3. dengue hemoragic fever kasus

Upload: melia-tiarani

Post on 25-Feb-2018

245 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    1/24

    Kasus 3

    Topik: Dengue Hemoragic FeverTanggal (kasus): Presenter :dr. NururrahmahTanggal (presentasi): Pembimbing : dr. Magda usiana !p.PD

    Pendamping : dr. Husnaina FebritaTempat Presentasi : "#b$ekti% Presentasi:

    & 'eilmuan 'eterampilan Pen$egaran Tinauan Pustaka

    & Diagnostik Manaemen Masalah stime*a

    Neonatus +a$i ,nak -emaa & De*asa ansia +umil

    Deskripsi : !eorang *anita hamil / tahun mengalami demam 0 1 hari !M-!

    Tuuan:

    o Mampu mendiagnosis dan memberikan terapi pada kasus demam DHFo Mampu memberikan edukasi kepada pasien $ang mengalami kasus

    Bahan bahasan: Tinauan Pustaka -iset & 'asus ,udit

    Cara membahas: Diskusi & Presentasi dan diskusi 2"mail Pos

    Data pasien: Nama: -ini Har$anti Nomor -egistrasi: 345415Nama klinik: RSUD Sabang Telp: " Terda%tar seak: 46 Desember 345Data utama untuk bahan diskusi:

    4. Diagnosis 7 gambaran klinis : pasien datang dengan keluhan demam $ang dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit8 demam naik

    turun8 pasien uga menggigil saat demam (9)8 mual dan muntah (9) dengan %rekuensi 1 dalam seak hari $ang lalu 8 n$eri kepala (9)

    seluruh sendi dikeluhkan terasa pegal"pegal (9) n$eri sekitar bola mata (9) bercak"bercak merah ada8 keluhan gusi berdarah dan

    44

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    2/24

    perdarahan spontan lainn$a tidak ada. Tidak ada ri*a$at batuk pilek sebelum$a8 +,' dan +,+ tidak ada keluhan. -i*a$at tetangga

    dengan keluhan $ang sama (9).. -i*a$at Pengobatan : Pasien belum minum obat.1. -i*a$at 'esehatan7 pen$akit : Pasien belum pernah mengalami demam berdarah.

    5. -i*a$at keluarga : Tidak ada anggota keluarga $ang mengalmi pen$akit $ang sama..6. -i*a$at pekeraan : penga*ai di dinas perhubungan;. ain"lain : Di lingkungan sekitar tempat tinggal pasien8 ban$ak mas$arakat $ang terkena demam berdarah.ompos mentis++ : 61 kgT+ : 46; cm?ital sign:

    TD : 4337Mata : konunctiva in%erior pucat ("7")

    !klera ikterik ("7")

    THM : Dalam batas normal

    eher : Dalam batas normal

    Thora:

    pulmo : : simetris8 bentuk normal8 retraksi interkostal ("7")

    P : pergerakan dinding dada simetris8 !tem Fremitus dekstra dan sinistra normal

    P : sonor pada semua lapangan paru

    , : ?esikuler (979) pada seluruh parenkim paru 8 -onchi ("7")8 *heeAing ("7")

    >or : : ctus cordis tidak terlihat

    P : ctus cordis teraba di >! ? cm lateral linea midclavicula !inistra

    45

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    3/24

    P : +atas atas : >! mid clavicula sinistra

    +atas kanan : inea parasternalis dekstra

    +atas 'iri : >! ? cm linea mid clavicula sinistra

    , : H- 7menit8 regular8 bising (")8 +B C +B ,bdomen : soepel8 peristaltik (9) normal8 n$eri tekan (")8 Hepar7ien7-enal tidak teraba8

    2tremitas : !uperior dan n%erior : Petechee (979)8 pucat dan dingin ("7")8 akral hangat (979)

    PEMERIKSN PENUN!N"

    #anggal$ Pukul %&$%'(%)

    %*(Desember(%) %+(Desember(%) %,(Desember(%)

    %&(%'(%)%*-..

    /IB

    ''-..

    /IB

    .+-..

    /IB

    %*-..

    /IB

    .+-..

    /IB

    %*-..

    /IB

    '3-..

    /IB

    Demam hari ke 3 ) & * +

    Hemoglabin 45.; 41./ 4.5 41. 45.4 41.4 4.6 44.@ 4.3eukosit 533 133

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    4/24

    N!4 "N

    DI"N0S KER!

    Dengue Hemorhagic Fever

    P1NNIN"

    #bsevasi vital sign8 petechee dan perdarah spontan

    Periksa Darah rutin74 am

    PEN#1KSNN

    ?FD - 13 tts7menit

    n ranitidine 4 amp74 am

    n. #ndancetran 4 amp74 am

    Paracetamol 1 633mgPR0"N0SIS

    Euo ad ?itam : Dubia ad bonam Euo ad sanactionam : Dubia ad bonam Euo ad %unctionam : Dubia ad bonam

    47

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    5/24

    R/#N PSIEN DI RUN"N

    4; Desember 345 S$ demam hari ke 58 mual dan muntah (9)8 n$eri kepala (9)8 sendi terasa ngilu8

    #7 'es >M

    ?s TD : @37onunctiva in%erior pucat ("7")8 !klera ikterik ("7")

    THM dan eher : dbn

    Thora : pulmo : simetris8 pergerakan dinding dada simetris8 sonor8 ?esikuler8

    -h ("7")8 *h ("7") >or : +B C +B 8 bising (")

    ,bdomen : simetris8 soepel8 n$eri tekan (")8 H77- tidak teraba8 peristaltik dbn

    2tremitas superior7in%erior : petechee (979)8 akral hangat.

    ,7 Dengue Hemorhagic Fever

    P7 ?FD - 53 tts7menit

    n ranitidine 4 amp74 am

    n. #ndancetran 4 amp74 am Paracetamol 1 633mg

    4< Desember 345 S$ demam hari ke 68 mual masih8 muntah tidak ada lagi8 n$eri kepala berkurang8 sendi

    masih terasa ngilu

    #7 'es >M

    48

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    6/24

    ?s TD : @37;3 mmHg N : @; kali7menit -- : 3 kali7menit T : 1;.o>

    Mata : >onunctiva in%erior pucat ("7")8 !klera ikterik ("7") THM : dbn

    eher : dbn

    Thora : pulmo : simetris8 pergerakan dinding dada simetris8 sonor8 ?esikuler8

    -h ("7")8 *h ("7")

    >or : +B C +B 8 bising (")

    ,bdomen : simetris8 soepel8 n$eri tekan (")8 H77- tidak teraba8 peristaltik dbn

    2tremitas superior7in%erior : petechee (979) berkurang8 akral hangat.,7 Dengue Hemorhagic Fever

    P7 ?FD - 13 tts7menit

    n ranitidine 4 amp74 am

    n. #ndancetran 4 amp74 am

    Paracetamol 1 633 mg4@ Desember 345 S$ Demam hari ke ;8 mual dan muntah tidak ada lagi8 n$eri kepala berkurang8 ngilu

    disendi berkurang

    #7 'es >M

    ?s TD : 4337@3 mmHg

    N : @@ kali7menit

    -- : 3 kali7menit

    T : 1;.o>

    49

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    7/24

    Mata : >onunctiva in%erior pucat ("7")8 !klera ikterik ("7")

    THM : dbn

    eher : dbn

    Thora : pulmo : simetris8 pergerakan dinding dada simetris8 sonor8 ?esikuler8-h ("7")8 *h ("7")

    >or : +B C +B 8 bising (")

    ,bdomen : simetris8 soepel8 n$eri tekan (")8 H77- tidak teraba8 peristaltik dbn

    2tremitas superior7in%erior : petechee (979) berkurang8 akral hangat.

    ,7 Dengue Hemorhagic Fever

    P7 ?FD - 13 tts7menit

    n ranitidine 4 amp74 am

    n. #ndancetran 4 amp74 am

    Paracetamol 1 633 mg

    4/ Desember 345 S$ Demam hari ke

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    8/24

    eher : dbn

    Thora : pulmo : simetris8 pergerakan dinding dada simetris8 sonor8 ?esikuler8

    -h ("7")8 *h ("7")

    >or : +B C +B 8 bising (") ,bdomen : simetris8 soepel8 n$eri tekan (")8 H77- tidak teraba8 peristaltik dbn

    2tremitas superior7in%erior : petechee ("7")8 akral hangat.

    ,7 Dengue Hemorhagic Fever

    P7 -anitidin 1 4 tablet

    Paracetamol 1 633mg

    ,>> P=,NG..D2#R PUS#K:

    4) Hadinegoro !.-.H8 !oegianto !8 dkk. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di IndonesiaDepartemen 'esehatan -epublik

    ndonesia. Direktorat Benderal Pemberantasan Pen$akit Menular dan Pen$ehatan ingkungan.. 2disi 1. Bakarta. 335.) !uhendro dkk.Demam Berdarah Dengue. +uku ,ar lmu Pen$akit Dalam. Bilid . 2disi ?. Pusat Penerbitan Departemen lmu

    Pen$akit Dalam Fakultas 'edokteran =niversitas ndonesia. Bakarta8 Buni 33;. Hal. 4

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    9/24

    4. De%inisa dan 2tiologi. Geala 'linis1. 2dukasi dan Pencegahan

    Rangkuman

    %- Sub4ekti5:

    pasien datang dengan keluhan demam seak 1 hari !M-!8 demam naik turun8 menggigil saat demam (9)8 mual dan muntah (9)

    %rekuensi 1 dalam hari8 n$eri kepala (9) seluruh sendi terasa pegal"pegal (9) n$eri sekitar bola mata (9) bercak"bercak merah di

    kulit (9)8 gusi berdarah dan perdarahan spontan lainn$a (")8 batuk pilek (")8 +,' dan +,+ normal.

    '- 0b4ekti5:

    Dari hasil anamnesis8 pemeriksaan %isik dan periksaan penunang sangat mendukung diagnosis Dengue Hemorhagic Fever. Pada kasus

    ini diagnosis ditegakkan berdasarkan. ?ital sign didapat (TD : 4337)8 dan dari pemeriksaan %isik

    tampak adan$a tanda"tanda perdarahan (petechee 9). Dari hasil pemeriksaan laboratorium8 darah rutin tanggal 46 Desember 345 di dapat eukosit : ;6333

    3- sessment 6penalaran klinis7:

    Demam +erdarah Dengue (D+D) pertama kali ditemukan pada tahun 4/63an dalam epidemi dengue di Filipina dan Tailand. Pada

    hari ini8 D+D ditemukan hampir di seluruh negara ,sia dan menadi pen$ebab utama pera*atan di rumah sakit dan kematian anak di daerah

    tersebut. n%eksi virus dengue telah ada di ndonesia seak abad ke"4@8 seperti $ang dilaporkan oleh David +$lon seorang dokter

    berkebangsaan +elanda. !aat itu in%eksi virus dengue menimbulkan pen$akit $ang dikenal sebagai pen$akit demam lima hari (vijfdaagse

    koorts) kadang"kadang disebut uga sebagai demam sendi (knokkel koorts)8 karena demam $ang teradi menghilang dalam lima hari8 disertai

    dengan n$eri pada sendi8 n$eri otot8 dan n$eri kepala. Pada *aktu itu in%eksi virus dengue di ,sia Tenggara han$a merupakan pen$akit

    ringan $ang tidak pernah menimbulkan kematian.

    Faktor"%aktor $ang mempengaruhi peningkatan dan pen$ebaran kasus D+D sangat kompleks8 $aitu Pertumbuhan penduduk $ang

    52

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    10/24

    tinggi8 =rbanisasi $ang tidak terencana dan tidak terkendali8 Tidak adan$a kontrol vektor n$amuk $ang e%ekti% di daerah endemis8 dan

    Peningkatan sarana transportasi. Dalam kurun *aktu 13 tahun seak ditemukan virus dengue di !uraba$a dan Bakarta8 baik dalam umlah

    penderita maupun daerah pen$ebaran pen$akit teradi peningkatan $ang pesat.

    Morbiditas dan mortalitas in%eksi virus dengue dipengaruhi berbagai %aktor antara lain status imunitas peamu8 kepadatan vektor

    n$amuk8 transmisi virus dengue8 keganasan (virulensi) virus dengue dan kondisi geogra%is setempat. Pola berangkit in%eksi virus dengue

    dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu $ang panas (@"1J>) dengan kelembaban $ang tinggi8 n$amuk ,edes akan tetap

    bertahan hidup untuk angka *aktu lama. Di ndonesia8 karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat8 maka pola *aktu

    teradin$a pen$akit agak berbeda untuk setiap tempat.

    Demam Dengue (DD) dan Demam +erdarah Dengue (D+D) disebabkan virus dengue kelompok + Arthrood Borne !irus

    (,rboviroses) $ang dikenal genus Flavivirus8 %amili Flaviviridae8 mempun$ai 5 enis serotipe8 $aitu: D2N"48 D2N8 D2N"18 D2N"5.

    n%eksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe $ang bersangkutan8 sedangkan antibodi $ang terbentuk terhadap

    serotipe lain sangat kurang8 sehingga tidak dapat memberikan perlindungan $ang memadai terhadap serotipe lain tersebut. !eseorang $ang

    tinggal di daerah endemis dengue dapat terin%eksi oleh 1 atau 5 serotipe selama hidupn$a. 'eempat serotipe virus dengue dapat ditemukan

    di berbagai daerah di ndonesia.

    Pat8genesis

    Terdapat tiga %aktor penularan in%eksi virus dengue $aitu manusia8 virus dan vektor perantara. ?irus dengue ditularkan ke manusia

    melalui gigitan n$amuk Aedes aeg"ti8 N$amukAedes alboictus8 Aedes ol"nesiensisdan beberapa spesies lain dapat uga menularkan

    virus ini8 namun merupakan vektor $ang kurang berperan. N$amuk ,edes mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia $ang

    sedang mengalami viremia. 'emudian virus $ang berada di kelenar liur berkembang biak dalam *aktu @"43 hari (e#trinsic incubation

    eriod) sebelum ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutn$a. !ekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam

    tubuh n$amuk8 n$amuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupn$a (in%ekti%). Di tubuh manusia8 virus memerlukan *aktu 5";

    hari (intrinsic incubation eriod) sebelum menimbulkan pen$akit. Penularan dari manusia kepada n$amuk teradi bila n$amuk menggigit

    53

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    11/24

    manusia $ang sedang mengalami viremia8 $aitu hari sebelum panas sampai 6 hari setelah demam timbul.

    ?irus merupakan mikrooganisme $ang han$a dapat hidup di dalam sel hidup. Maka demi kelangsungan hidupn$a8 virus harus

    bersaing dengan sel manusia sebagai peamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat

    tergantung pada da$a tahan peamu8 bila da$a tahan baik maka akan teradi pen$embuhan dan timbul antibodi8 namun bila da$a tahan

    rendah maka peralanan pen$akit menadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian.

    Patogenesis D+D (Demam +erdarah Dengue) dan !!D (!indrom !$ok Dengue) merupakan masalah $ang kontroversial. Dua teori

    $ang ban$ak dianut adalah hipotesis in%eksi sekunder (teori secondar" heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement.

    Hipotesis ini men$atakan secara tidak langsung bah*a pasien $ang mengalami in%eksi $ang kedua kalin$a dengan serotipe virus dengue

    $ang heterolog mempun$ai risiko berat $ang lebih besar untuk menderita D+D berat. ,ntibodi heterolog $ang telah ada sebelumn$a akan

    mengenai virus lain $ang akan mengin%eksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi $ang kemudian berikatan dengan Fc

    reseptor dari membran sel leukosit terutama makro%ag. #leh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga

    akan bebas melakukan replikasi dalam sel makro%ag. !ebagai tanggapan terhadap in%eksi tersebut8 teradi sekresi mediator vasoakti% $ang

    kemudian men$ebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah8 sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan s$ok.

    Patogenesis teradin$a s$ok berdasarkan hipotesis the secondar" heterologous infection. !ebagai akibat in%eksi sekunder oleh tipe

    virus dengue $ang berlainan pada seorang pasien8 respons antibodi anamnestik $ang akan teradi dalam *aktu beberapa hari mengakibatkan

    proli%erasi dan trans%ormasi lim%osit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi gG anti dengue. Disamping itu8 replikasi virus dengue teradi

    uga dalam lim%osit $ang bertrans%ormasi dengan akibat terdapatn$a virus dalam umlah ban$ak. Hal ini akan mengakibatkan terbentukn$a

    virus kompleks antigen"antibodi (virus antibod" comle#) $ang selanutn$a akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan >1a

    dan >6a akibat aktivasi >1 dan >6 men$ebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesn$a plasma dari ruang

    intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pasien dengan s$ok berat8 volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 13 K dan berlangsung

    selama 5"5@ am. Perembesan plasma ini terbukti dengan adan$a peningkatan kadar hematokrit8 penurunan kadar natrium dan terdapatn$a

    cairan di dalam rongga serosa (e%usi pleura8 asites). !$ok $ang tidak ditanggulangi secara adekuat8 akan men$ebabkan asidosis dan anoksia8

    $ang dapat berakhir %atal.

    54

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    12/24

    Hipotesis kedua8 men$atakan bah*a virus dengue seperti uga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan

    se*aktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh n$amuk. 2kspresi %enotipik dari perubahan genetik dalam

    genom virus dapat men$ebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia8 peningkatan virulensi dan mempun$ai potensi untuk

    menimbulkan *abah. !elain itu beberapa strain virus mempun$ai kemampuan untuk menimbulkan *abah $ang besar. 'edua hipotesis

    tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris.

    !ebagai tanggapan terhadap in%eksi virus dengue8 kompleks antigen"antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen8 uga

    men$ebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. 'edua %aktor tersebut

    akan men$ebabkan perdarahan pada D+D. ,gregasi trombosit teradi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen"antibodi pada

    membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ,DP (adenosin di phosphat)8 sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan

    men$ebabkan trombosit dihancurkan oleh -2! (reticulo endothelial s"stem) sehingga teradi trombositopenia. ,gregasi trombosit ini akan

    men$ebabkan pengeluaran platelet %aktor mengakibatkan teradin$a koagulopati konsumti% (' koagulasi intravaskular deseminata)8

    ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation roduct) sehingga teradi penurunan %aktor pembekuan.

    ,gregasi trombosit ini uga mengakibatkan gangguan %ungsi trombosit8 *alaupun umlah trombosit masih cukup ban$ak8 tapi tidak

    ber%ungsi baik. Di sisi lain8 aktivasi koagulasi akan men$ebabkan aktivasi %aktor Hageman sehingga teradi aktivasi sistem kinin sehingga

    memacu peningkatan permeabilitas kapiler $ang dapat mempercepat teradin$a s$ok. Badi8 perdarahan masi% pada D+D diakibatkan oleh

    trombositpenia8 penurunan %aktor pembekuan (akibat 'D)8 kelainan %ungsi trombosit8 dan kerusakan dinding endotel kapiler. ,khirn$a8

    perdarahan akan memperberat s$ok $ang teradi.

    Perbedaan pato%isilogi utama antara DD7D+D7!!D dan pen$akit lain adalah adan$a peningkatan permeabilitas kapiler $ang

    men$ebabkan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Gambaran klinis D+D7!!D sangat khas $aitu demam tinggi mendadak8

    diastesis hemoragik8 hepatomegali8 dan kegagalan sirkulasi. Maka keberhasilan tatalaksana D+D terletak pada bagian mendeteksi secara

    dini %ase kritis $aitu saat suhu turun ( the time of defervescence) $ang merupakan %ase a*al teradin$a kegagalan sirkulasi8 dengan melakukan

    observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. Fase kritis pada umumn$a mulai teradi pada hari ketiga

    sakit.

    55

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    13/24

    Penurunan umlah trombosit sampai L433.3337l atau kurang dari 4" trombosit7lpb (rata"rata dihitung pada 43 lpb) teradi sebelum

    peningkatan hematokrit dan sebelum teradi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit 3K atau lebih mencermikan perembesan plasma dan

    merupakan indikasi untuk pemberian cairan. arutan garam isotonik atau ringer laktat sebagai cairan a*al pengganti volume plasma dapat

    diberikan sesuai dengan berat ringan pen$akit.

    n%eksi virus dengue dapat men$ebabkan keadaan $ang bermacam"macam8 mulai dari tanpa geala (asimtomatik)8 demam ringan

    $ang tidak spesi%ik (undifferentiated febrile illness)8 Demam Dengue8 atau bentuk $ang lebih berat $aitu Demam +erdarah Dengue (D+D)

    dan !indrom !$ok Dengue (!!D).

    n%eksi virus dengue

    ,simptomatik !imptomatik

    Demam tidak spesi%ik Demam dengue

    Perdarahan (") Perdarahan (9) !$ok (") !$ok (9)

    (!!D)

    Demam Dengue

    Diagnosis Demam Dengue dibuat apabila ditemukan demam akut disertai dua atau lebih mani%estasi klinis berikut: n$eri kepala8

    n$eri belakang mata8 mialgia8 artralgia8 ruam8 mani%estasi perdarahan8 leukopenia8 ui H 4.@3 dan atau gM anti dengue positi%8 atau

    pasien berasal dari daerah $ang pada saat $ang sama ditemukan kasus confirmed dengue infection.

    +eberapa penderita mengeluh n$eri menelan dengan %aring hiperemis ditemukan pada pemeriksaan8 namun arang ditemukan batuk

    56

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    14/24

    pilek. -uam berbentuk makulopapular $ang bisa timbul pada a*al pen$akit (4" hari) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanutn$a

    timbul ruam merah halus pada hari ke"; atau ke"< terutama di daerah kaki8 telapak kaki dan tangan serta dapat uga ditemukan petekia. Hasil

    pemeriksaan darah menunukkan leukopeni kadang diumpai trombositopeni. Demam Dengue (DD) $ang disertai dengan perdarahan harus

    dibedakan dengan Demam +erdarah Dengue (D+D). Pada penderita Demam Dengue tidak diumpai kebocoran plasma sedangkan pada

    penderita D+D diumpai kebocoran plasma $ang dibuktikan dengan adan$a hemokonsentrasi8 pleural e%usi dan asites.

    Demam Berdarah Dengue 6DBD7

    Perubahan pato%isiologis pada D+D adalah kelainan hemostasis dan perembesan plasma. 'edua kelainan tersebut dapat diketahui

    dengan adan$a trombositopenia dan peningkatan hematokrit.

    +entuk perdarahan $ang paling sering adalah ui tourniOuet ($umle %eede) positi%8 kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas

    suntikan intravena atau bekas pengambilan darah. 'eban$akan kasus8 peteki halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas8 aksila8 *aah

    dan palatum mole8 $ang biasan$a ditemukan pada %ase a*al dari demam. 2pistaksis dan perdarahan gusi lebih arang ditemukan8 perdarahan

    saluran cerna ringan dapat ditemukan pada %ase demam. Hati biasan$a membesar dengan variasi dari just alable sampai "5 cm di ba*ah

    arcus costae kanan8 namun pembesaran hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan s$ok.

    Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan $ang teradi minimal dan sementara8 pada kasus berat penderita dapat

    mengalami s$ok.+erdasarkan kriteria H# 4//< diagnosis D+D ditegakkan bila semua hal diba*ah ini dipenuhi:

    Demam atau ri*a$at demam akut8 antara < hari8 biasan$a bi%asik

    Terdapat minimal satu dari mani%estasi perdarahan berikut:o =i bendung positi%o Petekie8 ekimosis8 atau purpurao Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi)o Hematemesis atau melena

    Trombositopenia (umlah trombosit L433.3337ul) Terdapat minimal satu tanda"tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut:

    57

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    15/24

    o Peningkatan hematokrit C3K dibandingkan standar sesuai dengan umur dan enis kelamino Penurunan hematokrit C3K setelah mendapat terapi cairan8 dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumn$ao Tanda kebocoran plasma seperti e%usi pleura8 asites atau hipoproteinemi.

    Deraat pen$akit D+D diklasi%ikasikan dalam 5 deraat:

    Dera4at I Demam disertai geala tidak khas dan satu"satun$a mani%estasi perdarahan adalah ui tourniOuet.

    Dera4at II !eperti deraat 8 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.

    Dera4at III Didapatkan kegagalan sirkulasi $aitu nadi cepat dan lambat8 tekanan nadi menurun (3 mmHg atau kurang) atau hipotensi8

    sianosis di sekitar mulut8 kulit dingin dan lembab8 dan anak tampak gelisah.Dera4at I9 !$ok berat (rofound shock)8 nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

    1ab8rat8rium

    Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan $ang selalu ditemukan pada D+D. Penurunan umlah trombosit

    L433.3337l biasa ditemukan pada hari ke"1 sampai ke"@ sakit8 sering teradi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit.

    Hemokonsentrasi $ang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit $ang disertai

    dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk D+D8 kedua hal tersebut biasan$a teradi pada saat suhu turun atau sebelum s$okteradi.

    Nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau perdarahan. Bumlah leukosit bisa leukopenia atau leukositosis8

    lim%ositosis relati% dengan lim%osit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau s$ok. Hipoproteinemi akibat kebocoran

    plasma biasa ditemukan. ,dan$a %ibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan %ibrinogen8 protrombin8 %aktor ?8

    58

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    16/24

    %aktor Q8 dan antitrombin . PTT dan PT memanang pada sepertiga sampai setengah kasus D+D. Fungsi trombosit uga terganggu.

    ,sidosis metabolik dan peningkatan +=N ditemukan pada s$ok berat. +erat"ringann$a e%usi pleura berhubungan dengan berat"ringann$a

    pen$akit. Pada pasien $ang mengalami s$ok8 e%usi pleura dapat ditemukan bilateral.

    Sindr8m S8k Dengue 6SSD7

    !indrom !$ok Dengue (!!D) de%inisi kriteria D+D ditambah gangguan sirkulasi $ang ditandai dengan nadi cepat8 lemah8 tekanan

    nadi L3 mmHg8 per%usi peri%er menurun8 Hipotensi8 kulit dingin"lembab dan anak tampak gelisah. !$ok biasa teradi pada saat atau segera

    setelah suhu turun8 antara hari ke"1 sampai hari sakit ke"omplement Fiation test : >F test)

    Barang dipergunakan secara rutin8 oleh karena selain rumitn$a prosedur pemeriksaan8 uga memerlukan tenaga pemeriksa $ang

    59

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    17/24

    berpengalaman. ,ntibodi komplemen %iksasi han$a bertahan sekitar "1 tahun saa.1. =i neutralisasi (NeutraliAation test : NT test)

    Merupakan ui serologis $ang paling spesi%ik dan sensiti% untuk virus dengue. +iasan$a memakai cara $ang disebut Pla&ue $eduction

    'eutrali(ation Test (P-NT) $aitu berdasarkan adan$a reduksi dari plaOue $ang teradi. !aat antibodi nneutralisasi dapat dideteksi dalam

    serum hampir bersamaan dengan H antibodi tetapi lebih cepat dari antibodi komplemen %iksasi dan bertahan lama (5"@ tahun). =i iniuga rumit dan memerlukan *aktu cukup lama sehingga tidak dipakai secara rutin.

    5. gM 2lisa (Mac. 2lisa)Pada tahun terakhir ini merupakan ui serologis $ang ban$ak dipakai. Mac 2lisa adalah singkatan dari Ig) catured *lisa8 dimana akan

    mengetahui kandungan gM dalam serum pasien. Hal"hal $ang perlu diperhatikan:a. Pada hari 5"6 in%eksi virus dengue8 akan timbul gM $ang kemudian diikuti dengan timbuln$a gG.b. Dengan mendeteksi gM pada serum pasien8 akan secara cepat dapat ditentukan diagnosis $ang tepat.c. ,da kalan$a hasil ui terhadap gM masih negati%8 dalam hal ini perlu diulang.d. ,pabila hari sakit ke"; gM masih negati%8 maka dilaporkan sebagai negati%.e. Perlu dielaskan disini bah*a gM dapat bertahan dalam darah sampai "1 bulan setelah adan$a in%eksi. =ntuk memperelaskan hasil

    ui gM dapat pula dilakukan ui terhadap gG. Mengingat alasan tersebut di atas maka ui gM tidak boleh dipakai sebagai satu"

    satun$a ui diagnostik untuk pengelolaan kasus.%. =i Mac 2lisa mempun$ai sensitivitas sedikit di ba*ah ui H8 dengan kelebihan ui Mac 2lisa han$a memerlukan satu serum akut

    saa dengan spesivisitas $ang sama dengan ui H.6. gG 2lisa

    !ebanding dengan ui H8 tapi lebih spesi%ik. Terdapat beberapa merek dagang untuk ui in%eksi dengue seperti Ig)+Ig Dengue Blot,

    Dengue $aid Ig)+Ig, Ig) *lisa, Ig *lisa.

    Diagn8sis Banding

    a. Pada a*al peralanan pen$akit8 diagnosa banding mencakup in%eksi bakteri8 virus8 atau in%eksi parasit seperti demam ti%oid8 campak8

    in%luenAa8 hepatitis8 demam chikungun$a8 leptospirosis8 dam malaria. ,dan$a trombositopenia $ang elas disertai hemokonsentrasi dapat

    membedakan antara D+D dengan pen$akit lain.b. Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan demam chikungun$a (D>). Pada D> biasan$a seluruh anggota keluarga dapat

    60

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    18/24

    terserang dan penularann$a mirip dengan in%luenAa. +ila dibandingkan dengan D+D8 D> memperlihatkan serangan demam mendadak8

    masa demam lebih pendek8 suhu lebih tinggi8 hampir selalu disertai ruam makulopapular8 ineksi konungtiva8 dan lebih sering diumpai

    n$eri sendi. Proporsi ui tourniOuet positi%8 petekie dan epistaksis hampir sama dengan D+D. Pada D> tidak ditemukan perdarahan

    gastrointestinal dan s$ok.

    c. Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa pen$akit in%eksi8 misaln$a sepsis8 meningitis meningokokus. Padasepsis8 seak semula pasien tampak sakit berat8 demam naik turun8 dan ditemukan tanda"tanda in%eksi. Di samping itu elas terdapat

    leukositosis disertai dominasi sel polimor%onuklear (pergeseran ke kiri pada hitung enis). Pemeriksaan 2D dapat dipergunakan untuk

    membedakan in%eksi bakteri dengan virus. Pada meningitis meningokokus elas terdapat geala rangsangan meningeal dan kelainan pada

    pemeriksaan cairan serebrospinalis.d. Idioathic Thromboc"toenic Purura(TP) sulit dibedakan dengan D+D deraat 8 oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan

    di ba*ah kulit. Pada hari"hari pertama8 diagnosis TP sulit dibedakan dengan pen$akit D+D8 tetapi pada TP demam cepat menghilang

    (pada TP bisa tidak disertai demam)8 tidak diumpai leukopeni8 tidak diumpai hemokonsentrasi8 tidak diumpai pergeseran ke kananpada hitung enis. Pada %ase pen$embuhan D+D umlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada TP.

    Perdarahan dapat uga teradi pada leukimia atau anemia aplastik. Pada leukimia demam tidak teratur8 kelenar lim%e dapat teraba dan

    pasien sangat anemis. Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperelas diagnosis leukimia. pada pemeriksaan darah ditemukan

    pansitopenia (leukosit8 hemoglobin dan trombosit menurun). Pada pasien dengan perdarahan hebat8 pemeriksaan %oto toraks dan atau kadar

    protein dapat membantu menegakkan diagnosis. Pada D+D ditemukan e%usi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma.

    )- Plan:

    Diagn8sis: Dengue Hemorhagic FeverPeng8batan:

    Tatalaksana didasarkan atas adan$a perubahan %isiologi berupa perembesan plasma dan perdarahan. Perembesan plasma biasan$a

    teradi pada saat peralihan dari %ase demam (%ase %ebris) ke %ase penurunan suhu (%ase a%ebris) $ang biasan$a teradi pada hari ketiga sampai

    kelima.

    61

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    19/24

    Pada periode kritis tersebut diperlukan peningkatan penga*asan klinis dan pemantauan kadar hematokrit dan umlah trombosit.

    Pemilihan enis cairan dan umlah $ang akan diberikan merupakan kunci keberhasilan pengobatan. Pemberian cairan plasma8 pengganti

    plasma8 tran%usi darah8 dan obat"obat lain dilakukan atas indikasi $ang tepat.

    Pasien DD dapat berobat alan sedangkan pasien D+D dira*at di ruang pera*atan biasa. Pada kasus D+D dengan komplikasi

    diperlukan pera*atan intensi%. Diagnosis dini dan memberikan nasehat untuk segera dira*at bila terdapat tanda s$ok8 merupakan hal $ang

    penting untuk mengurangi angka kematian. Di pihak lain8 peralanan pen$akit D+D sulit diramalkan. Pasien $ang pada *aktu masuk

    keadaan umumn$a tampak baik8 dalam *aktu singkat dapat memburuk dan tidak tertolong. 'unci keberhasilan tatalaksana D+D7!!D

    terletak pada ketrampilan para dokter untuk dapat mengatasi masa peralihan dari %ase demam ke %ase penurunan suhu (%ase kritis8 %ase s$ok)

    dengan baik.

    Pasien Demam Dengue (DD) dapat berobat alan8 tidak perlu dira*at. Pada %ase demam pasien dianurkan:

    R Tirah baring8 selama masih demam.

    R #bat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan.

    R =ntuk menurunkan suhu menadi L1/J>8 dianurkan pemberian parasetamol. ,setosal7salisilat tidak dianurkan (kontraindikasi) oleh

    karena dapat me$ebabkan gastritis8 perdarahan8 atau asidosis.

    R Dianurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral8 us buah8 sirop8 susu8 disamping air putih8 dianurkan paling sedikit diberikan

    selama hari.

    R Monitor suhu8 umlah trombosit dan hematokrit sampai %ase konvalesen.

    2ase Demam

    Tatalaksana %ase demam bersi%at simtomatik dan suporti% $aitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. -asa haus dan

    keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi8 anoreksia dan muntah. Minuman $ang dianurkan adalah us buah8 air teh

    manis8 sirup8 susu8 serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 63 ml7kg++ dalam 5"; am pertama. !etelah dehidrasi dapat diatasi

    anak diberikan cairan rumatan @3"433 ml7kg ++ dalam 5 am berikutn$a. +a$i $ang masih minum asi8 tetap harus diberikan disamping

    62

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    20/24

    larutan oralit. +ila teradi keang demam8 disamping antipiretik diberikan antikonvulsi% selama demam.

    Penggantian cairan harus diberikan dengan hati"hati. 'ebutuhan cairan a*al dihitung untuk "1 am pertama8 sedangkan pada kasus

    s$ok (setiap 13";3 menit). Tetesan dalam 5"@ am berikutn$a harus selalu disesuaikan dengan tanda vital8 kadar hematokrit8 dan umlah

    volume urin. Penggantian volume cairan harus adekuat untuk mencukupi kebocoran plasma. !ecara umum volume $ang dibutuhkan adalah

    umlah cairan rumatan ditambah 6"@K.=ntuk Puskesmas $ang tidak ada alat pemeriksaan Ht8 dapat dipertimbangkan dengan menggunakan

    Hb. !ahli dengan estimasi nilai Ht 1 kadar Hb.

    >airan intravena diperlukan8 apabila (4) terus menerus muntah8 tidak mau minum8 demam tinggi sehingga tidak mungkin diberikan

    minum per oral. () Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Bumlah cairan $ang diberikan tergantung dari deraat

    dehidrasi dan kehilangan elektrolit8 dianurkan cairan glukosa 6K di dalam larutan Na>l 3856K. +ila terdapat asidosis8 diberikan natrium

    bikarbonat

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    21/24

    +erat +adan (kg) Bumlah cairan (ml)43 433 per kg ++

    43"3 4333 9 63 kg (di atas 43 kg)C3 4633 9 3 kg (di atas 3 kg)

    Bumlah cairan rumatan diperhitungkan 5 am. #leh karena perembesan plasma tidak konstan (perembesan plasma teradi lebih cepatpada saat suhu turun)8 maka volume cairan pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan dan kehilangan plasma8 $ang dapat diketahui dari

    pemantauan kadar hematokrit. Perembesan plasma berhenti ketika memasuki %ase pen$embuhan8 saat teradi reabsorbsi cairan

    ekstravaskular kembali ke dalam intravaskuler. ,pabila pada saat itu cairan tidak dikurangi8 akan men$ebabkan edema paru dan distres

    perna%asan.

    ,pabila cairan tetap diberikan dengan umlah $ang berlebih pada saat teradi reabsorpsi plasma dari ekstravaskular (ditandai dengan

    penurunan kadar hematokrit setelah pemberian cairan rumatan)8 maka akan men$ebabkan hipervolemia dengan akibat edema paru dan gagal

    antung. Penurunan hematokrit pada saat reabsorbsi plasma ini angan dianggap sebagai tanda perdarahan8 tetapi disebabkan olehhemodilusi. Nadi $ang kuat8 tekanan darah normal8 diuresis cukup8 tanda vital baik8 merupakan tanda teradin$a %ase reabsorbsi.

    !enis Cairan 6rek8mendasi /07

    'ristaloid : " arutan ringer laktat (-)

    - arutan ringer asetat (-,)- arutan garam %aali (GF)- Dekstrosa 6K dalam larutan ringer laktat (D67-)- Dekstrosa 6K dalam larutan ringer asetat (D67-,)- Dekstrosa 6K dalam 47 larutan garam %aali (D6747GF)

    (>atatan: =ntuk resusitasi s$ok dipergunakan larutan - atau -, tidak boleh larutan $ang mengandung dekstran)

    'oloid : " Dekstran 53

    - Plasma- ,lbumin

    64

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    22/24

    !$ok merupakan 'eadaan kega*atan. Pengobatan a*al cairan intravena kristaloid8 larutan ringer laktat C3 ml7kg ++8 diberikan

    secepat mungkin maksimal 13 menit. bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. ,pabila s$ok belum dapat

    teratasi setelah ;3 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 43 ml7kg ++7am bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid dan beri

    cairan koloid (dekstran 53 atau plasma) 43 ml7kg ++7am.

    Pada umumn$a pemberian koloid tidak melebihi 13 ml7kg ++ Maksimal koloid 4633 ml7hari8 sebaikn$a tidak diberikan pada saat

    perdarahan. !etelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid s$ok masih menetap sedangkan kadar hematokrit turun8 diduga sudah

    teradi perdarahanS maka dianurkan pemberian trans%usi darah segar. ,pabila kadar hematokrit tetap C tinggi8 maka berikan darah dalam

    volume kecil (43 ml7kg++7am) dapat diulang sampai 13 ml7kg++75 am. !etelah keadaan klinis membaik8 tetesan in%us dikurangi

    bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar hematokrit.

    Hiponatremia dan asidosis metabolik sering men$ertai pasien D+D7!!D8 maka analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu

    diperiksa pada D+D berat. ,pabila asidosis tidak dikoreksi8 akan memacu teradin$a 'D8 sehingga tatalaksana pasien menadi lebih

    kompleks. ,pabila penggantian cairan plasma diberikan secepatn$a dan dilakukan koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat8 maka

    perdarahan sebagai akibat 'D8 tidak akan teadi sehingga heparin tidak diperlukan.

    #rans5usi Darah

    Pemeriksaan golongan darah cross"matching harus dilakukan pada setiap pasien8 Pemberian trans%usi darah diberikan pada keadaan

    mani%estasi perdarahan $ang n$ata. 'adangkala sulit untuk mengetahui perdarahan interna ( internal haemorrhage) apabila disertai

    hemokonsentrasi. Penurunan hematokrit (misaln$a dari 63K menadi 53K) tanpa perbaikan klinis *alaupun telah diberikan cairan $ang

    mencukupi8 merupakan tanda adan$a perdarahan. Pemberian darah segar dimaksudkan untuk mengatasi pendarahan karena cukupmengandung plasma8 sel darah merah dan %aktor pembesar trombosit. Plasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk pasien

    dengan 'D dan perdarahan masi%. 'D biasan$a teradi pada s$ok berat dan men$ebabkan perdarahan masi% sehingga dapat menimbulkan

    kematian.

    M8nit8ring

    65

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    23/24

    Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan. Hal"hal $ang harus

    diperhatikan pada monitoring adalah:

    R Nadi8 tekanan darah8 respirasi8 dan temperatur harus dicatat setiap 46"13 menit atau lebih sering8 sampai s$ok dapat teratasi.

    R 'adar hematokrit harus diperiksa tiap 5"; am sekali sampai keadaan klinis pasien stabil.

    R !etiap pasien harus mempun$ai %ormulir pemantauan8 mengenai enis cairan8 umlah8 dan tetesan8 untuk menentukan apakah cairan $ang

    diberikan sudah mencukupi.

    R Bumlah dan %rekuensi diuresis.

    ,pabila diuresis belum cukup 4 ml7kg7++8 sedang umlah cairan sudah melebihi kebutuhan diperkuat dengan tanda overload antara lain

    edema8 pernapasan meningkat8 maka selanutn$a %urosemid 4 mg7kg++ dapat diberikan. Pemantauan umlah diuresis8 kadar ureum dan

    kreatinin tetap harus dilakukan.

    EDUKSI

    Pendidikan:kita sulit membedakan antara DD dan D+D pada %ase demam. Perbedaan akan tampak elas saat suhu turun8 $aitu pada DD akan teradi

    pen$embuhan sedangkan pada D+D terdapat tanda a*al kegagalan sirkulasi (s$ok). 'omplikasi perdarahan dapat teradi pada DD tanpa

    disertai geala s$ok. #leh karena itu8 orang tua atau pasien dinasehati bila terasa n$eri perut hebat8 buang air besar hitam8 atau terdapat

    perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan8 perdarahan gusi8 apalagi bila disertai berkeringat dingin8 hal tersebut merupakan tanda

    kega*atan8 sehingga harus segera diba*a segera ke rumah sakit.

    Pemberantasan Demam Berdarah Dengue

    4. Pengamatan penderita: !etiap penderita D+D $ang dira*at dilaporkan secepatn$a ke Dinas. Penatalaksanaan dilakukan dengan cara

    ra*at alan dan ra*at inap sesuai dengan prosedur diagnosis8 pengobatan dan sistem ruukan $ang berlaku.. Pemberantasan vektor: meliputi perlindungan perorangan8 pemberantasan sarang n$amuk8 dan pengasapan. Perlindungan perorangan

    untuk mencegah gigitan n$amuk bisa dilakukan dengan meniadakan sarang n$amuk di dalam rumah dan memakai kelambu pada *aktu

    66

  • 7/25/2019 3. Dengue Hemoragic Fever Kasus

    24/24

    tidur siang8 memasang kasa di lubang ventilasi dan memakai penolak n$amuk.

    Pergerakan pemberantasan sarang n$amuk adalah kunungan ke rumah7tempat umum secara teratur sekurang"kurangn$a setiap 1 bulan

    untuk melakukan pen$uluhan dan pemeriksaan entik. 'egiatan ini bertuuan untuk men$uluh dan memotivasi keluarga dan pengelola

    tempat umum untuk melakukan P!N secara terus menerus sehingga rumah dan tempat umum bebas dari entik n$amuk Ae. aeg"ti.

    'egiatan P!N meliputi menguras bak mandi7*c dan tempat penampungan air lainn$a secara teratur sekurang"kurangn$a seminggu sekali8

    menutup rapat TP,8 membersihkan halaman dari kaleng8 botol8 ban bekas8 tempurung8 dll sehingga tidak menadi sarang n$amuk8

    mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung8 mencegah7mengeringkan air tergenang di atap atau talang8 menutup lubang pohon

    atau bambu dengan tanah8 membubuhi garam dapur pada perangkap semut8 dan pendidikan kesehatan mas$arakat.

    1. Pen$uluhan kepada mas$arakat dan evaluasiPen$uluhan perorangan dilakukan di rumah pada *aktu pemeriksaan entik berkala oleh petugas kesehatan atau petugas pemeriksa

    entik dan di rumah sakit7puskesmas7praktik dokter oleh dokter7pera*at. Media $ang digunakan adalah lea%let8 %lip chart8 slides8 dll.

    Pen$uluhan kelompok dilakukan kepada *arga di lokasi sekitar rumah penderita8 pengunung rumah sakit7puskesmas7 pos$andu8 guru8pengelola tempat umum8 dan organisasi sosial kemas$arakatan lainn$a.

    67