241317064 algoritma 20penatalaksanaan 20endometriosis ppt 2

ALGORITMA PENATALAKSANAAN ENDOMETRIOSIS/ADENOMIOSIS

Deep Pelvic Endometriosis

AdenomiosisAdenomiosis

UsiaUsia Ingin Punya Anak

Ingin Punya Anak

LuasPenyakit

LuasPenyakit

KistaOvarium

KistaOvarium

Penanganan berdasarkan:Penanganan berdasarkan:

Keluhan yg mencurigai ke arah Endometriosis/Adenomiosis

Keluhan yg mencurigai ke arah Endometriosis/Adenomiosis

Prinsip terapi• paling sedikit invasif• paling murah• efektif dgn risiko minimal pada pemakaian jangka panjang

Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar Bali

Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini

Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon

rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)



RemajaRemaja

• Nyeri pelvis kronis• Pemeriksaan rektal• USG rektal• Endoskopi transrektal• MRI

• Nyeri pelvis kronis• Pemeriksaan rektal• USG rektal• Endoskopi transrektal• MRI

NSAIDs + Pil KBNSAIDs + Pil KB

Histologi (+)Histologi (+)Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi

Endometriosis

Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi

Endometriosis

Histologi (-)Histologi (-)

3-6 bln gagal3-6 bln gagal

Pil KBPil KB Evaluasi Tr. Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri

Evaluasi Tr. Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri

Nyeri (+)Nyeri (+) Nyeri (-)Nyeri (-) Lanjutkan Pil KB

Lanjutkan Pil KB

• GnRH Agonist + add back terapi• DMPA• Pil KB

• GnRH Agonist + add back terapi• DMPA• Pil KB

Terapi alternatif nyeri/

Komplementari

Terapi alternatif nyeri/

Komplementari

Ulang Laparoskopi

Ulang Laparoskopi











Ingin anakIngin anak

Histologi (+) Paten 1 ~ 2 tuba

Histologi (+) Paten 1 ~ 2 tuba


Endometriosis + Kromotubasi


Endometriosis + Kromotubasi

IUI + CCIUI + CC

Histologi (+) Nonpaten ke-2

tuba

IVFIVF Adopsi anakAdopsi anak

6 ~ 12 bln hamil (-)6 ~ 12 bln hamil (-)Histologi (-)Histologi (-)

Evaluasi Traktus Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri + infertilitas

Evaluasi Traktus Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri + infertilitas

Usia Reroduksi• Nyeri pelvis kronis• VT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1

• USG transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1

• MRI

Usia Reroduksi• Nyeri pelvis kronis• VT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1

• USG transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1

• MRI

IVF

Adopsi anak







Histologi (+) Histologi (+)


Endometriosis


Endometriosis Histologi (-)

Evaluasi Traktus Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri

Usia Reroduksi + tidak ingin anakUsia Reroduksi + tidak ingin anak


NSAIDs + terapi hormonalNSAIDs + terapi hormonal

ProgesteronProgesteron

TERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL

Pil KBPil KB

DanazolDanazol

GnRH AgonistGnRH Agonist

Aromatase InhibitorAromatase Inhibitor

LNG-IUSLNG-IUS

Lanjutkan terapi hormonal



Radikal Histerektomi




Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid, (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid,

vagina dan vesika urinaria)vagina dan vesika urinaria)

Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid, (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid,

vagina dan vesika urinaria)vagina dan vesika urinaria)

Histologi (+) Histologi (+)


Endometriosis


Endometriosis

Histologi (-)Histologi (-)



PerimenopausePerimenopause





DanazolDanazol



LNG-IUSLNG-IUS

HRTHRT






Menopause / pascamenopause

Menopause / pascamenopause




DanazolDanazol


HRTHRT




Curiga kista endometriosis (Gambaran USG Hipoechogenic DD: Korpus Luteum haemorragikum) (USG ulangi 2-6 minggu)Curiga kista endometriosis (Gambaran USG Hipoechogenic DD: Korpus Luteum haemorragikum) (USG ulangi 2-6 minggu)

Nyeri (-)Nyeri (-)

< 4cm > 4cm

RemajaRemaja

Lihat Slide selanjutnyaLihat Slide

selanjutnya

EndometriosisEndometriosis

Nyeri (+)Nyeri (+)

reproduksireproduksi PerimenopausePerimenopause

Ingin anakIngin anakTidak ingin anakTidak ingin anak

DietObservasi

DietObservasi

NSAIDSNSAIDS

TERAPITERAPI

ARTART

IUI + CCIUI + CC

IVFIVF

Gagal 3-6 siklusGagal 3-6 siklus



Pil KBPil KB

DanazolDanazol



LNG-IUSLNG-IUS

HRTHRT

3-6 bulan belum hamil3-6 bulan belum hamil

TERAPI BEDAHTERAPI BEDAH

Laparaskopi/Laparatomi Kistektomi


Radikal HisterektomiRadikal Histerektomi

Nyeri progresifNyeri progresif

Terapi hormonal Terapi hormonal untuk mencegah untuk mencegah

rekurensirekurensi

Terapi hormonal Terapi hormonal untuk mencegah untuk mencegah

rekurensirekurensi

ProgresifProgresif



Endometrioma > 4cm

RemajaRemaja reproduksireproduksi PerimenopausePerimenopause


ARTART

IUI + CCIUI + CC

IVFIVF

Gagal 3-6 siklusGagal 3-6 siklus



Pil KBPil KB

DanazolDanazol



LNG-IUSLNG-IUS




Tidak ingin anak

Tidak ingin anak

Radikal HisterektomiRadikal Histerektomi

Lihat slide berikutnyaLihat slide berikutnya



Endometrioma > 4cm

Reproduksi + tidak ingin anak Reproduksi + tidak ingin anak

Stadium III (moderate)Stadium III (moderate)

Nyeri (+)Nyeri (+) Nyeri (-)Nyeri (-)

Menolak terapi bedahMenolak terapi bedah Terapi bedahTerapi bedah

Terapi hormonalTerapi hormonal

Nyeri (+)Nyeri (+)

Laparaskopi/laparatomi

Laparaskopi/laparatomi

Histologis (+)Histologis (+) Histologis (-)Histologis (-)

KistektomiKistektomi Radikal HisterektomiRadikal Histerektomi

Terapi hormonalTerapi hormonal RekurensiRekurensi

Menolak terapi bedahMenolak terapi bedah Terapi bedahTerapi bedah

Terapi hormonalTerapi hormonal Kistektomi laparatomi/laparaskopi

Kistektomi laparatomi/laparaskopi

3-6 bulan 3-6 bulan

Stadium IV (severe)

Stadium IV (severe)



AdenomiosisAdenomiosisNyeri pelvis kronis atau

menometroragia

Remaja• USG rectal

Remaja• USG rectal Usia Peri/meno/paska

Menopause•USG abdominal

• SIS• Kuret PA

Usia Peri/meno/paskaMenopause

•USG abdominal• SIS

• Kuret PA

Usia Reproduksi• USG abdominal/ TV

• SIS

Usia Reproduksi• USG abdominal/ TV

• SIS

HisterektomiHisterektomi



Pil KBPil KB

DanazolDanazol



LNG-IUSLNG-IUS

Tidak ingin anakTidak ingin anak

Histerektomi + Salfingoooforektomi

bilateral

Histerektomi + Salfingoooforektomi

bilateral


Reseksi parsialReseksi parsial

IVFIVF

IUI + CCIUI + CC

Menetap/progresifMenetap/progresif



Menurut Royal College of Obstetricians & Gynecology, Green-top Guideline No. 24, October 2006 dalam

THE INVESTIGATION AND MANAGEMENT OF ENDOMETRIOSIS :

Treatment of endometriosis-associated infertility

• Suppression of ovarian function to improve fertility in minimal–mild endometriosis is not effective and should not be

offered for this indication alone. There is no evidence of its effectiveness in more severe disease. (A)

• Ablation of endometriotic lesions plus adhesiolysis to improve fertility in minimal–mild endometriosis is effective

compared with diagnostic laparoscopy alone. (A)

• The role of surgery in improving pregnancy rates for moderate-severe disease is uncertain.

(B)

• Laparoscopic cystectomy for ovarian endometriomas is better than drainage and coagulation.

(A)

• Postoperative hormonal treatment has no beneficial effect on pregnancy rates after surgery.

(A)

• Tubal flushing appears to improve pregnancy rates in women with endometriosis-associated infertility.

(A)

Medical treatment of endometriosis-associated pain• There is inconclusive evidence to show whether NSAIDs (specifically naproxen) are effective in managing pain

caused by endometriosis. (A)

• Suppression of ovarian function for 6 months reduces endometriosis-associated pain. (A)

• Symptom recurrence is common following medical treatment of endometriosis. (B)

• The LNG-IUS appears to reduce endometriosis-associated pain.

(A)

• The use of a GnRH agonist with ‘add-back’ (oestrogen and progestogen) therapy protects against bone

mineral density loss at the lumbar spine during treatment and for up to 6 months after treatment.

(A)

Assisted reproduction in endometriosis

• Treatment with IUI improves fertility in minimal to mild endometriosis. (A)

• IVF is appropriate treatment, especially if tubal function is compromised, if there is also male factor

infertility, and/or other treatments have failed. (B)

• Treatment with a GnRH agonist for 3–6 months before IVF in women with endometriosis increases

the rate of clinical pregnancy. (A)

Terapi Medikamentosa

Menurut Rice VM. Conventional medical therapies for endometriosis in Ann NY Acad SCI 2001:955: 343-59:

Androgen

Danazol : 400-800 mg / hari oral selama 4-6 bulan

GnRH agonists

Leuprolide : 1 mg sehari subkutan

Leuprolide depot : 3.75 mg intramuskuler setiap 28 hari

Buserelin : 300-400 µg 3 x sehari intranasal

Goserelin : 3-6 mg subkutan setiap 28 hari

Nafarelin : 400-800 µg sehari intranasal

Progestin

Gestrinone : 2.5 – 5.0 mg sehari

Medroksiprogesteron asetat : 20 – 30 mg/hari oral untuk 6 bulan kemudian 100 mg intramuskuler setiap 2 minggu

selama 2 bulan, kemudian 200 mg intramuskuler setiap bulan selama 4 bulan

Pil oral kombinasi

Etinil estradiol 30-35 µg + progestin : 1 tablet sehari selama 4-6 bulan.

Aromatase Inhibitor

Oral Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) in the Treatment of Endometriosis- Associated DysmenorrheaGeneric Name Trade Name Dosage Adverse EffectsIbuprofen Motrin, Advil, Nuprin 400 mg every 4–6 h Nausea; epigastric pain; anorexia; constipation; gastrointestinal bleedingNaproxen Naprosyn, Aleve 500 mg initially, then Same as above 250 mg every 6–8 hNaproxen sodium Anaprox 550 mg initially, then Same as above 275 mg every 6–8 hMefenamic acid Ponstel 500 mg initially, then Same as above 250 mg every 6 h, starting with menses and continued for 3 daysKetoprofen Orudis, Oruvail 50 mg q6–8 h Same as above

Menurut Cynthia Farquhar, 2007;334;249-253 BMJ

Apa pengaruh endometriosis terhadap fertilitas ?• Pada wanita penderita endometriosis dengan infertilitas tidak direkomendasikan pemberian obat anti nyeri karena tidak

menguntungkan.

• Pada wanita endometriosis yang subfertil menjalani pengobatan dengan laparoskopi, maka angka kehamilan terjadi dalam 9-12 bulan

setelah operasi.

• Angka kehamilan 5 kali lipat meningkat apabila dilakukan eksisi laparoskopi dibandingkan dengan melakukan ablasi pada kasus dengan

kista endometrioma.

• The European Society for Human Reproduction and Embryology merekomendasikan pembedahan dilakukan bila terdapat kista

endometrioma dengan diameter > 4 cm.

• Harus diperhatikan secara terus menerus terhadap cadangan ovarium pada wanita yang mengalami eksisi endometrioma pada operasi

laparoskopi.

• Perhatian lain adalah terdapatnya pengaruh kuat dari endometrioma pada teknik reproduksi buatan.

Apa indikasi untuk laparoskopi?•Tidak ada penyembuhan rasa nyeri dengan non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) dan kontrasepsi oral pada gadis remaja.

•Nyeri berat yang terjadi dalam beberapa bulan

•Nyeri yang memerlukan terapi sistemik

•Nyeri yang menyebabkan bolos sekolah atau kerja

•Nyeri yang memerlukan perawatan di RS

• Early recognition of symptoms, • Adequate diagnosis, and • Initiation of treatment is essential in preventing endometriosis progression, symptom worsening, and development of infertility (Robert S. Schenken, MD in Improving the diagnosis ofendometriosis in adolescents)

ALGORITMA PENATALAKSANAAN ENDOMETRIOSIS

NyeriNyeri InfertilInfertil

Minimal atauPerimenopause

Minimal atauPerimenopause

RinganRingan Sedang sampai Berat

Sedang sampai Berat

Manajemen ekspektatif

Manajemen ekspektatif

NSAIDPil oral kombinasi

Progestin

NSAIDPil oral kombinasi

Progestin

Laparoskopi:Diagnostik/Operatif

Eksisi/Ablasi/Adhesiolisis



Terapi MedikamentosaGnRH agonist/Danazol/Pil Oral Kombinasi/

Progestin/Aromatase Inhibitor

Terapi MedikamentosaGnRH agonist/Danazol/Pil Oral Kombinasi/

Progestin/Aromatase Inhibitor

RekurensiRekurensi

EmpirikKlomifen + IBS

EmpirikKlomifen + IBS

In Vitro FertilizationSuperovulation +IBSIn Vitro FertilizationSuperovulation +IBS





Terapi MedikamentosaTerapi Medikamentosa Bedah Definitif bila cukup anakBedah Definitif bila cukup anak

Keluhan yg mencurigai ke arah Endometriosis

IBS = Inseminasi Buatan SuamiNSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drugs





RemajaRemaja Usia Peri/meno/paskamenopause

Usia Peri/meno/paskamenopause

Usia ReproduksiUsia Reproduksi

•Nyeri pelvis kronis•Pem. RT•USG Rektal•Endoskopi transrektal•MRI

•Nyeri pelvis kronis•Pem. RT•USG Rektal•Endoskopi transrektal•MRI

Tidak ingin punya anakTidak ingin punya anak

•Nyeri pelvis kronis•VT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1

•USG Transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1

•MRI

•Nyeri pelvis kronis•VT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1

•USG Transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1

•MRI

NSAIDSNSAIDS

TERAPITERAPI


Ablasi LesiAblasi Lesi

Radikal eksisiRadikal eksisi

Radikal histerektomiRadikal histerektomi

ARTART

IUI + CCIUI + CC

IVFIVF

Ingin punya anakIngin punya anak

Gagal 3-6 siklus

Gagal 3-6 siklus



Pil KBPil KB

DanazolDanazol



LNG-IUSLNG-IUS

HRTHRT

GagalGagal


241317064 algoritma 20penatalaksanaan 20endometriosis ppt 2

Documents