25332566 criterii de admisie in terapie intensiva

5
Timiºoara, 2006 38 CRITERII DE ADMISIE ÎN SECÞIA DE TERAPIE INTENSIVÃ Marian Popescu, Cheibas Serghei, Ileana Marinescu, Dana Cotescu, Ani Rahimian cunoscut, nefiind la nivel naþional dezvoltat încã un asemenea sistem de ghiduri/protocoale. Existã o lipsã de înþelegere (proastã definire) privind criteriile de selectare a celor care beneficiazã (ºi mai ales a celor care nu) de admisia în serviciul de terapie intensivã. Deseori, la prezentare, este aproape imposibil de a selecta pe cei care vor supravieþui ºi pe cei care nu. Din pãcate, încã existã o alocare extrem de micã din bugetul de sãnãtate pentru nevoile din ce în ce mai mari privind suportul terapeutic, ducând inevitabil, nu rareori, la limitarea acce- sului pacienþilor cãtre aceste servicii. Pe de altã parte, existã tendinþa multor medici de a forþa imposibilul pentru a prelungi viaþa unor pacienþi aflaþi dincolo de orice resursã terapeuticã, fie din exces de zel, fie ca urmare a insistenþelor (ame- ninþãrilor) familiilor, ducând la cheltuieli inutile ºi, de fapt, la prelungirea agoniei; în principiu, astfel de intenþii pot fi justificate doar atunci când existã evidenþe bazate pe ºtiinþa privind beneficiul terapiei aplicate. Atât societatea în ansamblu, cât ºi familiile pacienþilor trebuiesc educate, convinse, infor- mate în privinþa limitelor artei medicale. Pacienþii admiºi în TI nu pot fi asemenea unui tren aflat în miºcare, cu aceeaºi direcþie ºi destinaþie pentru toate vagoanele! Deseori poate existã o mare discrepanþã între ce dorim ºi ce putem face! Toate acestea implicã o înþelegere realã a necesitãþilor de ordin financiar la nivelul unitã- þilor de terapie intensivã ºi o corectã realizare a admisiei/plecãrii din terapie, pe baza unor criterii Departamentul/unitatea de terapie inten- sivã, în egalã mãsurã cu departamentul de primiri urgenþe, trebuie sã fie pregãtit pentru a accepta pacienþi pentru admisie în orice moment ºi sã poatã realiza o gamã complexã de servicii medi- cale pentru suportul acestora. Reprezintã, în acelaºi timp unitãþi cu consum financiar deosebit, deseori sume uriaºe în decurs de ore. Deoarece obiectivele majore ale unei unitãþi de terapie intensivã (TI) sunt prezervarea- ameliorarea calitãþii vieþii ºi repunerea pacien- tului într-un status independent - reinserþie socialã, iar în anume situaþii, îndepãrtarea durerii, suferinþei ºi asigurarea trecerii spre eternitate în demnitate, se impune o selectare coerentã, raþio- nalã ºi fãrã discriminãri a celor admiºi. Pacienþii admiºi în terapie intensivã, indi- ferent de patologie, au în comun un risc prezum- tiv crescut de morbiditate ºi mortalitate. Cu toate cã au fost elaborate o serie de ghi- duri pentru admisia pacienþilor în serviciile de terapie intensivã, punerea lor în practicã este încã foarte dificilã ºi reprezintã o provocare pentru medicii intensiviºti. În literaturã nu se specificã foarte clar care pacienþi nu fac obiectul admisiei, lãsând aceasta la latitudinea medicilor ºi ducând la interpretãri greºite/erori/, la malpraxis. Proce- sul real prin care se realizeazã selectarea pacien- þilor cu un profil rezonabil ºi o perspectivã rezonabilã de recuperare ºi care au indicaþie indubitabilã de suport intensiv nu este pe deplin Spitalul Universitar de Urgenþã ELIAS Bucureºti, Secþia ATI

Upload: radupavalache

Post on 30-Dec-2015

25 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 25332566 Criterii de Admisie in Terapie Intensiva

��������������)

�������� � ����� �� ����� � ���������������

��������� ��������� ������������������� ��������� � �������!��"��

��&����5(�&�M��&0����&�����&�'��&���0�H���5�5�O&�7�&����6�&������5�6�0��4��0���T2��5������ �P��57����2�7�0��O&'���4����-2����57�0�M�&���.�2����&0���5�������0�������5�����������������3�&�M����H7�-G�6���������������������&�.�0���06�����O&����������0��5���2����&5�&���7 ��������(����2��H�&5���(���5��2���2���62���3���0���������5��2����������������2�����'���G��2�����������&�

��&�27��5�(� O&�7��P��57������������P5��60��6��7�0�&�3�4�5���0���7&75�5��2�&5���&������0�&����O&����6���6����2����&0���2��5���5���2��5��(0��N&0��&���5�3��(�&���������(������6�5���������F������2����&'������75�������5���������� ����0����572��5�(��P��57�5�&0�&'��6��5���6�0����0����JM��'��62���3����L�2�&5�����2����&4�����'���&���2����&'��M��'��0�&�����0��������������7�5���2��5��7(�M���0�&�P����0��H��(�M��������6�������&���5�&'�����-�6�F&�&'7�����.�M�6�������(�0��N&0��������5�������&�5���G�(�0��M�25(����2����&4������4�&���Q�O&�2��&��2��(��5M���0���&5�&'���2�5�M��A��5�M���5��0�����5�&����N&0�P��57� ���0�&'�� 3�H�5�� 2�� G5��&'�� 2����&03�&�M������5���2�����2����5�

�5N5������5�5���O&��&��63��(��N5�G��M�6������2����&'����� 5��3������ �0���5�(� ��&��&��(� �&M��F6�5�� O&� 2����&'�� ��6�5����� J��5��� 6�0�����L �����&'����06�G��O&����&��2�5�M�����6�&����&��5��&� �M��5� O&� 6�G����(� ��� �����G�� 0����'��� G�0��5�&�'���2�&5���5��5����4��&���_���������2��5��P��57���6����0�����2�&'7� O&5������0���6�G����2�5�6�M���_

���5������5����62���7���O&'���4��������7��&�����57'�����0����0�&�M�&�&��������&��������&�57F'�����0��5���2����&5�&���7�G���������57������H������06�����T2���7����0�&�5���2��(�2��3�H���&������5����

��2��5�6�&5��T�&�5�5���0�� 5���2��� �&5�&F���7(�O&��4��7�67���7����0�2��5�6�&5���0��2��6�����4�&'�(�5��3�����7�M���2��475�5�2�&5���������25�2����&'��2�&5����06����� O&�������6�6�&5�G�� �72��57������H����4�67���62��P7�0�����������6�0�F����� 2�&5��� ��2��5��� ����5��� � ��2��H�&57(� O&�����G��5�62��&�57'�������&��6�M�&�&�����0����3�5(0���������6������G��O&�0������0�����

��������� �3���5������ 6�A���� ���� �&���&�57'��0��5���2����&5�&���7�-��.���&5�2��H�������F�6��������������57'������'���G����2�&�����2����&F5����� O&5�F�&� �5�5��� �&0�2�&0�&5� F� ���&���'��������7(�����O&��&�6����5��'��(�O&0�27�5�����0������(��M���&'���G�����4�������5���������2����5��&�5�5��O&0�6&�5�5�(�����62�&���������5���������&57(���'��F&��7�G��M7�7�0�����6�&7������������06�G�

�����&'����06�G��O&�5���2����&5�&���7(��&0�FM���&5�0��2�5���4��(����O&���6�&��&������2��H�6F5���������5�0��6��3�0�5�5��G��6��5���5�5�

���5��5���7����M��5����3���5����������0��4��F0����2�&5����06�����2����&'�����O&������������0�5���2����&5�&���7(�2�&���������O&�2���5��7���5��O&�7M���5��0�M����7�G����2��H�&57���J2��������L�2�&5��6�0������&5�&����G5� ��&���5���5��7�&������2���M��7M���5������������2����&'��&��M����3���5����06�����(�7�N&0������5�������5�5�0�&���6�0�������G��0��N&0����&5��2��57���4��G�5�T�����T(����6��2��P�� ������F���������2��&��������������H��H7������5�����2����&F'����� ��� �&� J2��M��� ��H�&�3��L� G�� �� 2���2��5��7��H�&�3��7� 0�� ����2������ G�� ����� ��� �&0���'���&0�3�5�3��7�0����2��5��&5�&����&����5��2��0�2��&

>�������$�� ��������$)��= �O�2��>P�4�#��Q��>�#=������

Page 2: 25332566 Criterii de Admisie in Terapie Intensiva

�> ���������������������������������������������������������

�����(�M7�7��63�4��57'�(���0��N&0�����2��0��M�&0���G��2���0�����2����&'�������������3�&�M�����O&�6�0�����0������5�����������6�0������G�������6�5�(�O&�����G��5�62(��06�������M7�7�A��5�M�����(������HN&0��5M����&�������3������5F3�&�M����

�06�����O&�5���2����&5�&���7�5��3�����7�M��2�&5���5�'����������������2�5���4��������������3��F��4���T2�5�&'�����������3���G���������&�7���H�&�F3��7�0��������&�����������5�5�������&��6��7������'��(��� ��5�� ����&5�(� 2�&5��� 5�'�� ���� ����� ��2��5��5���2��5�����2��H�&57��&������3�&�M����

����62�&����5M��������������A�0������7��2�5���4����2����&'������������6��H7���M��5��5�'��O&���������� 0�� 5���2��� �&5�&���7(� ��� �����M��������675�������9

�V�5�5�����M�&�'��������5���Q�V0��4&��5����������5������M���&'������5��G�

���3�������������5�Q�V2��4&��5������6�0��5�G�����0��5�&'7(����F

�������2�5�&'��������0���������3���5�5�(��G�&������0������2������G����2�����'����Q

�V�7�2�&���������5���2����&5������7Q�V0��7� ��� ������57� �06�5����� 0���� 2�&5��

��&M��5��(� O&0�27�5����� 0������� �&��2����&5��M��5�O&��5����5��6�&��7

����A��(������5�����2����&'�����2�&5����06�F����5��3���������H�57�0���75���6�0�����0�&�5���2���&5�&���7(� O&� ����27 � P��57� ��5��'��� �2������(��4�&'��4��0�H���(��N&0(�0�27����5�3���H����2�����F3��7(� 2����&'��� ��&5� 5��6�G�� 0����5� 0�&� 0�2��5�F6�&5���0��2��6������4�&'���2����7�����0���2���'��T0�2��5�6�&5���0��5���2����&5�&���7(�������2��5�F���� 0��25������T������57'��� 2����&'����� -M7�70�����6�&7�����4�5��0���N��57(���P(�����4��(��5�5����������. � ��� ���2��57� 0���&'�� 2����&5����� 0�� ���M�H��5���2���0���������5����*�0���&'���P2��6�57O&�M��6�������2�������*�G�� ���2��5N&0��&���0�&2��&��2�����M�&0�6�&5����0�&�6�0���&7(�������0���&��M�����7��2��&�6�0���'���G��6�&�����6�0�����

��� 2�5� M�� �5���H�'�� 0��25� 4��0���� 2�&5���06�����O&�5���2����&0�������������0��2��4&��5��-����$(�����(���+���5� .(����G5���0���&�&0�5�����3���0�27��8F8)�����0��5���2��T6�&�5���H���-�������H7� ������5�5��� 3������� 0��� G�� �M����&'�5���2����G��������7��������������.�G�(�O&�2���(���&5�&0����0��2��0��'��������6��A7�0���������O&5���?,F?!X(�&�2�5N&0������H���������'��������57 �O&�2���(&����5���5���������2�������5M���0�������7���2����&0��2�����'������2�&5����������&��2�5�M���06�G��0�&��5�����H��0��N5������6�0�����

��0�������������������H��5���A���G���06����5��3�����7���37���3�&7�2��475����2��M����&��7�G��P2����&'7� O&� 0�6�&��� G�� �7� M��� 0��2�&�3���(2��H�&'��O&�������6�6�&5��N&0��P��57���������5���

�����5�������5M��������H�57������������7���6�F5�H��&�67����0���06�����&�A��5�M���5��-2����&'��M��'���&5�F���5����6��5�2����3�&7�2�&5�����M��5��5�'�O&� 5���2��� ���� 2����&'�� ����� ���� 0���0�� O&��675������������������M7�7��06�����O&���Q�O&�6�0���5(�&��5�'�������������6��H7��7�5����7�O&�&�M��&'7(5��3���� �06�G�� 2�&5��� J��2����4����(� 6�&�5�F��H���L��5� .

����A��� 2�&5��� �06����� 2��5�� M�� 0�������&M���&'�5� G��0�� ��'�� M��5����0��N5� ����6�0����� ��5M��(�0��������������O&��������&�67����0��2�5����P��5�&5�� O&������6�6�&5�-4��0���0�����2���.(0��2�&�3���57'����0����0�&�5��&���G��5���2��5�� ���5�P��5���&M���&'����4�5��G��0������5�5�����4�&�H7���������������0��5���2��(�2����6�G��0������'������P��F5�&5�(�����3�����������������5�����������6�0�����0�&��&�5�5������2��5��7 �����������(��06�����2��5�M�� �&M���&'�57� G�� 0�� �� ������ 0�� M��5���� 0�� ��0�&��3���5��9

�V2����&���5�5���2����&5�����G��6�������(��M�6����������5����-�6�&�&'7��(��62����'��A���0���.Q

�V5��6��6�0��������62����5�0����&��4��G�2��&��6����&��0��7�&�������H��H7��06����-6��2��P��.Q

�VJ�P����0��H��L�*��&5��&����������2�5���4��2��H�&57

��������O&�7(��06�5�������5���&M���&'�57�0�M��5����0����0�&����&�6���FM�&�&����(�M��5��������2�&�����&5�2�������H������&���������3�����������5F3�&�M���� ����3�������5�O&��������M�25����7�&��O&5�5F0���&���M��5������0���&���5�4�'��T5���2���M7�7����4�����7� A��5�M������ M��� 3�&�� 2����&5���� ���5�������P�������2�5��2����2��&9

�V�06�����&�A��5�M���5�����0��4&��5��Q�V�06��������������5�����M�6��������-2�����&�(

�6�&�&'7��.�2�&5����57�����5��6�&���Q�V��������(� ��������� 6�0������ G�� 5���2��

�&�����5�(�M7�7���&���0�&'�����0��4&��F5������2��H�&5�Q

�V�5�'��&���� 2����&4�57� 0�27� �5�3���H����M�&�'������ ��5���(� �6���������� 3����� 0�M�&0Q

�V�06�����5��0��7(�0�27��4����������M���&F'����� �P��5�&5�� -�06����� �&�'���7� M��&0��M�H�57� *� ��2�7� 0�� ������(� ����������2��M�����7.

Page 3: 25332566 Criterii de Admisie in Terapie Intensiva

�������������8,

�����5�����2����&'�����2�&5����06�����2��5�����O&����������675�����6�0��9

�V� � ���� ��$ ��� � �� �$�����"#F��� ��,�*��06�5�����2�&5���6�&�5���H���

G����2����4������8F8)�����*�����0�����H7�������5�3����2��M�&�'�������5����0���������������&����50�� ��62����'��� -�N��5&���� ��� �2���'��� 6�A���(����&�5���'��� ���������� 6�A���(� 5���6�5��6��30�6�&�F2����&���5� .Q

F��� ��(�*��06�5�����2�&5���&�������������50�� O&4��A���� *� &����&4� *� ��� �0�����H7� ������ ����62����'���0�����&�������?(���������������&�����0����2��5���&5���5��(�5����5��2�74������2���5����(������Q�&�5��'��(���0��5���F3���&'Q�O&�4�&����(�2�5M���5�3����2��M�&�'�������5���(�0�����������0����62��F��'���6�A�����6�0��5�Q���&5���&0�0�'������5�'��&���O&0���&4�57�O&�5���2���0���G�������62����'�����4�5�0�������5��-�&M��'��(�0�2�������5� .Q

F��� ��.�*��06�5��������������������&�&���F����������5�G����&�5�&5�0����2��5�5���2��5��T5��&��*���&5��&�5�3����2��M�&�'�������5���(����2��4&��5����H����5�G�������&M�&07����J�6�4�&���2����&'�����������L� 0�&� 5���2��� ��� �5�'��&���� O&0���&4�57(��62����'����������G����&��6�������5�0��M�&0���Q���G5���M���5����O&�&��������(�M���0���0��H7

&���� ��������� 0�� 5���2��� �&5�&���7�5���H��H7�2�&5���5���A���675��������5����(��&�6�(2����� � �� �$�����"#

,��$�� �"���� �� � �������������"��� ���$����� ��$ ���9� ���%�������� #

�V���5���(� �&�5�3���� ��� 3���� ����2���3���-��2���(�G��(�����(�����.Q

�V3�������&���������0�H���57���M���&'�����5�������5�����4�&�-������4����������&�.Q

�V���5���(��&�5�3����G�������2���3����0�������0�H���57� �� ��57� ��M���&'7� ���57� ��2�5�&'����5��5�3��

(��$�� �"���� ����� � ������� ���$�������� ��$ ��� ��� #

�VM��� ��� �� �5���� 6��5� 2���� 3�&7(� ��� ����6�&�6�0����62����'��T0�����G��2�5��7�M��5��5�'�(� ��2����4���'�� O&� ��5�� ���'��(&���N&0�3�&�M�����2��&��06�����O&���Q

�VM���������5����6��5�2����4���7(����0�����6�0��5(��������M7�7��06�����O&����*�3���5��6�&����M7�7�G�&���0����2�����'������������5�����������3��7

�&� 2��&��2��(� �06�5����� 2����&'����� O&���5��3���������H�57�O&��&5�����2�5���4���2��H�&57��7�A�&47�����&�2�&�5�0���&0������2�������0���&��62���3��7� �������5������ 5���2���T�&���5�4�'�����T�5�'��&7�����������G5��&�A��5�M���5

��� 2�����5�5�� �3����57� 2�&5��� �06������4�&'����6�A���T4��0�H���

��� ��� 2�5� ���� O&� ������� 2�&5��� �06����6�0�M���������&4����7(�M7�7������2�&0�&5����&�����&���2��3��3����4���

&� ��5� ���5����� 0�� �� �����H�� �����5����2����&'����� 2�&5��� �06����(� ��5�� ������ ����� ��3�H��H7�2��$�������$� � ���#

�V������ ��������#FV&������� �������5���� ���0�����2�F

��5����QFV�5�5���2��5��������5��������&57QFVG������0��4�&QFV$�����������0�����(����(���2��F

5�&���&���&5�����&��&7QFV������62����5QFV���56���������QFV�&4����&�5�3�������&�5�3���5�5����6�F

0�&�6��7QFV3�������������H���0�6�F�5��I��QFV&�������6�&�5���H�����&��H��7QFV5���6�5��6�����0��F5�������QFV���0��6��2�5���������

�V������ �� �$����� #FV&������� �������5���� ���2���5����� 0�

���������H7QFV�6�&�&'7� 0�� �2����� ���2���5����(

�&��M����&'7� ���2���5����� ���57� 0����������H7T���Q

FV3��&��2&��6�&��������7QFV����(��0 ���&0����&QFV�5�5��� ��56�5����(� 5��63��63����

2��6�&��7QFV$�6�25�H���6�����T���QFV�H��&�� 2��5��63��5��&���� �7�

���2���5����T���QFV����6��5�������T2���5���6�

�V������ �� �������#FV����0�����������H7�����&�5�3���5�5�

��6�0�&�6��7T&������� ��2��5��&5���5��Q

FV$�6���4�����3����&��0��&7F�0�6QFV�����������*����Q

Page 4: 25332566 Criterii de Admisie in Terapie Intensiva

8? ���������������������������������������������������������

FV&��M���2�5��T��6��0���������5����F4��� ��� &������� ��2��5� ��&5���5��T��6�0�&�6��Q

FV�5�5����2���25����QFV����5�&���4������-���H��6���5�&��7T

����&��4��7.T���QFV� �"������&�F�����QFV��������6�&�5���H�������QFV����6�5��6��6�0��������62����5�

�V������ �� ����9FV$�6���4���0�4��5��7������7�*������

������H�����&�5�6��7�*������2���F��6��(��&�6���*��&4���������5(�&���F������2��5���6�0�&�6��T��&5���5��Q

FV��&����5�5�����5��������QFV�&��M����&'�� ��2�5���� ������T�&��F

M���2�5��T���QFV���M���'��� 0�4��5���T�&M���5� �&5���F

6�H�&5����QFV����H����&5��5�&���QFV��&�5��'�T��G��5���

�V������ � �������9���� � ��������9����������9

FV��5����0�H�T�5�5��� ��2����6����T��2�4����6��� ������� ��� ��2��5��6�0�&�6��T��&5���5��T6�&�5���FH�����&��H��7Q

FV���H���0��&��7(FVJ+��5�&�L�5����0��&7QFVM�����6���5�6���62����5QFV��6��6�P�0�6�5���7QFV�������5����5�6�����625�6�5���QFV���3��7��� ���0�F3�H���� ��625�F

6�5���QFV�����0��57��� ������T&������� ��2��5

��6�0�&�6��T�6�&�5���H���QFV���4���2�5�����625�6�5���QFV���5��2�&���T��4�&'���&����4���

�V������ ����������#FV�06����� 2���2���5����� *� ��H���

�����'��&�5�QFV2��5�2���5����6�0��5���62����5QFV��62����'��� 2��5�2���5����� 5��0���

-M��5���(��3����.QFV2��M���'���0�4��5���(�����H��(��&M���5

�&5���6�H�&5�����*�2��475����2���F2���5�����*���2��5�2��5�2���5��Q

FV2�&����5�5�����5��������T��62����5�QFV��6���4���0�4��5����*���2��5���6�F

0�&�6��T��&5���5��Q

FVM�����5��&����H�&57�*���2���������QFV2���5���6������������&���������2��5

6��5�2��QFV������� 2��5�� ?,X� ��2��M�'�� ���2�F

���7T&�������O&4��A���T���2��5QFV2�5���4�����4�57�0��5��&�2��&5T0�&�F

����0����4�&� �V��� �$�����#

FV�&5�P���'������5������������&��������2��5� ��&5���5��T� ��6�0�&�6��T0����H7Q

FV�&5�P���5������5��2��5��63��5��&���QFV���T����*����5�H�57�*���2��5���&��T

��6�0�&�6��T���&5���5��QFV���M�&�'��� 6��5�2��� 0�� ��4�&�T

���5�6�QFVB�����25��T�&�M����5��T��2���������QFV�&��(� ����5����5���(� ��2�5��6��

������(���2��5��6���6���4&7QFV���F����62���(� ����62���(� ��6�F

��4����������2��F2��5�2��5�6QFV���63��63����� ���57� 2��F2��5

2��5�6QFV$���[&0��6�T����������5QFV��25���� �5���&7T0�H��2���� 0�� 2��F

��&57������6���4����������*���2��5��6�0�&�6��

4 ��$����� ������ 9������ 9FV����2���0����������5��2��F

2��5�2���5����T5���6�5���T2��5������T���&�G5���Q

FV����2��� 0������� ���&���� &����2�5�T&��2��H���Q

FV����2���0�2������T�&P��57'��������5�

���� ����� ��� #�V�&5�3�'������5������7�0�M����7�-M�3��F

���2��.Q�V5�����F2������0�F2�����&5�H�Q�V6�&5������5�5������5����F��&����Q�V���0�������������5���7�*�������2����

���0��F���2���5����Q�V6�&5������&07����I�6����-���.Q�V3��&�����2��(�5������5�6���-���.Q�V&��������5�6���������0���7��P5��&7T

6�&�5���H�����&��H��7 ��27��&��&�6�5��&5������0��5�62�0����2��5

5���2��5��(� �P2���7��� G�� �����7��F�������7��� O&

Page 5: 25332566 Criterii de Admisie in Terapie Intensiva

�������������8�

0�&�6��7(�2����&'�����6��H7���M��2�����'��0����5����������6�0�����T������4�����

��� �� �� � :� ���� �0�&�5���2���2�5�M���6���H�5��0�27���6���6��H79

�VO&0�2��&��������5��������0���06���������&&������&M������0��5���2��TO&4��A���Q

�V�5�3���H�����M�&�'��������5���Q�V�6������������M���&'���0��M�&0Q�V�3��&'����62����'�����Q�V�3��&'��&�����������0��6�&�5���H���Q�V�3��&'��0������T����5�����M���&'�Q�V�5�5����&0�2�&0�&5(�O63�&757'���������57F

'������'������G�&���0�����&���'���������7Q�V�5�5���6��5��4����5(���������3��(�M7�7�G�&��

0����2�����'�����*��P5��&�����2��������&��2�������6�&�A�5���&0���7�3�&�M����H��0��2��A�&���������0��4�(���&M��5�G����6���5�O&�0�6&�5�5�

��&� 27��5�(� 0������� 2�5������ 0�&���� ��&5���2�5�����2����&'������(�0�27��&��&�6��&�67�0��H����0��5���2��T&����&4T�P2���7��(�&��6���M��2��5�� 0�&� ��5�4����� ������ ����� &�����57(3�&�M����H7�0����2��5��������H�5�����

��5�������5�'��&7����&�A��5�M���5��O&�5���2��2�5�M�9

�V��M�H������'���������������&5��&�5�3��&����0���F��2������0�27��5�3���H���Q

�V������5����� M�6�������� 2����&'����� 0�� ���&5�&���5���2���O&�6�0�&�A��5�M���5Q

�V��M�H���M�6��������0����2���������0�6��������H�������M��5��O&��5�0���5��6�&���-0������M��&0����06�G����3�2�����&�.Q

�V��H�����������

���������� �

�V�&�5�5������ 5��3���� �7� M��� �8�� 0�&� �8�2��475�57� 2�&5��� �06����� 2����&'�������5���(� ��N&0� 2����&��� ��M����&5(� 3�&�2��475�5� 2��M����&��� G�� �� 0�5��������2�&H75����Q

�V�����5����� ������ �06�G�� �2��'�&�(� O&����27(�6�0�������0�&���Q

�V&���P��57��&0�����&M����3����0��������������06�����2����&0�2��0��'��F2��4&��5����(G�&�����0����2�����'����Q

�V0��2��M���5��06�5�����2��3�H��&��������0��2�����57'��G����2�5���4�����P��5�&5�Q

�V���2�����5�5���3����57���4�&'����6�A���T4��0�H���Q

�V���5������M��&0�M���5��6��������M�&0����������5��&�M��&0�2��67���7(����M����M��5�����&��0���3����2�&5����� �����H���&�����F��3��� ���5F3�&�M����(� 2��&� �06���������'��&�57� �� ��H������� *� M7�7� ����� 0�6��2��P���*�G��2��&���0�������A��5�M���57���P2���7�����T�5�'��&7����O&�5���2��Q

�VM�&���5�5����06�����F2��H�������(��6����F����������57'������'��(����&���'���������7����0���� �6���������� ��M���&'��(� 0������� G����4������� �&��� 5������� O&� �5��&�5�5�� O&0�6&�5�5��G��2���Q

�V�P��57���&�������5��&4�&57(����&�����&�'��F&��(����&������5����T�4��0���T2��5�������0��06�����G��0��2���������2����&'�����O&����F��������0��5���2����&5�&���7�*�O&���&���F0�&'7������4����'���O&���4�����*�O&����2���M����&5�H7���� ��5���57'��(� ��0���������5�������G�����5�'��&7������&�A��5�M���5�G������0����������������0��6��2��P��

�����������

!����G������ ����+���:28���9�+�;��4:����- ������� ���011D�?@@A������!��,+����,*�F!+����!�A�!,A�

�����77�����+�1�33�(>����2�-�?@@A������������,!+��,��F�

��� 4���(�� 1�+� �$�14���>8(�� (���+9�4>���������-� �������-�����&�!***+�,,-�*,��66�

,���>�1�������+��18��>��G�7�-�#)E��66,+��*-�,�@��#)E��66,+��-�!!�F�

@���#�(�8>1��(�-� % �� ����� ������ ����� �"��-����� �� ����������������������66�+��+��,*��@@�

F��1��������J���������1�������K��������� ��������K��66,�

A������#��������)���"����#�����������#�����".��>�#��J��"����#�����������#����K�������� ������% ;��������� ��?��#.�)���������)��K��66��

���3���:��>���1�������-� ������������������ �4���!***+��!�-�!@,,�A�