SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ I-II ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT

Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG website: www.cdhanqk.com

(Last update, 13/03/2015)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

BỆNH VIỆN FV - TP.HCM

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

ĐẠI CƢƠNG

Tiền sản giật (pre-eclampsia) là tình trạng tăng trở kháng mạch máu hệ thống mà thể tích trong lòng mạch bình thƣờng hoặc tƣơng đối thấp.

Tiền sản giật đứng hàng thứ 3 trong số những nguyên nhân gây tử vong có liên quan đến thai kỳ ở Mỹ sau băng huyết và thuyên tắc ối.

Đánh giá nguy cơ tiền sản giật (pre-eclampsia) là một trong những đóng góp quan trọng của siêu âm Doppler.

Tân suất mắc tiền sản giật khoảng 2 - 7% ở phụ nữ

mang thai lân đâu khỏe mạnh. Thai phụ có song thai

là 14% và 18% ở thai phụ có tiền sản giật ở thai kỳ

trƣơc.

Tiền sản giật đƣa đến những nguy cơ :

Đối với thai nhi: Thai chậm phát triển trong TC

(Intrauterine Growth Restriction - IUGR), tử vong.

Đối với người mẹ: Co giật (sản giật), suy thận, đông

máu nội mạch lan tỏa, đột quị và tử vong.

March 15, 2015 3

Thời điểm khảo sát cũng vô cùng quan trọng, vì nguy cơ tiền sản giật nếu đƣợc chẩn đoán sơm ngay trong quý I, thì việc điều trị dự phòng sẽ mang lại hiệu quả rất cao, làm giảm rõ rệt những biến chứng vơi mẹ và con.

Dù đƣợc nghiên cứu nhiều, thế nhƣng đến nay vẫn chƣa có sự đồng thuận hoàn toàn của các nhà siêu âm sản khoa.

Các thông số thƣờng đƣợc đo đạc bao gồm: RI, PI và S/D ratio.

(1) Resistance index (RI) (also called resistive index or Pourcelot’s index);

(2) Systolic/diastolic (S/D) ratio, sometimes called the A/B ratio;

(3) Pulsatility index (PI).

GIẢI PHẪU

ĐM tử cung tách ra từ ĐM

chậu trong.

Hai ĐM chạy hai bên tử cung

và thông nối vơi nhau.

ĐM tử cung chia ra các nhánh

ĐM cung trƣơc và sau, rồi đến

ĐM xoắn trong cơ tử cung.

Lƣu lƣợng của ĐM tử cung từ

50ml/phút ở TC không thai

nghén, tăng lên 700ml/phút ở

quý III (gấp trên 10 lân).

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

Doppler động mạch tử cung mang thai quý I (11 – 14w), quý II (20-24 tuân).

Quan trọng: Để an toàn cho thai nhi, chỉ số nhiệt (thermal index) ≤ 1.0, không quá 10 phút.

Vị trí khảo sát: nhánh chính động mạch tử cung, cạnh vùng eo tử cung (cervicocorporeal junction).

Khảo sát hai bên phải và trái vơi các số đo riêng biệt.

Nhận biết động mạch tử cung mang thai quý I: phổ 1 pha, thƣờng còn khuyết (notching) tiền tâm trƣơng trong quý I.

CĐPB vơi động mạch chậu trong: phổ 3 pha.

Đƣờng khảo sát:

Đƣờng thành bụng (transabdominal ultrasound).

Đƣờng âm đạo (transvaginal ultrasound).

ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler

ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.

Điều chỉnh chỉ số nhiệt bằng cách tăng giảm power output.

ĐM chậu trong P

ĐM tử cung P

Nhánh trƣơc ĐM tử cung P

Nhánh sau ĐM tử cung P

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG MANG THAI

QUA ĐƢỜNG THÀNH BỤNG

Bàng quang ngƣời mẹ phải trống (không có nƣơc tiểu): bàng quang

căng sẽ đẩy vùng eo tử cung ra xa đâu dò!

Đặt đâu dò theo lát cắt dọc giữa tử cung, xác định kênh cổ tử cung.

Dịch chuyển đâu dò sang bên cho đến khi gặp những cấu trúc mạch

máu cạnh cổ tử cung. Dùng Doppler màu trợ giúp.

Động mạch tử cung có hƣơng lên đâu (cranially), hƣơng về thân tử

cung.

Đo Doppler xung tại vị trí này, trƣơc khi động mạch tử cung phân

nhánh.

Thực hiện tƣơng tự vơi động mạch tử cung đối bên.

ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler

ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG MANG THAI

QUA ĐƢỜNG ÂM ĐẠO

Bàng quang ngƣời mẹ phải trống (không có nƣơc tiểu).

Đặt đâu dò vào cùng đồ trƣơc (anterior fornix) thực hiện lát cắt dọc.

Dịch chuyển đâu dò sang bên cho đến khi gặp những cấu trúc mạch

máu cạnh cổ tử cung. Dùng Doppler màu trợ giúp.

Tránh lâm lẫn vơi động mạch cổ tử cung-âm đạo (cervicovaginal

artery): chạy theo hƣơng đâu-chân (cephalad to caudal). Tránh lâm

lẫn vơi động mạch vòng cung (arcuate artery): động mạch tử cung

phải có PSV > 50 cm/s.

- Động mạch tử cung đƣợc làm Doppler cả hai bên, sau đó tính trung bình cộng cho ta mean RI,

mean PI, mean S/D ratio.

- Khuyết tiền tâm trƣơng phải đƣợc ghi nhận xuất hiện ở 1 bên hai hai bên.

ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler

ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.

March 15, 2015 13

Doppler động mạch tử cung có thai quý I qua ngã âm đạo.

Doppler ĐM tử cung mang thai quý I có thể giúp nhận ra hơn

phân nửa số thai phụ sẽ tiến triển thành tiền sản giật.

Tỉ lệ phát hiện có thể đƣợc tăng lên bằng cách kết hợp vơi dấu

chỉ điểm trong huyết thanh mẹ ở quý I.

Những thai phụ có nguy cơ cao nhƣ vậy sẽ có kết cục tốt hơn

nhiều nhờ sự can thiệp của các loại thuốc.

Aspirin liều thấp (75 – 150 mg/ngày) điều trị cho thai phụ ≤

16 tuân tuổi giảm đáng kể tân suất Tiền sản giật nặng, Thai

chậm phát triển trong TC.

Trong 10 tuân đâu tiên của thai kỳ, đặc trƣng phổ Doppler động mạch tử cung có chỗ khuyết tiền tâm trƣơng (notch). Chỗ khuyết này thƣờng biến mất khi thai 20 – 26 tuân.

Sự tồn tại của khuyết đâu tâm trƣơng sau 22-24 tuân tuổi thai (quý II) tăng khả năng TSG (pre-eclampsia) gấp 6 lân. Giá trị tiên đoán âm tính rất tốt đối vơi đối tƣợng nguy cơ cao.

Do việc cung cấp máu nuôi dƣỡng thai nhi ngày càng tăng:

Từ 8 – 17 tuân tuổi: RI giảm từ 0.8 xuống 0.63.

Từ 8 – 18 tuân tuổi: PI giảm từ 2.0 xuống 1.3.

K. Melchiorre et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy

and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529.

Một nghiên cứu của Bewley và cộng sự: vơi các sản phụ có thai từ 16 -24

tuân tuổi. Nếu RI lớn hơn 95th percentile thì các tai biến gia tăng gấp 10

lần, bao gồm: thai chết, nhau bong non, thai chậm phát triển trong tử cung

(IUGR), tiền sản giật (pre-eclampsia).

Một nghiên cứu của Bower và cộng sự: vơi các sản phụ có thai từ 18 -22

tuân tuổi. Gọi là bất thường khi RI lớn hơn 95th percentile hoặc sự hiện

diện của khuyết tiền tâm trương một hoặc hai bên. Đô nhạy là 75% cho

tiền sản giật (pre-eclampsia) và 46% cho IUGR. Độ chuyên biệt là 86%

cho cả hai.

Phân lơn các nghiên cứu Doppler động mạch tử cung ở quý II thai kỳ đều

lấy mốc mean RI tăng cao bất thường khi > 0.58.

Albaiges và cộng sự khảo sát Doppler động mạch tử cung ở sản phụ mang

thai 23 tuân tuổi chọn mốc mean PI tăng cao bất thường khi > 1.45.

Coleman MA et al. Mid-trimester uterine artery Doppler screening as a predictor of adverse pregnancy outcome in

high-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Jan;15(1):7-12.

DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG QUÝ II (22 tuần) -Bình thƣờng, ở quý II, phổ Doppler không còn chỗ khuyết (notch) tiền

tâm trƣơng. Nếu còn, phải ghi nhận 1 hoặc hai bên.

- Mean PI tăng cao bất thƣờng khi > 1.45 (> 95th percentile).

- Mean RI tăng cao bất thƣờng khi > 0.58 (> 95th percentile).

DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG QUÝ I (12 tuần) - Mean PI tăng cao bất thƣờng khi > 2.35 (> 95th percentile).

- Mean RI tăng cao bất thƣờng khi > 0.85 (> 95th percentile).

Aris Antsaklis et al. Uterine Artery Doppler in thr Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome. Donald

School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4(2):117-122.

Paula j. Woodward et al. Diagnostic Imaging – Obstetrics. Amirsys. 2005.

Preeclampsia

Healthy control

KẾT LUẬN

Siêu âm Doppler quý I & II có thể chẩn đoán những

sản phụ có nguy cơ cao Tiền sản giật (mà nếu được

điều trị dự phòng thì dự hậu khá tốt).

Lưu ý về mặt kỹ thuật:

TI (thermal index) ≤ 1, thời gian khảo sát ≤ 10 phút.

BN phải đi tiểu hết trước khi làm siêu âm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

A. C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology. 6th Edition. 2001

Peter W. Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th Edition. 2008. Saunders Elsevier.

Gilles Grangé et al. Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique. 2012, Elsevier Masson.

Paula J. Woodward et al. Diagnostic Imaging – Obstetrics. 1st edition. Amirsys. 2005.

Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology. 3rd edition. 2012 by Lippincott Williams & Wilkins.

A. Pilalis et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140.

C. K. H. YU et al. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–313.

Aris Antsaklis et al. Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4 (2): 117-122.

Shivani Singh et al. Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR). Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013 Dec;2(4):566-572.

K. MELCHIORRE et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529.

Rennes, mùa lá rụng 2004