かかりつけ医機能強化研修会～第２回日本医師会在宅医リーダー研修会～

２．「在宅医療」

医療法人アスムス

理事長 太田秀樹

はじめに

■ 戦後～昭和40年代 国民皆保険制度 往診応需

■ 昭和50年代～60年代 在宅死率と病院死率 逆転（’76年）

高齢化社会（’70年） 老人医療費無料化 福祉施策貧困（医療が肩代わり）一県一医大構想 医師養成数倍増 学会認定専門医（臓器別・疾病別）診断機器高度化 CTスキャナー登場（‘76年）病院信仰 社会的入院 ねたきり老人 ‘老人病院’ の存在

安楽死協会設立 現日本尊厳死協会ホスピス運動開始

■ 平成時代 居宅が医療提供の場（’92年） 高齢社会（’95年）介護保険制度 緩和医療 終末期医療 平穏死 満足死

■ 現在 超高齢社会（’07年） 地域包括ケアシステム 地域居住の継続 終活

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現代の在宅医療

訪問診療（病棟回診と同様）と（緊急）往診で構成される

通院困難者に対して、生活の場で、医療専門職が訪問して、患者（利用者）・家族の意向を汲んで提供される包括的（介護・福祉・地域・家族・暮らし・環境を視野に）、全人的（疾病・障害・性別・年齢にかかわらない）医療

望まれれば看取りまで支える

24時間×365日 切れ目なく地域連携（組織・団体 社会資源の活用）多職種協働 訪問看護師が主役

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在宅医療の対象者・対象疾患

ⅰ） 虚弱な要介護高齢者

脳卒中後遺症・運動器疾患・認知症・老衰

ⅱ） がん終末期

ⅲ） 神経・筋難病等

ALS・パーキンソン病・ＲＡ・ＣＯＰＤⅳ） 重症小児

先天性疾患・胃ろう・人工呼吸器

ⅴ） 障害者

脊髄損傷・頭部外傷・脳性まひ

ⅵ） 精神疾患 その他 (home birth )3

関節拘縮予防 訪問看護歩行訓練

多職種協働の実際

訪問リハ

訪問歯科

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機能強化型在宅療養支援診療所3か所の在宅療養支援診療所が連携訪問看護ステーションを併設

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虚弱な要介護高齢者

医療老年症候群の理解認知症ケア 緩和ケアの知識・技術終末期医療 老衰 死期の予後予測困難介護療養期間長期化 老々介護 認認介護 独居制度介護保険制度の理解 ケアマネとの連携課題居宅系高齢者施設管理者の意識死亡診断目的の救急搬送

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がん終末期

医療ハイテク在宅：酸素療法 気管切開 ポート管理 各種カテーテル管理緩和ケアの知識・技術・経験予後予想可能介護重介護期間が短い 家族介護力乏しい制度介護保険制度がん対策基本法 在宅緩和ケア課題予防給付→区分変更申請時死亡高額な医療費未だ未告知の症例在宅移行後数日で死亡病院医師の在宅医療への認識

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神経・筋難病

医療医療依存度高い 徐々に重症化人工呼吸器 気管切開 胃ろう バルン留置合併症 入院医療適応判断苦慮介護家族的介護 社会的介護制度介護保険制度利用可？ ケアマネジャー不在？課題地域間格差 基礎自治体情報なし医療費高額 償還終末期医療 倫理的課題 人工呼吸器装着の判断

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重症小児

医療

医療依存度高い 胃ろう 人工呼吸器 酸素療法

合併症入院加療 （病院/地域 2人主治医制）介護

家族介護 介護負担重い（母親による強力な介護力）

介護期間長期化（生涯）

課題

社会資源 地域間格差

就学（訪問学級 特別支援学校）

レスパイト施設少ない

ケアマネジャー不在9

障害者

医療

医療依存度低い 若年者の病態は安定

風邪・便秘・尿路感染など小さな健康問題

口腔ケア リハビリテーション 重要

介護

介護保険対象外 家族介護

長期化 環境整備 テクノエイド 自立支援

制度

障害者総合支援法（自立支援法）

課題

在宅サービス地域間格差

家族の介護負担重い10

エコー検査レントゲン撮影胃ろう交換

在宅医療のスキル

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在宅での小外科 皮膚腫瘍摘出

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市町村別在宅看取り率

2011年人口動態調査死亡票をもとに算出

独立行政法人科学技術振興機構(JST)協力のもと、厚生労働省にデータ提供申請

(*) 不慮の死亡例を除き、「自宅・老人ホーム・老人保健施設・その他」での死亡数を総死亡数で割ったもの

平均 18.12 %標準偏差 8.03 %レンジ 68.75 %

(**) 6等分+上位5 %13

はじめよう！在宅医療～今、医療の場は地域へ～http://monowasure.org/ninchiw/information/00000002/

Ⅰ. 在宅医療の心と技Ⅱ. 在宅医療の実際Ⅲ. 病状変化への対応

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地域包括ケア時代の在宅医療

現代の在宅医療の質は病院医療にひけをとるものではない

● 医療機器 介護機器の発展● 創薬 （ＤＤＳの活用）● 各種介護系サービスの充実● 地域ネットワークの整備：地域ケア力の向上（緊急通報システム・認知症見守りネット・虐待防止ネット等）● 情報ネットワークの整備：クラウドコンピューティングの活用

（電子カルテ スマートフォン テレ・メディスン）

超高齢社会 かかりつけ医のミッション生活の場で看取りも支える主役は訪問看護師（連携）医師の役割：病態判断（診断）・指示・責任 15