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_____________________________________________________________________________________Máster en Psicol ogía ClínicaAdultos-InfantilFormación de Psicoterapéutas de conducta
MODULO 26
UNIDAD TEMATICA 26.1.
Trastornos de la eliminación en la infancia: enuresis y encopresis.
PROFESOR‐TUTOR: Miguel Ángel González Castañón
León Octubre, 2009
MASTER EN PSICOLOGIA CLINICA
Adultos‐Infantil Formación de Psicoterapéutas de Conducta
16ª PROMOCIÓN
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GUIA DE ESTUDIO
En primer lugar os encontrareis la conceptualización de la enuresis, luego
veréis una introducción y, a continuación los diferentes parámetros de evaluación
de la enuresis, las características, las causas y los posibles remedios, así como las
actitudes de los padres y otros factores que concurren en el tema que nos ocupa.
A continuación os encontrareis una encuesta sobre enuresis que os dará
pistas en la evaluación, sobre todas las variables que pueden aparecer en la
enuresis.
Luego leéis la revisión que hace MEK MOFFAT; os lo envío para que veáis el
punto de vista de los pediatras, y las peculiares interpretaciones de lo que es el
condicionamiento, a pesar de todo, merece la pena leerlo.
Luego encontraréis, relacionado con la encopresis, el megacolon psicógeno y
los mecanismos que lo producen.
Para profundizar
en
el
tema
os
envío
un
articulo,
quizás
demasiado
médico
sobre la incontinencia fecal, para que veáis la eficacia del biofeedback en estos casos.
A continuación veréis como en la encopresis crónica siempre vamos a
encontrarnos con el estreñimiento y os envío unas pautas para combatirlo, que
suelen ser muy eficaces.
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Para finalizar veréis un artículo cubano, sobre la incontinencia fecal y las técnicas de
biofeedback.
ENURESIS
Aproximadamente, el 75 por ciento de los niños logra controlar la orina a los 3 años y el 90 por ciento a los 5, por lo tanto, el mojar la cama por la noche no es una enfermedad en sí, sino unadisfunción de las vías urinarias inferiores (vejiga y uretra), llamada Enuresis. La función normal de la vejiga es la de almacenar orina y expulsarla por la uretra (conducto pordonde sale la orina) en forma voluntaria. Esta función la logra por estar formada de músculo,tejidos elásticos y vasos sanguíneos. Estas fibras musculares y tejidos elásticos forman los
esfínteres, que
se
encargan
de
abrir
y cerrar
la
salida
de
la
orina,
para
que
sea
expulsada
por
la
contracción del músculo de la vejiga. A la edad de 1 a 2 años hay un aumento en la capacidad de almacenamiento de orina(capacidad vesical) en la vejiga, y de maduración del sistema nervioso. Esto permite al niñoadquirir la capacidad de darse cuenta que su vejiga está llena y la necesidad de vaciarla con unamicción (acto de orinar), lo que significa que adquiere la capacidad de iniciar y terminar unamicción y que es lograda en forma voluntaria, gracias al control de la corteza cerebral.
No hay una causa simple que la ocasione, es más frecuente que intervengan factores comodisfunción de la vejiga y uretra, retraso en la maduración del sistema nervioso, infecciones
urinarias
o
del
tipo
de
alergias
o
factores
relacionados
con
las
características
del
sueño.
Los niños enuréticos continúan presentando un patrón de vejiga semejante a las vejigas deniños menores de 2 años, vejigas con poca capacidad para almacenar orina, disminuidas hasta
en un 50 por ciento del volumen normal y con contracciones de la vejiga frecuentes y nocontroladas. Algunos de estos niños también presentan aumento en el número de veces que orinan en el díay de urgencia para orinar (incapacidad de aguantarse un tiempo razonable antes de iniciar lamicción). Este comportamiento vesicouretral ha sido relacionado con un retraso en eldesarrollo del sistema nervioso, pero se resuelve solo, con el paso del tiempo.
Está
demostrado
que
los
factores
alérgicos
contribuyen
a
disminuir
la
capacidad
vesical
eincrementar la frecuencia de contracciones de la vejiga, por lo tanto es posible que faciliten laaparición de la incontinencia de orina durante el sueño.
Existen datos de que estos niños tienen un patrón diferente para el despertar, el cual se haexplicado como un estado de confusión al despertar, lo que favorece que la vejiga, con lascaracterísticas ya mencionadas, se contraiga en este momento y se presente la salida de orinainvoluntaria durante el sueño.
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.
Entender que
esta
forma
de
incontinencia
nocturna
es
involuntaria;
que
no
es
anormal
que
el
control nocturno de la micción no se obtenga antes de los 4 a 5 años; que es un problema de“maduración” del sistema nervioso y desarrollo de la función vesicouretral;
que las lesiones omalformaciones de vejiga y uretra en estos niños son muy esporádicas; que en la maduracióndel control de la orina en la noche puede ser influido en sentido negativo por muchos factores,como el ambiente familiar, social o de aprendizaje y retrasar el momento del control urinarionocturno; que es muy importante que los mismos padres observen si hay anormalidades en lorelacionado con el vaciamiento de la vejiga: frecuencia de micciones, si el niño tiene molestias
antes,
durante
y
después
de
orinar;
que
investiguen
si
hay
otros
miembros
cercanos
en
lafamilia que se hayan mojado después de los 5 años en la cama; que ante la duda de si es sólotrastorno de maduración sea examinado por un especialista con amplia experiencia en
trastornos de la micción para asegurarse de que no haya infección y mediante una buenaevaluación de los síntomas y del patrón de la micción pueda evaluar la necesidad o no de hacerestudios más detallados de las vías urinarias y de la micción; que existen diferentes formas de
tratamiento, con medicamentos, entrenamiento y creación de buenos hábitos de micción yprincipalmente el de orientación hacia los padres, para aseguren al niño que no se trata de unaenfermedad.
Introducción
La enuresis es un problema tan antiguo como la existencia del hombre, ya en la época
de los egipcios se tiene constancia debido a unos papiros encontrados que ya hablaban
del tema. Por ejemplo de la época de los romanos es este documento: <<Incluso los más delicados, si una vez dormidos sueñan que se hallan ante un
estanque o arroyuelo, liberarán su orina y riegan sus esplendorosos cubrecamas babilónicos>>. La enuresis siempre ha aparecido a lo largo de la historia, ante tal contrariedad los
hombres de todas las épocas han intentado luchar contra ella pero mayoritariamente
consistía en luchar contra el enurético sometiéndole a todo tipo de vejaciones que más
que ayudar no hacía sino empeorar la situación, en muchas ocasiones el niño enurético
era avergonzado o tratado de degenerado, retrasado mental...etc. Afortunadamente los tiempos cambian y ya esto no ocurre, se afronta el problema de
otra manera, aparecen nuevos tratamientos y soluciones y el enurético en la mayoría
de los casos cuenta con el cariño y comprensión de los que le rodean. La palabra <<enuresis>> proviene de un vocablo griego que significa <<hacer aguas>>.
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Hay que decir que la enuresis es más frecuente en los niños que en las niñas y aunque
no se
ha
demostrado
muy
bien,
parece
ser
más
predominante
en
familias
con
un
nivel
socio‐económico bajo. Los criterios de clasificación de la enuresis según el DSM III‐R es el siguiente:
• Emisión repetida de orina durante el día o la noche, en la cama o en las ropas, involuntaria o intencionadamente.
• Al menos dos episodios mensuales para los niños de 5‐6 años y un episodio
mensual para los mayores de esta edad. No se considera enuresis cuando los niños son menores de 6 años.
• La emisión de orina no se debe a un trastorno físico como puede ser la
diabetes, infecciones
urinarias
o crisis
convulsivas.
Algunos aspectos significativos de dicho criterio:
Intencionado ‐ voluntario
Este punto ha sido introducido posteriormente y da que hablar, la enuresis voluntaria
está más relacionada con problemas de conducta mientras que la involuntaria está
más asociada con factores fisiológicos o de aprendizaje. Existen casos aislados que
mojan su cama deliberadamente como gesto para llamar la atención de sus padres,
pero
este
grupo
es
poco
significante
siendo
la
más
predominante
la
enuresis
involuntaria. Otros que mojan su cama aparecen junto con conductas de temor a la
oscuridad, al colegio, a la muerte. Según el tipo de enuresis el tratamiento es distinto
para ello, lo más importante es saber la causa que lo produce.
Frecuencia
No existe demasiado acuerdo respecto al número de veces que tiene que mojar un
niño la cama para ser diagnosticado de enuresis. Hay publicaciones que dicen que de
5‐6 veces por semana hasta una vez al mes. Lo más frecuente es que los niños que
padecen enuresis, mojan su cama a diario e incluso más de una vez por noche. Yo
pienso que los niños que una vez que han adquirido el control vesical durante la noche
y mojan la cama de vez en cuando, sí sufren enuresis.
Edad
No existe tampoco un criterio unánime en cuanto a la edad en la que un niño debe ser considerado enurético. Lo normal es que un niño adquiera el control sobre sus
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esfínteres sobre los tres años y medio y el control durante la noche a los cuatro
dependiendo de
las
culturas.
Las
estadísticas
indican
que
el
15%
de
los
niños
de
5 años
continúan mojando la cama. Algunos autores sugieren que se deberían adoptar criterios diferentes respecto a niños y niñas ya que estas últimas adquieren el control antes por lo que puede ser motivo de que la enuresis sea más frecuente en varones que en hembras en cualquier nivel de edad analizado.
Trastornos físicos:
Es importante hacer una distinción entre enuresis e incontinencia urinaria. Mientras que la enuresis se debe a causas funcionales de naturaleza diversa y suele ocurrir
durante
la
noche.
La
incontinencia
urinaria
suele
deberse
a
problemas
de
tipo
orgánico
tales como irritación de la uretra, infecciones del tracto urinario, lesiones medulares o
cerebrales (espina bífida, paraplejia...) también otras enfermedades como la diabetes o las crisis convulsivas pero en estos casos suele ser tanto nocturna como diurna.
Clasificación
Origen: funcional/ orgánica El término enuresis funcional, tal y como se utiliza queda limitado a la enuresis
funcional,
reservando
el
término
de
enuresis
orgánica
para
los
casos
en
los
que
se
detectan alteraciones de lesiones de tipo estructurales del tracto genitourinario
(uréter ectópico), infecciones urinarias, diabetes mellitus e insípida, tanto en los casos
diurnos y nocturnos. Los estudios del tema consideran que la enuresis (incontinencia
urinaria) causada por alteraciones orgánicas es poco frecuente, situando su proporción
entorno al 5%. Tampoco existe la certeza de que corrigiendo tales deficiencias se
desaparezca totalmente la incontinencia nocturna. Signos que indican la existencia de alguna alteración física son el dolor o el escozor al orinar, la presencia de sangre en la orina, el hecho de estar mojado todo el día, la
alteración del chorro, esfuerzos para poder orinar, en el caso de tener estos síntomas debe consultar al médico lo antes posible. Es fundamental la distinción entre enuresis e incontinencia urinaria. La enuresis consiste en una micción tensa y copiosa con el pene en cierto grado de erección; estas características no se dan en la incontinencia, y el no tenerlo en cuenta hace que se
hayan confundido formas de incontinencia como la epilepsia y las mielodisplasias (espinas bífidas abiertas y ocultas) con la enuresis que nada tienen que ver. La enuresis se realiza en las fases del sueño en que este es menos profundo.
Frecuencia: regular/esporádica
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Se denomina
regular
cuando
la
enuresis
es
un
hecho
habitual
o cotidiano
y esporádico
cuando tiene lugar de vez en cuando, de forma intermitente. Lo más frecuente es que
un niño enurético moje su cama varias veces por semana, esto ocurre en un 80%
mientras que el resto suele tener accidentes espontáneos una vez al mes, también es
frecuente que estos niños mojen su cama más de una vez por noche. Parece ser que
los padres toleran más los accidentes espontáneos que los que se producen de manera
continua por eso suele ser más frecuente que reclamen tratamiento los primeros más
que los segundos. También es más frecuente el abandono del tratamiento en aquellos
que sufren enuresis espontánea que los que la padecen de manera regular.
Momento
de
ocurrencia:
nocturna/diurna
La presencia de enuresis durante el día indica que el niño no ha adquirido el control voluntario de la micción durante el día, después de una edad en la que ya lo debería
haber logrado, y en consecuencia, moja sus ropas. La enuresis diurna, es poco
frecuente sin embargo un cierto número de casos (entre el 10 y 28%) padecen enuresis mixta (diurna y nocturna a la vez) mientras que un 10% tiene enuresis diurna y control de la orina durante la noche. En general los niños que sufren enuresis diurna se deben
a alguna de estas causas:
Síndrome
de
urgencia
urinaria:
En
este
síndrome
se
producen
crisis
imprevisibles
de repentina urgencia miccional. El niño está tranquilamente y de repente le
aparecen unas ganas incontrolables de orinar y tiene que salir corriendo hacia al baño orinándose la mayor parte de las veces por el camino. Esta es la causa más
frecuente.
Micción por risa. Vaciado vesical repentino e involuntario e incontrolable y
completo al realizar ciertas acciones (reírse, correr, estornudar, grandes esfuerzos...etc) en niños que en general son continentes.
Reflujo vaginal: Reflujo de la orina hacia la vagina en niñas generalmente con
exceso de peso, con el subsiguiente goteo que ello produce. Otras características incluyen una elevada frecuencia de micción (estos niños tienen
que ir muchas más veces al baño que los niños normales) asociado con un vaciado
incompleto de la vejiga y eliminando escasa cantidad. Esta enuresis está bien diferenciada de la nocturna. Desde un punto de vista práctico, antes de iniciar el tratamiento, es aconsejable ejecutar una exploración médica
cuidadosa cuando la enuresis nocturna va acompañada de alguno de los siguientes síntomas: enuresis diurna, excesiva frecuencia de micción o urgencia, evacuación
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dolorosa o infecciones en el tracto urinario de manera frecuente. Esta valoración y
diagnóstico consiste
en:
Historia: Patrón de la enuresis, momento del día en el que ocurre, número de
veces por noche, número de veces por semana, períodos en el que no se produce, alteraciones del sueño, dolor al orinar, micción excesiva, descripción del chorro de
orina, historia familiar, esfuerzos por los padres, hábitos de micción, factores estresantes, respuestas de los padres, visión del niño, como afecta al niño en las
relaciones familiares y sociales, si ha tomado soluciones, medicación.
Exploración física: Altura, peso, presión arterial, genitales, situación del meato
uretral,
palpación
del
abdomen
para
constatar
el
aumento
de
tamaño
de
la
vejiga,
impactación fecal, dolor en la palpación del abdomen, observación del chorro de
orina incluyendo la capacidad de retenerlo y reanudarlo (anomalías anatómicas) alteraciones en la columna vertebral, hallazgos neurológicos en las extremidades inferiores.
Estudios complementarios:
En todos los casos análisis de orina y cultivos.
Si se sospechan de alteraciones anatómicas infecciones o presencia de
masa
abdominal,
se
realizarán
estudios
radiológicos.
Si se sospecha de enfermedad renal, BUN, creatinina y depuración de la
creatinina.
En algunos casos cistoscopia y cistometría.
Si se sospecha de enfermedades convulsivas, EEG.
En raras ocasiones estudio del sueño.
Duración: Primaria/secundaria Es muy importante hacer esta distinción ya que los tratamientos varían según sea otra, llamamos enuresis primaria cuando no ha existido control voluntario de la micción
desde el nacimiento. En la secundaria, el niño vuelve a orinarse tras un período de
continencia de unos 6 a 12 meses. La enuresis primaria está relacionada con factores de desarrollo, disfunciones fisiológicas, o factores de aprendizaje; se manifiesta con mayor frecuencia en los
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varones; suele ser regular respecto al número de noches y de micciones; y remite con
la edad
en
elevada
proporción
y es
mucho
más
frecuente
que
la
secundaria.
Frente
a ella, no sin discrepancias, la enuresis secundaria siempre se ha asociado con
problemáticas emocionales o sucesos estresantes y con ciertas patologías orgánicas como las infecciones urinarias; la frecuencia de accidentes durante la noche es más
esporádica; la edad de comienzo se sitúa en torno a las 5‐6 años de dad, siendo poco
frecuente a partir de los 12 años; la remisión espontánea parece igualarse a la primaria
LAS CAUSAS
. Las causas de la enuresis son estas:
Factores genéticos: Es sin duda la causa más frecuente. Es evidente que cualquier niño enurético tiene más
probabilidades de contar con más enuréticos en su familia que un niño que no lo sea. Un estudio realizado en 1973 con una muestra de 1.815 niños enuréticos, y sus
familias, demostraba que la probabilidad de enuresis aumenta en función de la
proximidad o número de parientes con historia de enuresis.
Las posibilidades de que un niño sea enurético, si su padre y madre lo han sido, se
elevan hasta el 77%.
Entre
hermanos
gemelos,
las
probabilidades
son
d
un
68%
aproximadamente.
La proporción desciende hasta un 36% en el caso de hermanos dicigóticos.
El 15% de los niños cuyos padres no han sufrido enuresis. Esto nos viene a demostrar que la predisposición genética, es importante pero no
siempre es causada por esto, se desconocen cuáles son los mecanismos precisos que
se heredan.
Alteraciones de maduración:
La maduración constituye un proceso ordenado de crecimiento y elaboración de
estructuras y funciones que tienen lugar en el sistema nervioso central. En principio, no parece que se pueda ser acelerado por las influencias ambientales, pero puede ser retrasado por afectación o desarrollo deficitario del cerebro. Hay argumentos a favor y
en contra de ésta hipótesis:
A favor:
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Una serie
de
resultados
que
indican
que
los
niños
cuyas
puntuaciones
en
la
escala
de desarrollo a las edades de 1‐3 años son bajas tienen una mayor probabilidad de
sufrir enuresis que aquellos niños cuyas puntuaciones son más elevadas. La mayor prevalencia del trastorno en los varones sugiere también que esta
explicación es acertada, dado que los varones muestran una pauta de desarrollo
más lenta que las niñas durante la infancia y la adolescencia. Un argumento de peso es el hecho suficientemente contrastado de que la enuresis disminuye con la edad, como señalan las elevadas tasas de remisión espontánea
anual y el escaso número de casos que hay de enuresis nocturna en edad adulta. La constatación de que un alto número de enuréticos obtienen puntuaciones
normales
en
los
test
de
inteligencia
indica
que
el
retraso
madurativo
es
más
bien
del tipo anatomo‐fisiológico que intelectual.
En contra:
Si para el control vesical nocturno es requisito imprescindible un determinado nivel de maduración del sistema nervioso central, y un niño concreto, durmiendo con
normalidad, deja de orinarse una sola noche, ¿no ha demostrado ya la madurez
alcanzada por su sistema nervioso? Lo que este interrogante plantea, es el tema de
la intermitencia de enuresis nocturna. Incluso los enuréticos que mojan su cama a
diario,
seguro
que
han
tenido
alguna
vez,
alguna
noche
seca.
En estrecha relación con el fenómeno de intermitencia está el hecho de la
frecuente, aunque relativa situacionalidad del trastorno. En efecto, son muchos los
niños que adquieren el control vesical cuando duermen fuera de su casa, cuando
por ejemplo van a dormir a casa de algún familiar o van a pasar unos días a un
campamento. ¿Cómo se puede explicar esto? ¿Es que adquiere la maduración
necesaria durante estos días o en estas situaciones?
La existencia de enuresis diurna también parece atentar la hipótesis madurativa. Nos referimos a la enuresis diurna con control vesical nocturno, cosa que sucede
en el aproximadamente 10% de los casos. Todavía resulta más difícil de explicar en el caso de enuresis secundaria. Un niño
puede haber pasado dos o tres años de su vida habiendo logrado mantener el control vesical plenamente satisfactorio y de repente deje de tenerlo. El sistema
nervioso no puede <<inmadurar>>.
A modo de conclusión:
Apoyan No apoyan
Remisión espontánea Intermitencia
Asociación con: Situacionalidad
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‐Bajo peso al nacer
‐Retraso
motor
Enuresis
Diurna
‐Déficits habla
‐Retraso de lectura (niñas) Enuresis secundaria
‐Retraso desarrollo
‐Talla inferior Eficacia terapéutica
‐Retraso sexual
‐Encopresis
Capacidad vesical e inestabilidad vesical
Antes de nada hemos te tener presente la significación de estos dos términos:
‐Capacidad
vesical
máxima
(CVM):
Volumen
máximo
de
orina
evacuado
en
una
sola
micción. Digamos que es la cantidad máxima de orina que la vejiga puede almacenar.
‐Capacidad vesical funcional (CVF): Volumen de orina a partir del cual comienzan las
ganas de orinar. La mayoría de los niños enuréticos cuentan con una capacidad funcional menor si se
les compara con los no enuréticos de la misma edad, esta característica es observable
tanto en los casos de enuresis primaria como en la secundaria. También se ha
detectado que los niños enuréticos orinan con mayor frecuencia que los que no lo son. Cuanto menor sea la capacidad de la vejiga mayor será el número de veces que tenga
que orinar
para
evacuar
una
misma
cantidad
de
orina.
Recordemos
que
hablamos
de
urgencia urinaria, cuando el sujeto experimenta crítica y súbitamente una necesidad
imperiosa de orinar, teniendo que comprimir la uretra a fin de evitar la micción. Pero
lo más interesante del tema es que bajo anestesia general, el volumen vesical determinado en niños enuréticos a una presión de agua de 40 cm resultó semejante a
la de los niños normales lo que quiere decir que los niños enuréticos son capaces de
almacenar tanta orina como los niños que no lo son, pero tienen un mayor deseo de
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orinar los enuréticos de lo que se deduce que no existe una anomalía estructural sino
funcional. Estas anomalías funcionales parecen consistir en dos fenómenos:
Al alcanzar la orina almacenada un volumen determinado, la presión en la vejiga
sufre un incremento más rápido que en los no enuréticos.
Por otro lado, las contracciones del músculo de la vejiga (llamado detrusor) también son mayores en los enuréticos.
Estos fenómenos se conocen como vejiga inestable, término que se define como "la
ocurrencia
de
contracciones
del
detrusor
que
el
sujeto
es
capaz
de
inhibir".
Hay quienes sugieren que esa anormalidad está presente desde el nacimiento
prolongándose hasta la edad adulta, incluso tras el cese de enuresis, persistiendo
síntomas tales como una frecuencia de micción excesiva y urgencia. En un estudio
realizado con 100 enuréticos adultos de 17 a 25 años, encontraron que el 46% sufría
inestabilidad vesical. En otro estudio no se consiguió detectar cambios significativos en el volumen vesical funcional una vez superada la enuresis, lo que lleva a los autores a sugerir que la
inestabilidad vesical es un fenómeno independiente de la enuresis. Lo cierto es que la relación entres inestabilidad vesical y enuresis existe.
Las
causas
de
este
fenómeno
pueden
ser:
Genéticas: La relación entre la herencia y enuresis ya ha sido descrita
anteriormente y recordemos que está fuera de toda duda. Por lo que puede ser que la inestabilidad vesical fuera una manifestación de ese posible factor genético. La posibilidad de que ese funcionalismo vesical anómalo se extienda a lo largo de
toda la vida, apoyan esta hipótesis. Errores en la educación del control vesical. Hay padres que fuerzan a sus hijos a
sentarlos en el orinal para que hagan sus necesidades a edades tempranas, esto
puede evitar que el niño sienta cuando tiene realmente ganas de orinar, se
acostumbra a evacuar pequeñas cantidades. Esto puede causar inestabilidad
vesical pero no está demostrado.
Uropatología. Hay ciertas patologías que pueden causar inestabilidad vesical como: cuello vesical dilatado o infecciones urinarias.
En definitiva, las alteraciones den CVM y CVM tienen indudable importancia en el fenómeno enurético pero hay algunos puntos que no encajan:
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‐ Uno de cada cuatro enuréticos posee capacidad vesical máxima situada
dentro de
lo
normal:
luego
esa
asociación
no
es
universal.
‐Son muchos los enuréticos con capacidad vesical reducida que mojan su cama
intermitentemente ¿Cómo se pueden explicar la noche seca?
‐ La asociación entre enuresis diurna e inestabilidad vesical es evidente pero
¿cómo explicar los casos que se acompañan de control vesical nocturno?
‐ Existen niños con CVM reducida que no son enuréticos.
‐ El incremento de la capacidad vesical no tiene por qué ir acompañado de
mejora de la enuresis.
El sueño y sus trastornos
Es evidente que la enuresis guarda una relación con el sueño. Por ello es lógico pensar que la enuresis esté relacionada con algún posible trastorno del sueño. Los padres de
los enuréticos han supuesto y suponen que el niño enurético "duerme muy
profundamente". Por consiguiente una posible causa de la enuresis sería esa
supuestamente excesiva <<profundidad>> del sueño. Es largo y difícil de explicar a qué
se debe por eso para resumirlo según las alteraciones al despertar ante el deseo de las
ganas
de
orinar,
se
clasifica
la
enuresis
en
tres
tipos.
Este
es
un
estudio
realizado
por
Watanabre y Azuma en 1989 con 204 enuréticos y 3 sujetos normales
Enuresis tipo I. En el sueño, al llenarse la vejiga y empezar las ganas de orinar, se pasa de una fase de sueño más profundo a otro menos profundo , sin
embargo los niños, no llegan a despertarse y pasado de 6 a 16 minutos más
tarde, se producía la micción sin que el sujeto llegase a despertarse. Todo
sucede igual en los sujetos normales, salvo que estos llegan a despertarse .Se
considera esta enuresis como un trastorno leve del despertar. El objetivo es
que los niños se despierten ante la necesidad de despertar y se ha conseguido
excelente resultados. En este tipo de enuresis se encuentra en 61% de los
niños.
Enuresis tipo IIa. Está causada por una alteración de respuesta más severa que
la de tipo I. Tras la primera contracción vesical (deseo de orinar) no se produce
una respuesta y pasados de 7 a 15 minutos después se produce la micción sin
que los sujetos se lleguen a despertar. Los mecanismos de despertar no se
ponen en marcha. Según los autores de este estudio, el fracaso en el despertar se debía a un tratamiento inapropiado o inmaduro de la información en la
corteza cerebral, es un trastorno de despertar pero más grave que la del tipo I.
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Enuresis tipo IIb. Es consecuencia de un mal funcionamiento de la vejiga
durante el
sueño.
En
este
estudio
se
podía
apreciar
que
los
enuréticos
bajo
un
sueño profundo la vejiga mostraba contracciones continuas no inhibidas. La
enuresis se producía reflejamente cuando se llenaba la vejiga sin que fuese
detectada actividad cerebral y sin que los sujetos se despierten. Según los
autores está motivada por un funcionamiento vesical inmaduro. Para su
corrección se recomienda el uso de medicamentos anticolinérgicos.
Déficit en la hormona ADH
Según esta hipótesis se plantea que los niños mojan la cama debido a un fallo de
concentración de
la
orina
durante
la
noche.
En
consecuencia
los
riñones
producen
una
mayor cantidad de orina que la que admite la vejiga y por eso se "escapa" durante el sueño. Son muchos los estudios realizados sobre la enuresis en los últimos años que centran
su atención en el importante papel que desempeña la hormona antidiurética (ADH) o
vasopresina en un gran número de casos. La ADH es un péptido natural que segrega la hipófisis posterior (situada como
prolongación del cerebro, es la más importante de las glándulas endocrinas y se ocupa
del control de todas ellas) y regula la producción de orina durante las 24 horas del día, si bien por la noche se produce mayor cantidad, reduciendo así el volumen de orina.
Según han
podido
demostrar
investigadores
daneses
en
los
niños
enuréticos
se
aprecia
una menor secreción nocturna de ADH que en los niños sin esta afección. En estos casos, la enuresis se debe a un retraso en la adquisición del ritmo cronológico del ADH, de tal manera que en los niños con enuresis nocturna el volumen de orina aumenta
más que en los niños que no lo son, sobrepasa la capacidad vesical y se produce la fuga
urinaria. La vasopresina se ha suministrado en calidad de hormona de sustitución en aquellas personas que tenían un déficit de la misma; sin embargo, enseguida se desestimó su
aplicación terapéutica al ser causa ‐debido a su acción vasoconstrictora‐
(estrechamiento de los vasos sanguíneos) causaba palidez e hipertensión arterial. Por
otro
lado,
la
efímera
duración
de su
efecto
hacía
necesario
administrarla
en
varias
pulverizaciones. Recientemente se ha empezado a tratar esta enfermedad con desmopresina, que, del mismo modo que la vasopresina, aumenta la concentración de orina y disminuye el caudal urinario, sin tener efectos secundarios y con una acción más duradera. La
desmopresina se administra antes de acostarse, normaliza la diuresis del niño
enurético y, en muchas ocasiones, se consigue eliminar el problema.
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Encopresis y enuresis y estreñimiento
Es conocido que existe cierta relación entre la incontinencia urinaria y la incontinencia
fecal. La enuresis y la encopresis tienden a darse juntas con cierta frecuencia. Estudiando una numerosa población escolar, se ha hallado que en 13% de los niños
enuréticos de siete años, tiene episodios de incontinencia fecal desde los tres años. En
otro estudio, de 40 enuréticos de unos 10 años de edad, la encopresis afectaba al 25%
de los niños, mientras que lo esperado a esa edad es el 1,3%. Es evidente que existen mecanismos neuromusculares implicados tanto en la
incontinencia fecal como en el control urinario. La proximidad física entre ambos
esfínteres y su relación neuromuscular exigen ese relativo solapamiento
neuromuscular.
En
consecuencia,
es
lógico
pensar
que
la
asociación
entre
enuresis
y
encopresis pueda deberse a una posible disfunción neuromuscular que afecte a ambos
esfínteres. También es lógico pensar que si la asociación entre enuresis y encopresis alcanza una evidente significación, la asociación entre enuresis y estreñimiento todavía
debe ser más estrecha dado que no todos los niños que padecen constipación
(estreñimiento) sufren encopresis. El estreñimiento o constipación intestinal constituye un eslabón fundamental en el problema. Por un lado sabemos que esta disfunción intestinal cuenta con una
importante determinación genética. Por otro lado, con anterioridad a la pubertad las
cavidades abdominal y pelviana son prácticamente una sola. A consecuencia de ello la
estrecha
proximidad
del
recto
con
la
pared
posterior
de
la
vejiga,
obstrucción
del
cuello vesical o distensión de la uretra, facilitándose así disfunciones en el tracto
urinario. Asimismo, sucede que la mayoría de las encopresis están facilitadas o
determinadas por el estreñimiento, con la consiguiente distensión rectal. Por fin se ha
observado que niños encopréticos sin manifestaciones o síntomas urinarios
presentaban contracciones vesicales descontroladas o no inhibidas. La relación entre estreñimiento y enuresis puede tener lugar a través de otras
alteraciones intermedias. Ya hemos dicho que el contacto entre la pared rectal y la
pared vesical puede afectar el funcionalismo neuromuscular de la vejiga. Pero está
bien documentado el papel determinante que la constipación intestinal ejerce en la
adquisición de infecciones del tracto urinario y en la presencia de reflujo vesicouretral, trastornos ambos que suelen ir acompañados de enuresis muy frecuentemente (en un
55%). En resumen el estreñimiento, suele dar lugar a dilataciones del recto e irregularidades del funcionamiento del esfínter anal, estas alteraciones pueden dar lugar a enuresis, infecciones del tracto urinario y reflujo en los niños. Las infecciones urinarias y el reflujo vesicouretral son, a su vez, hechos patológicos que suelen causar enuresis.
Trastornos del tracto urinario
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La infecciones
urinarias:
Las infecciones urinarias muchas veces causan enuresis, es mucho más frecuente en
las niñas (un 25% más frecuente) que en los niños, debido a que la anatomía femenina
es más propensa a este tipo de infecciones. Hay una serie de personas que son más
propensas a sufrir infecciones urinarias:
1. Las niñas. 2. Los niños que en general empiezan a mojar su cama tras un período prolongado
de continencia.
3. Los
que
sufren
episodios
de
incontinencia
con
alta
frecuencia.
4. Los niños que son incontinentes de día y de noche.
Las infecciones suelen ir casi siempre acompañadas de una serie de síntomas como: fiebre, malestar y muchas veces enuresis. Las infecciones urinarias son muy frecuentes en la infancia que casi todos los niños sufren algún episodio aislado a lo largo de la
infancia.
Alteraciones urológicas: Están suelen aparecer cuando existen síntomas como: inconciencia diurna, alta
frecuencia de micción además de enuresis. En un estudio de 34 enuréticos, sólo se
hallaron cuatro casos normales, los 30 restantes presentaban alguno de estos patrones:
1. Suelo pélvico/esfínter externo hiperactivo. 2. Esfínter externo hiperactivo asociado a vejiga hipotónica. 3. Esfínter externo hiperactivo asociado a irritabilidad ligera del detrusor. 4. Vejiga no inhibida (neurógena). 5. Vejiga no inhibida asociada a cistitis.
Reflujo vesicouretral
Esto está siendo estudiado últimamente. Esta alteración es considerada como
resultado de una combinación de ectopatía uretral lateral y una presión intravesical incrementada. Las elevaciones de la presión intravesical serían la consecuencia de la
constricción voluntaria de la musculatura perineal ante contracciones vesicales no
inhibidas a fin de, así, evitar la incontinencia por parte del niño en cuestión. .
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En conclusión el niño enurético por el simple hecho de serlo, tiene posibilidad de
contar con
alguna
alteración
del
tracto
urinario.
En
la
mayor
parte
de
los
casos
sería
funcional y casi siempre reflejará la ausencia de coordinación entre el esfínter y el detrusor. En unos pocos casos será anatómica. Las infecciones desempeñan un papel a
tener en cuenta.
Factores psicológicos y sociales
Nivel socioeconómico
Está bien documentada la existencia de un gradiente social asociado a la enuresis. La
enuresis
es
más
frecuente
en
los
niveles
socioeconómicos
más
bajos.
Un hecho curioso de un estudio es en relación a la ocupación del padre, parece ser que
tienen más probabilidad de sufrir enuresis los hijos de trabajadores manuales que los
que no lo son, lo más curioso que esta asociación parece no establecerse cuando la
enuresis se estudia en relación con la actividad laboral de la madre.
Un determinado nivel socioeconómico no es un factor concreto y delimitado que
influya directamente en los individuos. Sí pueden hacerlo los estilos de vida que suelan
practicar las personas situadas en dicho nivel, las prácticas educativas que desarrollen,
o
las
situaciones
estresantes
que
más
frecuentes
en
él
se
den.
Factores sociofamiliares
Tamaño de la familia:
Sí parece existir una cierta relación con la enuresis, hay una ligerísima tendencia a
darse con mayor frecuencia entre hijos de familias numerosas.
Edad de la madre:
Quizá juegue algún papel. En un estudio realizado en Suecia, hallaron que las madres de los niños enuréticos tendían a ser más jóvenes que las madres de niños que no lo
eran. Por otro lado otro estudió demostró que las madres de enuréticos de 11 años se
habían casado más jóvenes que los que no lo eran. Que la madre trabaje fuera de casa también parece guardar una cierta relación con la
frecuencia de enuresis.
Posición ordinal entre los hermanos
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Se
ha
estudiado
también
pero
no
se
ha
llegado
a
ninguna
conclusión,
no
había unanimidad en los resultados.
Entrenamiento familiar y control vesical
Dentro de las prácticas de crianza desarrolladas en el ámbito familiar, todas las
culturas dedican un espacio al adiestramiento o educación del niño en el control de los
esfínteres. El fenómeno enurético ha sido puesto en relación con ciertas anomalías, errores o simples modalidades de estas prácticas. Hay quienes intentan relacionar la conducta de los padres con la existencia de
enuresis.
Señalan
que
la
probabilidad
de
incontinencia
vesical
nocturna
aumenta:
Si los padres regulan la frecuencia de micción antes de que lo haga el niño. Si no verifican que el niño esté despierto al levantarlo por la noche para ir a orinar. Si se refuerza la incontinencia permitiéndole que se acueste con los padres tras el episodio enurético. Si el entrenamiento vesical se inicia prematuramente.
La relación entre la precocidad en el adiestramiento del control no guarda
absolutamente ninguna relación con la enuresis. Pero algo relativamente distinto
ocurre en el caso del entrenamiento tardío. Si el entrenamiento se inicia una vez
transcurridos los 20 meses de edad, aumenta significativamente la tendencia a sufrir
enuresis.
Eso
fue
observado
en
un
20%
de
los
niños
iniciados
en
el
control
miccional
después de los 20 meses, todavía mojaban sus camas a los seis‐ocho meses de edad, cosa que solo sucedía en el 5% de los iniciados antes de los 20 meses.
Actitudes e intervenciones de los padres
Como en la mayoría de los trastornos infantiles, un fenómeno se convierte en
trastorno, o es susceptible de ser considerado como tal, a partir del momento en que
supera el umbral de tolerancia de los padres. En el caso que nos ocupa, un niño que
moja su cama sólo se convierte en enurético cuando se agota la paciencia de sus
padres. Como el nivel de tolerancia de los padres suele estar influido por factores de su
propio estado de salud mental o de sus relaciones interpersonales. Existe una relación manifiesta entre intolerancia de la madre y la irritación y fastidio
que experimenta ante la cama mojada del hijo. La escala de intolerancia de las madres está asociada a los siguientes factores:
Niños mayores. Familias procedentes de niveles socioeconómicos más bajos. Creencia por parte de la madre que el niño puede controlar su micción. Tendencia a no completar el tratamiento.
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Peor respuesta terapéutica.
En un
estudio
se
determinó
que
las
preocupaciones
de
las
madres
radicaban
en
las
repercusiones sociales y el supuesto impacto emocional sobre el propio niño, especialmente en la posible limitación de sus relaciones sociales y el supuesto impacto
emocional ejercido por la incontinencia. Los padres también expresaban su
preocupación por los hechos que directamente las afectaba:
Impacto emocional sobre el niño 8,0
Relaciones sociales del niño 7,1
Mal olor 5,2
Lavado de ropa extra 4,1
Aspectos económicos 3,8
(Escala del 1 al 10) Es evidente que el género y la intensidad de las preocupaciones de los padres están
relacionados con sus supuestas interpretaciones del fenómeno enurético, y más
supuestamente con lo que ellos consideran que son las causas del mismo, Esta es una
tabla de un estudio realizado con 79 madres de niños enuréticos en 1986:
Causa Supuesta
Porcentaje de
madres que lo
consideran
causa
importante
Sueño profundo 75,7
Angustia 33,0
Nerviosismo fácil 32,9
No aprendizaje control 30,0
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Historia familiar 30,0
Despreocupación 25,7
Bebe excesivos líquidos 12,9
Miedo a la oscuridad 11,4
Adiestramiento inadecuado 7,1
Pereza 5,7
Problemas físicos 3,5
Puede observarse la gran importancia que se da al pensamiento de "sueño profundo"
del enurético, pero que no hay casi argumentos en favor de este factor. Por otro lado
la despreocupación y la pereza, en definitiva la falta de motivación, también son
interpretaciones frecuentes que tampoco encuentran acomodo con la realidad de la
mayoría de los niños enuréticos. Sí hay más coincidencia entre las madres y los
investigadores
en
cuanto
la
influencia
de
la
ansiedad
y
por
tanto
situaciones
estresantes que pudieran producirla.
Personalidad
No se ha hallado ninguna dimensión de personalidad peculiar en el enurético, muy
pocos trabajos nos han indicado una cierta tendencia por parte de algunos enuréticos a ser más sensibles y retraídos socialmente. En un estudio reciente no se ha hallado diferencia significativa entre enuréticos y no
enuréticos en autoestima ni en ansiedad.
Situaciones estresantes
Los estresores o situaciones estresantes experimentados en la infancia pueden
predisponer, precipitar y/o mantener las más diversas patologías. En el caso de la
enuresis secundaria estos factores parecen tener mucho que ver como factores
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precipitantes de la <<recaída>> enurética. Los factores que más parecen afectar a los
niños son:
a. Desmoronamiento de la familia por fallecimiento, divorcio o separación. b. Separación temporal de la madre. c. Nacimiento de un hermano. d. Cambio de residencia. e. Ingreso en un hospital. f. Accidentes. g. Intervenciones quirúrgicas.
En
lo
que
concierne
a
los
hogares
rotos
es
preciso
destacar
que
el
fallecimiento
del
padre no se asociaba a enuresis en ninguna edad. Por lo contrario se producía
claramente cuando la fallecida era la madre. La muerte de la madre y el divorcio o
separación de los padres daban lugar a una tasa de niños enuréticos, aproximadamente doble que en las familias intactas. Asimismo, en los casos de
divorcio o separación de los padres se detectó la prevalencia de enuresis era más
elevada en los niños que no quedaron bajo el cuidado de sus madres. También la
enuresis tanto en niñas como en niños se asocia significativamente a conductas y
actitudes familiares conflictivas o negativas. La separación de la madre durante un mes o más no se apreciaba de forma
significativa
si
los
niños
se
quedaban
en
un
ambiente
familiar
con
personas
conocidas.
Pero si la ausencia de la madre obligaba al niño a cambiar de ambiente y el niño tenía
que quedarse bajo la custodia de un extraño, las tasas de enuresis se triplicaban, sucediendo en todas las tasas de edades. En lo que a hospitalización se refiere, los resultados parecen obtenerse un ligero
incremento en la prevalencia en función del número de ingresos, Los niños con tres o
más ingresos contaban con una prevalencia de enuresis tres veces superior que los
niños no hospitalizados. Cuando se trata de una sola admisión apenas hay diferencia
con los no enuréticos. Sin embargo las conclusiones no parecen ser definitivas, ni sobretodo, universales. No
estamos en condiciones de afirmar que todo niño cuya madre fallezca o que, tras una
separación conyugal, se desentienda prácticamente de él, se convierta en enurético. La
mayoría de los niños que sufren experiencias traumáticas o no las experimentan como
estresantes, o no afectan al control vesical.
Trastornos emocionales y conductuales
Es común concebir el trastorno enurético como una consecuencia de la
experimentación de trastornos emocionales. Se trata, sin embargo, de una opción
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relativamente reciente. No hace muchos años todavía resultaba mayoritaria la
creencia de
que
la
enuresis
era
un
vicio
del
niño.
Los autores concluyen que existe una estrecha y consistente asociación entre enuresis y anomalías conductuales/emocionales en las niñas, observada tanto en la escuela
como en el hogar, y presente en todas las edades. En los niños varones los problemas se detectan principalmente en el medio familiar. El trastorno conductual/emocional es, pues más generalizado en el sexo femenino. Asimismo, los autores sugieren que la
enuresis de los varones es básicamente un <<trastorno de desarrollo>>, mientras la de
las niñas ‐hablando siempre en términos relativos‐ está más frecuentemente asociada
a un trastorno psiquiátrico. Shaffer (1973) realizó en su día una completísima revisión de la literatura relacionada
con
esta
cuestión.
Sus
bien
cimentadas
conclusiones
pueden
resumirse
así:
1. Los trastornos psiquiátricos son más frecuentes en enuréticos que en no
enuréticos. La asociación parece ser más estrecha en las niñas que en los niños, y se mantiene en todas las edades. No obstante, sólo una minoría de los
enuréticos parecen demostrar algún trastorno emocional. 2. Ningún estudio ha podido demostrar la existencia de asociaciones específicas
entre enuresis y un determinado tipo de trastorno. 3. No hay pruebas de que exista una asociación entre enuresis y conductas como
la onicofagia, succión del pulgar, etc.
4.
Los
varones
enuréticos
tienden
a
ser
más
sumisos
y
menos
asertivos
que
los
no
enuréticos. 5. Los trastornos emocionales son más frecuentes en los niños que sufren
simultáneamente enuresis diurna y nocturna. Dado que la incontinencia diurna
y el trastorno emocional se asocian más en las niñas enuréticas, cabe la
posibilidad de que la razón básica de la asociación entre enuresis diurna y
trastorno psiquiátrico resida en el factor sexo.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Enuresis infantil. Un problema con solución. Editorial Eudema psicología
(1994. Carmen Bragado Álvarez Enuresis: Causas y tratamiento. Editorial Martínez Roca (1992). Josep Toro
Como ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Editorial Siglo veintiuno
(1982). José Cáceres
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Enuresis
Diurna
Habitualmente se cree que la adquisición del control vesical diurno precede
sistemáticamente a la del nocturno. Curiosamente esto no ocurre siempre así ni mucho menos. En un estudio de 783 niños de dos años y medio, se observó que el 50%
controlaba ya su micción durante el día, pero el 16% de la muestra que mojaba aun sus
ropas mientras estaba despierto, se mantenía seco durante la noche. En ese mismo
trabajo se constató que los niños de esa edad, precisan que se les recuerde que deben
ir a orinar cuatro veces más que a las niñas. En resumen de todo ello se concluye que
la enuresis diurna es mucho menos frecuente que la nocturna (1‐2 versus 7‐8
aproximadamente), que se da mucho más en la niñez que en la adolescencia., que
suele acompañar a la enuresis nocturna (entre el 2% y el 17% de los casos), y que
claramente es mayoritario en sexos femeninos. Este trastorno es menos estudiado. No
es posible responder a muchos de los interrogantes que se plantean sobre este tema. La enuresis diurna merece todavía mucha investigación a cargo de los equipos
multidisciplinarios. Si las investigaciones sobre la enuresis en general suelen ser bastante rudimentarias, en el caso de la incontinencia diurna brillan por su ausencia. Pese a ello se sabe que:
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El retaso con el que ciertos niños adquieren el control vesical diurno y el hecho de una
mayor frecuencia
de
micción
ha
intentado
explicarse
a través
de
las
consecuencias
de
mantener la postura erecta y vertical. La verticalidad corporal haría que los órganos
abdominales presionarían la superficie de la vejiga, comprimiendo el músculo
detrusor, esto aumentaría las ganas de orinar y facilitaría el descontrol diurno. Aunque
estos fenómenos deben ser tenidos en cuenta, dejan sin explicar ciertos hechos como; por ejemplo, las diferencias entre sexos en cuanto a la frecuencia de micción y a la
prevalencia de enuresis diurna. La enuresis diurna se relaciona mucho con las
infecciones urinarias en un 22% de los niños y en un 50% de las niñas. Las anomalías anatómicas y funcionales, estas anomalías también justifican que el 86% de los niños
con enuresis mixta, y por tanto diurna, experimentan enormes dificultades para
aplazar
y
posponer
la
micción
una
vez
iniciadas
las
contracciones
del
detrusor
(urgencia). En los enuréticos mixtos también se ha descrito una significativa frecuencia
de disuria o micción dolorosa. Todas estas alteraciones parecen estar relacionadas con
la inestabilidad vesical , un trastorno común en la infancia, pero que se manifiesta
usualmente por incontinencia diurna y nocturna. Desde el punto de vista urológico y no psiquiátrico, la incontinencia diurna ha estado
considerada tradicionalmente como un trastorno como un trastorno propiamente
urológico, es decir de carácter principalmente orgánico teniendo poca cabida la
etiología psicológica o social.
Enuresis
espontánea
Hay ciertos sucesos concretos que pueden actuar como factores de ansiedad para el niño y esto provocar enuresis, estos sucesos pueden ser por ejemplo: dormir en una
casa extraña, ver una película que le altere, presenciar una discusión entre los padres, las tormentas, la oscuridad, tener dificultades con los deberes o en el colegio, entre
otros. Además aunque pueda resultar paradójico, resultan negativas aquellas situaciones que
hagan que el niño esté más relajado. Por ejemplo algunos niños mojan la cama en
períodos de vacaciones escolares al verse afectado el ritmo de sueño.
Enuresis Orgánica
Cualquier lesión/sección medular situada encima del centro reflejo sacro dará lugar a
trastornos de la micción, pero tales trastornos, en lo que al descontrol de la micción se
refiere, no caen en absoluto en el apartado de la enuresis serán una auténtica
incontinencia neurológica. La obligación viene determinada por la importancia que
durante cierto tiempo se ha dado en la literatura a la posible relación entre la enuresis y la epilepsia, por un lado y entre la enuresis y espina bífida oculta por otro.
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En lo referido a la espina bífida, aunque sólo sea por su mayor tradición histórica. Ante
la
incontinencia,
todavía
hoy
es
frecuente
que
su
médico
pediatra,
se
plantee
la necesidad de descartar la espina bífida oculta. La espina bífida existe o no existe. Si
tiene su propia clínica y sus procedimientos diagnósticos específicos y, en tales circunstancias, lo que sucede en relación con la micción no es una enuresis, y menos
una simple enuresis nocturna, sino una auténtica incontinencia propiamente dicha. La epilepsia ha sido otro lugar común. Es verdad que un niño epiléptico puede sufrir una crisis convulsiva nocturna, y en virtud puede perder el control de la vejiga y
orinarse mientras duerme. Tales ataques muchas veces van acompañados de pérdida
del control fecal. Pero esta pérdida tampoco tiene nada que ver con el trastorno que
llamamos enuresis.
¿QUE HACER Y QUE NO HACER?
Por un lado es preciso que sepáis que no todos los tratamientos funcionan por igual a
todo el mundo, para los que algo ha funcionado al 100% para otros no ha tenido
ningún efecto y viceversa. También es muy importante saber que para algunos un
tratamiento es muy recomendable y para otro no lo es en absoluto. Nosotros nos
vamos
a
limitar
a
exponer
esos
tratamientos
es
indicar
sus
ventajas
es
inconvenientes
basándonos en los diferentes argumentos tanto de nuestras experiencias como de
argumentos encontrados en la bibliografía
Hay tratamientos que a lo mejor por sí solos no funcionan pero que combinados pueden dar buen resultado.
Castigos:
El castigo es un método absolutamente desaconsejable para cualquier tipo de
conducta negativa por parte de los niños y por supuesto para la enuresis, no obstante
hay un gran numero de porcentaje de padres que castigan a sus hijos por mojar la
cama, creyendo que lo hacen porque son vagos, y no se dan cuenta que realmente es
algo que el niño no lo puede evitar y que ocurre de forma absolutamente accidental e
involuntaria. Con el castigo no conseguimos nada. Es mucho más aconsejable y productivo elogiar al niño la noche que no se ha hecho pis
en la cama que reñirlo cuando lo ha hecho
Levantar nocturno:
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Es sin duda uno de los procedimientos más utilizados por la mayoría de los padres
(junto con
la
supresión
de
líquidos
por
la
tarde
noche).
Son pocas las ventajas que tiene este método. Si levantamos al niño por la noche a lo
mejor evitamos que moje la cama esa noche, cosa que no siempre ocurre. Además conlleva el levantar tanto al niño como a los padres a media noche y la incomodidad
que ello conlleva y no es muy útil. Además estamos interfiriendo los mecanismos naturales de despertar ante el deseo de orinar. Cuando despertamos al niño lo
hacemos de manera independiente de grado de necesidad del niño de ir al cuarto de
baño y del grado de presión de la orina en la vejiga, estamos forzando el deseo de
orinar. Al final los niños acaban cansados y los padres también. Además esto lleva el riesgo de hacer al niño enurético demasiado dependiente de sus padres e incluso
puede
incrementar
los
episodios
enuréticos.
Por estos argumentos consideramos que este método es poco práctico, inefectivo y
desaconsejable
Restricción de líquidos:
Junto con la medida anterior, es una de las más usadas por los padres, es una
recomendación muy realizada por padres, médicos, profesores, conocidos. Es cierto
que tiene su lógica, ya que contra menos beba menos posibilidad hay de que el niño se
orine y si se realiza en bastante tiempo antes de ir a la cama pues más todavía.
Al
igual
que
sucede
con
este
método,
lo
que
se
consigue
es
privar
al
niño
de
una
serie
de sensaciones (la sensación de tener la vejiga llena) que son los que le permiten
conseguir el control de los esfínteres. Desde mi punto de vista es más como un castigo
que un remedio para el problema. Está demostrado que son muy pocos los que se
solucionan con este procedimiento. Como veremos posteriormente y aunque parezca paradójico lo que se recomienda
para los tratamientos es lo contrario, aumentar la ingesta de líquidos. Los expertos no recomendamos este método.
Dieta:
Hay algún estudio que indica que hay ciertos alimentos que pueden provocar alergia y
ello conllevar a la enuresis. Si se descubren los alimentos que producen esta alergia y
son suprimidos, el niño puede mejorar en su problema. Lo que sí es bueno y recomendable es la supresión de ciertos alimentos que sí pueden
ser útiles eliminar, estos alimentos son: las colas, el té, el café, cítricos, etc. Es interesante eliminar las bebidas con cafeína (té, café, colas, etc.) al final de la tarde
ya que está demostrado que sí produce un aumento de orina y por lo tanto mayor riesgo de mojar la cama. También es conveniente la eliminar de la cena los caldos,
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alimentos muy diuréticos como las frutas jugosas o los zumos de fruta. Por el contrario
son recomendables
los
cereales,
arroz
o pasta
para
cenar.
Hipnoterapia
Tiende a ponerse de moda en estos últimos años, ya que su aplicación es bastante
reciente. En la Unión Soviética ha sido usada desde hace años. Las técnicas hipnoterápicas, son aplicadas de modo tradicional o mediante la autohipnosis, enseñando al niño a relajarse y autoinstrucciones o autosugestiones. Respecto al modo
tradicional un estudio revela que las curaciones son de 25% y un 55% de mejoras. Por otro lado en la autohipnosis otro estudio señala un porcentaje del 75% de soluciones
sobre
40
niños.
Medicamentos:
Se podría escribir un libro a cerca de los medicamentos que se aplican a la enuresis pero desafortunadamente no son muy eficaces. Si no son nulos son muy escasos. Hay
una serie de fármacos, no muchos, que son usados para el tratamiento de la enuresis. Vamos a diferenciar varios grupos:
1. Antidepresivos tricíclicos: La sustancias que lo forman son principalmente la
comercializada bajo el nombre de Anafranail y la más que conocida y famosa
imipramina
con
el
nombre
de Tofranil.
Los
efectos
de
este
tipo
de
medicamentos puede resumirse en:
Su efecto es muy rápido, puede ya apreciarse incluso desde la primera
semana de tratamiento.
Reduce los episodios de enuresis nocturna hasta en un 85% de los casos.
El control total de la enuresis se consigue entre un 30 y 50% de los casos.
Es muy frecuente de recaídas tras abandonar la medicación entre un entre
un 60 y 95%.
Estos fármacos actúan de manera anticolinérgica, es decir que bloquean la
acción de los nervios de la vejiga. Actúa disminuyendo la irritabilidad de la
vejiga y aumentando la resistencia de la uretra y la capacidad de la vejiga, además de otro tipo de efectos complejos difíciles de explicar y que por eso
que no vamos a pasar a detallar.
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La dosis debe ser siempre ajustada por el médico que él será el que determine
de forma
progresiva
cual
es
la
dosis
apropiada.
Se
empieza
por
poca
cantidad
para ir aumentando si no se obtienen resultados. La dosis varía entre 15‐25 Mg. para los menores de 12 años y entre 50 y 75 mg antes de acostarse pero
repetimos que la dosis debe ajustarla en médico ya que los antidepresivos cuentan con una serie de efectos secundarios muy importante; y que es
necesario tener en cuenta. El fármaco no debe ser tomado más de 4 meses y la
retirada también es muy importante que sea progresiva para no recaer y se
hace entre 4 y 6 semanas pero es importante no retirarlo de golpe y es
entonces cuando se ve la eficacia o fracaso del tratamiento.
Los efectos secundarios que producen estos antidepresivos son importantes los
trastornos más
frecuentes
suelen
ser:
pérdida
de
apetito,
sequedad
de
boca,
sueño, arritmias, cambios de humor. En ciertos casos puede ser necesaria la
suspensión del tratamiento. Igual de importante es tener cuidado con su
intoxicación o sobredosis en cuyo caso se requiere una atención médica
inmediata...
A modo de resumen la Imipramina es un fármaco que puede ser "eficaz" para
ser usado en cortos períodos de tiempo (vacaciones, ir de campamento, ir a
casa de un amigo, etc) ya que el riesgo de recaída es muy alto y frecuente
además de los considerables efectos secundarios que acarrea.
2. Hormona antidiurética: Es el otro tipo de fármaco que se llama Minurín y
consiste en el la hormona antidiurética (ADH) pero fabricada de forma artificial y cuyo nombre es desmopresina. Ya hemos hablado de esto anteriormente y se
comentaba la relación existente entre esta hormona y la enuresis que debido a
un fallo en la secreción de esta hormona durante la noche se producía un
mayor aumento de la cantidad de orina y de su eliminación involuntaria.
En un principio se utilizaba directamente la vasopresina de forma sustitutiva a
aquellas personas que tenían un déficit de dicha hormona; sin embargo,
enseguida
se
desestimó
su
utilización
terapéutica
debido
que
por
su
acción
vasoconstrictora accesos de palidez e hipertensión arterial. Por otro lado, la
efímera duración de su tratamiento hacía necesario múltiples aplicaciones. Pero recientemente se ha empezado a utilizar la desmopresina que aumenta la
concentración de la orina a la vez que disminuye el volumen de la misma y sin
tener importantes efectos secundarios (en muy raros casos puede aparecer dolor de cabeza, hemorragia nasal o molestias nasales). El suministro se hace
progresivo también en forma de inhalador nasal, primero en una fosa, luego en
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las dos hasta ajustar la dosis que será recomendada por el médico. La duración
en principio
puede
ser
de
tres
meses
siendo
necesario
prolongar
en
caso
de
recaída
A modo de resumen, la vasopresina, es un tratamiento eficaz para tratar la
enuresis nocturna además de no tener importantes efectos secundarios y se
aplica de forma nasal antes de acostarse y está especialmente indicado cuando
son necesarios efectos inmediatos (fin de semana, noche fuera de casa, etc.) la
duración del
tratamiento
puede
ascender
hasta
los
6 y 8 meses,
sin
embargo
la
frecuencia de recaídas es muy alta lo que no lo hace eficaz a largo plazo y sólo
en algunos casos la solución es definitiva.
Este tratamiento también está indicado en aquellos niños que sufren diabetes insípida (no la famosa diabetes Mellitus) que consiste en un déficit en la
hormona vasopresina y que también puede producir enuresis.
3. Oxibutinina que recibe el nombre de Ditropan: El Clorhidrato de
oxibutinanina es una amida terciaria, de acción anticolinérgica y con un efecto
antiespasmódico
muscular
directo.
Este
fármaco
es
usado
ya
en
diferentes
casos, especialmente en aquellos en los que existen otros problemas (actividad
refleja neurovesical, vejigas deshibidas, espasmo muscular primario, reflujo, inmadurez funcional del detrusor, espina bífida y enuresis diurna). También ha
sido usada en niños resistentes a la imipramina ya que su forma de actuar es
distinta a la de los antidepresivos y se han obtenido excelentes resultados.
No suele ser utiliza para los casos simples de enuresis nocturna primaria en los
que no hay más síntomas.
La dosis suele ser de 7,5 a 15 mg dependiendo de la edad y del problema y en
una o varias
tomas
dependiendo
también
del
tipo
de
casos.
En
estas
pequeñas
dosis el medicamento carece de efectos secundarios.
Por otro lado la desmopresina se puede asociar con la oxibutinina en aquellos pacientes enuréticos que sufren inestabilidad vesical, y también puede
combinarse con antidepresivos en casos muy concretos en los que el médico lo
crea conveniente. Este medicamento resulta especialmente indicado en
enuréticos adolescentes o adultos, que suelen tener problemas de secreción de
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la hormona antidiurética durante la noche y con independencia de la capacidad
de la
vejiga,
necesidad
de
vaciar
ésta
por
el
exceso
de
líquido
que
se
obligada
a cobijar.
Este ha sido un resumen de los medicamentos actuales para el tratamiento de la
enuresis que ya hemos visto las ventajas y los inconvenientes pero el inconveniente
común a todos es su escasa ineficacia debido a las altas posibilidades de recaídas. Ya
veremos que los tratamientos conductuales son más eficaces que estos. Siempre debe
consultar con su médico para cualquier medicamento, él sabe mejor que nadie cual es
el más indicado y cual es la dosis para cada caso.
Productos Naturales
Son cientos los remedios caseros y tradicionales que existen para la enuresis pero que
también es cierto que pocas veces funcionan. No vamos a exponer todos los que hay
porque nos ocuparían páginas y páginas. Todos han probado alguno y la verdad es que
los resultados son de ineficacia total. La mayoría de ellos son productos relajantes que
sí cumplen su función que es dormir mejor, relajar al niño, etc. pero pocas veces
solucionan el problema de la enuresis. Podemos mencionar dos simples ejemplos como son las infusiones de Mirtilo y Vara de Oro tomadas por la tarde y antes de
acostarse que ayudan a reducir el espasmo nervioso. Pueden ser útiles para ciertos
niños o para
ciertas
ocasiones
(miedo
a la
oscuridad,
exámenes)
pero
repetimos
que
pocas veces solucionan el problema.
¿Qué podemos hacer?
Ahora vamos a ver una serie de consejos y medidas que son más recomendables y
efectivas que sin duda han ofrecido mejores resultados que los anteriores.
Entrenamiento de
retención.
Método de alarma. Entrenamiento en cama seca. Medidas Higiénicas.
. Lo que está claro es que el niño enurético necesita mucho apoyo y comprensión, que
esta es la base de cualquier tratamiento. Un niño ante la falta de apoyo se desanima y
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pierde el interés por el tratamiento, los padres, deben ofrecer siempre esa motivación
y sobretodo
cuando
estos
tratamientos
se
alargan
(cosa
que
no
es
de
extrañar).
Como hemos visto, ningún tratamiento tiene una efectividad de 100% pero nunca hay
que desanimarse. Si lo hemos probado durante una temporada y no ha funcionado, se
puede volver a intentar transcurrido un tiempo y es posible que sí que funcione ya que
los factores externos influyen muchísimo en el tratamiento, por ejemplo un también
familiar tenso, no favorece en nada la solución al problema del niño. Otra cosa es el tiempo en que los tratamientos hacen efecto que depende del tratamiento y del niño pero, por ejemplo, el entrenamiento en cama seca hay niños
que desde la primera noche dejan de orinarse y otros que tardan varios meses. Es
conveniente aguantar y no darse por vencido a la primera de cambio.
Entrenamiento de Retención
Es un tratamiento que por sí solo es bastante limitado ya que pocas veces soluciona el problema pero sin embargo en combinación con otros puede resultar muy beneficioso. Está indicado para niños que presentan alguno de estos problemas:
Constantes ganas de orinar durante el DIA o la noche. Urgencia de micción (se mea antes de llegar al baño). Enuresis diurna.
Dificultad
para
iniciar
y
cortar
el
flujo
de
orina
durante
la
micción.
Estos ejercicios sirven para aumentar la capacidad funcional de la vejiga (es decir aumentar la capacidad de la vejiga para que el niño pueda contener más cantidad de
orina y tenga que visitar el baño de manera frecuente) y que pueda contener la orina
durante ciertos espacios de tiempo antes de orinar. Se ha demostrado que la
capacidad funcional de la vejiga en los enuréticos es menor que en los no enuréticos. La forma de llevarlo a cabo a grandes rasgos es la siguiente:
Beber cierta cantidad de líquido. Retener la orina durante un cierto espacio de tiempo por lo menos una vez al día. Medir la cantidad de orina evacuada. Ejercitar la contracción voluntaria del esfínter, interrumpiendo varias veces la
micción mientras en niño orina. En este tratamiento es muy importante animar al niño a que beba, ya que es la base
del tratamiento. Lo padres deben ingeniarse todo tipo de medias para que en niño
beba, a la vez que éste, debe tener conciencia de la importancia. Lo más práctico es
dar al niño zumos o refrescos. Por otro lado es necesario que el niño se olvide de las ganas de orinar, para ellos ha de
mantenerle entretenido mediante juegos y entretenimientos.
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Con estos tipos de ejercicios de aguantar y retener la orina, no sólo estamos ayudando
al niño
a aumentar
la
capacidad
funcional
de
su
vejiga,
sino
que
está
aprendiendo
a controlar las contracciones del detrusor que constituye la primera señal de la
necesidad de hacer pis.
Método de alarma
Este es ya uno de los métodos más indicado, adecuado y efectivo. Es el tratamiento
conductual
más
utilizado
para
corregir
la
enuresis
nocturna
inventado
a
principios
de
siglo por un pediatra alemán descubierto de forma casi accidental y que con el paso
del tiempo y el avance tecnológico se ha mejorado notablemente. Consiste en un aparato con un potente timbre unido a un sensor que se activa cuando
el niño se orina. Existen varios modelos de aparatos, los más antiguos eran grandes y
los sensores iban colocados en la cama del niño por medio de unas esterillas separadas entre si por una fina sábana el otro tipo va directamente a los calzoncillos por medio
de una compresa o usando unos calzoncillos especiales: Los que usan esterillas en la cama son los menos recomendables porque tarda más
tiempo en activarse ya que tiene que mojar la primera esterilla, la sábana de
separación
y
la
segunda
esterilla
y
muchas
veces
se
activa
por
el
simple
sudor
y
por
lo
que se aconseja que el niño duerma desnudo de cintura para abajo. Es mucho más recomendable el sensor que va incorporado al calzoncillo ya que
detecta las primeras gotas de orina y no molesta para nada al niño a la hora de dormir debido a su reducido tamaño. Además es más higiénico porque el sensor va en una
compresa desechable: Los aparatos de alarma de ahora son mucho más reducidos que caben en un bolsillo
del pijama. Su funcionamiento es muy eficaz y seguro ya que funciona con pilas y no
existe ningún tipo de peligro y su utilización es muy simple: El aparato de alarma tiene como objetivo fundamental el despertar al niño e
interrumpir la micción pocos segundos después de que ésta se produzca. Puesto que al despertar la micción todavía no ha finalizado, el niño tiene que despertarse, levantarse
rápidamente y terminar de hacer pis en el baño. Repitiendo esta asociación un número
de veces se logra establecer una asociación específica entre la distensión vesical y el acto de inhibir la micción, pronto el niño no solo dejará de mojar la cama de forma
refleja sino que será capaz de retener la orina por más tiempo sin necesidad de
despertarse, lo que inhibe el reflejo de micción de relajación de la vejiga, es decir "habitualmente el sonido de la alarma interrumpirá la micción sin necesidad de
despertarse". El umbral de micción será cada vez más elevado, dado que la vejiga
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admitirá volúmenes de orina progresivamente más elevados como consecuencia de
esa inhibición,
pero
la
micción
seguirá
produciéndose
por
debajo
del
umbral
necesario
para que el niño se despierte. Llegará a un punto en el que el umbral de despertar se
situará por debajo de la micción. En este momento en niño comenzará a despertarse
ante aquellos volúmenes que antes producirán un vaciado reflejo, de manera que la
alarma no se disparará. Finalmente llegará un momento en el que el niño duerma toda
la noche de un tirón sin despertarse ni orinar. Ocasionalmente, tendrá que despertarse
cuando la presión vesical sobrepase la capacidad de la vejiga. Todo esto hará que el niño controle la micción. Se ha constatado que el número de
episodios enuréticos disminuye a medida que va avanzando el tratamiento, el tamaño
de la mancha se vuelve más pequeña y que la micción ocurre cada vez más avanzada la
noche.
Este método es muy eficaz, una media del 71% consigue el criterio inicial de 14 noches
secas en un promedio de 8 semanas. Un 32% recae en los 6 meses posteriores, respondiendo muy bien a los tratamientos de recaída. A modo de resumen hemos visto que se trata de un método bastante eficaz y
aconsejable ya que ofrece buenos resultados.
ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA
El entrenamiento en cama seca (ECS) es el método más eficaz para tratar la enuresis
nocturna
consiguiendo
un
porcentaje
de
éxito
muy
alto
(hasta
el
95%)
en
un
promedio
de 8 semanas. Este tratamiento fue descubierto por en 1973 por una figura importante
en el ámbito de la enuresis Azrin que lo utilizó para corregir la enuresis nocturna en
sujetos adultos con deficiencias mentales pero que poco después se empezó a utilizar en niños normales con excelentes resultados. Se trata de un método efectivo y rápido, desde la primera noche en el mejor de los
casos puede empezar a demostrar su eficacia. El tratamiento puede parecer complejo
porque intervienen varios componentes terapéuticos que son los siguientes: La alarma: tiene como fin detectar la micción nada más producirse y provoca una
serie de sucesos negativos: la molestias que supone a los padres y al niño el tener que despertarse, necesidad de lavarse y la necesidad de tener que cambiar las
sábanas. La alarma es la misma de la que hemos hablado anteriormente. Despertar escalonado: despertar al niño de forma programada tiene como fin que
el niño aprenda a despertarse ante estímulos progresivamente más tenues, facilitando así su capacidad para despertarse ante la necesidad de orinar. El entrenamiento de despertar se utiliza de forma intensiva (cada hora) sólo la
primera noche y escalonado después. Ingestión de líquidos: se utiliza para aumentar la micción y poder practicar de
forma intensiva las diferentes etapas del entrenamiento.
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Consecuencias aversivas por mojar la cama: cuando el niño se orina en la cama se
ponen en
marcha
tres
tipos
de
reprimendas:
reprimenda
verbal
por
parte
de
los
padres, realización de un numero determinado de prácticas positivas, y
entrenamiento de limpieza. . Los tres pretenden utilizarse como técnicas de castigo
para reprimir conductas inadecuadas. Entrenamiento de limpieza: persigue que el niño tome conciencia de los
inconvenientes por tener la cama mojada; cada vez que esto ocurre el niño debe
realizar las siguientes tareas: cambiarse el pijama y las sábanas mojadas, llevarlas al cesto de la ropa sucia, cambiarlas por unas secas, hacer la cama de nuevo (a ser posible solo). Práctica positiva: tiene como fin enfrentar al niño para despertarse, levantarse
rápidamente
para
ir
al
baño
a
orinar,
es
decir
fortalecer
la
capacidad
de
respuesta.
Su ejecución se realiza después del entrenamiento de limpieza y sigue la siguiente
secuencia: el niño se acuesta en la cama con la luz apagada, cuenta hasta un cierto
número y se levanta rápidamente para ir al baño a orinar luego vuelve a la cama y
repite la secuencia un cierto número de veces. Los padres permanecen en la
habitación supervisando y contando el número de ensayos. Consecuencias positivas por tener la cama seca: el método pone especialmente
hincapié en el refuerzo positivo contingente a la conducta correcta. Cuando el niño
tiene la cama seca se le alaba comentando sus logros con la familia y amigos, felicitándole y animándole.
El
tratamiento
no
es
tan
complejo
como
parece
y
una
vez
explicado
es
bastante
sencillo pero requiere mucha dedicación, sobretodo la primera noche y lo que venimos repitiendo es necesario tener paciencia y no rendirse. Hay niños que tras la primera
noche de tratamiento ya dejan de orinarse pero otros tardan más. El porcentaje de
soluciones es del 95% ¿merece la pena intentarlo?
En tratamiento se lleva a cabo en tres fases y se puede dar por concluido cuando en
niño ha conseguido 14 noches secas. El porcentaje de recaída se sitúa en el 30%
aproximadamente pero generalmente los niños responden muy bien a los
tratamientos de recaídas
MEDIDAS HIGIÉNICAS
Bien, llegamos a uno de los puntos más polémicos y difíciles de tratar en cuanto a
soluciones se refiere. Como siempre hay gente que estará a favor de ello y gente que
esté en contra, nosotros vamos a hablar de esas ventajas y desventajas y cuáles son las
medidas higiénicas y de protección que podemos tomar: El uso de pañales durante la noche puede estar aconsejado ya que cuenta con una
serie de ventajas que parecen innegables: ‐ Evita que el niño tenga la piel mojada durante la noche y se enfríe.
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‐ Ahorro del trabajo de lavar las sábanas de cada mañana.
‐Protege
las
sábanas
y el
colchón
y reduce
los
olores.
‐ El niño duerme mejor ya que no tiene necesidad de despertarse para cambiarse. Como vemos son unas ventajas muy importantes a tener en cuenta. Pero hay otros
puntos muy importantes también a tener en cuenta: ‐ En España desafortunadamente no existen productos de protección específicos para
enuresis nocturna. Los pañales pasan de las tallas para niños a las tallas para adultos
incontinentes, en EE.UU. venden un producto muy famoso y difundido indicado para
niños que sufren enuresis que se llaman Goodnites y que es similar a un calzoncillo
normal y que no se nota bajo el pijama, sin embargo es capaz de absorber toda la orina
producida durante la noche:
Pero
repetimos
que
aquí
en
España
no
se
comercializa
ningún
producto
específico.
‐ Sin embargo las tallas Júnior de pañales que van hasta 28 Kg... les vale a muchos
niños que los usan durante la noche. ‐ ‐ La edad normal a la que un niño suele dejar de usar pañales por la noche es en
torno a los cuatro años pero hay niños que tienen que llevarlo más tiempo es
importante que lo apoyen y no lo pongan en evidencia ya que es duro, especialmente para el que lo tiene que llevar.
‐ Es muy importante no forzar al niño a llevar protección. El niño debe ser el que elija si desea o no llevar protección. No debemos forzar al niño a que lo lleve, tampoco
debemos evitarlo si él lo quiere, es su decisión. Deben pensar siempre en su propia
comodidad
‐ El uso de protecciones puede ser especialmente necesario cuando el niño tiene que
dormir fuera de casa por cualquier circunstancia (viajes, excursiones...) en estos casos también son las situaciones más delicadas porque no es igual en entorno familiar que
ir por ejemplo a dormir a casa de una amigo o estar en un campamento. ‐ A parte del uso de las tallas grandes de pañales existen otros métodos más
rudimentarios como puede ser el uso de toallas y mantas sobre la cama pero son
bastante rudimentarios. Lo que si es muy recomendable utilizar son empapadoras que se colocan sobre la cama donde el niño duerme y absorben la orina (las de
toda la vida) existen un tipo de productos más modernos que venden en las
farmacias llamados Salvacamas que son empapadoras de usar y tirar con una gran
capacidad de absorción pero tienen dos inconvenientes y es que a la larga salen
caros y que dan bastante calor. ‐ Dicen que el uso de pañales presenta unas desventajas por un lado que no sirve
para solucionar el problema (eso ya lo sabemos) que por otro lado la piel se
insensibiliza y no permite despertarnos ante las primeras gotas acostumbrándose
la piel a la humedad. La verdad es cuando son muchos años mojando la cama lo
que se busca es la manera de dormir más cómodo sin tenerse que levantar todas
las noches a cambiar las sábanas y pijama.
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A modo de conclusión el uso de estas medidas puede estar aconsejado siempre que la
persona que
sufra
el
problema
lo
elija
por
sí
mismo
sin
ser
obligado
a ello
y por
su
propia elección. No soluciona el problema pero cuando hemos probado varias
medicinas, alarmas y ninguna ha funcionado o cuando tenemos que salir de viaje y
dormir fuera pues constituye una buena decisión además le ahorramos trabajo a
nuestras madres y dormimos más a gusto aunque ya sabemos que la enuresis no se
soluciona llevando pañales pero se puede llevar mejor. Ante la falta de productos específicos debemos buscar "inventos" que satisfagan nuestras necesidades. El uso de
pañales debe ser tomado como una solución y nunca como un castigo. Lo más
importante es el apoyo de los que nos rodean y sobretodo no avergonzarse por ser mayor y tener que llevar pañales porque estamos acostumbrados a asociar los pañales
con
los
niños
pequeños
y
eso
no
siempre
es
así
ni
mucho
menos
y
aunque
creáis
que
no hay mucha más gente de la que os pensáis que lo lleva y sin embargo son felices.
ENCUESTA ENURESIS
1. Edad: 2. Sexo: 3. Curso:
4.
¿Tienes
hermanos?
4.1. ¿Tiene el mismo problema que tú?
5. ¿Alguna persona de tu familia sufre o ha sufrido el mismo problema que tú?
5.1. ¿Qué familiares?
Padre
Madre
Abuelos
Tíos
Primos
Otros familiares
No sabe
o no
contesta
6. ¿Cuándo es cuando te haces pis?
7. ¿Has estado seco durante al menos 6 meses y después volviste a hacer pis?
7.1. Si comenzaste a mojar la cama tras haber estado seco durante al menos 6
meses. ¿Cuantos años tenías cuando comenzaste de nuevo?
Tenía
8. ¿Mojas la cama de forma continua o sólo ocasionalmente?
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9. ¿Has pasado por alguna de estas situaciones y te han afectado especialmente
(señala sólo
si
te
han
afectado
de
manera
muy
importante)?
No he pasado por estas situaciones o no me han afectado
especialmente
Nacimiento de un hermano
Cambio de casa
Cambio de colegio
Muerte de un familiar muy
querido
Enfermedad grave tuya
Enfermedad grave de algún familiar
Separación de los padres
Abandono familiar del padre o
la madre
Otros
No sabe
o no
contesta
10. ¿Hay algún tipo de situación importante a partir de la cual empezaste a mojar la
cama?
11. ¿Tienes escapes durante el día?
11.1 En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia?
12. ¿Usas pañales durante el día?
12.1. ¿A que edad dejaste de usar pañales durante el día?
13. ¿Cuando
tienes
ganas
de
hacer
pis
tienes
que
ir
corriendo
al
baño?
14. ¿Tienes que ir muchas veces a hacer pis durante el día?
15. ¿A veces se te escapa algo de pis en los calzoncillos o braguitas) Durante el día. 16. ¿Actualmente te haces caca?
17. ¿Tienes algún problema que te cause la enuresis?
17.1. En caso que se deba a algún problema que no está en la lista. ¿Cuál es ese
problema?
18. ¿Cómo te sientes cuando tienes algún accidente durante el día?
19. ¿Cuántas noches en los últimos 7 días te has hecho pis en la cama?
20. Aproximadamente ¿Cuántas veces por noche te sueles hacer pis?
21. ¿Cuál suele ser el tamaño de la mancha?
22. Señala ahora si también mojas la cama en alguna de estas situaciones "extraordinarias"
Dormir fuera de casa
En vacaciones
Fines de semana
Discusiones de tus padres
Cuando estas tenso (por ejemplo
has visto una película de miedo).
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Exámenes
Cuando duermes solo en casa
Cuando estas en una habitación
oscura
Cuando hay tormenta
Otros motivos
23. ¿Te despiertas solo para ir al baño sin que te llamen?
24. ¿Te despiertas mientras te haces pis? (sientes como te haces pis) 25. ¿Te despiertas cuando te has hecho pis?
26. ¿Cuando te tienen que despertar, es necesario que?
27. ¿Has consultado con algún tipo de persona especializada?
27.1.
En
caso
afirmativo,
¿con
quién?
Pediatra/ médico de cabecera
Psiquiatra
Psicólogo
Especialista
Otro
No sabe o no contesta
27.2. ¿Te puso algún tratamiento?
27.2.1. En caso afirmativo ¿quién te puso el tratamiento?
Pediatra/ médico de cabecera
Psiquiatra
Psicólogo
Especialista
Otro
No sabe o no contesta
27.3. ¿Cómo consideras que fue el resultado del tratamiento?
28. ¿Tomas o has tomado algún tipo de medida o medidas para evitar mojar la cama?
28.1. ¿Qué tipo de medida o medias has probado?
Llevar pañales o similar
Protección para
el
colchón
No beber líquidos antes de ir a
la cama
Levantarse a media noche para
hacer pis
Algún tipo de medicamento
Usar una alarma para despertarse
cuando te haces pis
Algún tipo de ejercicios
Terapias
Otras medidas no incluidas anteriormente
No sabe o no contesta
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28.1.1. A continuación te pedimos que nos indiques el tipo de medidas
que has
empleado
y cuales
fueron
los
resultados
(indica
sólo
las
que
has
probado):
1ª Medida Resultados
2ª Medida Resultados
3ª Medida Resultados
4ª Medida Resultados
5ª Medida Resultados
6ª Medida Resultados
7ª Medida Resultados
8ª Medida
Resultados
9ª Medida Resultados
28.2. En caso de haber tomado algún medicamento, ¿cuál o cuáles fueron?
Minurín
Anafranil
Tofranil
Otro
No sabe
o no
contesta
28.2.1. ¿Te produjo algún tipo de efecto secundario?
Aumento de apetito
Sueño
Dolor de estómago
Disminución de apetito
Dificultad para dormir por la noche
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Sequedad de boca
Dolor de cabeza
Tristeza
Irritabilidad
Sudor
Visión borrosa
l
Hemorragia nasal
Otros
No sabe o no contesta
28.3. ¿Usas pañales por la noche? En caso afirmativo señala sí y en caso
negativo indica a qué edad dejaste de usarlos.
29. ¿Tomas alguna medida tras un episodio de enuresis?
29.1. ¿Qué
tipo
de
medida
o medidas?
Cambiar pañal
Lavarte
Cambiar sábana y pijama
Dormir en otra cama
Recoger ropa sucia
Hacer la cama de nuevo
Otra
No sabe o no contesta
30. ¿Actualmente tus padres utilizan alguna de estas medidas por mojar la cama? ¿por mojar la cama? (señala cuales)
Riña
Pegar azotes
Castigo
Te mandan lavar la ropa
Quitar las sábanas sucias
Te mandan que te laves
Hacer la cama
Lo comentan con tus
hermanos o familia
Lo comentan con tus amigos
No lo dan importancia (en el aspecto
negativo)
Otras
No sabe o no contesta
31. Y alguna vez a lo largo de tu vida, ¿han usado alguna de estas medidas? (señala
cuales)
Riña Hacer la cama
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Pegar azotes
Castigo
Te mandan lavar la ropa
Quitar las sábanas sucias
Te mandan que te laves
Lo comentan con tus hermanos o
familia
Lo comentan con tus amigos
No lo dan importancia (en el aspecto
negativo)
Otras
No sabe o no contesta
32. ¿Cómo te sientes tras mojar la cama por la noche?
33. ¿Como
reaccionan
las
siguientes
personas
cuando
te
haces
pis
en
la
cama?
Riña Insultos Se ríen
Se
desentienden
Otras
Padre
Madre
Hermanos
Otros Familiares
34. ¿Como reaccionan tras una noche seca?
Nada en
especial
Te dicen queestán
contentos Te felicitan
Te compran
algo que quieres
Lo comentan
en casa para
que te
feliciten
Otras
Padre l
Madre
Hermanos l
Otros familiares
l
35. ¿Saben tus amigos que te haces pis en la cama?
35.1. En caso afirmativo, ¿qué te dicen ellos?
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Se ríen
Se Burlan y/o te insultan
Te muestran su apoyo
No le dan importancia
Otros
No sabe o no contesta
36. ¿Realizas algún tipo de actividades "especiales" (ir de acampada ir de viaje...etc) a
pesar de tu problema
36.1. En caso de haber contestado no, es la enuresis la causa por la cual no
realizas esas actividades
36.2. En caso de haber contestado sí. ¿Qué tipo de actividades realizas?
Venir familiares de tu edad a casa
a dormir
Ir a dormir a casa de
amigos
Excursiones del colegio (en
las que pasas la noche fuera)
Viajes familiares
Viaje de
fin
de
curso
del
colegio
Ir a dormir a casa de tus familiares
Que un amigo venga a tu
casa a dormir
Campamentos
Otros
No sabe o no contesta
36.2.1 ¿Tomas algún tipo de medidas para realizar estas actividades?
36.2.1.1. ¿Que tipo de medidas tomas?
Llevar pañales o similar
Protección para el
colchón
No beber líquidos
Levantare por la noche
para hacer pis
Medicina
Otros
No sabe o no contesta
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36.2.1.2. ¿Cuales son los resultados de estas medidas en estas
situaciones? (indica
sólo
las
que
has
probado)
1ª Medida Resultado
2ª Medida Resultado
3ª Medida Resultado
4ª Medida Resultado
5ª Medida Resultado
6ª Medida Resultado
36.3 ¿Qué
actividad
o
actividades
que
no
realizas
por
tu
problema,
te
gustaría
realizar si dejases de hacerte pis en la cama?
Venir familiares de tu edad a casa
a dormir
Ir a dormir a casa de
amigos
Excursiones del colegio (en
las que pasas la noche fuera)
Viajes familiares
Viaje de fin de curso del colegio
Ir a dormir a casa de tus familiares
Que un amigo venga a tu
casa a dormir
Campamentos
Otros
No sabe o no contesta
37. ¿Te gustaría dejar de hacerte pis en la cama?
37.1. ¿Por qué?
‐Enuresis nocturna: una revisión de la eficacia de los tratamientos y consejos prácticos
M.E.K. MOFFAT(Departamento de Ciencias de Salud Pública, Facultad de
Medicina, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canadá)
El objetivo de este artículo es revisar lo que se sabe acerca de la eficacia de
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varias modalidades terapéuticas para la enuresis nocturna (EN), y proveer consejos prácticos para el pediatra. Hay varias revisiones existentes que
tratan con mayor profundidad el problema, y éste artículo no pretende
copiarlos, ni discutir que pacientes deben ser tratados. Esto continúa siendo
más un arte que una ciencia, dado que hay pocos datos objetivos sobre los cuales basar las decisiones. La edad de 7 años parece ser un buen punto de
partida. Hay bastante evidencia anecdótica acerca de los cambios positivos que ocurren en los niños que son tratados exitosamente. Este artículo se
concentra en las modalidades terapéuticas disponibles una vez tomada la
decisión de ofrecerle tratamiento a un niño con EN.
La EN se define como la emisión involuntaria de orina durante el sueño
más allá de los 5 años de edad. Tradicionalmente se ha dividido en dos categorías: primaria y secundaria. Los niños con EN primaria nunca dejaron
de mojar
la
cama
por
un
periodo
prolongado,
mientras
que
aquellos
con
EN
secundaria han mantenido la cama seca durante al menos 6 meses. Hay
evidencia de la utilidad de este tratamiento, dado que los niños con EN
secundaria tienen más probablemente una causa psicológica que contribuya
a su enuresis, mientras que la mayor parte de los niños con enuresis primaria inicialmente son psicológicamente normales. Del trabajo de
Jarvelin et al surge una clasificación más útil, que divide a los niños con
enuresis primaria en aquellos que obtuvieron un control vesical diurno
temprano sin síntomas vesicales tales como urgencia, frecuencia o disuria
(EN monosintomática), y aquellos que presentan síntomas diurnos y una
capacidad vesical pequeña, con retraso en la adquisición de control vesical diurno.
Hipotéticamente hay dos factores que podrían explicar la EN. Primero, la
enuresis ocurre cuando se alcanza una capacidad funcional de la vejiga, y
segundo, hay algo del despertar del niño que evita que el niño responda a la
sensación de vejiga llena. Esta última habilidad es un fenómeno adquirido, hasta en los niños que no tienen EN. Esta explicación puede ayudar a decidir que tratamiento es el más apropiado para cada paciente en particular. Una función importante del clínico es descartar enfermedades orgánicas. Esto se puede realizar a través de la anamnesis y el examen físico. La EN
raramente es el único síntoma en una enfermedad orgánica. El manejo
clínico de la EN se puede dividir en: 1.‐ explicación y desmitificación; y 2. ‐tratamiento que puede ser conducta, farmacológico, dietético, alivio de la
constipación si
la
hubiere,
manipulación
espinal
o tratamiento
combinado.
EXPLICACIÓN Y DESMISTIFICACIÓN
Esta es una parte importante del proceso terapéutico. Los padres y los niños a menudo tienen conocimientos limitados acerca de la EN. Es común
encontrar padres que creen que su hijo de 5 años es el único niño de esa
edad con este problema. Pueden pensar que el niño es holgazán, o que
moja la cama a propósito para molestar a sus padres. Un error de concepto
frecuente es que dado que el niño no moja la cama cuando duerme fuera de
su casa (en la casa de sus abuelos o durante vacaciones), debería poder
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controlarse siempre si tuviera más fuerza de voluntad. Otro problema que
aparece frecuentemente durante las entrevistas es el desacuerdo entre los padres acerca de la etiología o el enfoque apropiado hacia el niño con EN. Los niños en general están confundidos acerca de su enuresis, y suelen
tener conocimientos limitados acerca de la anatomía y fisiología de la
producción de orina, la función vesical y el sistema nervioso. El buen pediatra desterrará tantos de estos mitos como sea posible durante
la primera consulta. Luego vale la pena que le dedique 15 a 20 minutos a
una charla con los padres y el niño acerca de la epidemiología, el rol de los genes, la vejiga, los volúmenes urinarios, y el posible rol del sueño. Se les debe aclarar a los padres que no hay evidencia que indique que los niños mojan su cama adrede o de que tienen problemas psicológicos.
TRATAMIENTO CONDUCTUAL
Condicionamiento.
El
principal
tratamiento
conducta
para
la
EN
es
la
alarma condicionante. Todos los trabajos realizados indican que la alarma
da mejores resultados a largo plazo que los tratamientos farmacológicos. A pesar de la evidencia contundente de su eficacia, los psicólogos aún no
comprenden como funciona el condicionamiento. En el condicionamiento
por evitación el sujeto aprende una respuesta que sirve para evitar un
estímulo aversivo (en éste caso la alarma). Si el trabajo de Norgaard et al es acertado, y la micción ocurre aleatoriamente durante el sueño cuando el llenado vesical llega a su capacidad funcional, entonces el estímulo no
condicionado probablemente sea la contracción vesical, que los niños aprenden a controlar para evitar el estímulo aversivo. La reacción requerida
es la contracción muscular del piso pelviano.
A
pesar
de
su
efectividad,
los
pediatras
han
sido
lentos
para
adoptar
la
terapia de condicionamiento. Esto probablemente sea porque la
farmacoterapia les es más familiar, mientras que el condicionamiento
parece pertenecer al terreno de la psicología. Los médicos dicen que con
frecuencia las familias no quieren o no pueden tomar el compromiso que
significa una terapia de condicionamiento, Esto es verdad en algunas circunstancias, pero en la experiencia del autor es rara. La aceptación del condicionamiento depende de cómo sea presentada. Muchos médicos no
saben implementar este tratamiento. Actualmente las alarmas son
dispositivos pequeños y de fácil manejo; existen varias marcas y no hay
evidencias de que una sea superior a las demás. El uso de una alarma requiere paciencia y compromiso. No es un “arreglo
rápido”, y debe
ser
presentado
a la
familia
como
un
proceso
gradual
que
lleva de 3 a 5 meses y requiere la participación del niño y de sus padres. Es
de utilidad que el niño lleve un registro con la ayuda de sus padres. Las primeras señales de progreso son la disminución del número de episodios por noche (para los niños que se mojan más de una vez por noche), o la
disminución del tamaño de la mojadura. A pesar de que se explique bien la
duración del tratamiento en la primera consulta, hay una tendencia natural a desalentarse cuando las noches secas no ocurren en el primer mes, como
sucede habitualmente. Por lo tanto es importante que el intervalo entre las consultas no sea muy prolongado. Con un registro que incluya el tamaño de
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las mojaduras, el médico puede señalar los signos sutiles de mejoría. Hauts utiliza 5 maniobras adicionales en el tratamiento. Primero realiza un
contrato escrito con la familia. Segundo, enfatiza la importancia del despertar al sonar la alarma. Tercero, hace que el niño cambie las sábanas luego de cada episodio. Cuarto, utiliza sobre aprendizaje o sobre
condicionamiento. Quinto, agrega ejercicios de retención vesical. El sobre
aprendizaje presenta la evidencia más objetiva de su utilidad. Estudios muestran que cuando el condicionamiento no fue seguido por sobre
aprendizaje hubo recaídas en el 20 al 40 % de los casos. El sobre aprendizaje
se comienza cuando se logran de 14 a 21 días secos, sin que suene la
alarma. Consiste en la administración de una sobrecarga de líquidos antes de ir a dormir. Habitualmente hay una recaída de la enuresis, pero solo dura
alrededor de una semana. Cuando el niño alcanza nuevamente 14 días
secos se suspende la sobrecarga de líquidos y se apaga la alarma. El mecanismo
por
el
cual
funciona
este
método
tampoco
está
claro.
Estudios multivariados han identificado algunos factores pronóstico. Los niños con síntomas más severos (más noches húmedas por semana, o
mayor número de episodios en una noche) no presentan una buena
respuesta al tratamiento, al igual que aquellos niños con problemas de
conducta, o que provienen de familias con problemas, o que no se
despiertan con la alarma. El antecedente de haber sido castigado debido a
este problema, también fue de mal pronóstico. La hipnosis es un tratamiento conducta potencialmente beneficioso, pero
requiere estudios comparativos con otros tratamientos.
FARMACOTERAPIA
Solo los
antidepresivos
tricíclicos
(ATC)
y la
DDAVP
tienen
relevancia
clínica
en el tratamiento de la EN. Antidepresivos tricíclicos A pesar de que se sabe que los ATC disminuyen el número de noches húmedas, no queda claro su mecanismo. La teoría que apoyan los expertos es que actuaría como estimulante, disminuyendo la profundidad del sueño, y facilitando el despertar. Sin embargo toda la literatura señala que el efecto es sintomático y transitorio. Debido al efecto deletéreo que tiene la
EN sobre la autoestima, podría estar justificado el uso de medicación
sintomática. Los posibles efectos adversos incluyen rashes, alteraciones en
la conducta y del sueño. El prototipo de ATC es la imipramina, dado que es la más económica y la
más
estudiada.
Debido
a
los
posibles
efectos
adversos
y
al
riesgo
de sobredosis, solo debe ser indicada bajo la supervisión de un adulto
responsable. La dosis es de 1 a 1,5 mg/kg. Habitualmente se indica durante 3 a 6 meses, aumentando la dosis hasta
lograr el efecto máximo, luego se disminuye gradualmente.
DDAVP Es un análogo sintético de la vasopresina (hormona antidiurética). Hay
varios trabajos que demuestran que los niños con EN monosintomática
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producen grandes volúmenes de orina diluida. La DDAVP actuaría
disminuyendo el volumen nocturno de orina. Hay evidencia de que la
DDAVP disminuye el número de noches secas en un 50 %, y un 25% de los pacientes logran contención vesical total. Pero la tasa de recaídas también
es alta, solo un 5,7 % de los sujetos en un estudio se mantuvieron secos al suspender la droga. Se reconoce generalmente que la DDAVP es un
tratamiento sintomático y no una cura. Las reacciones adversas encontradas fueron menores e incluyeron epistaxis, congestión nasal, cefalea, dolor abdominal, anorexia y nauseas. Se han reportado 6 casos de intoxicación
acuosa, en 5 de estos casos hubo una ingesta excesiva de líquidos el día
anterior. En resumen, la DDAVP es una adición útil para el tratamiento de la EN. Se
considera un tratamiento de segunda línea cuando el tratamiento con la
alarma falló o resultó poco práctico. No es una terapia curativa, pero se
necesitan
más estudios
para
su
uso
a largo
plazo.
La
DDAVP
habitualmente
se usa como spray nasal, cada dosis tiene 10 mcg. Se puede comenzar con
10 mcg. y aumentar hasta 40 mcg. También hay una presentación oral, y la
dosis es 10 veces mayor (entre 100 y 400 mcg.). El paciente no debe ingerir líquido luego de tomar el medicamento. Anticolinérgicos No hay evidencias de que los anticolinérgicos sean efectivos en el tratamiento de la EN. La oxibutinina puede ser de utilidad en el tratamiento
de la enuresis diurna, y en el subgrupo de pacientes con EN y síntomas diurnos significativos. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas Estas drogas tienen un efecto inhibitorio sobre el músculo detrusor de la
vejiga
y
mejora
el
tono
de
los
esfínteres
vesicales.
Se
demostró
que
la
indometacina en supositorios redujo el número de noches húmedas, al igual que el diclofenaco sódico. También hay un número significativo de recaídas al suspender la droga. Estos agentes requieren más estudios y no se
recomiendan en la actualidad. Tratamiento dietético Actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar un tratamiento
dietético. Es difícil y muchas veces costoso realizar una dieta
oligoantigénica, y requiere la atención de un nutricionista calificado. Es necesaria mayor investigación acerca de los factores de riesgo dietético, y si se confirmaran, clarificación de su mecanismo biológico. Alivio de la constipación
Hay una
asociación
entre
enuresis
y encopresis.
Aproximadamente
el
30
%
de los niños con encopresis también presentan enuresis diurna y nocturna. Cuando se alivia la constipación, generalmente desaparece la enuresis diurna. Se debe interrogar acerca de este síntoma, especialmente cuando el niño presenta síntomas diurnos. Manipulación espinal Mencionamos este tratamiento principalmente para rechazarlo. No hay una
razón clara, biológicamente admisible que justifique su efectividad, sin
embargo hay algunos quiroprácticos que la promueven. Terapia combinada
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Ha habido pocos estudios serios acerca de la combinación de
condicionamiento y DDAVP, quizás porque pocos de los investigadores que
se dedican a condicionamiento son médicos. Además, no existe un
mecanismo que explique por qué la combinación de dos enfoques tan
diferentes pueda ser efectiva a largo plazo. Recientemente se realizó un
estudio en Inglaterra, con niños con EN a los cuales se los trató con la
alarma, más DDAVP o placebo. La tasa de éxito fue más alta en el grupo de
niños que recibió DDAVP. Se plantearon dos posibles explicaciones. La
primera, que la DDAVP logró mejorar la autoestima de los niños al lograr noches secas temprano en el curso del tratamiento. La segunda, que la
DDAVP retraso el momento de la enuresis a horas de la mañana, cuando el niño se despierta con más facilidad, y resulta más fácil el condicionamiento. Si estos resultados se confirman, pueden ofrecer esperanzas a los casos más resistentes.
Resumen y conclusiones La enuresis nocturna es un síntoma común del desarrollo, y en un ambiente
no contenedor puede ejercer efectos negativos sobre la autoestima de los niños. Una anamnesis y un examen físico cuidadoso ayudan a establecer una buena relación con el niño y su familia, y a descartar causas orgánicas. La constipación puede contribuir y debe ser aliviada cuando está presente. Los tratamientos disponibles pueden resultar en la curación o en el alivio
sintomático en aproximadamente el 80 % de los niños mayores de 7 años. Los niños con EN monosintomática responden mejor a las alarmas, o como
tratamiento de segunda línea, a la farmacoterapia con ATC o DDAVP. Las drogas anticolinérgicas son útiles para el tratamiento de la enuresis diurna,
pero
su
rol
en
la
EN
con
síntomas
diurnos
aún
no
está
claro.
Los
tratamientos hipnóticos y dietéticos son prometedores, pero requieren
mayor investigación y no se recomiendan actualmente. Los tratamientos combinados de DDAVP y alarma condicionante pueden ser de utilidad en los casos resistentes, para también requieren mayor estudio. El manejo de la
EN requiere invertir tiempo, pero es gratificante porque las familias que
logran resultados estarán muy agradecidas. El tratamiento puede ayudar al niño a mejorar su autoestima. La próxima década promete nuevos desarrollos en nuestra comprensión de la EN.
J Develop Behav Pediatr 1997;18:49‐57
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MEGACOLON PSICOGENO
CONCEPTUALIZACIÓN DE LA PROLEMATICA
Como todos bien sabemos, en el segundo año de vida, el niño adquiere el dominio de
sus esfínteres anal y uretral. La condición de base para que este dominio se establezca
en
la
maduración
nerviosa.
Pero
este
hecho
no
es
solamente
una
adquisición
de
tipo
automático, sino una experiencia compleja que implica muchos hechos:
• Las sensaciones y la posibilidad de acrecentar la sensación.
• El dominio voluntario de los músculos esfinterianos estriados que permiten al niño retener o evacuar sus heces a voluntad.
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• El manejo que el entorno realiza, puesto que en esta edad las conductas de
evacuación se
socializan.
• El niño debe responder a las leyes biológicas del desarrollo y a las sociales. A
esta edad los adultos exigen un dominio esfinteriano en condiciones precisas como la hora y el lugar.
ENCOPRESIS Y MEGACOLON
Son dos síntomas que pueden coexistir puesto que ambos tienen como núcleo la
retención de materias fecales: la encopresis es el hecho de que un niño teniendo la
edad que
permite
el
control
esfinteriano,
continúa
defecando
en
su
pantalón.
Se distinguen de las incontinencias del esfínter anal como consecuencia de un
síndrome neurológico.
El término encopresis se tomó de la palabra enuresis y se define como la eliminación
de materias fecales en los pantalones. Esta definición elimina la característica del síntoma; la retención, y es ésta la que en realidad ocasiona la eliminación. El magacolon funcional es la consecuencia anatómica de la constipación, resultado de
una defecación al revés, el niño en sus esfuerzos por retener el bolo fecal logra
impedirle entrar al canal anal y lo hace remontar en el signoide, donde se acumulan
progresivamente las
materias
fecales.
Este hecho plantea en general un problema de diagnóstico, puesto que se confunde en
general con malformaciones anatómicas, como imperforación anal o perturbación
congénitas como la enfermedad de hirschspiung, que se presenta a raíz de una
anomalía de la inervación autónoma de la pared del colon, que impide que el bolo
fecal descienda por ausencia de peristaltismo.
En el caso del megacolon funcional la constitución aparece tardíamente, mientras que
en el megacolon congénito se presenta desde el nacimiento.
CARACTERÍSTICAS DEL
SÍNTOMA
A. En general es un síntoma que padecen más los niños que las niñas; según las
estadísticas, por cada nueve hombres hay sólo una mujer. Las niñas llegan
hasta la constipación, puesto que socialmente es mejor tolerada y en general consultan menos, permaneciendo en una relación muy estrecha y patológica
con la madre.
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B. Es un síntoma diurno. En general el recto y el colon izquierdo están vacíos en la
noche, las
materias
fecales
están
en
el
colon
derecho
y es
la
posición
de
pie
la
que permite que la materia fecal pase al colon izquierdo, lo que hace que sea
un síntoma diurno a diferencia de la enuresis que es un síntoma nocturno.
C. En relación al megacolon, la constipación aparece mucho después del nacimiento, en general después del tercer mes y en algunos casos en el segundo mes. En estas edades la constipación no se establece de manera
alarmante y responde a los remedios caseros o médicos.
D. En
general
los
niños
con
magacolon
no
experimentan
la
necesidad
de
ir
al
baño, puesto que los esfuerzos retencionales perturban la sensibilidad del esfínter.
MECANICA DE LA DEFECACIÓN
Aspectos Fisiológicos
Normalmente la defecación se lleva a cabo en tres momentos:
• En un primer tiempo, el acto es involuntario y reflejo: el colon izquierdo y el
sigmoide
se
contraen
y
empujan
las
materias
hasta
la
unión
sigmoide‐
recto,
con lo que se provoca la necesidad de evaluación.
• En un segundo tiempo, hay contracción de diferentes músculos aumentando la
tensión intra‐abdominal, las heces se colocan en la ampolla rectal, hace luego
contacto con la mucosa anal, lo que desencadena la apertura refleja del año.
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• En los primeros meses, el acto de la defecación es esencialmente reflejo, la
voluntad aún
no
participa
en
este
acto,
pero
a partir
del
tercer
mes,
el
niño
adquiere un cierto dominio de la defecación, favorecido también por el cambio
del tipo de alimentación: introducción de leche artificial, jugos, compotas, etc., lo cual modifica el tipo de heces. Es aquí donde comienza a establecerse el orden de lo psíquico, como la materia fecal es más sólida, el bebé va a asentir el pasaje de éstas en el recto y en el ano. Esta sensación juega un papel importante, puesto que el niño al sentir el pasaje de la materia fecal puede
contraer el esfínter externo para sentirlas pasar o para evitarlas.
¿Cómo se produce la defecación?
En un niño sin dificultades encopréticas o de megacolon, fuera del momento de la
defecación el recto está vacío; cuando se produce una onda de defecación, se produce
un movimiento brusco de materias fecales, que modifica la posición del intestino y que
llena el recto; éste es una especie de ampolla que mide aproximadamente 7 cm, no
posee receptores sensoriales, sólo cuando hay presión. Cuando el recto está lleno se
produce la apertura del canal anal, debido al esfínter liso.
OBSERVACIÓN DE ESTE MECANISMO EN UN NIÑO
CON MEGACOLON PSICOGENO
En un sujeto normal se produce la sensación de la necesidad de evacuar a partir de una
contracción. Si
la
persona
está
en
posibilidad
de
ir
al
baño
provocará
la
apertura
del
esfínter estriado y podrá eliminar, pero si esta ocasión no se presenta, la persona va a
ejercer una presión sobre el esfínter estriado de tal manera que se detiene el acto por un momento o si es necesario por más tiempo. Ejercerá una cierta contracción que en
lugar de producir la defecación al exterior, el recto se vaciará en el colon ilíacon y
sigmoide. De esta manera la urgencia de ir al baño se aplacará por un tiempo largo. Puesto que la materia fecal al remontarse ya no ejercerá presión sobre el esfínter.
En un niño encoprético, lo mismo que un niño con megacolon psicógeno, el control esfinteriano parece haberse vivido en el juego del presionar el recto para producir la
apertura, seguido de un cierre. De acuerdo a las observaciones del doctor M. Soulé los
niños encopréticos han perturbado el funcionamiento de su aparato recto‐anal, puesto
que hacen retenciones por una hiperpresión del esfínter estriado que modifica las
pares subyacentes. El recto se vaciará progresivamente por el manejo retencional, pero habrá un momento en que se desbordará, por la realización de una presión más
fuerte que se constituye en eliminaciones fecales; pero el manejo constante de la
retención‐eliminación llevan a que el recto se canse y poco a poco se vuelve insensible
a las variaciones de la presión que ejerce la materia fecal, lo que hace que cuando el recto esté lleno, no se establezca el mecanismo que permite la sensación y la toma de
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conciencia del estado de necesidad de evacuar, razón por la cual los niños manifiestan
que no
se
dan
cuenta
cuando
ocurre
la
evacuación
y que
sólo
lo
saben
por
el
olor
o el
contacto de la materia fecal con sus nalgas.
En contra sentido que se le aplica a las materias fecales con la retención va a procurar la constitución de un megacolon sigmoide, un megacolon ilíaco y a veces hasta un
colon transverso. A esta dilatación que se produce por la retención se une lo que se
llama fecalomas, que se forman por materias fecales extremadamente secas. Que son
las que complica la defecación, puesto que se vuelve cada vez más difícil la
eliminación; el niño por el temor al dolor que se produce cuando se va a evacuar, retiene, volviéndose cada vez más seca; es por esta razón que aunque se establezca un
tratamiento psicológico, se debe facilitar la evacuación con la utilización de lavados, con
el
fin
de
vaciar
el
colon
y el
recto,
para
que
el
niño
progresivamente
retome
la
conciencia del funcionamiento de su recto y vuelva a sentir la sensación
UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE LA FUNCION ANORRECTAL EN LA INCONTINENCIA FECAL
Arnold Wald, M.D. University of Pittsburgh Medical center
Pittsburgh, Pensylvania, USA
Aunque puede aparecer incontinencia fecal en individuos normales con diarrea
aguda. La incontinencia fecal crónica con frecuencia se asocia con enfermedades neurológicas o musculares, que afectan a los mecanismos anorrectales de la
continencia. Sin embargo el tema del que voy a hablar hoy entra de lleno en el área de
la Gastroenterología.
Hay una serie de medios diagnósticos que pueden ser útiles para estudiar a estos
pacientes y con ello orientarlos hacia diferentes modalidades de tratamiento. Pero es
interesante preguntarse con que frecuencia los gastroenterólogos actúan de modo
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adecuado, tanto en la evaluación, como en el manejo terapéutico de estos pacientes,
muchos de
los
cuales
sufren
en
silencio
y cuando
acuden
a su
médico,
con
frecuencia
no reciben la ayuda que necesitan.
Mi primera pregunta es: ¿Nos pueden ayudar los tests de fisiología anorrectal a
tomar las mejores decisiones en estos pacientes? Pero antes de entrar de lleno en el tema, creo que es importante que recaigamos sobre la anatomía y la función de este
área y sobre como defino yo la incontinencia fecal. El área de la que estamos hablando
es el área anorrectal, que a su vez tiene varías zonas, la zona de almacenamiento, el colon sigmoides y el recto, que almacena la materia fecal hasta su eliminación cuando
es socialmente conveniente. Hay una serie de músculos, lisos y estriados, como
pueden
ver
en
la
figura
(Figura
1),
el
músculo
puborrectal
y
el
elevador
del
ano,
del
ángulo anorrectal, un músculo estriado. Existen también dos músculos anales
esfinterianos, el esfínter interno, de musculatura lisa, y el esfínter externo, estriado y
por tanto con capacidad para la contracción voluntaria. De forma que este es un
mecanismo muy similar al de la deglución, una suma de movimientos voluntarios e
involuntarios al principio y al final del tubo digestivo. Por ello es algo difícil evaluar la
fisiología de esta zona, pero su conocimiento es un tema crucial.
Podemos dividir, en un sentido amplio, los mecanismos interactivos de
continencia, en aquellos que se relacionan con el almacenamiento de la material fecal,
con
la
distensibilidad
y
acomodación
de
dicha
materia
en
el
colon
y
en
el
recto
y
con
el
modo como se libera esta materia hacia el recto. Existen otros elementos sensorimotores, la sensación rectal y la capacidad de distinguir el gas de las heces
líquidas y sólidas, el ángulo anorrectal y otros elementos (Figura 2) como la integridad
motora esfinteriana y la motivación para mantener la continencia. Pero desde luego la
realidad es que (Figura 3) muchos de los pacientes con incontinencia fecal que vamos a
ver, tienen una combinación de varias de estas alteraciones. Por lo tanto será
importante conocer cual de ellas tienen el papel principal, de modo que podamos
plantear el tratamiento de la forma más apropiada.
Aunque en algunos pacientes con incontinencia fecal no hay factores de riesgo
claros, lo más frecuente es que haya una historia de traumatismo esfinteriano, enfermedad neuromuscular, u otras entidades que pueden asociarse a una alteración
de los mencionados mecanismos de la continencia fecal. Estas incluyen: alteración de
la sensación rectal, una distensibilidad o compliance rectal anormal, o una disfunción
de los esfínteres anales y/o del músculo puborrectal. Por todo ello podemos dividir la
incontinencia fecal en varios tipos (Figura 4). Uno de los tipos más frecuentes, que se
suele presentar en niños con encopresis y en ancianos ingresados en instituciones, es
lo que denominamos la "overflow incontinence" o incontinencia por rebosamiento. En
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este tipo de incontinencia el factor común es la impactación fecal. La activación de los
receptores,
mediante
el
llenado
del
recto,
induce
una
sensación
de
urgencia
para defecar. En consecuencia, las alteraciones de esta capacidad para sentir la repleción
rectal pueden contribuir a la incontinencia fecal, ya que la conciencia de que la
defecación es inminente está disminuida o abolida. Esta alteración en los pacientes mencionados está en relación con la impactación, la distensión del recto, que termina
en muchos casos induciendo una pérdida de la sensibilidad y el desbordamiento de la
material fecal alrededor de la materia fecal impactada. Una serie de enfermedades neurológicas también se asocian a una sensibilidad rectal anormal, en ausencia de
megarecto: La esclerosis múltiple, la diabetes mellitus insulino‐dependiente y las
lesiones medulares. El diagnóstico en el caso de la diarrea por rebosamiento es simple
por
la
historia
clínica
y
el
tacto
rectal.
Si
este
es
normal,
se
puede
realizar
una
radiografía simple de abdomen para detectar la impactación. La manometría no es
necesaria en los casos de impactación y el tratamiento es sencillo, cuando se soluciona
la impactación fecal, desaparece la incontinencia. Debe hacerse un lavado intestinal y
establecerse un programa para prevenir la recurrencia de la impactación, aunque no
siempre se consigue.
El segundo tipo de incontinencia es casi una situación a la inversa; es lo que
llamamos la incontinencia del reservorio, en la que existe una alteración de la
capacidad de almacenamiento de esta área. La viscoelasticidad del recto está
modulada
por
la
capa
muscular
longitudinal,
que
facilita
el
almacenamiento
de
la
materia fecal hasta que se produce la defecación. Ciertos factores, mediados
neurológicamente, pueden también contribuir a este fenómeno, gracias al cual es
posible distender el recto con volúmenes muy superiores a los que podría tolerar el colon sigmoides. En este tipo de incontinencia el problema es una disminución de la
viscoelasticidad, o de la distensibilidad de la musculatura lisa, que puede ser debida a
una serie de problemas, tanto inflamatorios, por ejemplo en la enfermedad
inflamatoria intestinal o en la colitis actínicas, como tumores rectales, isquemia y
otros. El diagnóstico requiere una simple sigmoidoscopia, que nos proporciona
toda la información que necesitamos, así como la historia clínica. Pero ocasionalmente solo los tests de distensibilidad rectal identificarán
pacientes que tienen una disminución de la capacidad de almacenamiento y es por ello
que debemos ponerlos en práctica en todos los pacientes con incontinencia fecal que
veamos. El tratamiento es muy específico, como es el caso de la enfermedad
inflamatoria intestinal, en la que el tratamiento con inmunosupresores revertirán las
alteraciones y generalmente restauran la distensibilidad a la normalidad. Si esto no da
resultado, se debe disminuir el contenido de fibra de la dieta, para disminuir el volumen de las heces que llegan a recto, acompañados y esto puede asociarse a
fármacos antidiarreicos, con lo que generalmente se consigue una mejoría.
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Los
pacientes
con
traumatismos,
o
cirugía
de
la
zona,
o
los
pacientes
con esclerosis múltiple, o diabetes mellitus pueden tener una disminución de la presión de
reposo, o de esfuerzo en el canal anal. Esta alteración está presente en más del 50% de
los pacientes diabéticos con incontinencia fecal. Otras alteraciones del esfínter anal externo, incluyendo una duración de la intensidad de la contracción y un dintel de las
contracciones físicas del este esfínter, en respuesta a la distensión rectal, aumentado, se han encontrado en los diabéticos. En los pacientes no diabéticos con incontinencia
asociada a urgencia por defecar y diarrea se ha descrito una reducción en la duración
de la presión de esfuerzo. La incontinencia fecal "idiopática" se observa principalmente
en las mujeres ancianas o de edad media. En muchas de estas pacientes se ha
demostrado
una
denervación
parcial
del
músculo
puborrectal
y/o
del
esfínter
anal
externo, asociado a una neuropatía del nervio pudendo. Esta puede deberse a una
lesión por tracción causada por una repetición, a lo largo de mucho tiempo, de
movimientos del suelo de la pelvis durante la defecación. Un fenómeno similar puede
ocurrir en mujeres multíparas con traumas obstétricos. Muchas de estas pacientes tienen hallazgos compatibles con debilidad de la
musculatura estriada del suelo de la pelvis.
¿Cómo debemos evaluar a un paciente con incontinencia fecal? Hay una serie de
maniobras de exploración básica en la valoración de los pacientes con incontinencia.
De
nuevo
me
sorprende
que
muchos
médicos
en
formación
no
sepan
hacer
una
exploración rectal minuciosa. En ella hay que buscar la presencia de dermatitis, atrofia
de los músculos glúteos. Hay que valorar el tono en reposo y la fuerza y duración de la
contracción, medida con los dedos, cuando el paciente contrae los músculos internos tanto como puede. Es muy importante explorar el músculo puborrectal. Se deben
buscar prolapsos rectales, si hay un excesivo descenso perineal con el esfuerzo y otras
posibles causas de incontinencia. Muchos cirujanos creen que esto ya es suficiente para tomar una decisión
terapéutica en los pacientes con incontinencia fecal. Pero, muy al contrario, hay otros
métodos de exploración que pueden ser útiles como la endosonografía (Figura 5), o la
manometría (Figura 6), que pienso que es el test diagnóstico clave que debe utilizarse
en todos los pacientes con incontinencia. También podemos utilizar el proctograma y
el electromiograma del suelo pélvico.
El proctograma es una técnica en la que el bario se espesa hasta que se alcanza
una consistencia similar a la de las heces y tras su introducción en el recto, se mide su
evacuación por fluoroscopia. Se valoran también las estructuras anorrectales, como el ángulo anorrectal, en reposo y durante el esfuerzo de contracción. En pacientes con
incontinencia fecal se puede obtener información adicional sobre la retención del
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contraste, durante varias maniobras, que incluyen cambios del ángulo anorrectal
cuando se
le
pide
al
paciente
que
apriete
y también
la
observación
de
si
hay,
o no,
un
excesivo descenso del suelo de la pelvis en reposo, o tras el esfuerzo. Sin embargo se
han identificado una serie de limitaciones metodológicas y, por otra parte, no se ha
publicado ningún estudio sobre las variaciones inter‐ e intraobservador, aunque
algunos datos sugieren que pueden ser considerables.
El electromiograma (EMG) del suelo de la pelvis se puede realizar con un
electrodo de aguja estándar, que se inserta, sin anestesia, en la porción superficial del esfínter externo, o en el músculo puborrectal.
Alternativamente, se pueden colocar electrodos superficiales en la piel sobre la
parte
superficial
del
esfínter
anal
externo.
La
actividad
mioeléctrica
se
recoge
en
reposo, tras una contracción voluntaria, o tras un estímulo supramáximo aplicado
mediante un electrodo colocado en la región perianal. Los electrodos de aguja son
más dolorosos que los superficiales, pero proporcionan la seguridad de que la
actividad eléctrica recogida corresponde a los músculos específicos que deben ser estudiados. Por otra parte los electrodos superficiales no permiten obtener trazados del músculo puborrectal. La necesidad de ser muy meticulosos en la técnica y la
experiencia que se tenga en la realización e interpretación de los resultados, hacen
que el EMG del suelo de la pelvis sea una técnica muy dependiente del que la realiza. Para determinar la latencia motora terminal del nervio pudendo, se aplica un
estímulo
en
los
nervios
pudendos
izquierdo
y
derecho,
a
nivel
de
las
tuberosidades
isquiáticas y se recogen los potenciales de unidad motora en el esfínter anal externo. La conducción del nervio pudendo se mide calculando el tiempo entre la aplicación del estímulo y la respuesta del esfínter anal externo, lo que denominamos período de
latencia. Un periodo de latencia muy largo es muy sugestivo de una lesión del nervio
pudendo. Sin embargo existen limitaciones técnicas y esta técnica no es
recomendable habitualmente.
En la Figura 7 se recoge una amplia revisión sobre la utilidad real de los distintos métodos exploratorios y, a modo de resumen, diría que hay evidencia definitiva de la
utilidad de la manometría y de la endoultrasonografía (EUS) en casos de alteraciones estructurales. Hasta ahora la eficacia de la proctografía y de los diferentes tests neurofisiológicos no ha sido probada. De modo que si tenemos un laboratorio para la
valoración de los pacientes con incontinencia fecal, la manometría y la EUS son
indispensables para poder evaluar estos pacientes y espero poder demostrarlo.
¿Cómo evaluamos la distensibilidad rectal? Es muy simple (Figura 8), se utiliza un
balón unido a un catéter y un transductor. El balón se distiende con distintos
volúmenes de aire y medimos la presión, con lo que se establece el rango de
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normalidad, que no es exactamente una línea recta, pero, que en cualquier caso, es
útil a nuestros
propósitos.
En
los
pacientes
con
megacolon
la
presión
es
muy
baja,
mientras que es alta y aumenta rápidamente en inflamaciones intestinales y en
pacientes con intolerancia a la distensión, indicando que existe un problema. Hay que
tener en cuenta que la sigmoidoscopia puede ser normal en este tipo de incontinencia
con una disminución de la distensibilidad rectal, si esta es debida a adherencias tras la
cirugía.
Un comité internacional ha sugerido unas normas para la obtención de los
parámetros manométricos. No se debe realizar un tacto rectal antes de realizar una
manometría y tras la inserción del catéter se debe esperar unos minutos, antes de
comenzar
la
recogida
de
datos
manométricos.
La
valoración
del
dintel
de
sensibilidad
rectal consciente se debe evaluar con técnicas estándar de distensión rectal, alternándola con maniobras de distensión ficticias. Debe también estandarizarse la
distancia entre el ano y el balón de distensión.
Se pueden valorar diversos parámetros durante la manometría:
1. La presión anal máxima en reposo en los 4 cuadrantes.
2. La amplitud y duración de la presión de esfuerzo.
3. Los reflejos recto‐anales inhibitorios y contráctiles.
4. El dintel de sensibilidad rectal.
5. La distensibilidad rectal (curva volumen ‐ presión).
6. Las presiones a nivel rectal y anal durante el esfuerzo.
Si nos planteamos cuáles son los parámetros importantes (Figura 9) en la
valoración de incontinencia, tenemos que mencionar la presión en reposo que se
puede medir en el esfínter interno; la presión durante esfuerzo y su duración, dependiente del esfínter externo. Investigaremos también la sensibilidad rectal y la
distensibilidad y la tolerancia a la distensión. Estos son los cuatro parámetros más
importantes para nuestros pacientes.
Este (Figura 10) es un ejemplo de nuestra experiencia en Pittsburg en pacientes diabéticos con incontinencia fecal, que se sospechaba que tenían alteraciones por rebosamiento. Casi el 60% tenía alteraciones de la sensibilidad rectal, la mitad tenía
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una alteración del esfínter interno, las tres cuartas partes tenían una alteración del
esfínter
anal
externo
y
el
95%
de
los
pacientes
tenía
una
combinación
de
estas alteraciones, que no pudo ser predicha en base a los hallazgos clínicos o la exploración
física. Por eso la manometría es útil en estos pacientes. Un estudio quirúrgico
recientemente publicado, pretende demostrar que la valoración clínica es adecuada, tiene suficiente sensibilidad, en estos pacientes sin necesidad de practicar manometría. Pero en realidad vemos que el valor predictivo positivo (Figura 11) es
muy bajo y depende de la composición de la población de los enfermos estudiados, de
modo que los resultados no serían tan buenos en otros casos y de hecho en la
literatura los resultados son peores. Si consideramos la insuficiencia del esfínter anal externo (Figura 12), vemos que el valor predictivo positivo mejora, pero lo que es
bueno
para
los
estudios,
no
es
bueno
para
los
pacientes
individuales.
La
endosonografía anal es otro método diagnóstico, aquí vemos (Figura 13) la sonda
poniendo de manifiesto el esfínter anal externo e interno, vean aquí la disrupción
anterior en esta zona, demostrando la alteración estructural pero no la alteración
funcional. Hay pues un lugar para la ecoendoscopia, pero esta no sustituirá a la
manometría.
Los estudios que valoran la función y la estructura de la región anorrectal ayudan
a elegir una estrategia terapéutica racional basada en evidencias objetivas en los
pacientes con incontinencia anorrectal. Las opciones de tratamiento de este problema
incluyen
(Figura
14)
la
manipulación
dietética,
los
agentes
antidiarreicos,
los
tapones,
el biofeedback y el tratamiento quirúrgico. Los parámetros de función anorrectal que
son potencialmente modificables en pacientes seleccionados son la sensibilidad rectal, la presión anal de reposo, la intensidad y duración de la contracción del esfínter anal externo, el ángulo anorrectal y la consistencia y la consistencia y el proceso de
liberación de las heces hacia el recto.
El tratamiento conservador, con dieta y antidiarreicos puede ser útil en los
pacientes con debilidad esfinteriana y/o sensibilidad rectal disminuida, debida a un
megarecto, o a causas neurológicas. En los pacientes con disminución de la presión
anal de reposo o de esfuerzo, la restricción de la fibra de la dieta y los fármacos
antidiarreicos disminuye el volumen de las heces en el colon distal y protege a los
mecanismos de continencia, que están alterados. Estas medidas pueden ser suplementadas con enemas periódicos o supositorios para promover la defecación de
una forma programada o regular. Actitudes similares pueden ser eficaces en pacientes con una disminución de la
distensibilidad rectal, que toleran mal la distensión rectal. Finalmente, regímenes astringentes pueden ser útiles en los pacientes con una disminución de la sensibilidad
rectal, en los que puede existir una liberación rápida de heces al colon distal. La
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identificación de tales alteraciones mediante los estudios de función permite una
selección racional
de
estas
opciones.
El empleo de tapones rectales es especialmente útil en pacientes que tienen una
disminución de la presión anal de reposo por debilidad del esfínter anal. Un sistema
barato es el empleo de tapones de algodón, que además tienen propiedades absortivas. Este método incrementa la barrera física para el paso indebido del contenido fecal y es particularmente útil en los pacientes con incontinencia leve para
heces líquidas y gas. En estos casos la manometría anorrectal detecta frecuentemente
disminuciones moderadas de la presión de reposo, que, incluso médicos expertos, no pueden detectar en la exploración digital.
Probablemente la razón más importante por la que es de utilidad clínica el conocimiento de la sensibilidad rectal y todos los demás parámetros de función
anorrectal, se relaciona con el concepto de biofeedback, concepto que no siempre se
entiende bien. En términos generales hay una explicación muy simple (Figura 15), es
un instrumento útil para proporcionar información a los individuos sobre un proceso
fisiológico, como puede ser una contracción muscular, o algún otro, que no es
adecuadamente percibido, para enseñarle a controlar dicho proceso. El biofeedback
es decirle al paciente como hacerlo mejor y parece una opción eficaz en pacientes seleccionados con incontinencia fecal, si conseguimos que el paciente tenga una
contracción
voluntaria
del
esfínter
anal
externo
en
respuesta
a
la
distensión
rectal,
mediante la observación de los cambios de presión, o la actividad mioeléctrica del mencionado músculo (Figura 16). Vean este ejemplo de un varón de 15 años con el manómetro colocado y recibiendo la información de lo que le pedimos que haga y el paciente está observando si lo hace bien o no. ¿Qué le podemos enseñar al paciente
con el biofeedback? Podemos enseñar una serie de cosas, por ejemplo, podemos
enseñar que cada vez que hay una distensión hay una relajación del esfínter anal interno, y que esto debe percibirse. Cuando se aprende este fenómeno, se puede
acortar el tiempo de relajación y así se puede disminuir el umbral de sensibilidad, para
asegurar que la persona siente la distensión antes de la relajación del esfínter anal interno, de otra forma el paciente tendrá incontinencia. Se puede también enseñar a
apretar en el momento adecuado en respuesta al estímulo, en el momento adecuado, podemos enseñar a apretar más rápidamente, o por más tiempo, o incluso podemos
enseñar fácilmente a no permitir una relajación postcompresión. De forma que si el paciente aprende cual es el punto en que sus esfínteres se relajan puede intentar dominar su respuesta. Podemos decirle al paciente que contraiga sus músculos todos
los días, pero ello es útil solamente si lo hace bien, no lo es si no lo hace en el momento adecuado, si no puede controlar la técnica o no se le ha enseñado a hacerlo
bien. Y esto es lo que hace el biofeedback.
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Si revisamos
una
parte
representativa
de
la
literatura
sobre
el
tema
(Figura
17),
la
tasa total de éxito del biofeedback en los pacientes seleccionados con incontinencia
fecal es de un 70% de los casos, incluso hasta un 90%, incluyendo los pacientes con
diabetes mellitus, con meningomielocele y los pacientes con debilidad esfinteriana
secundaria a lesión del nervio pudendo. Vemos que el biofeedback no modifica el esfínter anal interno, que es musculatura lisa, pero que disminuye el dintel de
sensibilidad rectal, así como mejora la contracción del esfínter anal externo; pero en
realidad el éxito del mismo está más estrechamente relacionado con la mejoría de la
sensibilidad rectal, que con la mejoría de la intensidad de la contracción esfinteriana
(Figura 18, Figura 19, Figura 20). El mecanismo de acción de esta técnica podría ser
corregir
el
retraso
y
disminuir
el
umbral
de
sensaciones
y
mejorar
la
respuesta
del
esfínter externo. Pero además de tener una motivación por parte del paciente y una
capacidad de entender las instrucciones, debe existir una mínima preservación de
la sensibilidad rectal y de la capacidad de contraer el esfínter anal externo de modo
voluntario. La ausencia de estas condiciones hace difícil la obtención de resultados idóneos, de modo que la manometría anorrectal es crucial para identificar a los
pacientes que son buenos candidatos para el biofeedback. Hay que reconocer que
ninguno de los estudios que les he mostrado son controlados, pero tienen la ventaja
de que estamos algo más tranquilos sabiendo que la patología no va a empeorar, que
no tiene efectos secundarios, y que los pacientes van a ir mejor a pesar de que no
sepamos
exactamente
como
funciona.
¿Qué podemos decir en cuanto a la cirugía? Las opciones quirúrgicas incluyen la
posibilidad de reparación esfinteriana, del músculo puborrectal y procedimientos combinados. La reparación esfinteriana está más indicada en los casos de lesión aguda
de tipo obstétrico, o de otra causa, mientras que los procedimientos combinados han
sido propuestos para la incontinencia de origen neuropático, en la que están
involucrados el puborrectal y el esfínter anal externo. Se puede corregir un músculo
puborrectal débil, lo que condicionaría un ángulo anorrectal incorrecto, mediante una
plastia que demostramos aquí, o mediante un procedimiento que estrecha el canal anal (Figura 21). Se pueden realizar los dos procedimientos, pero se debe hacer uno u
otro procedimiento. La manometría puede con seguridad ayudarnos a decidir cual es el procedimiento de elección, pero lo más importante que podemos decir a nuestros pacientes es que en su mayoría no deben pasar por la cirugía, porque por ejemplo si el paciente no tiene sensibilidad rectal no va a mejorar a pesar de mejorar los músculos. Si la distensibilidad puborrectal es mala, con ninguna capacidad de almacenamiento, tampoco va mejorar y si hay debilidad de estos músculos, tampoco se le puede ayudar por la operación, que de alguna forma busca reforzar estos músculos. La
endosigmoidoscopia puede demostrar si existen defectos musculares y estos se
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pueden corregir. Ello es importante pero no es útil si no demostramos además que no
existe debilidad
muscular.
Así que, si nos centramos en la literatura quirúrgica, vemos que hay un gran
galimatías, una gran variedad de métodos, pero los cirujanos inteligentes, y yo creo
que lo son, van a cambiar y así es como parece que van a las cosas en los EE.UU., de
modo que se basarán más en los estudios de fisiología para determinar a quien se
puede operar y qué técnicas podremos usar y lo que es más importante a quien no se
podrá intervenir. Un ejemplo de ello es el de los pacientes intervenidos con la técnica
postanal para la reconstrucción del suelo pélvico por vía posterior, ya abandonada , pero este es un ejemplo (Figura 22) de un trabajo sobre el músculo puborrectal o
el
suelo
de
la
pelvis
en
pacientes
con
debilidad
del
suelo
de
la
pelvis
y
en
el
esfínter
anal externo. Si nos centramos solo en el suelo de la pelvis e ignoramos el esfínter externo en estos pacientes, los resultados no van a ser tan buenos, menos del 40% de
éxitos frente al 85%. Este es el único estudio aleatorizado y controlado que hemos
encontrado en la literatura que separa los dos componentes de la intervención para
ver cual de ellos es el que funciona. Pero también es cierto que si el puborrectal es suficientemente fuerte, no es necesario realizar una reparación total del suelo de la
pelvis y la esfinteroplastia será suficiente.
Por tanto ¿Cuál es tratamiento actual de la incontinencia fecal, y dónde está el
papel
de
la
motilidad
o
de
los
estudios
de
fisiología
y
del
biofeedback?
Los
casos
con
falta total de sensibilidad rectal, no son buenos candidatos para el biofeedback, sino
que se deben tratar con una dieta baja en fibras y con antidiarreicos, que disminuye la
liberación de heces hacia el canal anorrectal y que podría solucionar el problema. Si existe una debilidad aislada del canal anal, frecuentemente de tipo idiopática, debido a
problemas del esfínter anal interno, el simple uso del tapón anal podría ser muy útil. En cuanto a la técnica quirúrgica, hay varias que podrían ser útiles, la esfinteroplastia, la levatoplastia y otras, la rectopexia, pero no en los pacientes en que existen
alteraciones musculares, que pueden ser reparadas selectivamente, no en pacientes con otras entidades que pueden empeorar y que deben ser seleccionados en la
actualidad. Por otra parte, puede llegarse a una situación horrible, en la cual la
colostomía es necesaria porque no se puede hacer otra cosa.
Por lo tanto, en resumen, puedo decir, que este es un área, como tantas otras, que ha sido ignorada durante largo tiempo, cosa que no se entiende muy bien, pero en
la que hay técnicas relativamente sencillas para estudiar la estructura y la función. Creo que toda esta información puede ayudar a mejorar el tratamiento y la toma de
decisiones en el tratamiento diario de estos pacientes, la mayoría de los cuales pueden
ser ayudados.
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Fig1 Fig2
Fig3 Fig4
Fig5 Fig6
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Fig7 Fig8
Fig9 Fig10
Fig11 Fig12
Fig13 Fig14
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Fig15 Fig16
Fig17 Fig18
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Fig19 Fig 20
Fig. 21 Fig22
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ESTREÑIMIENTO EN
LOS
NIÑOS
CONCEPTO E INCIDENCIA
Disminución de la frecuencia de las deposiciones, así como de su volumen y/o su contenido
líquido. Ocurre tanto en los bebés como en los niños más grandes. Puede causar dolor al evacuar o simplemente terror del niño al acto de defecar.
El número de evacuaciones que presenta un bebé recién nacido depende de su alimentación
(más evacuaciones y más líquidas, en los alimentados sólo con leche materna, con respecto a
los bebés alimentados con fórmulas adaptadas). En general, un bebé de menos de 6 meses debe de evacuar no menos de una vez al día y tener tres deposiciones semanales después de
esta de edad. Para los 2 años de edad los niños pueden tener entre una y dos evacuaciones por día.
CAUSAS El estreñimiento puede ser causado por problemas orgánicos (estenosis anal, megacolon, oclusión intestinal, fisuras de ano…), o ser un estreñimiento funcional, mucho más frecuente. Causas de estreñimiento funcional son:
Abuso de alimentos astringentes (patatas, plátano, arroz y alimentos ricos en hidratos de
carbono o azúcares como chocolate y golosinas).
Falta de fibra en la dieta.
Poca ingesta de agua y líquidos.
El desorden en las horas para comer. Muchos niños con estreñimiento comen más entre las comidas que a la hora de la misma.
Condiciones durante el aprendizaje de los hábitos de higiene. Algunos padres obligan en
forma precoz al niño a avisar para "hacer cacas", o son demasiados insistentes y hasta lo
castigan, llegando a condicionar en el niño una actitud de oposición o rechazo a la
defecación.
Las tensiones escolares al inicio del ciclo escolar también influyen en que el niño mayorcito
presente estreñimiento. Si el género de vida es atareado y activo, el niño no hace caso de los impulsos para defecar.
El inicio del estreñimiento puede coincidir con un acontecimiento familiar traumático, como
luto familiar, cambio de casa o de ciudad.
El estreñimiento crónico infantil puede asociarse con la llamada encopresis o defecación
inadvertida en la ropa. Estos episodios ocurren frecuentemente sin que el niño se dé cuenta
del accidente, no lo hace deliberadamente. Sin embargo, los niños con encopresis pueden
ser objeto de burlas y de aislamiento social.
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TRATAMIENTO
El objeto principal del tratamiento del estreñimiento crónico es vaciar el excremento que se
encuentra en el recto y mantenerlo constantemente vacío.
Enemas de fosfato o combinado con aceite mineral o laxantes para obtener alivio inmediato.
Reeducación intestinal: Estimular al niño a que se siente en el WC durante 20 minutos después de las comidas y a que nunca se "aguante" o retenga.
Reblandecedores de heces: aceite mineral, parafina (Emuliquen®, etc), lactulosa (Duphalac®) o psyllium (Metamucil®). Se puede continuar su uso durante un máximo de 3 meses, hasta
que se hayan regularizado los hábitos intestinales. Evitar otros laxantes y enemas.
Cambios dietéticos: Aumentar la cantidad de fibra, líquidos, frutas y vegetales. El incremento
de la fibra lo hacemos de manera gradual, pues una dieta con gran cantidad de fibra
favorece que el niño tenga mucha flatulencia, distensión del abdomen y cólicos. Entre los alimentos ricos en fibra tenemos el salvado de trigo y las legumbres. Una golosina con
mucha fibra son las palomitas de maíz. Eliminar temporalmente o disminuir los alimentos que empeoran el estreñimiento como plátanos, patatas, y zanahorias.
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Biorretroalimentación como método terapéutico. Informe
preliminar Dra. Daisy Naranjo Hernández, Dra. Irma García Freyre y Téc. Susana Companioni Acosta
RESUMEN
Se estudiaron según la técnica de biorretroalimentación (biofeedback) 15 pacientes con incontinencia anorrectal de diversas causas, a 13 de los cuales se les realizó
previamente manometría anorrectal. La técnica de biofeedback que aplicamos no llevó
instrumentación electrónica, el paciente efectuó un acondicionamiento operativo
diario en
sus
hogares,
reforzado
mensualmente
en
consulta.
Se
alcanzó
la
curación
completa en el 33,5 % de los pacientes, en un tiempo = 5,4 meses; el 53,3 % mejoró
en un tiempo = 7,2 meses y el 13,3 % no respondió al tratamiento después de un
tiempo = 10,5 meses. Se comprobó que el método permitió una curación y/o
mejoría notable del 89,9 % de los pacientes, lo cual se evidenció por la rápida
disminución de los episodios semanales de incontinencia, de más del 60 %. La
manometría anorrectal no tuvo valor pronóstico significativo en nuestro estudio.
Descriptores DeCS: INCONTINENCIA FECAL/terapia; BIORRETROALIMENTACION
(PSICOLOGIA)/fisiología; MANOMETRIA/método.
La biorretroalimentación
es
una
técnica
mediante
la
cual
una
actividad
fisiológica
es
monitoreada. Se da la información al paciente, ya sea auditiva o visual, sobre esta
función del cuerpo, así él aprende a controlarla voluntariamente, de modo que el grado de control aprendido sea suficiente para producir efectos clínicamente
importantes.1, 2
Esta técnica ha sido aplicada a diversos problemas clínicos, como las arritmias cardíacas, cefaleas, epilepsias, etc. En años recientes se ha empleado en el tratamiento
de trastornos gastrointestinales, como la incontinencia anal, la esofagitis por reflujo, la
enfermedad ulcerosa péptica y el síndrome de intestino irritable.3
La continencia anal se define como la habilidad de controlar la defecación
voluntariamente y mantener el control nocturno. La pérdida de este control suele
acarrear serias consecuencias personales y sociales a los pacientes que la padecen, muchas veces ocasiona un aislamiento progresivo del enfermo quien siente que nada
se puede hacer para ayudarlo.
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Esta dolencia se puede presentar en todos los grupos etarios; en el adulto joven se
manifiesta con
más
frecuencia
en
la
mujer,
por
sus
afecciones
ginecoobstétricas,
sin
embargo, la prevalencia en la tercera edad es semejante en ambos sexos.4‐7
Las opciones terapéuticas más apropiadas en la incontinencia anal incluyen el biofeedback y la esfinteroplastia, aunque esta última ha reportado excelentes resultados en más del 70 % de los pacientes, también el biofeedback ha reportado el 90 % de reducción de los episodios de incontinencia en más del 70 % de los enfermos y
presenta la ventaja de ser una técnica más fisiológica.8‐13
El empleo de esta modalidad considera la recuperación de 3 aspectos de la función
anorrectal: la capacidad de contracción del esfínter anal externo, la capacidad de
percepción
de
la
distensión
rectal
y
la
coordinación
entre
la
sensación
rectal
y
la
contracción esfinteriana.14, 15
Nos propusimos en este trabajo exponer nuestra experiencia con ese nuevo
procedimiento terapéutico y demostrar su eficacia en la recuperación de los pacientes con incontinencia anal.
MÉTODOS Nuestro grupo de estudio incluye 15 pacientes, 6 del sexo masculino y 9 del femenino
con edades comprendidas entre los 6 y 63 años de edad (promedio 37,2), con
incontinencia anal cuya duración osciló entre 6 meses y 8 años y sus causas fueron: 9
pacientes
de
causa
idiopática,
5
de
causa
posquirúrgica
y
uno
con
malformación
anorrectal.
Incluimos en nuestro estudio a los pacientes con incontinencia anal que acudieron a
nuestra sección, excluimos aquéllos con menos de 6 años y más de 70 y los que
presentaron trastornos sicológicos o algún grado de retardo mental.
De los 15 pacientes bajo tratamiento, 11 presentaban incontinencia total, tanto a
heces como a gases, y sólo 4 refirieron incontinencia a heces y no a gases. Los
episodios de incontinencia oscilaban entre 8 veces por día hasta una vez por semana, en 9 de estos enfermos la cantidad de manchado en la ropa interior se consideraba de
mucha a moderada
y en
6 la
cantidad
de
manchado
era
poca.
La
duración
media
del
tratamiento aplicado fue de 11 meses.
En 13 de estos pacientes se realizó una prueba de manometría anorrectal (MAR), mediante el empleo de un sistema de catéteres perfundidos con agua destilada y
conectados a un sistema de registro poligráfico.
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Dos catéteres se introdujeron en el recto a una distancia de 7 cm del borde anal y
colocamos un
tercero,
con
balón
de
goma
fina,
a una
distancia
de
8 a 10
cm
para
la
estimulación por distensión.16
Determinamos, mediante la manometría, la presión de reposo del esfínter anal interno
(EAI), su longitud, la presencia del reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI) inducido y la
actividad del esfínter anal externo (EAE) durante el esfuerzo máximo voluntario.
Luego de 1 ó 2 semanas del estudio manométrico aplicamos la técnica de biofeedback desarrollada por el Dr. R. Awad , 4 de la forma siguiente:
1. Aprendizaje de la anatomía rectoanal y de la fisiología de la defecación con la
ayuda de
dibujos
y figuras.
2. Asegurarse de que el paciente, su familiar y el médico empleen el mismo
lenguaje.
3. Identificar en su imagen corporal sus partes afectadas.
4. En posición decúbito lateral izquierdo introducir suave, sin endoscopia, el dispositivo (balón de látex de 4 cm de longitud, a 8 ó 10 cm del borde anal).
5. Insuflar el balón rectal y solicitar al paciente que describa la sensación
condicionada, determinar el umbral de sensación (US), el tiempo de latencia
(TL) y el
máximo
volumen
rectal
tolerado
(MVT).
6. Instruir al paciente para que en el momento de percibir el balón contraiga el EAE, simulando el reflejo de estrechamiento rectal. Repetir el procedimiento
hasta lograr que el paciente perciba el balón y contraiga el esfínter con la
mínima insuflación.
De los trabajos de este autor tomamos los valores normales con los cuales
comparamos los de nuestro estudio de sensibilidad rectal.
Posteriormente, el acondicionamiento operativo efectuado todos los días en la casa
por
el
paciente
y
reforzado
cada
mes
en
el
consultorio
por
el
médico,
hará
posible:
a. La reproducción mental del reflejo rectoanal inhibitorio.
b. La estimulación mental de los receptores de sensibilidad rectal.
c. La ejecución del reflejo de estrechamiento rectal con la contracción del esfínter anal externo.
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RESULTADOS RESULTADOS
DE
LA
MANOMETRÍA
ANORRECTAL
Observamos RRAI en 9 de los 13 pacientes (69,3 %) a los cuales les realizamos MAR. En
los 4 casos restantes (30,7 %) no pudimos constatar la presencia de dicho reflejo al estimular la pared rectal con diferentes volúmenes de aire.
El valor medio de longitud del EAI fue = 1,6 cm y el de la presión basal, = 30,3 cm
H2O. Este último fue normal, al compararlo con el referido por la literatura18 (fig. 1).
Fig. 1. Presión basal del esfínter anal interno.
Sólo 4 pacientes mostraron presiones esfinterianas por debajo del valor normal, 2 de
ellos con incontinencia anal idiopática y 2 de causa posquirúrgica.
La presión media de contracción del EAE obtenida en nuestro grupo fue = 35 cm H2O,
valor menor
que
el
reportado
en
sujetos
normales
por
algunos
investigadores
19
(fig.
2).
Fig. 2. Presión de contracción voluntaria del esfínter anal externo.
La respuesta rectoanal a la distensión la observamos en la tabla.
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Tabla. Respuesta rectoanal a la distensión
Sensibilidad rectal
Sanos
Pacientes
Umbral de sensación (cm3) 32,9 17,4
Máximo volumen rectal tolerado (cm3) 87,2 69,2
Tiempo de latencia (seg) 6,4 2,8
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON BIOFEEDBACK
Pacientes sin incontinencia postratamiento (grupo I): 5; mejorados (grupo II): 8 y sin
respuesta terapéutica (grupo III): 2 (fig.3).
Fig. 3. Resultados terapéuticos globales.
El número de episodios semanales de incontinencia antes de comenzar el tratamiento
era el siguiente: grupo de pacientes curados = 9 episodios/semana en los pacientes
mejorados
= 15,8
episodios/semana
y en
los
pacientes
sin
respuesta
terapéutica
=
42 episodios/semana.
Después del tratamiento, estos episodios fueron eliminados totalmente en el grupo de
pacientes curados, se mantuvieron igual en los 2 casos sin respuesta terapéutica y se
redujeron a un valor de = 0,9 episodios/semana en el grupo de pacientes mejorados (fig. 4).
Fig. 4. Episodios semanales de incontinencia antes del tratamiento y después de éste.
La duración de la incontinencia anal en los diferentes grupos de respuesta terapéutica
fue la siguiente: pacientes curados, = 4,5 años; pacientes mejorados, = 3,2 años y
pacientes sin respuesta = 2 años.
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En cuanto al tiempo de tratamiento con retroalimentación biológica, los pacientes que
obtuvieron curación
completa
lo
hicieron
en
un
tiempo
= 5,4
meses;
los
mejorados
en = 7,2 meses y los pacientes sin respuesta en = 10,5 meses.
DISCUSIÓN
Desde el punto de vista social, el acto de la defecación es considerado un acto íntimo, privado y controlable, por lo cual el sujeto que padece de incontinencia anal presenta
un trastorno sensible en su comportamiento psicosocial.17
Las técnicas de biofeedback permiten entrenar a un sujeto para regular de forma
voluntaria funciones fisiológicas como la capacidad de contracción y relajación
muscular, de
modo
tal
que
el
grado
de
control
aprendido
permita
recuperar
su
función
y reintegrar a estos pacientes a su vida laboral y social.
Si analizamos los resultados del estudio manométrico anorrectal en nuestro grupo, vemos que sólo 4 pacientes mostraron ausencia de RRAI inducido, por lo que su
ausencia o presencia no influyó en los resultados terapéuticos, de igual modo
observamos que el valor medio de presión basal del EAI en el grupo de incontinentes estuvo dentro del rango normal descrito en la literatura.17, 19
Los pacientes mostraron una presión media de contracción voluntaria del EAE inferior al valor normal descrito en la literatura, 18,20
sin embargo, este hecho tampoco influyó
en los
resultados
terapéuticos,
lo
cual
coincide
con
lo
señalado
por
algunos
autores
en
relación con el escaso valor pronóstico de las variables medidas en el estudio
manométrico rectoanal, en la respuesta terapéutica al biofeedback.
Según nuestros datos sobre sensibilidad rectal, los pacientes incontinentes presentaron valores de US, TL y MVT inferiores a los reportados por otros autores y
coinciden con los de otros investigadores que plantean que en estos pacientes la
disminución del umbral de sensibilidad rectal puede ser causa de la incontinencia.4 Sin
embargo, esta situación no influyó en los resultados alcanzados.
Cuando analizamos los resultados del tratamiento con biofeedback y la reducción de
los episodios de incontinencia semanales en el grupo de pacientes mejorados (grupo II) observamos una mejoría notable.
Los 2 pacientes sin respuesta terapéutica presentaban una colectomía total con
ileoanastomosis, por lo cual este comportamiento puede estar en relación con una
disminución de la sensibilidad en el segmento trasplantado y una alteración de la
dinámica rectoanal que puede producirse en este tipo de intervenciones quirúrgicas.21
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A pesar de esto, en ambos casos disminuyó la cantidad de materia fecal expulsada en
cada episodio
de
incontinencia.
En conclusión, este estudio preliminar demuestra que la técnica de retroalimentación
biológica (biofeedback ), aplicada por nosotros, sin el empleo de instrumentación
electrónica, permitió la curación y la mejoría clínica notable del 89,9 % de los pacientes con incontinencia anal, eliminó de forma total los episodios de incontinencia
semanales en un grupo de nuestros pacientes (curados) y disminuyó en más del 60 %
dichos episodios semanales en otro grupo (mejorados).
En forma general, aún en el 13,3 % de los casos que no respondieron al tratamiento, obtuvimos una mejoría en la calidad de vida y en el desenvolvimiento sicosocial de
estos enfermos.
La respuesta terapéutica se obtuvo en todos los pacientes en un período menor de un
año.
SUMMARY
15 patients with anorectal incontinence produced by different causes were studied by
the biofeedback technique. 13 of them had previously undergone anorectal manometry. Electronic instrumentation was not necessary. The patients carried out a
daily
operative
conditioning
at
home
that
was
reinforced
at
the
physician´s
office
every
month. 33.5 % of the patients healed completely in a time = 5.4 months, 53.3 % got better in a time = 7.2 months, and 13.3 % did not respond to the treatment after a
time = 10.5 months. The method allowed healing and/or significant improvement in
89.9 % of the patients, which was proved by the fast decrease of weekly episodes of incontinence of more than 60 %. The anorectal manometry did not have an important prognostic value in our study.
Subject headings: FECAL, INCONTINENCE/therapy; BIOFEEDBACK
(PSYCHOLOGY)/physiology; mamometry/methods.
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