehet normofrekvencia és bradycardia (lassú kamrai válasz)

NB.: praeexcitatióban akár 350/perc

fizikális státus: pulsus irregularis et inaequalis

pulzusdeficit lehet (frusztrán kontrakció a rövid diastole miatt)

phlebogram: az „a” hullám hiányzik

- következmények: - haemodynamica: 10-25 %-kal csökkent keringési perctérfogat

- pitvari dilatatio, stasis: thrombusképződés, thromboembolisatio

- szövettani elváltozások: remodeling, fibrosis, apoptosis-necrosis (gyulladásos mediátorok [citokinek, CRP] szerepe valószínűsíthető)

elősegíti és fönntartja a pitvarfibrillatiót

- tachycardia esetén: tachycardia indukálta cardiomyopathia

- tünetek, panaszok: semmi; palpitatio, gyengeség, szédülés, zavartság, collapsus, syncope, gombócérzés, angina pectoris (tachycardia miatt megnövekedett oxigénigény, rövidülő diastole, frusztrán kontrakciók)

NB.: praexcitatióban hirtelen halál lehet!

- klasszifikáció: 1. először észlelt: - lehet, hogy nem az első

- az esetek egy részében kis „botlás” (egyszeri catecholamintúlsúly, gyógyszer, élvezeti, kábítószer, elektrolitzavar) következménye, magától (vagy az eltérés rendezése után) elmúlik, és nem tér vissza

2. paroxysmalis: - legalább 2 epizód már volt - magától vagy a frekvenciacsökkentés hatására (pseudoconversio) megszűnik

- minél régebb óta áll fönn a pitvarfibrillatio, annál kisebb a spontán vagy beavatkozásra történő megszűnés valószínűsége (fokozódó dilatatio, remodeling)

3. perzisztens: - spontán nem szűnik, de megszüntethető (elektromos vagy gyógyszeres cardioversio)

4. permanens: - nem szüntethető meg vagy a megszüntetés után gyorsan visszatér

- egyes esetekben az alapbetegség (hyperthyreosis, vitium stb.) rendezése után conversio perzisztens pitvarfibrillatióba

- kezelés: - rekurrens paroxysmalis: tünetmentes vagy tünetszegény: frekvenciakontroll és szükség szerint aktikoagulálás

tünetekkel járó: frekvenciakontroll és szükség szerint antikoagulálás antiarrhytmiás szerek hatástalanság esetén katéteres ablatio

- perzisztens: nem rekurrens: cardioversio

rekurrens: tünetmentes vagy tünetszegény: frekvenciakontroll és aktikoagulálás

tünetekkel járó: frekvenciakontroll és antikoagulálás antiarrhytmiás szerek hatástalanság esetén transthoracalis elektromos cardioversio + SR-megtartó gyógyszeres kezelés + antikoagulálás sikertelenség esetén katéteres vagy sebészi ablatio vagy frekvenciakontroll és antikoaguláláls

- permanens: katéteres vagy sebészi ablatio sikertelenség esetén frekvenciakontroll és antikoagulálás

- a carioversio módja: - ha bizonyíthatóan 48 óránál korábban kezdődött a pitvarfibillatio: cardioversio előzetes antikoagulálás nélkül (de antikoagulálni kell a cardioversiót követően min. 4 hétig)

- ha nem bizonyítható a 48 órán belüli kezdet vagy 48 óránál régebb óta áll fönn: pitvari thrombus kizárása (TEE vagy mellkas-CT)

ha van thrombus vagy nem zárható ki: 3 hetes antikoagulálás (majd a cardioversiót követően legalább 4 hétig)

NB.: pitvari flutter esetén azonos protokoll