3. curs coronare

MODALITATI CHIRURGICALE DE

REVASCULARIZARE

MIOCARDICA

DR. RASVAN VASILE

Sef de lucrari Institutul de Boli Cardiovasculare “C.C.Iliescu Bucuresti

2 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

Exista 2 artere coronare: A. coronara stanga si A. coronara dreapta.

Au originea in sinusul Valsalva cu acelasi nume

Trunchiul comun al a. coronare stg (left main)

Are 1-3 cm si un diametru de aprox. 5 mm

Se divide in LAD (a.descendenta anterioara) si ACx (a. circumflexa); uneori

exista si un RI (ram intermediar)



Originea aa. coronare in sinusul Valsalva



Sistemul LAD

Prezinta ramuri septale si diagonale.

Vascularizeaza: - fata anterioara a VS si VD

- 2/3 ant sept

- fata antero-lat a VS

- apexul

Este impartita in trei segmente



Sistemul ACx

Prezinta ramuri marginale obtuze

Vascularizeaza: - fata lat. a VS

- OM I si Dg I vasc. M. Papilar ant-lat

- in 40 % din cazuri, a. nodului sinusal



Sistemul ACD

Are ramuri marginale acute, se bifurca dupa crux cordis in : - IVP si RVP

Vascularizeaza: - fata ant a VD si conul

- fata inf a VS si VD

- prin IVP, 1/3 post a septului

- a. nodului AV (90%)

- a. nodului sinusal (60%)

- m. papilar post-med



DOMINANTA

. Dominanta circulatiei coronariene se refera la artera din care isi are

originea artera descendenta posterioara si nu la masa absoluta miocardica

perfuzata. La 85% - 90% dintre indivizi exista o dominanta dreapta.

Dominanta stanga apare mai frecvent la barbati


Sindroamele coronariene acute: revascularizare miocardica prin

interventie chirurgicala / cardiologie interventionala (PTCA si Stenting)

sau tratament medical

CORELATII INTRE GRADUL DE STENOZA SI

SIMPTOMATOLOGIE

• ANGINA DE EFORT STENOZA 50% DIAMETRU

70% ARIE

• ANGINA DE REPAUS STENOZA 80% DIAMETRU

• SUBOCLUZIE 90-95%

• OCLUZIE 100%

• STENOZELE > 50% SUNT SEMNIFICATIVE

CHIRURGICAL SI SUNT GRAFTATE

INDICATIILE CHIRURGICALE IN ANGINA DE

EFORT SI ANGINA INSTABILA

• LEZIUNILE DE TRUNCHI DE CORONARA STANGA

• ECHIVALENT DE TRUNCHI (LEZIUNI LA ORIGINEA LAD SI ACx )

• LEZIUNI TRICORONARIENE CARE IMPLICA SI LAD

PROXIMAL (MAI ALES DACA FE A VS < 50%)

• LEZIUNI BICORONARIENE SAU UNICORONARIENE CARE

IMPLICA SI LAD PROXIMAL

• LEZIUNI BICORONARIENE, ALTELE DECAT LAD PROXIMAL

DAR CARE VASCULARIZEAZA UN TERITORIU MARE DE

MIOCARD LA RISC

• TULBURARI DE RITM MALIGNE, ANGINA REFRACTARA

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

CU / FARA SUPRADENIVELARE DE ST

• IMA TRANSMURAL NU ARE INDICATIE IN ACUT

DATORITA MIOCARDULUI SIDERAT DAR MAI ALES DATORITA

TRANSFORMARII ARIEI ISCHEMICE IN UNA HEMORAGICA.

DUPA 5-8 ZILE

• IMA NE-TRANSMURAL, SUBENDOCARDIC, NON ST

SE POATE OPERA DUPA 24 h

SOC CARDIOGEN, SDR DEBIT CARDIAC SCAZUT

COMPLICATII MECANICE

FUNCTIA VENTRICULULUI STANG

• Pacienti cu angina si insuficienta cardiaca beneficiaza mai mult

decat cei cu angina si fractie de ejectie > 50%

• Pacientii cu fractii de ejectie < 35% trebuie evaluati pt viabilitate

miocardica : muschi hibernant sau cicatrice ?

• Teste de viabilitate si rezerva contractila:

– PET

– Scintigrafie cu Taliu sau Technetiu

– RMN

– ECHO cu dobutamina

Daca se dovedeste viabilitatea, revascularizarea are sens, daca nu

alte terapii alternative (laser, transplant, cord mecanic)


Tipuri de grefoane utilizate

1. Vena safena interna

- Primul utilizat; ramane inca cel mai folosit desi exista centre ce

folosesc doar revascularizarea arteriala

- Permeabilitate scazuta in timp (50 % ocluzionate in 6 ani in unele

studii)

- Datorita plasarii venei intr-un regim arterial apar: hiperplazie difuza

concentrica a intimei si mediei/ rupturi endoteliale si microtromboze/

ateroscleroza grefonului


Vena safena interna - recoltare


Tipuri de grefoane utilizate:

2. Arterele mamare interne(toracice interne):

- Se utilizeaza ca grefon “in situ” pastrand originea in a.subclavie (LIMA)

- Se pot utiliza ca pedicul liber (RIMA) cu capatul proximal in Ao sau in

LIMA (montaj in Y sau T)

- Se recolteaza pediculat sau scheletizat

- Rezistenta mare la ATS datorata unei lamine elastice int deosebite

- Secretie max. de oxid nitric si PG

- Patenta in timp superioara: (96% pt AMIs pe LAD)


A.Mamara int – aspect operator


A. mamara int , aspect coronarografic



3. A. radiala

Se recolteaza de la nivelul antebratului non dominant

Se foloseste ca arterial free graft (AFG)

Se anastomozeaza proximal cu Ao sau LIMA

Patenta f buna

Sufera fenomenul de competitie de flux in cazul graftarii stenozelor sub

70 %.


Artera radiala –recoltare si pregatire pt graftare



4. A. Gastroepiploica (GEA)

Se recolteaza intraabdominal si se trece prin diafragm in cavitatea

pericardica

Foarte spasmogena

Sufera fenomenul de competitie

de flux


Artera gastroepiploica recoltare


CARACTERISTICILE GREFONULUI IDEAL

1. LUNGIME SUFICIENTA PENTRU A ATINGE TERITORIUL VIZAT

2. DIAMETRUL INTERN 2-3 mm.

3. DIAMETRU ASEMANATOR CU AL CORONAREI VIZATE (1:1/2:1)

4. GROSIMEA PERETELUI < 1 mm.

5. FARA ATEROM, FIBROZA SAU CALCIFICARI

6. GRAFT IN SITU

7. PATENTA CUMULATA PREVIZIONATA > 80 % IN 10 ANI


INDICATIILE EACTS PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA



CABG vs. PCI



IN INTERVENTIILE COMBINATE (VALVE)



IN INTERVENTIILE COMBINATE (CAROTIDE)


INDICATII PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA


INTERVENTIA CHIRURGICALA

Se desfasoara cu pacientul in anestezie generala cu intubatie

orotraheala, curarizat. De obicei are loc cu circulatie extracorporeala,

functiile inimii si plamanilor fiind preluate de aparatul cord pulmon.


ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

ANASTOMOZELE CORONARIENE



ANASTOMOZELE CORONARIENE (montaj artera radiala artera

mamara int )



TIPURI DE MONTAJE ARTERIALE


COMPLICATIILE MECANICE ALE IMA

1. RUPTURA PERETELUI LIBER AL VS

2. RUPTURA SEPTULUI IV (DSV POSTINFARCT)

3. INSUFICIENTA MITRALA ISCHEMICA

4. ANEVRISMUL DE VS



Rezolvare chirurgicala



Repararea DSV postinfarct



Repararea valvei mitrale ischemice



Repararea intracavitara a DSV post IMA


CONTROLUL CORONAROGRAFIC AL GRAFTURILOR


REZULTATELE CHIRURGIEI CORONARIENE

1. Mortalitatea perioperatorie (30 zile) : 0,5 – 4 %

- Mai mica pt operatiile reglate

- Mai mare pt urgente, complicatii mecanice sau operatii asociate

Factori care cresc mortalitatea:

- Varsta crecuta

- Disfunctia de VS (FE scazuta)

- DZ (mai ales tipul I)

- ATS (aortica si carotidiana)

- Operatiile de urgenta

- Chirurgia iterativa

- Socul cardiogen

- Sexul feminin

- Severitatea angiografica a leziunilor

- Timpii crecuti de clampare si CEC

- Disfunctii renale sau respiratorie


REZULTATELE CHIRURGIEI CORONARIENE

2. Morbiditatea perioperatorie

– IMA perioperator (1-10 %)

– AVC (1-5 %) mai ales in ATS carotidiana, aortica, FiA

– Complicatii de plaga (mediastinita si osteita sternala) apar in

anumite situatii favorizante (obezitate, DZ, folosirea a 2 AMI

pediculate, operatii f. lungi)

– Sangerarea postoperatorie (1-4%) Favorizata de antiagregante

sau anticoagulante neintrerupte sau oprite preoperator tardiv;

administrarea intraoperatorie de doze mari de heparina

Tipuri: - disfunctia trombocitara

- fibrinoliza

- neutralizarea incompleta a heparinei

- greseli de tehnica chirurgicala


VA MULTUMESC !

3. curs coronare

Documents