La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestación afecta al 2-5% de las embarazadas

4º lugar entre las causas de mortalidad materna (luego de SHE, aborto, UCI materna)

La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con: Hipoxia:Hipoxia: en el desprendimiento prematuro de

placenta normoinserta (DPPNI). Prematurez:Prematurez: en la placenta previa.

El sangrado genital es momento de preocupación en cualquier momento del embarazo, pero es sólo después de las 24 semanas de

E.G. que su manejo se ve marcadamente influenciado x la posibilidad de sobrevida fetal.

1. Evaluación del estado general. Control de signos vitales maternos auscultación de LCF. tono uterino. Especuloscopía: cuantía del sangrado y excluir causas

ginecológicas de genitorragia. No realizar tacto vaginal: hasta excluir diagnóstico

de Placenta Previa 2. Historia dirigida para precisar la

causa. Antecedentes de traumatismo severo cantidad y forma de presentación de la hemorragia Dolor episodios previos de genitorragia SHE Cirugías uterinas: CCA (y que tipo de cesárea:

segmentaria o corporal), miomectomías, etc. consumo de drogas vasoactivas: cocaína.

3. ECOECO: Objetivos: Precisar E.G. Precisar Etiología si es que se logra

4. Manejo inicial y laboratorio: Hospitalización en área de prepartos (observación continua) vía venosa permeable monitorización fetal (en gestaciones > 24 semanas, potencialmente viables). Exámenes:

Hematocritoclasificación de grupo y Rh en toda paciente (necesidad de terapia transfusional)Estudio de coagulación.

Planificar manejo

CERVIXCervicitisErosiones cervicalesPólipos endocervicalesCACU

VAGINAL Infecciones vaginalesVárices vaginales y/o vulvaresCuerpos extrañosLaceraciones genitales

Momento del Embarazo Etiología de la Metrorragia

Anteparto Metrorragia Idiopática

DPPNI

Placenta Previa

RPM

Intraparto DPPNI

Placenta Previa

Rotura Uterina

Vasa Previa

Definición:Definición: implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero.

Clasificación:Clasificación: de acuerdo a su ubicación v/s OCI:

1. Placenta previa oclusiva total: el OCI está cubierto completamente por la placenta.

2. Placenta previa oclusiva parcial: el OCI está cubierto parcialmente por la placenta.

3. Placenta previa marginal: el borde de la placenta está próximo al OCI pero no alcanza a cubrirlo.

4. Placenta (previa) de inserción baja: el borde placentario inferior se encuentra hasta los 3 cm (30 mm) del OCI (a veces puede ser palpado digitalmente a través del Cx).

Estas definiciones están basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen pélvico que precede la interrupción. Sin embargo, en el

período antenatal esta definición no es tan clara ya que la localización placentaria y su relación con el orificio cervical interno son evaluados

ultrasonográficamente (ECO).

Incidencia:Incidencia: 0,5% de todos los partos. En ultrasonografías de rutina realizadas entre las

16 y 20 semanas de E.G. la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica debido a la formación del segmento uterino. A las 20 semanas mide sólo 0,5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al término de la gestación.

Etiología:Etiología: x condiciones que se asocian a una incidencia de placenta previa: a) Alteraciones endometriales o

miometriales: antecedentes de CCA ( riesgo de ACRETISMO), legrado uterino, multiparidad, edad > 35 años, miomas uterinos.

b) Aumento relativo de la masa placentaria:embarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y residencia en altura.

Factores de Riesgo para Placenta Previa

Antecedente de CCA

Edad Materna > 35 años

Multiparidad

Antecedente de legrado uterino

Embarazo Gemelar

Tabaquismo

Residencia en Altura

Miomatosis

Clínica:Clínica: Hemorragia(signo cardinal):

80%80%: usualmente indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. 10 - 20%: 10 - 20%: hemorragia asociada a dinámica uterina. 10%: 10%: permanece asintomática, siendo el diagnóstico un hallazgo ultrasonográfico. Cuanto + precoz + precoz es el inicio del sangrado, > es el riesgo

perinatal. (1/3 de las pacientes sangra antes de las 31 semanas, otro 1/3 entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas).

Generalmente no hay SFA a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre.

No hay alteraciones en la contractilidad uterina, o de existir dinámica, el útero debe relajar bien entre contracciones.

Diagnóstico:Diagnóstico: Se realiza mediante ultrasonido.

Ecografía transabdominalEcografía transabdominal: certera en el diagnóstico en un 93% de los casos.

(Factores como placenta de localización posterior, obesidad materna y sobredistención vesical pueden dificultar una adecuada visualización placentaria).

Ecografía transvaginalEcografía transvaginal: es de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relación entre la placenta y el OCI. Certera en al 100%.

(Es un método seguro realizado en forma suave, ya que el transductor no requiere contactar el Cx para obtener imágenes adecuadas).

Manejo: Manejo: Depende de la magnitud de la hemorragia, tipo de placenta previa y E.G.

1. Hemorragia severa: 1. Hemorragia severa: perdida > 30% de la volemia materna, hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrófico plan de acción: está orientado a soporte vital e interrupción inmediata x cesárea, independientemente de la E.G., condición fetal o tipo de placenta previa.

2. Hemorragia moderada: 2. Hemorragia moderada: perdida entre 15 -30% de la volemia materna, hipotensión supina, y sangrado genital de moderada cuantía. La estrategia de manejo depende de la edad gestacional y de la evaluación de la madurez pulmonar fetal:

1. Embarazo > 36 semanas: Cesárea. 2. Embarazo < 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada:

Considerar uso de tocolisis con beta adrenérgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal.

Bajo las 34 semanas está indicada la inducción de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo esquema hasta las 34 semanas).

Entre las 34-36 semanas realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro cesárea. Si el líquido es inmaduro repetir la amniocentesis cada 7 a 14 días según el

caso y considerar el uso de corticoides).

3. Hemorragia leve: 3. Hemorragia leve: sangrado escaso sin repercusión hemodinámica.

Conducta: expectante en gestaciones < 36 sems. (monitoreo materno y fetal). Privilegiar hospitalización.

Ferroterapia, evitar la constipación. En pacientes con placenta previa total o parcial

interrupción x cesárea entre las 36-37 semanas, previa confirmación de madurez pulmonar.

En casos de placenta previa de inserción baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto.

4. Placenta previa asintomática : 4. Placenta previa asintomática : La conducta depende del tipo de placenta previa:

Con Placenta Previa Oclusiva (total o parcial) cesárea electiva a las 37 sems, previa verificación de madurez pulmonar.

Con Placenta previa no oclusiva esperar inicio espontáneo de T de P; la vía de parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial.

Definición:Definición:“separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto”.

Incidencia:Incidencia: ++ 1% 1% de los embarazos. La mortalidad materna depende de la

magnitud de la hemorragia y de la coagulopatía de consumo.

La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la E.G. en la que se presenta

Etiología: Factores de RiesgoEtiología: Factores de Riesgo

SHE especialmente PE e HTA Crónica Severa

Traumatismos Abdominales

Descompensación Uterina brusca (ej: AMCT en PHA, extracción del primer gemelar)

Tabaquismo y consumo de cocaína

RPM

Antecedentes de DPPNI en embarazos previos

Clínica:Clínica: sangrado genital (78%): sangre oscura, de inicio

súbito y de cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro).

Dolor Abdominal (frecuente). Contractilidad Uterina: Hipertonía y Polisistolía

(20%) en las formas + graves, lo que ocasiona el compromiso hipóxico fetal.

La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI.

Coagulación intravascular diseminada (CID): complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal.

Clasificación clínica de SHER: Clasificación clínica de SHER: clasificación previa a la del MINSAL. Según gravedad del cuadro:

Grado I:Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnóstico se hace usualmente en el postparto. La mortalidad perinatal no está aumentada.

Grado II : Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA): sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal está aumentada, particular-mente en los casos que tienen parto vaginal.

Grado III : Grado III : Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CID y 2) sin CID. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

Clasificación del CEDIP (MINSAL)Clasificación del CEDIP (MINSAL)

1.1.Moderada:Moderada: Hemorragia escasa o moderada Útero relajado o irritable Sin descompensación hemodinámica, CID Sin compromiso fetal

2.2.Severa:Severa: Hemorragia severa o contenida en un

hematoma retroplacentario y evidenciada x cuadro clínico y ECO.

Hipertonía uterina Descompensación hemodinámica con o sin

CID Compromiso fetal (SFA o muerte)

En DPPNI Severa:En DPPNI Severa: Con feto vivo: interrumpir x por vía + expedita. En caso de Óbito: favorecer la vía vaginal: discutido, x que el

desprendimiento masivo puede provocar descompensación hemodinámica y compromiso de la coagulación.

Evaluación hemodinámica: Administrar cristaloides Eventual transfusión g.r. (con 1 Unidad de plasma fresco congelado x

cada 4 Unidades de g.r. para evitar coagulopatía de consumo) Mantener Hto > 28% Mantener diuresis > 30 ml/hr

Evaluación hemostática: CID, en el contexto de DPPNI, es el resultado de la liberación masiva de tromboplastina al torrente circulatorio desde la región del coágulo retroplacentario con consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación. Se debe solicitar: perfil de coagulación (el que es útil en el diagnóstico y seguimiento de las pacientes con CID). Evaluar necesidad de crioprecipitado cuando las concentraciones de fibrinógeno están por debajo de 100 mg/dl . Los defectos de la coagulación se resuelven una vez ocurrido el parto (en 24 horas los factores de la coagulación y entre 2 a 4 días las plaquetas). El uso de la heparina no está indicado en este contexto.

En DPPNI Moderado:En DPPNI Moderado: E.G.: >35 sem: interrumpir x vía + expedita:

si existen condiciones cervicales: vía vaginal. E.G. <35 sem: podría plantearse el manejo

expectante para lograr maduración esteroidal, con monitorización permanente de IIA, UFP, parametros hematológicos maternos.

Tanto las pactes resueltas con cesárea o parto vaginal pueden sufrir una infiltración hemática del útero:

“ÚTERO DE COUVALIERE”. En tal caso considerar la HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA lo + precozmente posible.

Definición:Definición: “solución de continuidad de la pared uterina”. Es

infrecuente. Se denomina: Completa:Completa: compromiso del peritoneo visceral, con

frecuente salida de partes fetales a la cavidad peritoneal.

Incompleta:Incompleta: lesión sólo afecta el miometrio, sin afectar el peritoneo visceral.

Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:CCATraumatismo Uterino (versiones, accidentes)T de P prolongado (o T de P abandonado con

DCP)

Clínica:Clínica:

dolor abdominal de inicio brusco dolor a la palpación abdominal Shock sangrado genital detención de la progresión del trabajo de

parto (elevación de la presentación al T.V) palpación fácil de partes fetales (x

abdomen) SFA muerte fetal.

Tratamiento:Tratamiento:

En caso de Rotura Completa: histerectomía.

En caso de Dehiscencia Parcial:si es < 5 cm y sin descompensación

hemodinámica: uterotónicos.Si es > 5 cm: laparotomía.

ocurre cuando existe inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal.

Si bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos múltiples.

Generalmente es un diagnóstico postoperatorio.

hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario.

Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a término sin consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infección ovular.

Comúnmente, éste es un diagnóstico de exclusión en el período anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de coágulos antiguos en el borde placentario.

Ya ni siquiera es un diagnóstico para el Cedip.

Metrorragias autolimitadas y de poca cuantía, sin repercusión fetal.

Generalmente cede en primeras 24-48 hrs.

Siempre descartar IIA.IIA.

GraciasGracias