30. meningitis bacteriana aguda

8/4/2019 30. Meningitis Bacteriana Aguda

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Meningitis Bacteriana Aguda

Inflamacin de las meninges de origen bacteriano, con sntomas y signos especficos y laclsica trada de cefalea,fiebre y signos meningeos,con alteracin del LCR.

Numero anormal de leucocitos y la pesquiza de un patgeno bacteriano en el LCR La meningitis bacteriana aguda contina siendo causa importante de morbimortalidad

peditrica en el mundo

Segn la OMS la meningitis bacteriana, es una de las diez afecciones principales de serhumano y debe ser enfrentada como emergencia infectolgica.

Caractersticas del LCRNormal MBA M Viral

-Aspecto Lmpido Turbio-Pur Lmp-Op-PICcm3H2o 9-12 Aumentada Aument.-Celulas > 50-1000-Neutrfilos 0 60 100 0 - 40-Linfocitos 100 0 40 60 - 100

-Prot gr/dl 0.1-0.3 >0.8 -1 0.5 0.8-Glucosa 0.5 -0.6 0 - 0.3 N >

Etiologa de la MBAEtiologa vara segn la edad1.-En el RN:Streptococo Agalactiae , Echerichia Coli y Listeria Monocytogenes Asociados con aparato

digestivoa. Listeria monocytogenes Alimentos crudos, como carnes crudas y verduras, Alimentos procesados contaminados despus de transformacin. Quesos blandos y carnes

fras. Productos no pasteurizados de leche o los alimentos elaborados a partir de leche sin

pasteurizarb. Streptococcus agalactiaeEn 1970 ya es el agente ms importante como agente causal de sepsis y meningitis en el RNc. Escherichia coli2.-Entre 1 y 3 meses:Haemophilus Influenzae b, S. Pneumoniae y N. Meningitidisasociados al aparato respiratorio

3.- > 3 meses :Se

mantiene slo:

Hib, S.Pneumoniae y N. Meningitidis

CON LA VACUNA PARA HIB, STE PATGENO HA DISMINUIDO NOTORIAMENTE SUFRECUENCIA EN NUESTRO PAS

Otras causas:

Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, and Proteus speciessecundario al uso deequipamiento respiratorio por enfermeria.
http://weblogs.madrimasd.org/salud_publica/archive/2008/09/01/99837.aspxhttp://weblogs.madrimasd.org/salud_publica/archive/2008/09/01/99837.aspx


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Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas, Citrobacter y Bacteroides uso de dispositivosinvasivos.

Citrobacter diversus, Citrobacter koseri, Salmonella species y Proteus alta taza demortalidad desarrollan absesos cerebrales posterior a la meningitis, particularmente elCitrobacteren un 80-90% de los casos.

S epidermidis and other coagulase-negative staphylococci meningitis and CSF shuntinfection en pacientes con hidrocefalo o procedimientos nueroquirurgicos.

Ninos inmunosuprimidosmeningitis por Pseudomonas, Serratia,Proteus, and diphtheroids.Cambio Etiologico de MBAEl Hibcausaba el 70% de las MBA en nios menores de 5 aos, pero ste ha sido erradicado engran medida, con los Programas de vacunacin.(PNI))Hoy constituye una excepcin

Actualmente el Strepto Pneumoniae ha ganado terreno para ser unpatgeno ms comn, Perotambin en ste patgeno se han producido cambios importantes , al emerger cepas resistentes aPNC y Cefalosporinas.

Cambios con la VacunaQuizs el hecho ms significativo de cambios epidemiolgicos en los ltimos aos, fue laintroduccin de la vacuna de Haemophilus influenzaeen 1996.Este slo evento signific prcticamente la desaparicin de las meningitis causadas por esteagente disminuyendo sus tasas de incidencia de 36,4 a 3,8/100.000, en los menores de 5 aos. (10veces menor)Antes de la introduccin de esta vacuna, H. influenzae era el segundo en frecuencia (21%)despus del N. meningitidis (33,8%), como causante de MBA en los nios chilenos entre los aos1989 y 1998.En tercer lugar se ubicaba SPneumoniaecon 15,4%.

La vacunacin anti H. influenzae b modific estas cifras siendo relegado H.influenzaea en tercerlugar con 6% de frecuencia, despus de N. meningitidis yS. pneumoniae.Hoy, es una situacin excepcional encontrar meningitis causada por esta especie, yocasionalmente se le observa en nios que:1- no han completado su esquema de vacunacin2- con menor frecuencia, son no respondedores a pesar de tener su vacunacin completa.Consideraciones Bacteriolgicas:1.- HIB

Cocobacilo Gram-negativo no mvil , Es generalmente aerobio, pero puede crecer comoanaerobio facultativo.

H. influenzae fue considerado errneamente como la causa de la gripe comn hasta 1933,cuando se evidenci la etiologa viral de sta.

La mayora de las cepas de H. influenzae son patgenos oportunistas, pero pueden causarproblemas cuando otros factores (tal como una enfermedad viral,u otra, reduce la respuestainmune) creando una oportunidad infecciosa

Hay seis tipos de H. influenzae capsuladas: a, b, c, d, e y f, y cepas no capsuladas, responsablesde enfermedades emergentes.

Las enfermedades causadas por H. influenzae parecen afectar slo a los seres humanos:
http://es.wikipedia.org/wiki/Gram-negativohttp://es.wikipedia.org/wiki/Aerobiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Anaerobiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Etiolog%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Virushttp://es.wikipedia.org/wiki/Virushttp://es.wikipedia.org/wiki/Virushttp://es.wikipedia.org/wiki/Virushttp://es.wikipedia.org/wiki/Etiolog%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Anaerobiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Aerobiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Gram-negativo


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o Nios bacteriemia y MBA.o Ocasionalmente puede causar celulitis, osteomielitis, epiglotitis u otras infecciones

asociadas.o HIB contina siendo la causa principal de las infecciones del tracto respiratorio inferior

en nios en pases en vas de desarrollo, que no realizan vacunaciones.o Las cepas de H. influenzae sin cpsula (no del tipo B) causan infecciones de:

odo (otitis media), oculares (conjuntivitis) y sinusitis en nios y se asocian con neumona.

o Meningitis enlactantes, nios > 7 aos y ancianos manifestacin clnicams seriade las invasiones tisulares causadas por Haemophilus influenzae.

o Ciertas cepas de tipo no-b,acapsuladas, con mutaciones, pueden causarenfermedades invasivas en individuos vacunados en contra del tipo b ( cepascapsuladas).

EPIDEMIOLOGA

Modo de transmisin es interpersonal por inhalacin de gotitas respiratorias o contactodirecto con secreciones respiratorias.

En los recin nacidos la infeccin se adquiere durante el parto por aspiracin de lquidoamnitico contaminado, o por contacto con secreciones genitales que contienen elmicroorganismo.

La colonizacin asintomtica por H. influenzaees frecuente, sobre todo en el caso de cepasno tipificables, que se recuperan de la nasofaringe en el 40-80% de los nios.

La colonizacin nasofaringea por microorganismosde tipo b es rara; se observaba en el 2-5%de los nios, en la era prevacuna, y en un porcentaje an menor, despus de la inmunizacinmasiva.

Tambin es infrecuente la colonizacin por cepas no tipo b. Se desconoce el perodo exacto de transmisibilidad. Incidencia peack de meningitis y la mayora de las otras infecciones invasoras por Hib seobservaban entre los 6 y 18 meses de edad. Incidencia max. de epiglotitis 2-4 aos de edad. Los nios no vacunados menores de 4 aos corren mayor riesgo de enfermedad invasora por

Hib, sobre todo si tienen contacto cercano prolongado (como en el contexto domiciliario) conun nio que presenta este tipo de cuadro.

Otros factores que predisponen a la enfermedad invasora :

Drepanocitosis, asplenia, infeccin por HIV, ciertos sndromes de inmunodeficiencia yneoplasias malignas.

La infeccin invasora por Hib era ms comn en los varones; los nios de raza negra, losnativos de Alaska, los apaches y los navajos; los que asistan a jardines infantiles; los que vivanen condiciones de hacinamiento y los que no eran amamantados.

Desde 1988, cuando se introdujeron las vacunas conjugadas contra Hib, la incidencia deenfermedad invasora por Hib en lactantes y nios ha disminuido en un 99%, a menos de uncaso por 100.000 nios menores de 5 aos.

La incidencia de infecciones invasoras causadas por todas las dems cepas encapsuladas y notipificables combinadas tambin es baja.
http://es.wikipedia.org/wiki/Celulitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Osteomielitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Epiglotitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Otitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Conjuntivitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Sinusitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Neumon%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Neumon%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Sinusitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Conjuntivitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Otitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Epiglotitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Osteomielitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Celulitis


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En los Estados Unidos la enfermedad invasora por Hib afecta fundamentalmente a nios convacunacin insuficiente y a lactantes demasiado pequeos para haber completado la serie

de inmunizacin primaria

QuimioprofilaxisPara todos los contactos domiciliarios contagiadosen las siguientes circunstancias:

Grupo de convivientes con por lo menos un contacto menor de 4 aos queno est vacunado oest incompletamente vacunado.

Grupo de convivientes con un nio menor de 12 meses que no ha recibido la serie primaria. Grupo de convivientes con un contacto de nio inmunosuprimido, independientemente del

estado de inmunizacin contra Hib del nio

Para los contactos de jardines y guarderas infantiles,donde ha habido dos o ms casos deenfermedad invasora por Hib,dentro de 2 meses

Para el caso ndice, se suele indicar quimioprofilaxis inmediatamente antes del altahospitalaria, si es menor de 2 aos,o convive con un contacto susceptible,y fu tratado con unesquema distinto de cefotaxima o ceftriaxona.

No se recomienda quimioprofilaxis Para los contactos domiciliarios sin nios menores de 4 aos aparte del paciente ndice. Para los ocupantes de viviendas en las que todos los contactos domiciliarios de 12 a 48 meses

han completado su serie de inmunizacin contra Hib y los contactos menores de 12 meses hancompletado su serie primaria de inmunizacin contra Hib.

Para los contactos de jardines y guarderas infantiles de un caso ndice, sobre todo los mayoresde 2 aos de edad.

Para las embarazadasDado que la mayora de los casos domiciliarios secundarios aparece durante la primera semanaque sigue a la hospitalizacin del caso ndice, cuando est indicada, se debe iniciar la profilaxis lo

antes posible.Debido a que algunos casos secundarios son ms tardos, la iniciacin de la profilaxis siete das oms despus de la hospitalizacin del paciente ndice todava puede brindar algn beneficio.

Infeccin por HiB


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Secuelas por MB post HIb

2.-Neisseria meningitidis

Las tasas de infecciones invasoras por N. meningitidishan aumentado de 22,9 a52,1/100.000en nios menores de 5 aos. (ms del doble)

La situacin de enfermedad meningocccica, manifestada como sepsis, en Chile se hamantenido estable con una tasa anual de 2,6/100.000 habitantes enf.de alta mortalidadque puede llegar al 10 al 15%.

Caractersticas Bacteriolgicas

Diplococo Gram negativo, bacteria aerbica, inmvil, capsulada. La mayora de las especies del gnero Neisseria se incluyen en la flora bacteriana normal;

tanto humana, como animal.

Transmisin por va area superior, de persona a persona, existiendoportadores sanos quetransportan la bacteria en su mucosa respiratoria.

Puede haber transmisin sexual del meningococo, lo que genera una doble portacin. Presenta 13 serogrupos definidos por el polisacrido capsular A, B, C, D, E29, H, I, K, L, X,

Y, Z, W135.

Los A, B, C y W135 son responsables del 90% de las enfermedades meningocccicas a nivelglobal.

Variaciones Geogrficas del NM

El A ha sido responsable de los brotes en frica Ecuatorial, Oriente Medio y Sureste Asitico. El B de los ltimos brotes producidos en Cuba, Sudamrica, Australia y algunas regiones de

Europa.

El C se asocia a brotes y prevalece en Amrica del Sur; aunque muestra un notable crecimientoen los ltimos aos tanto en Europa como en Canad.

El W135, fue el responsable de los brotes en Arabia Saudita, durante las peregrinaciones a laMeca (2000/2001).


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El resto son de menor virulencia pero con algn ndice de mortalidad. La mayora de los casos se deben a N. meningitidis del serogrupo B , con la aparicin de

brotes aislados por N.meningitidis serogrupo C, como sucedi en Concepcin. ( ao 2001)

El SS Metropolitano Oriente mantiene alrededor de 34 casos anuales con una mortalidad queflucta entre 6 y 7%, (rango entre 4,7 y 12,9%)

Neisseria meningitidistiene una pared con mltiples molculas susceptibles de ser utilizadascomo antgenos para el desarrollo de vacunas.

Especialmente importante es encontrar la molcula adecuada del serogrupo B, para lacul,hasta la fecha no se ha logrado desarrollar una vacuna efectiva.

Hay vacunas polisacardicas para los serogrupos A, C, Y, W135 y ltimamente se encuentran enensayo clnico vacunas conjugadas para los serotipos A y C que podrn ser utilizadas en niosbajo 2 aos de edad.

Actualmente hay disponibles vacunas que protegen contra los grupos A y C,pero nocontra losdel grupo B, que desgraciadamente es el ms frecuente. (En Chile)

Pero adems, con las vacunas disponibles no se logra una proteccin prolongada. Cada dosaos se requiere una nueva dosis de refuerzo.

Por otra parte, en lactantes, no son eficientes, probablemente porque a esa edad su sistemainmunolgico es an muy dbil.

La razn de ello es que el polisacrido que envuelve la bacteria del grupo B (cido pilialico)se parece mucho a uno que existe en las clulas humanas,y por eso el sistema inmunolgicono lo reconoce como ajeno, y en consecuencia no fabrica anticuerpos contra este polisacrido.

Fusco, ha conseguido modificar este polisacrido por medio de ingeniera gentica, y en estascondiciones s logra que el organismo fabrique anticuerpos contra este polisacrido del grupoB. Los resultados en monos, de una vacuna que tiene una mezcla de estos tres antgenos,demuestran que se logran buenas tasas de anticuerpos contra los tres serotipos: Ahora elensayo en humanos se espera que d iguales resultados.

3.-Streptococcus pneumoniae Las tasas de infecciones por S.pneumoniaese han mantenido estables en 38,7/100.000 nios

menores de 5 aos desde 1996.

Actualmente la problemtica de la MBA se concentra en S. pneumoniae, debido a la aparicinde cepas resistentes a antimicrobianos que alcanzan buenos niveles en el LCR, entre ellos losbeta-lactmicos, y a su no despreciable letalidad cercana o superior a 14%.

Son cocos gram positivos, alfa-hemlisis,lanceolados o dispuestos en cadenas y con unacapsula de polisacrido que permite su tipificacin con antisueros especficos. (Lancefield)

Estos son caractersticos por ser solubles en las sales biliares, esto se debe a la accin de losagentes tensoactivos, los cuales probablemente retiran o inactivan los inhibidores de las

autolisinas de la pared celular, dando paso a la lisis. El estreptococo pneumoniae se puede diferenciar del estreptococo viridans en que solo el

primero es soluble en bilis, el viridans no. Y la otra diferencia es que el estreptococopneumoniae se inhibe en la presencia de optoquina. El estreptococo viridans no se inhibe conla optoquina.

En la dcada de los 90 la letalidad general por MBA,en el Hospital Luis Calvo Mackenna,fue de10 a 20%, con cifras mayores en las MBA neumocccicas.

Las secuelas se observaron en 20 a 30%.


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La mayora de las muertes se concentraron en lactantes. La posibilidad de la mejor proteccin contra la infeccin neumocccica, est dada hace varios

aos, por la vacuna polivalente polisacardica pero que slo genera respuesta inmuneadecuada a partir de los 2 aos de edad.(Pneumo 23)

Se ha intentado desarrollar vacunas conjugadas con distintas protenas de modo similar a loefectuado con H. influenzae b para inducir proteccin en lactantes, los principales afectadospor infecciones invasoras causadas por S. pneumoniae.

Pero, a diferencia de la vacuna anti H. influenzae b que contiene un solo antgeno, eldesarrollo de una buena vacuna anti neumococccica es ms difcil pus existen90 serotiposde Strepto.pneumoniaey su distribucin en las distintas zonas del planeta es diferente.

As una vacuna desarrollada en E.U.A., con los serotipos que causan la mayora de lasinfecciones graves en esa regin, pierde utilidad en nuestro pas cuya epidemiologa esdistinta.

La vacuna neumocccica heptavalente (7 serotipos) desarrollada por Wyeth INC en E.U.A, (Prevenar )con una eficacia cercana al 97% en estudios realizados en ese pas, no incluye dosde los principales serotipos responsables de infecciones invasoras en Chile: los serotipos 1 y 5.

Se estima que en nuestro pas, la eficacia de esta vacuna contra enfermedad invasora por S.pneumoniae no superara el 60%.

En USA, el uso masivo de vacuna antineumoccica ha tenido una notoria disminucin de laincidencia de la enfermedad en nios. Se informa de una reduccin de 59% de la tasa demeningitisneumococica entre 1998 y 2002.

Desafortunadamente la vacuna conjugada disponible desde los 2 meses,en nuestro pas,notiene( o tena hasta 2009) toda la gama antignica suficiente para una proteccin ms amplia

Nuevas vac. Antineumococicas 2009

Prevenar 7 valente:o elaborada por laboratorio Wyeth, incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23 y

posee como protena trasportadora la CMR 197. El resto de las vacunas cubre los

mismos serotipos que Prevenar 7, la diferencia radica en las protenas transportadorasy en la cobertura de serotipos adicionales.

Synflorix 10 valente:o del laboratorio GSK, posee la Protena D como transportadora y agrega losserotipos

1, 5 y 7F.o 11 valente, del laboratorio Sanofi Pasteur: se retir delmercado, tena como protena

trasportadora al Toxoide tetnico y diftrico y slo agregaba el serotipo 3.

Prevenar 13 valente,o tambin utiliza como protena transportadora a CMR 197, incluye los serotipos 4, 6B,

9V, 14, 18C, 19F y 23 y agrega adems los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A.

Grmenes Frecuentes en la MBA1.-Gram Positivos :

Streptococos (neumococos) (cocceas) Estfilococos (cocceas) Listeria Monocytogenes (bacilos )

2.-Gram Negativos :

Grupo Coliforme (bacilos) E.Coli,Klebsiella,Enterobacter,Serratia, Proteus, Pseudomona Grupo Hemofilo (Hib) (bacilos)


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Neisserias (cocceas)Mecanismo de Produccin1- Como complicacin de una sepsisLo ms comn es que se trate de una localizacin particular y nica de una bacteremia o sepsisPuede que ocurra como un foco ms de una sepsis con ms focos

2- Infeccin por vecindadMenos usual, que complique a una : otitis,sinusitis ,otomastoiditis ,trombosis sptica del senocavernoso etc..

3- La infeccin puede ser adquirida desde elexterior :-Fracturas expuestas-Malas condiciones de asepsia ( por ej PL)-Por anomalas congnitas que permiten la comunicacin con la piel o las mucosas (senodermal).En stos casos la meningitis puede ser recurrente

4- Raro: por dficit inmunolgicoPresentacin de MBA

Clsicamente,la enfermedad se inicia en general, en un nio con buen estado nutritivo, febril ,acompaando a cuadro catarral de las vas respiratorias superiores, asociada a irritabilidad degrado variable exteriorizada como: inquietud, llanto frecuente, sueo desasosegado,manifestaciones de dolor con molestias no precisadas.

El cuadro febril se prolonga por horas o por das, para desembocar en una crisis convulsivageneralizada o localizada.

Otros nios pueden presentar : sopor o somnolencia, con signos de irritabilidadneuromuscular tales como temblores,nistagmus,o crisis contractuales

Mientras ms tiempo demore el diagnostico ms compromiso neurolgico, peor tratamiento ypronstico.Letalidad y Complicaciones

An bien tratada , tiene letalidad de un 10%, en cualquier grupo etrio Complicaciones neurolgicasen un 30%:

o Prdida de audicin, retardo mental , alteraciones conductuales , epilepsia secundaria ,hidrocefalia , alt. del lenguaje

Signologa de MBA1- Signos de infeccin general2-Signos de irritacin meningea3-Signos de compromiso enceflico4-Signos de hipertensin endocraneana

A- Signos de infeccin general

-Fiebre,de diversos grados -Cambios en la coloracin de la piel,plida terrosa,propia de infecciones graves -Respiracin rpida y quejumbrosa (semeja BN)


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-En general la hidratacin est conservada -Compromiso importante del estado generalB-Signos de irritacin menngea

-Rigidezdolorosa de nuca y columna -Hipertona de las extremidades -Hiperestesia cutnea -grito meningeo -Kerning y Brudzinski positivos (difcil de pesquizar en los menores de 6 meses) -Reaccin vasomotora exagerada de la pielC-Signos de compromiso enceflico

-Diversos grados de obnubilacin sensorialalternados con excitacin psicomotriz -Profundo sopore incluso coma, con hipotona de extremidades (signo de malpronstico) -Signos de hiperexcitabilidad neuromuscular: convulsiones.temblores, fasciculaciones

,nistagmus

Desviacin de la mirada Alteraciones pupilares (anisocoria) Modificaciones del tono : contractura de las extremidades,opisttono,retraccin intensa de la

nuca o desviaciones laterales del eje corporal

La presencia de todos stos sntomas indican un mayor dao , favoreciendo la aparicin desecuelas

D-Signos de hipertensin endocraneana

Bregma con tensin aumentada o sensacin de bregma pastoso Palpacin de separacin de suturas craneales (aumento brusco de la circunferencia

craneana)

Signos de compresin del tronco enceflico con coma profundo ,cambios en el tono muscularcon hipertona tipo descerebracin,alt de pares craneanos 3 y 6 etc

Puncin LumbarCuadro Clnico MBAEn general es una enfermedad multifactica, que puede simular:A-una infeccin respiratoria aguda diagnosticandose BNB-una infeccin digestiva como un Sindrome Diarreico Ag.,oC-una Encefalitis por el gran compromiso neurolgicoEl pensar en una MBA y efectuar oportunamente una PL ,salva vidas permitiendo un

tratamiento temprano evitando secuelas irreparables

En general son pacientes menores de 2aos ( 73.1% )Alrededor de 1/4 de los casos ( 25 %) son lactantes entre 0 y 3 mesesLa mayor parte ocurre en los meses fros o templados ( 85% )La confimacin diagnstica se aproxima al 83.2%

Presenta variaciones de acuerdo al grupo etrio1.RN a 2 Meses


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Predominan las manifestaciones de sepsis Anorexia,letargo, polipnea, diarrea y/o vmitos(60 80% de los casos)

inicindose el cuadro con rechazo de alimentacin,decaimiento extremo,fiebre o msfrecuente: hipotermia

ste es un grupo de riesgo, por la dificultad que puede significar,llegar al diagnstico atiempo,por la poca especificidad sintomatolgica.

Signologa inespecfica,difusa,que no orienta al compromiso del SNC Symptoms of neonatal bacterial meningitis are nonspecific and include the following:

o Poor feedingo Lethargyo Irritabilityo Apneao Listlessnesso Apathyo Fever

o Hypothermiao Seizureso Jaundiceo Bulging

fontanelleo Palloro Shock

o Hypotoniao Shrill cryo Hypoglycemiao Intractable

metabolicacidosis

2.Nios de 2 meses a 2 aos

Poca especificidad en sntomas y signos Se inicia el cuadro con fiebre y vmitos, irritabilidad intensa, expresada a travs del llanto de

tono agudo.

Destacan por su importanciaa sta edad. (Ambos signos indican hipertensin endocraneana)o Convulsiones (frecuencia variable)o Abombamiento de fontanela anterior

Irritabilidad, sobretodo irritabilidad paradjica(aumenta cuando lo toman en brazos) Rigidez de nuca y columna : insconstante (al evaluar considerar la hipotona fisiolgica ) La posicin de cabeza cada podr orientar y ayudar a efectuar una PL en forma precoz Kerning- Brudzinsky suelen no estar presentes a sta edad Signos purpricos o hemorgicos Parlisis , paresias , o asimetras de los reflejos son infrecuentes (no ms del 15%) Compromiso de pares craneanos hay que buscarlos y seguirlos en la evolucin Sordera y trastornos del equilibrio son ms frecuentes Poco probables : ceguera , parlisis facial, estrabismos Junto a stos sntomas puede agregarse un sndrome convulsivo , parlisis de pares craneano,

alteracin de reflejos fundamentalesmarcha ,prehensin,reflejo de Moro etc

Polipnea,en un RN que no presenta compromiso respiratorio RN febril sin foco detectable Decaimiento extremo3.Nios mayores de 2 aos

Cuadro clsico de MBA : Inicio habitualmente con fiebre alta, calofros, vmitos,cefalea intensa (nica o recurrente),

aparicin de convulsiones en las primeras 24 hrs.

Sntomas como : sopor,coma ,irritabilidad,delirio son variables e indican mayor compromisoneurolgico,fotofobia.

Compromiso de conciencia (mal pronstico) Signos meningeos rigidez de nuca, Kernig , Brudzinski


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symptoms are readily recognized as associated with meningitis in infants and children:o Nuchal rigidityo Opisthotonoso Bulging

fontanelleo Convulsionso Photophobia

o Headacheo Alterations of

the sensoriumo Irritabilityo Lethargyo Anorexia

o Nauseao Vomitingo Fevero (Hipotermia)

Diagnstico Diferencial de MBA1.- Dificultad Respiratoria Grave2.- Edema Cerebral Hipxico3.- Convulsiones de Origen metablico o por Trauma del Parto4.- Agresin Severa por Fro

SIADH

Situacin frecuente (?) ante una MBA : es el aumento inadecuado de la ADH, hormonaantidiurtica,lo que producira una retencin de lquidos y electrolitos,aumentando an ms la

presin endocraneana,hecho importante a considerar cuando se administran solucioneshidroelectrolticas.

Ocurre en los primeros 3 a 4 das de iniciado el cuadro (valores entre 1 a 40% )Diagnstico

Ante la sospecha clnica de MBA,se debe realizar PL,que confirmar el diagnstico Se obtiene la muestra con un goteo rpido que no exceda los 2 o 3 ml ,para evitar

enclavamiento por descompresin brusca.

Se utilizan tres frascos para recoger muestras para : citoqumico ,gram y cultivo . Tambinpuede utilizarse para exmenes serolgicos.(Ltex)

Situaciones en que es recomendable realizar una TAC Cerebral previo a la puncin lumbar1. Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10 (recordar que el max. es 15)2. Pacientes inmunodeprimidos3. Focalidad al examen neurolgico4. Compromiso de algn par craneano5. Edema de papila6. Sospecha de Hipertensin intracraneanaContradicciones para realizar una puncin lumbar

Compromiso cardiorrespiratorio grave Infeccin de la Piel

Coagulopata (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnodeos espinales) Hipertensin Endocraneana(enclavamiento)Indicaciones de puncin lumbar en sospecha del diagnstico de MBA

Signos o Sntomas de Meningitis, Apariencia Txica Sospecha de Sepsis Neonatal Lactante Febril < de 6 semanas Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos.


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Fiebre y Petequias Enfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitisRecomendaciones para repetir la Puncin Lumbar1.- A todos los neonatos2.- Meningitis causada por S. Pneumoniae (germen resistente)3.- Meningitis causada por bacilos gram (-) entricos4.- Falta de mejora clnica despus de 24 a 36 hrs. de iniciada la terapia5.- Fiebre prolongada (> 5 das) o secundaria6.- Meningitis recurrente7.- Paciente Inmunocomprometido (Cndida)

Recomendaciones para efectuar TAC de Encfalo

Neonatos (excepto aquellas causadas por Listeria) Compromiso de conciencia prolongado Convulsiones que se inician despus de 72 hrs. del comienzo del tratamiento Irritabilidad excesiva y/o persistente Signos de focalizacin Alteraciones persistentes en el LCR Fiebre persistente ( mayor de 5 das) Recada o recurrencia Previo al alta si hay disponibilidad en el ServicioSECUELAS

Sordera sensorio neural Epilepsia Hidrocefalia Dficit motor Sd. Dficit atencional C.I disminudoDiagnstico

En los mejores Centros se logra obtener hasta un 90% de positividad en el cultivo hemocultivos Ag neumoccico en orina orina ( en RN ) Raro : cultivo de lesiones cutneasExmenes Complementarios

-Hemograma-vhs, -Recuento plaquetario -Prot C Reactiva , -Glicemia , Creatinina -Nitrgeno ureico , -Osmolaridad plasmtica y urinaria , -Lactacidemia , -Ac Sricos -Radiografa de trax


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-EEGExmenes Eventuales

-Amonemia -Salicilemia -Exmenes de coagulacin (prpura )

-TAC -RM (Resonancia Magntica)TratamientoObjetivos Generales1.- Esterilizar el LCR, es una emergencia mdica.2.-Disminuir la respuesta inflamatoria3.-Restablecer los desequilibrios biolgicos , provocados por la infeccin.4.-Estabilizar al paciente : va aerea permeable , ventilacin , acceso vascular-Monitoreo hemodinmico , administracin de lquidos segn necesidad . Si no hay shock niperdida de lquidos , restringirlos a 1200 ml por m2 por da.-Tratamiento de acidosis o coagulopata,de estar presentes

5.- Hospitalizar en UCI o Intermedio.En UCI : RN o pacientes con inestablidad hemodinmica, schock , convulsiones-Compromiso de conciencia , y / o signos de hipertensin endocraneana6.-Aislamiento del Paciente.-En las primeras 24 hrs. Pacientes con MBA por Hib o por N. Meningitidis.

USO DE ANTIBIOTICOSVarios factores pueden alterar la llegada del antibiotico al sitio de la infeccin1.-Capacidad de penetracin en el LCR2.-Concentracin alcanzada en el LCR3.-Actividad intrnseca en el LCR

El antibiotico elegido debe tener actividad bactericida en el LCR , sta mxima actividad se logracon concentraciones por sobre 10 a 30 veces la CIM in vitro.

Recin Nacido (mayores de 7 dias y ms de 2 kgr)

-Cefotaxima 200mg/kg/da c/6hrs ms Ampicilina 200 400mgr/kg/da c/6 hrs. e.v. -En ausencia de Ampicilina ,usar Ampi-Sulbactam 100-300 mgr/kg/da ev. ms Cefotaxima Ampicilina o Ampicilina-sulbactan debe suspenderse ante la ausencia de Listeria

Monocytogenes , a las 72 hrs de informe de los cultivos

Nios de 1 a 3 meses

-Ceftriaxona 100 mgs/kg/da c/12 hr ev. O -Cefotaxima 200 mgs c/6 hr MS Ampicilina 200-400 mgs/kg/da c/6hr ev. -Ante la sospecha de St.Pneumoniae ,por el Gram,iniciar Vancomicina 60mg/kg/da, hasta

aclarar el cultivo.

Suspender Ampicilina,ante cultivo negativo para Listeria o Enterococo,plazo max. 72hrs deinicio de la terapia

Nios mayores de 3 meses

Ceftriaxona :100mg/kg/da c/12hr ev o Cefotaxima :300mg/kg/da c/6hr ev ms


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Vancomicina :60 mg/kg/da c/6hr ev Sin desarrollo bacteriano en los cultivossuspenderVancomicinaS. Pneumoniae

Sensible a PNC: Continuar con Ceftriaxona o Cefotaxima y suspender Vancomicina Sensibilidad Intermedia a PNC : Usar Ceftriaxona y suspender Vancomicina Resistencia a PNC o Cefotaxima : Continuar con Ceftriaxona ms Vancomicina La duracin del tratamiento para S.Pneumoniae es de 10 a 14 dias En hipersensibilidad a Betalactmicos considerar Meropemem y como alternativa

Vancomicina ms Rifampicina v.oral.

RN con S.Agalactiae

Continuar con PNC o Ampicilina por 14 a 21 dias. Puede agregarse un Aminoglucsido los primeros das hasta la esterilizacin del LCR

(Requiere PL control a las 48 o 72 hrs.)

La misma conducta con Listeria .Germenes Entricos

La eleccin son las Cefalosporinas de 3 o 4 Generacin , por la alta concentracin quealcanzan en en LCR.

Frente a resistencia, considerar el uso de antibioticos del tipo carbapenemicos (Meropemem)y quinolonas (Uso excepcional) PL a las 24 a 48 hrs.

QuimioprofilaxisCONTACTOS DE MBA MENINGOCOCICARIFAMPICINADe acuerdo a edad:Adultos 600 mg dosis c/12hr oral 2 diasNios 10mg/kg dosis c/12hr oral 2 dias

RN 5mg/kg dosis c/12hr oral 2 diasEmbarazadas Ceftriaxona 250mg IM unica

CONTACTOS DE MBA A HIB DEBE NOTIFICARSE USAR RIFAMPICINAAdultos 600mg dia c/24hr por 4 diasNios 20mg/kg c/24hr por 4 dias(Si hay nios no vacunados menores de 4 aos)

Uso de Dexametasona

Acta : disminuyendo las citoquinas proinflamatorias Disminuye la inflamacin luego de la exposicin al antibiotico Dismininuye la permeabilidad de la barrera hematoenceflica Eficacia notoria en la disminucin de lasordera en MBA por Hib En MBA por S Pneumoniae , disminuiran las secuelas neurolgicas y retrasaran la

esterilizacin del LCR

En MBA Meningoccica : no hay evidencias de beneficio Dosis La primera dosis debe ser administrada junto con,o 15 mtos antes del ATB:0.15 mg/kg

c/6hr por 4 das o 0.4mg mg/kg c/12hr por 2 das


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Complicaciones de la MBA sospecha cuando:

-Irritabilidad o convulsiones -Alteraciones neurolgicas focales -Aumento del permetro craneano -Cultivo mantenido positivo en el LCR

-PMN ms de 30 a 40 % al 10 da de trat. -RecadaComo detectarlas ?1. Resonancia Nuclear o Tomografa.

-edema cerebral , -tabicacin ventricular , -abceso cerebral , -hidrocefalia, -ventriculitis , -AVE , etc..

Otras Complicaciones

Diabetes Inspida Secrecin inadecuada de hormona AD Schock Sptico Convulsiones persistentes Empiema Subdural Tromboflebtis Coleccin subdural (20 a 30 %)Meningitis Viral o Asptica

La meningitis viral es la forma ms comn de meningitis. Se trata de una enfermedad grave, pero raramente fatal en personas con un sistema inmune

normal.

El cuadro agudo tiene una duracin de 7 a 10 das. Las secuelas, consistentes en debilidad,espasmo muscular, insomnio y cambios de la personalidad pueden durar hasta un ao, pero larecuperacin es generalmente completa.

La mayora de los casos de meningitis viral o asptica son causadas por enterovirus, como loscoxsackie B y echovirus, aunque los virus herpes y el virus del sarampin tambin puedencausar la enfermedad.

Las meningitis aspticas tambin pueden ser causadas por micobacterias, parsitos y hongos;tambin pueden tener un origen no infeccioso (drogas, neoplasias, etc.).

Etiologa: Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Criptococcus neoformans,

Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Ehrlichia, Borrelia, Brucella, Leptospira, Rickettsia.

Epidemiologia

Es una causa frecuente de hospitalizacin. La incidencia en poblacin general se ha estimado en 5 a 15 casos/100.000 habitantes/ao en

el Reino Unido y 11/100.000 habitantes/ao en Estados Unidos la meningitis bacteriana


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aguda, tiene una incidencia de 8,6/100.000 por ao). En dicho pas, ocurren alrededor de750.000 casos de meningitis por enterovirus y 26.000 - 42.000 hospitalizaciones cada ao;afectando tanto nios como adultos. (sobre 60 aos)

Estas cifras probablemente estn subestimadas por la elevada frecuencia de casos leves noreconocidos.

Las infecciones por enterovirus presentan variacin estacional, presentndose en los pases declima templado principalmente en otoo y verano.

La diseminacin es fecal oral, siendo muy fcil su transmisin en salas cunas y jardinesinfantiles.

Los serotipos de enterovirus que ms frecuentemente causan meningitis son los echovirus 6,9, 11, 13, 19 y 30.

En Chile, durante los aos 2005 y 2006 ocurri un prolongado y extenso brote de meningitisviral por echovirus 30, afectando desde la I a la XI regiones, con un total de alrededor 3.300casos.

Los enterovirus, presentes en todo el mundo, son un grupo de 65 agentes diferentes, quepueden causar infecciones asintomticas, manifestaciones febriles no especficas, sntomasrespiratorios o diversas enfermedades, como arritmia, insuficiencia cardaca y meningitis

asptica. Estos virus se transmiten fcilmente y se multiplican en las vas digestivas o respiratorias,

pudiendo afectar diversos tejidos u rganos. El ser humano es el nico husped conocido.

Los nios pequeos son ms sensibles a la infeccin, que se transmite en forma fecal-oral(principal va de contagio entre los nios) o respiratoria, a travs de contacto directo consaliva, esputo o secrecin nasal.

Este contacto se puede producir al tocar las manos de una persona portadora del virus ocualquier objeto infectado.

El virus no se transmite por va area y probablemente tampoco por contacto con agua oalimentos contaminados.

El perodo de transmisin del virus comienza aproximadamente 3 das despus de adquiridala infeccin y dura aproximadamente hasta 10 das despus del desarrollo de los sntomas.

El perodo de incubacin del virus puede ir de 3 a 7 das desde el momento en que seadquiere la infeccin.

Es difcil evitar el contacto con el virus, pues existe el estado de portador sano del virus o bienpersonas que slo tienen la enfermedad en forma leve, similar a un resfro.

En caso de contacto con enfermos, se recomienda:- lavado frecuente y cuidadoso de manos- no compartir cubiertos o vajilla con la persona enferma

-en instituciones, como salas cuna, internados, hospitales u otras, se debe desinfectarsuperficies y objetos que hayan tenido contacto con el paciente con una solucin de aguacon cloro.

El virus coxsackie B es el principal causante de meningitis.Clnica: fiebre, dolor de cabeza intenso, rigidez del cuello, fotofobia, somnolencia o estado de

confusin, nuseas y vmitos.

Si la infeccin es causada por coxsackie o echovirus, se puede presentar una erupcin similara la rubola.


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Los sntomas intestinales y respiratorios, en cambio, pueden ser causados por enteroviruspropiamente tal. En nios pequeos es ms difcil identificar los sntomas, que pueden incluirfiebre, irritabilidad, dificultad para despertar o rechazo a la alimentacin.

Diagnstico definitivo

Aislamiento viral en lquido cfalo raqudeo, pero por la tardanza del resultado no es til paradeterminar tratamiento.

Es de diagnstico clnico.Tratamiento:

No existen antivirales especficos para el tratamiento de la meningitis viral, por lo quesolamente se recomienda reposo, ingerir gran cantidad de lquido y medicamentos para bajarla fiebre, aliviar el dolor de cabeza o tratar las complicaciones.

En personas inmunodeprimidas o gravemente enfermas se pueden evitar infecciones gravescon el uso de inmunoglobulinas.

Diagnstico

Anlisis de LCR- El hallazgo principal es la pleocitosis, con predominio de mononucleares (linfocitos).- En etapas muy precoces puede haber predominio PMN, pero es transitorio.- El recuento de glbulos blancos suele ser menor a 200/mm,- las protenas pueden estar normales o ligeramente elevadas,- la glucosa en general es mayor al 50% de la glicemia y- la tincin de Gram no muestra bacterias.

La identificacin de enterovirus por PCR en el LCR. Esta tcnica tiene mayor sensibilidadque el cultivo viral y los resultados son mucho ms rpidos

El uso de este test diagnstico ha demostrado reducir el tiempo de hospitalizacin y costo depacientes con meningitis enteroviral ,sin embargo, no est ampliamente disponible en el pas.

En la U.C.se dispone de PCR para enterovirus por metodologa de tiempo real. La mejor muestra para confirmar el diagnstico es el LCR, pero tambin se puede realizar en

sangre. El Instituto de Salud Pblica realiza cultivo viral, en muestras de LCR, deposiciones ehisopado nasofarngeo.

30. meningitis bacteriana aguda

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