Prinsip Umum Tatalaksana Keracunan

Perhatian.

Sejarah keracunan obat sering tak dapat dipercaya. Karenanya orang perlu mempunyai besar kecurigaan dan mengasumsikan kemungkinan dari suatu terlalu banyak campuran yang mencakup konsumsi alkohol. * Lihatlah pada lampiran sumber keracunan umum di Singapura.

Mengutamakan pengujian phisik untuk mendapatkan tanda petunjuk tentang jenis keracunan obat.

Pasien dengan penurunan kesadaran dengan suatu kecurigaan keracunan obat harus dilakukan ECG untuk meniadakan kemungkinan keracunan obat antidepressant dan memeriksa glukosa kapiler melakukan untuk menyingkirkan hypolycaemia. Pertimbangkan juga penyebab penurunan kesadaran yang lain. Lihat pada bab penurunan kesadaran.

Ingat bahwa manajemen bijaksana yang baik meliputi perhatian tanpa menghiraukan status pasien psikhiatri di samping manajemen efek klinis dari keracunan obat.

Gastric Lavage seharusnya tidak dilakukan secara rutin untuk tiap kasus keracunan obat. Mengaculah pada bagian dekontaminasi lambung secara detil.

Table 1. Diagnosa banding pada variasi tanda vital pada obat

Temperature Nadi / iramaHYPOTERMIA (‘COOLS’) BRADIKARDI (‘PACE’)C Carbon monoxide P Propanolol (beta blockers) O Opiates A Anticholinesterase drugsO Oral hypoglycaemics, insulin C Clinidine, calcium channelL Liquor E Ethanol/alcoholsHYPERTERMIA (‘NASA’) TACHYCARDIA (‘FAST’)N Neuroleptic malignant F Free base (cocaine)A Antihistamines A Anticholinergics, antihistamin,

amphetaminesS Salicylates, sympathomimetics S Sympathomimetic (cocaine)A Anticholinergics, antidepresants T Theophyline

DYSRHYTMIASDigoxinCyclic antidepressantsSympathomimetics PhenothiazinesChloral hydrateAnticonvulsants

Riwayat. Pastikan keracunan obat atau ragu-ragu keracunan obat. Apa, kapan, berapa banyak, bagaimana, dimana, mengapa ? adakah gejala yang

nampak ? Adakah resiko bunuh diri ? jika tinggi, konsul psikiatri di emergenci departemen. Psikiatri dan riwayat pengobatan (termasuk obat yg dikonsumsi) Adakah percobaan bunuh diri sebelumnya?

Pemeriksaan fisik.Tanda-tanda vitalLihat tabel 1 untuk detailnya.

Bau-bau Jelas berbau : bensin/bahan-bahan peledak/insektisida Bau-bau lain pelajari pada table 2.

OVERDOSISBlood pressure RespiratoryHYPOTENSION (‘CRASH’) HYPOVENTILATIONC Clonidin (or any antihypertensive) OpioidsR ReserpineA AntidepressantS Sedative hypnoticsH Heroin (opiates)

HYPERTENSION (‘CT SCAN’) HYPERVENTILATIONC Cocain SalisilatesT Theophyline CNS stimulant drugsS Sympathomimetics CyanideC CaffeineA Anticholinergics, amphetaminesN Nicotine

Table 2 : Racun-racun berbau Bau Kemungkinan racunBuah-buahan Ethanol Permen Comphor/ naphtoleneKenari pahit CyanideSemir perak CyanideGas yg bocor Carbon monoxideTelur busuk Hydrogen sulphide

Bawang putih Arsenic/ parathionTanaman wintergreen methylsalicylate

Catatan : carbon monosida berbau. Bau gas bocor sebab bahan berbau busuk disebut mercaptans

Pemeriksaan neurologi

Derajat kesadaran : lihat dibawah penyebab obat dan racun yang menyebabkan coma atau pingsan.

Depresi syaraf pusat Hipoksia selAnticholinergik Carbon monoksidaAntihistamin cyanideBarbiturates Hydrogen sulfideCyclic antidepressant MethaemoglobinaemiaEthanol dan alcohol lainnyaPhenothiazineBahan Sedative-hypnotic

Sympatholytic agents Other or unknown mechanismeClinodine BromideMethyldopa Hypoglycaemic agentOpiates Lithium

Phencyclidinesalicyclates

Pupil : obat dan racun tertentu dan bahan yang berakibat pada pupil pelajari dibawah ini.

MIOSIS (‘COPS’) MYDRIASIS (‘AAAS’)C Cholinergics, clonidine A Antihistamines O Opiates, organophosphates A AntidepressantsP Phenothiazines, pilocarpine, perdarahan A Anticholinergics, atropine Pontine S SympathomimeticsS Sedative-hypnotics (cocaine, amphetamine)

O Organophosphates C Camphor, cocaineT Cyclic antidepressants A AmphetaminesI Insulin, isoniazid M MethylxanthinesS Sympathomimetics P PCP (phencyclidine)

B Beta-blockers

E EthanolL LithiumL Lead

Tanda fokal : cari penyebab lain, kecuali trauma.

Kulit

Kulit berkeringat dan hipoglikemia :S SympatomimeticsO OrganophospatesA ASA (salicylates)P PCP dan hipoglikemia

Kulit kering : anticholinergic Melepuh :

1. carbon monoxide2. barbiturat3. keracunan singkong4. sulfur5. lewsite

warna :merah : anticholinergic blue : methaemoglobinemia

cyanidecarbon monoxide

lukajarum : opioids

Toxidromes

Opioids1. coma2. depresi napas3. pinpoint pupils4. Hipotensi5. bradikardi

Cholinergics (‘SLUDGE’) : contoh organophosphate/carbamateS SalivationL LacrimationU UrinationD Defaecation

G Gastric emptyingE Emesis1. ‘tenggelem dalam cairan sekresinya sendiri. a. bronchorrhea

b. bronchospasm c. odema paru

2. Penurunan kesadaran 3. kelemahan kulit dan paralysis 4. bau bawang putih

Anticholinergic : contoh antihistamin, antidepresan siklik, homatropin,scopolamine1.’Panas sebagai kelinci’ (hyperthermia)

2.’merah sebagai umbi manis’ (vasodilatasi kutan) 3.’mengeringkan sebagai tulang’ ( penurunan kelenjar ludah) 4.’buta sebagai kelelawar’ ( cycloplegi dan midriasis)

5.’sangat marah’ ( delirium dan halusinasi)6.tanda-tanda lain

a. takikardib. retensi urinec. penurunan gerakan usus/ hilangnya suara usus.

Salisilat

1. panas2. takikardi3. muntah4. letargi (jarang koma)5. tinitus

Sympathomimetic : contoh kokain, amphetamin1. Hipertensi2. tacikardi3. hiperpireksia4. midriasis5. kecemasan atau dilirium

sedative-hipnotik : contoh barbiturat, benzodiasepin1. Perubahan pupil yang mendadak.2. Kebingungan atau koma.3. Depresi napas4. hipotermia5. vesikel atau bula ( ’barb burn’)

Ektrapiramidal : gambaran parkinson (’TRIOD’)

1. Tremor.2. Rigidity3. Opistotonus, oculogryic crisis4. Dysphonia, dysphagia

Kategori ini adalah obat-obat termasuk ’zines’1. Chlopromazine (largactil/Thorazine)2. Prochlorperazine (stemetil/compazine)3. Haloperidol (haldol)4. Metochlopramide (maxolon/reglan)

Haemoglobinopathies1. carboxyhaemoglobinemia

a. sakit kepalab. mual dan pusing, seperti sakit fluc. pingsan, takipnue, takikardiad. koma, kejange. kolap kardiovaskular, gagal napas

2. Methaemoglobinaemiaa. Gejala klinik utama adalah sianosis (’darah coklat’)b. Asimtomatik (< 30% methaemoglobin level)c. Lemas, kelemahan, pusing, sakit kepala (30-50% level

methaemoglobin)d. Lethargi, stupor, depresi napas (>55 % level methaemoglobin)

DIAGNOSIS AIDS

Laboratorium Darah lengkap : peningkatan sel lekosit : infeksi/zat besi/theophyllin/hidrocarbon Elektrolit serum

1. Anion gap = [Na+] – [ HCO3- ] – [ Cl-]

2. Anion gap normal = 8 sampai 16 mEq/l

Asidosis metabolik/ peningkatan anion gapC Carbon monosida, sianida M Methanol, methaemoglobinA ketoasidosis alkohol U UraemiaT Tolune D Ketoasidosis Diabetic

P ParaldehydeI INH/IronL Lactic asidosisE ethylene glycolS Salicylate, bahan pelarut

Urea serum dan kreatinin : untuk mengetahui adanya keadaan gangguan ginjal. Pemeriksaan tosikologi : level kadar obat berguna pada

1. Parasetamol2. Salisilat3. Kolinesterase4. besi5. lithium6. theophylline7. carbon monoksida

Foto Dada

1. Bahan-bahan racun paru, misalnya hidrokarbon/ gas beracun/ paraquat2. Odema paru non kardiogenik,

misalnya opiate/phenobarbital/salisilat/karbonmonoksida

Abdominal : racun-racun radio opaq pada X-ray ( ’CHIPES’)C Chloral hydrateH Heavy metalsI IronP PhenothiazineE Enteric-coated preps (salicylates)S Sustained-release products (theophylline)

ECG Siklik antidepresan mempengaruhi system konduksi jantung. Misalnya

pemanjangan PR dan interval QRS.

Penatalaksanaan

Pasien dengan penurunan kesadaran atau hemodinamik tidak stabil harus di tatlaksana di area pelayanan pasien kritis. Kemudian semua kasus keracunan obat dapat di tatalaksana di area pelayanan intermediet.

Kasus-kasus pelayanan pasien kritis Perlengkapan Airway manajemen harus secepatnya siap.Catatan : Pasien dengan oksigenasi yang adekuat yang mempunyai gangguan gag reflek dan yang membutuhkan kumbah lambung akan membutuhkan persiapan oroparingeal intubasi. Obat-obat resusitasi haruslah secepatnya dipersiapkan. Suplemen oksigen untuk menjaga Saturasi O2 sekurang 95%. Monitor : ECG, tanda vital tiap 5 -15 menit, pulse oximetry. Pasang saluran IV perifer. Laborat ( mengacu pada seksi diagnostic Aids: Laboratory) Pasang kateter urin (tergantung kasus)

Kontrol kejang atau disritmia : protokol standar dapat digunakan kecuali pada kasus keracunan siklik anti depresan, dimana komplikasi jantung dan susunan syaraf pusat dapat dicegah dengan alklinisasi pada darah pada PH 7.5.hal ini dapat dikompensasi dengan hiperventilasi atau pemberian sodium bikarbonat atau keduanya.

‘Coma Cocktail’

Dextrose 50% : diberikan hanya untuk konfirmasi hipoglikemia tapi mungkin memburuk pada kasus nerologik.

Naloxone (Narcan):Mekanisme aksi berlawanan efek opioid termasuk depresi pernapasan, sedasi dan hipotensi.Efek klinik onset dalam 2 menit.Dosis tidak berdasarkan umur dan ukuran (kecuali pada neonatus), dibandingkan dengan ketergantungan pada reseptor susunan pusat syaraf 2 mg untuk dewasa dan anak-anak (dapat diulang sampai 10-20 mg)Rute pemberian IV / endotrachea/ intralingualIndikasi aman tetapi mungkin sedikit tambahan evaluasi diagnostik pasien sebagai parameter yang ditemukan sebesar 92% sensitive pada kecurigaan penguna naloxone.Perhatian faktor-faktor potensial terjadinya gejala withdrawal ketika diberikan pada ketergantungan opioid. Kemudian hal tersebut membutuhkan monitoring dan dosis ulang

Naloxon.

Perkirakan over dosis opioid : lihat tabel 3. Perkirakan respon naloxon : lihat table 4.

Tabel 3: perkiraan overdosis opioid

Parameter klinik Sensitivitas (%) Spesifisitas (%)Respiratory rate < 12/min 79 94Pinpoint pupil 75 85Circumstantial evidence 67 95Yang manapun gejala diatas

92 76

Table 4: perkiraan respon terhadap naloxon

Parameter klinik Sensitivitas (%) Spesifisitas (%)Respiratory rate < 12/min 20 80Pinpoint pupil 22 88Circumstantial evidence 15 60Yang manapun gejala diatas

24 96

Flumazenil (Anexate):Cara kerja Benzodiazepin (BZD) susunannya berkaitan dengan midazolam. Flumazenil berkompetisi dengan benzodiazepin yang lain pada reseptor omega 1 yang terletak pada susunan syraf pusat.

Efek klinik onsetnya 1 – 2 menit efek puncak dalam 3-5 menit. Efek durasinya 1 – 4 jam Dosis kecil kebalikan dengan hipnotik, sedasi pada BZD Dosisi besar kebalikan dengan efek anti kejang pada BZD.

Indikasi kebalikan kecelakaan over dosis BZD dalam penurunan kesadaran karena efek mengantuknya membaik dengan ventilator.Perbaikan derajat kesadaran karena atau kecurigaan keracunan BZD hindari intubasi atau tindakan invasif.

Dosis inisial 0.2 mg I.V : tunggu 30 menit, kemudian ulangi pada 0.3 mg IV: jika diperlukan, dapat diberikan 0.5 mg/menit sampai total dosis 3 – 5 mg.

Efek samping withdrawal BZD, kejang, khususnya pada siklik antidepresan atau pasien ketergantungan BZD, Wajah memerah.

Mual dan atau muntah Kecemasan, palpitasi, ketakuatan.

Kontraindikasi pasien-pasien yang konsumsi BZD waktu lama untuk mengontrol kejang.

Antisipasi menggunakan BDZ dalam waktu dekat, misalnya sedasi, pelumpuh otot, antikejang.

Berkaitan dengan keracunan trisiklik antidepresan. Trauma kepala berat.

Thiamin : umumnya aman; indikasi pada semua alkohol atau orang tua, keadaan umum yang menurun, pasien malnutrisi. Dosis : 100 mg IV bolus selam 1 – 2 menit.

Dekontaminasi

Tergantung pada bahan yang terkait, persiapkan pelindung yang harus digunakan. Pada level minimal, staf seharusnya melakukan tindakan pencegahan umum.

Prosedur dekontaminasi: m1. pindahkan pada daerah kontaminasi.2. tanggalkan pakaian.3. Sikat semua kontaminasi serbuk dari kulit untuk menghindari reaksi

ekotermik ketika sedang kontak dengan dekontaminasi air.4. Gosok semua area dengan air dan atau sabun cair (dan shampoo untuk

rambut). Gunakan scrub lembut jika memungkinkan.5. Daerah terkonsentrasi adalah kepala, axilla, groin, dan punggung.6. Sikat dibawah kuku.7. Irigasi mata jika terkontaminasi.8. Semua luka terbuka harus ditambahkan dekontaminasi dengan air.

Tujuan dekontaminasi:1. Hingga ada pengurangan nyeri, jika terdapat paparan pada kulit.2. Untuk kontaminasi di dalam mata, hingga keluhan nyeri berkurang dan atau

terdapat perubahan pada warna kertas PH lakmus tergantung bahan yang terkait.

3. Tidak ada keluhan pada dekontaminasi seharusnya 5 – 8 menit.

Dekontaminasi Lambung Pengenceran : air/susu. Cuci lambung seharusnya tidak dilakukan secara rutin pada tatalaksana pasien

keracunan. Pada studi ekperimental, sejumlah petanda dihilangkan dengan cuci lambung adalah tinggi variasinya dan berkurang dengan waktu. Tidak bukti kuat yang mendasari bahwa tidak ada hasil perbaikan klinik dan ini menyebabkan morbiditas yang siknifikan.Indikasi Tidak seharusnya mempertimbangkan sedikit pasien yang telah meminum adalah potensial mengancam jiwa dengan sejumlah racun dalam 1 jam diminum. Bahkan kemudian , keuntungan klinik tidak terdapat dalam kontrol studi.Kontraindikasi terminum bahan korosif.

Tertelan minyak tanah.Kejang berkelanjutan.Tidak terminum racun.Tertelan bahan tajam.Perdarahan yang signifikan.

Prosedur gunakan tabung yang paling besar jika memungkinkan.Lindungi jalan napas.Letakkan pasien pada left lateral dan posisi sedang trendelenburg.Koreksi letak tube yang benar.Aspirasi kandungan lambung dan retensi bahan untuk dikirim ke ruang dengan pasien.Memberikan cairan lavage.Membasuh lambung.Menarik cairan.

Ulangi sampai kembali jernih.

Charcoal aktiv1. Dosis tunggal : seharusnya tidak diberikan secara rutin pada tatalaksana

pasien keracunan. Berdasar pada studi sukarelawan, efektifitas charcoal aktif menurun menurut waktu, paling bermanfaat adalah tertelan selama 1 jam.

2. Indikasi : mungkin dipertimbangkan jika pasien telah menelan potensiasi beracun beberapa bahan racun (yang mana diketahui diserap oleh charcoal). Selama 1 jam setelah menelan. Tidak bukti bahwa pemberian aktif charcoal meberikan perbaikan klinik.

3. Dosis multiple : ulangi pemberian (> 2 dosis) dengan oral charcoal aktif dengan kandungan meningkatkan eliminasi obat. Dosis multipel charcoal aktif dipikirkan untuk menghasilkan efek yang menguntungkan dengan :a. Berikatan beberapa obat yang bergabung dari sirkulasi kedalam lumen

pencernakan. Setelah diserap, suatu obat akan masuk kembali ke usus dengan difusi pasif yang tampak jika konsentrasi lebih rendah daripada di darah. Rata-rata difusi pasif tergantung pada gradien konsentrasi dan aliran darah. Dibawah ini kondisi-kondisi ‘sink’, gradien konsentrasi adalah setiap kali dan obat melewati bertahap kedalam lumen usus dimana ini diserap oleh charcoal. Proses ini disebut ‘gastrointestinal dialysis’.

b. Menyela entero hepatik dan sirkulasi obat-obatan enterogastrik. 4. Indikasi : dosis multiple charcoal aktif seharusnya dipertimbangkan hanya

jika pasien telah menelan carbamazepin, dapsone, phenopharbitone, quinine atau theophyllin. dalam jumlah mengancam jiwa.

5. obat-obatan yang diserap oleh chacoal:

Acetaminophen Digoxin Meprobamate PhenylpropanolaminAmphetamine Ethchlorvynol Mercuric chloride PhenytoinArsenic Glutethamine Methylsalicylate PropoxypheneAspirin Imipramine Morphine QuindineChlorpheniramine Iodine Nortryptiline QuinideChlorpromazine Ipecac Paraquat SalicylatesCocaine Izoniazid Phenobarbitone Secobarbitone

6. Bahan yang tidak diserap oleh chacoal aktifa. Simple ions : besi, lithium, cyanideb. Asam kuat atau basac. Simple alkohol : methanol, ethanol.

Katartik : pemberian katartik sendiri tidak ada aturan dalam manajemen pasien keracunan dan tidak direkomendasikan seperti metode dekontaminasi saluran cerna. Berdasarkan data, rutin digunakan katartik dalam campuran dengan

charcoal aktif atidak direkomendasikan. Jika katartik digunakan, ini seharusnya dibatasi dengan dosis tunggal untuk meminimalkan efek samping.

Mekanisme kerja penurunan waktu transit (controversi)Netralisir efek konstipasi dari charcoal aktifJuga berguna untuk irigasi lubang usus.

Kontra indikasi sebelumnya terdapat diare.Obstruksi usus/ileus.Keadaan penurunan volumeNeonatusGagal ginjal kontra indikasi menggunakan katartik yang mengandung

Magnesium.Trauma abdominal.

Meningkatkan eliminasi Diurisis alkalin kuat

Alkalinisasi alkalinisasi pada urine meningkatkan pengurangan asam lemah yang terbatas untuk salisilat, phenobarbital, dan herbisid 2,4 (diklorophenoxyacid [2,4-D].Regimen 1 siklus 1.5/cairan/3 jam:

500 ml 5 % dextrose + 8.4% NaHCO3 pada 1-2 ml/kgBB500 ml 5% dextrose + 30 ml dari 7.45% potasium chloride500 ml normal salineIV furosemide 20 mg pada akhir tiap sikusMonitor serum pH dan elektrolit: pH urin seharusnya dipertahankan pada

pH ≤ 8.

Perhatian pada orang tuaPasien jantungPasien sakit ginjalMeminum racun yang mana racun terhadap jantung dan ginjal.

Haemoperfusion: indikasi pada keracunan berat dengan theophyllin dan barbiturat.

Haemodialisis: indikasinya adalah1. Ethylene glycol.2. Methanol.3. Lithium (dengan gangguan SSP yg berat)4. salysilat ( dengan kejang, penurunan kesadaran,metabolik asidosis berat

dan tinggkat serum > 100 mg/dl) . Antidote spesifik: lihat Tabel 5 untuk detailnya.

Disposisi: masukkan harus ke penyakit dalam mengantisipasi pada kemudian tranfer pada psikiatri.tidak mengancam jiwa DOs tanpa riwayat bunuh diri mungkin dikirim setelah konsultasi psikiatri.

Tabel 5 : antidot khusus untuk racun

Acetaminophen, paracetamol

N-acetylcysteine (parvolex) (tiap ml mengandung 200 mg parvolex)

IV 150 mg/kg in 200 ml D5W x 15 min, kemudian IV 50 mg/kg dlm 500 ml D5W x 4 jam, kemudian IV 100 mg/kg dlm 1000 ml D5W x 16 jam

Arsenic, mercury,lead BAL (dimercaprol) 5 mg/kg BB IMAtropine physosstigmine 0.5 -2 mg IVBenzodiasepines Flumazenil (Anexate) Lihat bagian ’coma cocktail’Carbon monoxide oxygen 100% O2(hyperbaric sedang – berat dan

pada ibu hamil) lihat keracunan, carbon Monoxide

Cyanide Mutiara Amy nitrite, sodium nitrite (3% sol)

Sodium thiosulphate (25% sol)

Inhalasi mengandung 1 -2 mutiaraDewasa : IV 300 mg (10ml) sampai 2-5 menit;anak : IV 0.2 – 0.33 ml/kg (6-10mg)Dewasa : 50 ml IV(12.5g) sampai 10 menit;dapat diulang setengah dosis x1 kalau perlu; anak 1.65ml/kg sampai 10 menit

Ethylene glycol,methanol Ethanol (10%) campur dlm D5W

Dosisi awal :800mg/kgDosis rumatan: 1-1.5 ml/kg/jam

Iron Desferoxamine 15 mg/kg/jam/IVLead EDTA: calcium disodium

edetate1000-1500 mg/m2/hari IV perinfus

Nitrites Mathylene blue (1% solution)

1-2 mg/kg iv x 5 menit

Organophosphates Atropine

Pralidoxime (2-PAM)

2-4 mg IV q 5 -10 mnt kalau perlu (dewasa)0.5 mg/kg IV q 5 mnt kkalu perlu (anak)25 – 50 mg/kg IV (tingkatkan hingga 1 g)

Opioids Naloxone Lihat seksi ’coma cocktail’Phenothiazine Benztropine (cogenin)

Diphenhydramine2 mg IV/IM50 mg IV/IM/PO

Isoniazid (INH) Pyridoxine 5 g IV ( dapat dulang jika keljang tetap)Digoxin,digitoxin,oleander Digitalis fab fragmens

(Digibind)Level Digoxin tidak diketahui : 5 -10 vials IV(40 ug Fab/vial) : dapat diulang Level digoxin diktahui: # vial digibind= (serum digoxin) x 5.6/kg x BB kg 1000 o.6