2da semana 4ta sesion - neumonia adquirida en la comunidad - dra. llamoca

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADDra. Vernica Llamoca [email protected] II- Neumologa11 de Agosto del 2015

Nombre y apellido del docente.

ndice1 Definicin2 Fisiopatologa3 Patologa4 Neumona Extrahospitalaria5 Etiologa6 Manifestaciones clnicas7 Diagnstico8 Tratamiento9 Pronstico

11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino

Dra. Vernica Llamoca Palomino

DefinicinLa neumona es una infeccin del parnquima pulmonar.Antes:1. Neumona adquirida en la comunidad (NAC o CAP)2. Neumona adquirida en el hospital (NAH o HAP)3. Neumona asociada al ventilador (NAV o VAP)Ahora:1. Neumona adquirida en la comunidad (NAC o CAP)2. Neumona adquirida en el hospital (NAH o HAP)3. Neumona asociada al ventilador (NAV o VAP)4. Neumona asociada al cuidado de la salud (NACS o HCAP) - MDR



DefinicinEl nuevo sistema de clasificacin ha ayudado a elaborar estrategias con el uso emprico de antibiticos, pero tiene algunas desventajas. No todos los patgenos MDR estn vinculados a todos los factores de riesgo. La HCAP constituye una seleccin de mltiples factores de riesgo y hay que considerar a cada paciente de manera individual.



FisiopatologaEs consecuencia de la proliferacin de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta del hospedero. Los microorganismos llegan a las vas respiratorias bajas por: aspiracin desde la orofaringe, propagacin hematgena (endocarditis tricuspdea), extensin contigua desde los espacios pleural o mediastnico infectados.



FisiopatologaLos factores mecnicos en la defensa del hospedador. Vibrisas y los cornetes de las vas nasales: capturan las grandes partculas inhaladas antes de que alcancen la porcin baja de las vas respiratorias.Ramificaciones del rbol traqueobronquial atrapan las partculas en el epitelio de revestimiento.El reflejo nauseoso y la tos: contra la broncoaspiracin. Flora normal que se adhiere a las clulas mucosas de la orofaringe, impide que las bacterias patgenas se adhieran a la superficie reduciendo el peligro de neumona.



FisiopatologaLos macrfagos son auxiliados por las protenas A y D de la sustancia tensoactiva que tienen propiedades opsonizantes y actividad antibacteriana o antiviral. Los patgenos, despus de engullidos, son eliminados por la capa mucociliar en direccin ascendente o por los linfticos. Cuando es rebasada la capacidad de los macrfagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumona clnica. Los macrfagos desencadenan una respuesta inflamatoria para reforzar las defensas de la zona baja de las vas respiratorias. 11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


FisiopatologaLa respuesta inflamatoria del hospedador desencadena el sndrome clnico de neumona. IL -1 y el factor de necrosis tumoral: fiebre. IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos: liberacin de neutrfilos, que son atrados al pulmn, leucocitosis perifrica y aumentan las secreciones purulentas. Los mediadores de inflamacin liberados por macrfagos y los neutrfilos crean una fuga alveolocapilar equivalente a la que aparece en el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.Los eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar: hemoptisis. 11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


FisiopatologaRadiografa hay imagen de un infiltrado, en la exploracin hay estertores, hipoxemia. Incremento del impulso respiratorio: alcalosis respiratoria. La disminucin del volumen y la distensibilidad pulmonares por la fuga capilar, la hipoxemia, la intensificacin del impulso respiratorio, el mayor volumen de secreciones, broncoespasmo por la propia infeccin, llevan a disnea.Si la disnea es grave, los cambios en la mecnica pulmonar que son consecuencia de disminuciones en uno y otro parmetros (volumen y distensibilidad) y la desviacin intrapulmonar de sangre podrn ocasionar la muerte del enfermo.



PatologaFase inicial: edema por la presencia de exudado proteinceo, bacterias en los alvolos. Fase de hepatizacin roja. Hay eritrocitos en el exudado intraalveolar celular y neutrfilos.Fase de hepatizacin gris, no hay extravasacin de nuevos eritrocitos y los que estaban presentes sufren lisis y degradacin. Hay neutrfilos, abundan depsitos de fibrina y han desaparecido las bacterias. 11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


PatologaFase final de resolucin, el macrfago es la clula dominante, fueron eliminados los restos de neutrfilos, bacterias y fibrina, cedi la respuesta inflamatoria.Estas fases son vlidas sobre todo en la neumona neumoccica. Neumona por uso de respirador mecnico (VAP): bronquiolitis respiratoria. Neumonas de origen hospitalario: microaspiracin lleva a una enfermedad bronconeumnica.CAP bacteriana tiene distribucin lobular. Neumonas viral y por Pneumocystis representan ms bien un ataque alveolar y no intersticial.



Neumona Extrahospitalaria



EtiologaComprende bacterias, hongos, virus y proto-zoos.Patgenos de identificacin reciente: virus hanta, los metaneumovirus, los coronavirus que ocasionan el sndrome respiratorio agudo-grave y cepas de origen extrahospitalario deStaphylococcus aureusresistente a meticilina (MRSA,methicillin-resistantStaphylococcus aureus). El germen ms comn: treptococcus pneumoniae. 11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


EtiologaS. pneumoniae,Haemophilus influenzaey en algunos S. aureusy bacilos gramnegativos: Klebsiella pneumoniaeyPseudomonas aeruginosa.Microorganismos atpicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae(pacientes ambulatorios) y especies deLegionella(pacientes internos).Virus neumotrpicos: influenza, adenovirus y virus sincitiales respiratorios. Ocasiona 18% de los casos de CAP que obligan a la hospitalizacin. Estos microorganismos son resistentes a todos los lactmicos y es importante utilizar un macrlido, una fluoroquinolona o una tetraciclina. En cerca del 10 al 15% de los casos de CAP de tipo polimicrobiano.11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


EtiologaAnaerobios, se da por broncoaspiracin, das o semanas antes del episodio inicial de neumona. Factor de riesgo: individuos que han ingerido alcohol o drogas en exceso o que han tenido convulsiones o tambin gingivitis. Suelen complicarse con abscesos, empiemas, derrames paraneumnicos.S. aureuses un trastorno que, complica la infeccin por influenza (gripe). Hay cepas de MRSA causantes de CAP. No es muy frecuente, su complicacin grave es la neumona necrosante.



EtiologaDos factores: la propagacin de MRSA procedente del entorno hospitalario a un medio extrahospitalario y aparicin de cepas genticamente diferentes de MRSA. Esta circunstancia tiene ms probabilidad de generar HCAP, en tanto las cepas nuevas de MRSA de origen extrahospitalario (CA-MRSA,community acquired MRSA) producen infeccin en aquellos individuos sanos que no haban tenido contacto con los servicios de salud.A pesar de la anamnesis, la exploracin fsica, estudios radiogrficos sistemticos, suele ser difcil prever cul patgeno intervendr, con certeza, en algn caso de CAP.11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


EpidemiologaEn EEUU, cerca del 80% de los cuatro millones de casos/ao son tratados ambulatoriamente y 20% hospitalizados. Ocasiona ms de 600 000 hospitalizaciones, 45000 fallecimientos cada ao. La incidencia alcanzan su mximo en personas de muy corta edad o en las muy ancianas. La cifra anual en EEUU es de 12/1 000 personas, pero 12-18/1 000, en nios 60 aos.Los factores de riesgo: alcoholismo, asma, inmunodepresin, hospitalizacin y tener 70 aos.11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


EpidemiologaLos factores de riesgo para neumona neumoccica: demencia senil, cuadros convulsivos, insuficiencia cardiaca, ECV, alcoholismo, tabaquismo, EPOC e infeccin por VIH. Enterobacteriaceas, en fecha reciente fueron hospitalizados, sometidos a antibioticoterapia o tienen: alcoholismo e insuficiencia cardiaca o renal.P. aeruginosatambin infecta a estos pacientes y los que tienen neumopata estructural grave, como bronquiectasia, fibrosis qustica o EPOC grave. Legionellaen diabetes, neoplasias malignas hematolgicas, neoplasias, nefropata grave, infeccin por VIH, tabaquismo, gnero masculino y permanencia reciente en un hotel o en un crucero.11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Manifestaciones clnicasLa sintomatologa varia de poco activa a fulminante, de leve a letal. Los signos y sntomas que dependen de la evolucin y gravedad de la infeccin. Fiebre, taquicardia, escalofros y sudoracin. La tos a veces es productiva y expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. Si hay afectacin de la pleura puede surgir dolor pleurtico. Incluso 20% de los pacientes muestra sntomas del aparato digestivo: nusea, vmito o diarrea. Otros sntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.



Manifestaciones clnicasLa exploracin fsica varan con el grado de consolidacin pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural. Hay taquipnea y el empleo de msculos accesorios de la respiracin. En la palpacin: frmito tctil ms intenso o disminuido y en la percusin pueden variar de mates. En la auscultacin: estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quiz un frote pleural. En el anciano puede mostrar al inicio confusin psquica reciente o empeoramiento de la misma y otras manifestaciones escasas. Los individuos graves que tienen shock sptico muestran hipotensin y a veces signos de falla orgnica.11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Diagnstico clnicoDiagnstico diferencial: enfermedades infecciosas y no infecciosas como bronquitis aguda, exacerbacin aguda de bronquitis crnica, ICC, embolia pulmonar y neumonitis por radiacin. Anamnesis completa muy importante. Por ejemplo, cardiopata diagnosticada puede sugerir edema pulmonar, carcinoma primario puede sugerir lesin por radiacin. Los datos epidemiolgicos como viajes recientes a zonas endmicas.11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Diagnstico clnicoExploracin fsica: sensibilidad 58%, especificidad 67%. Los signos radiogrficos puede mostrar cavitacin y ataque multilobular. Los neumatoceles sugieren infeccin porS. aureus, y una cavidad en el lbulo superior sugiere tuberculosis. La tomografa computarizada es til en el individuo en quien se sospecha neumona postobstructiva causada por un tumor o un cuerpo extrao. En pacientes ambulatorios, la valoracin clnica y radiogrfica suele ser todo lo que se realiza antes de iniciar el tratamiento.11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Diagnstico etiolgicoTINCIN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTOPermite identificar: S. pneumoniae, S. aureusy bacterias gramnegativas. La muestra de esputo, para ser adecuada para cultivo, debe tener >25 neutrfilos y

Diagnstico etiolgicoEn ancianos, no genera una muestra de esputo apropiada. Personas hospitalizadas en UCI e intubadas, hay que enviar muestra, del material aspirado con tcnica profunda o de lavado broncoalveolar.Otras tinciones y cultivos tambin son tiles (tincin especfica paraM. tuberculosisu hongos).11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Diagnstico etiolgicoHEMOCULTIVOSEl ndice de confirmacin: 5 a 14% y el patgeno aislado con mayor frecuencia esS. pneumoniae. Los regmenes empricos recomendados tienen un espectro protector amplio contra neumococos. No son considerados como mtodosobligatoriosen todos los enfermos de CAP hospitalizados. Sin embargo, en algunos enfermos de alto riesgo se debe tomar hemocultivos: neutropenia a consecuencia de una neumona, asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatas crnicas o CAP grave.



Diagnstico etiolgicoPRUEBAS CON ANTGENOSAntgenos en orina para neumococo yLegionella. El estudio deLegionella pneumophiladetecta slo el grupo serolgico 1, pero este grupo es el que causa gran parte de los casos de la enfermedad de los legionarios extrahospitalaria. La sensibilidad 90% y la especificidad 99% para Legionellaen orina. Sensibilidad 80% y especificidad 90% para neumococo. Los dos mtodos detectan el antgeno incluso despus del inicio de la antibioticoterapia apropiada. 11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Diagnstico etiolgicoREACCIN EN CADENA DE POLIMERASAAmplifican el DNA o RNA del microorganismo para detectar:L. pneumophilay micobacterias. PCR(polymerase chain reaction) mltiple se puede detectar el cido nucleico de especies deLegionella,M. pneumoniaeyC. pneumoniae. En neumona neumoccica, una carga bacteriana intensa confirmada mediante PCR se relaciona con aumento del riesgo de shock sptico, necesidad de ventilacin mecnica y muerte. 11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Diagnstico etiolgicoMTODOS SEROLGICOSEl incremento al cudruple en la concentracin de anticuerpos IgM especficos entre la muestra srica de fase aguda y la de la convalecencia, confirma el diagnstico de infeccin con el patgeno encontrado.Antes se utilizaban estudios serolgicos para identificar patgenos atpicos y tambin otros tpicos aunque relativamente poco comunes comoCoxiella burnetii. 11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


TratamientoLa decisin de hospitalizacin tiene repercusiones importantes. Hay enfermos que pueden ser tratados ambulatoriamente, pero a veces es difcil esta decisin.Se cuenta con dos conjuntos de criterios: el ndice de Gravedad de la Neumona (PSI,Pneumonia Severity Index), un modelo pronstico que permite identificar individuos con poco peligro de fallecer y los criterios CURB-65 que evalan la gravedad de la enfermedad.11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


TratamientoPSI: edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploracin fsica y estudios de laboratorio. Clase 1, 0.1%; clase 2, 0.6%; clase 3, 2.8%; clase 4, 8.2%, y clase 5, 29.2%. Los pacientes en las clases 4 y 5 deben ser hospitalizados, clase 3 sern internados en la unidad de observacin hasta que se tome una decisin adecuada.CURB-65 : confusin (C); urea >7 mmol/L (U); frecuencia respiratoria 30/min (R); presin arterial, sistlica 90 mmHg o diastlica 60 mmHg (BP,blood pressure) (B); y edad 65 aos (65). Puntuacin de 0, tasa de mortalidad a los 30 das es de 1.5%, pueden ser tratados fuera del hospital; puntuacin de 2, la tasa es de 9.2% y habra que hospitalizar. Si los pacientes tienen puntuaciones 3, las tasas de mortalidad en forma global son de 22%, y en estos casos es indispensable internarlos en una unidad de cuidados intensivos.



TratamientoRESISTENCIALa resistencia a los antimicrobianos es un problema grave que a la larga puede disminuir las opciones teraputicas. El empleo errneo de antibiticos origina mayores presiones en las mutaciones genticas en relacin con los antibiticos y con ello afecta en forma local o incluso global la resistencia, por diseminacin clonal. Se ha observado resistencia en S. pneumoniaey MRSA de origen extrahospitalario.



TratamientoS. pneumoniaeLa resistencia es: 1) Incorporacin directa del DNA y remodelacin que es consecuencia del contacto con bacterias comensales orales 2) proceso de transformacin natural 3) por mutacin de algunos genes.Los factores de riesgo de infeccin neumoccica resistente: tratamiento antimicrobiano reciente, edad 65 aos, atencin en guarderas, hospitalizacin reciente e infeccin por VIH.



TratamientoVa en aumento la resistencia a los macrlidos.Lamodificacin del sitio de accin del frmacoes causada por metilacin del ribosoma en rRNA 23S codificado por el genermB, lo que origina resistencia a los macrlidos, lincosamidas y antibiticos del tipo de la estreptogramina B.11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


TratamientoResistencia de neumococos a las fluoroquinolonas (ciprofloxacina y levofloxacina). Se han identificado cambios en uno o ambos sitios de accin (topoisomerasas II y IV) y los cambios en ambos por lo general son consecuencia de mutaciones en los genesgyrAyparC, respectivamente. Se considera que las cepas aisladas con resistencia a frmacos de tres o ms clases antimicrobianas con mecanismos de accin distintos son MDR.



TratamientoINFECCIN POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA, DE ORIGEN EXTRAHOSPITALARIO (CA-MRSA) Puede provenir de cepas clsicas de origen hospitalario o cepas de identificacin reciente de origen extrahospitalario, distintas en su genotipo y fenotipo. La resistencia deS. aureusa la meticilina depende del genmecAque codifica la resistencia a todos los lactmicos . Se han descrito como mnimo cinco tipos demec del casete cromosmico estafiloccico(SCCmec,staphylococcal chromosomal cassette mec). Tienden a ser menos resistentes que las antiguas cepas de origen hospitalario y suelen ser susceptibles a TMP-SMX, clindamicina y tetraciclina, adems de serlo a la vancomicina y a linezolid. 11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


TratamientoBacilos gramnegativosHay resistencia a la fluoroquinolona en cepas deEscherichia colide origen extrahospitalario. Algunas especies deEnterobacterson resistentes a las cefalosporinas; prescribir fluoroquinolonas o los carbapenmicos. Bacterias que producen lactamasas de amplio espectro (ESBL,extended-spectrum beta lactamases), hay que recurrir a carbapenmicos.11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


TratamientoANTIBIOTICOTERAPIA INICIALEl tratamiento inicial es emprico. Hay que iniciar a la mayor brevedad posible la antibioticoterapia. Los lineamientos teraputicos contra CAP constituyen criterios conjuntos y unificados planteados por laInfectious Diseases Society of America(IDSA) y laAmerican Thoracic Society(ATS); los lineamientos canadienses han sido planteadas por laCanadian Infectious Disease Societyy laCanadian Thoracic Society. 11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


TratamientoLa duracin del tratamiento por lo regular es 10 a 14 das, pero investigaciones recientes con fluoroquinolonas y telitromicina sugieren que basta un ciclo de cinco das en el caso de CAP sin complicaciones. Incluso una sola dosis de ceftriaxona se ha vinculado con una tasa de curacin significativa. Se necesita un ciclo ms largo en personas con bacteriemia, infeccin metastsica o infeccin por un patgeno particularmente virulento comoP. aeruginosao CA-MRSA.



TratamientoCONSIDERACIONES GENERALESHidratacin adecuada, la oxigenoterapia para tratar la hipoxemia y la ventilacin asistida. Las personas con CAP grave en quienes persiste la hipotensin a pesar del tratamiento con lquidos, pueden tener insuficiencia suprarrenal y mejorar con los glucocorticoides. Hay que pensar en el uso de frmacos inmunomoduladores como sera el drotrecogin (activado) en quienes hay Shock sptico persistente y las puntuaciones de APACHE II son 25, en particular si la infeccin es causada porS. pneumoniae. 11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


TratamientoIneficacia teraputicaLas personas que reaccionan en forma lenta al tratamiento deben ser revaloradas en el tercer da (antes, si su estado empeora). Diversas enfermedades no infecciosos simulan la neumona: edema y embolia pulmonares, carcinoma de pulmn, neumonitis por radiacin y por hipersensibilidad y enfermedades de tejido conjuntivo que afectan los pulmones. El germen puede ser resistente al frmaco escogido o tal vez un foco secuestrado (como absceso o empiema pulmonar) bloquee el acceso de los antibiticos al microorganismo.



ComplicacionesLa insuficiencia respiratoria, Shock y la falla de mltiples rganos, ditesis hemorrgicas y la exacerbacin de enfermedades coexistentes. Tres problemas muy importantes son la infeccin metastsica, los abscesos de pulmn y el derrame pleural complicado. La infeccin metastsica (abscesos cerebrales o endocarditis). El absceso de pulmn puede aparecer por broncoaspiracin o por infeccin causada por un solo microorganismo como CA-MRSA,P. aeruginosao en raras ocasionesS. pneumoniae. El derrame pleural notable debe ser evacuado por puncin. Si el lquido tiene pH

VigilanciaLa fiebre y la leucocitosis por lo general muestran resolucin en trmino de dos a cuatro das, respectivamente. Las anomalas radiogrficas muestran mayor lentitud para su resolucin: 4-12 semanas para desaparecer. Si la persona muestra mejora en su problema y es dada de alta (en caso de estar hospitalizada), puede hacerse una radiografa de control cuatro a seis semanas despus. Si se corrobora recidiva o recada sobre todo en el mismo segmento pulmonar, hay que pensar en la posibilidad de una neoplasia oculta.



PRONSTICO

Depende de la edad del paciente, de trastornos coexistentes y del sitio de tratamiento (sujeto hospitalizado o ambulatorio). Las personas jvenes sin otras enfermedades evolucionan de manera satisfactoria. La tasa de mortalidad global para el grupo ambulatorio es

PROFILAXIS

La principal medida preventiva es la vacunacin. (Advisory Committee on Immunization Practices)en cuanto a las vacunas contra influenza y neumococos. En brote de influenza habr que vacunar de inmediato a todo sujeto no protegido, en peligro de mostrar complicaciones y tambin se realizar la quimioprofilaxia con oseltamivir o zanamivir durante dos semanas, hasta que haya una cantidad suficientemente grande de anticuerpos inducidos por la vacuna.



Pneumonia Severity Index Step 2: Risk factors and assigned points11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Tabla 2 tx amb11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Tabla 311-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Tabla 411-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Algoritmo 111-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


Algoritmo 211-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino


9 Fuentes de informacinLongo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L, Loscalzo J. HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE.18th Edicin. Mc Graw Hill Medical. 2012.Farreras P, Rozman C. FARRERAS / ROZMAN MEDICINA INTERNA. Decimosptima Edicin. Elsevier. 2012.2015 UpToDate: Community acquired pneumonia11-08-2015Dra. Vernica Llamoca Palomino




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