3. semiologie- colecist + pancreas

7/25/2019 3. Semiologie- Colecist + Pancreas

http://slidepdf.com/reader/full/3-semiologie-colecist-pancreas 1/139

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILORCOLECISTULUI ŞI CÃILOR BILIARE



SEMIOLOGIA AFECŢIUNILORCOLECISTULUI ŞI CÃILOR BILIARE

l Suferinţele colecistului şi cãilor biliare sunt extrem defrecvente în practica medicalã curentã, ocupând locul doiprintre bolile digestive.

l Ansamblul morfofuncţional biliar poate fi afectat în

mecanismele sale reglatorii de-o multitudine de factori:l tulburãri anatomice malformaţii!,l tulburãri psi"o-afective,l tulburãri neuro-endocrine,

l tulburãri metabolice,l tulburãri funcţionale,l infecţii, para#ito#e.



A$A%$&'A

l Vârstacopii şi tineril malformaţii congenitale ale colecistului şi cãilor biliarel litia#a biliarã şi anemiile "emolitice congenitale calculi de bilirubinat

de calciu!.

adulţil colecistopatii diverse litia#ice sau nelitia#icel angiocolite inflamaţii ale cãilor biliare intra şi extra"epatice!vârstnicil litia#a biliarã este foarte frecventã dupã vârsta de ()-*) ani.l cancerul ve#iculei biliare posibil pe fondul unei litia#e preexistente la

vârste mai înaintate.



A$A%$&'A

Sexul-Sexul feminin este mult mai frecvent afectat debiliopatii raportul + */!.l 0au#e:l constelaţie "ormonalã urmând cicluri biologice

mai lungi pubertate - menar"a - menopau#a!sau mai scurte ciclul menstrual, colecistopatiileavând un caracter recidivant 1lunar1!.

l gravitatea multiparitatea! şi alãptareal consumul de contraceptive orale accelerea#ã

litogene#a



A$A%$&'A

Anteceente !ere"#C"lateralel existã o ereditate litogena, cu agregare

familialã în special a litia#ei biliare lafemei, probabil prin tulburãri înmetabolismul aci#ilor biliari şicolesterolului.



A$A%$&'A

Anteceente $ers"nale $at"l"%&cel "epatita acutã viralã - disc"ine#ia biliarã post"epatiticã.l infecţii acute febra tifoidã, stãri septice!:colecistite acute, angiocolite-boli litogene:l obe#itateal diabetul #a"arat

l ciro#a "epaticãl mixedemull pancreatital afecţiunile ileonului boala 0ro"n, 2ipple!, sindroame de malabsorbţiel anemiile "emolitice talasemia!, etilismul, infecţiile biliare, determinã apariţia litia#ei pigmentare.-operaţii litogene:l

re#ecţiile gastrice cu vagotomie determinã colecistatonie şi sta#a biliarãl re#ecţiile ileale prin perturbarea ciclului entero"epatic al aci#ilor biliaril colecistectomia pentru litia#a biliarã:l litia#a coledocianã cu calculi restanţil sindrom postcolecistectomic-diverse suferinţe de vecinãtate ulcer gastro-duodenal, pancreatita!, lamblia#a intestinalã potdetermina suferinţe ale cãilor biliare de tip disc"inetic

-procese inflamatorii apendicita, metroanexita! printr-un mecanism reflex pot evolua cu disc"ene#iibiliare.



A$A%$&'A

C"n&'&& e (&a') *& e +unc)l %odul de viaţã şi obiceiurile alimentare au rol important în apariţia

colecistopatiilor.l stresul, tulburãrile psi"o-afective, emoţii negative de lungã duratã,

tulburãri de tip disc"inetic.

l alimentaţia - abu#ul de alimente coleretice cresc secreţia biliarã! şicolagoge mãresc contracţia ve#icului biliare!, contribuie la apariţiacolecistopatiilor.

l Alimentaţia "ipercaloric3 cu grãsimi de origine animalã untura,gãlbenuş de ou, smântâna, frişca, etc!.

l sedentarismul care alãturi de obe#itate alcãtuiesc aşa-#isul 1complex

al bunei stãri1 favori#ea#ã apariţia litia#ei biliare.l fumatul, consumul de etanol sunt factori colecistoc"inetici ce pot

precipita apariţia colicilor biliarel consumul unor droguri: clofibratul "ipolipemiant! şi contraceptivele

orale "ormoni estrogeni! repre#intã factori de risc litogeni.



A$A%$&'A

Ist"r&cul ,"l&&4ebut- acut: colica biliarã în colecistopatiile acute

litia#ice, angiocolite.l insidios, cu evoluţie latentã, subclinicã. Suferinţadevine clinic manifestã într-un contextetiopatogenic favori#ant factor trigger: stress,

abu# alimentar!.l Se descrie şi forma asimptomaticã a litia#ei

biliare, mai ales la persoanele vârstnice.



S&+$t"+e e "r&n %eneral

5n colecistopatiile cronice se constatã:l alterarea stãrii generalã caracteri#atã printr-un sindrom

neuro-asteniforml tulburãri psi"ice: irascibilitate, scãderea randamentului

intelectual, tulburãri de somnl cefalee migrena biliarã!, verti6.5n colecistopatiile acute:l alterarea rapidã a stãrii generale cu frisoane, febra,

dispnee, ta"icardie, sug"iţl apariţia icterului în unele complicaţii: angiocolita,

colecistita acutã, litia#a coledocianã, pancreatita acutã!uneori însoţit de prurit.



S&+$t"+e e "r&n l"cal

-urerea ,&l&ar)l cu debut şi evoluţia insidioasã, cu caracter de

6enã în "ipocondrul drept, sunt ritmate dealimentaţie prân# colecistoc"inetic!, pot iradia în

epigastru omoplatul drept şi insoţesc de obiceidisc"ine#iile biliare.l cu debut acut, paroxistic caracteri#ând colica

biliarã.

l 0olica biliarã repre#intã cea mai caracteristicãmanifestare a suferinţelor biliare de tip litia#iclitia#a ve#icularã, litia#a coledocianã, şi mai rar

în suferinţele disc"inetice de tip "iperton!.



0aracterele semiologice ale dureriibiliare

C&rcu+stan'e e a$ar&'&e l factori favori#anţi:l modificãri morfofuncţionale ale arborelui biliarl vagotonia: colicile survin frecvent în timpul nopţii, între orele 77-)(.l factori declanşatori:l stressurile negativel abu#uri alimentare: mese bogate în colecistoc"ineticel eforturi fi#ice, trepidaţiil 8remenstrualSe+ne $r"r"+alel Apar uneori semne prodromale, colica fiind precedatã de: greţuri,

balonãri, sensibilitate în "ipocondrul drept.




L"cal&.area urer&&l 9n "ipocondrul drept corespun#ãtor punctului cistic şi

mai rar în epigastru sau alte locali#ãri atipice"ipocondru stg., regiune lombarã!.

Ira&erea urer&& ,&l&are l caracteristica: 4e la nivel anterior rebordul costal drept

locali#are iniţialã! iradia#ã posterior şi ascendent, spreregiunea interscapulovertebralã, umãrul drept, partea

dreaptã a ba#ei gâtului punctele frenice!.l alte iradieri - în epigastru sugerea#ã inclavarea calculului în cisticl în barã sugerea#ã asocierea unei pancreatite




Caracterul urer&& l ensiune, ruptura, sfâşiere.Intens&tatea urer&& l $u este constantã pe tot parcursul colicii: creşte în intensitate

progresiv, atingând un punct paroxistic, dupã care se menţine în

platou o perioadã variabilã de timp ore, #ile!, dupã care disparedupã antispastice sau spontan!. 0olica biliarã are un caracterrepetitiv, la intervale variabile de timp. 0olica biliarã poateacompania tabloul clinic al unor complicaţii uneori severe ictermecanic, "idrops ve#icular, angiocolita, pancreatita acutã, ileusve#icular, coleperitoneu!.

C&rcu+stan'e e a+el&"rare /&s$ar&'&e0 l administrarea de antispasticel aplicarea de cãldurã localã




S&+$t"+e e ac"+$an&a+ent l agitaţie psi"omotorie, bolnavii negãsindu-şi nici o po#iţie antalgicãl frisoane, febra ;<-()0! semnificã complicaţii de tip infecţios

colecistita acutã, angiocolita!l astenie, transpiraţiil greţuri, vãrsãturi cu conţinut alimentar şi bilios care nu liniştescbolnavull meteorism abdominal prin ileus paralitic în formele violentel icterull manifestãri extradigestive:

l tulburãri neuropsi"ice: cefalee cu caracter migrenoid, verti6,insomniel tulburãri respiratorii: dispnee, sug"iţ, tuse biliarã iritativã!l tulburãri cardio-circulatorii: angor intricat, palpitaţii, colaps vascular

în formele violente cu caracter subintrant.



Exa+enul cl&n&c %eneral

-Stare generalã influenţatã în: colica biliarã sau complicaţii ale litia#eibiliare: angiocolita, pancreatita acutã, coleperitoneu.-Atitudine - agitaţie psi"omotorie, imposibilitatea gãsirii unei po#iţiiantalgice în colica biliarã.-Stare de nutriţie

l prevalenţa excesului ponderal obe#itate! ce favori#ea#ã apariţialitia#ei biliarel rar poate apãrea scãderea ponderalã consecutivã unor complicaţii:

angiocolite, "epatite cronice, neoplasm al ve#iculei biliare.-+aciesull xantelasme depuneri de grãsimi la nivelul pleoapelor sau

periorbitar! în colecistopatiile ce evoluea#ã cu colesta#a, litia#acoledocianã, oddite sclero#ante,l 1masca biliarã=-pseudocloasma : "iperpigmentaţie brun-cenuşie

periorbitarã, şa nivelul pomeţilor şi b3rbiei la femeile cu suferinţebiliare.



&xamenul tegumentar

9icterul sclerotegumentar cu nuanţa ver#uie 1>&?49$ - 90&?1! se întâlneşte în obstrucţia cãii biliare principale litia#a coledocianã, "ipertonia sfincteruluioddi, oddita sclero#antã!, se caracter#ea#ã prin:l urini "ipercrome colurice!l scaune decolorate acolice!l sindrom colalemic: prurit, bradicardie, "ipotensiune arterialã, creşterea

en#imelor de colesta#ã şi bilirubinemiei predominent con6ugate directe! iar în urinã: sãruri biliare pre#ente, urobilinogen absent obstrucţie completã!l în obstrucţiile prelungite neoplasm de cap de pancreas ampulom vaterian!

icterul poate lua o tentã cenuşiu-pãmântie 190&? - %&@AS1!.l intensitatea şi durata icterului sunt în funcţie de natura şi gradul obstrucţiei

icter variabil, progresiv sau intermitent în litia#a coledocianã, oddita

sclero#antã!. 5n litia#a coledocianã icterul este precedat de colicã şi asociatfrecvent cu frisoane şi febrã angiocolita!.



+ebra

l subfebrilitãţi în colica biliarã printr-unmecanism vegetativl febra cu valori mari ;<-()! precedatã de

frisoane este relevatoare pentru ocomplicaţie de tip infecţios: colecistitaacutã litia#icã, angiocolita.l

febra cu caracter septic febra "ecticã!poate apãrea în stãrile septice cu punct deplecare biliar febra bilio-septicã!.



&xamenul obiectiv al ve#iculei şicãilor biliare

Ins$ec'&a 1&$"c"nrulu& re$t l bombare a regiunii ve#iculei biliare ce evocã pre#enţa

unui "idrops ve#icular prin inclavare în canalul cistic aunui calcul! sau mai rar a unei tumori ve#iculare.

l semne inflamatorii locale: roşeaţã, tumefacţie, infiltrareategumentelor transformarea purulentã a colecistului:piocolecist sau empiem ve#icular!

l cicatrice în "ipocondrul drept colecistectomie! la un

bolnav cu acu#e de tip biliar: sindrompostcolecistectomic, calculi restanţi în cãile biliare.



2al$area

l &ste metoda de elecţie în examenul obiectiv alve#iculei şi cãilor biliare extra"epatice.

l 8alparea se efectuea#ã în decubit dorsal, decubit

lateral stâng în po#iţie şe#ândã şi uneori înortostatism.l 4ificultãţi în reali#area palpãrii colecistului,

întâlnim la:

-pacienţii obe#i,-meteori#aţi,-la cei cu "epatomegalii dureroase.



2al$area su$er3&c&al)

l ipereste#ia cutanatã locali#atã subrebordul costal drept se întinde de la liniamedianã peste "ipocondrul drept pânã în

regiunea lombarã dreaptã.l ?e#istenţa muscularã apãrare muscularã! în regiunea ve#iculei biliare este datã de

contractura reflexã a peretelui abdominal în colecistopatiile cu reacţie peritonealã.



2al$area $unctel"r urer"ase

l Anterioare- punctul cistic este sensibil la palparea moderatã în colicabiliarã, colecistita acutã litia#icã- punctul epigastric sensibil în colica biliarã

- #ona pancreatico-duodenalã sensibilã în litia#acoledocianã- punctul frenic drept situat între cele 7 inserţii inferioareale sternocleidomasteidianului drept.l 8osterioare

- punctul scapular situat la vârful omoplatului drept- punctele spinoase, la nivelul epifi#elor spinoase alevertebrelor >999, 9B, B, B9 dorsale.



2uncte urer"ase anter&"are

4 5

6



Mane(re al%"$r"("cat"are manevra %urp"C

l 8acientul se aflã în decubit dorsal cu genunc"ii flectaţi,mâinile pe lângã corp, abdomenul relaxatD

l &xaminatorul plasat în dreapta pacientului, vârfuriledegetelor plasate la rebordul costal în dreptul punctuluicistic.

l 8acientul este invitat sã execute un inspir profund, timp în care degetele examinatorului se insinuea#ã subrebordul costal exercitând o presiune în sens dorsal şiproximal.

l 0olecistul este prins astfel între degetele palpatorii şipresiunea transmisã ficatului de disfragm în timpulinspirului.

l 4acã ve#icula biliarã este în suferinţã durerea va creşte în timpul acestei manevre durerea vie sau blocarearespiraţiei!



%anevra %urp"C



8alparea profundã

permite obiectivarea a douã semne:l plastronul colecistic - sen#aţie palpatoricã de

împãstrare difu#ã a peretelui abdominal la nivelul

"ipocondrului drept, pe o arie mai mare care sepoate extinde lateral spre epigastru şi inferiorspre flancul şi fesa iliacã dreaptã, cu delimitareaimprecisã, consecutiv unei inflamaţii a ţesuturilor

pericolectice colecistitã acutã cu pericolecistitã!.



8alparea profundã

l ve#icula biliarã palpabilã-palparea în decubit dorsal: mono sau bimanualã!

luând ca punct de reper marginea inferioarã aficatului, invitãm pacientul sã execute mişcãrirespiratorii prifunde, colecistul se palpea#ã în inspirprofund când ve#icula biliarã coboarã!, printr-ocompresiune în mod progresiv a pereteluiabdominal



8alparea profundã



8alparea profundã

l palparea în decubit lateral stâng sau şi în po#iţieşe#ândã cu corpul flectat anterior! procedeul 0"iraCşi 8avel: are ca obiectiv creşterea eficienţei te"nicii depalpare a colecistului.

l palparea ve#iculei biliare în po#iţia şe#ândã: în aceastãpo#iţie datoritã flectãrii coloanei vertebrale,musculatura abdominalã este complet relaxatãpermiţând o palpare profundã. %edicul aşe#atposterior, cu mâna dreaptã cu degetele flectate

deprimã peretele abdominal şi palpea#ã în inspir faţainferioarã a ficatului cu patul colecistic.



8rocedeul 0"iraC şi 8avel



>e#icula biliarã palpabilã

l litia#a ve#icularã cu "idrocolecist,l volvusul ve#iculei biliarel neoplasmul ve#iculei biliarel obstrucţia neopla#icã a coledocului.l >e#icula biliarã palpabilã însoţitã de icter

din obstrucţia neopla#icã a coledoculuipoartã numele de se+nul C"ur("&ser #Terr&er7



Ex$l"r)r& $aracl&n&ce

uba6ul duodenal la ora actual3 foarte rar utili#at în clinic3D are valoare istoric3.-8oate oferi informaţii privind:l permeabilitatea şi metilitatea cãilor biliare

extra"epaticel funcţiile ve#iculei biliare: concentrare, umplere,

evacuarel pre#enţa unor procese inflamatorii, neopla#ice, a

diverselor cristale colesterinã, bilirubinat decalciu!, para#iţilor în cãile biliarel secreţia pancreasului exocrin



&cografia abdominalã

l &a poate fi practicatã fãrã restricţii şi la bolnavii icterici şi în timpul coliciibiliare pentru elucidarea cau#ei.

l &videnţia#ã litia#a ve#icularã, malformaţiile sau neoplasmul ve#icular, dãinformaţii privind cãile biliare intra şi extra"epatice, pancreas.

l 0alculii se evidenţia#ã prin pre#enţa unor imagini "iperecogene cu con deumbrã posterior, mobile cu modificarea po#iţiei bolnavului.

l 9nflamaţia colecistului colecistita! are drept corespondent creşterea grosimiiperetelui ve#iculei biliare peste ( cm!, în forma acutã apãrând aspectul dedublu contur al peretelui.

l 9nclavarea unui calcul în cistic nu în totdeauna vi#uali#abil ecograficdeterminã apariţia "idropsului ve#icular diametrul longitudinal peste /)cm!.

l

0ãile biliare intra"epatice se vi#uali#ea#ã doar dacã sunt dilatate.l 0oledocul poate fi vi#uali#at pe aproape toatã lungimea sa, putându-semãsura diametrul normal sub E mm!D imagini "iperecogene, în lumen cucon de umbrã posterioarã, sugerea#ã litia#a coledocianã.

l Amputarea bruscã a unui coledoc dilatat este sugestivã pentru neoplasm decap de pancreas.



&xplorarea radiologicã

l ?adiografia "epatobiliarã pe gol - opacitãţi proiectate corespun#ãtorcolecistului sau cãilor biliare calculi biliari radioopaci.

l 0olecistografia oralã actualmente se utili#ea#ã foarte rar!. Seutili#ea#ã substaţe opace care se concentrea#ã în bilã ?a#ebil *)mgFgc!. Se examinea#ã detaliile anatomice, pre#enţa calculiloropaci sau transparenţi! în funcţie de evacuarea prin administrarea

prân#ului oCden prân# colecistoc"inetic: ouã, ciocolatã,colecistoGininã!. @a ;) minute dupã acest prân# ve#ica biliarãfuncţionalã îşi reduce la 6umãtate volumul. @ipsa de opacifiereave#iculei biliare colecist exclus.

l 0olangiografia intravenoasã, se efectuea#ã prin in6ectarea uneisubstanţe dee contrast iodate solubile, ce permite opacifierea

colecistului şi cãilor biliare independent de pre#enţa saufuncţionalitatea ve#icii biliare.



&xplorarea radiologicã

l 0olangiografia retrogradã endoscopicã &?08! se efectuea#ã princateteri#area ampulei >ater pe cale endoscopicã şi in6ectareasubstanţei de contrast, având indicaţii terapeutice papilotenie,drena6, litotripsie!.

l 0olangiografia intraoperatorie. Se practicã pentru controlulpermeabilitãţii cãilor biliare dupã colecistectmie.

l ransparieto"epatocolangiografia , metodã utili#atã în diagnosticulcolesta#ei intra"epatice, printr-o te"nicã asemãnãtoare puncţiei -biopsie "epaticã, in6ectând substanţa de contrast într-un canaliculbiliar puncţionat.

l Scanningul radiologic: tomografia computeri#atã şi re#onanţamagneticã nuclearã, oferã informaţii foarte precise privindanatomia colecistului şi cãilor biliare.

l Scanningul radioi#otopic utili#ea#ã substanţe radioactive ce seeliminã rapid în bilã 0<<



S&nr"+ul &s$e$t&c 1e$at"#,&l&ar

4ispepsia biliarã repre#intã un sindrom care reuneşte o mulţime de tulburãri digestive,caracteri#at prin:l locali#area acu#elor subiective în regiunea "ipocondrului dreptl dependenţa manifestãrilor clinice de ingestia anumitor alimente8acienţii pre#intã:

l dureri sub formã de 6enã subcostalã locali#atã în "ipocondrul dreptl gust amar, plenitudine epigastricã, eructaţii rebele dispepsie ga#oasã!l greţuri şi vãrsãturi alimentare, bilioase!l tulburãri de tran#it debaclu biliar diarei postprandiale consecutive evacuãrii

precipitate ale bilei!.l Aceste simptome subiective sunt declanşate în mod electiv de ingestia alimentelor

disc"inetoHgene: grãsimi, ouã, maione#e, sosuri, creme, etc.0au#e:l Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania colecistopatiile acute sau cronice

disc"ine#ii biliare, mai rar litia#e!l &ste expresia unor suferinţe digestive de vecinãtate: suferinţe gastro-doudenale

ulcer, dispepsie non-ulceroasã!, "epatite cronice, pancreatite cronice, frecventasociate.



SEMIOLOGIA 2ANCREASULUI

particularit3ţi legate de:l -locali#area anatomic3 profund3 retroperitoneal3! →

dificult3ţi în identificarea şi interpretarea simptomelor şisemnelor obiectiveD

l -structura morfofuncţional3 ce reuneşte 7 componente:-pancreasul exocrin care prin fermenţi amila#e, lipa#e,tripsina c"emotripsina, elasta#3! are rol foarte important în procesul de digestieD

-pancreasul endocrin care prin secreţia diverşilor "ormoni:insulina, glucagon, gastrin3, somatostatin3, peptidulintestinal vasoactiv >98! etc., are implicaţii

complexe în "omeosta#ia întregului organismD



ANAMNE8A

Vârstal la c"$&&

l malformaţii congenitale :l -agene#ia şi "ipopla#ia pancreasului prognostic infaust diabet→

#a"arat I steatoree cu debut de $$Dl

-pancreasul aberant insule de ţesut pancreatic în afara organului:stomac, epiploon, ficat, >, pulmonar!Dl -pancreasul anular, pancreas divisumDl -c"iste congenitale, fibro#3 c"istic3Dl -pancreatite edematoase secundare bolilor infecţioase parotidita

epidemic3!Dl

la ault: -pancreatite acute alcool, litia#3 biliar3, @8!D -pancreatite croniceDl (ârstn&c: neoplasmul pancreatic limite de vârst3 în bolile

neopla#ice în general în ultimii ani a sc3#ut foarte multD cancere cudiferite locali#3ri, putând ap3rea frecvent şi la vârste tinere!D



ANAMNE8A

Sexul l -pancreatite alcoolice la ♂l -pancreatite biliare la ♀l -pancreatite de sarcin3 prin compresiunea uterului

gravid asociate şi cu colesta#a de sarcin3!D A7!7Cl factorii ereditari intervin mai rar în determinismul

suferinţelor pancreasului exocrinDl malformaţiile congenitale agene#ia pancreatic3,

pancreasul anular!l fibro#a c"istic3 de pancreas are determinism genetic

?A mucoviscido#a asociat3 cu 80J şi anomalie→sudoral3D



ANAMNE8A

A$$ l Kboli infecţioase:

l -parotidita epidemic3Dl -alte infecţii virale grip3, "epatit3 epidemic3!Dl -infecţii microbiene :febr3 tifoid3, "oler3D

l -afecţiuni "epatobiliare L E) M pancreatite biliare litia#a biliar3, ve#icular3,coledocian3!, suferinţele coledocului disfuncţii ale sfincterului Jddi, odditesclero#ante!D -"epatitele cronice, ciro#ele "epatice se pot asocia cupancreatitele cronice frecvent, datorit3 factorului etiologic comun etilismul şisuferinţele biliare secundare!D

l -boala ulceroas3 penetraţia în pancreas! puseu de pancreatit3.→l tumorile secretante de gastrin3 gastrinoamele frecvent cu sediu pancreatic→

sindroame 'ollinger-&llison.→l -"iperparatiroidismul primar "ipercalcemia calcific3ri la nivelul canalelor→

pancreaticeD asocierea cu ulcerul gastro-duodenal!Dl diabetul #a"arat poate fi consecinţa unei pancreatite cronice sau 00

pancreatic, dar se poate însoţi în evoluţie de pusee de pancreatit3



ANAMNE8A

I7B7 4ebutul suferinţei pancreatice poate fi:l brutal în pancreatitele acute =marea dram3 pancreatic3N a lui→

4ieulafoCDl insidios Kpancreatitele cronice, tumorile pancreaticeD C7V7M7

l -alimentaţia:l -carenţele alimentare malnutriţie cronic3 frecvent asociat3 cu alcoolismul! →

efect nefavorabil asupra troficit3ţii pancreasuluiDl -alimentaţie bogat3 în glucide şi lipide pancreatite acuteD→

l -etilismul acut şi cronic pancreatite acute, care prin pusee repetate→ pancreatit3 cronic3D→

l

-intoxicaţiile exogene : 8b, %g, alcool metilic pancreatiteD→l -traumatisme abdominale "ematoame retroperitonealeD→l -dup3 intervenţii c"irurgicale pe stomac şi c3i biliareDl -dup3 unele investigaţii: &?08D



S&+$t"+at"l"%&e

SIM2TOME -E OR-IN LOCALl urereal tul,ur9r&le &s$e$t&cel tul,ur9r&le tran.&tulu& &ntest&nal



4O?&?&A

:n $ancreat&ta acut9 :durere determinat3 de distensia capsulei Iiritarea plexului solarl -debut brusc, fulger3tor, frecvent la un adult obe#, litia#ic sau

diabetic, dup3 o mas3 copioas3 "ipercaloric3 cu exces de lipide! şiabu# de b3uturi alcooliceD

l -locali#are în epigastruDl -iradiere caracteristic3 în bar3 =transversal3N, cuprin#ând întreg

eta6ul abdominal superior de la un "ipocondru la cel3lalt, pân3 înlo6a renal3, ba#a "emitoracelui şi um3rului stâng, sau posterioar3spre coloana vertebral3, regiunea interscapulo"umeral3, cu caractertransfixiant ca = o lovitur3 de pumnalND

l -intensitatea durerii violenţ3 extrem3 =marea cri#3abdominal3 "iperalgic3N sau =marea dram3 pancreatic3



4O?&?&A

:n $ancreat&ta cr"n&c9;l -durerea este locali#at3 în epigastru şi periombilical,

ritmat3 de alimentaţie, f3r3 îns3 a imita periodicitateadin boala ulceroas3 caracter postprandial netD→

l -iradiere posterioar3 sau în bar3Dl -durat3 de 7-; ore, timp de câteva #ile coinci#ând cu

puseele de acuti#3ri!Dl -în formele "iperalgice de pancreatit3 cronic3,

durerile sunt #ilnice, c"inuitoare, greu controlabile cutratament medicamentosD

l -acompaniate întotdeauna de tulbur3ri dispeptice:anorexie, greţuri, v3rs3turi, balon3ri, tulbur3ri de tran#it,diaree cu steatoree



4O?&?&A

:n CC $ancreat&c;l 4urerile au iniţial un caracter vag, sub

form3 de 6en3 epigastric3 şi

supraombilical3, pentru ca ulterior s3creasc3 în intensitate, acompaniindu-se şide alte semne legate de locali#areaformaţiunii tumorale şi de tipul "istological neopla#iei adenocarcinom, tumori alepancreasului endocrin!D



4O?&?&A

în locali#area cefalic3 -durerile locali#ate în #ona pancreatico-duodenal3

-sunt însoţite de-un sindrom icteric cucaracter mecanic, ce creşte progresiv înintensitate icter cu tent3 teroas3 icter→melas!,

-prurit,-ve#icul3 biliar3 palpabil3 s. 0ourvoiser-errier!D



4O?&?&A

în locali#area corporeal3 -durerile epigastrice au aspect de =cri#3 solar3N,

evoluea#3 cu sindrom de iritaţie frenic3 cu sug"iţ rebel şiuneori se ameliorea#3 în po#iţie în po#iţie ortostatic3 prin

diminuarea compresiunii asupra plexului solar! →sindromul pancreatic-solar 0"auffard!Dl -pacientul pre#int3 anumite atitudini antalgiceD mers

încovoiat, po#iţia şe#ând3 în flexie forţat3 cu ap3sareaabdomenuluiD

l -icterul apare tardiv sau poate lipsi, este datorat inva#ieimetastatice "epatice sau compresiunii 08 de c3treadenopatiile satelite din "ilul "epaticD



4O?&?&A

în locali#area caudal3 -durerile sunt locali#ate predominant în"ipocondrul stâng, cu iradiere la ba#a

"emitoracelui şi um3rului stâng.-Se acompania#3 de rev3rsat pleural ba#alstâng

-inva#ia organelor de vecin3tate splina,rinic"iul tâng! sindrom dureros de→"ipocondru stângD

<



-IS2E2SIA 2ANCREATIC<

-nespecific3, acompania#3 pancreatita cronic3, 00pancreaticD0aractere :l -apetit electiv pentru gr3simiD↓

l -greţuri, v3rs3turi, eructaţiiDl -manifest3ri de tip intestinal scaune abundente,→

steatoreice- scaune moi, p3stoase, fetide, lucioase,aderente de vas, cu aspect lutosD

l balon3riDl ↓ ponderal3 progresiv3, consecutive malabsorbţiei

secundare insuficienţei pancreatice exocrineD

<



TULBUR<RILE TRAN8ITULUIINTESTINAL

l -diaree în pancreatita cronic3Dl -ileusl Kparetic dinamic! din pancreatita acut3Dl -ileusul mecanic, meconial al $$ cu

mucoviscido#3D



E=AMENUL OBIECTIV

Exa+enul cl&n&c %enerall Starea %eneral9

- influenţat3 : pancreatit3 acut3 şoc!, pancreatit3cronic3, 00 pancreaticDl At&tu&nea antal%&c9 =suprag"emuit3N în→

pancreatita acut3Dl Fac&es 1&$"crat&c: - f. severe, şocogene ale pancreatitei acuteD

l Sc9ere $"neral9 caşexie =fti#ia pancreatic3N→@A$0&?&AOB! apare în pancreatitele cronice şi 00pancreatic avansatD



Exa+enul ",&ect&(

Te%u+entele;l 8aloarea, cu tent3 teroas3 uneori melanodermie generali#at3! →

consecutiv sindromului maldigestiemalabsorbţieDl 9cterul melas:l - neo de cap de pancreasD

l -pancreatita cronic3 cefalic3Dl Orticaria I pruritul le#iuni de grata6!Dl romboflebite migratorii s. rousseau!DEe+e :l - carenţiale

l - prin compresiune tumoral3 pe vena cav3 inferioar3l - ascit3 voluminoas3 prin carcinomato#3 peritoneal3 sau

8D



Exa+enul ",&ect&( l"cal

INS2ECŢIAl #,"+,9r& :

l -epigastrice : "ematoame, pseudoc"isturi pancreatice, tumori voluminoase,colecistul "idropic s. 0ourvoisier-erier!D

l -generali#ate : -meteorism ileus pancreatic!D

-ascit3 : -carcinomato#3 peritoneal3D -8 segmentar3 din 00 pancreaticDl #esca(9r& Kabdomenul scafoid =în luntreN!

-00 pancreatic avansat,l

-pancreatite cronice cu evoluţie îndelungat3Dl #ec1&+".e : -periombilicale s.van 0ullen! -flancuri s.PraC-urner!D liponecro#a secundar3 activ3rii en#imelor liticedin pancreatita acut3D



l ,& & l l




l 572al$area $r"3un9l -#one şi puncte dureroase

l -punctul pancreatic 4es6ardins! aflat la

aproximativ * cm. de ombilic pe linia ombilico-axilar3 dreapt3 /!l -#ona pancreatico-coledocian3-duodenal3

0"auffard-?ivet! aflat3 în ung"iul format

de linia xifo-ombilical3 şi linia ombilico-axilar3 dreapt3l 8alparea > dilatate in neiQo cap pancreas

l ,& & l l




l 8alparea pancreasului este dificil3. %etodaP?J bolnavul a 6eun, intestinul golit! ,manevr3 algoprovocatoare: pacient în decubit

dorsal cu genunc"ii flectaţi, cu un sul sau pumniiplasaţi în regiunea lombar3Dse reali#ea#3palparea corpului pancreatic mono sau bimanualprin plasarea mâinii examinatoare la nivelul

marginii externe a marelui drept abdominalstâng, p3trun#ând cât mai profund în cavitateaabdominal3.

P J



%A$&>?A P?J

E=2LORAREA 2ARACLINIC< A



E=2LORAREA 2ARACLINIC< A2ANCREASULUI

l -&xplor3ri funcţionaleDl -&xplorare imagistic3DEx$l"r9r&le 3unc'&"nale

este de explorare funcţional3 direct3l -&valuarea capacit3ţii secretorii utili#ând secretagogi secretina, 00F! :-determin3ri ale conţinutului duodenalD-determin3ri ale sucului pancreaticD-&valuarea capacit3ţii de sinte#3D





este de explorare funcţional3 indirect3l -este inva#ive prân#ul @undt!.nu se mai folosescDl -este care explorea#3 capacitatea de digestie:l -explorarea utili#3rii lipidiceDl -teste orale cu substanţe sintetice clivate de en#ime pancreatice cu eliberarea unui→

grup trasor urin3 :→

l -testul pancreolauril ac.lauric, fluorescein3!Dl -testul $ -8AADl -estul Sc"illing cu dublu marca6 evidenţia#3 deficitul en#imelor proteolitice de clivare a leg.

>it./7 -subst.?.l -4eterminarea en#imelor serice şi fecale, urinare:l -amila#al -estul cu secretin3 urm3reşte secreţia de 0J;- volum, concentraţie, debitulDl -estul cu 00F : secreţie en#imatic3 debitul litia#ic, tripsinic, amila#ic, elasta#ic!Dl -estul combinat: determinarea debitului de 0J;- şi debitului en#imaticDl $ormal concentraţia 0J;- L R) m&lDl -4eterminarea debitului elasta#ei prin te"nica &@9SA cel mai sensibil parametru pentru

decelarea insuficienţei pancreatice, iar raportul debit elasta#3debit amila#3 indice fidel alcapacit3ţii de secreţie en#imatic3 în bolile pancreaticeD





&xamenul coprologicl -macroscopic Klienterie, creatoree,

amiloree, steatoreeD

l -&x.%J -fibre musculare, amidonnedigerateDl -gr3simi neutre coloraţia Sudan! sau

testul triolein3 marcat3 cu 9/;/ $ seelimin3 /-;MD patologic eliminare L ;)-T)M!D





Ex$l"rarea &+a%&st&c9/. &cografia abdominal3&cografia abdominal3 standard are o serie de limite

privind explorarea pancreatic3 obe#i, meteori#aţi!.

Jfer3 date privind:l -m3rimea, forma, conturulDl -ecostructura pancreasului:l -"ipoecogen: pancreatita acut3Dl -"iperecogen cu calcific3ri în "epatita cronic3Dl -formaţiuni tumorale, c"isteDl -informaţii privind canalul 2irsungDl â7.&ndosonografia şi biopsia pancreatic3 cu g"ida6 u.s.





&x.?x-abdomenul pe gol:l -calcific3ri în aria pancreatic3Dl -ansa santinel3D

-bariu pasa6 esogastroduodenal valoare redus3:→l3rgirea potcoavei duodenale : pancreatite cronice cefalice,00D

-&?08 metod3 extrem de valoroas3 diagnostic3 şiterapeutic3D

-0, 9?%D-arteriografie selectiv3 pancreatic3 utili#at3 rar!D-scintigrafie pancreatic3 valoare redus3!D

SIN-ROAME CLINICE :N BOLILE



SIN-ROAME CLINICE :N BOLILE2ANCREATICE

SIN-ROMUL CLINIC -IN 2ANCREATITA ACUT<8ancreatita acut3 proces inflamator acut al

pancreasului însoţit de un tablou clinic, instalat bruscdatorit3 unui proces de autodigestie pancreatic3,consecutiv activ3rii #imogenilor din gland3.

4efiniţia include:l -criterii clinice şi biologice:

l -tablou dureros abdominal cu debut brusc, acompaniat defenomene sistemice febr3, ta"icardie, A colaps şi şoc!D↓ →

l -biologice : creşterea en#imelor pancreatice în sângeurin3Dl -criterii morfopatologice: edem intestinal forme uşoare pancreatita acut3 edematoas3! necro#e şi→

"emoragii forma necrotico-"emoragic3! formasever3D

&ti l i



&tiologie

dominat3 de litia#a biliar3, abu#ul de alcool şi forme idiopatice L <) Mdin totalul pancreatitelor acuteD Alte cau#e:procese obstructive:l -procese patologice periampulareD

l -malformaţiiDl -disfuncţie ale sf. JddiDfactori traumatici, inclusiv iatrogeni &?08!Dcau#e metabolice:l -@8 tip 9 şi > "ipertrigliceridemie L / gM!D

l -4'Dafecţiuni vasculare vasculite U colageno#e!Dfactori toxiciDinfecţii virale, bacteriemieD

TABLOUL CLINIC



TABLOUL CLINIC

4ebut brusc: factori favori#anţi :l prân# copios,l consum de alcool,l litia#3 biliar3 preexistent3D

S& t t l &



S&+$t"+at"l"%&e

-urere semn ma6or, locali#at3 înepigastru, cu iradiere clasic3 în bar3Dl -debutul este brutal, dramatic, intensitate

crescut3 durere generatoare de şoc →şocul algic!Dl -caracter stabil, persistent3 ore, #ile!Dl -puţin influenţat3 de po#iţiile antalgiceD

S& t t l &



S&+$t"+at"l"%&e

GREŢURI ŞI V<RS<TURI;l -sunt frecvente, obişnuiteDl -apar precoceD

l -persistente, fiind influenţate numai prinaspiraţie na#o-gastric3D

l -pre#enţa "emateme#ei prognostic negativ

apariţia complicaţiilor: gastrit3duodenit3 ero#iv"emoragic3D ero#iuni vasculare, fistuli#3ri aleabceselor, c"istelor!D

S&+$t"+at"l"%&e



S&+$t"+at"l"%&e

SEMNE GENERALE;l -agitaţie psi"omotorie, transpiraţii

profu#e, extremit3ţi reci, marmorate →

colaps, şocDl -subfebrilit3ţi, febr3Dl -polipnee, ta"icardieD

E=AMEN OBIECTIV



E=AMEN OBIECTIV

l Stare general3 :pacient cu stare general3profund alterat3, anxios, des"idratat, dispneic,ta"icardic, cu "ipo AD

l Stare de conştienţ3 modificat3 obnubilare →com3!Dl egumente şi mucoase -în funcţie de etiologia pancreatitei:

-icter pancreatit3 biliar3!D-xantoame eruptive "iperlipemie!D-Geratopatie în band3 "ipercalcemie!D

E=AMEN OBIECTIV



E=AMEN OBIECTIV

l Aparatul respirator: dispnee, ciano#3,atelecta#ie ba#al3, pleure#ie stâng3 →edem pulmonar şi 9.?. Sindrom detres3

respiratorie adult!Dl 0ardio-vascular: ta"icardie, "ipo A şocD→l ?enal: oligurie 9?A!Dl

ematologic -tulbur3ri de coagulare 094D→

Abdomenul



Abdomenul

l -destins de volum, meteori#at cu diminuarea sauabsenţa #gomotelor intestinale ileus dinamicD→

l -sensibilitate marcat3 cu "ipereste#ie cutanat3 înepigastru, f3r3 ap3rare sau rigiditate Vl 5n evoluţie :

-se poate palpa o mas3 profund3 epigastric3D -apariţia asciteiD

E=2LOR<RI -IAGNOSTICE




B&"l"%&c;l -creşterea amila#elor sanguine şi urinareDl -creşterea elasta#ei, lipa#ei pancreaticeDl -constantele "ematologice: leucocito#3 /)-/*.))), iniţial prin

"emoconcentraţie, ulterior prin inflamaţie şi infecţie, b pierderi de↓

sângeDl -explorarea coagul3rii obligatorie risc de 094!Dl -funcţia "epatic3, renal3Dl - glicemiei - frecvent3, în general tran#itorieD↑l - 0aII apare la 7-; #ile de la debut WR mgM! prognostic nefavorabilD↓l

-"ipertrigliceridemie factor etiologic!Dl -?A acido#3D ga#ometria sindrom de insuficienţ3 respiratorieD→ →l -paracente#3 diagnostic3 do#are de en#ime, proteine!Dl -puncţie pleural3 diagnostic3D

I+a%&st&c



I+a%&st&c

-?x abdominal3 pe gol:l -ileus locali#at =ansa sentinel3NDl -ileus generali#atDl -calcific3ri pancreatice puseu acut de

pancreatit3 cronic3!D

I+a%&st&c



I+a%&st&c

&cografie abdominal3:l -valoare uneori limitat3 datorit3 ileusuluiDl -structur3 neomogen3 a parenc"imuluiDl -aspect "ipoecogenDl -pseudoc"iste pancreatice imagini

transonice!Dl -"ematoame, abceseDl -fu#ee peripancreaticeDl -ascit3D

I+a%&st&c



I+a%&st&c

l 0 efectuat în dinamic3! ofer3 criterii dgşi evolutiv prognosticescor ?ansom,

Apac"e 9,99!.l -&?08: -valoare diagnostic3D -terapeutic3 soluţionareaendoscopic3 a unei obstrucţii litia#ice!D

EVOLUŢIE COM2LICAŢII



EVOLUŢIE> COM2LICAŢII>2ROGNOSTIC

4in punct de vedere evolutiv-prognostic exist3:l -foarte uşoareDl -foarte severe de boal3 de la debutDCOM2LICAŢII2ancreat&ce:l -pseudoc"ist acutDl -abceseDl -necro#e, fistule: -externeDl -interneDl -"ematoameD

EVOLUŢIE COM2LICAŢII



EVOLUŢIE> COM2LICAŢII>2ROGNOSTIC

Extra$ancreat&ce:l -cardiovasculare: -şocDl -trombo#e arterialeDl -pleuropulmonare: -pleure#ieDl -atelecta#iiD

l -detres3 respiratorieDl

l -digestive: -4SDl -fistule în organe cavitareDl -steno#e coliceDl -renale : 9?ADl -"epatice: -trombo#3 >8Dl -microabcese "epaticeDl -icter mecanic

SIN-ROMUL CLINIC -IN



SIN-ROMUL CLINIC -IN2ANCREATITA CRONIC<

Se defineşte pe criterii clinice, morfologice şi funcţionale.Cl&n&c:l -dureri abdominale recurente sau persistenteDl -semne de insuficienţ3 pancreatic3:

-exocrin3 steatoree→ -endocrin3 4'D→l M"r3"l"%&c : sclero#3 cu distrugerea parenc"imului

pancreatic, procesul având o distribuţie focal3 sau

difu#3Dl Func'&"nal: deteriorare progresiv evolutiv3 a funcţiei

pancreatice exocrineendocrine sau ambele!D

Et&"l"%&e



Et&"l"%&e

l -etilismul ;*-R* M! asociat cu alimentaţie"ipoproteic3 şi "iperlipidic3D

l -cau#e metabolice @8 tip 9, 9> şi >!, potenţatede consum de alcool, u#ul de contraceptiveD

l -factori nutriţionaliDl -factori obstructivi canaliculari pancreaticiD

l -factori biliariDl -factorul ereditar mucoviscido#3, pancreasul

divisum!D

Ta,l"ul cl&n&c



Ta,l"ul cl&n&c

Simptomele cardinale ale pancreatitei cronice:l -durerea pusee de acuti#are, pre#enţa

calcific3rilor intracanalicular cu presiunii ↑

distensia canalelor!Dl - simptome legate de sindromul demaldigestiemalabsorbţie dispepsiapancreatic3D

l - simptome legate de apariţia 4' insuficienţapancreatic3 endocrin3!D

-urerea



-urerea

l -sediul epigastru sau "ipocondrul stângD→l -iradierea → caracteristic de-a lungul rebordului costal stâng, posterior,

transfixiant 4/)-4/7D → posibil interscapulo-vertebral, lombarD

l -caracter continuu, este de durat3 =durerea pancreatic3 se→m3soar3 în #ile, iar cea biliar3 în oreN!D

l -intensitatea mare dar nu dramatic3! necesit3 luarea unor→po#iţii antalgice decubit lateral drept sau stâng, cu genunc"iiflectaţi, po#iţie genupectoral3!, sau administrarea de medicaţieantalgic3D

l -relaţia cu administrarea de alimente consumul de etanol! : durereadebutea#3 la /7-(R ore de la întreruperea consumului de alcool t"e

afternoon after de daC before! sau postprandial tardivDl diminu3 pân3 la dispariţie în paralel cu instalarea insuficienţei

pancreatice exocrine şi debitului secretor de bicarbonat şi en#imeD↓

S&nr"+ul



S&nr"+ul+al&%est&e?+ala,s"r,'&e

l -apare în evoluţia natural3 a bolii, accentuându-se pem3sura re#ervei funcţiei pancreaticeD↓

l -cronologic, insuficienţa exocrin3 clinic manifest3 dup3

/)-7) ani de evoluţie Atenţie V manifest3rile demalabsorbţie apar numai dup3 o reducere L a secreţieien#imatice pancreatice!D

l -manifestare clinic3: ponderal3, diaree cu steatoree, cu↓malabsorbţia vitaminelor "iposolubile A, 4, &, F!, apare

şi malabsorbţie pentru bitamina /7 complexulvitaminei /7 K proteina ? prin deficitul activit3ţiiprotea#ice pancreatice!D

-&a,etul .a1arat



-&a,etul .a1arat

lapare tardiv în evoluţia boliiDlare evoluţie stadial3: re#ervelor de insulin3↓ → ↓

toleranţei la gluco#3 4' clinic manifestD→

O,&ect&(



O,&ect&(

l - ponderal3 important3,↓

l paloare, carenţe vitaminice,l edeme "ipoproteice rar!Dl sensibilitate în punctul %allet-PuC sub

rebordul costal stâng, corespun#3torproiecţiei co#ii pancreasului!, sau în #onapancreatic3-duodenal3 0"auffard-?ivet!D





l Ex$l"r9r& 3unc'&"nale;l -teste de stimulare "ormonal3 00F, secretin3! ↓

secreţiei exocrine cu debitul 0J;-, debitului↓ ↓en#imatic =gold standardulN pentru aprecierea re#erveifuncţionaleD

l -explor3ri funcţionale indirecte : $-8AA,pancreaolaurilDl -explorarea utili#3rii lipidice !steatoree!Dl -determinarea concentraţiei serice en#imatice:l - în pusee de acuti#areD↑l - în pancreatita cronic3 stadiile↓l -funcţia endocrin3: PJ, insulinemie, glicemie a 6eun

profil glicemic!, glico#urieD

Ex$l"r9r& &+a%&st&ce



Ex$l"r9r& &+a%&st&ce

Rx a,"+en $e %"l calcific3ri, l3rgirea potcoavei duodenale la pasa6ul→baritat, amprentarea marii curburii gastriceDUS:l -modific3ri de ecogenitate "iperecogenitate, neomogenitate, calcific3riDl -modific3ri dimensiuni:l - f. "ipertrofice, pseudotumoral↑l - atrofie pancreatic3D↓l -dilatarea canalului 2irsungDl -pre#enţa de c"iste, pseudoc"isteDEc1"en"sc"$&a &OS detalii structurale, 8 pancreatic3D→

ERC2 metoda cea mai sensibil3 de diagnostic, a pancreatitei cronice dilat3riinegale ale 2irsung, calcific3ri intracanaliculare, c"iste!D evidenţia#3 pre#enţamalformaţiilor pancreatice pancreas divisum!DCT> IRMDSc&nt&%ra3&a $ancreat&c9 cu Se-%et. valoare limitat3D

E("lu'&a $ancreat&te& cr"n&ce



E("lu'&a $ancreat&te& cr"n&ce

0lasic ; stadii: -stadiul latent subclinic!D -stadiul pancreatit3 cronic3 dureroas3D -stadiul insuficienţei pancreatice şi al

complicaţiilorDC"+$l&ca'&&; l -pancreatice: c"iste, 00 pancreaticDl -mecanice compresiune coledoc, stomac, colon,

aparat urinar!Dl -vasculare: 8 segmentar3 sau global3Dl -sero#ite en#imatice ascit3, pleure#ie, pericardit3!D

SIN-ROMUL CANCERULUI



SIN-ROMUL CANCERULUI2ANCREATIC

Tu+"r&le $ancreasulu& ex"cr&n Aen"carc&n"+ul $ancreat&c+actori de risc :

l -vârsta incidenţa 00 creşte cu vârsta R) M între T)-R) ani!Dl -sexul 7,*D♂ ♀

l -pancreatita cronic3 risc de <,* ori de de#voltare 00 pancreatic!Dl -displa#ia ductal3 adenocarcinomD→l -4' risc 7-; ori!Dl -factori alimentari :

l gr3simi colesterol!D

l -fumatul, carcinogenii de mediuDl -factori genetici numeroase anomalii genetice anumite Ag @A!D

Cl&n&c



Cl&n&c

2art&cular&t9'&; l -;( dintre adenocarcinoame au o locali#are cefalic3 Vl -restul de 7* M - cap I coad3Dl evoluţie extrem de inva#iv3Dl -simptomele iniţiale, precoce ale 00 pancreatic sunt

nespecifice diagnostic tardiv→

Tr&aa; -urere # sc9erere $"neral9 @ &cterU diferite simptome dispeptice anorexie, greţuri,

v3rs3turi, balon3ri postprandiale, tulbur3ri de tran#itintestinal!.

-urerea



-urerea

simptomul principal care apare de la debut, îns3 în generalignorat3 de medici şi pacienţi, c"iar şi-n locali#area cefalic3,durerea precede instalarea icterului cu aproximativ ; luniD8oate avea 7 componente:

l

durere visceral3, retroperitoneal3, cu caracter cvasicontinuu,locali#are difu#3, cu apariţie postprandial3 tardiv3, oblig3 laadoptarea unei po#iţii antalgice, tre#eşte bolnavul din somnD

l durere somatic3 cu sediul bine preci#at, de intensitate crescut3.l locali#are cefalic3- epigastru, "ipocondrul drept

l locali#are corporeocaudal3- epigastru, "ipocondrul stâng,spaţiul interscapulo-vertebral stâng

Icterul



Icterul

l K simptomul de debut in locali#area cefalic3datorit3 compresiunii si inva#iei 08.lacompaniat de : prurit, s. 0ourvoisier-errierl -în /)M din locali#3rile corporeocaudale datorit3

metasta#elor "epatice, adenopatiilor din "ilul"epatic.

Sc9erea $"neral9



Sc9erea $"neral9

l K tumor3 ce evoluea#3 cu sl3bireaccentuat3:

l - reducerea aportului caloricanemie!l - sindromul maldigestie malabsorbţiel - caşexie tumorala

-&a,etul .a1arat



-&a,etul .a1arat

l K uneori preexist3 factor de risc Vl K apariţia unui 4.'. tip 99 la un pacient cu

sindrom dureros epigastricridic3suspiciunea unui neoplasm pancreatic

Alte s&+$t"+e



Alte s&+$t"+e

l - 4S inva#iva tumoral3 a stomacului,duodenului, sindrom 8 trombo#a

>8,>S!

l - tromboflebite migratorii sindromparaneopla#ic semnul rousseau!.l - tulbur3ri psi"ice depresie.→

O,&ect&(



O,&ect&(

l denutriţie in grade variabilel icter cu semne de grata6 si escoriaţii

cutanatel palparea >l sensibilitate dureroas3 in epigastru D

rareori se poate palpa tumoral pre#enţa ascitei stadii avansate : A,

carcinomato#3 peritoneal3!

S&+$t"+e n 3unc'&e e



S&+$t"+e n 3unc'&e el"cal&.are :

47 L"cal&.are ce3al&c9 l sindrom icteric cu caracter colestaticl sindrom dureros abdominall s. 0ourvoisier-errier.Dl "epatomegalie




S $t" e u c' e el"cal&.are :

57 L"cal&.are c"r$"real9 :l sindrom dureros de tip = solarNl sindrom de 8 segmentar3 prin inva#ia

>S!l sindrom de denutriţie U 4.'.




$ 'l"cal&.are :

67 L"cal&.are caual9 :l sindrom dureros in "ipocondrul stângl constipaţiel tromboflebit3 migratoriel posibilitatea 4.'. recent depistat

Ex$l"r9r& &a%n"st&ce



$ %

&xplorare bioc"imic3l →modific3ri nespecifice :l - >S crescut,l -anemie,l -sindrom icteric 4 crescut3 D +A@

crescuta!,l - pre#enta unui 4.'. recent depistat.

&xplor3ri imagistice



p g

- ?x. 0onvenţional3 aduce puţine informaţii- OS : informaţii utile, îns3 frecvent tardivel -formaţiune tumoral3

"ipoecogene cu invadarea >8, >S, dilatarea 08,l -"idrops ve#icular,l - metasta#e "epatice, ascita D - ecoendoscopia: una dintre cele mai valoroasemetode de investigaţie noninva#iv3

- 0.., 9?%.- &?08 cea mai înalta acurateţe <)-/))M!.

&xamenul morfologic



&xamenul morfologic

K citologie sau biopsie aspirativa cu ac finsub g"ida6l OS,l &OS,l 0l sau &?08.

&voluţie, complicaţii, prognostic



&voluţie, complicaţii, prognostic

l extensie locoregionala si metasta#e ladistanţ3l icterul compresiunea 08 D→l insuficienta evacuatorie gastrica inva#ia

4999 , 49> !,l 4S varice eso-gastrice prin 8

segmentar3

Tu+"r& ale $ancreasulu&



$en"cr&n

l gastrinom sindromul 'ollinger-&llison "ipersecreţie de→gastrin3! ulcere multiple gastro-duodenale refractare la→tratament, diaree

l

insulinom "ipersecreţie de insulin3! "ipoglicemii→l glucagonom "ipersecreţie de glucagon! SP sau 4'→

l >98-om "ipersecreţie de >98! sindrom diareic sever→c"olera pancreatica! cu sc3derea FIseric, sc3derea 0l-seric,

l somatostatinom 4', litia#3 biliar3, diaree!.

SEMIOLOGIA !I2OGLICEMIILOR



-e3&n&'&e: ipoglicemia este un sindromcaracteri#atl -bioc"imic prin sc3derea glicemiei W

*)mgM!l - clinic printr-un tablou gradat in funcţie

de severitatea sc3derii glicemiei.

&9J@JP9A



/!. ipoglicemia postprandial3l - frecvent dup3 c"irurgia stomacului pentru boal3 ulceroas3l - idiopatic3 "iperinsulinemie reactiv3!.7!. ipoglicemia a 6eune

a!. Sc3derea producţiei de gluco#3:l - insuficienţe "ormonale, "ipopituitarism, insuficienţ3 0S?, deficit de glucagonl - deficit de substratl - malnutriţie sever3l - sarcina in ultimele lunil - boli "epatice: "epatite, ciro#e "epaticel - droguri - alcooll - propanololl - salicilaţi

b!. 0reşterea utili#3rii gluco#ei:l iperinsulinisml K insulinom formaţiune tumoral3 a pancreasului endocrin!l aport exogen del - insulin3 4' insulinodependent sau insulinonecesitant!l - agenţi "ipoglicemianţi orali derivaţi de sulfoniluree!

Ta,l"ul cl&n&c



Simptomele sunt explicate prin:l suferinţa S$0 extrem de sensibil la

sc3derea aportului de gluco#3l reacţiile vegetative S$>! de

contrareglare. @a 7)-;)mgM com3 V→

Ta,l"ul cl&n&c



-e,ut;l #sen#aţie de foamel -transpiratiil -cefalee, nervo#itate

Ta,l"ul cl&n&c



:n e("lu'&e apar:l -agitaţie psi"omotorie,l -ta"icardie,l -tulbur3ri de vedere com3 "ipoglicemic3 severa V, trebuie rapid→

tratat3 prin administrare de gluco#3 "iperton3 ;;M, glucagon,corti#onice, pân3 la tre#irea bolnavului. 5n ca# contrar apar le#iunicerebrale ireversibile!.

l ipoglicemia are un prognostic mult mai sever la persoanele învârst3.

l 0efaleea matinal3, somnul agitat cu coşmaruri la pacienţii trataţi cu"ipoglicemiante insulin3, sulfoniluree! ridic3 suspiciunea unorepisoade "ipoglicemice nocturne, necesitând o monitori#are maiatent3.

SEMIOLOGIA -IABETULUI



8A!ARAT

-e3&n&'&e sindrom cu o etiopatogenie complex3, cumanifest3ri clinice "eterogene, caracteristica esenţial3 fiindrepre#entat3 de "iperglicemie indus3 de deficitul relativ sauabsolut de insulin3.l 0onsecutiv deficitului de insulin3 re#ult3 perturb3rile

tuturor celorlalte metabolisme protidic, lipidic,"idroelectrolitic! complicaţii acute si cronice vasculare,→nervoase, metabolice!.

- denumirea de diabet #a"arat mellitus! spre deosebire decel insipid f3r3 gust!D

-Ydiabeiu Y- se scurge ca printr-un sifon poliuriaosmotic3 marcat3 a pacientului! -urin3 dulce glico#urie!

0lase clinice



/!. 4iabet #a"arat tip 9 494 diabet insulinodependent!7!. 4iabet #a"arat tip 99 4$94 diabet noninsulinodependent!l a!. cu obe#itatel b!. fara obe#itate.;!. 4iabet #a"arat gestational.(!. 4iabet asociat cu alte st3ri sindroame!.l

- boli pancreatice, "epatice diabetul "epatogen: 0!l - boli "ormonale sindromul 0us"ing!l - indus medicamentos sau de substanţe c"imice

corticoterapia!l - anomalii ale receptorilor pentru insulin3l - unele sindroame genetice .

0lase cu risc statistic 0uprind subiecţii cu toleranţ3 normal3 la gluco#3, dar cu risc semnificativ crescut:l /!.Anomalie prealabil3 a toleranţei la gluco#3l 7!.Anomale potenţial3 a toleranţei laguco#3

Ana+ne.a



A!Cl ereditatea susceptibilitatea genetic3!→

fenomene autoimune cu disfuncţia

insulelor Z- pancreatice 4'→insulinodependent 4' tip 9, 6uvenil!.l ereditatea 6oaca un rol important si in 4'

tip 99 agregare familial3!

A2F K mame care au n3scut feti macrosomiL( Gg. la naştere!

Ana+ne.a



A22l infecţii virale: v. urlian, coxaecGi, rubeolal obe#itatea:l sc3derea num3rului de receptori pentru

insulin3l creşterea re#istenţei la 9nsulin3 anticorpi

antiinsulinici!l stres apariţia 4' mediu urban, profesii de risc!→

Ana+ne.a



-e,utul :l - acut K complicaţie inaugural3

coma diabetic3 cetoacido#ic3 a copilului!l - insidios lent, progresiv, iniţial

SP 4'!.→

Ta,l"ul cl&n&c



l - tipic, doar în *)M din ca#uril - în rest atipic sau absent descoperire

intâmplatoare!.l

Simptomatologia este mai exprimat3 în 4'tip 9 fiind expresia unui de#ec"ilibrumetabolic mai marcat!.l 8rincipalele simptome triada : polidipsie-

polifagie-poliurie ! la care se adaug3 si altesemne .

Ta,l"ul cl&n&c



47 $"l&&$s&al sen#aţia de sete imperioas3, pacientul

consumând cantitati m3rite de apa, c"iar

si in timpul nopţii Dl asociat3 cu sen#aţia nepl3cut3 de

usc3ciune a mucoasei bucale.



Ta,l"ul cl&n&c



67 $"l&ur&a L7)))ml7( ore, mecanismosmotic, pentru eliminarea surplusului degluco#3 ce nu poate fi metaboli#at in mod

normal. (. asten&a sc3derea capacitaţii demunc3 si a randamentului intelectual

datorit3 tulbur3rilor metabolismuluienergetic!.

Ta,l"ul cl&n&c



*. simptome legate de diversele complicaţii :l - pruritl - transpiraţii generali#ate sau locali#ate in [ superioar3 a

corpuluil - pareste#ii ale extremitaţilor, dureri muscularel - ameţeli, st3ri sincopale "ipotensiune arterial3!l - palpitaţii ta"icardie, tulbur3ri de ritm!l - sc3derea acuitaţii vi#uale cataract3, retinopatie diabetic3!l - polaGidisurie, dureri lombare infecţii urinare!l - edeme sindr. Fimmestiel-2ilson!l

- tulbur3ri de dinamic3 sexual3 impotenţ3!l - tulbur3ri de tran#it frecvent diaree apoas3, inclusivnocturn3 V!.

Exa+en ",&ect&(



+aciesl -ro#at ro#eola diabetic3!egumentele şi mucoaselel - uscate des"idratate! datorit3 poliurieil - transpirate K cri#e "ipoglicemice tratament cu

"ipoglicemiante!l - cri#e diaforetice legate de tulbur3ri

vasomotorii, polineuropatiel - diferite infecţii recurente frecvent

cu germeni banali U sau fungi! gangrena diabetic3→l - psoria#is, vitiligo mecanism autoimun comun!+anere- onicomoco#e.

Exa+en ",&ect&(



\esut celular subcatanatl -stare de nutriţie:l -sc3dere ponderal3 4' tip9!l - obe#itate 4' tip 99!l - edeme renale sindr. Fimmelstiel-2ilson!: palide, moi,

pufoase, las3 godeu persistentSistem osteoarticular :l - le#iuni degenerative de tip artro#ic la diabeticii cu obe#itate.l - osteoartropatia diabetic3 rar3 Ypiciorul 0"arcot Y!→ .Sistem muscular :l

- atrofii musculare ale centurii pelvine complicaţii aleneuropatiei diabetice!.



Aparat digestiv



0avitate bucal3 :l - gingivite,l -paradontopatii,l - pioree alveolar3,l - edentaţie precoce



Aparatul uro-genital



l -Piordano I uni sau bilateral 8$A, 8$0,forme severe, septicemice! Dl - ve#ic3 urinar3 neurogen3 retenţie

de urin3 glob ve#ical sau golire→incomplet3!l - tulbur3ri de dinamica sexuala ale

funcţiei erectile si e6aculatorii!.

S$0 si periferic



l - aterosclero#a cerebrala A>0, lacunarism!l - sen#itiv3 mixt3l - polineuropatie - motorie

l - autonom3 S$ vegetativ!l Jrgane de simt :l Jculare : - retinopatia diabetic3 microangiopatia! cu

afectarea acuitatii vi#uale cecitate→

l - cataract3l Jtice : - otit3 extern3 malign3, necro#ant3, cu extindere

mastoidian3 complicaţie infecţioas3!.

Jrgane de simţ



l Jculare : - retinopatia diabetic3microangiopatia! cu afectarea acuitatiivi#uale cecitate→

- cataract3l Jtice : - otit3 extern3 malign3,

necro#ant3, cu extindere mastoidian3

complicaţie infecţioas3!.

-&a%n"st&carea -8



l

- simptome Iexamen clinicl - confirmare bioc"imic3l -4' clinic manifest:l -glicemia a 6eune ] /7T mgM E,) mmoll!l -glicemia posprandial3 profil glicemic! ]7))mgM//,/ mmoll! I

simptome

l -4' bioc"imic evidenţiat prin PJE*g gluco#3 pulvis!,cu efectuareaglicemiei 9a 6eune, 99/", 9997" -glicemia 7" ]7))mgM

l - examenul de urin3:l - glico#uria glicemia L/R)mgM! - calitativ - cantitativl -corpi cetonici pre#enţi cetoacido#a!→l - ?A, 8" plasmatic acido#a diabetic3!

2r&nc&$alele c"+$l&ca'&&



I7 Acute:/. %etabolice l. - a!. acido#ele diabetice:l. - cetoacido#

l. - acido#a lactic3l. - b!.coma diabetic3 "iperosmolar3l. -c!.coma "ipoglicemic3 7. 9nfecţioase

l. - respiratoriil. - renalel. - cutaneo-mucoase şi alte locali#3ri




II7Cr"n&ce: /. 9nfecţioase orice locali#are!:l -respiratorii 0!l -urinare 8$0!l - cutaneo-mucoase, J?@,

stomatologicel - gangrena diabetic3




7. 4egenerative :l a!. angiopatial - macroangiopatial -cardiopatia isc"emicaDl - arteriopatia obliteranta amembrelor inferioarel - microangiopatial - retinopatial -glomerulopatia sdr.Fimmelstiel-2ilson!




b!. $europatia:8olineuropatia diabetic3l - sen#itiv3 : tulbur3ri de sensibilitate : tactil3, termic3 cu disociere de tip

siringomielie, algic3, frecvent acompaniat3 de dureri cu exacerbare nocturn3l -motorie: tulbur3ri de motricitatel - mixt3l -vegetativ3 sistemul nervos autonom!:

l cardio-vascular3: "ipotensiune ortostatic3,l ta"icardie permanent3 de repaus /)) bat min,! neinfluenţat3 de stimuli

fi#iologici, cardiomiopatie cu risc de moarte subit3l tulbur3ri de motilitate la nivelul tractului bilio-digestiv: dismotilitate esofagian3, gastropare#a diabetic3,

diareea apoas3,incontineţ3 fecal3l tulbur3ri uro-genitale: ve#ica neurogen3l cistopatia diabetic3!, tulbur3ri de dinamic3 sexual3, anomalii ale sudoraţiei.

$europatia focal3:

l -neuropatia proximal3 motoriel -mononeuropatia diabetic3l -mononeuropatie multipl3l -neuropatia cranian3l -radiculopatia toacic3

@itia#3 biliar3



>e#icula de porţelan



8seudoc"ist pancreatic



umor3 de cap pancreatic cu inva#ia>8



>8.

umor3 de cap şi corp pancreatic



l Strictur3 biliara &?08

8ancreatit3 cronic3 &?08 si 0



&OS biopsie g"idat3



&OS pancreas

3. semiologie- colecist + pancreas

Documents