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Traumatismo Craneoenceflico.

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Leccin 8 Sistema Nervioso Central Trauma: Lesin Cerebral y de Medula Espinal

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Objetivosz

Como resultado de la particin activa en este captulo usted ser capaz de:

Explicar la fisiopatologa del trauma del SNC, incluyendo la cinemtica de trauma de el cerebro y medula espinal. Identificar a los pacientes con indicaciones para inmovilizacin espinal. Describir la valoracin y tratamiento de los pacientes con lesin traumtica de cerebro y medula espinal

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EscenarioUsted es llamado a la escena de un accidente donde un vehculo ha golpeado una poste de servicios. El paciente es un joven masculino de 16 aos incontrolable, quien perdi el control del vehculo mientras era perseguido por la polica. Hay un dao extenso en la parte frontal del vehculo, con el parabrisas estrellado y el volante de direccin chueco. El paciente esta sentado erguido con su cabeza contra del resto del protector de la cabeza. Tiene obvias lesiones faciales. La escena es segura, pero la muchedumbre se ha arremolinado.www.enarm.org

Escenario: Valoracin Primaria.z

Va Area: Gorgoteando debido a sangre en la orofaringe Respiracin: Frecuencia Ventilatoria 36; Frecuencia sonidos respiratorios iguales bilaterales. Circulacin: Pulso 60, regular Discapacidad: El paciente esta respondiendo paciente lento a sus preguntas pero hace respuestas.

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ECG: 12 (E-3, V-4, M-5) (E- V- M-

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Exposicin: Trauma facial significativo, dolor leve sobre trax anterior.www.enarm.org

Escenario: Valoracin Primaria.z z z

Este es un paciente critico? Como lo sabemos? Qu tratamientos necesita el paciente en este momento?

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Escenario: Valoracin Primaria.z

Mientras el paciente aun esta en el vehculoEstabilizacin manual de la columna cervical. Va Area permeable. Apoyo Ventilatorio. Oxgeno Suplementario Control de la hemorragia externa.

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Escenario: Valoracin Primaria.z

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Por qu puede ser difcil el manejo de la va area en pacientes con traumatismo craneoenceflico? Qu opciones tiene usted para el manejo de la va area? Cuales con indicaciones para intubacin?

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Evaluacon Primaria: Va Area.z

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En algunas bsquedas recientes, IOT, ha sido asociada con pacientes que vienen en malas condiciones outcomes En el ambiente prehospitalario, IOT ha sido asociada con lo siguiente:Hipercapnia Hipoxia Hipotensin Todas son causas secundarias a lesin cerebral.

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Valoracin Primaria: Oxigenacin y Ventilacinz

Prevencin/Tratamiento de la hipoxia:

Administre oxigeno para mantener SpO2 a 95% o mas.

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Mantenimiento normal de la PaCO2Ventilaciones asistidas. Evite la hiperventilacin Capnografa si esta disponible (3035 mm Hg) (30

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Frecuencia Ventilatoria.Adultos:10 respiraciones/min Nios: 20 respiraciones/min Infantes: 25 respiraciones/min

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Valoracin Primaria: Circulacinz

Prevenir la anemia: control de la hemorragia CADA GLOBULO ROJO CUENTA!

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Valoracin Primaria: Dficit Neurolgico.z z z z

Nivel de conciencia: GCS Pupilas Estabilizacin cervical alineada. Control de convulsiones

Administre benzodiacepinas IV

Sedacin puede causar hipotensin y depresin ventilatoria.

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Escenario: Extraccinz

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Este paciente es un candidato para extraccin rpida? Cuales son las indicaciones para extraccin rpida? Cuando deberamos nosotros evitar la extraccin rpida?www.enarm.org

Traumatismo Craneoenceflico.z z

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Ocurre Comnmente en adultos jvenes. Mayor contribuyente de causa de muerte por trauma. Muchos sobrevivientes han permanecido discapacitados.

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Anatoma: Crneo y Cerebro.Crneo Periostio Dura madre

} Capa funcional extenaMembrana Aracnoidea Pa madre

Vasos en el Espacio subaracnoideo Espacio Epidural Espacio Subdural Espacio Subaracnoideo

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Anatoma y Fisiolgica del Cerebro:

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Fisiopatologa: Traumatismo Craneoenceflico.z z

Lesin cerebral primaria Lesin cerebral secundaria Causas Sistmicas Causas Intracraneales

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Lesin Cerebral Primariaz

ConcusinFuncin neurolgica anormal sin da estructural al cerebro Posible prdida de la conciencia, amnesia anterograda, preguntas o aseveraciones repetitivas, confusin, desorientacin, dolor de cabeza, vomito. Signos y Sntomas puede tardar horas hasta das. En algunos pacientes, Un sndrome postconcusin puede tardar por semanas.

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Lesin Cerebral Primariaz

Fracturas del crneo pueden ser asociadas con TCELineales (80%) Deprimidas Cerradas/Abiertas Basilar

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La presencia de fractura de crneo incrementa la sospecha de hematoma intracraneal.

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Lesin Cerebral Primariaz

Hematomas IntracranealesEpidural Subdural Intracerebral

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Lesin Cerebral Secundaria.z

Causas SistmicasHipoxia Aumento o decremento de CO2 Anemia Hipotensin Aumento o decremento de glucosa en sangre.

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Causas Intracraneales Convulsiones. Convulsiones. Edema Cerebral. Hematomas Aumento de la Presin Intracranial (API)

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Lesin Cerebral Secundaria: Hipertensin Intracraneal.z

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El crneo es una estructura rgida que no puede alojar hemorragias(hematomas) o edema(masas). El cerebro esta comprimido. Presin de perfusin Cerebral.PPC = PAMPIC PAM Si PIC aumenta y PAM no esta cambiando la PPC cae.

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Hipertensin Intracraneal.z

Signos de alarma de posible aumento de la PIC o inminente herniacin:Descenso en la ECG de 2 puntos o ms Desarrollo de pupilas lentas o no reactivas. Desarrollo de hemiplejia o hemiparesia Fenmeno de Cushing.

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Hipertensin Intracraneal.z

Signos de Hipertensin IntracranealFenmeno de Cushing. Bradicardia Hipertensin Patrn Ventilatorio alterado (ej., Cheyne-Stokes) Cheyne Postura motora anormal. Decorticacin Descerebracin.

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Hipertensin Intracraneal: Manejo.z

Manejo Potencial opciones:Mantener presin Arterial. Sedacin Parlisis Qumica. Osmoterapia (manitol) Hiperventilacin controlada, suave

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Trauma Espinal. Espinal.

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Escenario.Usted ha sido llamado a una casa de descanso cercana a un lago, para ayudar a una persona herida. Su paciente tiene 32 aos, masculino quien se tiro de cabeza dentro del lago, desde un muelle de 1.5 metros de alto y golpeo su cabeza sobre el fondo. Sus amigos lo sacaron del agua y he esta tirado sobre su espalda, con sus brazos extendidos y los codos flexionados tanto que sus manos estn descansando cerca de su cabeza. lakeshorewww.enarm.org

Escenario: Valoracin Primariaz

Va Area: Abierta. Abierta. z Respiraciones: Rpidas y poco profundas, con una expansin torcica mnima y respiraciones abdominales z Circulacin: Piel esta tibia y seca esta tibia y seca; pulso radial presente con una frecuencia cardiaca normal. z Discapacidad: ECG 15, ansioso, mnima capacidad motor en extremidades superiores, sin capacidad en extremidades inferiores, sin sensibilidad debajo de los hombros. z Exposicin: Sin lesiones adicionales notorias.www.enarm.org

Escenario: Valoracin Primariaz z

Cual es su impresin general de este paciente? Que intervenciones el requiere ahora?

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Trauma Espinal.z

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La energa cintica significativamente puede producir lesin de la columna y de la medula espinal. La evaluacin y manejo incorrecto puede resultar en una parlisis permanente. Las lesiones Espinales han impactado substancialmente toda la vida social y financiara de las familias.

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Epidemiologia: Trauma Espinal.z

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15,000 a 20,000 lesiones espinales ocurren anualmente. Comnmente en edades de 16 a 35 aos. CausasAccidentes. Cadas. Lesiones Penetrantes. Lesiones Deportivas.

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Anatoma: Anatoma: Columna Espinal. Espinal.

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Anatoma: Columna Espinal.

Cervical

(7)

Torcica (12) Lumbar (5) Sacra (5) Cccix (4)

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Anatoma y Fisiologa: Dermatomas.

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Fisiopatologa: Trauma Espinal.z

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La medula espinal contiene los tractos nerviosos motores y sensitivos Dao puede resultar en:

Parlisis o debilidad. Dolor, parestesias (adormecimiento) o perdida total de la sensacin

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Fisiopatologa: Trauma Espinal.z

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Lesin cervical alta: prdida total de la capacidad para respirar. Lesin cervical baja: funciona aun el diafragma, prdida de los msculos intercostales.

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Fisiopatologa: Trauma Espinal.z

Hipotensin asociada con lesin de la medula espinal cervical o torcica alta.

Disrupcin del sistema nervioso simptico, resultando en un tono parasimptico inapropiado. Vasodilacin Bradicardia. Piel; tibia y seca.

Sin embargo la causa ms comn de Hipotensin en los pacientes de trauma es la Hipovolemiawww.enarm.org

Algoritmo para Inmovilizacin: Trauma Directo.Nivel de conciencia alterado (ECG tanto menos de 15)Si No

Dolor Espinal o sensibilidad anormal? o Dficit Neurolgico o enfermedad? Transporte Rpido o Deformidad Anatmico de la columna?INMOVILICE

Si

No

INMOVILICE

Transporte Rpido.

En relacin al mecanismo de Lesin?

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Concerniente al Mecanismo de Lesin. SiPresencia de: Evidencia de alcohol/drogas o Lesiones distractoras o Incapacidad para comunicarse Si INMOVILICE No

No INMOVILIZACIN NO INDICATATransporte

INMOVILIZACIN NO INDICADA Transporte

Transporte rpido

Cuando tenga duda, inmovilice!

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Concerniente al Mecanismo de Lesinz

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Impacto violento de la cabeza, cuello, dorso o pelvis. Repentina aceleracin, desaceleracin o fuerza lateral que flexione el cuello o dorso. Cadas. Eyeccin o cada de algn dispositivo de transporte motorizado o impulsado por la fuerza humana. Incidentes de saltos en aguas poco profundas.www.enarm.org

Lesiones Distractores.z

Alguna lesin que pueda daar la capacidad del paciente para apreciar otras lesionesFracturas de huesos largos. Sospecha de Lesin visceral. Grandes laceraciones, exposicin de hueso o lesin por aplastamiento. Grandes quemaduras. Alguna otra lesin que produce dao agudo funcional.

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Incapacidad para Comunicarse.z z z

Dao al habla y odo Hablar un idioma extranjero. Nios pequeos.

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Algoritmo para Inmovilizacin: Trauma Penetrante.DEFICIT NEUROLOGICO/DOLOR?

Si INMOVILICETransporte rpido

No INMOVILIZACIN NO INDICADATransporte rpido

La inestabilidad por fracturas espinales en el trauma penetrante son extremadamente raras. raras. z Condiciones que amenazan la vida toman prioridad. prioridad.z

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Collar Cervical.z z

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Solo Apoya: NO INMOVILIZA! Apliquelo Despus de llevar la cabeza a una posicin neutral alineada a menos que este contraindico. Deber ser rgido y del tamao adecuado. No deber impedir la apertura de la boca.

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Inmovilizacin Espinal.z

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Mantener estabilizacin manual Evaluar funcin neurolgica. Aplicar collar cervical. Use un chaleco (corto) inmovilizacin al dispositivo si esta indicado.www.enarm.org

Inmovilizacin Espinal.Posicin del paciente sobre la tabla larga z Utilice relleno z Asegure el tronco primero, entonces despus la cabeza. z Reevalu valoracin primaria y funcin neurolgica.zwww.enarm.org

Transportez

Inmovilizacin Espinal. Para Espinal. apropiado centro de trauma. trauma.

llevar al

En sta rea, Cual es un apropiado centro de trauma(receptor)?

z z

Frecuentemente reevale Preferir la posicin Supina. Supina.

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Resumen.z z

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Identifique el mecanismo de lesin. lesin. Valoracin Primaria: identifique y trate Primaria: primero las condiciones que amenazan la vida. vida. Valore indicaciones para inmovilizacin Cuando tenga duda, inmovilice

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Resumenz

El shock es un hallazgo tardo en pacientes con TCE; considerar la posibilidad de TCE; hipovolemia. hipovolemia. Maneje al paciente para reducir lesin cerebral secundaria y de la medula espinal Lleve a cabo extraccin rpida solo cuando este indicado. indicado. Transporte a los pacientes con LME por trauma a un centro de trauma apropiado. apropiado.

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PREGUNTAS

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