1

ค ำน ำ

โรคหดในเดกเปนโรคทพบบอย และเปนสาเหตส าคญของอาการเจบปวย และการเขารบการรกษาในสถานพยาบาล ทงยงมผลตอคณภาพชวตของเดก และครอบครวทพบไดมากเหมอนกนในเดกทกประเทศทวโลก แนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทยส าหรบผ ปวยเดก จงเปนสงจ าเปนอยางยง เพอใหกมารแพทย แพทยทวไป และบคลากรแพทยทเกยวของไดใชเปนแนวทางในการดแลรกษาผ ปวยเดกทมปญหานไดอยางมประสทธภาพ แนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทยส าหรบผ ปวยเดก ฉบบน ไดปรบปรงเนอหาจากแนวทางฯ ฉบบท 5 (พ.ศ. 2555) ใหมความสมบรณ ทนสมย ตามการศกษาวจยทมขอมลเชงประจกษ รวมกบการระดมความคดเหนจากผ ทมความรและประสบการณในเรองดงกลาว ทงนขอขอบพระคณคณะท างานทกทานในสมาคมโรคภมแพ โรคหด และวทยาภมคมกนแหงประเทศไทย และสมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ าบดวกฤตในเดกแหงประเทศไทย ตลอดจนกมารแพทยทไดรวมกนท าประชาพจารณในการประชมวชาการประจ าปของสมาคมโรคระบบหายใจและเวชบ าบดวกฤตในเดกแหงประเทศไทยในเดอนสงหาคม 2563 และการประชมประจ าปของราชวทยาลย กมารแพทยแหงประเทศไทย และ สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย ในเดอนตลาคม 2563

แนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทยส าหรบผ ปวยเดกฉบบน เปนเพยงแนวทางทวางไวเพอประกอบการพจารณา เพอชวยในการดแลรกษาผ ปวย แตไมใชมาตรฐานตามกฎหมายทแพทยจะตองท าตามทกอยาง เนองจากผ ปวยแตละรายยอมมปญหาทแตกตางกน สถานพยาบาลแตละแหงกมขดจ ากดทแตกตางกน นอกจากนสภาวะแวดแลอม สถานการณ และตวแปรอนๆ ทเกยวของกมบรบททแตกตางกน แพทยจงมสทธอนชอบธรรมทจะพจารณาเลอกวธการดแลรกษาทแตกตางจากแนวทางทระบไวในเอกสารฉบบน คณะผจดท าจงขอสงวนสทธในการน าไปใชอางองทางกฎหมาย โดยไมผานการพจารณาจากคณะผทรงคณวฒ หรอผ เชยวชาญในแตละกรณ

สดทายน คณะผจดท าหวงเปนอยางยงวา แนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทยส าหรบผ ปวยเดกฉบบน จะเปนประโยชนแกแพทยผดแลเดกและผอานทกทาน

คณะกรรมการผจดท า

ฉบบราง

2

แนวทำงกำรรกษำและปองกนโรคหดในประเทศไทย ส ำหรบผปวยเดก พ.ศ. 2563

ค าน า 1 สารบญ 2 สารบญตาราง และแผนภม 3 ค ายอ 4 รายนามคณะกรรมการผจดท าแนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทย ส าหรบผ ปวยเดก

6

การใหน าหนกของหลกฐาน และ น าหนกของค าแนะน า 10 การวนจฉยโรคหดในเดก 12 แนวทางการรกษาส าหรบผ ปวยโรคหดในเดก 17 การประเมนและรกษาโรคหดในเดกอายนอยกวา 5 ป 29 การประเมนและรกษาโรคหดในเดกอาย 6-18 ป 41 แนวทางการรกษาผ ปวยเดกทมภาวะหดก าเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน 52 แนวทางการรกษาผ ปวยเดกทมภาวะหดก าเรบเฉยบพลนในโรงพยาบาล 60 แนวทางรกษาภาวะโรคหดก าเรบรนแรงในหอผ ปวยเดกวกฤต 68 ยาทใชในการรกษาโรคหดในเดก 78 โรคหดทรกษายาก (difficult-to-treat asthma) และโรคหดทรนแรง (severe asthma) 85

ฉบบราง

3

สารบญตาราง และแผนภม

แผนภมท 1.1 การวนจฉยโรคหดในผ ปวยเดกอายนอยกวา 5 ป 14 แผนภมท 1.2 การวนจฉยโรคหดในผ ปวยเดกอายมากกวา 5 ป 15 ตารางท 2.1 วธการปฏบต/หลกเลยง ควบคมสารกอภมแพและสารระคายเคอง 18 ตารางท 2.2 การประเมนระดบการควบคมโรคหดในเดก 20 ตารางท 3.1 ลกษณะทางคลนกทชวยพยากรณโรคหด 30 ตารางท 3.2 ลกษณะทางคลนกทชวยพยากรณโรคหดฉบบดดแปลง 31 ตารางท 3.3 ประเมนการควบคมโรคหด (assessment asthma control) ในเดกอายนอยกวา 5 ป 32 ตารางท 3.4 ล าดบขนของการรกษาโรคหดในเดกอายนอยกวา 5 ป 36 ตารางท 3.5 การเลอกอปกรณทใชส าหรบพนยา 37 แผนภมท 3.1 สรปแนวทางการใชยาควบคมโรคหดในเดกอายนอยกวา 5 ป 38 แผนภมท 4.1 สรปแนวทางการดแลรกษาผ ปวยโรคหดในเดกอาย 6-18 ป 46 ตารางท 4.1 ล าดบขนของการรกษาโรคหดในเดกอาย 6-11 ป 47 ตารางท 4.2 ล าดบขนของการรกษาโรคหดในเดกอายตงแต 12 ปขนไป 48 ตารางท 5.1 การประเมนความรนแรงของ asthma exacerbation 52 แผนภมท 5.1 การดแลรกษา asthma exarcerbation ทหองฉกเฉน 57 ตารางท 6.1 ขนาดยาทใชในการรกษาผ ปวยเดกทมภาวะหดก าเรบเฉยบพลนในโรงพยาบาล 64 แผนภมท 6.1 การการดแล asthma exacerbation ในโรงพยาบาล 65 ตารางท 8.1 ยาทใชในการควบคมอาการในผ ปวยเดกโรคหด 81 ตารางท 8.2 ขนาดยา Inhaled corticosteroid (ICS) ทใชในการรกษาโรคหดในเดก 83 แผนภมท 9.1 การดแลรกษาผ ปวยทเปนโรคหดทรกษายาก (Difficult-to-treat asthma) 88 แผนภมท 9.2 การรกษายาในกลม non-biologic 91 แผนภมท 9.3 Add-on biologic Type 2 targeted treatment: 95

ฉบบราง

4

ค ำยอ

ABPA Allergic bronchopulmonary aspergillosis ACE Angiotensin-Converting Enzyme AERD Aspirin-exacerbated respiratory disease AIT Allergen immunotherapy ANCA Antineutrophil cytoplasmic antibodies API Asthma predictive index BNP Brain natriuretic peptide CBC Complete blood count CO2 Carbon dioxide COPD Chronic obstructive pulmonary disease CRP C-reactive protein CT Computed tomography DLCO Diffusing capacity for carbon monoxide DPI Dry powder inhaler EKG Electrocardiogram FeNO Fractional exhaled nitric oxide FEV1 Forced expiratory volume in 1 second FiO2 Fraction of inspired oxygen FVC Forced vital capacity GERD Gastroesophageal reflux disease HEPA High-efficiency particulate air HFNC Heated humidified high flow nasal cannula HRCT High-resolution computed tomography ICS Inhaled corticosteroid IgE Immunoglobulin IL5 Interleukin IM Intramuscular IU International unit

ฉบบราง

5

IV Intravenous LABA Long acting beta 2 agonist LTRA Leukotriene receptor antagonist mAPI Modified asthma predictive index MDI Metered dose inhaler MgSO4 Magnesium sulphate NB Nebulized NO2 Nitrogen dioxide NPPV Non-invasive positive pressure ventilation NSAID Nonsteroidal antiinflamatory drug O2 Oxygen PaCO2 Partial pressure of arterial carbon dioxide PEEP Positive end-expiratory pressure PEF Peak expiratory flow PEFR Peak expiratory flow rate ppb Part per billion SABA Short acting beta 2 agonist Sc Subcutaneous SCIT Subcutaneous immunotherapy SLIT Sublingual immunotherapy SpO2 Oxygen saturation VCD Vocal cord dysfunction กก กโลกรม ซม. เซนตเมตร มก มลลกรม มคก ไมโครกรม มล มลลลตร

ฉบบราง

6

รำยนำมคณะกรรมกำรผจดท ำ

แนวทำงกำรรกษำและปองกนโรคหดในประเทศไทยส ำหรบผปวยเดก

ศ.เกยรตคณ พญ.สภร สวรณจฑะ ทปรกษา รศ.พญ. ชลรตน ดเรกวฒนชย ประธาน รศ.พญ.นวลจนทร ปราบพาล กรรมการ ศ.พญ.มทตา ตระกลทวากร กรรมการ ศ. (คลนก) พญ.มกดา หวงวรวงศ กรรมการ รศ.(คลนก) นพ.สรศกด โลหจนดารตน กรรมการ รศ.พญ.จตลดดา ดโรจนวงศ กรรมการ รศ.พญ.พรรณทพา ฉตรชาตร กรรมการ ศ.พญ.อรทย พบลโภคานนท กรรมการ รศ.พญ. กนกพร อดมอทธพงศ กรรมการ ผศ.พญ.หฤทย กมลาภรณ กรรมการ รศ.พญ.วภารตน มนญากร กรรมการ นพ.วส ก าชยเสถยร กรรมการ และเลขานการ

อนกรรมกำรกลมกำรวนจฉยโรคหดในเดก และแนวทำงกำรรกษำส ำหรบผปวยโรคหดในเดก

พญ.ทศลาภา แดงสวรรณ ประธาน พญ.ดารา ไมเรยง เลขานการ ศ.พญ.มกดา หวงวรวงศ อนกรรมการ นพ.กนย พงษสามารถ อนกรรมการ ผศ.พญ.ยงวรรณ เจรญยง อนกรรมการ พ.ท. หญง ยหวา สขสวสด อนกรรมการ พญ.พานภค เตมบญ อนกรรมการ

ฉบบราง

7

อนกรรมกำรกลมกำรประเมนและรกษำโรคหดในเดกอำยนอยกวำ 5 ป

รศ.พญ.พรรณทพา ฉตรชาตร ประธาน รศ.ดร.พญ.วภารตน มนญากร เลขานการ ศ.พญ.จรงจตร งามไพบลย อนกรรมการ ผศ.พญ.นรศรา สรทานตนนท อนกรรมการ ผศ.พญ.อารยา ยนยงววฒน อนกรรมการ ผศ.ดร.พญ. ประภาศร กลาเลศ อนกรรมการ นพ.ดร.วชรตม กนจงกตตพร อนกรรมการ พญ.วลยา กสกลชย อนกรรมการ

อนกรรมกำรกลมกำรประเมนและรกษำโรคหดในเดกอำย 6-18 ปและยำทใชในกำรรกษำโรคหดในเดก

ศ.พญ.อรพรรณ โภชนกล ประธาน ผศ.ดร.นพ.สระ นนทพศาล เลขานการ ศ.พญ.มทตา ตระกลทวากร อนกรรมการ รศ.พญ.สวรรณ อทยแสงสข อนกรรมการ น.อ.หญง ดร.ศศวรรณ ชนรตนพสทธ อนกรรมการ ผศ.นพ.สมบรณ จนทรสกลพร อนกรรมการ ผศ.นพ.มงคล เหลาอารยะ อนกรรมการ

ฉบบราง

8

อนกรรมกำรกลมแนวทำงกำรรกษำผปวยเดกทมภำวะหดก ำเรบเฉยบพลนทหองฉกเฉน

รศ.พญ.จตลดดา ดโรจนวงศ ประธาน อ.พญ.สมาล ฮนตระกล เลขานการ รศ.พญ.สชาดา ศรทพยวรรณ อนกรรมการ รศ.พญ.กนกพร อดมอทธพงศ อนกรรมการ อ.นพ.ปราการ ตอวเชยร อนกรรมการ

อนกรรมกำรกลมแนวทำงกำรรกษำผปวยเดกทมภำวะหดก ำเรบเฉยบพลนในโรงพยำบำล

ผศ.พเศษ พญ.พนดา ศรสนต ประธาน ผศ.พญ.กนกพรรณ เรองนภา เลขานการ ศ.พญ.อรณวรรณ พฤทธพนธ อนกรรมการ ผศ.พเศษ นพ.ประวทย เจตนชย อนกรรมการ ผศ.พญ.หฤทย กมลาภรณ อนกรรมการ อ.พญ.ภทรพร วลาวรรณ อนกรรมการ

อนกรรมกำรกลมแนวทำงรกษำภำวะโรคหดก ำเรบรนแรงในหอผปวยเดกวกฤต

ศ.นพ.รจภตต ส าราญส ารวจกจ ประธาน รศ.นพ.ณฐชย อนนตสทธ เลขานการ อ.นพ.เฉลมไทย เอกศลป อนกรรมการ รศ.พญ.สวรรณ ผ มธรรม อนกรรมการ ผศ.นพ.กววรรณ ลมประยร อนกรรมการ ผศ.นพ.บนดาล ซอตรง อนกรรมการ ผศ.นพ.จรนทร แววพานช อนกรรมการ

ฉบบราง

9

อนกรรมกำรกลมโรคหดท รกษำยำก (difficult-to-treat asthma) และโรคหดท รนแรง (severe asthma)

ศ.พญ.อรทย พบลโภคานนท ประธาน รศ.พญ.ปญจมา ปาจารย เลขานการ รศ.พญ. ชลรตน ดเรกวฒนชย อนกรรมการ ศ.พญ.นวลอนงค วศษฎสนทร อนกรรมการ ดร.พญ.ภาสร แสงศภวานช อนกรรมการ นพ.วส ก าชยเสถยร อนกรรมการ รศ.พญ.ปนดดา สวรรณ อนกรรมการ พญ. วชชญา ศรสวจรย อนกรรมการ

ฉบบราง

10

กำรใหน ำหนกของหลกฐำน และ น ำหนกของค ำแนะน ำ

การใหระดบของคณภาพของหลกฐาน (quality of evidence) และระดบของค าแนะน า (strength of

recommendation) ตามหลกของแนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบต (Guide to Develop Clinical Practice

Guideline) ทจดท าโดยแพทยสภา รวมกบ ราชวทยาลยแพทยเฉพาะทางสาขาตางๆ กรมการแพทย กระทรวง

สาธารณสข และส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2558

คณภำพหลกฐำน (Quality of Evidence)

ระดบ ค ำนยำม A A1 หลกฐานทไดจาก การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) หรอการวเคราะหแปรฐาน (meta-

analysis) ของการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม (randomize-controlled clinical trials) หรอ A2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ (a well-designed,

randomize-controlled, clinical trial) B B1 หลกฐานทไดจาก การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (systematic

review of non-randomized, controlled, clinical trials) หรอ B2 การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed, non-randomized,

controlled clinical trial) หรอ B3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษาวเคราะห

ควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลม หรอ

B4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการด าเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการน ายาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ. 2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน

C C1 หลกฐานทไดจาก การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ C2 การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed, controlled clinical trial)

D D1 หลกฐานทไดจาก รายงานของคณะกรรมการผ เชยวชาญ ประกอบกบความเหนชอบหรอฉนทามต (consensus) ของคณะผ เชยวชาญ บนพนฐานประสบการณทางคลนก หรอ

D2 รายงานอนกรมผ ปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะ อยางนอย 2 ฉบบ

ฉบบราง

11

น ำหนกค ำแนะน ำ (Strength of Recommendation)

น ำหนก ควำมหมำย ++ “แนะน ำอยำงยง” (strongly recommend) คอ ความความมนใจของค าแนะน า ใหท ำ อยใน

ระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผ ปวยและคมคา (cost effective) (ควรท ำ)

+ “แนะน ำ” (recommend) คอ ความมนใจของค าแนะน า ใหท ำ อยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผ ปวยและอาจคมคาในภาวะจ าเพาะ (อำจไมท ำกไดขนอยกบสถำนกำรณและควำมเหมำะสม: นำท ำ)

+/- “ไมแนะน ำและไมคดคำน” (neither recommend nor against) คอ ความมนใจยงก ากงในการใหค าแนะน า เนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวาอาจมหรออาจไมมประโยชนตอผ ปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผ ปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระท า ขนอยกบปจจยอนๆ (อำจท ำหรออำจไมท ำกได)

- “ไมแนะน ำ” (not recommend) คอ ความมนใจของค าแนะน า ไมใหท ำ อยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผ ปวยและไมคมคา หากไมจ าเปน (อำจท ำกไดกรณมควำมจ ำเปน แตโดยทวไป “ไมนำท ำ”)

-- “ไมแนะน ำอยำงยง / คดคำน” (strongly not recommend / against) คอ ความมนใจของค าแนะน า ไมใหท ำ อยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผ ปวย (ไมควรท ำ)

ฉบบราง

12

กำรวนจฉยโรคหดในเดก

กำรวนจฉย

อาศยประวต อาการทางคลนก การตรวจรางกาย และ/หรอ การตรวจสมรรถภาพปอด

1. ประวต1

1.1 มอาการไอ หอบ เหนอย แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด โดยเปนซ าหลายๆ ครง มกจะเกดขนในเวลากลางคน หรอเชาตร อาการดขนไดเอง หรอหลงไดรบยาขยายหลอดลม ผ ปวยจะมบางชวงทเปนปกตสบายด

1.2 อาการมกเกดขนตามหลงสงกระตน ไดแก การตดเชอทางเดนหายใจ การออกก าลงกาย ควนบหร สารระคายเคอง การเปลยนแปลงของอากาศ สารกอภมแพ เชน ไรฝ น รงแคสตว การเปลยนแปลงของอารมณ การหวเราะ สารเคม ยา และอน ๆ

1.3 อาการไอ หายใจไมสะดวก หรอ หายใจมเสยงหวด มากกวา 10 วนในชวงทมการตดเชอทางเดนหายใจสวนตน

1.4 อาการไอแหงๆ เรอรงตงแต 4 สปดาหขนไปโดยทหาสาเหตไมได และตอบสนองตอยาขยายหลอดลม 1.5 อาการดขนในชวง 2-3 เดอน ทไดรบยาควบคมอาการ และอาการก าเรบเมอหยดยาควบคมอาการ 1.6 มกพบรวมกบโรคภมแพอน ๆ เชน ผวหนงอกเสบจากภมแพ (atopic dermatitis), เยอบจมกอกเสบจาก

ภมแพ (allergic rhinitis), เยอบตาอกเสบจากภมแพ (allergic conjunctivitis), ภาวะภมแพตออาหาร (food allergy)

1.7 พอ แม หรอ พ นองมประวตโรคหด 2. กำรตรวจรำงกำย1

2.1 ในขณะทมอาการ มกฟงปอดไดยนเสยงหวด (wheeze) แตบางรายอาจตรวจไมพบ หรอไดยนเสยงดงกลาวในขณะหายใจออกแรงๆ ในรายทมอาการจบหดรนแรง อาจฟงปอดไมไดยนเสยงหวด แตจะตรวจพบอาการอน ๆ เชน เขยว ซม พดไมเปนประโยค หวใจเตนเรว หายใจหนาอกบม

2.2 ในขณะทผ ปวยไมมอาการ การตรวจรางกายอาจไมพบสงผดปกต 2.3 หนาอกโปง ถาเปนเรอรงมานาน 2.4 มอาการแสดงของโรคภมแพอน ๆ ไดแก อาการของเยอบจมกอกเสบจากภมแพ เยอบตาอกเสบจากภมแพ

ผวหนงอกเสบจากภมแพ 3. กำรทดสอบเพอกำรวนจฉยและกำรตดตำมกำรรกษำ

3.1 กำรตรวจสมรรถภำพปอด เพอยนยนภาวะ variable expiratory airflow limitation [D1 ++]

ฉบบราง

13

1) Spirometry ท าไดในเดกอายมากกวา 5 ปขนไป พจารณาหยดยาขยายหลอดลมกอนท า spirometry โดยหยดยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธสน (short acting beta 2 agonist, SABA) ตงแต 4 ชวโมง และหยดยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธยาว (long acting beta 2 agonist, LABA) ตงแต 15 ชวโมง การแปลผลดคา FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) และ FVC (forced vital capacity) - FEV1 ต าและ FEV1/FVC ratio < 0.902 - FEV1 เพมขน >12 % หรอ >200 มล. หลงไดรบยาขยายหลอดลม (pre and post bronchodilator)3 หรอ FEV1 เพมขน >12% หลงจากไดรบยา anti-inflammatory เชน ยาสเตยรอยด นาน 4 สปดาห

2) Peak expiratory flow (PEF) meter ควรใช PEF meter แบบเดยวกนทกครง - PEF เพมขน > 20 % (pre and post bronchodilator)4 หรอ - PEF variability ในชวงเวลาอยางนอย 1 สปดาหทผานมา > 13 %*5

PEF variability/day = PEF max – PEF min x 100% ½ (PEF max + PEF min)

*คาเฉลย PEF variability/day ในหนงสปดาห

ควรวด variable airflow limitation กอนเรมการรกษา เนองจากหลงการรกษาผ ปวยจะมคาดงกลาวด

ขน หรอปกตได

3.2 ในกรณทการวนจฉยไมชดเจน หรอตองการขอมลเพมเตมเพอชวยในการวนจฉยและรกษาโรค พจารณาปรกษาแพทยผ เชยวชาญ เพอท าการทดสอบอน ๆ เพมเตมตามความเหมาะสม เชน 1) Bronchial provocation test [D1 +] เปนการวดความไวของหลอดลมตอสงกระตน ไดแก methacholine

หรอ exercise challenge test6 เปนการทดสอบทมความไวในการวนจฉยโรคหด หากผลทดสอบเปนลบโดยทผ ปวยไมไดรบการรกษามากอน สามารถตดการวนจฉยโรคหดออกได

2) กำรทดสอบภำวะภมแพ โดยกำรสะกดท ผวหนง (skin prick test) หรอตรวจเลอดหำ specific immunoglobulin E (IgE) [D1 +] หากมภาวะภมแพรวมดวย ผ ปวยมแนวโนมจะเปนโรคหดมากขน อยางไรกตามมผ ปวยบางสวนทเปนโรคหดโดยไมมภาวะภมแพรวมดวย7

หมำยเหต การวนจฉยโรคหดในผ ปวยเดก อาจใชเกณฑ ดงแผนภมท 1 และ 2

ฉบบราง

14

แผนภมท 1.1 กำรวนจฉยโรคหดในผปวยเดกอำยนอยกวำ 5 ป1,8

* หายใจมเสยงหวด (wheeze) เปนเสยง high pitched โดยเสยงทไดยนดงมาจากหนาอก ** หายใจมเสยงหวดไมถง 3 ครง แตอาการรนแรงตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาล หรอตองไดรบ systemic corticosteroids ตงแต 2 ครงขนไปใน 6 เดอน @ การใชยาสเตยรอยดชนดสดพน ชนด MDI (metered dose inhaler) ในผ ปวยเดก ตองใชคกบ spacer เสมอ

ICS = inhaled corticosteroid, LTRA = leukotriene receptor antagonist

เดกทมอำกำรหอบ หำยใจมเสยงหวด* ตงแต 3 ครงขนไปตอป**

หำกมลกษณะทำงคลนกตอไปน - อาการไอ หายใจไมสะดวก หรอ หายใจมเสยงหวด หลงจากมการตดเชอทางเดนหายใจสวนตน - ไมมอาการไอ หายใจล าบาก เสยงหวด หรอมอาการนอย ระหวางทไมมการตดเชอทางเดนหายใจสวนตน หรอหลงการออกก าลงกาย ควรนกถง viral induced wheezing

ถำมกำรตอบสนองอยำงชดเจนตอยำพนขยำยหลอดลมซงประเมนโดยบคลำกรทำงกำรแพทย รวมกบลกษณะทำงคลนกขอใดขอหนงตอไปน 1. มอาการไอ หายใจไมสะดวก หรอ หายใจมเสยงหวด มากกวา 10 วนในชวงทมการตดเชอทางเดนหายใจสวนตน 2. มอาการไอ หายใจไมสะดวก หรอ หายใจมเสยงหวด เกดขนในขณะเลน หรอหวเราะ ในขณะทไมมการตดเชอทางเดนหายใจสวนตน 3. มอาการไอกลางคนทมลกษณะ recurrent non-productive cough หลงจากหลบไปแลว 4. ไดรบการวนจฉยวาเปน atopic dermatitis, food allergy หรอมญาตสายตรงเปนโรคหด

Therapeutic trial นำน 2-3 เดอน -ให low-dose ICS@ [D1 ++] -พจำรณำให LTRA หำกไมสำมำรถใช ICS ได [D1 ++]

ไมดขน (partly/uncontrolled)

ดขน (well controlled)

- หยดยา ICS หรอ LTRA - ตดตามและประเมนอาการซ า - หากมอาการหอบ หายใจมเสยงหวดอก พจารณาให ICS หรอ LTRA ใหมอก 3 เดอน

ใหกำรรกษำผปวยแบบโรคหด พจารณาวนจฉยแยกโรคอนๆ เชน gastroesophageal reflux, anatomical anomaly, immunodeficiency, cow’s milk protein allergy เปนตน

ฉบบราง

15

แผนภมท 1.2 กำรวนจฉยโรคหดในผปวยเดกอำยมำกกวำ 5 ป [D1 ++]

*Pre-post bronchodilator FEV1เพมขน > 12% หรอ FEV1 เพมขน > 12% หลงจากไดรบ anti-inflammatory treatment 4 สปดาห หรอ FEV1/FVC ratio < 0.9

เดกทมอำกำรหอบ หำยใจมเสยงหวด โดยไมไดมสำเหตหลกจำกกำรตดเชอทำงเดนหำยใจ

กรณท 1 มลกษณะทำงคลนกท suggestive of asthma (2 ขอขนไป) - มสงกระตน เชน สารกอภมแพ, การออกก าลงกาย, การตดเชอทางเดนหายใจ

- มอาการมากเวลากลางคน หรอตอนตนนอน

- มประวตภมแพในครอบครว

- ผ ปวยมกมอาการของโรคภมแพอยางอนรวมดวย เชน ผวหนงอกเสบจากภมแพ เยอบจมกหรอตาอกเสบจากภมแพ

ควรใหกำรรกษำผปวยแบบโรคหดในผปวยทยงคมอำกำรของโรคหดไมได

(ประเมนอำกำรตำมตำรำงท 1)

ตองมกำรตรวจประเมน - มการตอบสนองอยางชดเจนตอยาพนขยายหลอดลม ซงประเมนโดยแพทย - หรอเคยมประวตการตอบสนองตอยาขยายหลอดลมรวมกบ pre-post bronchodilator PEF > 20% ในชวงทไมมการตดเชอทางเดนหายใจ หรอ PEF variability > 13% หรอการตรวจ spirometry ผดปกต* กอนทจะพจารณาใหการวนจฉยโรคหด

กรณท 2 มอำกำรหอบ หำยใจมเสยงหวดครงแรก หรอเคยไดรบกำรรกษำดวย controller มำกอนแลว

ฉบบราง

16

เอกสำรอำงอง

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2020) [Internet].[cited

2020 July]. Available from: https://ginasthma.org/gina-reports/.

2. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al. Multi-ethnic reference

values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur

Respir J. 2012;40(6):1324-43.

3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative

strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948-68.

4. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation

of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319-38.

5. Brouwer AF, Brand PL. Asthma education and monitoring: what has been shown to work.

Paediatr Respir Rev. 2008;9(3):193-9; quiz 9-200.

6. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, et al. Guidelines for

methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American

Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July1999. Am J Respir Crit

Care Med. 2000;161(1):309-29.

7. Turato G, Barbato A, Baraldo S, Zanin ME, Bazzan E, Lokar-Oliani K, et al. Nonatopic

children with multitrigger wheezing have airway pathology comparable to atopic asthma.

Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(5):476-8.

8. คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทยส าหรบผ ปวยเดก. แนว

ทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยส าหรบผ ปวยเดก (ฉบบยอ) พ.ศ.2558-2559.

ฉบบราง

17

แนวทำงกำรรกษำส ำหรบผปวยโรคหดในเดก

การรกษาผ ปวยโรคหดในเดกอยางเหมาะสม จะสามารถควบคมโรคและปองกนอาการหดก าเรบ

เฉยบพลนได ท าใหผ ปวยและครอบครวมคณภาพชวตทด

หลกการรกษาประกอบดวยองคประกอบ 5 ประการ1 คอ

1. การใหความรแกผ ปวยและครอบครว เพอสรางความมสวนรวมในการรกษาโรคหด

2. การคนหาและหลกเลยงสารกอภมแพและปจจยเสยงตางๆ 3. การประเมนระดบความรนแรง รกษา เฝาระวงตดตามและควบคมอาการของโรคหด 4. การดแลรกษาในขณะมอาการหดก าเรบเฉยบพลน 5. การดแลรกษาผ ปวยโรคหดในกรณพเศษ ไดแก โรคหดทรกษายาก (difficult-to-treat asthma) และ

โรคหดทรนแรง (severe asthma)

กำรใหควำมรแกผปวยและครอบครว เพอสรำงควำมมสวนรวมในกำรรกษำโรคหด

ผ ปวยเดกโรคหดและครอบครว ควรไดรบการใหความรเกยวกบโรค สาเหตและการปองกน และ

ตดตามการรกษาอยางตอเนอง เพอควบคมอาการของโรค เพอสรางความสมพนธทดใหผ ปวยมสวนรวมใน

การรกษา ตามเปาหมายการรกษาโรคหด

กำรคนหำและหลกเลยงสำรกอภมแพและปจจยเสยงตำงๆ

การหลกเลยงสารกอภมแพและสารระคายเคองตางๆ เปนหลกการรกษาทส าคญทสดในการดแล

ผ ปวยเดกโรคหดและโรคภมแพ เพอการควบคมอาการ และใชยาในการรกษาใหนอยทสด ดงนน ทกครงท

ไดตรวจผ ปวย แพทยจะตองเนนใหผ ปวยเขาใจและปฏบตตามอยางสม าเสมอ (ตารางท 2.1)

ฉบบราง

18

ตำรำงท 2.1 วธการปฏบต/หลกเลยง ควบคมสารกอภมแพและสารระคายเคอง2-4

สำรกอภมแพ และสำรระคำยเคอง วธกำรปฏบต/หลกเลยง

สำรกอภมแพจำกไรฝนบำน7-14

การสมผสหรอสดละอองตวไรฝ นเขาสระบบหายใจในชวงวยเดกทารก มความสมพนธกบการเกดโรคหดในระยะเวลาตอมา หองทควรเนนการก าจดตวไรฝ น ไดแก หองนอน หรอหองทเดกเขาไปอยเปนเวลานาน ๆ ในแตละวน เชน หองนงเลน หรอหองดทว

- ซกผาปเตยง ผาคลมทนอน ปลอกหมอน ปลอกหมอนขางและผาหมในน ารอนทมอณหภมสง 55-60 องศาเซลเซยส นานมากกวา 30 นาท

- การน าเครองนอนเหลานไปผงแดดอยางเดยวไมมประสทธภาพเพยงพอในการ ก าจดไรฝ น

- ใชผาใยสงเคราะหทผลตพเศษ(ทอแนน)ในการหมเครองนอน เพอปองกนตวไรฝ น - หลกเลยงการปพรมในหองนอน - หลกเลยงการใชเครองเรอนและของเดกเลนทประกอบดวยนนหรอส าล รวมทงการใช

ผาหรอขนสตวหม - ท าความสะอาดมาน และของเลนเดกทมขนดวยการชกในน ารอนเปนระยะๆ - ใชเครองดดฝ น - ในปจจบนนมสารเคมเพอก าจดตวไรฝ น แตยงไมเปนทยอมรบถงประสทธภาพและ

ความปลอดภย

ควนบหร15-17

ผ ปวยอาจสมผสควนบหรไดจากการสบโดยตรง หรอสดดมควนทเกดจากการสบบหรของผ อน พบวาควนบหรเปนปจจยส าคญในการเพมอตราการเกดโรคภมแพในเดก (โดยเฉพาะเดกเลก) รวมทงจะท าใหเดกทเปนโรคหดมอาการรนแรงมากขน

- หลกเลยงการสมผสควนบหรทงโดยทางตรงและทางออมใหมากทสด ทงในระยะตงครรภและหลงเกด

- ผทมหนาทดแลเดกหรอผ ใกลชดทอาศยอยในบานเดยวกน ควรงดสดบหร และไมควรสบในหองทมเดกอยดวยอยางเดดขาด

สำรกอภมแพจำกแมลงสำบ18-22

ซากหรอสะเกดแมลงสาบทอยภายในบานเปนสารกอภมแพในเดกทส าคญรองจากตวไรฝ น (จากผลการทดสอบภมแพทางผวหนง)

- ควรท าความสะอาดบานเรอนใหสะอาดอยเสมอ - ภาชนะเกบเศษอาหารควรมฝาปดใหมดชด ควรก าจดขยะและเศษอาหารภายในบาน

ทกวน - อยาปลอยใหน าขงในทตาง ๆ เชน ในอางน า ขาตกบขาว ทลางจาน เพราะแมลงสาบ

ชอบอยในบรเวณเหลาน - อาจพจารณาใชยาฆาแมลง หรอพจารณาจางผ เชยวชาญในการขจดแมลงเขามาฉด

ยาขจดแมลงในบานเปนระยะ ๆ สำรกอภมแพจำกละอองเกสร ดอกหญำ และเชอรำ2-4

- ละอองเกสรเปนสงทหลกเลยงไดยาก - ปดหนาตางและประตในชวงฤดทมการกระจายของละอองเกสรสงหรอขณะลมแรง - การตดเครองปรบอากาศ เครองฟอกอากาศ ทเปนระบบ HEPA (high-efficiency

particulate air) อาจท าใหปรมาณละอองเหลานลดลงไดบาง - ปรบปรงแกไขบรเวณทมน าขงเปนประจ าซงอาจเปนแหลงของเชอราในบาน เชน ใน

หองน าและหองครว - อาจใชน ายาพนฆาหรอกนเชอรา ในบรเวณทมเชอราอยมาก

-

ฉบบราง

19

สำรกอภมแพ และสำรระคำยเคอง วธกำรปฏบต/หลกเลยง

สำรกอภมแพจำกสตว23-29

รงแค น าลาย ปสสาวะจากสตว เชน สนข แมว หน อาจเปนสารกอภมแพไดในผ ปวยบางราย

- วธทดทสด คอ งดเลยงสตวตาง ๆ เหลาน หรออยางนอยทสดควรกนออกไปจากหองหรอทพกผอนเปนประจ า

- ในกรณทตองเลยงไวในบานและไมสามารถก าจดได ควรอาบน าสตวเลยงเหลานเปนประจ าอยางนอยสปดาหละครง และไมควรใหผ ปวยเลนคลกคลใกลชด

- การตดเครองฟอกอากาศอาจท าใหปรมาณสารกอภมแพเหลานลดลงไดบาง

ควนไฟจำกกำรใชเตำถำน กำซหรอสำรกอระคำยเคองในบำนอนๆ2-3

- ควรใชเตาทมควนภายนอกบาน หรอในทมอากาศถายเททด - หลกเลยงการใชยาพนสเปรย หรอน ายาเคลอบมนภายในบาน

กำรเปนหวดหรอกำรตดเชอทำงเดนหำยใจ2,4

สามารถกระตนใหเกดอาการจบหดเฉยบพลนไดบอย โดยเฉพาะในเดก - สงเสรมใหมโภชนาการทด มสขภาพแขงแรง - หลกเลยงการสงเดกไปอยในสถานททมเดกอยอยางแออด - หลกเลยงการใกลชดกบผทมอาการหวด หรอการตดเชอของทางเดนหายใจ - พจารณาฉดวคซนปองกนไขหวดใหญเปนประจ าทกปในผ ปวยเดกโรคหดเพอลด

โอกาสการเกดหดก าเรบทรนแรง

กำรออกก ำลงกำย4

เชน การวงออกก าลงกาย การวายน า แมวาอาจท าใหเกดอาการจบหด

หลงการออกก าลงกายได อยางไรกตาม การออกก าลงกายกยงมประโยชน

ถาท าในระดบทเหมาะสม

- ไมควรงดเวนและควรสงเสรมโดยอยภายใตการดแลและรบค าแนะน าจากแพทยทดแลรกษาอยางเหมาะสม

- อาจพจารณาใหยาสดขยายหลอดลมชนดออกฤทธสน หรอชนดออกฤทธยาว สดกอนออกก าลงกาย 15-30 นาท จะสามารถชวยปองกนการเกดหดก าเรบเนองจากการออกก าลงกายได

- การฝกออกก าลงกายใหมชวงอบอนรางกายกอนประมาณ 6-10 นาท อาจสามารถลดอาการหอบหดได

อำหำร สผสมอำหำร และ food preservative

อาจเปนสาเหตกระตนใหเกดอาการหอบหดโดยเฉพาะในเดก

- หลกเลยงอาหารหรอสารททราบวาท าใหเกดอาการ

ยำบำงตว เชน aspirin และ NSAIDs (nonsteroidal antiinflamatory

drug) สามารถกระตนใหเกดอาการหอบหด

- หลกเลยงการใชยาในผ ปวยทมประวตแพยาดงกลาว - ไมควรใชยา beta-blockers ในผ ปวยโรคหด

กำรประเมนผปวยและควำมรนแรงของโรคหด

แบงการประเมนเปน 3 ดาน ไดแก

1. การประเมนระดบการควบคมโรคและปจจยเสยงทท าใหโรคมความรนแรงมากขน 2. การประเมนโรคทเกดรวมกบโรคหด 3. การประเมนดานการรกษา

1. กำรประเมนระดบกำรควบคมโรคและปจจยเสยงทสงผลใหโรคมควำมรนแรงมำกขน1[D1 ++] การประเมนระดบการควบคมโรคจะประเมนจากอาการของโรคหดทเกดขนในรอบ 4 สปดาหท

ผานมา (ตารางท 2)

ฉบบราง

20

ตำรำงท 2.2 กำรประเมนระดบกำรควบคมโรคหดในเดก1,2 [D1 ++] (ใชประวตภายใน 4 สปดาห

ทผานมา)

1. มอาการไอ หรอหอบ หรอหายใจมเสยงหวด ในชวงกลางวน มากกวา 2 ครง/สปดาห ❑ ใช ❑ ไมใช (ในเดก อาย < 5 ป ใชมากกวา 1 ครง/สปดาห)

2. ตองลกขนมาไอ/หอบ/หายใจมเสยงหวด ในชวงกลางคน ❑ ใช ❑ ไมใช

3. ตองใชยาขยายหลอดลมมากกวา 2 ครง/สปดาห (ยกเวนการใชยากอนออกก าลง) ❑ ใช ❑ ไมใช (ในเดก อาย < 5 ป ใชมากกวา 1 ครง/สปดาห)

4. มอาการไอ/หอบ/หายใจมเสยงหวด ท าใหมปญหากบการเลน หรอท ากจวตรประจ าวน ❑ ใช ❑ ไมใช ไมใชทกขอ = well controlled

ใช 1-2 ขอ = partly controlled

ใช 3-4 ขอ = uncontrolled

5. ไมมอาการดงกลาวขางตนเลย (ไมมอาการใด ๆ ในทง 4 ขอขางตนแมสกครงเลย) ❑ ใช ❑ ไมใช ถำตอบขอ 5 ใช = complete controlled

ปจจยเสยงทสงผลใหโรคมควำมรนแรงมำกขน1 [D1 ++] ประกอบดวย

1. ปจจยเสยงทจะเกดหดก าเรบเฉยบพลนซ า 2. ปจจยเสยงทท าใหเกด fixed airflow limitation 3. การเกดผลขางเคยงจากยา

ปจจยเสยงทจะเกดหดก ำเรบเฉยบพลนซ ำ 1 [D1 ++] ไดแก ผ ปวยทอาการของโรคหดยง

ควบคมไมได (uncontrolled asthma) มประวตการเกดหดก าเรบเฉยบพลนรนแรงอยางนอย 1 ครง30 หรอ

มกเกดอาการในชวงฤดกาลทจ าเพาะ และปจจยเสยงอนๆ เชน มไซนสอกเสบรวม30 ซงควรประเมนทกครง

ทผ ปวยมอาการหดก าเรบรนแรง หรออยางนอยทก 1-2 ป ผ ปวยควรไดรบการตรวจการสมรรถภาพปอด

กอนเรมการรกษา และท 3-6 เดอนภายหลงการรกษาตามความรนแรงของโรค หากผ ปวยเปนเดกโตหรอ

วยรนทมกมอาการหอบในชวงเลนกฬา อาจตองนดมาตรวจทดสอบสมรรถภาพปอดหลงวง (exercise

challenge) เพมเตม ปจจยเสยงอน ๆ ไดแก

1) ปจจยดานยา ไดแก ผ ปวยไมไดรบยาสเตยรอยดชนดสดพน การใชยาไมสม าเสมอ31 การใชยาไมถกวธ32 หรอการใชยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธสน มากกวา 200 กดตอเดอน ซงจะเพมความเสยงตอการเสยชวตจากการเกดหดก าเรบเฉยบพลน33

ฉบบราง

21

2) ผ ปวยมโรคอนรวมดวย ไดแก เยอบจมกอกเสบจากภมแพ โรคอวน34,35 ไซนสอกเสบเรอรง35,36 กรดไหลยอน35 แพอาหาร37 ภาวะวตกกงวล โรคซมเศรา1

3) การสมผสบหร38 สารกอภมแพ38 และมลพษ เชน NO2 หรอฝ นละอองขนาดเลก39-41 4) มปญหาทางดานเศรษฐกจและสงคม42 5) สมรรถภาพปอดทต า โดยมคา FEV1 นอย โดยเฉพาะนอยกวารอยละ 60 ของคาทควรจะเปน38,43

หรอมคาสมรรถภาพปอดทเพมขนมากหลงจากไดรบยาขยายหลอดลม35,44,45 6) เคยไดรบการใสทอชวยหายใจ หรอเคยไดรบการรกษาในหอผ ปวยวกฤต46 7) มอาการหดก าเรบรนแรงในชวง 12 เดอนทผานมา47

ปจจยเสยงทท ำใหเกด fixed airflow limitation1 [D1 ++] ไดแก

1) ทารกคลอดกอนก าหนด/น าหนกแรกเกดนอย หรอมน าหนกเพมมากเกนพกด48 2) การทไมไดรบการรกษาดวยยาสเตยรอยดชนดสดพน49 3) การสมผสบหร50 4) การสมผสสารเคม หรอมอาชพทเสยงตอการสมผสสารเคม51 5) การมสมรรถภาพปอดต า52

ปจจยเสยงของกำรเกดผลขำงเคยงจำกยำ1 [D1 ++]

1) ผลขางเคยงทวรางกาย อาจเกดจากการไดรบยาสเตยรอยดชนดกนบอยครง ไดรบยาสเตยรอยดชนดสดพนในขนาดสงเปนเวลานาน หรอการไดรบยาอนทยบยง cytochrome P450 รวมดวย

2) ผลขางเคยงเฉพาะท อาจเกดจากการไดรบยาสเตยรอยดชนดสดพนในขนาดสง หรอใชยาไมถกวธ

2. กำรประเมนโรคทเกดรวมกบโรคหด1 [D1 ++]

โรคทมกเกดรวมกบโรคหดไดแก เยอบจมกอกเสบจากภมแพ ไซนสอกเสบเรอรง กรดไหลยอน โรค

อวน ภาวะทางเดนหายใจอดกนและหยดหายใจขณะนอนหลบ โรคซมเศราและภาวะวตกกงวล โดยโรค

เหลานจะสงผลใหเกดอาการของระบบทางเดนหายใจ การเกดหดก าเรบเฉยบพลน อาจท าใหคณภาพชวต

ลดลง และการรกษาโรคเหลานมผลตอการควบคมโรคหด

3. กำรประเมนดำนกำรรกษำ1 [D1 ++]

1) ใหผ ปวยแสดงวธการใชยาใหด และตรวจสอบวาผ ปวยใชอปกรณอยางถกตองหรอไม 2) ควรแนะน าใหผ ปวยมแผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรคหด (action plan)

ซงมรายละเอยดดงน - ชนดของยาทผ ปวยตองใชประจ า

ฉบบราง

22

- ค าแนะน าการปฏบตตวหากมอาการหดก าเรบ และ/หรอ มการลดลงของ peak expiratory flow rate รวมทงเมอใดควรปรบขนาดของยาควบคม

รายละเอยดของการดแลรกษาผ ปวยเดกโรคหดในกลมอายตางๆ และการดแลขณะมอาการ

เฉยบพลน รวมทงการดแลรกษาผ ปวยโรคหดทควบคมไดยาก และโรคหดทรนแรงจะอยในบทตอๆไป

ฉบบราง

23

เอกสำรอำงอง

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2020) [Internet].[cited 2020

July]. Available from: https://ginasthma.org/gina-reports/.

2. คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทยส าหรบผ ปวยเดก. แนวทางการ

วนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยส าหรบผ ปวยเดก (ฉบบยอ) พ.ศ.2558-2559.

3. Reisacher WR. Allergy treatment: environmental control strategies. Otolaryngol Clin North Am.

2011 Jun;44(3):711-25,

4. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the

management of asthma 2019. Available from https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-

improvement/guidelines/asthma/

5. Portnoy J, Miller JD, Williams PB, Chew GL, Miller JD, Zaitoun F, et al. Environmental

assessment and exposure control of dust mites: a practice parameter. Ann Allergy Asthma

Immunol. 2013;111(6):465-507.

6. Maas T, Dompeling E, Muris JW, Wesseling G, Knottnerus JA, van Schayck OC. Prevention of

asthma in genetically susceptible children: a multifaceted intervention trial focussed on

feasibility in general practice. Pediatr Allergy Immunol. 2011;22(8):794-802.

7. Gehring U, de Jongste JC, Kerkhof M, Oldewening M, Postma D, van Strien RT, et al. The 8-

year follow-up of the PIAMA intervention study assessing the effect of mite-impermeable

mattress covers. Allergy. 2012;67(2):248-56.

8. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, Kissen P, Woodcock A. Effect of environmental

manipulation in pregnancy and early life on respiratory symptoms and atopy during first year of

life: a randomised trial. Lancet. 2001;358(9277):188-93.

9. Simpson A, Hassall R, Custovic A, Woodcock A. Variability of house-dust-mite allergen levels

within carpets. Allergy. 1998;53(6):602-7.

ฉบบราง

24

10. Vaughan JW, McLaughlin TE, Perzanowski MS, Platts-Mills TA. Evaluation of materials used for

bedding encasement: effect of pore size in blocking cat and dust mite allergen. J Allergy Clin

Immunol. 1999;103(2 Pt 1):227-31.

11. Le Cann P, Paulus H, Glorennec P, Le Bot B, Frain S, Gangneux JP. Home Environmental

Interventions for the Prevention or Control of Allergic and Respiratory Diseases: What Really

Works. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(1):66-79.

12. Andersen A, Roesen J. House dust mite, Dermatophagoides pteronyssinus, and its allergens:

effects of washing. Allergy. 1989;44(6):396-400.

13. Hayden ML, Rose G, Diduch KB, Domson P, Chapman MD, Heymann PW, et al. Benzyl

benzoate moist powder: investigation of acaricidal [correction of acarical] activity in cultures

and reduction of dust mite allergens in carpets. J Allergy Clin Immunol. 1992;89(2):536-45.

14. Huss RW, Huss K, Squire EN, Jr., Carpenter GB, Smith LJ, Salata K, et al. Mite allergen control

with acaricide fails. J Allergy Clin Immunol. 1994;94(1):27-32.

15. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, Pine-Abata H, Chen Y, Cook DG, et al. Prenatal and

passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-

analysis. Pediatrics. 2012;129(4):735-44.

16. Harju M, Keski-Nisula L, Georgiadis L, Heinonen S. Parental smoking and cessation during

pregnancy and the risk of childhood asthma. BMC Public Health. 2016;16:428.

17. Vardavas CI, Hohmann C, Patelarou E, Martinez D, Henderson AJ, Granell R, et al. The

independent role of prenatal and postnatal exposure to active and passive smoking on the

development of early wheeze in children. Eur Respir J. 2016;48(1):115-24.

18. Matsui EC, Wood RA, Rand C, Kanchanaraksa S, Swartz L, Curtin-Brosnan J, et al. Cockroach

allergen exposure and sensitization in suburban middle-class children with asthma. J Allergy

Clin Immunol. 2003;112(1):87-92.

ฉบบราง

25

19. Portnoy J, Chew GL, Phipatanakul W, Williams PB, Grimes C, Kennedy K, et al. Environmental

assessment and exposure reduction of cockroaches: a practice parameter. J Allergy Clin

Immunol. 2013;132(4):802-8 e1-25.

20. Arbes SJ, Jr., Sever M, Mehta J, Gore JC, Schal C, Vaughn B, et al. Abatement of cockroach

allergens (Bla g 1 and Bla g 2) in low-income, urban housing: month 12 continuation results. J

Allergy Clin Immunol. 2004;113(1):109-14.

21. McConnell R, Jones C, Milam J, Gonzalez P, Berhane K, Clement L, et al. Cockroach counts

and house dust allergen concentrations after professional cockroach control and cleaning. Ann

Allergy Asthma Immunol. 2003;91(6):546-52.

22. Sever ML, Arbes SJ, Jr., Gore JC, Santangelo RG, Vaughn B, Mitchell H, et al. Cockroach

allergen reduction by cockroach control alone in low-income urban homes: a randomized

control trial. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(4):849-55.

23. Portnoy J, Kennedy K, Sublett J, Phipatanakul W, Matsui E, Barnes C, et al. Environmental

assessment and exposure control: a practice parameter--furry animals. Ann Allergy Asthma

Immunol. 2012;108(4):223 e1-15.

24. Erwin EA, Woodfolk JA, Custis N, Platts-Mills TA. Animal danders. Immunol Allergy Clin North

Am. 2003;23(3):469-81.

25. Avner DB, Perzanowski MS, Platts-Mills TA, Woodfolk JA. Evaluation of different techniques for

washing cats: quantitation of allergen removed from the cat and the effect on airborne Fel d 1. J

Allergy Clin Immunol. 1997;100(3):307-12.

26. Hodson T, Custovic A, Simpson A, Chapman M, Woodcock A, Green R. Washing the dog

reduces dog allergen levels, but the dog needs to be washed twice a week. J Allergy Clin

Immunol. 1999;103(4):581-5.

27. McDonald E, Cook D, Newman T, Griffith L, Cox G, Guyatt G. Effect of air filtration systems on

asthma: a systematic review of randomized trials. Chest. 2002;122(5):1535-42.

ฉบบราง

26

28. Sulser C, Schulz G, Wagner P, Sommerfeld C, Keil T, Reich A, et al. Can the use of HEPA

cleaners in homes of asthmatic children and adolescents sensitized to cat and dog allergens

decrease bronchial hyperresponsiveness and allergen contents in solid dust? Int Arch Allergy

Immunol. 2009;148(1):23-30.

29. van der Heide S, van Aalderen WM, Kauffman HF, Dubois AE, de Monchy JG. Clinical effects of

air cleaners in homes of asthmatic children sensitized to pet allergens. J Allergy Clin Immunol.

1999;104(2 Pt 1):447-51.

30. Loymans RJ, Honkoop PJ, Termeer EH, Snoeck-Stroband JB, Assendelft WJ, Schermer TR,

Chung KF, et al. Identifying patients at risk for severe exacerbations of asthma: development

and external validation of a multivariable prediction model. Thorax 2016;71:838-46.

31. Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, Cockcroft D, Habbick B, Horwitz RI, Boivin JF, et al. Risk of fatal

and near-fatal asthma in relation to inhaled corticosteroid use. JAMA 1992;268:3462-4.

32. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, Serra M, et al. Inhaler mishandling

remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med

2011;105:930-8.

33. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, Horwitz RI, Habbick B, Cockroft D, Blais L, et al. A cohort analysis

of excess mortality in asthma and the use of inhaled beta-agonists. Am J Respir Crit Care Med

1994;149:604-10.

34. Fitzpatrick S, Joks R, Silverberg JI. Obesity is associated with increased asthma severity and

exacerbations, and increased serum immunoglobulin E in inner-city adults. Clin Exp Allergy

2012;42:747-59.

35. Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S, Ross K, Bhakta NR, Cardet JC, Castro M, et al.

Inflammatory and Comorbid Features of Patients with Severe Asthma and Frequent

Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:302-13.

ฉบบราง

27

36. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, Zuberbier T, et al. Allergic

Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health

Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl 86:8-160.

37. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigenmann PA, Ebisawa M, Fiocchi A, et al. ICON:

food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012;129:906-20.

38. Osborne ML, Pedula KL, O'Hollaren M, Ettinger KM, Stibolt T, Buist AS, Vollmer WM. Assessing

future need for acute care in adult asthmatics: the Profile of Asthma Risk Study: a prospective

health maintenance organization-based study. Chest 2007;132:1151-61.

39. Lim H, Kwon HJ, Lim JA, Choi JH, Ha M, Hwang SS, Choi WJ. Short-term Effect of Fine

Particulate Matter on Children's Hospital Admissions and Emergency Department Visits for

Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. J Prev Med Public Health 2016;49:205-19.

40. Zheng XY, Ding H, Jiang LN, Chen SW, Zheng JP, Qiu M, Zhou YX, et al. Association between

air pollutants and asthma emergency room visits and hospital admissions in time series studies:

A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10:e0138146.

41. Mazenq J, Dubus JC, Gaudart J, Charpin D, Viudes G, Noel G. City housing atmospheric

pollutant impact on emergency visit for asthma: A classification and regression tree approach.

Respir Med 2017;132:1-8.

42. Sturdy PM, Victor CR, Anderson HR, Bland JM, Butland BK, Harrison BD, Peckitt C, et al.

Psychological, social and health behaviour risk factors for deaths certified as asthma: a national

case-control study. Thorax 2002;57:1034-9.

43. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Neumann PJ, Dockery DW, Weiss ST. FEV1 is

associated with risk of asthma attacks in a pediatric population. J Allergy Clin Immunol

2001;107:61-7.

44. Ulrik CS. Peripheral eosinophil counts as a marker of disease activity in intrinsic and extrinsic

asthma. Clin Exp Allergy 1995;25:820-7.

ฉบบราง

28

45. Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC, Zoratti EM, Cohen RT, Wood RA, Khurana Hershey

GK, et al. Distinguishing characteristics of difficult-to-control asthma in inner-city children and

adolescents. J Allergy Clin Immunol 2016;138:1030-41.

46. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, Bai T, Crump S, FitzGerald JM. Risk factors for near-fatal

asthma. A case- control study in hospitalized patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med

1998;157:1804-9.

47. Miller MK, Lee JH, Miller DP, Wenzel SE. Recent asthma exacerbations: a key predictor of future

exacerbations. Respir Med 2007;101:481-9.

48. den Dekker HT, Sonnenschein-van der Voort AMM, de Jongste JC, Anessi-Maesano I, Arshad

SH, Barros H, Beardsmore CS, et al. Early growth characteristics and the risk of reduced lung

function and asthma: A meta-analysis of 25,000 children. J Allergy Clin Immunol

2016;137:1026-35.

49. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW. Severe exacerbations and decline in

lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19-24.

50. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15-year follow-up study of ventilatory

function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200.

51. Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, Burge PS, Heederik D, Henneberger P, Maestrelli P,

et.al.Guidelines for the management of work-related asthma. Eur Respir J. 2012;39:529-45.

52. Ulrik CS. Outcome of asthma: longitudinal changes in lung function. Eur Respir J 1999;13:904-

18.

ฉบบราง

29

กำรประเมนและรกษำโรคหดในเดกอำยนอยกวำ 5 ป

การหายใจมเสยงหวดในเดกเลก เปนภาวะทพบไดบอย สวนใหญสมพนธกบการตดเชอไวรสทางเดน

หายใจ (viral induced wheeze) การทจะตดสนวาเดกเลกทหายใจมเสยงหวดนนเปนโรคหดหรอไม เปนสงท

ไมงายนก ดงนน การวนจฉยและการรกษาโรคหดในเดกอายนอยกวา 5 ป จงมความแตกตางจากโรคหดในเดก

โต

กำรทดสอบเพอสนบสนนกำรวนจฉยโรค1

ไมมการทดสอบใดทยนยนการวนจฉยโรคหดในเดกอายต ากวา 5 ป การทดสอบทมอยในปจจบนเปน

การชวยสนบสนนการวนจฉยโรคเทานน การทดสอบเหลานน ไดแก

1. กำรทดลองรกษำ (Therapeutic trial) [D1 ++] พจารณาจากการตอบสนองตอการรกษาอาการ

หอบหรอหายใจมเสยงหวดดวยยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธสน รวมกบการใหยาสเตยรอยด

ชนดสดพนในขนาดต าอยางสม าเสมอ ลกษณะทชวยสนบสนนการวนจฉยโรคหด ไดแก อาการ

หอบในชวงกลางวนและกลางคนลดลง ความถในการหอบ/หายใจมเสยงหวด หรอมอาการหด

ก าเรบเฉยบพลนลดลง รวมทงเมอหยดการรกษาแลว ผ ปวยจะมอาการมากขน อยางไรกตาม

เนองจากการด าเนนโรคของอาการหอบในเดกเลกมการเปลยนแปลงงาย เพอลดโอกาสการ

วนจฉยผดพลาดจากการทผ ปวยอาการดขนโดยบงเอญและไมไดเกดขนจากผลของการรกษา

อาจตองท าการทดลองรกษาและสงเกตอาการเปลยนแปลงซ ามากกวา 1 ครงขนไป ทงนขนกบ

ดลพนจของแพทย

2. กำรตรวจภำวะภมแพ 2 [B3+] โดยวธการเจาะเลอดเพอตรวจหา allergen specific IgE หรอ

การทดสอบภมแพโดยการสะกดทผวหนง

ผ ปวยโรคหดทอายมากกวา 3 ป สวนมากจะแพสารกอภมแพในอากาศบางชนด การแพสาร

กอภมแพเปนตวท านายการเปนโรคหดในอนาคต2 อยางไรกตาม การตรวจภาวะภมแพเปนลบ ไม

สามารถตดการวนจฉยโรคหดออกไปได

ฉบบราง

30

3. กำรตรวจภำพรงสทรวงอก วตถประสงคหลกคอ เพอวนจฉยแยกโรคอนทท าใหผ ปวยมอาการ

ไอหรอหายใจมเสยงหวด เชน congenital lobar emphysema, vascular ring, วณโรค หรอ การม

สงแปลกปลอมอดกนในทางเดนหายใจ เปนตน ส าหรบการสงตรวจภาพรงสชนดอนขนกบ

ดลพนจของแพทย

4. ลกษณะทำงคลนกทชวยพยำกรณโรคหด (asthma predictive index, API)4,5 [A2 ++] พบวา

เดกทมอาการหายใจหวดตงแต 4 ครงขนไปและมคา API เปนบวก (ตารางท 1) มโอกาสเปนโรค

หดเมออาย 6-13 ป สงขน 4-10 เทาเมอเทยบกบเดกทมคา API เปนลบ และรอยละ 95 ของเดกท

มคา API เปนลบจะไมเปนโรคหดเมอโตขน นอกจากน ยงมการศกษาลกษณะทางคลนกทน าผล

การตรวจหาภาวะภมแพตอสารกอภมแพในอากาศหรออาหารเปนบวก (modified API) มา

พจารณารวมดวย (ตารางท 2) ซงจะชวยพยากรณการเกดโรคหดเมอโตขนได

5. กำรตรวจสมรรถภำพปอด (pulmonary function test) ผ ปวยทอายนอยกวา 5 ปสวนใหญไม

สามารถใชวธนตรวจได เนองจากไมสามารถท าไดดหรอถกตอง ดงนน การตรวจสมรรถภาพปอด

จงไมใชการทดสอบหลกในการยนยนภาวะโรคหดในเดกกลมน

6. Exhaled nitric oxide (ในกรณทสามารถท าได) คา FeNO (fractional exhaled nitric oxide) ท

เพมขนในเดกอาย 1-5 ปทมอาการไอหรอหายใจเสยงหวดสมพนธกบการเปนโรคหดในวยเรยน3

ตำรำงท 3.1 ลกษณะทำงคลนกทชวยพยำกรณโรคหด (asthma predictive index, API)3

Major criteria Minor criteria 1. บดา หรอมารดาไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคหด 1. ผ ปวยไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนเยอบจมกอกเสบจากภมแพ

2. ผ ปวยไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคผนภมแพผวหนง (atopic dermatitis)

2. ผ ปวยมอาการหอบทไมไดเกดจากการตดเชอไวรสทางเดนหายใจ 3. Eosinophilในเลอดมากกวาหรอเทากบ 4%

การแปลผลเปนบวก คอ เดกทมอาการหายใจหวดซ าในชวงอาย 3 ปแรก รวมกบ major criteria อยางนอยหนงขอ หรอ อยาง

นอย 2 ใน 3 ของ minor criteria

ฉบบราง

31

ตำรำงท 3.2 ลกษณะทำงคลนกทชวยพยำกรณโรคหดฉบบดดแปลง (modified asthma predictive

index, mAPI)4

Major criteria Minor criteria 1. บดา หรอมารดาไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคหด 1. ผ ปวยมภาวะภมแพตอนมวว ไข หรอ ถวลสง 2. ผ ปวยไดรบการวนจฉยจากแพทยวาเปนโรคผนภมแพผวหนง (atopic dermatitis)

2. ผ ปวยมอาการหอบทไมไดเกดจากการตดเชอไวรสทางเดนหายใจ

3. ผ ปวยมภาวะภมแพตอสารกอภมแพในอากาศ 3. Eosinophilในเลอดมากกวาหรอเทากบ 4% การแปลผลเปนบวก คอ เดกทมอาการหายใจหวดซ า ≥ 4 ครงในชวงอาย 3 ปแรก รวมกบ major criteria อยางนอยหนงขอ

หรอ อยางนอย 2 ใน 3 ของ minor criteria

กำรประเมนและรกษำโรคหด (Assessment and Management)

เปำหมำยของกำรรกษำโรคหดระยะยำวในผปวยอำยนอยกวำ 5 ป (ตำรำงท 3.3) ม 2 ขอ1 คอ 1. อาการของโรคอยในระดบควบคม สามารถออกก าลงกายและท ากจวตรประจ าวนได 2. ลดความเสยงทจะเกดในอนาคต ไดแก ความเสยงในการเกดหดก าเรบเฉยบพลน ดแลใหม

สมรรถภาพปอดปกตหรอใกลเคยงปกต และลด/ไมใหเกดผลขางเคยงจากการใชยา การใหบรรลเปาหมายดงกลาวมขนตอนการรกษา 3 ขนตอนหลก คอ

1. ประเมนโรคหด 2. ปรบการรกษา ใหขนาดยาเหมาะสมกบระดบความรนแรงของโรค ผ ปวยใชยาถกวธและสม าเสมอ 3. ทบทวนการตอบสนองของการรกษา เปนระยะๆ

หลกท 1 กำรประเมนโรคหด1 คอ การประเมนการควบคมอาการในชวง 4 สปดาหทผานมา (ตารางท 3.3)

ฉบบราง

32

ตำรำงท 3.3 ประเมนการควบคมโรคหด (assessment asthma control) ในเดกอายนอยกวา 5 ป 1.ประเมนกำรควบคมอำกำร (symptom control) ในชวง 4 สปดำหทผำนมำ

ลกษณะทำงคลนกทประเมน

ระดบกำรควบคมอำกำร ควบคมไดด

(well controlled) ควบคมไดบางสวน (partly controlled)

ควบคมไมได(uncontrolled)

1.อาการไอ/หอบ/หายใจเสยงหวดในชวงกลางวน มากกวา 1ครง/สปดาห

ไมมทกขอ

ม 1-2 ขอ

ม 3-4ขอ 2.ตองลกขนมาไอ/หอบ/หายใจเสยงหวดในชวงกลางคน 3.ตองใชยาขยายหลอดลมมากกวา 1ครง/สปดาห (ไมนบรวมทใชกอนการออกก าลงกาย) 4.อาการไอ/หอบ/หายใจเสยงหวด ท าใหมปญหากบการเลนหรอท ากจวตรประจ าวน 2.ประเมนควำมเสยงของโรคหดทจะเกดในอนำคต 2.1 ความเสยงในการเกดหดก าเรบเฉยบพลน (ภายใน 2-3 เดอนขางหนา)

มอาการโรคหดอยในระดบทควบคมไมได

มประวตหดก าเรบรนแรง ( ไดแก มารกษาทหองฉกเฉน/นอนรกษาตวในโรงพยาบาล/ไดยาสเตยรอยดชนดกน อยางใดอยางหนง) อยางนอย 1 ครงใน 12 เดอนทผานมา

เขาสฤดกาลทท าใหผ ปวยมกจะมอาการมากขน อาท ฤดฝน หรอ ฤดหนาว เปนตน

สมผสสารกระตน เชน ควนบหร, indoor or outdoor air pollution, indoor allergens (เชน ไรฝ น แมลงสาป สตวเลยง รา) โดยเฉพาะมการตดเชอไวรสทางเดนหายใจรวมดวย

ผ ปวยหรอครอบครวมปญหาทางจตใจหรอเศรษฐานะ

ใชยาชนดควบคมไมสม าเสมอ หรอใชผดวธ

มลภาวะทเปนพษของอากาศ อาท NO2 (nitrogen dioxide) 2.2 ความเสยงการเกดหลอดลมตบแคบอยางถาวร (fixed airflow limitation)

มหดก าเรบรนแรงตองนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลหลายครง

มประวตเปนโรคหลอดลมฝอยอกเสบ (bronchiolitis) 2.3 อาการขางเคยงจากการใชยา

แบบทวรางกาย อาจพบไดในผ ปวยทใชยาสเตยรอยดชนดกนบอยครงหรอใชยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดสง

แบบเฉพาะท มกเกดในผ ปวยทใชยาชนดสดพนผดวธ

ฉบบราง

33

หลกท 2 ปรบกำรรกษำใหเหมำะสมกบผปวย1 คอ การปรบยาใหเหมาะสมกบระดบความรนแรงของโรค การใหความรแกผ ปวยและผดแลเพอใหเกดความรวมมอในการรกษา รวมถงพยายามลดปจจยเสยงทท าใหอาการโรคหดเลวลง

หลกท 3 ทบทวนกำรตอบสนองกำรรกษำ1

1. ประเมนการควบคมอาการ และประเมนความเสยงของโรคหดทจะเกดในอนาคต (ตารางท 3.3) 2. สอบถามความสม าเสมอของการใชยา และตรวจสอบความถกตองของการใชยา 3. ซกถามการสมผสสารกอภมแพและสารระคายเคอง รวมทงสงแวดลอมในบาน

4. ตรวจประเมนโรครวมทอาจพบ เชน โรคเยอบจมกอกเสบจากภมแพ โรคไซนสอกเสบ โรคอวน ภาวะทางเดนหายใจอดกนและหยดหายใจขณะนอนหลบ เปนตน

5. ทบทวนแผนการดแลตนเองเบองตนเมอมหดก าเรบเฉยบพลน

ยำทใชในกำรรกษำโรคหด

ยาทใชส าหรบรกษาโรคหดแบงเปนยาทใชส าหรบควบคมอาการ และยาทใชส าหรบบรรเทาอาการเมอ

เกดอาการหดก าเรบเฉยบพลน การเลอกใชยาตางๆ ควรพจารณาถงประโยชนทจะไดรบรวมทงผลขางเคยงท

อาจเกดขน

ควรเรมใหยำควบคมอำกำรโรคหดในกรณตอไปน 1

- ผ ปวยมอาการและอาการแสดงเขาไดกบเกณฑการวนจฉยโรคหด และจากการประเมนอยในระดบท

ไมสามารถควบคมอาการได และ/หรอ เกดภาวะหลอดลมหดเกรงไมบอยแตรนแรง ควรพจารณาเรม

ใหยาควบคมอาการโรคหด [D1 +]

- หากผ ปวยมอาการและอาการแสดงยงไมเขาเกณฑการวนจฉยโรคหด แตตองใชยาขยายหลอดลม

อยางนอยทก 6-8 สปดาห สามารถทดลองใหยาทใชส าหรบควบคมอาการและประเมนการตอบสนอง

เพอชวยในการวนจฉยโรคหด [D1 +]

ล ำดบขนของกำรรกษำโรคหด1 (ตำรำงท 3.4)

ฉบบราง

34

ขนท 1: ใหยำขยำยหลอดลมแบบสดชนดออกฤทธเรวเมอมอำกำรหดก ำเรบ (as needed inhaled

SABA) ในผ ปวยทมการก าเรบไมบอย ใหใชยาขยายหลอดลมตามอาการ [D1 +]

ขนท 2: เรมใหยำควบคมอำกำรโรคหด และใหยำขยำยหลอดลมแบบสดชนดออกฤทธเรวเมอม

อำกำรหดก ำเรบ (initial controller treatment and plus as-needed SABA) ในผ ปวยทมการใชยาขยาย

หลอดลมแบบสดชนดออกฤทธเรวเพอบรรเทาอาการมากกวา 2 ครงตอเดอน แสดงวาผ ปวยรายนนควรไดรบ

ยาควบคมอาการโรคหด [D1 +]

ยำทแนะน ำ:

ใหยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต าเพอควบคมอาการ4-7 [A1 ++] และใชยาขยายหลอดลมแบบสด

ชนดออกฤทธเรวเมอมอาการหดก าเรบเฉยบพลน ซงผ ปวยควรไดรบยาควบคมอาการอยางนอย 3 เดอน

เพอใหสามารถคมโรคหดไดอยางมประสทธภาพ

ยำทำงเลอก:

- ผ ปวย persistent asthma การกนยา leukotriene receptor antagonist (LTRA) ทกวนสามารถลดอาการของโรคหดและลดการ

กนยาสเตยรอยดไดเมอเปรยบเทยบกบยาหลอก8 [A2 ++] - ผ ปวย recurrent viral induced wheezing การกนยา LTRA ทกวนหรอกนเฉพาะชวงทมอาการ สามารถลดการเกดหดก าเรบ

ทตองกนยาสเตยรอยด 9 [A2 ++] - ในผ ปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน viral induced wheezing บอยครง และมอาการเขาไดกบโรคหด อาจจะพจารณาใช

ยาสเตยรอยดชนดสดพนในขนาดสงระยะสนเมอเกดอาการหดก าเรบเฉยบพลน มการศกษาพบวาการให budesonide

inhalation suspension 1000 มคก. วนละ 2 ครง นาน 7 วน โดยเรมใหตงแตเรมมอาการตดเชอไวรสในทางเดนหายใจ

สามารถลดการเกดอาการหดก าเรบไดไมตางกบการใหยาวนละ 500 มคก. ทกวน10 แตอยางไรกตาม ยงแนะน าใหใช

ยาสเตยรอยดชนดสดพนเปนประจ าทกวนกอน

ขนท 3: เพมยำทใชควบคมอำกำรโรคหด และใชยำขยำยหลอดลมชนดออกฤทธเรวเมอมอำกำรหด

ก ำเรบ (additional controller treatment and plus as-needed SABA)

หลงจากเรมใหการรกษาดวยยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต าไปแลว 3 เดอน หากผ ปวยยงไม

สามารถควบคมอาการไดหรอยงมอาการหดก าเรบ ควรประเมนปจจยดงตอไปนกอนทจะเพมยา

ฉบบราง

35

- อาการทเกดขนสามารถยนยนไดวาเกดจากโรคหด ไมไดเกดจากสาเหตอน ๆ

- ตรวจสอบพรอมทงแกไขวธการพนยาใหถกวธ

- ตรวจสอบปรมาณยาทผ ปวยใชจรงวาถกตองหรอไม รวมทงความสม าเสมอในการใชยา

- ประเมนปจจยทสามารถกระตนใหเกดอาการ เชน สารกอภมแพ การสมผสควนบหร

ยำทแนะน ำ:

เพมยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต าทใชอยเปนสองเทา (medium dose ICS) [C1 ++] และประเมน

อาการอกครงหลงจากเพมยาไปแลว 3 เดอน หากยงไมสามารถควบคมอาการไดควรพจารณาสงตอหรอ

ปรกษาแพทยผ เชยวชาญ

ยำทำงเลอก: ใหยา LTRA ควบคกบใชยา low dose ICS [D1 +]

ขนท 4: ใชยำควบคมอำกำรโรคหดตอเนองพรอมทงสงตอไปพบแพทยเฉพำะทำง

ยำทแนะน ำ:

ใหยาเดมและสงตอหรอปรกษาแพทยผ เชยวชาญเพอยนยนการวนจฉยและสงตรวจเพมเตม [D1 +]

หากใหการรกษาดวยการเพมยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต าเปนสองเทา (medium dose ICS)

แลวยงไมสามารถควบคมอาการได ควรประเมนวธการพนยา และความสม าเสมอของการใชยาอกครง

เนองจากเปนปญหาทพบบอยในชวงอายน นอกจากนนใหประเมนปจจยทางดานสงแวดลอมทอาจเปนปจจย

กระตน รวมถงยนยนการวนจฉยโรคหดอกครง

ยำทำงเลอก:

- เพมขนาดยาสเตยรอยดชนดสดพนทใชอยชวคราวจนควบคมโรคหดได และควรมการประเมนผลขางเคยงของยา [D1 +]

- ใหยา LTRA ควบคกบใชยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดปานกลางทกวน [D1 +]

- ในเดกทอาย ตงแต 4 ป อาจใหยาทผสมกนระหวางยา LABA [D1 +] และยาสเตยรอยดชนดสดพนทกวน [D1 +]

อยางไรกตามขอมลเรองประสทธภาพและผลขางเคยงในเดกอายนอยกวา 5 ปยงมจ ากด

ฉบบราง

36

ตำรำงท 3.4 ล ำดบขนของกำรรกษำโรคหดในเดกอำยนอยกวำ 5 ป1

ICS = Inhaled corticosteroid, SABA = Short acting beta 2 agonist, LTRA = leukotriene receptor antagonist * ใหยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดสง นาน 1 สปดาห โดยเรมใหตงแตเรมมอาการตดเชอไวรสทางเดนหายใจ **ปจจยทตองประเมนกอนปรบยา: ยนยนการวนจฉยโรค, ตรวจสอบวธการพนยาและความสม าเสมอในการพนยา, ประเมนปจจยกระตน **ในเดกทอาย ตงแต 4 ป อาจใหยาทผสมกนระหวางยา LABA และยาสเตยรอยดชนดสดพนทกวน แตขอมลเรองประสทธภาพและผลขางเคยงใน

เดกอายนอยกวา 5 ปยงมจ ากด

ขนท 1 ขนท 2 ขนท 3** ขนท 4**

ยำควบคมโรคทแนะน ำ ICS ขนำดต ำทกวน ICS ขนำดกลำงทกวน ใหยำเดม และสงตอ

หรอปรกษำแพทยผเชยวชำญ

ยำควบคมโรคทำงเลอก

LTRA ICS ขนำดต ำ + LTRA

ICS ขนำดสง หรอ

เพม LTRA หรอ

เพม intermittent ICS

Intermittent high dose ICS*

ยำบรรเทำอำกำร หดก ำเรบ

SABA ฉบบราง

37

กำรประเมนกำรตอบสนองตอกำรรกษำและกำรปรบยำ1

หลงจากทใหการรกษาตองมการนดผ ปวยมาตดตามอาการเพอประเมนการตอบสนองตอการ

รกษาทก 1-3 เดอน โดยประเมนการควบคมอาการ ปจจยเสยงตอการเกดหดก าเรบ และผลขางเคยงจาก

ยา รวมทงควรมการวดสวนสงของผ ปวยอยางนอยปละ 1 ครง หากผ ปวยสามารถควบคมโรคหดจน

สามารถลดยาไดควรนดผ ปวยมาตดตามอาการหลงจากลดยาภายใน 3-6 สปดาห [D1 +]

ตำรำงท 3.5 กำรเลอกอปกรณทใชส ำหรบพนยำ1

อำย วธพนยำทแนะน ำ ทำงเลอกอน ๆ 0-3 ป MDI plus spacer with face mask Nebulizer with face mask 4-5 ป MDI plus spacer with mouthpiece MDI plus spacer with face mask หรอ

Nebulizer with mouthpiece/face mask หมายเหต: • MDI = metered dose inhaler • spacer ลดผลขางเคยงจากยาสเตยรอยดชนดสดพน • การใช spacer with mouth piece ตองสอนใหผ ปวยหายใจเขาทางปาก

ฉบบราง

38

แผนภมท 3.1 สรปแนวทำงกำรใชยำควบคมโรคหดในเดกอำยนอยกวำ 5 ป1

ผปวยทไดรบกำรวนจฉยโรคหดและตองใชยำขยำยหลอดลม

มำกกวำ 2 ครงตอเดอน หรออำกำรรนแรง

ICS ขนำดต ำทกวน (MDI ตองใชรวมกบ spacer เสมอ) หรอ LTRA หรอ

Intermittent high dose ICS*

ดขน

ใหยำขนำดเดม และ ตดตำมอำกำรทก 3-6 เดอน

ถำไมมอำกำร และ ปจจยเสยงทท ำใหเกดอำกำรหดก ำเรบเฉยบพลนในอนำคต 1.ถำใช ICS ขนำดสงอยใหลดขนำดยำลงครงหนง 2.ถำใช ICS ขนำดกลำงหรอต ำใหลด add-on กอน

เมอลดยำ add-on และ ลดขนำด ICS จนเหลอขนำดต ำแลวผปวยไมมอำกำรก ำเรบและควบคมอำกำรได 6 เดอน ถง 1 ป และ ผปวยไมมปจจยเสยงทท ำใหเกดอำกำรหดก ำเรบเฉยบพลนในอนำคต อำจพจำรณำหยดยำได

ICS ขนำดกลำงทกวน หรอ

ICS ขนำดต ำ + LTRA

ICS ขนำดสง หรอ

เพม LTRA หรอ

เพม intermittent ICS

ควรสงตอหรอปรกษำ

แพทยผเชยวชำญ

ไมดขน**

ไมดขน**

ใหขนำดยำเดมนำนอยำงนอย 3 เดอน

ดขน

ดขน

ดขน

* ใหยา high dose ICS นาน 1 สปดาห โดยเรมใหตงแตเรมมอาการตดเชอไวรสทางเดนหายใจ **ตองพจารณาความสม าเสมอของการใชยา โรครวม และเทคนคการใชยาเสมอกอนเพมยาเปนขนตอไป **ในเดกทอาย ตงแต 4 ป อาจใหยาทผสมกนระหวางยา LABA และยาสเตยรอยดชนดสดพนทกวน ICS = inhaled corticosteroid, LTRA = leukotriene receptor antagonist

ฉบบราง

39

เอกสำรอำงอง

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2020) [Internet].[cited

2020 July]. Available from: https://ginasthma.org/gina-reports/.

2. Azad MB, Chan-Yeung M, Chan ES, Dytnerski AM, Kozyrskyj AL, Ramsey C, et al. Wheezing

patterns in early childhood and the risk of respiratory and allergic disease in adolescence.

JAMA Pediatr. 2016 Apr;170(4):393-5.

3. Castro-Rodrí guez JA1, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD.A clinical index to define risk of

asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000

Oct;162(4 Pt 1):1403-6.

4. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ, et al. Long-term

inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med.

2006;354(19):1985-97.

5. Nielsen KG, Bisgaard H. The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, and

cold air and methacholine responsiveness in 2- to 5-year-old asthmatic children. Am J

Respir Crit Care Med. 2000 ;162(4):1500-6.

6. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, Goldman M, Silkoff PE. Comparative study of budesonide

inhalation suspension and montelukast in young children with mild persistent asthma. J

Allergy Clin Immunol. 2007;120(5):1043-50.

7. Kaiser SV, Huynh T, Bacharier LB, Rosenthal JL, Bakel LA, Parkin PC, et al. Preventing

Exacerbations in Preschoolers With Recurrent Wheeze: A Meta-analysis. Pediatrics.

2016;137.

8. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, Vermeulen JH, LeSouef P, Santanello, et al. Montelukast, a

leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to

5 years. Pediatrics. 2001;108(3):E48.

9. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, Castro-Rodriguez JA, Ducharme FM, McKean

MC. Leukotriene receptor antagonists as maintenance and intermittent therapy for episodic

viral wheeze in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD008202.

ฉบบราง

40

10. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, Guibert TW, Martinez FD, Martinez FD, et al. Daily or

intermittent budesonide in preschool children with recurrent wheezing. N Engl J Med

2011;365:1990-2001.

ฉบบราง

41

กำรประเมนและรกษำโรคหดในเดกอำย 6-18 ป

เมอผ ปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหดแลว ตองมการประเมนความรนแรงของโรคเพอเลอกการ

รกษาใหเหมาะสมกบระดบความรนแรงของโรค1 อยางไรกตามเพอใหไดผลลพธการรกษาทดทสด แนะน า

ใหเรมใชยาสเตยรอยดชนดสดพน (ICS) ตงแตเรมวนจฉยวาเปนโรคหด (ตามตารางท 1 และ 2) เพราะ

สามารถลดความเสยงตอการหดก าเรบเฉยบพลนรนแรงไดมากกวารอยละ 50 ในผ ปวยโรคหดทมอาการ

นอยกวา 2 ครงตอสปดาห ชวยใหสมรรถภาพปอดดขนในผ ปวยทมอาการตอเนองนานกวา 2 ถง 4 ป2-3

[B1 ++]

เปำหมำยของกำรรกษำโรคหดระยะยำว1

1. อาการของโรคอยในระดบควบคม สามารถออกก าลงกายและท ากจวตรประจ าวนได 2. ลดความเสยงทจะเกดในอนาคต ไดแก ความเสยงในการเกดหดก าเรบเฉยบพลน ดแลใหม

สมรรถภาพปอดปกตหรอใกลเคยงปกต และลด/ไมใหเกดผลขางเคยงจากการใชยา กำรประเมนโรคหด1

1. การประเมนระดบการควบคมโรค (ตารางท 2) และปจจยเสยงทท าใหโรคมความรนแรงมากขน 2. ตรวจสมรรถภาพปอด เชน PEFR (peak expiratory rate), spirometry (ในกรณทผ ปวยสามารถท า

ได) 3. การประเมนโรคทเกดรวมกบโรคหด 4. ความสม าเสมอและความถกตองของการใชยา 5. Exhaled nitric oxide (ในกรณทสามารถท าได) มประโยชนในการตดสนใจใหการรกษาและ

ตดตามอาการ

การปรบการรกษา และการทบทวนการตอบสนองตอการรกษา ใชหลกการเชนเดยวกนกบเดกอายนอย

กวา 5 ป1

ยำบรรเทำอำกำรทแนะน ำส ำหรบผปวยทกขนของกำรควบคม (ตำรำงท 1 และ 2)

ผปวยอำย 6-11 ป: แนะน าใหใชยาขยายหลอดลมแบบสดชนดออกฤทธเรว (SABA) เมอมอาการหด

ก าเรบ1 [D1 ++]

ฉบบราง

42

ผปวยอำยตงแต 12 ปขนไป: แนะน าใหใชยาขยายหลอดลมแบบสดชนดออกฤทธเรว (SABA) เมอม

อาการหดก าเรบ1 [B1 ++] หรอ ใชยาสเตยรอยดชนดสดขนาดต า+formoterol เมออาการหดก าเรบกรณท

ใชยานเปนยาควบคมโรคอยแลว1 [B1 ++]

อยางไรกตาม การใช SABA อยางเดยวในการรกษาโรคหดในผปวยอำยตงแต 12 ปขนไปสมพนธกบ

- อตราการเสยชวตจากโรคหดสงขน3

- มความเสยงตอการเกดหดก าเรบเฉยบพลนทตองไปโรงพยาบาลแมกอนหนานผ ปวยจะสามารถคมอาการของโรคได4

- ไดผลลพธการรกษา และสมรรถภาพปอดทต ากวาผ ปวยทไดสเตยรอยดชนดสดพนทกวนตงแตเรมวนจฉยโรคหด2

- การใช SABA เพยงอยางเดยวในการรกษาโรคหด สมพนธกบภาวะ down regulation ของ beta-receptor5 และเพมปฏกรยาภมแพและการอกเสบในหลอดลมทเกดจาก eosinophil6

ล ำดบขนของกำรรกษำดวยยำควบคมอำกำรโรคหด (ตำรำงท 1 และ 2)

ขนท 1: ใหเฉพำะยำขยำยหลอดลมแบบสดชนดออกฤทธเรวเมอมอำกำรหดก ำเรบ (as needed

inhaled SABA) ในผปวยอำย 6-11 ป และเรมใหยำควบคมอำกำรโรคหดรวมกบใหยำขยำย

หลอดลมแบบสดชนดออกฤทธเรวเมอมอำกำรหดก ำเรบในผปวยอำยตงแต 12 ปขนไป1 [D1 ++]

ยำควบคมอำกำรทแนะน ำ:

ผปวยอำย 6-11 ป: ไมจ าเปนตองใหยาควบคมอาการ1 [D1 +]

ยำทำงเลอก

- ใหยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต าระยะสนทกครงทเรมใช SABA เมออาการก าเรบ7.8[B1 +]

ผปวยอำยตงแต 12 ปขนไป: ใหยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต าระยะสนทกครงทเรมใช SABA เมอ

อาการก าเรบ เนองจากสามารถลดการเกดหดก าเรบเฉยบพลนไดเมอเทยบกบการให SABA อยางเดยว

เมอมอาการ7,8[B1 +]

ยำทำงเลอก:

- ใชยาขยายหลอดลมแบบสดชนดออกฤทธเรว (SABA) เมอมอาการหดก าเรบ1 [D1 ++]

ฉบบราง

43

- ใชยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต า+formoterol เมออาการก าเรบ เพราะชวยลดความเสยงของการเกดอาการหดก าเรบเฉยบพลนรนแรงไดสองในสามเมอเทยบกบการใช SABA เมออาการก าเรบ และลดการใชยาสเตยรอยด

ชนดสดพนไดรอยละ 20 เมอเทยบกบการใหยาสเตยรอยดชนดสดพนทกวน9 [B1 +]

ขนท 2: เรมใหยำควบคมอำกำรโรคหด และใหยำขยำยหลอดลมแบบสดชนดออกฤทธเรวเมอม

อำกำรหดก ำเรบ (Initial controller treatment and plus as-needed SABA)

พจารณาใหยาควบคมอาการเปนประจ าในผ ปวยมการใชยาขยายหลอดลมแบบสดพนชนดออก

ฤทธเรวเพอบรรเทาอาการมากกวา 2 ครงตอเดอน1 [D1 ++] หรอในกรณทตรวจพบ FeNO > 35 ppb ใน

เดก หรอ > 50 ppb ในผใหญ เนองจากมความสมพนธกบการอกเสบของหลอดลมทเกดจาก eosinophil

และการตอบสนองตอการรกษาดวยยาควบคมอาการทเปนสเตยรอยดชนดสดพน10

ยำควบคมอำกำรทแนะน ำ:

แนะน าใหใชยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต าทกวน เพอลดการก าเรบรนแรง และการรกษาใน

โรงพยาบาล11,12 [A1 ++]

ยำทำงเลอก:

- ใชยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต า+formoterol เมออาการก าเรบในผปวยโรคหดอำย 12 ปขนไป ซงสามารถ

ลดการเกดอาการหดก าเรบรนแรงไดมากกวาการใช SABA เมออาการหดก าเรบ และไมตางกนกบการใชยาส

เตยรอยดชนดสดพนขนาดต าทกวน13 [B1 +]

- การกนยา LTRA (leukotriene receptor antagonist) ทกวน สามารถลดอาการของโรคหดไดไมเทาการใชยาสเตยรอยด

ชนดสดพนขนาดต าทกวน อาจเลอกใชในกรณทผ ปวยไมตองการใชยาสเตยรอยดชนดสดพน ผ ปวยทไมสามารถ

ทนผลขางเคยงของการใชยาสเตยรอยดชนดสดพนได หรอผ ปวยทมอาการ allergic rhinitis รวมดวย14 [B1 +]

- ใหยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต าระยะสนทกครงทเรมใช SABA เมออาการก าเรบ1 [D1 +]

ขนท 3: เพมยำทใชควบคมอำกำรโรคหด และใชยำขยำยหลอดลมชนดออกฤทธเรวเมอมอำกำร

หดก ำเรบ (additional controller treatment and plus as-needed SABA)

หากผ ปวยยงไมสามารถควบคมอาการได หรอยงมอาการหดก าเรบ ควรประเมนปจจยดงตอไปน

กอนทจะเพมยา1 [D1 ++]

ฉบบราง

44

- อาการทเกดขนมสาเหตมาจากโรคหด ไมไดเกดจากสาเหตอน

- ตรวจสอบพรอมทงแกไขวธการพนยาใหถกวธ

- ตรวจสอบปรมาณยาทผ ปวยใชจรงวาถกตองหรอไม รวมทงความสม าเสมอของการใชยา

- ประเมนปจจยกระตน เชน สารกอภมแพ การสมผสควนบหร

ยำควบคมอำกำรทแนะน ำ:

ผปวยอำย 6-11 ป: แนะน าใหใชยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต า + ยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธนาน

(LABA) ทกวน หรอยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดกลางทกวน15 [A1 ++]

ผปวยอำยตงแต 12 ปขนไป: แนะน าใหใชยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต า + ยาขยายหลอดลมชนด

ออกฤทธนาน (LABA) ทกวน15[A1 ++]

ยำทำงเลอก:

- ผ ปวยอาย 6-11 ป: ใหยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดต ารวมกบกนยา LTRA ทกวน15 [A1 ++]

- ผ ปวยอายตงแต 12 ปขนไป: ยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดกลางทกวน15 [A1 +] หรอ ใหยาสเตยรอยดชนดสดพน

ขนาดต ารวมกบกนยา LTRA ทกวน15 [A1 +]

- พจารณาการท าภมคมกนบ าบดตอไรฝ น ในผ ปวยทม allergic rhinitis รวมดวยและตองมคา FEV1 >70%16,17 [A1 ++]

ขนท 4: ใชยำควบคมอำกำรโรคหดอยำงตอเนองพรอมทงสงตอไปพบแพทยเฉพำะทำง

เนองจากผ ปวยบางรายอาจตอบสนองไมดตอการรกษาดวยยาสเตยรอยดชนดสดพน ดงนนหากไม

สามารถควบคมโรคไดดวยการรกษาขนท 3 จงควรสงตอหรอปรกษาแพทยผ เชยวชาญเพอยนยนการ

วนจฉยและสงตรวจเพมเตม นอกจากน กอนการปรบยาควบคม ควรประเมนวธการพนยา และความ

สม าเสมอของการใชยาอกครงเนองจากเปนปญหาทพบบอยในชวงอายน นอกจากนใหประเมนปจจย

ทางดานสงแวดลอมทอาจเปนปจจยกระตน รวมถงยนยนการวนจฉยโรคหดอกครง

ยำควบคมอำกำรทแนะน ำ:

แนะน าใหใชยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดกลาง + LABA ทกวน18 [A1 ++]

ยำทำงเลอก:

- ยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดสงทกวน19 [B3 +/-] - เพมการกนยา LTRA ทกวน รวมกบการรกษาขนท 315 [A1 +]

ฉบบราง

45

- เพมยา tiotropium ชนดสดพน (mist inhaler) ทกวน รวมกบการรกษาขนท 320 [A1 +] - เพมยา theophylline ชนดออกฤทธยาว21 [B2 +]

- พจารณาการท าภมคมกนบ าบดตอไรฝ น ในผ ปวยทม allergic rhinitis รวมดวยและตองมคา FEV1 >70%16,17 [A1 ++]

ขนท 5: สงตอไปพบแพทยเฉพำะทำงเพอพจำรณำชนดของโรคหด (asthma phenotype)

ผ ปวยทไมสามารถควบคมโรคไดดวยการรกษาขนท 4 ควรไดรบการประเมนจากแพทยผ เชยวชาญเพอ

ยนยนการวนจฉยและสงตรวจเพมเตมเพอพจารณาชนดของโรคหด (asthma phenotype) ตามแนวทาง

การรกษาโรคหดทรกษายาก (difficult-to-treat asthma) และโรคหดทรนแรง (severe asthma)1 [D1 ++]

ยำควบคมอำกำรทแนะน ำ:

แนะน าใหใชยาสเตยรอยดชนดสดพนขนาดสง + LABA ทกวน15 [A1 ++] หรอเพมยา tiotropium

ชนดสดพน (mist inhaler) ทกวน20[A1 ++] รวมกบการรกษาขนท 4 หรอพจารณาการใหยาตาน IgE หรอ

ยาตาน IL5 (ดรายละเอยดใน การรกษาโรคหดทรกษายาก และโรคหดทรนแรง)1 [D1 ++]

ฉบบราง

46

แผนภมท 4.1 สรปแนวทำงกำรดแลรกษำผปวยโรคหดในเดกอำย 6-18 ป

ผปวยทไดรบกำรวนจฉยโรคหดและจ ำตองไดรบยำขยำยหลอดลม

มำกกวำ 2 ครงตอเดอนหรออำกำรรนแรง

ICS ขนำดต ำทกวน หรอ

ICS ขนำดต ำรวมกบ SABA เมอเกดอำกำร ในผปวยทไมมปจจยเสยงทท ำใหเกดอำกำรหดก ำเรบในอนำคต #

หรอ LTRA ตวเดยว

ใหยำขนำดเดม

และ ตดตำมอำกำรทก 3-6 เดอน

ถำไมมอำกำร และ ปจจยเสยงทท ำใหเกดอำกำรหดก ำเรบในอนำคต # พจำรณำดงน

1. ถำใช ICS ขนำดสงอยใหลดขนำดลงครงหนง

2. ถำใช ICS ขนำดกลำงหรอต ำใหลด add-on กอน

ตดตำมอำกำรทก 1-3 เดอน

ขนท 2 ตำมตำรำงท 1 หรอ 2ขนกบชวงอำย

ขนท 3 ตำมตำรำงท 1 หรอ 2ขนกบชวงอำย

ขนท 4 ตำมตำรำงท 1 หรอ 2ขนกบชวงอำย

ขนท 5 ตำมตำรำงท 1 หรอ 2

ขนกบชวงอำย

ควรสงตอหรอปรกษำแพทยผเชยวชำญ

เมอลดยำ add-on และ ลดขนำด ICS จนเหลอขนำดต ำแลวผปวยไมมอำกำรหดก ำเรบและควบคมอำกำรไดอยำงนอย 1 ป และ ผปวยไมมปจจยเสยงทท ำใหเกดอำกำรหดก ำเรบในอนำคต # อำจพจำรณำหยดยำได

หำกไมดขน**

หำกไมดขน**

หำกไมดขน**

หำกไมดขน**

หำกดขน

หำกดขน

หำกไมดขน

หำกดขน

**ตองพจำรณำควำมสม ำเสมอของกำรใชยำ โรครวม และเทคนคกำรใชยำเสมอกอนเพมยำเปนขนตอไป

# ปจจยเสยงทท ำใหเกดอำกำรหดก ำเรบในอนำคต - ระดบการควบคมโรคเปน uncontrolled - มอาการหดก าเรบรนแรงอยางนอย 1 ครงใน 1 ปทผานมา - มการสมผสควนบหร มลพษในอากาศ สารกอภมแพทางเดนหายใจ เชนไรฝ น แมลงสาบ สตวเลยงมขน เชอรา โดยเฉพาะรวมกบการตดเชอทางเดนหายใจจากเชอไวรส - ใชยาไมสม าเสมอหรอใชยาไมถกวธ - ไดรบ systemic corticosteroids บอยครง

หมายเหต: ICS = inhaled corticosteroid, SABA = short acting beta 2 agonist, LTRA = leukotriene receptor antagonist

ฉบบราง

47

ตำรำงท 4.1 ล ำดบขนของกำรรกษำโรคหดในเดกอำย 6-11 ป1

สงตอหรอปรกษำแพทยผเชยวชำญ

ขนท 1 ขนท 2 ขนท 3 ขนท 4 ขนท 5

ยำควบคมโรคทแนะน ำ

ICS ขนาดต า ทกวน

ICS ขนาดต า + LABA ทกวน หรอ

ICS ขนาดกลาง ทกวน

ICS ขนาดกลาง + LABA ทกวน

ICS ขนาดสง + LABA ทกวน

เพมยา tiotropium หรอ ยาตาน IgE หรอ ยาตาน IL5

ยำควบคมโรคทำงเลอก

ICS ขนาดต าระยะสน เมอมกำรใช SABA #*

LTRA ทกวน หรอ

ICS ขนาดต าระยะสน เมอมกำรใช SABA #*

ICS ขนาดต า + LTRA ทกวน

ICS ขนาดสง หรอ เพมยา tiotropium

หรอ เพม LTRA หรอ เพมยา theophylline

ชนดออกฤทธยาว

เพมยา OCS ขนาดต าทกวน

ยำบรรเทำอำกำรหดก ำเรบทแนะน ำ

SABA

# เปนการใชยาไมตรงตามขอบงชในเอกสารก ากบยา แตมการศกษารองรบประสทธภาพในการใชยาตามค าแนะน า

* อางองตาม global strategy for asthma management and prevention ประจ าป 2019 โดย Global Initiative for Asthma (GINA)

ICS = inhaled corticosteroid, LABA = long acting beta 2 agonist, OCS = oral corticosteroid, SABA = short acting beta 2 agonist, LTRA = leukotriene receptor antagonist

ฉบบราง

48

ตำรำงท 4.2 ล ำดบขนของกำรรกษำโรคหดในเดกอำยตงแต 12 ปขนไป1

สงตอหรอปรกษำแพทยผเชยวชำญ ตงแตขนท 4

ขนท 1 ขนท 2 ขนท 3 ขนท 4 ขนท 5

ยำควบคมโรคทแนะน ำ ICS ขนาดต าระยะสน เมอมกำรใช SABA #

ICS ขนาดต า ทกวน

ICS ขนาดต า + LABA ทกวน

ICS ขนาดกลาง + LABA ทกวน

ICS ขนาดสง + LABA ทกวน

เพมยา tiotropium หรอ ยาตาน IgE หรอ ยาตาน IL-5

ยำควบคมโรคทำงเลอก

ICS ขนาดต า + formoterol

เมออำกำรก ำเรบ # *

LTRA ทกวน หรอ

ICS ขนาดต า + formoterol เมออำกำรก ำเรบ # *

หรอ ICS ขนาดต าระยะสน เมอมกำรใช SABA #

ICS ขนาดกลาง ทกวน หรอ

ICS ขนาดต า + LTRA ทกวน

ICS ขนาดสง หรอ เพมยา tiotropium

หรอ เพม LTRA หรอ เพมยา Theophylline

ชนดออกฤทธยาว เพมยา OCS ขนาดต าทกวน

พจารณาภมคมกนบ าบดตอไรฝ น ในผ ปวยทม allergic rhinitis รวมดวยและตองมคาFEV1 >70%

ยำบรรเทำอำกำรหดก ำเรบทแนะน ำ

SABA หรอ ICS ขนาดต า + formoterol กรณทใชยานเปนยาควบคมโรคอยแลว

# เปนการใชยาไมตรงตามขอบงชในเอกสารก ากบยา แตมการศกษารองรบประสทธภาพในการใชยาตามค าแนะน า * อางองตาม global strategy for asthma management and prevention ประจ าป 2019 โดย Global Initiative for Asthma (GINA)

ICS = inhaled corticosteroid, LABA = long acting beta 2 agonist, OCS = oral corticosteroid, SABA = short acting beta 2 agonist, LTRA = leukotriene receptor antagonist

ฉบบราง

49

เอกสำรอำงอง

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2020) [Internet].[cited 2020 June]. Available from: https://ginasthma.org/gina-reports/.

2. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, Kiviranta K, Koskinen S, Lehtonen K, et al. Comparison of a beta 2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J Med. 1991;325(6):388-92.

3. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med. 2000;343(5):332-6.

4. Suissa S, Ernst P, Kezouh A. Regular use of inhaled corticosteroids and the long term prevention of hospitalisation for asthma. Thorax. 2002;57(10):880-4.

5. Hancox RJ, Cowan JO, Flannery EM, Herbison GP, McLachlan CR, Taylor DR. Bronchodilator tolerance and rebound bronchoconstriction during regular inhaled beta-agonist treatment. Respir Med. 2000;94(8):767-71.

6. Aldridge RE, Hancox RJ, Robin Taylor D, Cowan JO, Winn MC, Frampton CM, et al. Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1459-64.

7. Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, Boehmer SJ, Lemanske RF, Jr., Mauger DT, et al. Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment for children with mild persistent asthma (TREXA): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011; 377:650-7.

8. Sumino K, Bacharier LB, Taylor J, Chadwick-Mansker K, Curtis V, Nash A, et al. A Pragmatic Trial of Symptom-Based Inhaled Corticosteroid Use in African-American Children with Mild Asthma. The journal of allergy and clinical immunology In practice. 2020;8:176-85 e2

9. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, et al. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018;378:1865-76

10. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ, et al. Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma. N Engl J Med. 2019;380:2020-30.

ฉบบราง

50

11. Chauhan BF, Chartrand C, Ducharme FM. Intermittent versus daily inhaled corticosteroids for persistent asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2

12. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, et al. The Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(5):1167-74.

13. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, et al. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018;378:1877-87

14. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB, et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin. 2004;20(10):1549-58.

15. Chauhan BF, Ducharme FM. Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(1):CD003137.

16. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Trebas-Pietras E, Andres LP, et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(3):568-75 e7.

17. Kim JM, Lin SY, Suarez-Cuervo C, Chelladurai Y, Ramanathan M, Segal JB, et al. Allergen-specific immunotherapy for pediatric asthma and rhinoconjunctivitis: a systematic review. Pediatrics. 2013;131:1155-67.

18. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, Reddel HK, Buhl R, Humbert M, et al. Overall asthma control achieved with budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respir Res. 2011;12:38.

19. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled steroids in adults and children with persistent asthma. The Cochrane database of systematic reviews. 2010:CD005533.

20. Rodrigo GJ, Neffen H. Efficacy and safety of tiotropium in school-age children with moderate-to-severe symptomatic asthma: A systematic review. Pediatr Allergy Immunol. 2017;28(6):573-8.

ฉบบราง

51

21. American Lung Association Asthma Clinical Research C. Clinical trial of low-dose theophylline and montelukast in patients with poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:235-42.

ฉบบราง

52

กำรดแลรกษำภำวะหดก ำเรบ (asthma exacerbation) ทหองฉกเฉน

ภาวะหดก าเรบ (asthma exacerbation) เปนภาวะทเปนอนตรายถงชวต และควรไดรบการรกษาอยาง

ทนท การรกษาภาวะหดก าเรบทหองฉกเฉนจงมความส าคญอยางยง โดยมเปาหมายการรกษาดงตอไปน 1

1. ประเมนความรนแรงของอาการก าเรบ

2. รกษาภาวะพรองออกซเจน และแกไขภาวะอดกนทางเดนหายใจใหกลบเปนปกตดวยวธท

เหมาะสม

3. ปองกนภาวะแทรกซอน

4. การเฝาตดตามและประเมนการรกษาอาการหดก าเรบในระยะเฉยบพลน

5. การควบคมโรคและปองกนไมใหเกดอาการก าเรบซ า

1. ประเมนควำมรนแรงของ asthma exacerbation จากอาการ อาการแสดง และผลทางหองปฏบตการ

ดงแสดงในตาราง2

ตำรำงท 5.1 กำรประเมนควำมรนแรงของ asthma exacerbation

อาการและอาการแสดง

Mild Moderate Severe ก าลงเขาสภาวะ respiratory arrest

หายใจล าบาก ขณะเดน ขณะพด (ในทารก เสยงรองเบาสน ๆ ดดนมไดนอยลง)

ขณะพก (ในทารก ไมดดนม นง นอนราบไมได)

ทานอน นอนราบได มกอยทานง นงเอยงตวไปขางหนา

การพด พดเปนประโยค พดเปนวล เปนค าๆ สตสมปชญญะ อาจจะ

กระสบกระสาย กระสบกระสาย กระสบกระสาย ซมหรอสบสน

ฉบบราง

53

อตราการหายใจ* เพมขนจากปกต > 10 ครง/นาท

เพมขนจากปกต 10-20 ครง/นาท

เพมขนจากปกต > 20 ครง/ นาท

หยดหายใจ

การใชกลามเนอชวยหายใจ

ไมม ม ม Paradoxical thoraco-

abdominal movement

เสยง wheeze ดงในชวง end expiratory

ดง และไดยนตลอดการหายใจออก

ดง และไดยนทงขณะหายใจเขาและหายใจออก

ไมไดยนเสยง wheeze (poor air entry)

ชพจร (ครง/นาท)** < 100 100 – 120 >120 หวใจเตนชา SpO2% (room air) > 95% 91-95% < 90% <90%

*อตราการหายใจในเดก ขนกบอายดงน

อาย อตราปกต < 2 เดอน < 60 ครง/นาท 2 - 12 เดอน < 50 ครง/นาท 1 - 5 ป < 40 ครง/นาท 6 - 8 ป < 30 ครง/นาท 2. กำรรกษำ asthma exacerbation ทหองฉกเฉน ประกอบดวย 2.1 กำรใหออกซเจน เพอลดอาการหอบเหนอย ชวยใหเกดการขยายของหลอดลม ลดการท างานของกลามเนอหวใจ และลดการเกดหวใจเตนผดจงหวะ2 โดยรกษาระดบ SaO2ใหอยทระดบ > 95% ดวยการให ออกซเจนทาง nasal cannula หรอ face mask 2.2 กำรใหยำขยำยหลอดลมชนดออกฤทธสน (SABA)1,3,4 ในรายทอาการรนแรงนอยถงปานกลาง พจารณาใหยาขยายหลอดลมผานทาง MDI (metered dose inhaler) with spacer5 [A1++] ขนาดยา salbutamol MDI ทใหในผ ปวยทมอาการเพยงเลกนอย เรมตนดวย 2-4 puffs/ครง และซ าไดทก 20-30 นาทในชวโมงแรก ตามการตอบสนองทางคลนก ในกรณผ ปวยอายมากกวา 5 ปทรนแรงปานกลางอาจเพมขนาดไดจนถง 6-10 puffs/ครง หากอาการดขนใหเปลยนเปนทก 4-6 ชวโมง ในกรณทอาการหอบรนแรงแนะน าให nebulized SABA เชน nebulized salbutamol ขนาด 2.5-5 มก./ครง (อาย <5 ป ให 2.5 มก./ครง) โดยเปด oxygen flow 6-8 ลตร/นาท หากอาการยงไมดขน หรอม poor air entry อาจพจารณาให systemic beta 2-agonist เชน terbutaline ขนาด 0.01 มก./กก./ครงฉดใตผวหนง (subcutaneous, Sc) (ขนาดสงสด 0.25 มก./ครง) หากอาการไมดขน ควรรบไวรกษาในโรงพยาบาล

**ชพจรในเดก ขนกบอายดงน อาย อตราปกต 2 - 12 เดอน < 160 ครง/นาท 1 - 2 ป < 120 ครง/นาท 2 - 8 ป < 110 ครง/นาท

ฉบบราง

54

2.3 กำรใหยำ anti-cholinergic ในกรณทหอบรนแรงหรอไมตอบสนองกบการให SABA การใหanti-cholinergic คกบ SABA จะเพมประสทธภาพการขยายหลอดลม โดยพบวาการใหยา anti-cholinergic คกบ SABA ทหองฉกเฉน ชวยลดอตราการนอนโรงพยาบาลและมการเปลยนแปลงของสมรรถภาพปอดทดกวาการให SABA อยางเดยว6 [A1 +] โดยให nebulized SABA ผสมรวมกบ anticholinergic (ipratropium bromide) 250 มคก./ครง (ในเดกน าหนกนอยกวา 20 กก.) หรอ 500 มคก./ครง (ในเดกน าหนกมากกวา 20 กก.) 2.4 กำรใหยำ systemic corticosteroids ชวยใหอาการหดก าเรบหายเรวขน ปองกนการกลบเปนซ า ลดอตราการนอนโรงพยาบาล และชวยลดระยะเวลาการรกษาในหองฉกเฉนได ควรใหในผ ปวยทมอาการปานกลางถงรนแรงทกราย และควรใหโดยเรวภายใน 1 ชวโมงแรก7,8 [A1 ++] มกเหนผลภายใน 3-4 ชวโมง หากผ ปวยกนยาได ใหกน prednisolone ขนาด 1-2 มก./กก./วน สงสดไมเกน 40 มก./วน เปนเวลา 3-5 วน สวน dexamethasone กนนน พบวามประสทธภาพไมแตกตางจาก prednisolone และพบม compliance ดขนและผลขางเคยงนอยกวา corticosteroids ตวอน9,10 [A2 +] โดยพจารณาให dexamethasone ขนาด 0.15-0.6 มก./กก./วน กนเปนเวลา 1-2 วน หรอฉด dexamethasone ขนาด 0.6 มก./กก. IV/IM ครงเดยว (ขนาดสงสด 10 มก.)1

ในรายทเปนรนแรงมากพจารณาใหยา hydrocortisone เขาทางหลอดเลอดด า ขนาด 5 มก./กก./ครง ใหซ า ทก 6 ชวโมง สงสดไมเกน 250 มก./ครง หรอ methylprednisolone 1 มก./กก./ครง ทก 6 ชวโมง สงสดไมเกน 60 มก./ครง และรบไวรกษาในโรงพยาบาลตอไป 2.5 กำรใหยำ inhaled corticosteroids (ICS) การให high-dose ICS ภายในชวโมงแรกทหองฉกเฉนชวยลดอตราการนอนโรงพยาบาล7 [A1 ++] ในรายทมอาการรนแรงนอย พจารณาให nebulized budesonide 0.5-1 มก. หรอ nebulized fluticasone 1 มก.ทก 20 นาท 2-3 ครง (ขนาดสงสด 2 มก.)ในชวโมงแรก โดยผสมกบ nebulized SABA หากมอาการรนแรงปานกลางถงมากพจารณาให inhaled corticosteroids รวมกบ systemic corticosteroids11 [A1 ++]

ผ ปวยทไดรบยา ICS อยแลว ใหใชยาในขนาดเดมตอไป โดยไมตองหยดยาหรอเพมขนาดยาในรายทอาการรนแรงนอยถงปานกลาง12 [A1 ++] สวนผ ปวยทยงไมเคยไดรบยา ICS มากอน ใหพจารณา

ใหยาปองกนระยะยาวตามความรนแรงของโรค 2.6 ยำอนๆ ทใชในกำรรกษำ

– Epinephrine 1:1000 (adrenaline) ในขนาด 0.01 มล./กก. สงสดไมเกน 0.3 มล. ฉดใตผวหนงหรอเขากลามเนอ ใหพจารณาใชในกรณดงตอไปน

ไมมยา SABA ชนด nebulized หรอ MDI ในกรณทม anaphylaxis หรอ angioedema รวมดวย

2.7 กำรรกษำทไมแนะน ำ

ฉบบราง

55

– ยาระงบประสาท และยากดการไอ เพราะอาจท าใหผ ปวยหยดหายใจ – ยาละลายเสมหะ (mucolytic) อาจกระตนท าใหไอมากขน – การท ากายภาพบ าบดทรวงอก อาจท าใหผ ปวยรสกไมสบายตวมากขน – ยาตานจลชพ ไมจ าเปนในผ ปวยทมภาวะหดก าเรบ แตอาจพจารณาในรายทสงสยมการตด

เชอแบคทเรย และไซนสอกเสบ

3. ขอบงชในกำรรบไวในโรงพยำบำล

(1) มอาการหอบตอเนองมานานกอนทจะมาพบแพทยทหองฉกเฉน (2) ไมตอบสนองตอการรกษาตามแนวทางขางตน ภายใน 1-3 ชวโมง หรอหลงการรกษามการอด

กนของหลอดลมเพมขน (PEF < 70%predicted หรอ personal best และ SpO2 < 95%) (3) มประวตปจจยเสยงสง (high risk) ไดแก

- เคยมประวต near fatal asthma ทตองใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ - เคยมอาการหดก าเรบจนตองนอนโรงพยาบาลในหอผ ปวยหนก ในชวงปทผานมา - ก าลงกน prednisolone เพอควบคมอาการ หรอเพงหยดกนยามาไมนาน - มการใชยาสดพน beta 2-agonists มากเกนไป (มากกวา 1 หลอดตอเดอน) - ผ ปวยทไมรวมมอในการรกษา เชน มประวตการเจบปวยดวยโรคทางจตเวช หรอม

ปญหาในการดแลทบาน

4. กำรเฝำตดตำมและประเมนกำรรกษำอำกำรหดก ำเรบในระยะเฉยบพลน – ตรวจรางกาย บนทกชพจร การหายใจ และ SpO2เปนระยะๆ – การถายภาพรงสทรวงอก โดยทวไปไมแนะน า ยกเวน ในกรณทไมตอบสนองตอการรกษา และ

สงสยปอดอกเสบ หรอมภาวะแทรกซอน – การจ าหนายกลบบาน ควรท าเมอผ ปวยมอาการดขน จนใกลเคยงกบภาวะเดมกอนมภาวะหด

ก าเรบ กอนกลบบานตองแนใจวา ผ ปวยสามารถใชยาทแนะน าไดถกตอง รวมทงการใช prednisolone 3-5 วน หรอ dexamethasone 1-2 วน (ในรายทมอาการรนแรงปานกลางขนไป) และควรนดมาตดตามผลการรกษาภายใน 2-7 วน

5. กำรตดตำมกำรรกษำอยำงสม ำเสมอ ผ ปวยเดกโรคหดและครอบครว ควรไดรบความรเกยวกบโรค สาเหต และการปองกน ทงตองไดรบ

การตดตามการรกษาอยางตอเนองและสรางความสมพนธทด เพอใหไดผลการรกษาทดทสดตามเปาหมายการรกษาโรคหดเรอรง โดยแพทยผ รกษาควรปฏบตดงตอไปน

5.1 ใหความรเกยวกบโรค 5.2 ใหค าแนะน าในการหลกเลยงและควบคมสงแวดลอม

ฉบบราง

56

5.3 อธบายชนดของยา และวธการใชยาอยางถกตอง 5.4 ใหค าแนะน าในการประเมนความรนแรงของอาการ และมแผนการดแลรกษาเบองตนดวยตนเอง เมอเกดอาการหดเฉยบพลน รวมทงควรมแผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรคหด (action plan) ดวย 5.5 นดผ ปวยมาตดตามการรกษาทกๆ 1-6 เดอนขนกบความรนแรงของโรค โดยมการประเมนอาการ การตรวจ PEFR หรอ ตรวจสมรรถภาพปอด และทบทวนวธการใชยาเปนระยะๆ

ฉบบราง

57

แผนภมท 5.1 กำรดแลรกษำ asthma exarcerbation ทหองฉกเฉน

กำรดแลรกษำ asthma exacerbation ทหองฉกเฉน

*ผปวยกลมเสยง ไดแก 1. เคยมประวต asthma with respiratory failure เคยใสทอหลอดลม และรกษาใน ICU

2. มประวตไดรบยา inhaled corticosteroid ในขนาดสง หรอไดรบ systemic corticosteroid หลายครง หรอก าลงกนยา หรอเพงหยดยา 3. สงสยภาวะแทรกซอน เชน pneumonia, atelectasis, pneumothorax

4. ผปวยทมโรคประจ าตว

ประเมนควำมรนแรงของโรค

ซกประวต ตรวจรางกาย SpO2, + Peak expiratory flow rate

ประเมน A:Airway, B:Breathing, c:circulation

ไมรนแรง (Mild – Moderate)

SpO2 > 92% (room air), pulse rate 100-120

ครง/นำท

-ให oxygen keep SaO2 > 95%

-ให SABA (MDI with spacer หรอ nebulized) ทก 20 นาท ใหไดถง 3 ครงในชวโมงแรก

-ให systemic corticosteroid หรอ nebulized high

dose ICS (0.5-1 mg budesonide/ 1 mg

fluticasone) ใหซ าไดทก 20 นาท ใหไดถง 3 ครง

ประเมนซ าท 1 ชวโมง

ไมดขน

- - SABA / 4-6 .

-ให systemic corticosteroid นาน 3-5 วน หรอให

nebulized ICS วนละ 2 ครง นาน 3-5 วน

- 1

รบไวในโรงพยาบาล

Respiratory failure

รบไวในหออภบาลผปวยหนก

และปรกษาผเชยวชาญ

รนแรงหรอมประวตเสยงสง*

SaO2 < 92%, pulse rate > 120 ครง/นำท, impending

respiratory failure -ให O2 keep SaO2 > 95%

-ให nebulized SABA และ ipratropium bromide ทก 20

นาท ใหไดถง 3 ครง ในชวโมงแรก

-ให systemic corticosteroids และ nebulized high

dose ICS (0.5-1 mg budesonide/ 1 mg fluticasone)

ใหซ าไดทก 20 นาท ใหไดถง 3 ครง

-กรณ poor air entry พจารณา beta2- agonist SC/IM

ฉบบราง

58

เอกสำรอำงอง

1. Al-Shamrani A, Al-Harbi AS, Bagais K, Alenazi A, Alqwaiee M. Management of asthma

exacerbation in the emergency departments. International journal of pediatrics & adolescent medicine. 2019;6(2):61-7.

2. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Evaluation of SaO2 as a predictor of outcome in 280 children presenting with acute asthma. Annals of emergency medicine. 1994;23(6):1236-41.

3. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. The Journal of allergy and clinical immunology. 2007;120(5 Suppl):S94-138.

4. Indinnimeo L, Chiappini E, Miraglia Del Giudice M. Guideline on management of the acute asthma attack in children by Italian Society of Pediatrics. Italian journal of pediatrics. 2018;44(1):46.

5. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. The Cochrane database of systematic reviews. 2013(9):Cd000052.

6. Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2013(8):Cd000060.

7. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;12:Cd002308.

8. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(3):Cd000195.

9. Paniagua N, Lopez R, Munoz N, Tames M, Mojica E, Arana-Arri E, et al. Randomized Trial of Dexamethasone Versus Prednisone for Children with Acute Asthma Exacerbations. The Journal of pediatrics. 2017;191:190-6.e1.

10. Meyer JS, Riese J, Biondi E. Is dexamethasone an effective alternative to oral prednisone in the treatment of pediatric asthma exacerbations? Hospital pediatrics. 2014;4(3):172-80.

ฉบบราง

59

11. Direkwattanachai C, Aksilp C, Chatchatee P, Jirapongsananuruk O, Kamalaporn H, Kamchaisatian W, et al. Practical considerations of nebulized corticosteroid in children with acute asthmatic exacerbation: A consensus. Asian Pacific journal of allergy and immunology. 2019, DOI 10.12932/AP-170918-0407

12. Kew KM, Quinn M, Quon BS, Ducharme FM. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. The Cochrane database of systematic reviews. 2016(6):Cd007524.

ฉบบราง

60

แนวทำงกำรรกษำผปวยเดกทมภำวะหดก ำเรบเฉยบพลนในโรงพยำบำล

ขอควรพจำรณำรบผปวยเดกทมภำวะหดก ำเรบเฉยบพลนไวในโรงพยำบำล1,2 มดงน [C1 ++]

1. ภาวะหดก าเรบเฉยบพลนชนดรนแรง ไดแก กระสบกระสาย ชายโครงบม พดไดเปนค าๆ (ไมเปน

ประโยค) หรอ ตรวจรางกายพบ audible wheeze หรอ poor air entry หรอ SpO2< 95% (room

air) หายใจหอบมาก ระดบความรสกตวลดลง เขยว

2. อาการไมดขนหลงจากใหยาขยายหลอดลม 3 ครงตดตอกนใน 1 ชวโมงทหองฉกเฉน ยงมอาการ

หายใจเรว ใชกลามเนอชวยหายใจ หรอ SpO2< 95% (room air)

3. เปนผ ปวยกลมเสยงสงตอภาวะหดก าเรบเฉยบพลนชนดรนแรง 1,3,4 ไดแก

- มประวตเคยใสทอชวยหายใจ และรกษาในหอผ ปวยวกฤตใน 6-12 เดอนทผานมา

- สงสยภาวะแทรกซอนอนรวม เชน ปอดอกเสบ, ปอดแฟบ หรอภาวะลมรวในปอด

- มอาการก าเรบขณะไดยารกษาโรคหดในขนาดสง เชน inhaled corticosteroids ขนาดสง

- ประวตโรคหดทควบคมไมไดในชวง 3 เดอนกอนหนา

- มประวตการใชยาควบคมไมสม าเสมอ (poor adherence)

4. อาการเปนซ าภายใน 48 ชวโมง โดยเฉพาะในรายทเปนซ าหลงไดรบยา systemic corticosteroids

5. สภาพครอบครวไมพรอมในการดแลหรอสงเกตอาการไดอยางใกลชดหรอไมสามารถมาตรวจ

ตดตามได

** ทงนขอบงชทงหมดขนอยกบดลยพนจของแพทยผดแล

ฉบบราง

61

กำรดแลรกษำตอเนองในโรงพยำบำล ประกอบดวย

1. กำรใหออกซเจนและกำรชวยหำยใจ (respiratory support)

– ใหออกซเจนแกผ ปวยทกราย หลงเขารบการรกษาในโรงพยาบาล โดยสามารถใหออกซเจนผาน

อปกรณตางๆ เชน nasal cannula, face mask, oxygen box เพอรกษาระดบ SpO2 >95%1,3,4

[C1 ++]

– ผ ปวยทมอาการระดบรนแรง อาจพจารณาให respiratory support โดย

heated humidified high flow nasal cannula (HFNC)5,6 [B3 +]

non-invasive positive pressure ventilation (NIPV) และพจารณาเฝาตดตามอาการในหอ

ผ ปวยวกฤต5 [B1 +]

– ใสทอชวยหายใจเมอมลกษณะทางคลนกเขาไดกบภาวะหายใจลมเหลว หรอในกรณทระดบความ

รนแรงไมลดลงภายหลงการรกษาดวยยาและ respiratory support อยางเตมทแลว [D1 ++]

2. กำรใหยำขยำยหลอดลม

2.1 ยำขยำยหลอดลมแบบพนสด

– Short acting beta 2 agonist (SABA) ยาทแนะน า ไดแก nebulized salbutamol ครงละ 2.5-5

มก./ครงโดยเปด oxygen flow 6-8 ลตร/นาท1,2ทก 20-30 นาท ภายใน 1 ชวโมง (ในกรณทยงไมได

รบยามากอนจากหองฉกเฉน)หลงจากนนใหซ าไดทก 1-6 ชวโมง โดยพจารณาปรบเพมหรอลด

ความถตามอาการ [A1 ++] ทงนในกรณทตองการพนยา salbutamol ถมากกวา 2 ชวโมงตอครง

สามารถพจารณาใหยา salbutamol พนแบบตอเนอง (continuous nebulization) โดยใหขนาด

0.5 มก./กก./ชวโมง (เรมตนท10-15 มก./ชวโมง ขนาดสงสด 30มก./ชวโมง)3,4 [B1 +]

– Ipratropium bromide (มยาในรปแบบยาผสม ipratropium bromide กบ SABA) พจารณาใหพน

ตอเนองไดโดยเฉพาะใน 24 ชวโมงแรกส าหรบผ ปวยทมอาการระดบปานกลางและรนแรง4,7 โดย

ใหขนาดของ ipratropium bromide250 มคก./ครง ในเดกน าหนก < 20 กโลกรม และ 500 มคก./

ครง ในเดกน าหนก > 20 กโลกรม ทก 6 ชวโมง1,8 [A1 +]โดยใหสลบกบ nebulized salbutamol

2.2 ยำขยำยหลอดลมแบบฉด พจารณาใหเมอผ ปวยไมตอบสนองหรอไมรวมมอในการใชยาขยายหลอดลมแบบพน หรอม poor air entry

ฉบบราง

62

– Terbutaline1,4 ขนาด 0.01มก./กก./ครง ฉดใตผวหนง (ขนาดสงสด 0.25 มก./ครง)และอาจใหซ าไดอก 1 ครงหางกนอยางนอย 20 นาท [B1 ++]

– Magnesium sulphate1,2,3 ขนาด 25-50 มก./กก. ทางหลอดเลอดด าเปนครงๆโดยใหอยางชาๆ ในเวลา 20-60 นาท (ขนาดสงสด 2 กรม) ควรเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากยาทส าคญคอ ความดนโลหตต าขณะใหยา [A1 +] แตยงไมมหลกฐานเพยงพอในเดกอายนอยกวา 5 ป9 [A1 +/-]

– Terbutaline1,4 ใหแบบตอเนองทางหลอดเลอดด า ขนาดเรมตน (loading dose) 2-10 มคก./กก.ฉดอยางชาๆในเวลา 10 นาท จากนนใหตอทางหลอดเลอดด าในอตรา 0.1-10 มก./กก./นาท โดยปรบเพมขนาดยาทละนอยทก 30 นาท และควรตดตามอาการอยางใกลชดรวมทงเฝาระวงภาวะแทรกซอนทส าคญคอ หวใจเตนเรวผดจงหวะ และโปแตสเซยมในเลอดต า [B1 +]

3. กำรให corticosteroids

– ให systemic corticosteroids 3-5 วนและสามารถหยดยาไดเลยโดยไมตองคอยๆลดขนาดลง 1,2

[A1 ++] โดยมยาใหเลอกดงน prednisolone, dexamethasone (oral/IV/IM), hydrocortisone,

methylprednisolone (ดขนาดยาตามตารางท 6.1)

4. กำรตดตำมอำกำร และกำรสงตรวจทำงหองปฏบตกำร 1,4 [C1 ++]

– ตดตามอาการโดยประเมนจากสญญาณชพไดแก อตราการหายใจ ชพจร ความดนโลหต และ

oxygen saturation (SpO2)

– กรณทใชยา beta 2 agonist ทงชนดพนและฉดตดตอกนหลายครงในขนาดสง ควรตดตาม EKG

ระดบน าตาล และระดบโปแทสเซยมในเลอด

– ไมจ าเปนตองสงถายภาพรงสทรวงอกทกราย ยกเวนกรณทสงสยภาวะแทรกซอน เชน ปอดอกเสบ

ลมรวในชองปอด ปอดแฟบ หรอในรายทไมตอบสนองตอการรกษา

– พจารณาตรวจ arterial blood gas เฉพาะในรายทก าลงเขาสภาวะหายใจลมเหลว

5. กำรรกษำอนๆ1,2,4

– การใหสารน าควรแกไขภาวะขาดน าอยางเพยงพอ และเฝาระวงไมใหน าเกน1,2,4 [C1 ++]

– ยาตานจลชพ ไมจ าเปนตองให หากไมมหลกฐานบงบอกถงภาวะตดเชอแบคทเรย1,2,4 [C1 +/-]

– การใหยาละลายเสมหะและยาลดน ามก ไมมความจ าเปน1,2,4 [C1 --]

– ไมแนะน าใหท า chest physiotherapy ระหวางมภาวะหดก าเรบเฉยบพลน1,2,4 [C1 --]

ฉบบราง

63

6. กำรวำงแผนจ ำหนำยผปวย1,2,4 [C1 ++]

6.1 Discharge criteria สามารถจ าหนายผ ปวยออกจากโรงพยาบาลได เมอ

- อาการดขนจนใกลเคยงกบอาการเดมกอนมภาวะหดก าเรบเฉยบพลน

- สามารถคงระดบ SpO2 > 95 % (room air)

- สามารถรบประทานยาและพนยาเองไดทบาน

6.2 ยำทควรใหกลบบำน

- ยาขยายหลอดลม SABA ทก 4-6 ชม.ตอเนองเปนเวลา 5-7 วน

- ยาสเตยรอยดชนดกน ใหตอเนองจนครบ 3-5 วน

- เรมยาควบคมอาการหรอเพมระดบยาควบคมอาการขนไปอก 1 ระดบ

6.3 ค ำแนะน ำผปวยกอนกลบบำน

- ทบทวนวธการใชยาและอปกรณพนยา (inhaler technique)

- เนนย าความส าคญของใชยาควบคมอาการอยางตอเนอง

- สอนการสงเกตอาการและการดแลตนเองเมอมภาวะหดก าเรบเฉยบพลน โดยอาจใชการ

ประเมนอาการหรอ PEFR (ถาม) และอาการทตองมาโรงพยาบาลทนท

- หลกเลยงสงกระตนภาวะหดก าเรบเฉยบพลน เชน สารกอภมแพ ควนบหร

- แนะน าการฉดวคซนไขหวดใหญทกป1 สวนในรายทมอาการรนแรง หรอเคยรบการรกษาใน

หอผ ปวยวกฤต อาจพจารณาให pneumococcal vaccine เพมเตม10

6.4 นดตดตำมอำกำร ภายใน 1สปดาหและอกครงใน 1-2 เดอน

ฉบบราง

64

ตำรำงท 6.1 ขนำดยำทใชในกำรรกษำผปวยเดกทมภำวะหดก ำเรบเฉยบพลนในโรงพยำบำล1,3,4

ชนดยำ ขนำดยำ Salbutamol - intermittent nebulized

2.5-5 มก./ครง (อาย < 5 ป ให 2.5 มก./ครง) ใหทก 20 นาทใน 1 ชวโมงแรก หลงจากนนใหทก 1-6 ชวโมง

- continuous nebulized 0.5 มก./กก./ชวโมง (เรมตนท 10-15 มก/ชวโมง, ขนาดสงสด 30 มก./ชวโมง) Nebulized ipratropium bromide (มยาในรปแบบยาผสม ipratropium bromide กบ SABA)

250 มคก./ครงในเดกน าหนก < 20 กโลกรม 500 มคก./ครงในเดกน าหนก > 20 กโลกรม ใหทก 20 นาทใน 1 ชวโมงแรก หลงจากนนใหทก 6 ชวโมง

Terbutaline - subcutaneous - IV infusion

0.01 มก./กก./ครง (ขนาดสงสด 0.25 มก./ครง) ใหซ าไดอก 1 ครงหางกน 20 นาท ขนาดเรมตน 2-10 มคก./ครงในเวลา 5-10 นาทและตอดวย 0.1-10 มคก./กก./นาท เพมไดครงละ 0.1-0.2 มคก./กก./นาท ทก 30 นาท

Magnesium sulphate - IV infusion 25-50 มก./กก.ใหเปนครงๆ ในเวลา 20-60 นาท (ขนาดสงสด 2 กรม/ครง) Systemic corticosteroids - prednisolone 1-2 มก./กก./วน (ขนาดสงสด 20 มก./วนในเดกอาย< 2 ป, 30 มก./วนในเดก

อาย 2-5 ป, และ 40 มก./วนในเดกอาย > 5 ป) - dexamethasone ยากน 0.15 -0.6 มก./กก. วนละครง ใหไมเกน 2 วน

ยาฉดเขากลามหรอหลอดเลอดด าใหครงเดยว ขนาด 0.6 มก./กก./ครง - methylprednisolone 1 มก./กก./ครง ทก 6 ชวโมง (ขนาดสงสด 60 มก./ครง) - hydrocortisone 5 มก./กก./ครง ทก 6 ชวโมง (ขนาดสงสด 250 มก./ครง)

ฉบบราง

65

แผนภมท 6.1 กำรกำรดแล asthma exacerbation ในโรงพยำบำล

กำรรกษำเรมตนส ำหรบผปวยทรบไวในโรงพยำบำล

ให 100% oxygen โดย nasal cannula, face mask หรอ oxygen box เพอรกษำ SpO2 > 95%

- อาจพจารณาให HFNC หรอ NIPPV ในรายทมอาการระดบรนแรง

- ใสทอชวยหายใจในผ ปวย ทมลกษณะทางคลนกเขาไดกบภาวะหายใจลมเหลว

ใหยำขยำยหลอดลมตอเนองและตดตำมอำกำรตอบสนองเปนระยะ

- Nebulized salbutamol 2.5 -5 มก./ครง ทก 20-30 นาท ภายใน 1 ชวโมงแรก (ในกรณทยงไมไดรบยามากอนจากหองฉกเฉน) หลงจากนนใหซ าไดทก 1-6 ชวโมง หรอให continuous nebulizationโดยใหขนาด 0.5 มก./กก./ชวโมง (เรมตนท 10-15 มก./ชวโมง, ขนาดสงสด 30 มก./ชวโมง)

- รายทมอาการระดบรนแรง อาจใหยาผสม nebulized ipratropium+ salbutamol (ขนาดยา ipratropium bromide 250-500 มคก./ครง) ทก 6 ชวโมงตอเนอง โดยเฉพาะในวนแรก

- กรณ poor air entry อาจให terbutaline ฉดใตผวหนงขนาด 0.01 มก./กก./ครง(ขนาดสงสด 0.25 มก.) และอาจใหซ าไดอก 1 ครงหางกนอยางนอย 20 นาท

ใหยำ systemic corticosteroidsทนทและตอเนองตำมขนำดยำทเลอกใช ดงน

- Prednisolone 1-2 มก./กก./วน (ขนาดสงสด 20 มก./วน ในเดก< 2 ป, 30 มก./วน ในเดก 2-5 ป, และ 40 มก./วน ในเดก > 5 ป)

- Dexamethasone ยากน 0.15 -0.6 มก./กก./ครง ใหตอเนองไมเกน 2 วน หรอฉดเขากลามหรอหลอดเลอดด าครงเดยว 0.6 มก./กก./ครง

- Methylprednisolone 1 มก./กก./ครง ทก 6 ชวโมง (ขนาดสงสด 60 มก./ครง)

- Hydrocortisone 5 มก./กก./ครง ทก 6 ชวโมง (ขนาดสงสด 250 มก./ครง)

ฉบบราง

66

ประเมนอำกำรและกำรตอบสนองตอกำรรกษำซ ำ ทก 1-4 ชม.

โดยประเมนจากสญญาณชพ ไดแก อตราการหายใจ ชพจร ความดนโลหต และ oxygen saturation

Initial treatment ตำมระดบควำมรนแรง อำกำรดขน

ลดหรอหยดการใหออกซเจน โดยรกษาระดบ SpO2 > 95%

Nebulized salbutamol 2.5-5 มก./ครง ทก 1-6 ชม.และลดความถลงตามอาการ

Systemic corticosteroids ตอเนอง 3-5 วน (ยกเวน dexamethasone ใหไมเกน 2 วน )

วำงแผนจ ำหนำยผปวย

ใหยาขยายหลอดลมตอเนอง ทก 4-6 ชม ตอเนองนาน 5-7 วน

Systemic steroids ตอเนอง จนครบ 3-5 วน

เรมยาควบคมอาการหรอ เพมขนาดยาควบคมอาการขน 1 ระดบ

ทบทวนวธการพนยาทบาน

นดตดตามอาการภายใน 1 สปดาห

อำกำรไมดขนหรอไมตอบสนอง พจารณาใหยาขยายหลอดลมชนดฉด เพมเตม ไดแก

Magnesium sulphate 25-50 มก./กก. ใหเปนครงๆ ในเวลา 20-60 นาท(ขนาดสงสด 2 กรม/ครง)

Terbutaline ขนาดเรมตน 2-10 มคก./ครงในเวลา 5-10 นาทและตอดวย 0.1-10 มคก./กก./นาท เพมไดครงละ 0.1-0.2 มคก./กก./นาท ทก 30 นาท

พจำรณำ admit หอผปวยวกฤต เมอมขอบงช (ดบทกำรรกษำภำวะหดก ำเรบรนแรงในหอผปวยเดกวกฤต)

พจำรณำสงตรวจตรวจทำงหองปฎบตกำร

สงตรวจ chest x-ray เฉพาะรายทสงสยภาวะแทรกซอน เชน ปอดอกเสบ ลมรวในชองปอด ปอดแฟบ

Arterial blood gas เฉพาะรายทก าลงเขาสภาวะหายใจลมเหลว

ฉบบราง

67

เอกสำรอำงอง

1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Available online

at: http://ginasthma.org/ginareports/ (Accessed July, 2020)

2. Health improvement Scotland. BTS/SIGN British guideline for the management of asthma. SIGN 153

(2018).

3. Ortiz-Alvarez O, Mikrogianakis A. Managing the paediatric patient with an acute asthma exacerbation.

Paediatr Child Health. 2012;17(5); 251-6.

4. Nievas FF, Anand KS. Severe acute asthma exacerbation in children: a stepwise approach for

escalating therapy in a pediatric intensive care unit. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013;18(2):88–104.

5. Pilar J, Modesto I Alapont V, Lopez-Fernandez YM, Lopez-Macias O3, Garcia-Urabayen D, Amores-Hernandez. High-flow nasal cannula therapy versus non-invasive ventilation in children with severe acute asthma exacerbation: An observational cohort study. Med Intensiva. 2017;41(7):418-24.

6. González Martínez F, González Sánchez MI, Toledo Del Castillo B, et al.Treatment with high-flow oxygen therapy in asthma exacerbations in a paediatric hospital ward: Experience from 2012 to 2016. An Pediatr(Barc) 2019;90(2):72-8.

7. Craven D, Kercsmar C, Myers TR, O’Riordan MA, Golonka G, Moore S, Ipratropium bromide plus nebulized albuterol for the treatment of hospitalized children with acute asthma. Pediatr. 2001; 138:51-8.

8. Goldstei S. Clinical efficacy and safety of anticholinergic therapies in pediatric patients. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:437-49.

9. Su Z, Li R, Gai Z. Intravenous and nebulized magnesium sulfate for treating acute asthma in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Emerg Care.2018;34(6):390-5.

10. Castro-Rodriguez JA, Katia Abarca K, Forno E. Asthma and the risk of invasive pneumococcal disease: a meta-analysis. Pediatrics 2020;145(1):e20191200.

ฉบบราง

68

แนวทำงกำรรกษำภำวะหดก ำเรบรนแรงในหอผปวยเดกวกฤต

เกณฑกำรพจำรณำรบผปวยเขำรกษำในหอผปวยเดกวกฤต1 [D +]

1. มประวตไดรบการรกษาในหอผ ปวยวกฤตมากอน

2. มประวตอาการเลวลงเรว หรอ near-fatal asthma

3. PaCO2 สงขน รวมกบอาการทางคลนกเลวลง เชน ระดบความรสกตวเลวลง หยดหายใจ ไมไดยนเสยงหายใจ1

4. ไดรบการรกษาดวยเครองชวยหายใจแรงดนบวก ทงทใสหรอไมตองใสทอชวยหายใจ

5. มภาวะแทรกซอนอนๆ ไดแก ภาวะแพแบบ anaphylaxis ปอดอกเสบ หรอ pneumothorax

กำรดแลรกษำผปวยโรคหดก ำเรบรนแรงในหอผปวยเดกวกฤต

ประกอบดวย การดแลรกษาทวไป การดแลโดยการใชยา และการดแลโดยการใชเครองชวยหายใจแรงดนบวก

1. กำรดแลรกษำทวไป (general supportive care)2

ผ ปวยเดกทมอาการหดก าเรบรนแรงทกคน โดยเฉพาะผ ปวยทใชเครองชวยหายใจแรงดนบวก ทงชนดไมใสทอ

ชวยหายใจ (noninvasive positive pressure ventilation, NPPV) หรอชนดใสทอชวยหายใจ (invasive positive

pressure ventilation) ควรไดรบการรกษาในหอผ ปวยทมการตดตามสญญาณชพอยางใกลชด ไดแก คลนไฟฟาหวใจ

ตอเนอง ความดนโลหต อตราการหายใจ และคาความเขมขนออกซเจน (SpO2) เปนตน รวมกบตองมการตรวจ

รางกายโดยฟงเสยงหายใจเปนระยะ เพอเฝาระวงอาการเปลยนแปลงของผ ปวย และสามารถใหการรกษาทเหมาะสม

ไดอยางทนทวงท นอกจากนผ ปวยหดก าเรบรนแรง อาจมภาวะขาดน ารวมดวย ซงตองพจารณาใหสารน าทางหลอด

เลอดเพอใหปรมาตรสารน าในรางกายอยในเกณฑทเหมาะสม เนองจากถามภาวะขาดน ามาก อาจมผลตอสญญาณ

ชพ ถาใหสารน ามากเกนไปจะเพมความเสยงตอการเกด pulmonary edemaได

2. กำรรกษำโดยกำรใชยำ

2.1 กำรใช continuous nebulized beta 2-agonist การให continuous nebulized beta 2-agonist อาจมประโยชนในกลมเดกโรคหดก าเรบอยางรนแรงท

จ าเปนตองใชยาพนตงแต 3 ครงตอชวโมงอยางตอเนอง3,4 [B2 +]

ฉบบราง

69

ขนาดยา salbutamol ทใชส าหรบ continuous nebulization ใหพจารณาเรมท 0.5 มก./กก./ชวโมงและไมนอยกวาขนาดยาทงหมดทใหในชวโมงทผานมา โดยทวไปใช 10 - 30 มก./ชวโมง ผลการตอบสนองของยามกจะเหนผลใน 30 นาท ขณะใหยาควรตรวจตดตาม ความดนโลหต การเตนของชพจร อตราการหายใจ และ SpO2

5,6 [D1 +]

2.2. กำรใช MgSO4 โดยวธหยดเขำหลอดเลอดด ำ7-9 [A1 +]

การใช MgSO4โดยวธหยดเขาหลอดเลอดด า ในผ ปวยเดกอายมากกวา 2 ปทมอาการหอบก าเรบรนแรงและ

ไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาพนขยายหลอดลมในชวโมงแรก พบวา ท าใหผ ปวยม clinical asthma score, FEV1,

PEFR ทดขนและลดโอกาสทตองใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจได ขนาดยาทแนะน าคอ 25-75 มก./กก.หยด

เขาหลอดเลอดด าชาๆ ในระยะเวลา 20-60 นาท สามารถใหซ าไดตามความจ าเปนทก 6 ชวโมง โดยผ ปวยจะ

ตอบสนองตอยาในระยะเวลา 1-2 ชวโมงหลงใหยา10 โดยทระดบ serum Mg 2.5-4.0 มก./ดล. จะไมพบรายงานการ

เกดผลขางเคยง ทแตกตางจากกลมควบคม11

2.3. กำรใช nebulized MgSO412 [A1 +/-]

ยงไมแนะน าใหใช nebulized MgSO4 ในผ ปวยเดกทมอาการหอบก าเรบรนแรงซงไมตอบสนองตอการรกษา

ดวยยาพนขยายหลอดลมในชวโมงแรก เนองจากผลประโยชนทไดยงไมชดเจน โดยมบางการศกษาพบวามผลให

ผ ปวยในกลมทมอาการรนแรงมอาการดขนเพยงเลกนอย ในขณะทหลายการศกษาพบวาการใช nebulized MgSO4

ไมไดท าใหผ ปวยมอาการดขน เมอเทยบกบกลมควบคม

2.4. Aminophylline พบวามประโยชนท าให clinical asthma score และสมรรถภาพปอดดขน13,14 พจารณาใหในผ ปวยหดรนแรง

ทไมตอบสนองตอการรกษาดวย inhaled SABA และ systemic corticosteroid ในกรณทสามารถตดตามระดบยาในเลอดได [A +]

ขนาดของยา aminophylline ส าหรบ loading คอ 4-6 มก./กก. (สงสด 250 มก.) หยดเขาทางหลอดเลอดด า

ใน 30 นาท ตามดวย 0.6-1 มก./กก./ชวโมง ขนกบอาย เนองจากการก าจดยาลดลงในทารกแรกเกดและเดกอายนอย

กวา 1 ป ดงนน เดกอายนอยกวา 6 เดอน ใหยาขนาด 0.5 มก./กก./ชวโมง อาย 6 เดอน ถง 1 ป ใหยาขนาด 0.85-1

มก./กก./ชวโมง อาย 1-9 ป ใหยาขนาด 1 มก./กก. และอายมากกวา 9 ป ใหยาขนาด 0.75 มก./กก./ชวโมง ซงขนาด

ยาเหลานเปนขนาดยาส าหรบเดกทมการท างานของหวใจและตบปกต นอกจากน อาจพจารณาใหเปนครงๆ ในขนาด

4-6 มก./กก. ทก 6-8 ชวโมง15,16 ควรตรวจระดบยาในเลอดหลงให loading dose หมด 30-60 นาท และตรวจอกครง

ฉบบราง

70

12 ชวโมงหลงเรมหยดยาตอเนองเขาหลอดเลอดด า หลงจากนนตรวจทก 12-24 ชวโมง หรอเมอสงสยวามภาวะเปน

พษ16และควรควบคมใหระดบยาอยในชวง 10-20 มคก./มล. เพราะถาระดบยามากกวา 15 มคก./มล.อาจเกดภาวะ

เปนพษได

2.5. กำรใชยำแกปวดและยำนอนหลบ (Sedation and analgesia)

ขอบงชของการใหยาแกปวดและยานอนหลบ ไดแก ผ ปวยทใสทอชวยหายใจ หรอ ใชเครองชวยหายใจแรงดนบวกทงชนดใส หรอไมใสทอชวยหายใจ [D ++] โดยควรใหทงในขณะท าการใสทอชวยหายใจ และขณะใชเครองชวยหายใจ เพอปองกนภาวะหายใจเรวทอาจไมสมพนธกบเครองชวยหายใจ (ventilator dyssynchrony) รวมถงสามารถลด intrinsic airway pressure, air trapping และ barotrauma จากการหายใจไมสมพนธกบเครองได17,18 [C2 +]

โดยแนะน าใหใชยาฉดเขาหลอดเลอดด า ไดแก ketamine และ/หรอ fentanyl ยำ ketamine มฤทธเปนทงยาแกปวดและยานอนหลบ นอกจากนนยงมฤทธขยายหลอดลม และลดภาวะ

ความดนโลหตต า มการศกษาพบวา ยา ketamine ชวยใหการแลกเปลยนออกซเจน และความยดหยนของปอดดขน เกดผลขางเคยงนอย ดงนน จงควรพจารณาใชในผ ปวยทก าลงจะใสทอชวยหายใจ หรอ ใชรกษาผ ปวยทใสเครองชวยหายใจชนดใสทอชวยหายใจ ขนาดยาและวธให : IV bolus 2 มก./กก. ตามดวยหยดเขาหลอดเลอดด า1.2- 3.6 มก./กก./ชวโมง17 [C2 +]

2.6 กำรใชยำคลำยกลำมเนอ (Neuromuscular blocking agents)18,19 [C2 +]

การใชยาคลายกลามเนอรวมกบการใชยาแกปวดและยานอนหลบ จะชวยลด spontaneous respiration ซงท าใหเกดภาวะ dynamic hyperinflation และ CO2 retention ในผ ปวยโรคหดรนแรงได นอกจากนน ยงสามารถลด oxygen consumption, CO2 production และ lactic acid accumulation ได18-19 แนะน าใหใช cisatracurium18 [C2

+] หรอ rocuronium [D +] ในผ ปวยทใชยานอนหลบขนาดสงแลว ยงมภาวะ autoPEEP หรอ ภาวะ CO2retention หรอไมสามารถควบคมอตราการหายใจของผ ปวยได

3. กำรใชเครองชวยหำยใจแรงดนบวก

3.1. กำรใช Heated Humidified High Flow Nasal Cannula (HFNC) ในผปวยทมอำกำรโรคหดก ำเรบ

รนแรง20,21 HFNC เปนอปกรณใหออกซเจนแรงดนสงผานอปกรณปรบความชน และอณหภมใหเหมาะสมกบ

รางกาย (heated humidifier) มการน ามาใชในภาวะหายใจล าบากในเดกอยางแพรหลาย รวมถงเดกทมอาการโรคหด

ฉบบราง

71

ก าเรบรนแรง มการศกษาพบวาสามารถใช HFNC ในเดกกลมนมความปลอดภย สามารถใชได20,21 [B3 +/-] ถาอาการ

ไมดขน ใหพจารณาเปลยนไปใช NPPV

3.2. กำรชวยหำยใจดวยเครองชวยหำยใจแรงดนบวกโดยไมใสทอชวยหำยใจ (noninvasive positive

pressure ventilation: NPPV)

การชวยหายใจดวย NPPV เปนการชวยหายใจดวยแรงดนบวกผานทางหนากากชนดตางๆ ท าใหการ

แลกเปลยนกาซดขน ชวยเปดทางเดนหายใจทตบแคบ ท าใหสามารถหายใจออกไดนานขน ลดการเกด auto-PEEP

ชวยลดงานจากการหายใจ หลกเลยงการใสทอชวยหายใจ และลดภาวะแทรกซอนจากการใสทอชวยหายใจ22-28 แตม

รายงานผ ปวยรอยละ 5-14 ทไมตอบสนองตอ NPPVและตองใสทอชวยหายใจ29,30 ควรพจารณาใชในผ ปวยทยงม

อาการรนแรงแมไดรบยาขยายหลอดลมบรรเทาอาการแลว หรอใชระหวางรอผลของยาสเตยรอยด [B2 +]

ขอบงช ในกำรให NPPV พจารณาใหในผ ปวยทมลกษณะทางคลนก ตอไปน [D1 +]

1. มอาการหายใจเรว มการใชกลามเนอชวยหายใจมากขนเรอย ๆ แมไดรบการรกษาตามมาตรฐานแลว หรอระหวางรอใหการรกษาดวยยาตามมาตรฐานออกฤทธสงสด

2. มภาวะขาดออกซเจน แมไดรบออกซเจนความเขมขนสงแลว (FiO2> 0.6) หรอมภาวะกาซคารบอนไดออกไซดคง

ขอหำมของกำรชวยหำยใจดวย NPPV [D1-] 1. ระดบความรสกตวนอยกวาปกต 2. สญญาณชพไมคงท 3. ไมสามารถ protect airway ได ผ ปวยกลมนควรพจารณาใสทอชวยหายใจแทน

ขอควรระวงในกำรใช NPPV ไดแก

1. อาจท าใหทองอด เพมความเสยงตอการส าลก โดยเฉพาะผ ปวยทมความเสยงตอการส าลก เชน เสมหะปรมาณมาก มอาการอาเจยน เปนตน

2. ตองอาศยความรวมมอของผ ปวย

3. ผ ปวยอาจรสกอดอดในชวงแรก โดยเฉพาะอยางยงผ ปวยซงมความกลวทแคบ (claustrophobic) 4. อาจท าใหการรกษาดวยยาพนฝอยละอองท าไดซบซอนมากขน และบดบงอาการแสดงทางคลนกทใชในการ

ประเมนผ ปวยได ส าหรบวธการรกษาดวยยาพนฝอยละอองใหพจารณาปรบเปลยนตามความเหมาะสม

ฉบบราง

72

3.3 กำรใสทอชวยหำยใจในผปวยโรคหดก ำเรบรนแรง

ขอบงชในการใสทอชวยหายใจในผ ปวยโรคหด ปจจบนยงไมมขอบงชชดเจน มกใชอาการและอาการแสดงของภาวะหายใจลมเหลว31 [C2 ++] ซงไดจากการตรวจรางกาย เชน มภาวะพรองออกซเจนทไมตอบสนองตอการใหออกซเจน ภาวะเหนอยหอบทรนแรง หรอมระดบความรสกตวทเปลยนแปลงไป การเตรยมตวในการใสทอชวยหายใจประกอบดวย 1. Pre-oxygenation การให 100% O2กอนการใสทอชวยหายใจ เพอลดการเกดภาวะพรองออกซเจนในระหวางการใสทอชวยหายใจ32 [A2 ++] โดยพจารณาใหเปน oxygen mask with non-rebreathing bag หรอ oxygen cannula ควรหลกเลยงการ hyperventilation ซงมความเสยงตอการเกด barotrauma 2. การใหยาระงบความรสกในระหวางการใสทอชวยหายใจ โดยแนะน าใหใช ketamine เปนยาตวแรกเนองจากมฤทธขยายหลอดลม และท าใหความดนโลหตไมต าลงจากการกระตน catecholamine33,34 [C2 +] 3. พจารณาใหสารน าเพมและ/หรอเตรยมพรอมใหสารน าอยางรวดเรวทางหลอดเลอดด า ในกรณทผ ปวยมความดนโลหตต าในระหวางใสทอชวยหายใจ [D1 +] 4. พจารณาใหยาคลายกลามเนอ เพอทจะท าใหการใสทอชวยหายใจสะดวกขน ผ ปวยไมตอตาน เพอลดโอกาสเกด barotrauma และ laryngospasm ควรเลอกเปนกลม fast non-depolarizing neuromuscular antagonist35 เชน rocuronium เปนตน [C2 +] โดยแนะน าใหยากลมนในสถานททมความพรอมในการเฝาระวงผ ปวยอยางใกลชด 3.4 กำรตงเครองชวยหำยใจในผปวยโรคหด

การตงเครองชวยหายใจในผ ปวยโรคหดเพอทจะแกไขภาวะพรองออกซเจน ชวยลดการลาของกลามเนอ

หายใจ รวมทงปองกนไมใหเกด inadequate expiratory time จนท าใหเกดภาวะ dynamic hyperinflation และ air

trapping ตามมา โดยไมไดมงหวงใหคา blood gas อยในเกณฑปกต สามารถยอมรบคา PaCO2ทสงกวาปกตได และ

ยอมรบระดบ pH ทต าได ในบางรายงานยอมรบระดบ pH ไดต าถง 7.236,37 [C2 +]

ส าหรบ mode of ventilation ยงไมมขอมลทบอกไดวา mode ใดดกวากนในการรกษาผ ปวยโรคหด38,39 การ

พจารณาเลอกขนอยกบความช านาญของแพทยในการใชเครองชวยหายใจ รวมถงการตดตามอาการและผล blood

gas หลงการใสเครองชวยหายใจ [D1 +]

ฉบบราง

73

การตงอตราการหายใจ หลกการคอใหลมหายใจออกสามารถออกมาไดหมดกอนทเครองจะใหแรงดนบวกเขา

ไปใหม ดงนน อตราการหายใจควรจะต ากวาปกต เพอใหระยะเวลาหายใจออก (expiratory time) นานขนจนลม

หายใจออกสามารถออกไดจนสด ซงการฟงเสยงลมหายใจและการด flow-time curve จากเครองชวยหายใจ จะชวย

ในการปรบตงอตราการหายใจไดอยางเหมาะสม [D1 +]

ตง tidal volume หรอ pressure เพอใหได tidal volume ประมาณ 8-12 มล./กก. และควรมการตดตามวด

plateau pressure ไมใหสงเกน 30 ซม.น า เพอปองกนการบาดเจบของปอด (lung injury) ถาระดบแรงดนบวกสงมาก

อาจจ าเปนตองลด tidal volume ลงและยอมรบคา PaCO2 ทเพมสงขน (controlled hypoventilation)40-42 [C2 +]

Positive end-expiratory pressure (PEEP) ยงไมมขอมลวาควรใชระดบ PEEP ทเทาใดจงจะเหมาะสม

โดยทวไปมกเรมท PEEP ขนาดต าท 3-5 ซม.น า และมการเฝาตดตามภาวะ auto-PEEP กลาวคอหากม dynamic

hyperinflation และ air trapping เพมขนเรอยๆ เราสามารถตรวจ auto-PEEP โดยการท า expiratory hold ในขณะท

ผ ปวยไมหายใจเอง ไดรบ muscle relaxant และหากคา pressure ทไดสงกวาคา PEEP ทเราตงไวมากแสดงวายงม

air trapping อาจพจารณาเพมการรกษาหรอปรบลดอตราการหายใจ เพอเพม expiratory time ใหหายใจออกไดจน

หมด43 [C1 +]

FiO2 ให 1 ในชวงแรก และปรบลดลงโดยพจารณารกษาระดบ SpO2 > 95% และ FiO2 ควรลดลงใหนอยกวา

0.5 เพอลดภาวะ oxygen toxicity

4. กำรรกษำในผปวยทไมตอบสนองตอกำรรกษำ

มการใช inhaled anesthetic agents ในผ ปวยโรคหดทไมตอบสนองตอการรกษา เชน halothane,

enflurane, isoflurane เปนตน44 [C1 +] ควรปรกษาวสญญแพทยในกรณทพจารณาใชยากลมนในการรกษาในผ ปวย

ทไมสามารถ ventilate โดยการใชเครองชวยหายใจ ไมตอบสนองตอการรกษา หรอเรมมภาวะแทรกซอนจากการใช

เครองชวยหายใจระดบสง

การพจารณาใชเครองพยงการท างานของปอด (Veno-Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation,

VV-ECMO) มทใชเพมมากขน เพอชวยท าการแลกเปลยนกาซแทนปอดและปรบลดเครองชวยหายใจลงเพอลด

barotrauma และรอเวลาใหการอกเสบดขน45 [C1 +]

ฉบบราง

74

เอกสำรอำงอง

1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Available online

at: http://ginasthma.org/ginareports/ (Accessed July, 2020)

2. Becker AB, Nelson NA, Simons FE. The pulmonary index. Assessment of a clinical score for asthma.

Am J Dis Child.1984;138:574–6.

3. Khine H, Fuchs SM, Saville AL. Continuous vs intermittent nebulized albuterol for emergency

management of asthma. Acad Emerg Med. 1996;3(11):1019-24.

4. Papo MC, Frank J, Thompson AE. A prospective, randomized study of continuous versus intermittent

nebulized albuterol for severe status asthmaticus in children. Crit Care Med. 1993;21(10):1479-86.

5. NIH. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

http://wwwnhlbinihgov/guidelines/asthma/asthgdlnpdf. 2007.

6. Arakawa H, Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, et al. Japanese guidelines for

childhood asthma 2017. Allergol Int. 2017;66(2):190-204.

7. Shien SL, Speicher RH, Eigen H, Rotta AT. Asthma. In: Pediatric Critical Care, 5th ed, Fuhrman BP,

Zimmerman JJ (eds), Elsevier, Philadelphia 2017. p1516.

8. Shan Z1, Rong Y, Yang W, et al. Intravenous and nebulized magnesium sulfate for treating acute

asthma in adults and children: a systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2013;107(3):321-

30. doi: 10.1016/j.rmed.2012.12.001

9. Griffiths B, Kew KM. Intravenous magnesium sulfate for treating children with acute asthma in the

emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 29;4:CD011050.

10. Su Z, Li R, Gai Z. Intravenous and Nebulized Magnesium Sulfate for Treating Acute Asthma in

Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pediatr Emerg Care. 2018;34(6):390-5.

11. Rower JE, Liu X, Yu T, et al. Clinical pharmacokinetics of magnesium sulfate in the treatment of

children with severe acute asthma. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73(3):325-31.

12. Becker SM, Job KM, Lima K, et al. Prospective study of serum and ionized magnesium

pharmacokinetics in the treatment of children with severe acute asthma. Eur J Clin Pharmacol.

2019;75(1):59-66.

ฉบบราง

75

13. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, et al. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma.

Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 28;11:CD003898.

14. Neame M, Aragon O, Fernandes RM, Sinha I. Salbutamol or aminophylline for acute severe asthma:

how to choose which one, when and why? Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015;100(4):215-22.

15. Mitra A, Bassler D, Goodman K, Lasserson TJ, Ducharme FM. Intravenous aminophylline for acute

severe asthma in children over two years receiving inhaled bronchodilators. Cochrane Database Syst

Rev. 2005(2):CD001276.

16. Wang XF, Hong JG. Management of severe asthma exacerbation in children. World J Pediatr.

2011;7(4):293-301.

17. Nievas IF, Anand KJ. Severe acute asthma exacerbation in children: a stepwise approach for

escalating therapy in a pediatric intensive care unit. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013;18(2):88-104.

18. Shein SL, Speicher RH, Filho JOP, Gaston B, Rotta A. Contemporary treatment of children with critical

or near-fatal asthma. Rev Bras Ter Intensiva. 2016; 28(2): 167-78.

19. Wang X, Hong J. Management of severe asthma exacerbation in children. World J Pediatr. 2011; 7(4):

293-301.

20. Phipps P, Garrard CS. The pulmonary physician in critical care 12: acute severe asthma in the

intensive care unit. Thorax. 2003; 58: 81-8.

21. Baudin F, Buisson A, Vanel B, Massenavette B, Pouyau R, Javouhey E. Nasal high flow in

management of children with status asthmaticus: a retrospective observational study. Ann Intensive

Care. 2017;7(1):55.

22. Pilar J, Modesto IAV, Lopez-Fernandez YM, Lopez-Macias O, Garcia-Urabayen D, Amores-Hernandez

I. High-flow nasal cannula therapy versus non-invasive ventilation in children with severe acute asthma

exacerbation: An observational cohort study. Med Intensiva. 2017;41(7):418-424

23. Nievas IF, Anand KJ. Severe acute asthma exacerbation in children: a stepwise approach for

escalating therapy in a pediatric intensive care unit. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013;18(2):88-104.

24. Basnet S, Mander G, Andoh J, Klaska H, Verhulst S, Koirala J. Safety, efficacy, and tolerability of early

initiation of noninvasive positive pressure ventilation in pediatric patients admitted with status

asthmaticus: a pilot study. Pediatr Crit Care Med. 2012;13(4):393-8.

ฉบบราง

76

25. Korang SK, Feinberg J, Wetterslev J, Jakobsen JC. Non-invasive positive pressure ventilation for

acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD012067.

26. Thill PJ, McGuire JK, Baden HP, Green TP, Checchia PA. Noninvasive positive-pressure ventilation in

children with lower airway obstruction. Pediatr Crit Care Med. 2004;5(4):337-42.

27. Carroll CL, Schramm CM. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment of status

asthmaticus in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(3):454-9.

28. Beers SL, Abramo TJ, Bracken A, Wiebe RA. Bilevel positive airway pressure in the treatment of status

asthmaticus in pediatrics. Am J Emerg Med. 2007;25(1):6-9.

29. Akingbola OA, Simakajornboon N, Hadley Jr EF, Hopkins RL. Noninvasive positive-pressure ventilation

in pediatric status asthmaticus. Pediatr Crit Care Med. 2002;3(2):181-4.

30. Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Concha A, Menendez S, Arcos ML, et al. Non-invasive

ventilation in pediatric status asthmaticus: a prospective observational study. Pediatr Pulmonol.

2011;46(10):949-55.

31. Carroll CL, Zucker AR. Barotrauma not related to type of positive pressure ventilation during severe

asthma exacerbations in children. J Asthma. 2008;45(5):421-4.

32. National Heart, Lung and Blood Institute: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma,

Expert Panel Report 2. Publication number 97-4051. Bethesda: National Institutes of Health; 1997.

33. Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and Prevention of Desaturation During Emergency Airway

Management. Ann Emerg Med. 2012; 59(3): 165-75.

34. Rehder KJ. Adjunct Therapies for Refractory Status Asthmaticus in Children. Respir Care. 2017; 62(6):

849-65.

35. L’Hommedieu CS, Arens JJ. The use of ketamine for the emergency intubation of patients with status

asthmaticus. Ann Emerg Med. 1987;16(5):568-71.

36. Shein SL, Speicher RH, Filho JO, Gaston B, Rotta AT. Contemporary treatment of children with critical

and near-fatal asthma. Rev Bras Ter Intensiva. 2016; 28(2): 167-78.

37. Darioli R, Perret C: Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus. Am Rev Respir Dis.

1984; 129:385–7.

ฉบบราง

77

38. Pardue Jones B, Fleming GM, Otillio JK, Asokan I, Arnold DH. Pediatric acute asthma exacerbations:

Evaluation and management from emergency department to intensive care unit. J Asthma. 2016;

53(6): 607-17.

39. Bohn D, Sissoon N. Acute asthma. Pediatr Crit Care Med. 2001; 2: 151-63.

40. Williams TJ, Tuxen DV, Scheinkestel CD, Czarny D, Bowes G. Risk factors for morbidity in

mechanically ventilated patients with acute severe asthma. Am Rev Respir Dis. 1992; 146(3): 607-15.

41. Laher AE, Buchanan SK. Mechanically Ventilating the Severe Asthmatic. J Intensive Care Med. 2018;

33(9): 491-501.

42. Cox RG, Barker GA, Bohn DJ. Efficacy, results, and complications of mechanical ventilation in children

with status asthmaticus. Pediatr Pulmonol. 1991;11:120–6.

43. VG. Auto-PEEP: how to detect and how to prevent – a review. Middle East Journal of Anaesthesiology.

2005; 18: 293-312.

44. Carrié S, Anderson TA. Volatile anesthetics for status asthmaticus in pediatric patients: a

comprehensive review and case series. Paediatr Anaesth. 2015; 25(5): 460-7.

45. Yeo HJ, Kim D, Jeon D, Kim YS, Rycus P, Cho WH. Extracorporeal membrane oxygenation for life-

threatening asthma refractory to mechanical ventilation: analysis of the Extracorporeal Life Support

Organization registry. Crit Care. 2017; 21(1): 297.

ฉบบราง

78

ยำทใชในกำรรกษำโรคหดในเดก

ยาทใชในการรกษาโรคหดในเดกจ าแนกไดเปน 2 กลม คอ

1. ยำบรรเทำอำกำร (Reliever) เปนยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธเรว ทงยา short acting beta 2

agonist (SABA) หรอ long acting beta2 agonist (LABA) เปนยาทมฤทธปองกนและรกษาอาการหดเกรงของ

หลอดลม โดยไมมผลลดการอกเสบทเกดในผนงหลอดลม ยากลมนจะใชรกษาอาการหดก าเรบเฉยบพลน วธการใชยา

ควรใชแบบสดพน ดงรายละเอยดในเรองการรกษาอาการหดก าเรบ

2. ยำทใชในกำรควบคมอำกำร (Controller) เปนยาทมฤทธตานการอกเสบ ลดการอกเสบ และการบวม

ของผนงหลอดลม การใชยากลมนตอเนองกนเปนระยะเวลานานจะท าใหควบคมอาการของโรคได และลดการก าเรบ

ของโรค ยาในกลมนจงเปนยาหลกในการรกษาโรคหดเรอรง (ตวอยางยา ดงแสดงในตารางท 8.1)

2.1 ยำสเตยรอยด เปนยาทมประสทธภาพสงสด กลไกการออกฤทธชวยลดการอกเสบของผนง

หลอดลมโดยขดขวางการสราง mediators และ cytokines ตางๆ และท าให beta2-adrenergic receptors ใน

หลอดลมท างานไดดขน ชวยลดความไวของหลอดลม

การใชยาสเตยรอยดในการรกษาโรคหด แบงเปน 2 ชนด คอ

1) ชนดรบประทานหรอฉด (systemic form) ใชเมอมอาการหดก าเรบ หรอในผ ปวยโรคหดเรอรง

ระดบ รนแรงมาก ซงควบคมโดยการใชยาหลายชนดแลวไมไดผล อาจพจารณาใหกนยาสเตยรอยดขนาดนอยทสดท

สามารถควบคมอาการได

2) ชนดสดพน (inhalation form) เปนยาหลกในการรกษาโรคหดเรอรง (persistent asthma) ยานจะ

ไดผลตอเมอใชตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 2 สปดาหขนไป และควรมการประเมนผลการรกษาเปนระยะทก 1

ถง 3 เดอนตามระดบการควบคม พบวาการใช ICS ตอวนนอยกวา 200 มคก.ของ budesonide (หรอใชยาอนทม

ขนาดเทยบเทา) มความเสยงนอยตอการกดการเจรญเตบโตในเดก ขนาดยาICS ทใชในการรกษาโรคหดในเดก ดง

แสดงในตารางท 8.2

ฉบบราง

79

2.2 Leukotriene receptor antagonist (LTRA) เปนยาตานการอกเสบชนดรบประทาน ออกฤทธ

ตานการสงเคราะห leukotriene หรอแยงจบท leukotriene receptor สามารถพจารณาใชเปนยาเดยวในการรกษาโรค

หดขนท 2 โดยเฉพาะในผ ปวยทมอาการของ allergic rhinitis รวมดวย1 แตประสทธภาพโดยทวไปในการรกษาโรคหด

ดอยกวาการใช ICS ขนาดต า อยางไรกตามมขอมลชใหเหนวายา LTRA สามารถใชเปนยาเสรม (add-on) รวมกบ

ICS ได โดยสามารถลดอตราการเกดอาการหดก าเรบได2 นอกจากนยา LTRA ยงชวยลดอตราการเกด viral induced

asthma exacerbation ในเดกอายตงแต 2-5 ปทมประวตเขาไดกบโรคหด3 และยงไมมรายงานถงผลขางเคยงทรนแรง

จากการใชยานในเดก

2.3 ยำขยำยหลอดลมชนดออกฤทธนำน (long acting beta 2 agonist, LABA) ออกฤทธอยาง

นอย 12 ชวโมง นอกจากออกฤทธขยายหลอดลมแลว ยาชนดสดพนยงมฤทธตานการอกเสบดวย การใชยาชนดนใน

การรกษาผ ปวยโรคหดเรอรงอายตงแต 6 ปขนไป ควรใชรวมกบ ICS ในผ ปวยทยงควบคมอาการไมไดจากการใช ICS

ขนาดต าเพยงอยางเดยว2 ไมแนะน าใหใชเปนยาเดยวในการรกษาโรคหดเรอรง ปจจบนยงมขอมลนอยส าหรบ

ประสทธภาพการรกษาในเดกอายนอยกวา 4 ป

2.4 Tiotropium ชนดสดพน (mist inhaler) เปนยากลม long-acting muscarinic antagonist ม

ฤทธขยายหลอดลม มขอบงชในการใช ส าหรบผ ปวยโรคหดอายตงแต 6 ปขนไป ใชเปนยาเสรมในการรกษาโรคหดขน

ท 4 สามารถเพมสมรรถภาพปอดและลดอตราการเกดหดก าเรบเฉยบพลนได4 ขนาดแนะน าคอ 2 puff ของ

tiotropium 2.5 มคก./puff วนละครงในเวลาเดมทกวน อยางไรกตาม ยงไมมหลกฐานเพยงพอทแสดงวาการใชยา ICS

รวมกบยา tiotropium มประสทธภาพในการรกษาสงกวายา ICS รวมกบ LABA

2.5 Sustained-release theophylline เปนยาทมฤทธขยายหลอดลมและอาจมฤทธตานการอกเสบ

ได อาจพจารณาใชเปนยาเสรมรวมกบ ICS แตมขอควรระวงในการใช เนองจากยาม drug interaction กบยาตวอนๆ

หลายชนด และเกดผลขางเคยงไดงายจงตองปรบขนาดยาใหไดระดบยาในเลอดทเหมาะสม ขนาดยาทแนะน าคอ 10

มก./กก./วน แบงใหรบประทาน วนละ 2 มอ ยานสามารถแบงเมดยากนได แตหามบดหรอเคยว เพราะจะท าใหยาแตก

ตวและดดซมเรวจนเกดผลขางเคยงทอนตรายได ผลขางเคยงทพบบอยไดแก คลนไส อาเจยน ปวดทอง อจจาระรวง

ปวดศรษะ ใจสน และหวใจเตนเรวหรอเตนผดจงหวะ

2.6 Anti-IgE (omalizumab) ดรายละเอยดในบทโรคหดทรกษายากและรนแรง

ฉบบราง

80

2.7 Anti-IL5/IL5R ดรายละเอยดในบทโรคหดทรกษายากและรนแรง

2.8 กำรรกษำดวยภมคมกนบ ำบด (allergen immunotherapy; AIT) ในผ ปวยทอายตงแต 5 ปขน

ไปทมอาการของ allergic rhinitis รวมกบมการตรวจพบวาแพสารกอภมแพ อาจพจารณาใหการรกษาดวยภมคมกน

บ าบด โดยผ ปวยตองมคา FEV1 มากกวารอยละ 70 กอนเรมใหการรกษาในผ ปวยทสามารถตรวจประเมนได5

ฉบบราง

81

ตำรำงท 8.1 ยำทใชในกำรควบคมอำกำรในผปวยเดกโรคหด

กลมยำ ชอสำมญ / รปแบบยำ ขนำดและวธใช ผลขำงเคยง ขอแนะน ำ

1. Corticosteroids ยำสด / NB, MDI, DPI

- Budesonide

- Fluticasone (propionate, furoate)

ยำกน / tablet

- Prednisolone

ยาสด มขนาดตาง ๆ กน ขนกบชนดของยา และความรนแรงของโรค (ตารางท 8.2)

ยำสด ไดแก เสยงแหบ เชอราในปาก

ถาใชขนาดสงอยางตอเนอง อาจเกดผลขางเคยงทาง systemic เชน ลดการท างานของตอมหมวกไต กดการเจรญเตบโต

ยำกน ถาใชเปนเวลานานท าใหเกด กระดกพรน กดการเจรญเตบโต ฯลฯ

- ตองใช spacer รวมกบยาชนด MDI เพอชวยลดผลขางเคยง

- ควรบวนปาก กลวคอหลงการใชยาสดทกครง

2. Leukotriene receptor antagonist

ยำกน

- Montelukast

- 6 เดอน – 5 ป: 4 มก./วน

- 5 - 15 ป: 5 มก./วน

- >15 ป: 10 มก./วน

- ผลขางเคยงพบไดนอยมาก เชน ปวดทอง ปวดศรษะ

- สามารถพจารณาใชเปนยาเดยวในการควบคมอาการในโรคหดเรอรงทมอาการรนแรงนอย

3. Long-acting beta 2-agonist

ยำสด / MDI, DPI

- Formoterol

- Salmeterol

ยำสด

-Formoterol 9-18 มคก./วน แบงใหวนละ 2 ครง

-Salmeterol 50-100 มคก./วน แบงใหวนละ 2 ครง

- ยาสด ไมควรใชเปนยาเดยวในการรกษาโรคหดเรอรง เหมาะส าหรบผ ปวย nocturnal cough / asthma, exercise-induced asthma

ฉบบราง

82

กลมยำ ชอสำมญ / รปแบบยำ ขนำดและวธใช ผลขำงเคยง ขอแนะน ำ

4. Sustained-release theophylline

ยำกน / tablet -Theophylline, doxophylline Syrup -doxophylline

5-6 มก./กก./dose ทก 12 ชวโมง, ขนาดสงสด 600 มก./วน

- ปวดทอง คลนไส อาเจยน เปนผลขางเคยงทพบบอย ผลขางเคยงทรนแรง ไดแก ชก หวใจเตนผดจงหวะ

- หามบดยาหรอเคยวยา แตสามารถแบงเมดยาได

5. Tiotropium ยำสด mist inhaler 5 มคก./วน วนละครง (เทากบ 2.5 มคก./puff จ านวน 2 puffs และควรใชยาในเวลาเดมทกวน)

- ผลขางเคยงทพบไดคอ ใจสน ตาพรามว คอแหง ไอ

6. Anti-IgE ยำฉด subcutaneous ตามน าหนกและระดบ total IgE พบ anaphylaxis ประมาณรอยละ 0.2 ของผ ปวย

7. Anti-IL5/IL5R ยำฉด subcutaneous - Mepolizumab

- Benralizumab

ยำฉด intravenous - Resilizumab

- Mepolizumab 100 มก.

subcutaneous ทก 4 สปดาห:

- Resilizumab 3 มก./กก.

intravenous ทก 4 สปดาห

- Benralizumab 30 มก.

subcutaneous ทก 4 สปดาห X 3

doses หลงจากนนทก 8 สปดาห

ผลขางเคยงเฉพาะทในต าแหนงทฉด และปวดศรษะ พบไดบอยแตไมรนแรง พบ anaphylaxisไดนอย

Mepolizumab อาย > 12 ป

Resilizumab อาย > 18 ป

Benralizumab อาย > 12 ป

ฉบบราง

83

ตำรำงท 8.2 ขนำดยำ inhaled corticosteroid (ICS) ทใชในกำรรกษำโรคหดในเดก

Inhaled corticosteroids (ICS) อำย (ป)

ขนำดยำ (ไมโครกรม/วน) ต ำ กลำง สง

Budesonide (MDI+spacer) < 12 100-200 > 200-400 > 400 Budesonide (DPI) 6-11 100-200 > 200-400 > 400

12 200-400 > 400-600 > 800 Budesonide (nebulized) 1-5 500

6-11 500 > 500-1000 > 1000 Fluticasone furoate (DPI) 12 100 - 200 Fluticasone proprionate (DPI) 6-11 100-200 > 200-400 > 400

12 100-250 > 250-500 > 500 Fluticasone proprionate (MDI+spacer) < 12 125-250 > 250-500 > 500

หมายเหต พจารณาตามยาทมในประเทศไทย

ฉบบราง

84

เอกสำรอำงอง

1. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB, et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin. 2004;20(10):1549-58.

2. Chauhan BF, Ducharme FM. Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(1):CD003137.

3. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, Castro-Rodriguez JA, Ducharme FM, McKean MC. Leukotriene receptor antagonists as maintenance and intermittent therapy for episodic viral wheeze in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(10):CD008202.

4. Rodrigo GJ, Neffen H. Efficacy and safety of tiotropium in school-age children with moderate-to-severe symptomatic asthma: A systematic review. Pediatr Allergy Immunol. 2017;28(6):573-8.

5. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Trebas-Pietras E, Andres LP, et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(3):568-75 e7.

ฉบบราง

85

โรคหดทรกษำยำก (Difficult-to-treat asthma) และโรคหดทรนแรง (Severe asthma)

ค ำจ ำกดควำม

โรคหดทควบคมไมได (Uncontrolled asthma)1 จะมลกษณะอยางใดอยางหนง หรอทงสองอยาง คอ

1. ควบคมอาการไดไมด มอาการ หรอใชยาบรรเทาอาการบอยๆ ท ากจกรรมไดจ ากด หรอตนกลางคน

จากหด

2. อาการหดก าเรบทตองใชยาสเตยรอยดชนดกน ตงแต 2 ครง/ป หรอมอาการหดก าเรบรนแรงทตองอย

โรงพยาบาล ตงแต 1 ครง/ป

โรคหดทรกษำยำก (Difficult-to-treat asthma)1,.2 มลกษณะอยางใดอยางหนงหรอทงสองอยาง คอ

1. ควบคมโรคไมไดทงทไดรบการรกษาขนท 4 หรอ 5 ไดแก ยาสเตยรอยดชนดพนสดขนาดปานกลาง

หรอขนาดสง รวมกบยาควบคมอาการชนดทสอง หรอตองใชยาสเตยรอยดชนดกนในระยะยาว

2. จ าเปนตองใชยาในขอ 1 เพอควบคมอาการและลดความเสยงของอาการหดก าเรบ

โรคหดทรนแรง (Severe asthma) 1.2 เปนสวนยอยของโรคหดทรกษายาก มลกษณะอยางใดอยางหนงหรอ

ทงสองอยาง คอ

1. ไมสามารถควบคมอาการไดทงๆ ทใหการรกษาอยางเตมทรวมกบการรกษาโรครวม และควบคมปจจย

ทท าใหอาการรกษายาก

2. ผ ปวยมอาการแยลงเมอลดการใชยาในขนาดสงลงมา

กำรดแลรกษำผปวยทเปนโรคหดทรกษำยำก1 (แผนภมท 1)

1. กำรวนจฉยโรคหดทรกษำยำกและวนจฉยแยกโรค 1.1 วนจฉยแยก โรคทสำมำรถท ำใหเกดอำกำรคลำยโรคหด

อำกำรเหนอย (dyspnea) ไดแก COPD, โรคอวน, โรคหวใจ, โรคทางจตเวช

bronchopulmonary dysplasia, primary ciliary dyskinesia, โรคภมคมกนบกพรองชนดปฐมภม

โรคหวใจแตก าเนด, interstitial lung disease, connective tissue disease

อำกำรไอ ไดแก vocal cord dysfunction (VCD), post-nasal drip (upper airway cough

syndrome), gastro-esophageal reflux disease (GERD), microaspiration ซ าๆ, การกลน

ฉบบราง

86

ผดปกต, หลอดลมโปงพอง (bronchiectasis), ไดรบยา ACE (angiotensin-converting enzyme)

inhibitors

หำยใจเสยงหวด (wheeze) ไดแก โรคอวน, COPD, tracheobronchomalacia, VCD,

vascular ring, การอดกนของหลอดลมสวนกลาง, การส าลกสงแปลกปลอม, carcinoid or other

tumor, mediastinal mass/enlarged lymph node 1.2 ลกษณะทบงวำผปวยทเปนโรคหดทรกษำยำก

1.2.1 มปญหาในการวนจฉยโรคหด

1.2.2 ตองไปโรงพยาบาลดวยอาการหดก าเรบบอยๆ

1.2.3.ตองใชยาสเตยรอยดชนดกนบอยๆ หรอไมสามารถหยดยาสเตยรอยดชนดกน

2. แกไขปจจยทท ำใหควบคมอำกำรไมได

3. กำรจดกำรดแลรกษำทเหมำะสม

4. กำรทบทวนผล 3-6 เดอนหลงกำรดแลรกษำ

ในการประเมนผลการรกษาจะตองทบทวนเรองตางๆ ดงน

- การควบคมอาการ ความบอยของอาการ การใชยาระงบอาการ การตนนอนกลางคนเพราะโรคหด และ

ความสามารถในการประกอบกจกรรมตางๆ

- การเกดอาการหดก าเรบเฉยบพลนหลงการนดครงกอน และการรกษาทไดรบ

- ผลขางเคยงจากยา

- วธการใชยาสด ปรมาณและความถหางของการใชยาตามแพทยสง

- สมรรถภาพการท างานของปอด

- ความพงพอใจและความวตกกงวลของผ ปวย

5. กำรประเมน severe asthma phenotype

ประเมนโดยแพทยผ เชยวชาญดานโรคภมแพ หรอโรคระบบหายใจ โดยสามารถประเมนไดจาก

ฉบบราง

87

5.1 กำรประเมนวำเปน type 2 inflammation ซง interleukin (IL)- 4, 5,13 มบทบาทส าคญในการ

กอใหเกดการอกเสบของหลอดลม สามารถประเมนไดจากจ านวน eosinophils ในเลอดหรอ

เสมหะ และการสงตรวจ FeNO3,4 ในผ ปวยทม type 2 inflammation หากใชยาควบคมอาการใน

ขนาดสงอยางสม าเสมอและถกตองแลวสามารถควบคมอาการของโรคหดได จะถอวาเปนผ ปวย

โรคหดชนดไมรนแรง แตหากตองไดรบยาสเตยรอยดชนดกนทกวนเพอควบคมอาการโรคหด หรอ

ใชยาควบคมอาการในขนาดสงอยางสม าเสมอและถกตองแลว แตยงมจ านวน eosinophils ใน

เลอด และ/หรอเสมหะ และ/หรอคา FeNO สงจะจดเปนโรคหดชนดรนแรง

การประเมนวาเปน type 2 inflammation ท าไดโดย

5.1.1 การตรวจ biomarker4-6 โดยการสงตรวจ eosinophils ในเลอดหรอเสมหะ และการสง

ตรวจ FeNO ในระหวางทผ ปวยไดรบยาควบคมอาการในขนาดสง หรอตองใชยาสเตยรอยด

ชนดกนทกวนเพอควบคมอาการ ผ ปวยทม type 2 inflammation จะตรวจพบ

– Eosinophils ในเลอด ตงแต 150/ไมโครลตร และ/หรอ

– FeNO ตงแต 20 ppb และ/หรอ

– Eosinophils ในเสมหะ ตงแต 2%

5.1.2 ประเมนจากอาการของโรคหด

– อาการของโรคหดสมพนธกบการกระตนโดยสารกอภมแพ และ/หรอ

– ตองไดรบยาสเตยรอยดชนดกนทกวนเพอควบคมอาการโรคหด

5.2 กำรประเมนโรคทพบรวมและกำรวนจฉยแยกโรคหด โดยพจารณาสงตรวจ

– CBC, CRP, IgG, IgA, IgM, IgE, fungal precipitin (Aspergillus), ภาพรงสปอด และ/หรอ

HRCT chest หรอ DLCO

– Skin prick test หรอ specific IgE หากยงไมเคยสงตรวจ

– ANCA, CT sinus, BNP (Brain natriuretic peptide), EKG, parasitic infection หากม

อาการทสงสยโรคอนทไมใชโรคหด

ฉบบราง

88

แผนภมท 9.1 กำรดแลรกษำผปวยทเปนโรคหดทรกษำยำก (Difficult-to-treat asthma)

จฉ Difficult-to-treat asthma*

Uncontrolled asthma

ญ

step 4 OCS

จฉ *

(โ ค จฉ โ ค )

จจ

- ถ ธ

-

- โ ค (comorbidities)

จ จ , โ ค

, GERD, chronic

rhinosinusitis, obstructive sleep

apnea (OSA)

- จจ ค

ๆ beta-blockers

non-steroid anti-inflammatory

drugs (NSAIDs)

- short acting

bronchodilators (SABA)

จ

*

3-6 *

โ ค ค ค

จ ณ

OCS (ถ )

โ ค ค ค

ค จ

- ค โ ค

- จ ถ

- จ ณ non-biologic

LABA, tiotropium LTRA ณ

- จ ณ ข

ข ถ

- โ ค ซ /โ ค

จจ ถ

-

ค ขจ

คซ ข ญ

ข

จฉ severe

asthma*

* พจารณาสงตอใหแพทยผ เชยวชาญไดทกขนตอน

OCS = oral corticosteroid, GERD = gastroesophageal reflux disease, LABA = long acting beta 2 agonist, LTRA = leukotriene antagonist

ฉบบราง

89

6. กำรรกษำโรคหดท รนแรง

6.1 ยำกลม non-biologic (แผนภมท 2)

– พจารณาใหในผ ปวยทไมใช Type 2 inflammation

– ในผ ปวยทเปน Type 2 inflammation ใหพจารณาการรกษาดวยยากลม high dose ICS รวมกบ non-biologic

กอน เนองจากยากลมbiologic มราคาสง

ในการรกษาผ ปวยทมอาการหดรนแรงดวยยา non-biologic จะตอง

– ประเมน adherence ของผ ปวย ตรวจสอบการสงจายยาและการใชยา เทคนคการใชยา7 มการศกษาพบวา

ระดบ FeNO จะลดลงหลงตดตามการรวมมอในรกษาอยางใกลชดเปนเวลา 5 วน8

– พจารณาการรกษาทจ าเพาะของโรค type 2 phenotypes เชน aspirin-exacerbated respiratory disease

(AERD) พจารณาการรกษาดวย LTRA (leukotriene antagonist) และอาจท า aspirin desensitization, allergic

bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) พจารณาการรกษาดวยยาสเตยรอยดชนดกน และ/หรอยาตานเชอ

รา ส าหรบ chronic rhinosinusitis, nasal polyps พจารณาการรกษาดวยยาสเตยรอยดชนดพนจมก หรอการ

ผาตดหากมขอบงช ส าหรบผ ปวย atopic dermatitis ใหการรกษาดวยยาสเตยรอยดชนดทา (topical steroid)

หรอการรกษาดวย non-steroid อาจมประโยชน

– พจารณาเพมขนาดยา ICS เปนเวลา 3-6 เดอนและประเมนผลการรกษาอกครง

Allergen immunotherapy (AIT) ในผปวย severe asthma

มขอสรปในการรกษา ดงน

1. ไมท ำ allergen immunotherapy (AIT) ในผ ปวย uncontrolled asthma การท า AIT ชวยลดอาการผ ปวยโรคหด แตการรกษาวธนอาจเกดผลขางเคยงทรนแรงจนเสยชวตได

ดงนน แนวทางการรกษาใน 10 ปทผานมาจงไมแนะน ำใหท า AIT ในผ ปวย uncontrolled asthma9-12 ควร

รกษาใหผ ปวยมการควบคมอาการทดขนกอน

2. ในผ ปวย partly controlled asthma ถอเปน relative contraindication ตอการท า AIT ควรท าดวยความระมดระวงและมวธการลดผลขางเคยงดงน

ฉบบราง

90

– Pretreatment ดวยยา omalizumab เพอลดอาการไมพงประสงคของ AIT มการศกษาพบวาการใหยา

omalizumab กอนการท า immunotherapy ชวยลดอาการไมพงประสงคได13 [A1 ++]

– แนะน า sublingual immunotherapy (SLIT) เพราะมความปลอดภยมากกวา subcutaneous immunotherapy

(SCIT) ในผ ปวยโรคหด แตการศกษา SLIT สวนใหญท าใน mild asthma ยงไมมขอมลสนบสนนเพยงพอในกลม

severe asthma 14 [A1 +]

ฉบบราง

91

แผนภมท 9.2 กำรรกษำยำในกลม non-biologic

ประเมนชนด phenotype ของ severe asthma ในผ ปวยทไดรบการรกษาดวย high dose ICS หรอไดรบ OCS ทกวนเพอควบคมอาการ

Type 2 inflammation

Eosinophils ในเลอด ตงแต 150/ไมโครลตร และ/หรอ

FeNO ตงแต 20 ppb และ/หรอ

อาการหดก าเรบเมอสมผสสารกอภมแพ และ/หรอ ไดรบ OCS ทกวน (พบวา eosinophils ในเลอดและ FeNO เพมขน 3 เทา, ขณะใช OCS ต าสดทเปนไป

ได หรอชวงท ผ ปวยมอาการแยลง)

ทบทวนการวนจฉยโรค เทคนคการพนยา การใชยา โรครวม ผลขางเคยงจากยา

การหลกเลยงควนบหร สารกอภมแพ สารกอความระคายเคอง

พจารณาตรวจเพมเตม Sputum induction ยนยนชนด

phenotype High resolution chest CT Functional laryngoscopy Bronchoscopy

พจารณาการรกษาเพมเตม Tiotropium OCS ขนาดต า

หยดการรกษาทไมไดผล

ประเมนความสม าเสมอและความถกตองของการใชยา

พจารณาเพมขนาดยา ICS เปนเวลา 3-6 เดอน

ประเมนและรกษาโรครวม เชน โรคไซนสอกเสบเรอรง nasal polyps โรคผวหนงอกเสบจากภมแพ, AERD, ABPA

พจารณา allergen immunotherapy ในผ ปวยโรคหดทถกกระตนดวยสารกอภมแพ (FEV1ของผ ปวย >70%)

พจารณา higher dose ICS (ถายงไมได)

พจารณา LABA, tiotropium, LTRA

พจารณา add-on low dose OCS

หยดการรกษาทไมไดผล หมำยเหต ICS = inhaled corticosteroid, OCS = oral

corticosteroid, LTRA = leukotriene antagonist, LABA = long

acting beta-2 agonist, AERD = aspirin-exacerbated

respiratory disease, ABPA = allergic bronchopulmonary

aspergillosis

สามารถใหการรกษาดวย type 2 biologic หรอไม

พจารณาการรกษา

เพมเตมดวย biologic

type 2 targeted

treatment

ฉบบราง

92

6.2 ยำกลม biologic Type 2 (targeted treatment)1 (แผนภมท 9.3)

มขอบงช คอ ผ ปวยเปน resistant severe asthma โดยมลกษณะดงตอไปนครบทกขอ

1) มประวตหดก าเรบเฉยบพลนรนแรง ทตองนอนโรงพยาบาลตงแต 1 ครงเปนตนไป ทงๆ ทใช highly intensive asthma treatment อยางตอเนองเปนระยะเวลาอยางนอย 6 เดอน *Highly intensive asthma treatment คอ

- อาย 6-11 ป ใช fluticasone ตงแต 500 มคก. หรอ budesonide ตงแต 400 มคก.รวมกบ LABA หรอยาควบคม

อาการชนดอน เชน montelukast หรอ low dose theophylline

- อายตงแต 12 ปขนไป ใช fluticasone ตงแต 500 มคก. หรอ budesonide ตงแต 800 มคก. รวมกบ LABA หรอยา

ควบคมอาการชนดอน เชน montelukast หรอ low dose theophylline

2) มอาการหดก าเรบเฉยบพลน มากกวา 1 ครงในปทผานมา 3) สาเหตทไมไดมาจาก difficult to control asthma โดยประเมนดงน

- ใชยาพนไดถกตอง

- ใชยาอยางสม าเสมอ

- ยนยนการวนจฉย asthma

- ก าจดปจจยเสยง และรกษาโรครวมแลว

6.2.1 Anti-IgE

ขอบงช ในผปวย resistant severe asthma

1) อาย 6 ปขนไป

2) สาเหตทไมไดเกดจาก difficult to control asthma

3) มขอบงชเหลาน ครบทง 3 ขอ

- Total IgE 75-1,300 IU/มล.

- ผล skin prick test หรอ specific IgE ตอ aeroallergen positive

- เปน resistant severe asthma

ยานสามารถใชไดในผ ปวยอายตงแต 6 ปขนไป โดยการฉดชนใตผวหนง (subcutaneous) ทก 2-4 สปดาห

ขนาดยาขนกบน าหนกและระดบ serum IgE ของผ ปวย

ฉบบราง

93

ลกษณะทพยำกรณวำผปวยมกำรตอบสนองดตอกำรรกษำดวย anti-IgE

- คา eosinophil ในเลอด ตงแต 260 cell/ไมโครลตร ++15,16

- คา FeNO ตงแต 20 ppb +

- ผ ปวยเปน childhood-onset asthma +

- มประวตการเกดอาการทสมพนธกบการสมผสสารกอภมแพ +

*ทงน ระดบ baseline IgE ไมสำมำรถใชพยากรณการตอบสนองตอการรกษาได17

ผลขำงเคยง

ผลขางเคยงเฉพาะทในต าแหนงทฉด พบ anaphylaxis ไดประมาณรอยละ 0.2 ของผ ปวย

ระยะเวลำในกำรประเมนผลกำรรกษำ อยางนอย 4 เดอน

6.2.2 Anti-IL5 และ anti-IL5R

Anti-IL5 1) Mepolizumab 100 มก. ฉดชนใตผวหนงทก 4 สปดาห: ใชไดตงแตอาย 12 ปขนไป

2) Resilizumab 3 มก./กก. ฉดชนใตผวหนงทก 4 สปดาห: ใชไดตงแตอาย 18 ปขนไป

Anti-IL5R Benralizumab 30 มก. ฉดชนใตผวหนงทก 4 สปดาห 3 ครงแรก หลงจากนนทก 8 สปดาห: ใชได

ตงแตอาย 12 ปขนไป

ลกษณะทพยำกรณวำผปวยมกำรตอบสนองดตอกำรรกษำดวย anti-IL5 และ anti-IL5R

- ระดบ eosinophil ในเลอดสง > 300 +++18

- มหดก าเรบเฉยบพลนรนแรงมากกวา 1 ครงใน1ปทผานมา +++18

- ผ ปวยเปน adult-onset asthma ++19

- ผ ปวยม nasal polyposis ++20

- ใชยาสเตยรอยดชนดกน ในการรกษา20

ผลขำงเคยง

ผลขางเคยงเฉพาะทในต าแหนงทฉด และอาการปวดศรษะ พบไดบอยแตไมรนแรง พบ anaphylaxis ไดนอย

ฉบบราง

94

ระยะเวลำในกำรประเมนผลกำรรกษำ อยางนอย 4 เดอน

6.2.3 Anti-IL4R

สามารถใชยาไดในผ ปวยอายตงแต 12 ปขนไป (ในปจจบนยงไมมการจดทะเบยนเพอใชรกษำโรคหดใน

ประเทศไทย)

Dupilumab ขนาด 200 หรอ 300 mg ฉดชนใตผวหนงทก 2 สปดาหส าหรบ severe eosinophilic/type2 asthma

ขนาด 300 mg ฉดชนใตผวหนง ทก 2 สปดาหส าหรบ oral corticosteroid dependent asthma หรอม

severe atopic dermatitis รวมดวย

ขอบงช

1) มหดก าเรบเฉยบพลนรนแรงในชวง 1 ปทผานมา และ

2) Type 2 biomarker สงกวาปกต (ระดบ eosinophil ในเลอด สงกวา 300/ไมโครลตร หรอ FeNO ตงแต 25 ppb)

หรอ ตองใชยาสเตยรอยดชนดกนเพอควบคมโรค

ลกษณะทพยำกรณวำผปวยมกำรตอบสนองดตอกำรรกษำดวย anti-IL4R

- ระดบ eosinophil ในเลอดสง +++21

- ระดบ FeNO สง +++21

ผลขำงเคยง

ผลขางเคยงเฉพาะทในต าแหนงทฉด ระดบ eosinophil ในเลอดสงขนชวคราว เยอบตาอกเสบ

ระยะเวลำในกำรประเมนผลกำรรกษำ อยางนอย 4 เดอน

ฉบบราง

95

การประเมนการตอบสนองตอยา

Asthma symptom control Type2 co-morbidities Side effect ข ค ค จข ค ข

การประเมนการตอบสนองตอยา Asthma symptom control Type2 co-morbidities Side effect ข ค ค จข ค ข

แผนภมท 9.3 Add-on biologic Type 2 targeted treatment:

Anti-IgE: Omalizumab 75-300 มก. Sc ทก 2-4 สปดำห (อำย ตงแต 6 ป)

ขอบงช (ตองครบทง 3 ขอ) Predictor for response

1) Total IgE 75-1,300 IU/มล.

2) ผล skin prick test หรอ specific IgE to aeroallergen positive

3) มหดก ำเรบเฉยบพลนมำกกวำ 1 ครงใน 1 ปทผำนมำ

- อำกำรหดก ำเรบเมอสมผสสำรกอภมแพ

- childhood-onset asthma

Anti-IL5: Mepolizumab 100 มก. Sc ทก 4 สปดำห (อำย ตงแต 12 ป) หรอ

Resilizumab 3 มก./กก. IV ทก 4 สปดำห (อำย ตงแต 18 ป)

Anti-IL5R: Benralizumab 30 มก. Sc ทก 4 สปดำห x 3 doses หลงจำกนนทก 8 สปดำห (อำย ตงแต 18 ป)

ขอบงช Predictor for response

1) ระดบ eosinophil ในเลอดสงกวำ 300/ไมโครลตร

2) มหดก ำเรบเฉยบพลนรนแรงมำกกวำ 1 ครงใน 1 ปทผำนมำ

- adult-onset asthma

- ม nasal polyposis

Anti-IL4R: Dupilumab 200 หรอ 300 มก.Sc ทก 2 สปดำห (อำยตงแต 12 ป)

ขอบงช Predictor for response

ระดบ eosinophil ในเลอด สงกวำ 300/ไมโครลตร หรอ FeNO ตงแต 25 ppb

- ม nasal polyposis

4

ถ จ

จ ถ 6-12

ถ

จ ณ

ซ

ค

จ

3-6

ค จ

โ inhaled therapy

1) Oral treatment ข

OCS

2) Inhaled treatment จ ณ 3-6

โ medium dose

3) Biologic treatment ค จ ค 12

well-controlled medium

dose ข ICS

ฉบบราง

96

7. Review response and implication for treatment

ใหประเมนการตอบสนองตอยา biologic หลงใช 3-4 เดอนแรก และหลงจากนนทก 3-6 เดอน โดยประเมน

1) Asthma symptom control โดยใช asthma control test, asthma control questionnaire, ความถ

และความรนแรงของหดก าเรบเฉยบพลน, lung function

2) Type 2 co-morbidities เชน nasal polyposis, atopic dermatitis

3) ยา ขนาดยาสเตยรอยดชนดกน ผลขางเคยงของยา และราคายา

4) ความพงพอใจของคนไข

ผปวยทตอบสนองกำรรกษำด

ใหประเมนความจ าเปนในการใชยาแตละชนดทก3-6เดอน แตไมหยด inhaled therapy ทนท

1) Oral treatment ใหพยายามลดขนาดยาและหยดยาสเตยรอยดชนดกนกอน

2) Inhaled treatment ใหพจารณาลดหลง 3-6 เดอน แตไมหยดยา โดยแนะน าใหใชยาอยางนอย

medium dose ตอเนอง

3) Biologic treatment ควรใชยาตออยางนอยจนครบ 12 เดอน และใหอยในระดบ well-controlled และ

medium dose ของ ICS รวมกบไมมเหตกระตนใหเกดอาการ

ผปวยทตอบสนองกำรรกษำไมด

1) ทบทวนการวนจฉย

2) พจารณาการสงตรวจเพมเตม เชน HRCT, induced sputum เพอด phenotype

3) พจารณาใชยาอนในการควบคมโรค เชน low dose macrolide, low dose OCS, bisphosphonates

เพอลดผลขางเคยง22, bronchial thermoplasty

4) หยด add-on therapy ทไมไดผล แตไมหยด ICS

8. ทมประสำนงำนสหสำขำในกำรดแลผปวยอยำงตอเนอง

ประสานงานเปนทมระหวางผ ปวย แพทย และบคลลากรอนๆเพอใหไดผลการรกษาทด และทบทวน

การรกษาทก 3-6 เดอน โดยประเมน

ฉบบราง

97

1) ประเมนผ ปวยและความรนแรงของโรคหด

2) ปจจยกระตนการเกดหดก าเรบเฉยบพลน

3) การรกษา เชน เทคนคการใชยา ความสม าเสมอของการใชยา ความจ าเปนในการใหยา add-on

ผลขางเคยงจากยา โรครวม และ การรกษาทไมใชยา

4) ความตองการทางสงคมและอารมณของผ ปวย

ฉบบราง

98

เอกสำรอำงอง

1. Global Initiative for Asthma Executive Committee. Global Strategy for Asthma Management and

Prevention Updated 2020: Global Initiative for Asthma; [Available from: https://ginasthma.org/wp-

content/uploads/2020/067/GINA-2020-main-report-July-2020-wms.pdf].

2. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ, et al. International ERS/ATS guidelines

on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014;43(2):343-73.

3. Fahy JV. Type 2 inflammation in asthma--present in most, absent in many. Nat Rev Immunol.

2015;15(1):57-65.

4. Just J, Deschildre A, Lejeune S, Amat F. New perspectives of childhood asthma treatment with

biologics. Pediatr Allergy Immunol. 2019;30(2):159-71.

5. Hamelmann E, Szefler SJ, Lau S. Severe asthma in children and adolescents. Allergy.

2019;74(11):2280-2.

6. Ramratnam SK, Bacharier LB, Guilbert TW. Severe Asthma in Children. J Allergy Clin Immunol Pract.

2017;5(4):889-98.

7. Chan AH, Harrison J, Black PN, Mitchell EA, Foster JM. Using electronic monitoring devices to

measure inhaler adherence: a practical guide for clinicians. J Allergy Clin Immunol Pract.

2015;3(3):335-49.e1-5.

8. McNicholl DM, Stevenson M, McGarvey LP, Heaney LG. The utility of fractional exhaled nitric oxide

suppression in the identification of nonadherence in difficult asthma. Am J Respir Crit Care Med.

2012;186(11):1102-8.

9. Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Malling HJ, Valovirta E. Standards for

practical allergen-specific immunotherapy. Allergy. 2006;61 Suppl 82:1-20.

ฉบบราง

99

10. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, Ait-Khaled N, Baena-Cagnani CE, Bleecker ER, et al. Uniform

definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health

Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(5):926-38.

11. Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I, et al. Allergen immunotherapy: a

practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1 Suppl):S1-55.

12. Pitsios C, Demoly P, Bilo MB, Gerth van Wijk R, Pfaar O, Sturm GJ, et al. Clinical contraindications to

allergen immunotherapy: an EAACI position paper. Allergy. 2015;70(8):897-909.

13. Massanari M, Nelson H, Casale T, Busse W, Kianifard F, Geba GP, et al. Effect of pretreatment with

omalizumab on the tolerability of specific immunotherapy in allergic asthma. J Allergy Clin Immunol.

2010;125(2):383-9.

14. Asamoah F, Kakourou A, Dhami S, Lau S, Agache I, Muraro A, et al. Allergen immunotherapy for

allergic asthma: a systematic overview of systematic reviews. Clin Transl Allergy. 2017;7:25.

15. Hanania NA, Wenzel S, Rosen K, Hsieh HJ, Mosesova S, Choy DF, et al. Exploring the effects of

omalizumab in allergic asthma: an analysis of biomarkers in the EXTRA study. Am J Respir Crit Care

Med. 2013;187(8):804-11.

16. Casale TB, Chipps BE, Rosen K, Trzaskoma B, Haselkorn T, Omachi TA, et al. Response to

omalizumab using patient enrichment criteria from trials of novel biologics in asthma. Allergy.

2018;73(2):490-7.

17. Brusselle G, Michils A, Louis R, Dupont L, Van de Maele B, Delobbe A, et al. "Real-life" effectiveness of

omalizumab in patients with severe persistent allergic asthma: The PERSIST study. Respir Med.

2009;103(11):1633-42.

ฉบบราง

100

18. Ortega HG, Yancey SW, Mayer B, Gunsoy NB, Keene ON, Bleecker ER, et al. Severe eosinophilic

asthma treated with mepolizumab stratified by baseline eosinophil thresholds: a secondary analysis of

the DREAM and MENSA studies. Lancet Respir Med. 2016;4(7):549-56.

19. Brusselle G, Germinaro M, Weiss S, Zangrilli J. Reslizumab in patients with inadequately controlled

late-onset asthma and elevated blood eosinophils. Pulm Pharmacol Ther. 2017;43:39-45.

20. FitzGerald JM, Bleecker ER, Menzies-Gow A, Zangrilli JG, Hirsch I, Metcalfe P, et al. Predictors of

enhanced response with benralizumab for patients with severe asthma: pooled analysis of the

SIROCCO and CALIMA studies. Lancet Respir Med. 2018;6(1):51-64.

21. Castro M, Corren J, Pavord ID, Maspero J, Wenzel S, Rabe KF, et al. Dupilumab Efficacy and Safety in

Moderate-to-Severe Uncontrolled Asthma. N Engl J Med. 2018;378(26):2486-96.

22. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Deal C, Caplan L, Chen W, et al. American College of

Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced

osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(11):1515-26.

ฉบบราง