ASPECTOS DEL PROCESO DE INVESTIGACION DE INCUMPLIMIENTOS CONTRACTUALES

PRIMERAS MEDIDAS

1. Designación formal del Instructor.

2. Principio: Establecer el objeto de la denunciay centrar la investigación en los prestadorescuestionados y en su accionar manteniendosiempre las circunstancias de tiempo, lugar ymodo.

• Determinar los prestadores involucrados, sus obligaciones, los caracteres del contracto. Fecha del incumplimiento contractual.

• Asimilar los objetos de la causa a las especies de incumplimientos según el régimen sancionatorio y clasificarlos en:

Incumplimientos contractuales relativos a la

Estructura-Funcionalidad-Organización

(aspectos de E.F.O.) del prestador

Incumplimientos contractuales

relativos al Acto Médico

Prescripción de medicamentos.

Alta prematura.

Prácticas no ajustada a la regla del arte de curar.

Práctica no dispuesta o dispuesta en tiempo inoportuno.

Déficit de atención profesional en general.

Irregularidades en la confección de historias clínicas

o documentos similares.

Omisión de derivación oportuna a especialista.

Óbitos causales o concausales.

Mal trato.

Incumplimientos contractuales relativos al Acto

Médico

Rechazos o demoras en la prestación de servicios.

Incumplimiento a la modalidad o cronograma de atención.

Disminución de recursos y equipamiento en general.

Omisión de llevar historia clínica.

Requerimiento de suma de dinero.

Omisión de exhibir leyenda sobre gratuidad de los servicios.

Irregularidades varias en la realización del servicio

de urgencias o emergencias y traslados programados o no.

Incumplimiento a la modalidad de atención.

Falta de higiene.

Incumplimientos contractuales relativos a la

Estructura-Funcionalidad-Organización (aspectos de

E.F.O.) del prestador

Cualquier prestador que brinde un servicio médico-

social asistencial puede estar sujeto a incumplir

contractualmente respecto de cuestiones relacionadas

con el acto médico o de E.F.O.

El acto médico está condicionado por la E.F.O. del

prestador.

La E.F.O. o capacidad operativa de un prestador está

determinada por normas de sanidad locales y

nacionales y por estándares y protocolos, nacionales e

internacionales.

• En aspectos de E.F.O. del prestador. Buscar la conexidad. Acumulación de causas por identidad de sujeto y de objeto.

Guardia Médica

Consultorios Externos

Internación

Área Diagnóstico por imágenes

Área Laboratorio

Área Ambulancias Urgencia - Emergencia

Forma de clasificación para los II Niveles

Por áreas del prestador

Por servicio contratado

Consultas médicas de especialistas

Prácticas especializadas de diagnóstico y tratamiento

Internación: Clínica, obstétrica, quirúrgica, de urgencia y

programada.

Traslados programados para acceder a III Nivel de atención y

regreso domiciliario en caso de ser necesario.

Atención de urgencias y traslados no programados

Forma de clasificación para los II Niveles

1) Dirigir la investigación.

2) Prueba más eficiente y conducente para la pesquisa teniendo en

cuenta las circunstancias de tiempo, lugar y modo.

3) Integralidad de la prestación médica.

4) Medida primaria: acompañar antecedentes, actuaciones conexas,

auditorías y supervisiones, detalle de sanciones dispuestas que

tengan que ver con el objeto bajo evaluación, la consideración

sobre contexto prestacional.(Conf. Art. 40 Res. Nº 284/05). Las

actuaciones conexas se agregarán conforme lo establece la

Resolución Nº 2383/85-I.

La prueba.

5) Prueba de informes especial en I Nivel - Médico de Cabecera.

Cupo de afiliados asignado, su progresión y las obligaciones

asumidas conforme Anexo Prestacional I Nivel.

6) Prueba de informes especial en II Nivel – Establecimientos

Hospitalarios en general. Cupo de afiliados asignados, su

progresión y recursos dispuestos para cumplir estándares de

atención.

7) Encuesta de satisfacción orientada al punto a determinar.

8) Citación y declaración testimonial del profesional involucrado en la

denuncia o del Director Médico del establecimiento.

9) Los Asesores Jurídicos pueden realizar inspecciones oculares.

La prueba.

10) Prueba pericial de auditoría: Obligación del instructor de determinar el

punto específico a auditar teniendo en cuenta el objeto de la causa y las

circunstancias de tiempo lugar y modo.

11) Prueba documental. Historia Clínica, libro de guardia y demás

documentos similares.

12) Prueba pericial de auditoría: Las conclusiones científicas de los informes

técnicos como punto de partida para descartar la presunción sobre la

veracidad de los hechos que se invocan en la denuncia.

13) Descargo: La solicitud de descargo al prestador debe practicarse en la

oportunidad prevista en el art. 41 (Res. 290/03 y 284/05), es decir

cuando estuvieren acreditados los hechos que se denuncian. Considerar

los reconocimientos del prestador sobre las irregularidades que se le

imputan.

La prueba.

14) Imposibilidad de alegar caso fortuito o fuerza mayor cuando mediare

culpa del incumplidor.

15) Encuadre de los supuestos de responsabilidad profesional y de

responsabilidad de los establecimientos asistenciales en el numeral

2.B.14.-

16) Obligación de comunicar a la U.F.I. las presuntas comisiones de delitos.

17) Encuadre: La Res. Nº 121/07 modificatoria de la Res. Nº 284/05,

contempla los montos mínimos de las sanciones y regula la actividad de

los servicios de traslados por urgencias y emergencias y programados.

18) Antes de propiciar la desestimación de la causa hacer valer la prueba

de presunciones e indicios (Art. 19 inc. f, Res. Nº 284/05).

La prueba.

LA PRUEBA CUANDO LO CUESTIONADO ES UN

ACTO MÉDICO Prueba documental Prueba pericial

Intervención de la JUNTA MÉDICA

EVALUADORA PERICIAL Y LEY 24.241

LA PRUEBA CUANDO LO CUESTIONADO ES UN

ASPECTO DE E.F.O. DEL PRESTADOR

•Actuaciones conexas por identidad de sujeto y de objetoagregadas para tramitar en conjunto.•Antecedentes de sanciones aplicadas por el mismo objeto.•Antecedentes de informes de auditorías realizados.•Prueba pericial de auditoría ad-hoc, contemporánea con loshechos que se pretenden dilucidar y orientada.•Prueba informativa: Protocolos nacionales o internacionales.

QUID DE LA DENUNCIA CONTRA MÉDICO DE CABECERA

Presunción sobre incumplimiento al cronograma de atencióncomprometido y al menú prestacional acordado. Déficit deE.F.O.

Medidas:

1) Prueba de informes sobre cronograma asignado al tiempode la celebración del contrato y al momento de los hechosdenunciados.

2) Auditoría integral ad-hoc, en terreno y orientada.La relación médico - paciente. El denominado mal trato.Posición del profesional.

DICTAMEN JURÍDICO

Conclusión de la investigación

Relación de los hechos. Valoración de la prueba. Detallar el razonamiento seguido. Dictamen sancionatorio. Encuadre del incumplimiento.Reincidencia. Imposibilidad de recurrir a la rescisión o exclusión sin haberevaluado incumplimientos contractuales de gravedad menor,salvo los supuestos taxativamente previstos. Asesor Jurídico debe refrendar el dictamen legal si no fuerael instructor.

Conclusión de la investigación

ACTO DISPOSITIVO SANCIONATORIO

Fecha del incumplimiento contractual, Razón social y código de prestador y efector Encuadre legal correspondiente.

VISTA, DESCARGO, EXTRACCIÓN DE COPIAS Y NOTIFICACIONES

1) Conforme la Resolución Nº 2383/85-I sólo podrán tomar vista los

interesados o sus apoderados y/o representantes legales, previa

comprobación de la representación que invistan.

2) El descargo deberá pedirse al prestador -y también a los efectores

en los supuestos de que se hubiera constituido una red- con el que

el Instituto suscribiera el contrato y al domicilio constituido en dicho

instrumento, salvo que posteriormente hubieran constituido y

comunicado formalmente otro distinto. El mismo criterio se seguirá

respecto de las restantes notificaciones a que hace referencia la

Res. Nº 284/05.-

3) La solicitud de extracción de prueba documental de las actuaciones,

deberá hacerse por escrito a la Dirección Ejecutiva de la UGL.

4) La toma de vista y extracción de copias podrá concederla la

Dirección Ejecutiva de la UGL indicando la limitación de la misma,

situación que estará dada en tanto y en cuanto no perjudique los

intereses del Instituto. (conf. Dictamen Nº dictamen Nº.

020/2005/DD/GAJ).

5) Requerimiento de historia clínica. La notificación se formulará por

carta documento a quien sea depositario de la historia clínica,

pudiendo incluir, por razones de economía, varias causas en la

misma pieza telegráfica aunque correspondan a distintas

interesados, agregando copia certificada por el Asesor Jurídico, en

cada una de ellas.

6) Vista y Descargo. Si bien la Res. Nº 284/05 no establece

formalidades para la notificación respecto de las vistas, resulta

conveniente formularlas mediante carta documento pudiendo seguir

el mismo criterio anterior, por razones de economía en cuanto a la

gestión conjunta de la misiva.

7) En los supuestos de notificación de resoluciones, disposiciones o

providencias resolutivas, sin perjuicio de la opción de notificación

personal prevista en la Res. Nº 2383/85-I, a cumplir con las

formalidades pertinentes (Punto 3.10), se observa conveniente

formularla por carta documento individual, transcribiendo

textualmente la parte pertinente de aquellos documentos.

EFECTIVIZACIÓN DE LA SANCIÓN MULTA

• Conformación de Trámite Interno (T.I.) con Acto Dispositivo (AD)

sancionatorio original y elevación a la Gerencia Económico -

Financiera.

• Expediente principal permanece en la Asesoría Jurídica, con copia

certificada del A.D. sancionatorio.

• Paralelamente se puede cursar notificación al prestador.

EFECTIVIZACIÓN DE LA SANCIÓN APERCIBIMIENTO

• La sanción se comunica a Registro de Prestadores sin necesidad de

girar las actuaciones.

RECURSO DE APELACIÓN (RES. Nº 290/03) O RECURSO DE

REVISIÓN (RES. Nº 284/05).

• Observar las formalidades establecidas en el art. 56 o en su caso el art.

55, respectivamente.

• Incumplimiento de las formalidades cuya obligación está a cargo del

prestador, acarrea el no tratamiento del planteo. Notificación y archivo de la

causa.

• Incumplido de las formalidades que fueran de responsabilidad de la

Asesoría Jurídica, apareja la devolución de la causa para subsanar el

incumplimiento.

REGISTRO Y ESTADÍSTICA – INTERVENCIÓN AUDITORÍA

INTERNA

•Adecuado mantenimiento del registro de antecedentes y

movimientos de actuados contemplado (art. 57 y 58 de la Res. Nº

284/05) .

•Remisión en tiempo y forma de la información estadística.

•Los incumplimientos a los procedimientos deben ser comunicados

al Departamento Penalidades quien informará a la Unidad de

Auditoría Interna.

COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN DE SITUACIÓN DE SANCIONES

EN LA ACTUALIDAD Y SU MODIFICACIÓN A PARTIR DE LA

IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN JURÍDICA JUREX.

Los Procedimientos referidos, los encontramos regulados en la

actualidad en la Resolución 284/2005, en los artículos 58, 52 y 60

respectivamente.

En cuanto al primero de ellos hace referencia al:

PROCEDIMIENTO DE REGISTRO DE SANCIONES

Registro de Sanciones que debe llevarse a

nivel Local.

(Art. 58 de la Resolución 284/2005).

El segundo de ellos consiste en que las sanciones aplicadas por

la Dirección Ejecutiva Local, deben ser Comunicadas a la:

División Registro de Prestadores y Proveedores

dependiente de la Subgerencia de Fiscalización

de Contratos Prestacionales (Art. 52 de la

Resolución 284 /2005).

El último procedimiento referido es el regulado en el artículo 60

de la Resolución mencionada, y trata sobre el informe que debe

remitirse por parte de las Asesorías Jurídicas Locales al:

Departamento Penalidades, relativo al

estado de todas las investigaciones que

tramiten en las respectivas jurisdicciones.

Si bien los informes referidos constituyen en la actualidad una

herramienta necesaria a los fines de tener una base de datos que nos

permita contar con un registro e información estadística de las

Sanciones, cabe decir que éstos procedimientos se tornarán

prescindibles una vez implementado el Sistema de Gestión Jurídica

Jurex en cada Unidad de Gestión Local, ya que con éste último se evita

cursar los diferentes informes, dado que al cargarse la información en el

mencionado sistema de gestión se tendrá acceso a la misma desde

Nivel Central.

Sistema de Gestión Jurídica Jurex

Registro de Sanciones Local

Comunicación Sanciones a DRPP

Estado de las Investigaciones a DP