AnamnezaEtichete: Anul 5, EndodontieEtapa I. Anamneza afectiunilor generale + completarea fisei pacientului Este bine sa folosim un chestionar imprimat (foaie de observatie sau fise de tratament) pentru a nu uita una sau alta din bolile importante. Aceasta are de asemeni o mare importanta n caz de probleme medico-legale. Unii pacienti necesita un tratament cu antibiotice, curativ sau preventiv (reumatism articular acut, grefe de valve cardiace, chimioterapie, radioterapie, diabet). Alti pacienti pot fi purtatori de boli infectioase (hepatite, herpes, SIDA) care reclama o protectie pentru medicul curant si personalul ajutator, prin purtarea obligatorie de manusi, masca si ochelari. Pentru a evita unele interactiuni medicamentoase, trebuie sa cunoastem nainte de efectuarea anesteziei, daca pacientul urmeaza unele tratamente medicamentoase pe cale generala ( Atentie la anticoagulante!) Daca exista un dubiu asupra starii generale a pacientului este necesar de a solicita avizul medicului generalist sau specialist care trateaza pacientul.De important deosebit n tratamentul endodontic sunt cteva manopere care interfer cu starea de sntate a pacientului. Acestea sunt anestezia, manopera sngernd de extirpare a nervului dentar si tratamentul canalelor infectate ce pot constitui adevrate focare infectioase. Tratamentul endodontic necesit interventii sngernde si anestezie.I. Aparatul cardio-vascular1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA HIPERTENSIUNE arterial sever = = dac presiunea sistolic > 200mmHg sau cea diastolic = 110mmHg = n cazul unor urgente, pacientul este trimis la un serviciu de chirurgie- ! Temporizm orice manoper sngernd sau care necesit anestezie HIPERTENSIUNE arterial moderat = = dac presiunea sistolic < 200mmHg sau cea diastolic < 110mmHg = pacientul este sub tratament antihipertensiv - recomandm un protocol pt. reducerea anxiettii!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor2. CARDIOPATIE ISCHEMICA CARDIOPATIE ISCHEMICA cu angin pectoral- ANGINA PECTORALA declansat de efort minim, care nu rspunde la NITROGLICERINA ! Temporizm orice manoper sngernd sau care necesit anestezie- ANGINA PECTORALA cu crizele sunt rare si cedeaz rapid la NITROGLICERINA - recomandm un protocol pt. reducerea anxiettii!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor CARDIOPATIE ISCHEMICA cu ARITMII fr anticoagulant!Nu folosim anestezie cu vasoconstrictorCARDIOPATIE ISCHEMICA, ARITMII dac are prescrise ANTICOAGULANTE, se cere confirmarea cardiologului pt. interventii sngernde!Necesar ntreruperea medicatiei anticoagulant (n extractii) conform prescrierii medicului currant. Atentie la Plavix.3.ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL - recent (mai putin de 6 luni)! Temporizm orice manoper sngernd sau care necesit anestezie ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL - mai vechi de 6 luni! Se cere protocolul anticoagulant separate!Protocol de reducere al anxiettii 4.VALVULOPATII VALVULOPATII congenital sau dobndit + ENDOCARDITA bacterian n antecedente+ PROTEZE VALVULARE sau VASCULARE + MALFORMATII CARDIACE sau VASCULARE NECORECTATE! Nu folosim anestezie cu vasoconstrictor!Antibioterapia necesarAntibioterapie profilactic:a).Amoxicilin/Ampicilin?preoperator 1or naintea interventiei: -Amoxicilin/Ampicilin i.m. sau i.v. -1g adulti -500mg copii 5-10ani -250mg copii sub 5ani?postoperator-la6re dup interventie: -Amoxicilin/Ampicilin i.m. sau i.v. -500g adulti -250mg copii 5-10ani -125mg copii sub 5anib).Gentamicin?preoperator 1or naintea interventiei: Gentamicin i.m. sau i.v. -120 mg adulti -2mg/kgc copii?postoperator-la 6 ore dup interventie: -Amoxicilin/Ampicilin i.m. sau i.v. -500g adulti -250mg copii 5-10ani -125mg copii sub 5anic).Clindamicin - per os?preoperator 1or naintea interventiei: - 600mg adulti - 20mg/kgc copii?postoperator la 6 ore dup interventie: - 300mg adulti - 15mg/kgc copiid).Cephalexin/Cefadroxil - per os?preoperator 1or naintea interventiei, doz unic: - 1,2g adulti - 15mg/kgc copii e).Azithromicin/Clarithromicin - per os?preoperator 1or naintea interventiei, doz unic: - 500 mg adulti - 15mg/kgc copii5.PURTATORII de PACE- MAKER, STIMULATOARE implantate cerebral - Parkinson! Nu folosim echipamente electrice (electrocauterul, aparat cu ultrasunete pt. detartraj sau trat. de canal)II. Aparatul respirator1.ASTM BRONSIC ? dac prezint infectie respiratorie sau wheezing! Se va temporiza o interventie sngernd, ce necesit anestezie ? dac NU prezint infectie respiratorie sau wheezing! La pacientii cu medicatie de corticosteroizi - Consultat medicul curant pt. o eventual mrire a dozei de corticosteroizi n interventii sngernde! Protocol de reducere al anxiettii ! Nu Antiinflamatorii nesteroidiene2. BPOC (Bronhopneumonie obstructive cronic! La pacientii cu medicatie de corticosteroizi - Consultat medicul curant pt. o eventual mrire a dozei de corticosteroizi n interventii sngernde! Nu Antiinflamatorii nesteroidiene ! Nu sedative, hipnotice, narcotice, oxigenoterapieIII. Aparatul endocrin si bolile de nutritie1. Diabetul zaharat insulino-dependent!Interventiile se programeaz dimineata dup micul dejun si doza uzual de insulin! Atentie la semnele de hipoglicemie: hipotensiune, foame, toropeal, great, transpiratii sau tahicardie ? Necesar adm. de glucoz.! Dac pacientul este incapabil temporar s se alimenteze, insulina se reia cu alimentatia, conform prescrierii medicului curant. insulin-independent! Dac valorile glicemiei nu sunt n parametrii normali, se evit interventiile mai laborioase cu sngerri, pn la normalizarea valorilor glicemiei.! Se pot prescrie antibioterapie profilacticAmpicilin/Amoxicilin 500mg -adultAugmentin forte 1g- adult2.Insuficient corticosuprarenal! Consultat medical curant n vederea eventualei suplimentri a dozei de corticosteroizi- interventiile minore Necesit de obicei doar protocol de reducere a anxiettii- interventiile laborioase Necesit suplimentarea dozei de corticosteroizi, chiar dublareadozei, chiar naintea interventiei! Atentie la simptomele scderii nivelului de corticosteroizi determinat de stress: hipotensiune, great, sincop, febr3. Tulburri ale functiei tiroidiene HIPERTIROIDISMUL! Se evit anestezia cu vasoconstrictorCriza tireotoxic simptome precoce: - stare de agitatue, great, crampe abdominale. simptome tardive: - febr, tahicardie,decompensare cordiac ? pacientul devine hipotensiv, si deseori decedeaz, dac nu se intervine! Inspectia si palparea tiroidei n cazuri de suspiciune de hipertiroidism HIPOTIROIDISM!Dac simptomele sunt moderate nici o modificareSimptomele precoce ale hipotiroidismului astenie, constipatie, cresterea n greutate, cefalee, tulb. de menstr si edeme.4. ObezitateaConduita terapeutic = n functie de complicatiile declanste de obezitate: cardiovasculare (hipertensiune arterial, ateroscleroz, insuficient cardiac) - metabolice - diabet - hiperuricemi - respiratorii disfunctie ventilatorie - hipertensiune pulmonar - apnee nocturn5. Feocromocitom= tumor a glandei suprarenale ce secret catecolamine (adrenalin, noradrenalin)! Manifestri hipertensiune, hiperglicemie! Netratat chirurgical - temporizarea interventiilor sngernde ce necesit anestezie, pn la controlul afectiunii de fond! Afectiunea tratat protocol de reducere a anxiettii - monitorizare - anestezie fr adrenalinIV. Sistemul nervos central, neuromuscular1. Convulsiile! se determin frecventa, tipul, durata si sechelele dup convulsii! se determin tipul medicamentelor si respectarea administrrii acestora! Protocol de reducere a anxiettii2. Alcoolismul cronic! Etanolul interactioneaz cu majoritatea sedativelor (potentnd sedarea) folosite pentru controlul anxiettii n chirurgia oral! Agitatie, tremor n caz de abstinent (dac ntrerup brusc aportul zilnic)V. Aparatul urinar1. Insuficient renal cronic - dializ! Se administreaz profilactic antibiotice! Interventiile sngernde sau ce necesit anestezie se realizeaz cu o zi nainte de dializ.! Se evit medicamentele cu metabolizare sau excretie renal sau se vor folosi n doze mici pt.a evita toxicitaea sistemic.VI. Boli hepatice! boli hepatice severe = boli infectioase sau consum de toxice hepatice(alcool)! Se modific doza sau se evit medicamentele metabolizate hepatic! Disfunctii hepatice severe necesit spitalizare pentru interventii chirurgicale! prezint timp de sngerare crescut(timp de protrombin PT) necesar uneori adm. de vit.K! Se consider c sunt purttori de virus hepatic ? se lucreaz cu precautieVII. Afectiuni hematologice si oncologice1. Leucemii si limfoame! Simptome = anemie ce cauzeaz astenie psihic - oboseal fizic - dispnee ! Tratamentul citostatic poate determina infectii bacteriene severe! Manifestri hemoragice prezente purpur - epistaxis - gingivoragii - hematoame! Leucemie acut CONTRAINDICATIE ABSOLUTA pt. orice interventie sngernd sau chirurgical! Leucemie cronic interventii(chirurgicale) n conditii de spitalizare, hemostaz foarte bun, sub protectie de antibiotice.! Limfoamele sunt tumori maligne ale celulelor sistemului imunitar, localizate n diferite tesuturi; prezint aceeasi conduit terapeutic similar celei din leucemia cronic.2. Coagulopatii congenitale! Istoric de epistaxis, hematurie, menstruatii abundente si hemoragii spontane necesitatea unor teste de laborator pentru coagulare! Conduita terapeutic stabilit de medicul hematolog! Hemofiliile A,B sau C(boala von Willbrand) interventiile sngernde(extractii) se fac n mediu spitalicesc! pacientii care primesc adesea perfuzii prezint risc crescut de a contacta accidental virusul hepatic sau HIV ? msuri de protectie n timpul interventiei! Anestezia se face prin infiltratie local, anestezia troncular periferic are risc de a leza vasele mari.! Dup extractii se folosesc coagulante topice.3. Boli oncologice! Pacientii au tratament radio-chimio-chirurgical.! Manopere ct mai curate, atraumatice, cu hemostaz foarte bun! Administrare profilactic de antibioticeVIII. Pacienti care urmeaz tratamente cornice1. Tratament cu anticoagulante si antiagregante! Se va cntri necesitatea continurii terapiei anticoagulante fat de necesitatea formrii cheagului postoperator decizie luat mpreun cu medical curant.! Dac pacientul ia:- ASPIRINA/aspenter poate fi ntrerupt temporar dup 1 sptmn de cnd a fosAdministrarea nu mai are efect antiagregant- HEPARINA se amn interventia pn cnd se inactiveaz 6 ore pt cea adm. introus - 24 ore pt. cea adm. subcutanat- CUMARINICE se ntrerupe cu 2-3 zile nainte de interventie - plaga se umple cu substante trombogene - reluarea tratamentului cu anticoagulante n ziua interventiei(efectulanticoagulant apare la 2-3zile dup administrare)2. Antidepresive (antidepresive triciclice sau IMAO)! Nu se folosesc sedative se folosesc mijloace nonfarmacologice de reducere a anxiettii! Se evit anestezicele cu vasoconstrictorIX. Consum de droguriLEZIUNI CE NE ORIENTEAZA SPRE ANUMITE AFECTIUNI! Putem observa:- n leucemii acute - gingivit hiperplazic cu aspect pseudoscorbutic- n granulocitoz stomatit ulcero-necrotic- n anemie pernicioas mucoas lingual modificat glosita Hunter- n anemii ipocrome ragade comisurale- n intoxicatie cu metale lizereu gingival- n carente de vit.C tumefierea gingiilor, hemoragii, ulceratii, mobilitate dentar- n febre eruptive: - rujeol semnul lui Koplik - scarlatin limb zmeurie, enetem bucal - febr tifoid ulceratii bucaleEtapa II. Anamneza afectiunii dentare motivul prezentrii pacientului n cabinetPrin anamneza orientate strict asupra unui dinte trebuie s obtinem toate informatiile carealctuiesc tabloul examenului subiectiv din cadrul simptomatologiei patologice.ntrebri ce ne ghideaz n conturarea unui examen subiectiv corect si complet:1. Dintele de diagnosticat este motivul prezentrii n cabinetul stomatologicR1: Durerea. = carie sau proces inflamator acutCare sunt caracteristicile durerii.a) Localizarea dintelui Unde v doare?b) Intensitate, definirea durerii (acut, lancinant, pulsatil, jen) Ct de puternic v doare? Cum vdoare?c) Factorii declansatori La ce v doare? (rece, dulce, cald, spontan)d) Dac avem factor declansator, durata senzatiei dureroase dup ncetarea stimulului Ctdureaz durerea dup ncetarea stimulului?e) Durata crizei dureroase Ct timp tine durerea?f) Distributia crizelor dureroase zi/noapte Cnd v doare mai des ziua, noaptea?g) Factorii ce calmeaz durerea La ce v trece durerea (rece, cald, antialgice/pastile)?h) Localizarea procesului inflamator. - Puteti mesteca? V doare cnd muscati pe dinte? ? neorientm spre un proces inflamator al pulpei radiculare sau proces inflamator endoososi) Caracterul iradiant al durerii. Iradiaz durerea si la dintii vecini?j) Antecedentele dureroase De cnd v doare? De ct timp v doare? Cnd v-a durut primadata?k) Dac pe dintele n cauz s-au efectuat interventii stomatologice Vi s-a mai lucrat la acestdinte? Ce anume si cnd?R2: Jen, discomfort = ne orientm spre proces inflamator cronicizata) Factorii ce produc discomfortul - Cnd aveti discomfort (n timpul masticatiei, dup mas,periaj)?b) Simptome asociate V curge snge sau puteti s asociati altceva cu aparitia durerii?c) Motivul aparitiei jenei - V rmn resturi alimentare ntre dinti? Unde ?d) Localizarea jenei - Evitati s mncati pe partea.? De ce?e) Localizarea procesului inflamator. - Puteti mesteca? V doare cnd muscati pe dinte?f) Antecedentele dureroase De cnd v doare? De ct timp v doare? Cnd v-a durut primadata?g) Dac pe dintele n cauz s-au efectuat interventii stomatologice Vi s-a mai lucrat la acestdinte? Ce anume si cnd?R3: lipsa dureriia) Motivul nemultumirii (modificri de culoare, procese carioase nedureroase, miros fetid) Cev deranjeaz?b) Antecedentele dintelui. Va durut vreodat dintele? Cnd? Cum?c) Dac a avut antecedente dureroase, se pun ntrebrile de la R1 pentru a diagnostica procesulafectiunii anterioare, ca s ne orientm spre o complicatie a acesteiad) Depistarea eventualilor factori ce ar produce durere. V doare la ceva?e) Dac pe dintele n cauz s-au efectuat interventii stomatologice Vi s-a mai lucrat la acestdinte? Ce anume si cnd?2. Dintele de diagnosticat nu este motivul prezentrii n cabinetul stomatologic, fiind propusde ctre medic pentru a fi tratata) V doare sau v-a durut vreodat?n functie de rspuns se pun ntrebrile anterioare.Etapa III. Examenul obiectiv.Se pozitioneaz pacientul si se efectueaz examenul cu sonda si oglinda.Inspectia se observ cu oglinda ?dintele n cauz procesele carioase, obturatii, etc., vestibular, oral, ocluzal si interdentar ?dintii vecini si eventual antagonistiiPalparea cu sonda se depisteaz eventualele carii (din santuri, interdentare), canale radiculare, zone dureroase, carii secundare (prin inserarea vrfului sondei ntre obturatii si dinte).- NU se foloseste forta la palpare- NU se nteap cu putere formatiuni moi fr anestezie (putem produce dureri violonte)sau fundul cavittiilor carioase, eventual se ating usor avertiznd pacientul.Acum o s ating o zon care s-ar putea s doar. V rog s ridicati mna stng dac doare!Percutia dac pacientul acuz din start durere la masticatie, se preseaz usor pe dinte dinspre ocluzal, ocluzo-apical(percutie n ax) si transversal, dinspre vestibular, vestibule-oral(percutie transversal). - cu mnerul sondei se ciocne (cu fort moderat) dinspre ocluzal, ocluzo-apical(percutie n ax) si transversal, dinspre vestibular, vestibule-oral(percutie transversal). Percutia trebuie nceputa ntai cu dintii vecini considerati sanatosi, apoi dintele cauzal trebuie intercalat si continuata cu alti dinti sanatosi. Se numr 1,2,3,4,5 si se cere pacientului s specfice cifra corespunztoare aparitiei durerii.Cu pensa se cuprinde dintele ntre bratele sale si se fac miscri vestibuloorale pentru depistarea eventualelor mobilitti (grade de mobilitate)Grade de mobilitate grad I lipsa mobilittii miscri imperceptibil - grad II mobilitate vestibule-oral si mezio-distal este mai mic de 1mm - grad III mobilitate vestibule-oral este mai mare de 1mm si se adaug mobilitatea n axExamenul radiologic- Evidentierea: - prezentei cariilor, obturatiilor, apropierea acestora fat decamera pulpar - adaptrii marginale, pragurilor lanivel interdentar - spatiul endodontic, tratamente de canal si corectitudinea lor - reactii periapicale, periradiculare, pungi parodontale, etc - fracture, fisuriCe se urmreste pe o radiografie:La nivel coronar al dintelui - conturul coroanei, adaptarea restaurrilor coronare - camera pulpar, apropierea restaurrilor fat de aceasta - nchiderile marginale ale restaurrilor (obturatii debordante la colet, carii secundare)La nivelul rdcinii canalul radicular numr si permeabilitatea canalelor - obturatii de canal corecte/ incorecte - RCR - carii de rdcin La nivelul spatiului periradicular si periapical lamina continu - sp.periradic. - dimensiuni uniforme, nentrerupt - sp.periapical normal configurat, raportul cu obturatiile de canalLa nivelul osului alveolar adiacent normal configurat, trabecule nentrerupte/demineralizate - formatiuni anatomice vecine normaleEx. maxilar sinus maxilar - podeaua sinusului nentrerupt - raportul rdcinilor molari + premolari cu sinusul - mandibul canalul alveolar inferior si raportul cu apexul molarilor inferiori - gaura mentonier a nu se confunda cu formatiuni chistice (n dreptul PM2-M1)