practicus338 rhinitis acuta, rhinopharyngitis acuta v etiologii mají dominantí podíl viry...

Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

číslo 8/2006

ročník 5

určeno všempraktickým

lékařům

VydáváPracticus s.r.o.

www.practicus.cz

practicus

Z o b s a h u :

A n g i n a p e c t o r i s

N e j č a s t ě j š í O R L i n f e k c e

N o v é a s p e k t y z á v i s l o s t i n a t a b á k u

F a r m a k o t e r a p i e n e n á d o r o v é b o l e s t i

I n f o r m a č n í s t r á n k y S V L Č L S J E P

znalostní test

hodnocen

5 kredity ČLK

nově na konci

časopisu

nejoblíbenější č

asopis

praktických

lékařů

(Cegedim

,

září 2

005)

Pfizer - Zorem

335

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Najdete v příštím čísle...

Metodické pokyny - nádorová bolestDeprese u seniorůPrůjmyMyorelaxancia

éeleznÈ nervy

ÑéeleznÈ nervyì - doslova stejnÏ toto vyj·d¯enÌ znÌ i v bul-harötinÏ a tÏmito slovy se naöi balk·nötÌ kolegovÈ p¯i svÈn·rodnÌ v˝roËnÌ konferenci 25.-28. ¯Ìjna v Plovdivu vz·-jemnÏ ujiöùovali, ûe p¯eûijÌ vöechnu nep¯ÌzeÚ, kterou jejichoboru zdravotnÌ systÈm poskytuje. Sympatick˝ byl jejichoptimismus a bojovnost, s jakou svÈ problÈmy komunikujÌ.PodobnÏ jako u n·s z m·la procent hrubÈho dom·cÌho pro-duktu pro zdravotnictvÌ jde jeötÏ mÈnÏ do prim·rnÌ pÈËe,podobnÏ jako u n·s v podmÌnk·ch vöemoûn˝ch omezenÌa nep¯imÏ¯en˝ch regulacÌ se od nich oËek·vajÌ b·jeËnÈsluûby.

Je pravda, ûe kolegovÈ v Bulharsku to majÌ v mnohaohledech jeötÏ o nÏco tÏûöÌ neû my, nicmÈnÏ jak se zd·, vza-li to za spr·vn˝ konec. Jako spojence do boje si zvolili pa-cienty. Na kongresu vystoupily a svou podporu jejichsnaûenÌ vyj·d¯ily hned dvÏ silnÈ pacientskÈ organizace:ÑBlgarska asociacija za zakrila na pacientiteì a asociaceonkologicky nemocn˝ch pacient˘. Komu jinÈmu neûpacient˘m skuteËnÏ jde o prodluûov·nÌ ûivota, ˙Ëinnou pre-venci a vËasnou lÈËbu nemocÌ? Vl·dÏ, kter· v rouöebezplatnÈho zdravotnictvÌ ökudlÌ procenta HDP nebo snadzdravotnÌm pojiöùovn·m? LÈka¯˘ je p¯Ìliö m·lo na to, abyjim nÏjak· vl·da naslouchala. Pouze pacienti a jejich rodinyjsou ti, kte¯Ì majÌ motiv i politickou sÌlu nÏco zmÏnit.

A tak p¯ejeme naöim koleg˘m v Bulharsku ûeleznÈ nervya ˙spÏön˝ boj a dÏkujeme jim za inspiraci a pouËenÌ.

BlÌûe o pr˘bÏhu kongresu se m˘ûete doËÌst uvnit¯ tohotoËÌsla.

MUDr. Jaroslava LaÚkov·

Redakční radaPředsedkyně redakční rady:

MUDr. Jaroslava Laňková(místopředsedkyně SVL ČLS JEP

pro kontinuální vzdělávání)

Užší poradní výbor:MUDr. Marcela Bradáčová(praktická lékařka Brno, členka výboru SVL ČLS JEP)

MUDr. Pavel Brejník(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Středočeský kraj)

MUDr. Jiří Burda(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Jihočeský kraj)

MUDr. Ján Dindoš(Praktický lékař a plicní lékař, Neratovice)

MUDr. Jana Hajnová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Plzeňský kraj)

MUDr. Alice Havlová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Ostravský kraj)

MUDr. Jiří Havránek(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Vysočina)

MUDr. Otto Herber(Místopředseda SVL ČLS JEP)

MUDr. Ambrož Homola, Ph.D.(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Královéhradecký kraj)

MUDr. Jiří Horký(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Zlínský kraj)

MUDr. Cyril Mucha(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Hl. město Praha)

MUDr. Anna Nejedlá(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Ústecký kraj)

MUDr. Alexandra Sochorová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Pardubický kraj)

MUDr. Alena Šimurdová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Karlovarský kraj)

MUDr. Jan Šindelář(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Liberecký kraj)

MUDr. Helena Štěpánková(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Olomoucký kraj)

MUDr. Milada Vinická(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Jihomoravský kraj)

Poradci z řad specialistů:Doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.(IKEM - Pracoviště preventivní kardiologie, Praha)

Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.(Infekční oddělení FN Bulovka, Praha)

Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc.(Poradce pro obor gastroenterologie, Praha)

Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.(Pracoviště kl. farmakologie Centra diabetologie IKEM, Praha)

Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.(Samostatná psychiatrická ambulance, Praha 8)

Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.(ORL, FN Motol, Praha)

E D I T O R I A L

336

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Obsah

Moderní farmakologická léčba nejčastějších infekcí v ORL oblastiMUDr. Klára Hronková, MUDr. Václava Adámková 338

Vzdělávací projekt AmosLéčba chronické bolesti opioidy - část III. 342

POEM 346

Nové aspekty závislosti na tabáku a její léčbaMUDr. Jozef Čupka 348

SVL informuje 353

Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolestiMUDr. Tomáš Doležal a kol. 355

Nemocný po akutním zánětu jater v ordinaci praktického lékařeProf. MUDr. Marie Brodanová, DrSc. 367

Screening sporadického kolorektálního karcinomu - významný preventivní programProf. MUDr. Přemysl Frič, DrSc.,Doc. MUDr. Miroslav Zavoral, PhD. 374

Bublina kombinovaných kloubních přípravků splasklaPřetištěno z časopisu Pharma News 376

Angina pectoris - současný pohled na diagnostiku a léčbuDoc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc. 378

Kašel jako příznak různých nemocíMUDr. Stanislav Konštacký, CSc. 383

Kazuistika:Thyreoiditis subacuta de Quervain 384

Znalostní test 386

Sponzoři tohoto čísla...

Boehringer IngelheimHartmann RicoJanssen-CilagKomerční bankaPfizerPRO.MED.CSSer vierSvus PharmaZentiva

p r a c t i c u sodborný časopis praktických lékařů

Redakce:PRACTICUS s.r.o.Budějovická 55/1998140 00 Praha 4tel./fax: +420 244 467 641e-mail: [email protected]

Manažerka časopisu:Mgr. Kristýna ČillíkováGSM: +420 776 234 469e-mail: [email protected]

Předsedkyně redakční rady:MUDr. Jaroslava LaňkováSVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: [email protected]

Odpovědná redaktorka:Renata Brtnická

Garance distribuční databázeLékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®

Lékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Distribuován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR.Roční předplatné pro ostatní zájemce 610 Kč.

Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711.Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.Redakce nezodpovídá za obsah autorských textů.

Boehringer - Micardis

338

Rhinitis acuta, rhinopharyngitis acuta

V etiologii mají dominantí podíl viry (rhino-viry, respirační viry). Více než 80 % rinitidje provázeno změnami na sliznicích vedlej-ších dutin nosních, proto také toto one-mocnění označujeme jako rinosinusitidy.V průběhu onemocnění vidíme tato stadia:

1. prodromální, suché, projevující se bo-lestmi hlavy, únavností, event. febriliemi,pocitem sucha, svědění v nose, běhemněkolika hodin toto stadium přechází do2. katarálního stadia, kde v klinickémobraze dominuje obstrukce, vodnatá se-krece, anosmie, slzení, uzavřená huhňa-vost, event. zalehnutí uší, pocit pálení,sucha a škrábání v krku a dráždění kekýchání. Toto stadium po několika dnechpřechází do 3. stadia hlenovité sekrece, kdy sezmenšují obtíže místní i celkové, sekret semění na hlenohnisavý či hnisavý (obsahu-je deskvmované epiteliální buňky a koloni-zující bakterie běžně se vyskytující v nose).

Tato kvalitativní změna sekrece, která býváčasto považována za bakteriální komplika-ci, zejména provede-li se kultivační vyšet-ření výtěru z nosu, však patří k přirozené-mu průběhu virové rinosinusitidy.

LéčbaATB nejsou indikována (včetně lokálníchlékových forem), léčba symptomatická –anemizační nosní kapky, antipyretika. Pou-ze pokud příznaky rinitidy či rinosinusitidy(nutno však odlišit akutní bakteriální sinu-sitidy) trvají při symptomatické léčbě délenež 10 – 14 dní, lze uvažovat o cílené léčběATB.

Sinusitidy – záněty vedlejšíchdutin nosních

Jedná se o časté onemocnění, nejčastějijsou postiženy čelistní dutiny, dále čichové,čelní, klínové a u dětí nejčastěji dutiny či-chové (je-li postiženo více dutin pak mluví-me o pansinusitidě). Pacient si stěžuje nabolesti hlavy, které zesilují v předklonu, po-cit plnosti, je přítomna tlaková a poklepová

bolestivost nad postiženou dutinou nebov jejím okolí. Dále si stěžuje na sekreci z no-su, ztížené dýchání nosem, poruchu čichu.Etipatogeneze je možná několika způsoby:

rinogenně – kanalikulární cestou jakokomplikace zánětu dutiny nosní, odontogenně – při stomatologickémonemocnění, hematogenně (virémie – např. chřipka),traumaticky.

Původcem tohoto onemocnění jsou viry,bakterie (nejčastěji Streptococcus pneu-monie, Haemophilus influenzae), plísně.Pro zjištění původce a správnou léčbu jezcela nevhodné mikrobiologické vyšetřenívýtěru z nosu, ale pouze materiál odebranýpři punkci či endoskopickém odsátí obsa-hu paranasální dutiny. Léčba bakteriálních sinusitid

empirická – amoxicilin, alternativní (při alergii na betalaktamy)– doxycyklin a u dětí ko-trimoxazol

Cílená léčbaStr. pneumonie – ATB volby amoxicilin, ATBalternativní – doxycyklin, ko-trimoxazol,makrolidy, u infekcí způsobených Haemop-hilus influenzae – ATB volby rovněž amoxici-lin, alternativní ATB – doxycyklin, ko-trimoxa-zol, klaritromycin, infekce způsobené H. influenzae producent betalaktamázy –ATB volby amoxicilin klavulanát,cefuroxim,cefprozil, léčba alternativní-ko-tri-moxazol, klaritromycin, vzácnější infekcezpůsobené Moraxella catarrhalis – ATB volbyamoxicilin klavulanát, cefuroxim, cefprozil,v léčbě alternativní se uplatňují – makrolidy.

Otitis media acuta – zánět středouší

Velice časté onemocnění v dětském věku,v dospělosti se vyskytuje méně častěji. EtiopatogenezeInfekce se šíří do středouší cestou Eusta-chovy tuby, vzácně hematogenně (chřipko-vá či spalničková virémie, zvukovodem (připerforaci bubínku). Většinou je etiologie vi-rová (adenoviry, rhinoviry, reoviry, myxoviryinfluenzae) s bakteriální superinfekcí (St-


Moderní farmakologická léčba nejčastějších infekcí v ORL oblastiMUDr. Klára HronkováORL klinika, FN Královské Vinohrady, PrahaMUDr. Václava AdámkováÚstav lékařské mikrobiologie, FN Královské Vinohrady, Praha

Souhrn: Cílem našeho sdělení je, na základě současných znalostí a po přihlédnutík základním faktorům ovlivňujícím používání antibiotik u nás, předložit pře-hlednou informaci, která může být nápomocná při rozhodování o používáníantibiotik v každodenní praxi terénních lékařů. Budeme se věnovat etiologii,léčbě, a to jak léčbě empirické (není-li znám původce infekce), tak i cílené(dle prokázaného původce infekce a jeho citlivosti k antibiotikům) a alter-nativní (je-li ATB volby kontraindikováno – alergie či jiné důvody), indikaci,dávkování a délce podávání ATB u nejčastějších akutních infekcí v ORL ob-lasti.Chtěli bychom rovněž upozornit na to, že nevhodné používání antibiotik můžemít vážné negativní důsledky jak z hlediska poškození pacienta, tak nárůstuantibiotické rezistence ohrožující budoucí účinnost celých skupin antibiotik.Nejúčinnějším opatřením pro prevenci vzniku a šíření antibiotické rezistenceje celkové snížení spotřeby antibiotik spolu s jejich správnou indikací(a zlepšením kvality jejich užívání).

Klíčová slova:ATB (antibiotikum) volby, léčba empirická, cílená, alternativní

339

reptococcus pneumonie, haemophilus in-fluenzae). V klinickém obraze nacházímeprudký katar horních cest dýchacích, za-lehnutí a bolest ucha, stoupá teplota. Indi-kace k ATB léčbě je pouze v přítomnosti su-purativního zánětu a specifických příznakůpřetrvávajících po symptomatické léčbě(antiflogistika, antipyretika, dekongestiva). Empirická léčba (na základě klinickésymptomatologie v neodkladné situaci)antibiotikem volby amoxicilin a jako alter-nativní ATB se užívá ko – trimoazol. Cílená terapie (na základě průkazu původce infekcea vyšetření citlivosti k ATB)Str. pneumonie (převládající u akutníchbakteriálních infekcí) – ATB volby amoxici-lin a alternativní léčba (alergie na betalak-tamy) – ko-trimoxazol, makrolidy, H. influ-enzae (běžný u akutních bakteriálníchinfekcí) – ATB volby opět amoxicilin, alter-nativní ATB – ko-trimoxazol, klaritromycin,u H. influenzae producenta betalaktamá-zy (u nás vzácný) – ATB volby amoxicilinklavulanát, cefuroxim, cefprozil, ATB alter-nativní – ko-trimoxazol, klarytromycin, Mo-raxella catarrhalis (méně obvyklá) – ATB

volby – amoxicilin klavulanát, cefuroxim,cefprozil, alternativní – makrolidy.

Pharyngitis acuta, tonsilopharyngitis acuta

Tato častá onemocnění jsou u dětí a do-spělých způsobeny nejčastěji viry . Virovýa bakteriální původ nelze spolehlivě klinic-ky odlišit bez kultivačního vyšetření, ale za-rudnutí tonsil a krku v přítomnosti rýmy,kašle či konjuktivitidy svědčí o vysocepravděpodobné virové etiologii a podáníATB je zbytečné. Nejčastějším bakteriálnímpůvodcem je Streptococcus pyogenes. Empirická léčba (pouze při klinickýcha laboratorních známkách bakteriálníinfekce)Antibiotikem volby je PNC (penicilin), léčbaalternativní (alergie na betalaktamy) –makrolidy. Cílená léčbaStreptococcus pyogenes, betahemolytickéstreptokoky skupiny C a G – ATB volby –PNC, alternativním antibiotikem jsou mak-rolidy (pokud jde o Str. pyogenes rezistent-ní k makrolidům, pak volíme ATB dle vý-sledku vyšetření citlivosti původce).

U tonsilofaryngitidy vylolané Corynebacte-rium diphteriae (velmi vzácné onemocně-ní) je ATB volby erytromycin, alternativnímATB je PNC (parenterálně). Léčba infekcí vyvolaná Neisseria gonorrhoeaATB volby – amoxicilin, ATB alternativní cip-rofloxacin, ofloxacin.

Epiglotitis acuta (laryngitis supraglottica, phlegmonosa)

Jedná se o velmi těžké a život ohrožujícíonemocnění. Původcem tohoto onemocně-ní, které v dětství často přechází v sepsi, jehaemophilus influaenzae typ b (až v 60%je pozitivní hemokultura). Klinický obrazLaryngální dušnost – nemusí být dominant-ní, odynofagie – u dětí se projevuje kanu-tím slin, dospělí si stěžují na bolest vystře-lující do uší, děti zaujímají polohu v sedě,ústa mají otevřená, kojenci mívají v polozevleže zvrácenou hlavu, čímž se otevírá lu-men hrtanu, dále huhňavá řeč, febrilie.Děti bývají někdy až nápadně klidné, což jevyvoláno bolestí, a apatické a obluzenév důsledku hypoxie. Klinický nález opatrně


Boehringer - Mucosolvan

340

ověřujeme laryngoskopickým vyšetřenímkdy nacházíme zarudlé, balónovité zduřeníepiglotis, stagnaci slin. U dětí bývá malino-vě rudá epiglotis, forma je neabscedující.U dospělých nacházíme často stranovoupřevahu zánětlivé infiltrace, která sbíhá naarytenoidní hrboly a někdy prosvítá abs-ces. Onemocnění má perakutní průběha proto je nutné vyšetření otorinolaryngo-lem a event. intubace, tracheotomie a za-jištění péče na ARO. Výtěr z krku je kontra-indikován, metodou volby pro záchytpůvodce je vyšetření hemokultury před na-sazením ATB. LéčbaCefalosporiny III. generace (ceftriaxon, ce-fotaxim), při alergii na betalaktamy chlo-ramfenikol i. v.

Laryngitis acuta, laryngotracheitis acuta

Toto onemocnění postihuje děti i dospělé.V klinickém obraze se projevuje dysfonií ažafonií, bolestí v lumen hrtanu a drážděnímke kašli, často se vyskytuje u katarů hor-ních cest dýchacích. EtiologieNejčastěji virová, event. s bakteriální supe-rinfekcí, zřídka termická, alergická, che-mická noxa. Laryngitis acuta subglottica sevyskytuje častěji u dětí (menší průsvit hrta-nu a zvýšená reaktibilita podslizniční lym-fatické tkáně v infraglotis, kde je hojnostřídkého pojiva). Patogeny jsou nejčastějiviry (virus parainfluenzy typ I). Klinický obrazDítě uléhá večer zdravé či s mírnými znám-kami nachlazení, dále se rozvíjí suchý dráž-divý kašel, inspirační dušnost, stridor, za-tahování jugula či mezižebří. LéčbaKortikosteroidy, nebulizace, antihistamini-ka, vzhledem k tomu, že nejčastěji jde o vi-rová onemocnění, nejsou většinou ATB in-dikována.

Dávkování a délka podáváníantibiotik pro jednotlivé indikace

PenicilinyProkain – penicilin G – tonsilopharyngi-tis acuta s prokázanou či předpokláda-nou etiologií Str. pyogenes: dospělí 0,75 – 1,5 MIU, děti starší 3 let25 kIU/kg každých 24 hodin, aplikujemepo dobu 10 dnů, nebo nejméně 5 dnů,pokud se 6. den aplikuje 1,2 MIU ben-zathin penicilinu. Penicilin V – tonsilopharyngitis acuta(Str. pyogenes): dospělí 2,4 MIU (nebo

1250 – 1500 mg) denně ve 4 dílčíchdávkách nebo 3,6 – 4,5 MIU (nebo2000 – 2500 mg) denně ve třech dílčíchdávkách, děti 20kIU/kg (nebo 10 –12,5 mg/kg) každých 6 hodin nebo 25 –30 kIU/kg (nebo 15 – 17,5 mg/kg) kaž-dých 8 hodin. Aplikuje se po dobu 10dnů. Penamecilin – tonsilopharyngitis ac.(Str. pyogenes): dospělí a děti starší 8let 0,5 – 1 MIU každých 8 hodin, děti vevěku 3 – 8 let 60 – 80 kIU/kg/ den vetřech dílčích dávkách. Aplikuje se po do-bu 10 dnů. Ampicilin – epiglotitis acuta (Haemophi-lus influenzae neprodukující betalakta-mázu: intravenózně 200 – 400 mg/kg/den každých 6 hodin.Aplikuje se po dobu 10 – 14 dnů. Amoxicilin – sinusitid acuta, otitis me-dia acuta: dospělí 0,75 – 1,5 g každých8 hodin, děti starší 1 měsíce 50 – 90 mg/kg/den po 8 hodinách. Ap-likuje se 7 – 10 dnů. Amoxicilin – klavulanová kyselina – si-nusitid acuta, otitis media acuta, způso-bené betalaktamázu produkujícími kme-ny H. influenzae nebo Moraxellacatarrhalis: dospělí a děti nad 40 kg 500– 875 mg amoxicilinu (tj. 625 mg – 1 gkombinovaného přípravku) každých 8 ho-din. U dětí do 1 roku 125 mg amoxicilinukaždých 8 hodin (tj. 156 mg kombinova-ného přípravku v 5 ml sirupu). U dětí do3 let věku 250 mg amoxicilinu každých8 hodin (tj. 312 mg kombinovaného pří-pravku v 5 ml sirupu, nebo u dětí do40 kg hmotnosti 250 – 500 mg amoxici-linu (tj. 375 – 625 mg kombinovanéhopřípravku). Aplikuje se po dobu 5 – 10dnů.

Cefalosporiny 2. generaceCefuroxim: sinusitis acuta, otitis mediaacuta způsobená betalaktamázu produ-kujícími kmeny H. influaenzae nebo Mo-raxela catarrhalis: dospělí 500 mg kaž-dých 12 hodin, děti 30 mg/kg/den vedvou dílčích dávkách každých 12 hodin.Aplikuje se po dobu 7 – 10 dnů. Cefprozil: sinusitis acuta, otitis mediaacuta způsobená betalaktamázu produ-kujícími kmeny H. Influenzae nebo Mora-xela catarrhalis: dospělí 500 mg každých12 hodin, děti 30 – 40 mg/kg/den vedvou dílčích dávkách každých 12 hodin.Aplikuje se po dobu 7 – 10 dnů.

Cefalosporiny 3. generaceCeftriaxon: tonsillopharyngitis acutazpůsobená Neisseria gonorrhoaeae pro-dukující betalaktamázu: nitrosvalově

250 mg jednorázově. Epiglottitis acuta:Nitrožilně 80 mg/kg/den každých 24 ho-din. Aplikuje se po dobu 7 – 10 dnů. Cefotaxim: epiglottitis acuta: nitrožilně100 – 180 mg/kg/den ve třech až čty-řech dílčích dávkách po 6 – 8 hodinách.Aplikuje se po dobu 7 – 10 dnů.

Makrolidy, azalidyZde bychom chtěli zdůraznit, že skupinatěchto antibiotik má téměř identické spekt-rum účinnosti na citlivé mikroby a jejichvliv na mikroflóru člověka i prostředí se sčí-tá. Při jejich nekritickém, masivním naduží-vání, zejména vytvářejí-li po aplikaci dlou-hodobě nízké koncentrace v těle pacienta(např. azitromycin), dochází k rychlé selek-ci rezistentních bakteriálních kmenů, kteréposléze převládají. V zájmu zachování účin-nosti celé skupiny těchto antibiotik je protonezbytné striktní dodržování jejich specific-kých indikací.

Erytromycin: tonsillopharyngitis acutas prokázanou nebo předpokládanou eti-ologií Str. pyogenes (při alergii k penici-linu), dále vyvolaná Arcanobacteriumhaemolyticum, Corynebacterium dipht-heriae. Rovněž u sinusitis acuta a otitismedia acuta (při alergii k betalakta-mům, není-li vyvolána H. influaenzae):dospělí perorálně 500 mg každých 6 ho-din, děti 30 – 50 mg/kg/den ve čtyřechdílčích dávkách po 6 hodinách. Aplikujese po dobu 10 dnů. Klaritromycin: tonsillopharyngitis acutas prokázanou nebo předpokládanou eti-ologií Str. pyogenes (při alergii k penici-linu) či vyvolaná Arcanobakterium hae-molyticum, dále při sinusitid acutaa otitis media acuta (při alergii k beta-laktamům): dospělí 250 – 500 mg kaž-dých 12 hodin, děti starší 6 měsíců15 mg/kg/den ve dvou dílčích dávkáchpo 12 hodinách. Aplikuje se po dobu 10dnů. Roxitromycin: tonsillopharyngitis acutas prokázanou nebo předpokládanou eti-ologií Streptococcus pyogenes (při aler-gii k penicilinu) nebo vyvolaná Arcano-bacterium haemolyticum: dospělí a dětis hmotností vyšší než 40 kg 150 až300 mg každých 12 hodin, děti s hmot-ností nižší než 40 kg 2,5 – 5 mg/kg kaž-dých 12 hodin. Aplikuje se po dobu 10dnů. Dále u sinusitis acuta (při alergiik betalaktamům, není-li vyvolána H. in-fluenzae): dospělí a děti s hmotnostívyšší než 40 kg 150 až 300 mg každých12 hodin, děti s hmotností nižší než40 kg 2,5 – 5 mg/kg každých 12 hodin.Aplikuje se obvykle po dobu 10 dnů.


341

A u otitis media acuta (při alergii k beta-laktamům, není-li vyvolána H.influenzae): 5 – 9 mg/kg/den ve dvoudílčích dávkách po 12 hodinách. Apliku-je se po dobu 5 až 10 dnů. Spiramycin: tonsillopharyngitis acutas prokázanou nebo předpokládanou eti-ologií Str. pyogenes (při alergii k penici-linu): dospělí perorálně 1 g každých 8 –12 hodin, děti 50 mg/kg/den ve dvou ažtřech dílčích dávkách po 8 nebo 12 ho-dinách. Aplikuje se po dobu 10 dnů,u infekcí způsobených Arcanobacteriumhaemolyticum 5 – 7 dní. Dále u sinusitisacuta a otitis media acuta (při alergiik betalaktamům, není-li vyvolána H. in-fluenzae): Dospělí perorálně 1 g každých8 nebo 12 hodin, těžší infekce 4 –5 g/den ve třech dílčích dávkách po 8hodinách, děti 50 mg/kg/den, těžší in-fekce 100 – 125 mg/kg/den ve třechdílčích dávkách po 8 hodinách. Aplikujese obvykle po dobu 10 dnů. Azitromycin: sinusitis acuta (při alergiik betalaktamům): dospělí 500 mg prvníden, 250 mg po další 4 dny nebo500 mg denně po dobu 3 dnů, děti star-

ší 2 let 12 mg/kg po dobu 5 dnů. U oti-tis media acuta (při alergii k betalakta-mům): (pouze u dětí starších 6 měsíců)10 mg/kg první den, 5 mg/kg po dobudalších 2 – 5 dnů.

FluorochinolonyCiprofloxacin: tonsillopharyngitis acutazpůsobená Neisseria gonorrhoeae:500 mg orálně jednorázově. Ofloxacin: tonsillopharyngitis acuta způ-sobená Neisseria gonorrhoeae: 400 mgorálně jednorázově.

Další antibiotikaChloramfenikol: epiglottitis acuta: nitro-žilně 50 – 100 mg/kg/den ve čtyřechdílčích dávkách každých 6 hodin. Apliku-je se po dobu 7 – 10 dnů. Doxycyklin: sinusitis acuta: dospělí200 mg v jedné dávce každých 24 ho-din, nebo rozděleně ve dvou dílčích dáv-kách po 12 hodinách, děti starší 8 lets hmotností nižší než 45 kg4,4 mg/kg/den v jedné dávce každých24 hodin, nebo rozděleně ve dvou díl-čích dávkách každých 12 hodin. Aplikujese po dobu 7 – 10 dnů. ko-trimoxazol: sinusitis acuta, otitis me-

dia acuta: dospělí perorálně 960 mgkaždých 12 hodin, děti starší 2 měsícůvěku 8 mg/kg/den (vztaženo na obsahtrimethoprimu) ve dvou dílčích dávkáchkaždých 12 hodin. Aplikuje se po dobu 7 – 10 dnů.

ZávěrZávěrem bychom chtěli říci, že celosvětovývzestup výskytu bakterií rezistentních k pů-vodně účinným antibiotikům je globálníhrozbou, která výrazně ovlivňuje kvalitu živo-ta. Proto by antibiotika měla být podávánacíleně a v dostatečných dávkách pouze přibakteriální etiologii, nikoli „pro jistotu“ u vi-rových či jiných samoúzdravných infekcích.

Literatura:1) Becker W. , Neumann H. H. , Pfaltz C. R. – Hals – Nasen – Oh-ren – Heilkunde, Georg Thieme Stuttgart – New York 19892) Hybášek I. , Galén 1999, Ušní nosní a krční lékařství 3) Reese R. E. , Betts R. F. , et al: Handbook of Antibiotics, 3rd

edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 4) Reese R. E. , Douglas R. G. , A Practical Approach to Infecti-ous Diseases, 4th edition. Little, Brown and Company, 1996. 5) Mandell G. L. , Bennet J. E. , Dolin R. , Principles and Practiceof Infectious Diseases, 5th edition, Churchill Livingstone, 2000. 6) Hoza J. , Jindrák V. , et al. Konsensus používání antibiotik I.Peniciliny. Praktický lékař, 20027) Kolektiv autorů Subkomise pro ATB politiku ČLS JEP. Konsen-sus používání antibiotik II. Makrolidy. Praktický lékař


Boehringer - Silomat

Praktické tipy pro léčbu chronické bolesti opioidy v ordinaci praktického lékaře - část III.

Nežádoucí účinky opioidů - jejich prevence a řešení

MUDr. Bohumil Skála, PhD.Praktický lékař pro dospělé, Lanškroun

Při léčbě opioidy je nutno počítat s ty-pickým spektrem nežádoucích účinků. Ve většině případů je lze zvládnout.Vnímavost k opioidům je vysoce indivi-duální. Jediným faktorem, který můžepomoci odhadnout reaktivitu pacientak opoidům, je anamnéza. Na většinu nežádoucích účinků vznikáv průběhu prvního týdne tolerance a není nutno dále pokračovat v podává-ní adjuvantních léků. Tolerance nevzniká na obstipaci. Příznivé je, že na analgetický účinekvzniká tolerance jen pozvolna. Pokud není onemocnění v progresi mí-vají pacienti dlouhodobě stabilní dávkuopioidu.

Obecné zásady:Nežádoucí účinky nemusí být pokaž-dé důvodem k přerušení léčby, jsouale vždy podnětem k řešení.Důležitá je prevence vzniku nežá-doucích účinků (antiemetika, laxa-tiva, dietní a režimová opatření,úprava stávající medikace apod.).

Pacienta je nutno podrobně infor-movat o povaze léčby opioidy i z hle-diska nežádoucích účinků.Nežádoucí účinky je třeba pečlivěmonitorovat („deník bolesti“).V případě potřeby uplatnit principrotace opioidů (záměna jednohoopioidu za jiný) - každý opioid je ji-ný, mezi opioidy není zkřížená tole-rance.

Nauzea a zvracení:Vyskytuje se často (50 - 80% pacientů)na začátku podávání silných opioidů. Po 7 - 10 dnech zpravidla vzniká tole-rance. Během prvního týdne léčby opioi-dy je výhodné podávat profylakticky anti-emetika. Většina pacientů můžeantiemetickou léčbu po týdnu ukončit. Při dlouhodobé nevolnosti při užívání da-ného opioidu je vhodné zvážit rotaci opi-oidu.

Obstipace:Vyskytuje se obvykle po celou užíváníopioidů (nevzniká tolerance). U většiny

pacientů musíme po dobu užívání opioi-dů pravidelně podávat laxativa. Předpo-kladem účinku laxativ je dobrá hydratace(alespoň 2 l tekutin denně). U refrakternízácpy způsobené orálním podáním opio-idů je výhodné přejít na transdermálnílékové formy.

Významné rozdíly mezi opioidy! (fentanyl TTS 27% vs. morfin SR 44,5%výskytu zácpy u léčených pacientů)

Sedace a deprese kognitivních funkcí:Vyskytuje se obvykle na začátku léčby(1-2 týdny).

U většiny nemocných se na sedativní účinek opioidů rozvíjí tolerance.

Pokud je pacient o možnosti sedace nazačátku léčby informován a počítá s ní,obvykle ji mnohem lépe snáší.Při léčbě vysokými dávkami silných opio-idů (ekvivalent stovek miligramů až ně-kolika gramů morfinu denně) je sedacečastá. Lékař musí spolu s nemocnýmstanovit, jak je pro nemocného tento ne-žádoucí účinek významný.

U pacientů léčených silnými opioidy přichronické nenádorové bolesti na sta-bilní dávce, není v zásadě nutné pře-hodnocovat ani jejich způsobilost k ří-zení motorových vozidel, opatrnost jenutná při zahájení léčby nebo změnědávky.

Při významné přetrvávající sedaci jevhodné zvážit změnu druhu opioidu.

Dále je nutno:vyloučit ostatní příčiny (např. infekce,dehydratace, renální insuficienceatd.)přehodnotit celkovou pacientovu me-dikaci (častější při současném užíváníTCA, NSA, neuroleptik)

Nejčastější nežádoucí účinky opioidůnauzea a zvracení

obstipace

sedace a deprese kognitivních funkcí

dechový útlum

t abulka č. 1

Klinický obraz abstinenčního syndromupocení

lakrimace

tremor

anxieta

tachykardie, arytmie

paroxysmy křečí

t abulka č. 2

V Z D Ě L Á V A C Í P R O J E K T

Projekt AMOS probíhá s podporou mediální partnerČeská

revmatologickáspolečnost

practicus342

Janssen Cilag - Durogesic

Dechový útlum:U pacientů léčených pro chronickoubolest je velmi vzácný!Nikdy nehrozí, jsou li opioidy titroványproti bolesti!

Klinické situace s rizikem respiračníhoútlumu:

CHOPNprohloubení sedace (benzodiazepiny,TCA, alkohol)náhlé odstranění bolestivé stimulace

Lehčí útlum: (somnolence, lehký sopor,DF nad 8 / min.)

stop dalšímu podání opioidupečlivý monitoring vitálních funkcí

Těžší útlum: (sopor, koma, DF pod 8 / min., resp. insuf.)

stop dalšímu podání opioidunaloxon

Fyzická (somatická) závislost:Jde o normální biologickou odpověď,která vzniká při opakovaném užívání opi-oidů a je charakterizována rozvojem ab-stinenčního syndromu při náhlém vysa-zení.Léčbu není možno vysadit náhle - vysa-zovat postupně (obrácená titrace).Krátkodobě ß - lytikum a trankvilizér.

Psychická závislost (narkomanie):Komplexní porucha chování, dominujesnaha získat návykovou látku pro její eu-forizující, ne analgetický efekt.Při léčbě chronické bolesti silnými opi-oidy je riziko rozvoje psychické závis-losti nižší než 1%!Pacienta a jeho rodinu je třeba ujistit, žepři pravidelném užívání je riziko rozvojenarkomanie minimální.Na psychickou závislost je nutno mysletu pacientů „nespolupracujících“ (nepra-

videlné kontroly, předčasné spotřebovánípředepsaných léků, domáhání se injekč-ních lékových forem, poruchy chování).Při podezření na psychickou závislost jetřeba spolupracovat s psychiatrem - spe-cialistou na závislosti. Ale pozor, i pacient závislý na alkoholunebo nealkoholových drogách může v ur-čité fázi trpět chronickou nebo akutní bo-lestí a pak je třeba i zde zvážit adekvátnízpůsob léčby!

Tolerance:Nutnost zvyšovat dávku k udržení anal-getického efektu.U pacientů s chronickou bolestí je po-měrně vzácná.

Léčba opioidy je léčbou lege artis a ne-ní třeba se jí bát!

Mnoho pacientů s bolestí může mítprospěch z odborně vedené léčbyopioidy.Opioidy jsou součástí komplexníholéčebného postupu (jedna z mož-ností).Spotřeba silných opioidů na 1 oby-vatele je důležitým mezinárodnímsrovnávacím kritériem úrovně léčbybolesti v dané zemi.

Příčiny nedostatečné léčby chronickébolesti silnými opioidy:

Opiofobie - mýty o morfinu a opioi-dech.Nedostatek odborných znalostío problematice léčby bolesti - mýtyo bolesti.Špatná spolupráce a komunikacemezi lékaři a pacienty.Nevhodná medializace silných opio-idů.

Pokud předcházející řádky napomohlyněkteré mýty odstranit, budou z tohoprofitovat tisíce našich pacientů.

Literatura:1) Přednáška AMOS : Praktický lékař : Opioidyv léčbě bolesti, Praha 20052) Farmakoterapie bolesti, Doporučené postupypro všeobecné praktické lékaře, kolektiv, SVL ČLSJEP, Praha 20043) Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorovébolesti, kolektiv, reedice inovované verse 20064) Praktické tipy v léčbě opioidy , přednáška pro-jektu AMOS 2000

V Z D Ě L Á V A C Í P R O J E K T

Projekt AMOS probíhá s podporou mediální partnerČeská

revmatologickáspolečnost

practicus

Příznaky psychické závislostistřídání lékařů

ztrácení a falšování receptů

svévolná úprava dávkování

údajná alergie na jiná analgetika

vyžadování určitého léku (např. „jen Dolsin zabere“)

abúzus alkoholu a jiných látek

t abulka č. 3

Porovnání se světem - spotřeba morfinu (mg) na 1 obyvatele1. Austrálie 64,9

2. Kanada 62,1

4. Rakousko 49,7

5. Velká Británie 35,8

6. USA 32,1

10. Německo 21,9

12. Belgie 11,0

15. Maďarsko 7,4

19. Polsko 6,2

21. Česko 5,5

22. Slovensko 4,8

26. Itálie 2,7

32. Izrael 0,7

38. Rusko 0,2

t abulka č. 4

344

345


Právě výhodná úroková sazba pro zdravotníky je to, co dělá po-volený debet tolik atraktivním. S minimálními náklady může lé-kař financovat provozní náklady ordinace. Čerpání finančníchprostředků není účelově vázáno - klient se sám rozhodne, na ja-ké výdaje v návaznosti na svou lékařskou specializaci je použi-je. Také při zpožděných platbách zdravotních pojišťoven, kdyse proplacení faktury zpozdí o několik měsíců, pomůže povole-ný debet překlenout toto složité období. Získané prostředky jemožné využít nejen k bezhotovostním platbám z účtu, ale takék překlenutí nedostatku hotovosti. Lékař má zkrátka jistotu, žena svém účtu bude mít dostatečnou rezervu na pokrytí výdajůspojených s každodenním provozem ordinace.

Proces získání povoleného debetu je velmi jednoduchý a rych-lý. Finanční prostředky až do 3 000 000 Kč může lékař začítčerpat okamžitě po vyhodnocení jeho aktuální finanční situa-ce, a to se zvýhodněnou úrokovou sazbou pouhých 8 %p. a. Čerpání stotisícového povoleného debetu tak vyjde jen

na 667 korun měsíčně. Stávajícím klientům Komerční bankaposkytuje povolený debet do 100 000 Kč i bez nutnosti po-souzení finančních výkazů, v tomto případě je úroková sazbasnížena na 10 % p. a. Ani v jednom případě navíc nemusíklient-lékař předkládat faktury za poskytnutou zdravotní péčiani žádné doklady k hmotnému zajištění povoleného debetu,takže administrativa je skutečně minimální. A za vyřízení povo-leného debetu nic neplatí!

Povolený debet si lékař může zřídit k jakémukoli podnikatel-skému běžnému účtu nebo balíčku KB, včetně balíčkuOptimum Medicum, který je speciálně určen pro zdravotnickésubjekty. Pořízením balíčku lékař získá nejen možnost čerpatpovolený debet, ale celou řadu dalších výhod, a to za maxi-málně výhodnou cenu. Součástí balíčku je také internetovébankovnictví Mojebanka s certifikátem KB, který mohou lékařipoužít pro elektronickou komunikaci se zdravotními pojišťov-nami.

Povolený debet KB představuje účinnou finanční pomoc pro zdravotníkyNa začátku letošního roku přišla Komerční banka s efektivním řešením na překlenutí obdo-bí nedostatku finančních prostředků. Jde o povolený debet pro lékaře a lékárníky se sníže-nou úrokovou sazbou až na pouhých 8 %, díky kterému mohou lékaři získat až 3 milionykorun. Provoz ordinace tak nemusí být nijak omezen a své běžné výdaje může lékař snadnouhradit.

346

P O E M ( P a t i e n t o r i e n t e d e v i d e n c e t h a t m a t t e r s ) V ě d e c k é d ů k a z y a p l i k o v a t e l n é v k a ž d o d e n n í p é č i o p a c i e n t a

BMI je slabým prediktorem mortality u pacientů s KVO

Klinická otázka: Jak přesně může BMI(body mass index) předpovídat mortalituu pacientů s kardiovaskulárním onemocně-ním (KVO)?

Závěr: BMI je slabým prediktorem cel-kové mortality a kardiovaskulární morta-lity u pacientů s diagnostikovaným one-mocněním koronárních cév. (LOE = 2a-)

Reference: Romero-Corral A, MontoriVM, Somers VK, et al. Association of body-weight with total mortality and with cardio-vascular events in coronary artery disease:a systematic review of cohort studies. Lan-cet 2006;368:666-678.

Typ studie: Meta-analýza (jiné) Financování: Neznámé/neudanéProváděcí prostředí studie: Různé (me-

ta-analýza) Synopse: Autoři prohledali MEDLINE se

zaměřčením na studie vypovídající o vlivuBMI na celkovou mortalitu a kardiovasku-lární příhody u pacientů s diagnostikovnýmonemocněním koronárních cév. Vyhledaná data doplnili dalšími daty z ne-publikovaných zdrojů. Autoři analyzovali in-formace ze 40 studií které zahrnovaly vícenež 250 000 pacientů. Dva výzkumníci ne-závisle hodnotili způsobilost každé jednotli-vé studie a dva další nezávisle hodnitli kva-litu studie. Průměrná délka sledování ve studiích byla3,8 roků. Pouze 3 studie měly vynikajícíkvalitu, 30 bylo dobrých a 7 bylo „subopti-málních“. Pacienti s BMI méně než 20 měli nejvyššícelkovou mortalitu a nejvyšší výskyt kardio-vaskulárních příhod. Pacienti s nadváhou(BMI=25-29,9) měli nejnižší celkovou a kar-diovaskulární mortalitu. Obézní pacienti(BMI = 30-35) měli stejnou celkovou a kar-diovaskulární mortalitu jako pacienti s nor-málním BMI. Nicméně je zajímavé, že paci-enti s těžkou obezitou (BMI nejméně 35)měli také stejnou celkovou mortalitu jako tis normálním BMI, kardiovaskulární mortali-ta u nich byla vyšší (relativní riziko 1,88:95%, CI 1,05-3,34). Tato data odpovídajídoplňkovým údajům z Centra pro kontroluléčiv, která také demonstrovala že nadváhaje asociovaná s lepšími zdravotními výsled-ky. Navíc je dobře známo, že BMI je slabýmindikátorem obezity u fyzicky zdatných lidí.Ostatní faktory mohou být důležitější než vá-ha, možná že váha je spíše souputník s vícedůležitými rizikovými faktory.

Karvediol snižuje mortalitu a lehce zlepšuje kvalitu života(COMET)

Klinická otázka: Je karvediol u pacientůse selháním srdce lepší než metoprolol cose týče snížení mortality a zlepšení kvalityživota?

Závěr: Léčba pacientů se srdečním se-

lháním NYHA II-IV karvediolem snižujemortalitu o více než 4 roky ve srovnánís metoprololem (počet, který je nutno lé-čit = 18). Počet hospitalizací, délka poby-tu v nemocnici a informace pacientůo symptomech se mezi oběma léky vý-znamně neliší. (LOE = 1b)

Reference: Cleland JG, Charlesworth A,Lubsen J, et al, for the COMET Investigators.A comparison of the effects of carvediloland metoprolol on well-being, morbidity,and mortality (the „patient journey“) in pa-tients with heart failure. J Am Coll Cardiol2006;47:1603-1611.

Typ studie: Randomizovaná kontrolovanástudie (dvojitě slepá)

Financování: Průmysl + nadaceProváděcí prostředí studie: Ambulantní

(jakékoliv)Rozdělení: Nejisté Synopse: Výzkumníci zapojili 3029 paci-

entů se selháním srdce NYHA II-IV, s ejekčnífrakcí rovnou nebo menší než 35%, a kteříbyli na trvalé léčbě ACEI a alespoň 40 mgFurosemidu/den. Pacienti byli randomizo-vaně rozděleni do skupiny s karvediolem25mg a do skupiny s metoprololem 50mg2x denně po úvodní pomalé titraci dávky,která potom pokračovala po průměrnou do-bu téměř 5 let. Karvediol průměrně snižovalsrdeční akci- náhradní měření beta-blokády-lehce více než metoprolol, ačkoliv jehoefekt pravděpodobně není ve vztahu kezměnám srdečního rytmu (Eur Heart J2005;26:2259-2268). Výzkumníci hodno-tili 4 výstupy za použití analýzy se záměremléčit: smrt a hospitalizace byly primární vý-stupy, a symptomy a pocit spokojenosti by-ly sekundární výstupy. Symptomy a pocitspokojenosti byly měřeny pomocí stupniceod 1 do 5, podle odpovědi pacienta naotázku: „Jak jste se cítil v posledním týd-nu?“ Výsledek 1 byl kódován jako 100%,s každým vyšším číslem postupně klesalvždy o 20% (např. skóre 3 znamenalo60%). 4 výstupy byly kombinovány do no-vého měření výsledků nazvaného „cesta pa-cienta“, které je poněkud podobné hodno-cení QALY (quality-adjusted life-years).Během období studie se objevilo méněúmrtí u pacientů ve skupině s karvediolem(počet nutný léčit = 18; 95% CI, 11-45).Počet hospitalizací a délka pobytu se mezioběma skupinami nelišila. Po 4 letech seskóre „cesty pacienta“ snížilo neboť mnohopacientů zemřelo a mnoho symptomů sezhoršilo. Skóre „cesty pacienta“ bylo lehcelepší u pacientů užívajících karvediol.

„Test-and-treat“ je nejlepší metodou pro dyspepsii v primární péči

Klinická otázka: Co je prvotní strategiíu pacientů s nekomplikovanou dyspepsiív zařízení primární péče?

Závěr: Strategie „test-and-treat“ je ne-

jekonomičtějším přístupem k dyspepsiiv zařízení primární péče. (LOE = 1b)

Reference: Jarbol DE, Kragstrup J, Stov-ring H, Havelund T, Schaffalitzky de Mucka-dell OB. Proton pump inhibitor or testing forHelicobacter pylori as the first step for pati-ents presenting with dyspepsia? A clusterrandomized trial. Am J Gastroenterol2006;101:1200-1208.

Typ studie: Randomizovaná kontrolovanástudie (nezaslepená)

Financování: Vláda Prováděcí prostředí studie: Ambulantní

(primární péče)Rozdělení: netajenéSynopse: Ačkoliv „test-and-treat“ přístup

k diagnostice Helicobactera pylori (HP)u dyspeptických pacientů (a eradikacev případě pozitivity) je propagována v do-poručených postupech, mnoho praktikůstále léčí dyspepsii empirickým podáváníminhibitorů protonové pumpy (PPI). Předchozí studie se obvykle prováděly vespecializovaném zařízení a ne v ordinaciprimární péče. V této dánské studii bylo106 praktických lékařů randomizováno do3 skupin : skupina 1 podávala pacientůmesomeprazol (PPI) 20 mg 2x denně po do-bu 1 týdne, skupina 2 vyšetřila pacienta naHP a v případě pozitivity jej eradikovala,skupina 3 podávala esomeprazol 20mg 2xdenně po dobu 1 týdne a poté pokud sesymptomy nezlepšily bylo provedeno vyšet-ření na HP a při pozitivitě HP následovalaeradikace. Analýza byla dělána se záměremléčit a byla náležitě přizpůsobena klastrovérandomizaci. HP infekce byla diagnostiko-vána pomocí dechového testu s 13C ureou,eradikace byla prováděna s pomocí eso-meprazolu 20mg, amoxicillinu 1000 mga clarithromycinu 500 mg dvakrát denněpo dobu jednoho týdne. Pro studii bylivhodní pacienti, kteří si stěžovali praktické-mu lékaři na epigastrickou bolest nebo dys-komfort s nebo bez pálení žáhy, regurgita-ce, nausey, zvracení nebo nadýmání podobu minimálně 2 týdnů. Průměrný věk722 účastníků studie byl 45 let, a lehce ví-ce než polovina bylo žen. Nebylo uplatněnožádné věkové omezení, ale pacienti s alar-mujícími symptomy byli vyřazeni. Po jed-nom roce sledování 610 účastníků vyplnilodotazník symptomů . Mezi všemi 3 skupina-mi nebyl nalezen žádný rozdíl v podílu dníbez dyspeptických symptomů, ve spokoje-nosti pacienta, ve výskytu gastrointestinál-ních symptomů nebo ve skóre kvality života.Pacienti v první skupině (pouze PPI) měli ví-ce endoskopií a více pracovní neschopnostive vztahu k dyspepsii než pacienti v ostat-ních dvou skupinách.

Copyright © 2006 by Wiley Subscription Services, Inc. All rights reserved.

(Připravila Jaroslava Laňková)

SVUS - inzerce

348

Kouření tabáku chápou lékaři jako nejzá-važnější preventabilní příčinu nemocí, sekterou se ve svém profesionálním životěsetkávají. Podstatnou část svého časuv ordinaci věnuje lékař právě diagnosticea léčbě nemocí způsobených kouřením.Víme, že během roku totiž navštíví svéhopraktického lékaře kolem 70 % součas-ných kuřáků právě s obtížemi a problémyzpůsobenými kouřením tabáku.Kouření tabáku je naučené chování, kte-ré se u většiny kuřáků komplikuje dřívenebo později fyzickou závislosti na niko-tinu. Experimentování s kouřením začínáv dětství a v dospívání, a to nejčastěji vevěku 10 až 14 let a je ovlivněno sociál-ním prostředím. Medián věku začátkupravidelného kouření u kuřáků a kuřačekv České republice je 12 let. Fyzická, dro-gová závislost se vyvine obvykle v roz-mezí několika týdnů či měsíců. Stanese tak u 85 až 90 % kuřáků (ve srovnáníse 3 – 5 % osob závislých na alkoholu).Přesto mnozí ze zdravotníků o kouřeníještě hovoří jako o zlozvyku a odmítajípřijmout skutečnost, že závislost na ta-báku a na nikotinu je vlastně nemocí.V Mezinárodní klasifikaci nemocí a příčinsmrti, MKN – 10. revizi, je zařazena v ka-pitole psychoaktivních látek pod kódemF17. Nikotin ovlivňuje náladu, výkonnost,

snižuje pocit hladu a urychluje metabo-lizmus. Kuřák snáze ovlivní svoji náladujednou či dvěma cigaretami.Opakovaná expozice nikotinu vyvoláváneuroadaptaci, jeho deprivace má za ná-sledek vznik abstinenčních příznaků, ja-ko jsou předrážděnost, neklid, obtíže sesoustředěním, zhoršení výkonu, úzkost,pocit hladu, poruchy spánku, nutkavátouha po cigaretě a ospalost. Je protožádoucí, aby závislost na nikotinu bylau každého kuřáka rutinně zjišťována a lé-čena.Role lékařů se při zvládnutí tohoto celo-světově nejmasovějšího ovlivnitelnéhozdravotního problému jeví jako naprostozákladní a nezastupitelná.Kuřáci nejsou jednolitou skupinou osob,lze je diferencovat podle stupně závislos-ti.Nejvhodnějším testem z řady možnýchtestů je Fagerströmův dotazník nikotino-vé závislosti (tab. č. 1), hlavně jeho dvěotázky:

„Jak brzy po probuzení si zapálíte prvnícigaretu?“ a„Kolik cigaret denně kouříte?“,

které rychle otestují, zda je pacient zá-vislý či nikoli.Aktivní kuřák vdechující tzv. hlavní proudtabákového kouře je exponován většině

prokázaných humánních karcinogenů za-řazených do mezinárodních seznamůIARC a EPA: 4 – aminobifenyl, arzen,benzen, benzidin, benzo/a/pyren, beryl-lium, kadmium, chrom, 2 – naftylamin,nikl, specifické nitrosaminy, polonium210, polycyklické aromatické uhlovodíky,vinylchlorid.Tyto chemické látky jsou emitovány takédo „vedlejšího“ proudu cigaretovéhokouře, který vzniká doutnáním zapálené-ho konce cigarety a je obohacován zbyt-ky vydechovanými kuřákem. Koncentra-ce karcinogenů ve vedlejším proudubývá až několikanásobně vyšší nežv proudu hlavním, neboť směs vzniká ne-dokonalým spalováním při nízké teplotě.Vyčerpávající argumenty o důsledcíchnedobrovolného kouření shromáždilaEnvironmental Protection Agency – veSpojených státech umírá ročně na karci-nom plic v důsledku pasivního kouřeníkolem 3 tisíc nekuřáků. Extrapolací toho-to údaje pro Českou republiku to před-stavuje 120 úmrtí nekuřáků ročně nabronchogenní malignitu, a to jen proto,že byli nuceni žít nebo pracovat v zakou-řeném prostředí.U mnoha z výše citovaných chemickýchlátek dochází při jejich metabolickétransformaci ke zvýšení mutagennícha karcinogenních účinků. Mnoho škodli-vých následků kouření je vyvoláno oxida-tivním poškozením cílových tkání a orgá-nů jednak působením oxidantůpřítomných v cigaretovém kouři, ale takéaktivací fagocytů, které produkují kyslí-kové radikály.

Oxidanty z cigaretového kouře vytvářejíčetné kovalentní vazby s DNA. V součas-né době se k hodnocení zvýšeného ge-notoxického rizika aktivních i pasivníchkuřáků používá stanovení DNA adduktůbenzo/a/pyrenu (v plicích), nitrosaminů,4 – aminobifenylu, 2 – naftylaminu (v kr-vi, tkáni močového měchýře, děložníhočípku). Jsou již i důkazy o vyšší vníma-vosti mladých osob ke karcinogennímnásledkům kouření tabáku: kouření bě-


Nové aspekty závislosti na tabákua její léčbaMUDr. Jozef Čupka, koordinátor SVL ČLS JEP pro závislosti na tabákuÚstav veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství, 2. LF UK, Praha

Souhrn: Během roku navštíví svého praktického lékaře kolem 70 % součas-ných kuřáků právě s obtížemi a problémy způsobenými kouřením ta-báku. Omezit a postupně zcela vyloučit kouření ze životního stylu jenejúčinnější intervencí pro snížení nemocnosti a úmrtnosti na zhoub-né nádory i KVO. Zanechání kouření znamená pro kuřáka změnu dosa-vadního životního stylu i změnu denního stereotypu, proto přicházejíi nové metody a léky v léčbě závislosti na tabáku.

Klíčová slova:závislost na tabáku, tabákový kouř, oxidanty, nové metody odvykání, farmakoterapie, náhradní nikotinová léčba, Bupropion, Varenicline

349

hem dospívání může vyvolávat změny,které vedou ke vzniku vyššího počtu per-zistujících adduktů DNA. Tyto důkazy vy-světlují výsledky epidemiologických stu-dií, které dokumentují vyšší relativníriziko zhoubných nádorů u osob, kterézačaly kouřit před dosažením plné biolo-gické zralosti.Metabolickou transformaci ovlivňují gene-tické rozdíly ve schopnosti aktivace enzy-mů, které katalyzují první a druhou fázimetabolismu xenobiotik. Genetický poly-

morfismus je v současné době nejvíceprozkoumán pro některé geny určující ak-tivaci enzymů cytochromu P 450, zapoje-ných do I. fáze metabolismu polycyklic-kých aromatických uhlovodíků (např. CYP1A1, CYP 2D6). Ve druhé fázi genetickýpolymorfismus modifikuje vnímavostk účinkům polycyklických aromatickýchuhlovodíků (glutathion – S – transferáza)a aromatických aminů (N – acetyl transfe-ráza 2). Vzhledem k prokázané vyšší úrov-ni oxidativního stresu kuřáků by mělo být

samozřejmostí i rutinní doporučování vyš-šího přívodu přirozených zdrojů antioxi-dantů, tj. ovoce a zeleniny.Vztahy mezi genetickým polymorfismema kouřením se ukázaly jako velmi vý-znamné pro velikost rizika rozvoje rakovi-ny plic, močového měchýře, tlustéhostřeva a prsu.Omezit a postupně zcela vyloučit kou-ření ze životního stylu je nejúčinnějšíintervencí pro snížení nemocnostia úmrtnosti na zhoubné nádory a KVO.Druhy nádorů, které patří v současné do-bě k nejčastějším, by se opět staly výji-mečnými případy.Přirozená autorita a společenská prestižlékařů význam intervence umocní, kuřác-tví lékaře ji naopak znevažuje.Tabákový kouř vyvolává zhoubné bujeníjak ve tkáních, s nimiž je v přímém kon-taktu, tak v orgánech vzdálených. U všechnádorů s kauzálním vztahem ke kouřeníbyly zjištěny vztahy mezi dávkou a účin-kem, a snížení rizika po zanechání kouření(tab. č. 2, 3).Velikost tohoto rizika je ovlivněna typemtabáku, množstvím tabáku vykouřenéhoza den, dobou kouření, způsobem inhala-ce kouře a individuální vnímavostí. Pokudženy kouří stejně jako muži, nejsou v re-lativním riziku mezi pohlavími rozdíly.Účinky kouření mohou potencovat dalšífaktory jako ionizující záření, azbest, alko-hol. Alkohol výrazně zvyšuje karcinogenníúčinky cigaretového kouře u karcinomův orální dutině, pharyngu, laryngu a oe-sophagu.

Lékař má jedinečnou příležitost paci-entovi pomoci radou i příkladem:

Rada lékaře je podpořena zdravotnímiobtížemi pacienta.Nemocný je během návštěvy u lékařepřístupnější k přijetí rady kouření za-nechat.Poradenství může lékař personalizovatve vztahu ke zdravotnímu stavu i k ro-dinné anamnéze.Během roku navštíví svého praktické-ho lékaře téměř tři čtvrtiny kuřáků.Většina kuřáků má zdravotní obtížea ráda by proto kouření zanechala; ra-da lékaře jak postupovat a jeho po-moc a zájem, jsou proto důležité.Finanční náklady kuřáctví nejsou rov-něž zanedbatelné: kuřák kouřící denně20 cigaret prokouří ročně cca 14 000Kč. Jedná se tedy přibližně o sumujednoho měsíčního platu.


Fagerströmův test nikotinové závislosti (FTNZ)Jak brzy po probuzení si zapálíte první cigaretu?do 5 minut .....................................3 bodyza 6 – 30 minut .............................. 2 bodyza 31 – 60 minut ............................. 1 bodpo 60 minutách .............................. 0 bodů

Je pro vás obtížené nekouřit v místech, kde není kouření dovoleno?ano.................................................1 bodne ..................................................0 bodů

Kterou cigaretu byste se nerad postrádal?první ráno .......................................1 bodkteroukoli jinou ............................... 0 bodů

Kolik cigaret denně kouříte?0 – 10 ............................................ 0 bodů11 – 20 ........................................... 1 bod21 30 ........................................... 2 body31 a více ......................................... 3 body

Kouříte častěji během dopoledne?ano.................................................1 bodne ..................................................0 bodů

Kouříte i když jste nemocný a upoutaný na lůžko?ano.................................................1 bodne ..................................................0 bodů

Podle Heatheron, T. F., Kozlowski, L. T., Frecker, R. C., Fagerström, K. O.: The Fagerströmtest of nicotine dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire, Brit. J.Addiction, 86, 1991, 1119 – 1127

t abulka č. 1

Relativní riziko nádorů, které mají kauzální vztah ke kouřeníNádor NK EXK K(cig/den) dýmka,

1 – 9 10 – 19 20 – 39 > 40 doutník

Plíce 1,0 5,0 4,6 11,5 22,4 30,0 7,0

Hltan 1,0 2,5 2,5 5,4 9,9 13,0 3,5

Jícen 1,0 2,0 1,8 3,4 5,9 7,7 3,0

Hrtan 1,0 2,0 1,6 2,9 4,9 6,3 3,5

Ústa a jazyk 1,0 2,0 1,6 2,9 4,9 6,3 3,5

Slinivka břišní 1,0 1,0 1,2 1,6 2,1 2,5 1,0

Močový měchýř 1,0 1,5 1,5 2,5 4,0 5,0 1,5

Ledviny 1,0 1,0 1,2 1,5 1,9 2,2 1,0

NK = nekuřáci; EXK = bývalí kuřáci; K = kuřáci

t abulka č. 2

350

Jak tedy postupovat?Je potřebné znát kuřácké chovánívšech svých pacientů – anamnéza.Při každé návštěvě se znovu dotazovat,zda pacient ještě kouří.Opakovaně, při každé návštěvě, poža-dovat a podporovat zanechání kouře-ní.

Těm, kteří se rozhodli přestat, poskyt-nout krátkou radu, jak postupovat,a případně předat leták s doporuče-ním léčebného postupu.Při závislosti na nikotinu podle FTNZ –doporučit farmakologickou léčbu (viz.níže).Je účelné pacienta dostatečně dlouhosledovat a podporovat ho v trvalé ab-stinenci.Jedině trvalými projevy sympatií a pod-porou lze dosáhnout u svého pacientadlouhodobé abstinence a zabránit re-lapsu.

Zanechání kouření znamená pro kuřá-ka změnu dosavadního životního stylui změnu denního stereotypu.Poslední dobou se objevují studie, kteréukazují na nutnost rozšíření přístupůk odvykání kouření. Vedle doporučované-ho stanovení dne D, kdy nastupuje oka-mžitý zákaz kouření („naráz“) podpořenfarmakoterapií nebo behaviorální psycho-terapií, se osvědčuje i postupná redukcemnožství vykouřených cigaret v průběhuměsíců doplněna o náhradní nikotinovouléčbu (NNL) – viz. obrázky č. 1, 2, 3.

FarmakoterapieFarmakologická léčba je vhodná pro ty,kdo kouří 10 a více cigaret denně a poprobuzení si do hodiny zapalují první ci-garetu. Léčba však především zabraňujeodvykacím příznakům – pacient by neměločekávat, že mu zabrání kouřit. K tomu

je nutné jeho rozhodnutí a aktivní změnaživotního stylu.Náhradní nikotinová léčba (NNL)

žvýkačka (2 a 4 mg)inhalátor (10 mg)náplast (5, 10 a 15 mg/16h a 7, 14a 21mg/24h)sublinguální tablety (2 mg).

NNL je volně prodejná v lé-kárně (bez receptu). Zdvoj-násobuje úspěšnost vesrovnání s placebem, účin-nost jednotlivých forem seprakticky neliší, je tedy mož-ná individuální volba propacienta. Náplast umístěnána čisté kůži a bez chlupůuvolňuje nikotin kontinuál-ně, ale pomaleji než ostatníformy, které zase umožňujípružně reagovat na craving(bažení) a přizpůsobovatdávkování. Proto se u sil-ných kuřáků doporučuje

kombinace náplastí s některou z ostat-ních (orálních) forem. Stanovení dávky – orientačně: z náplas-ti se vstřebá za danou dobu (16 nebo 24hodin) totožné množství, které je uvede-né na obalu. U ostatních tří orálních fo-rem je ale vstřebatelné cca 50% uvede-ného množství síly přípravku, navícvstřebávání závisí na pH. Nikotin sevstřebává při lehce zásaditém pH, kolem8,5, proto současně s orální formou NNLdoporučujeme nejíst ani nepít, zejménane kyselé. U žvýkaček je důležité dodržetzpůsob žvýkání: několikrát jen nakous-nout, odložit na cca 30 vteřin do dosaže-

ní silné chuti za tvář, žvýkat opět poodeznění chuti – opakovat v trvání cca1 h . Při příliš rychlém žvýkání pacient ni-kotin spolyká – tvoří se mu více slin, pálív krku, může mít nauzeu a škytavku, na-víc ze žaludku se prakticky žádný nikotinnevyužije. Pro orientaci je dobré si uvě-domit, že kuřák vstřebá z jedné cigaretycca 1 – 3 mg nikotinu, podle intenzitykouření a bez souvislosti s druhem ciga-rety.Léčba by měla při dosud aplikovánémpřístupu „naráz“ trvat minimálně 8, ra-ději 12 i více týdnů (kratší léčba než 8týdnů ztrácí účinnost).

Orientační vzorec výpočtu průměrné dávky nikotinu na den

počet cigaret = počet mg nikotinuden x 2 den (Př.: 20 cigaret/denně x 2 = 40 mg niko-tinu/den) Jako kontraindikace jsou nejčastějiuvedeny akutní KVO, těhotenství nebodětský věk – NNL je však vždy méně ne-bezpečná než kouření a proto i podledoporučení WHO je NNL indikována provšechny kuřáky závislé na nikotinu,kteří nemohou přestat bez léčby, včet-ně pacientů s kardiovaskulárním one-mocněním, adolescentů nebo těhot-ných žen. U pacientů se zvýšenýmrizikem se doporučuje lékařský dohleda krátkodobé formy NNL (žvýkačky,tablety, inhalátor). Také pro ty, kdo ne-dokáží přestat, znamená NNL v kombina-ci s omezeným počtem cigaret nižší rizikonež kouření v plné míře. Rovněž dlouho-


Relativní riziko nádorů, u nichž se předpokládá, že mají vztah ke kouřeníNádor NK K

Rty 1,0 2,0

Játra 1,0 1,5

Žaludek 1,0 1,5

Leukemie 1,0 1,3

Děložní čípek 1,0 2,0

NK = nekuřáci; K = kuřáci

t abulka č. 3

Obr. č. 1

Hartmann Rico - inkontinence

352

dobá léčba (měsíce i roky) je vždy lepšínež kouření. NNL je vhodná i k potlačeníodvykacích příznaků během krátkodobéabstinence – letadlo, hospitalizace.Vedlejší účinky záleží na lékové formě(sucho v ústech, dyspepsie, škytavka,nausea, bolesti hlavy, palpitace, podráž-dění krku, nosní a ústní sliznice, podráž-

dění kůže – svědění, erytém, vyrážka, ne-spavost).

Bupropion SR (150mg)Používá se jako antidepresivum, inhibicezpětného vstřebávání noradrenalinua dopaminu však nevysvětluje zcela jehoúčinnost při odvykání kouření. Efektivita(cca zdvojnásobení abstinence podobnějako s NNL) se příliš neliší podle míry zá-vislosti, historie deprese nebo alkoholis-mu.Bupropion se začíná užívat 1 – 2týdny před dnem D, 1 tableta (150 mg)ráno. Po třech dnech se vytitruje u větši-ny pacientů na 2 x 150 mg, což je dopo-ručená dávka. Léčba trvá rovněž nejmé-ně 8, raději 12 či více týdnů. Bupropionje u silných kuřáků vhodné kombinovat

s některou z forem NNL (NNL – náhradnínikotinová terapie, ovšem ale až počína-je dnem D). Bupropion je výhradně vá-zán na recept, ale bez omezení odbor-nosti. Kontraindikacemi jsou předevšímkřečové stavy typu epilepsie, historie bu-limie či anorexie a současné užívání inhi-bitorů MAO (nutno počkat nejméně14 dní po jejich vysazení), odvykací stavpo tlumivých látkách nebo alkoholu –v případě současné psychiatrické farma-koterapie je vhodné vždy konzultovatošetřujícího psychiatra. K možným ved-lejším účinkům patří sucho v ústech,nespavost (což ale nebývá důvodemk přerušení léčby), ale i konvulze(1:1000).Kombinace NTN a bupropionuKombinace bupropionu a nikotinovýchnáplastí zvýšila účinnost léčby u velmisilných kuřáků. Při užívání kombinovanéterapie je doporučeno monitorování hy-pertenze.

VareniclineOčekávaný nový preparát selektivní par-ciální agonista A4B2 nikotinových Ach –receptorů v CNS – způsobuje dopamino-vou stimulaci, která snižuje abstinenčnípříznaky. Tato hladina je méně návykovánež při kouření, antagonistický vliv navícblokuje pocit odměny po nikotinu a jeprevencí případného relapsu. Nežádoucí účinky se projevují spíše přisoučasném kouření tabáku – nauzea,konstipace, flatulence, sucho v puse,bolesti hlavy, abnormálně živé sny, mírnývzestup hmostnosti. Užívá se 2 x 0,5 –1 mg minimálně po dobu 3 měsíců. Pravděpodobně od začátku příštího rokubude vázán na recept a dostupný i prokuřáky v ČR.

Literatura:1) Smith,C. J., Livingston,S. D., Doolittle,D. J.: An interna-tional literature sutvey of „IARC group I Carcinogens“re-ported in mainstream cigarette smoke. Food and Chemi-cal Toxicol, 35, 1997, s. 1107 – 11302) U.S. Environmental Protection Agency, 1993. Respira-tory health effect of passive smoking: lung cancer and ot-her disorders. Report of the U. S. Environmental Protecti-on Agency, U. S. DHHS, U. S. EPA Smoking and TobaccoControl, Monograph 4., 1996, s. 346.3) Simpson D.: Medicinees big challange. Doctors and to-bacco. Tobacco Control Resource Centre, European Com-mission 2000, s. 60.4) Králíková E., Kozák J. T.: Odvykání kouření v denní praxilékaře. Maxdorf – Jessenius, 19975) Fiore M. C., Bailey W. C., Cohen S. J. et al.: Treating To-bacco Use and Dependence. Clinical practice guideline.U.S. Department of Health and Human Services. PublicHealth Service. June 2000, s. 179.Další literatura u autora


Obr. č. 3

Obr. č. 4

Obr. č. 2

353

SV

L i

nfo

rmu

je

Poprvé v historii existence Evropské akademie učitelů primárnípéče EURACT (www.euract.cz) se stala hostitelem 4- denníhojednání výboru EURACT Česká republika. EURACT vznikl jakoasociovaná organizace při evropské sekci světové organizacepraktických/rodinných lékařů WONCA - Europe r. 1992. Z pů-vodních několika zakládajících členských zemí se během letrozrostl na současných 35 členských zemí. Česká republika ječlenem EURACTu od r. 1998.

Hlavním programem EURACTu je propagace vysokých standardůEvropského praktického lékařství, sjednocení definice, náplněa kompetencí oboru v evropském prostředí a s tím související vý-uka tohoto oboru na úrovni pregraduálního, postgraduálníhoa kontinuálního vzdělávání. Kromě využívání odborností a expertí-zy vlastních členů výbor EURACTu spolupracuje s i dalšími expert-ními skupinami národních odbornýchspolečností praktických lékařů, lékař-ských škol a univerzit. Výsledkem tétopráce je řada vydávaných publikací, orga-nizace mezinárodních konferencí a semi-nářů zaměřených na metody výuky a me-tody hodnocení výuky (Leonardo-Euractcourses). S výchovou mladých lékařův oboru souvisí i potřeba morální podporyzejména v začátcích jejich praxe, jejichvčasného zapojení do dění ve světě prak-tického lékařství a poskytnutí prostoruk diskusi nad odbornými i profesními pro-blémy. Na WONCA konferenci na Kosu v r.2005 bylo s pomocí EURACTu založenoa je dále podporováno mezinárodní hnutímladých praktických lékařů „Vasco da Ga-ma Movement“. Hnutí zatím pracuje ze-jména formou elektronického networkua má svůj pravidelný program v rámci ev-ropských konferenci WONCA. Další pod-poru budoucím a mladým praktickým lé-kařům EURACT poskytuje cestou evropského výměnnéhoprogramu Hippokrates, který umožňuje lékařům poznat podmínkya práci kolegů v zahraničí. Součástí jednání výboru EURACTu v Praze byla v pátek 13.10.2006 v pražském hotelu Belvedere uspořádána interaktivní kon-ference s českými kolegy na téma „E-learning a management in-formací v každodenní praxi všeobecného praktického lékaře“.Konference se konala pod záštitou SVL ČLS JEP a I. LF UK Praha. V prvním sdělení informoval o svých zkušenostech se vzdělává-ním na základě diskuse ve virtuálním prostředí internetudr. Bernhard Rindlisbacher, praktický lékař a školitel lékařů zeŠvýcarska. Vzdor mnohým argumentům proti elektronickémuvzdělávání týkajících se zejména izolovanosti studenta, nemož-nosti konfrontace a diskuse, přílišné schematičnosti a problema-tického hodnocení, Rinslisbacher naopak prezentoval internet ja-ko konstruktivní edukační metodu, kde vytvořil „virtuálníposluchárnu“ se všemi atributy individualizovaného studia, inter-aktivní diskuse a přítomnosti učitele jako supervizora a rádce. Jako hlavní výhody on-line studijních kurzů uvedl:

Studujete, kdy chceteStudujete, kde chceteSoustředíte se na to, co potřebujeteNeztrácíte čas na cestáchNeučíte se texty, ale reflektujete na něMůžete přispět do diskuse i když jste tiší, plaší nebo pomalístudentiPracujete interaktivně - reagujete na informace, názory, po-znatky i chyby ostatních zúčastněných

Mezi nevýhody uvedl:Volná struktura studia, což vyžaduje vyšší stupeň samostatnos-ti (sebekontrola, organizace času, dodržení závazku) a z čehožvyplývá i vyšší stupeň nedokončení a opuštění kurzu.V psaném projevu je těžké vyjádřit emoceLékaři nejsou (zatím) na tuto studijní metodu zvyklí

V dalším velmi zajímavém sdělení prezen-toval rodinný lékař dr. Yonah Yaphe svézkušenosti učitele na Sacklerově lékařskéfakultě v Tel Avivu (Izrael). Tamější Kated-ra rodinného lékařství vypracovala pro-gram virtuální kliniky, jehož cílem bylopodnítit u studentů vyšších ročníků medi-cíny hlubší zájem o klinickou problemati-ku rodinného lékařství. Studenti byli vybí-zeni, aby během měsíčních cyklů výukyv rodinném lékařství v posledním ročníkustudia využívali internetových stránek ka-tedry a virtuální kliniky. Studenti dostáva-li úlohy lékaře, pacienta nebo pozorova-tele. Jeden člen profesorského sborupůsobil na internetových stránkách jakoprostředník. Student v roli lékaře dostalza úkol zvládnout pacienta on-line tím, žezíská jeho anamnézu, vyžádá si vyšetřenía navrhne léčbu. Student v roli pacientaměl scénář, podle něhož měl odpovídatna lékařovy dotazy. Pozorovatelé se k to-

mu směli vyjadřovat - navrhovat otázky nebo vyšetření, diagnózya léčbu a odkazovat na příslušnou literaturu. Pokud se studentina stránky přihlásili a významným způsobem přispěli v diskuzi,dostali zvláštní kredit pro závěrečnou klasifikaci. Virtuální klinikamezi studenty získala velkou oblibu. Od doby, kdy byl programspuštěn, se do něho každý měsíc přihlašují stovky zájemců. Dis-kuse probíhají na vysoké úrovni, studenti v roli pozorovatelů kriti-zují počínání svých kolegů a přicházejí s novými nápady a řešení-mi. Přes prvotní úspěch je nutno vyčkat dlouhodobějšíhosledování, zda a jak hodně virtuální klinika podněcuje další studi-um, zvyšuje znalosti a ovlivňuje postoj studentů k oboru primárnípéče.Profesor Francesco Carelli z Milánské univerzity se věnoval pro-blematice managementu informací u praktického lékaře. Ve vy-spělých zemích už dnes nemáme žádný problém nedostatku in-formací, ba naopak informací máme dost a příliš. Vzniká novýproblém, jak tyto informace postihnout a prakticky aplikovat.Obor managementu informací (KM- knovledge management) jezatím velmi mladou a rozvíjející se disciplínou, není ještě ani jed-

U Hranic 10, 110 00 Praha 10Tel. 267 184 042, 64Fax: 267 184 041e-mail: [email protected], www.svl.cz

Společnost všeobecného lékařství

ČLS JEP

PRAHA SE STALA HOSTITELKOU ZASEDÁNÍ VÝBORU EURACT

Diskuse ve skupinách

354

SV

L i

nfo

rmu

je

notný názor na její definici a metody. Sdělení profesora Carellibylo proto spíše filozoficky pojaté, avšak velmi zajímavé a inspi-rující. V dalším sdělení informoval dr. Vladimír Finsterle o prvním elek-tronickém systému kontinuálního vzdělávání pro lékaře a farmace-uty v České republice - EUNI (elektronická universita) www.euni.cz.Tato edukační platforma zahrnuje dynamicky aktualizovaný systémodborných lekcí, kazuistických rozborů a znalostních testů, systémvirtuálních ordinací a systémů odesílání pacientů ke konziliární pé-či. Součástí je také možnost interaktivní zpětné vazby a komunika-ce studenta s autorem nebo autory lekcí. Projekt EUNI je odborněřízen kolegiem a vedoucími tzv. „odborných kateder“ tvořených pře-vážně ze členů lékařských fakult v Praze a Brně. Registrace dosystému je jednoduchá a bezplatná. Studium vyžaduje osobní po-čítač, připojení k internetu a reproduktory zvuku.V posledním vystoupení prezentovala dr. Jaroslava Laňkováv systému nejnověji zařazenou lekci týkající se diagnostiky akut-ního zánětu v terénní praxi. Důvodem pro zařazení této celkemspecifické problematiky jsou časté chyby lékařů při volbě vhod-ných laboratorních testů pro diagnostiku zánětu a chyby při jejichinterpretaci. Velmi často jsou alibisticky objednávána současnávyšetření FW a CRP, a pokud jejich výsledky nekorelují, docházík dalším zbytečným kontrolám obou parametrů. Cílem lekce jepomoci lepšímu porozumění kinetiky proteinů akutní fáze a z tohovyplývající lepší volba vyšetřovacích metod, snížení chybných in-

terpretací výsledků a větší využívání klinického monitoringu akut-ního zánětu a POCT (point of care testing - v místě ošetření paci-enta) metodik v terénní praxi.Nejživější z celého konferenčního odpoledne však byla závěrečnáinteraktivní diskuse, organizovaná ve smíšených skupinách čes-kých a zahraničních kolegů s následující strukturou:

Účastníci diskuse se vzájemně představíZe středu se určí zpravodajDiskutované otázky:

- Jaké zkušenosti máte s e-learningem?- Byla pro Vás dnešní konference přínosem?- Jestliže ano, jak byste mohl/a tyto informace aplikovat ve vaší

praxi?- Jestliže ne, proč? - Jaké další kroky budete volit?

Zpravodaj stručně prezentuje plénu shrnutí závěrů diskuze

V souladu se závěry diskusních skupin lze říci, že konference bylavelmi zajímavá a inspirující. Díky interaktivní diskusi měl každýmožnost vyjádřit svůj názor a reflektovat poznatky jiných. A navíc,nikdo neodešel, aniž by osobně nepoznal několik nových kolegů.

Zapsala MUDr. Jaroslava Laňkovánárodní zástupce ve výboru EURACT za Českou republiku

Toto pozvání na konferenci, byť přišlo uprostřed řady dalších akcía spousty práce v ordinaci, jsme přijali jako výzvu a příležitost blí-že poznat a navázat kontakty a spolupráci s našimi balkánskýmikolegy. Naše hlavní prezentační téma na kongresu bylo předsta-vení našeho systému doporučených postupů pro praktické léka-ře, který mezi bulharskými kolegy budí živý zájem. Bulharsko je velikostí země srovnatelná s Českou republikou, mákolem 8 miliónů obyvatel s hustotou 70,3 obyvatel na km2. Vý-daje na zdravotnictví tvoří 4,3% HDP. Z celkového počtu 5000praktických lékařů jich 1000 pracuje v Sofii. Jeden praktický lé-kař pečuje o cca 2-3000 pacientů, v Sofii o cca 1500 pacientů.Odměňování praktických lékařů je kapitačně výkonové, kde mezivýkony se počítají i běžné návštěvy pacienta v ordinaci. Speciali-zace praktického lékařství byla zavedena od r. 1998 a v současnéje specializováno 50% z pracujících praktiků. Systém postgradu-álního vzdělávání není zatím zcela uzavřen, uvažuje o 3-leté pří-pravě do oboru. Praktické lékařství se vyučuje na všech 4 lékař-ských univerzitách (Sofie, Varna, Plovdiv a Pleven). Kongresu se kromě hostitelského Bulharska aktivně účastnilo ně-kolik dalších zemí balkánské oblasti. Pořadatel tohoto kongresu -

„Národní sdružení všeobecných praktických lékařů v Bulharsku“je totiž členem nadnárodního svazku „Asociace praktických/ro-dinných lékařů jižní Evropy“, kam patří kromě Bulharska dáleMakedonie, Černá Hora, Srbsko, Rumunsko a Turecko a jejímžpředsedou je Dr. Loubin Šukriev z Makedonie.Přestože Bulharští kolegové to mají v mnoha ohledech ještě těžšínež my v Česku, tento kongres nám přinesl několik velmi pozitiv-ních zjištění:

Příjemným překvapením s trochou „závisti“ pro nás bylo zjiště-ní, že pořadatelé dokázali naplnit celý 3-denní kongres vědec-kou tématikou s více jak 80-ti prezentacemi výzkumných pro-jektů z dílen praktických lékařů. Praktičtí lékaři z balkánské oblasti drží pospolu, spolupracují vrámci nadnárodní jihoevropské asociace, aktivně se účastní nanárodních kongresech členských zemí a vzájemně spolupracujína mnohých výzkumných projektech.Bulharští kolegové úzce spolupracují s pacientskými organiza-cemi.

MUDr. Jaroslava LaňkováDoc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

II. NÁRODNÍ KONGRES VŠEOBECNÉ MEDICÍNY S MEZINÁRODNÍ ÚČASTÍPLOVDIV, BULHARSKO, 26.-28.10. 2006

Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti

Doležal T., Hakl M., Kozák J., Kršiak M., Lejčko J., Skála B., Sláma O., Ševčík P., Vorlíček J.

Metodické pokyny v tomto znění byly schváleny výbor y SSLB ČLS JEP, ČOS ČLS JEP a SVL ČLS JEP, ČSARIM ČLS JEP a ČSEKFT ČLS JEP.

Akutní bolestV akutních fázích poruchy zdraví má bo-lest význam signálu nemoci, nebezpečía ukazuje na narušení integrity organiz-mu. Akutní bolest (AB) trvá krátkodobě(řádově dny a týdny) a je z biologickéhohlediska účelná. Léčení prvotní příčinyzákladního onemocnění je zásadníma logickým medicínským krokem. Aniv této fázi onemocnění by však nemocnýneměl trpět bolestí a to nejen z hlediskalékařské etiky. Symptomatická léčba máhluboký smysl a AB je nutno razantně lé-čit. Jinak dochází k rozvoji nepříznivýchpatofyziologických změn a prohloubenístresu se všemi důsledky. Efektivně ve-dená léčba AB má preventivní významz hlediska rizika přechodu do chronickébolesti („pamět bolesti“, neuroplastici-ta). Rozhodující roli v pohotovém ovliv-nění bolesti má farmakoterapie. Pro AB,ve srovnání s chronickou, je typické, žeje relativně dobře ovlivnitelná. Často lzevystačit s jednou léčebnou modalitou.Racionálně vedená farmakoterapie máklíčový význam. I u AB jsou však v někte-rých případech zásadní nefarmakologic-ké postupy. Cíl léčby AB – dosažení komfortní anal-gezie při současném kauzálním postupu.

Chronická bolestDeklarace EFIC (European Federation ofIASP Chapters) o chronické bolesti(CHB) jako důležitém problému zdravot-

nictví a samostatném onemocnění vevlastním slova smyslu:„Bolest je důležitý zdravotnický problémv Evropě. Akutní bolest může být pova-žována za symptom onemocnění či úra-zu, chronická a opakující se bolest jespecifickým zdravotnickým problémem,je samostatným onemocněním.“Syndrom chronické nenádorové bolesti(CHNNB) se vyznačuje stížností na bolesttělesnou nebo útrobní, trvající déle než3 – 6 měsíců. Za chronickou je třeba po-važovat bolest i při kratším trvání, pokudpřesahuje dobu pro dané onemocnění čiporuchu obvyklou. Chronická, dlouhotr-vající bolest nemá žádnou biologicky uži-tečnou funkci a je zdrojem tělesných, du-ševních i sociálních útrap. Cílemléčebných postupů u chronické bolestinemusí být nutně úplné uzdravení jedin-ce ale úprava a event. obnovení funkčnízdatnosti v dosažitelné míře v oblasti fy-zické, psychické i sociální (D. Vondráč-ková, F. Neradilek, 2001). Důležitýmprincipem, který zvyšuje efektivitu léčbyCHNNB, je použití postupů farmakologic-kých a nefarmakologických.Terapeutické postupy v léčbě chronickébolesti:

FarmakoterapieRehabilitační postupyPsychoterapeutické metodySociální podporaInvazivní analgetické metodyPostupy alternativní medicíny (aku-

punktura…)Cíl léčby CHNNB:

Dosažení úlevy od bolesti.Zvýšení funkční kapacity a zlepšeníkvality života.

Diagnostika a hodnocení bolestiDle původu se bolest dělí na nociceptiv-ní (nociceptorovou) a neurogenní (neu-ropatickou). Nociceptivní bolest (NCB), někdy nazý-vaná periferní, vzniká stimulací nervo-vých zakončení mechanickými, termic-kými a chemickými (zánětlivými) inzulty.Je výrazem normální funkce nervovéhosystému. Jsou dva typy NCB: somatickáa viscerální. NCB bývá popisována jakotupá, škubavá, ostrá, bolestivý tlak nebojako „bolení“, somatická NB je dobře lo-kalizovatelná. NCB většinou dobře rea-guje na analgetika.Neuropatická bolest (NPB) je způsobe-na postižením nervového systému a jevýrazem poruchy jeho funkce. Dle topic-kého postižení se rozlišuje NPB perifernía centrální. Poruchu nervového systémuzpůsobují metabolické choroby, trauma,infekce, ischemie. NPB má dvě základnícharakteristiky. Je prožívána buď jakokonstantní pálivá, palčivá bolest nebojako paroxysmální bolest popisovaná ja-ko bodání, píchání, vystřelování, můžese projevit i kombinací obou charakte-ristik U NPB bývá motorická a senzitivníporucha (hypoestezie, hyperalgezie, al-lodynie apod.). NPB reaguje většinou lé-pe na adjuvantní analgetika než navlastní analgetika.Toto orientační dělení a rozlišení bolesti-vého stavu na akutní a chronický je roz-hodující pro nasazení správné analgetic-ké medikace a stanovení správnéstrategie léčby. Bolestivý stav je nutno podrobně vyhod-nocovat se zaměřením na:

356

Metodické pokyny pro farmakoterapiiakutní a chronické nenádorové bolestiDoležal T., Hakl M., Kozák J., Kršiak M., Lejčko J., Skála B., Sláma O., Ševčík P., Vorlíček J.

Definice bolestiBolest je nepříjemný senzorický a emocionálníprožitek spojený se skutečným či potencionál-ním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy sub-jektivní.

357

anamnézu a dobu trvání bolesticharakter bolesti a její časový průběhfaktory ovlivňující průběh bolestitopografii bolesti – schematický gra-fický záznam (pain figure)intenzitu bolesti a její charakter

Léčba musí být pravidelně monitorová-na. Standardem je hodnocení intenzitybolesti dle vizuálně analogové škály

(VAS 0 – 10), kde 0 je stav bez bolesti,10 je nejsilnější bolest, jakou si pacientdokáže představit. Důležitou pomůckou,zejména při zahájení analgetické léčby,je deník bolesti s možností zachyceníspotřeby „záchranné“ léčby, vedlejšíchúčinků, denních aktivit a kvality spánku.

Vlastní farmakoterapie bolesti

Obecné schema farmakoterapie bolestiKlasickým a již dost vžitým vodítkem profarmakoterapii bolesti je třístupňovýanalgetický žebříček WHO pronádorovébolesti. Podle třístupňového žebříčkuWHO se u mírných bolestí doporučujezačínat s neopioidními analgetiky (1.krok nebo stupeň). Pokud to nestačí(středně silná bolest), mají se přidatslabá opioidní analgetika (2. krok, stu-peň) a pokud ani to nestačí (silnábo-lest), mají se slabé opioidy vyměnit zasilné (3. krok, stupeň). Dále se počítás uplatněním tzv. adjuvantníchanalgetik (koanalgetika), které mohoutlumit některé typy bolestí a pomocnýchléků, určených k léčbě vedlejšíchúčinkůanalgetik.Analgetika, adjuvantní analgetika a po-mocná léčiva jsou podrobněji uvedenav příloze.WHO žebříček byl koncipovaný pro chro-nickou terapii nádorové bolesti, kde se

postupuje „zdola nahoru“, tj.od slabšíchanalgetik k silnějším. Naproti tomuu akutní bolesti se uplatňuje naopak po-stup „shora dolu“, tj. iniciálně se radějivolí silnější a rychleji působící farmako-terapie. Kromě toho WHO žebříček budíčasto dojem, že slabé opioidy jsou anal-geticky silnější než neopioidní analgeti-ka, což u akutních bolestí nepotvrdily

(vlastně vyvrátily) meta – analýzy čet-ných klinických studií. Dalším důležitýmvodítkem, zejména pro farmakoterapiiakutní bolesti, je tzv. oxfordská ligaanalgetik, sestavovaná na základě vý-sledků meta – analýz mnoha klinickýchstudií u akutních bolestí z hledisek me-dicíny založené na důkazech. Podle ox-fordské ligy analgetik mají u akutní bo-lesti nejvyšší pravděpodobnostanalgetického účinku nejen silné opioi-dy jako morfin, ale i nesteroidní antiflo-gistika/antirevmatika (např. ibuprofen,diklofenak), kombinace paracetamolus opioidy podané ve vysokých (ale ještěpřípustných) dávkách a metamizol. V al-goritmu farmakoterapie bolestí, kterýzde doporučujeme, bereme v úvahu obětato významná vodítka. Doporučení, zde uváděná, vycházejí pře-devším z výsledků metaanalýz kontrolo-vaných klinických studií účinků léčivu akutní nebo chronické nenádorové bo-lesti, přihlížejí však i k osvědčeným kli-nickým zkušenostem tuzemských algezi-ologů, odborných a praktických lékařů.Podobně v indikacích, dávkování a apli-kačních cestách jednotlivých léčiv vy-cházíme především ze souhrnů údajůo přípravku (SPC), i když někdy zmiňuje-me i některé zkušenosti neuváděnév SPC (tzv „off label“). Závazné jsouovšem pouze údaje uváděné v SPC.

Obecné zásady farmakoterapie bolestiVolba a vedení analgetické léčby vy-chází z pacientova údaje o intenzitěa charakteru bolesti a z konkrétníhoklinického stavu. Nerozhoduje biolo-gický původ bolesti (nádorová, nená-dorová), ale její intenzita.Při výběru léčiva z analgetického žeb-říčku se u AB uplatňuje postup „shoradolů“ (step down), u CHNNB postup„zdola nahoru“ (step up).U intenzivní AB je na místě parenterál-ní podání analgetika, event. i opioidu(např. anginózní bolest při AIM, renál-ní a žlučníková kolika). Jinak má jed-noznačnou přednost neinvazivní po-dávání analgetik – p.o.,transdermálně, rektálně.Z hlediska časového faktoru jsou u ABnejvýhodnější analgetika s rychlýmnástupem účinku, u CHB se analgeti-ka podávají podle časového plánua předchází se tak rozvoji bolesti.Analgetika titrujeme proti bolestia používá se nejnižší analgeticky efek-tivní dávka.Kombinace neopioidních a opioidníchanalgetik má aditivní účinek. Aditivníefekt má i kombinace analgetik s ad-juvantními analgetiky a paracetamolus NSA. Zásadně se nekombinují jed-notlivá NSA (zvýšení riziko vedlejšíchúčinků).Analgetickou léčbu je nutno individu-alizovat z hlediska volby i dávky anal-getika. Od počátku je nutná monitorace účin-nosti léčby a vedlejších účinků anal-getik, které je nutno razantně léčit.U některých typů CHNNB je na místěpacienta vybavit záchrannou medikacík řešení průlomové a incidentální bo-lesti.Prospěšnost analgetické léčby by mě-la zřetelně převyšovat její vedlejší pro-jevy.

Speciální část(návrh farmakoterapie pro vybrané bo-lestivé stavy)

Akutní bolestivé stavyNejčastější klinické stavy spojené s AB:

Pooperační bolest (včetně AB po „oneday surgery)Bolest v souvislosti s terapeutickýmia diagnostickými proceduramiTraumatická bolest (včetně běžnýcha sportovních úrazů)Bolest při popáleninovém úrazu

Analgetický žebříček WHO

Schéma č. 1

Slabý opioid

+ neopioidní analgetikum

II. stupeň – středně silná bolest

Silné opioidy

+/– neopioidní analgetikum

III. stupeň – silná bolest

Neopioidní analgetikum

+/– koanalgetika a pomocná léčiva

I. stupeň – mírná bolest

AB na hrudiZubní bolestNěkteré specifické akutní bolestivéstavy

Akutní herpes zosterNěkterá neurologická onemocnění(RS, Guillain – Barré)Akutní a rekurentní břišní bolest(renální a biliární kolika, IBS…)AB u některých hematologickýchonemocnění (hemofilie, srpkovitáanemie)

Bolest v průběhu gravidity Bolesti v oblasti myoskeletánníhosystému rozličné etiologieBolesti dolních zad (lumbágo, lumbo-ischialgický syndrom atd.)Bolesti hlavyBolesti gynekologického původuAB u dětíAB ve vyšším věku

Některé typy akutních bolestí (např. bo-lesti s neuropatickou komponentou, mig-réna, pooperační a úrazová bolest, nádo-

rová bolest, anginozní bolest, bolest přináhlých příhodách břišních atd.) vyžadujísvé specifické farmakoterapeutické po-stupy a léčbu v některých případech ur-čuje lékař příslušné odbornosti. Základ-ním vodítkem pro racionálnífarmakoterapii AB však zůstává výběranalgetika dle intenzity bolesti, jejíhocharakteru a dle analgetického žebříčku.Častým problémem je léčba krátkodo-bých, tzv. běžných bolestí. Jde o bolestizad (lumbago, akutní lumboischialgickýsyndrom, cervikobrachiální syndromapod), některé typy bolestí hlavy, bolestiv oblasti pohybového systému, bolesti přiinfekčních chorobách, dysmenorhea, bo-lesti zubního původu atd. Pro ně je určenalgoritmus léčby tzv. běžných bolestí.Některé akutní bolestivé stavy vyžadujíještě další farmakoterapeutická opatře-ní podle povahy onemocnění, zde uvádí-me jako příklad algoritmus léčby bolestipři akutním herpes zoster.

Algoritmus léčby bolesti při akutnímherpes zosterÚspěšnost léčby bolesti při akutním her-pes zoster (AHZ) koreluje i s prevencípostherpetické neuralgie (PHN). Jakáko-liv léčba snižující intenzitu a trvání akut-ní bolesti má význam pro prevenci a tížiPHN. Tento postup je do určité míry spe-cifický, teoreticky a klinicky ověřenýa proto je v rámci farmakoterapie AB vy-členěn jako doporučený postup zvlášť.

Antivirová léčba – acyklovir, valacic-lovir a famciclovir, jsou-li podányv průběhu prvních 3 dní od vznikukožních projevů, snižují tíži klinickýchprojevů AHZ, redukují neurologicképrojevy a trvání bolesti v souvislostis herpetickým onemocněním.Antidepresiva – amitriptylin podanýv časné fázi AHZ (počátek kožníchprojevů) redukuje incidenci PHN.V dávce 25 až 50 mg denně je dopo-ručeno pokračovat 3 měsíce. Není-liamitriptylin tolerován či je kontraindi-kován je možno podat clomipramin činortriptylin. Antikonvulziva – jsou indi-kovaná v případě paroxysmální, vy-střelující, bodavé a neuralgiformní bo-lesti. Možno podat carbamazepin,gabapentin, clonazepam titračnímzpůsobem ve stoupajících dávkách.Analgetika – dle třístupňového žebříč-ku a intenzity bolesti včetně silnýchopioidů. Při neztišitelné formě akutníbolesti je možno podat silný opioidi parenterálně, např. i.v. titračně (al-

358

Algoritmus farmakoterapie běžných krátkodobých bolestí

Schéma č. 2

1. stupeň– při mírné (až střední) bolesti

Nedostatečná úleva bolesti nebo při střední až silné bolesti

NSA nejsou KI:ibuprofen 200*** nebodiklofenak 25 nebokys. acetylsalicylová 650 – 1000

NSA jsou KI**paracetamol 650 – 1000 nebotramadol 75 – 100

2. stupeň– při střední až silné bolesti

Nedostatečná úleva bolesti nebo při velmi silné bolesti

NSA nejsou KI:ibuprofen 400 (až 800) nebodiklofenak 50 (až 100) nebojiné klasické NSA nebonimesulid 100 nebovhodná analgetická kombinace nebometamizol 500 – 1000

NSA jsou KI**:paracetamol 650 – 1000 + kodein60 neboparacetamol 650 + tramadol 75 nebovhodná GI šetrná analgetická kombinacenebo metamizol 500 – 1000

3. stupeň– při velmi silné bolesti

* Bolesti pohybového aparátu, vertebrogenní, hlavy, při akutních infekčních one-mocněních, bolesti zubů, po lehčích úrazech, dysmenorhea

** NSA (nesteroidní antiflogistika, nesteroidní antirevmatika) jsou KI (kontraindi-kována) zejména u vředové choroby, při současné léčbě antikoagulancii, korti-koidy (dlouhodobě) a ve vyšším věku (> 65 let)

*** Jednotlivé dávky v mg per os u dospělého

Silný opioid (případně + paracetamol nebo NSA)

injekčně: morfin, piritramid, petidinper os: morfin 30 nebo více, oxycodon 10 – 20

359

fentanil po 0,250 mg, piritramid po2,5 mg, morfin po 2 mg) do dosaženíefektu a pak navázat formou s po-stupným uvolňováním.

V jednotlivých případech mohou být pro-spěšné: kortikosteroidy celkově i lokálně(ale nelze je užít paušálně); topickykrém s kapsaicinem; aplikace roztokuASA/chloroform; lidokain místně (ná-plast).Farmakoterapie je v popředí léčby celé-ho klinického průběhu AHZ. Nedaří-li sebolest ovlivnit, je nutno pacienta ode-slat na pracoviště léčby bolesti (sympa-tické blokády, epidurální analgezie…).

Chronické bolestivé stavyZákladní dělení dle etiologie:

Bolest nociceptivního původuBolest neuropatického původuBolest psychogenníolest dysautonomníBolest smíšená

Bolest nociceptivní – vzniká podráždě-ním nociceptorů, které se nalézají v ob-lasti tkání (měkké tkáně, kůže, sliznice,periost).Příklady typických syndromů:

vertebrogenní bolesti zadosteoartrozy a osteoartritidy různé eti-ologiefibromyalgické poruchy

Farmakoterapie: Aplikace třístupňového analgetickéhožebříčku, dle klinického obrazu adju-vantní a pomocná léčiva

Bolest neuropatická – vzniká postiže-ním nervového systému periferního či centrálního.Příklady periferních neuropatických bo-lestivých stavů:

postherpetická neuralgiepolyneuropatické poškození různé eti-ologie (infekční, metabolické, toxické,poradiační…)traumatické poškození periferníchnervů

Příklady centrálních neuropatických bo-lestivých stavů:

thalamická bolestbolest při postižení centrálního nervo-vého systému během neurologickémonemocnění (syringomyelie, stp. CMPrůzné etiologie, zánětlivá a nádorováonemocnění v centrálním nervovémsystému…)

fantomová bolest (zvláštní forma)

Farmakoterapie:Základem terapie je použití AA (antide-presiv a antikonvulziv) dle charakterubolesti:

Konstantní pálivá, palčivá bolest –první volbou jsou antidepresiva 1. ge-nerace (amitriptylin, clomipramin, do-sulepin). Antidepresiva se skupinySSRI (selektivní inhibitory zpětnéhovychytávání serotoninu) jsou méněúčinná. U nejnovějších antidepresivtypu SNRI (selektivní inhibitory zpět-ného vychytávání serotoninu a norad-renalinu) – venlafaxin, duloxetin seúčinnost blíží tricyklickým antidepresi-vům. Dávky se podávají nižší nežv psychiatrických indikacích, nástupanalgetického účinku je po 7 – 14dnech, dříve než účinek antidepresiv-ní. Nedosáhne-li se postupnou titracíklinického efektu, přídává se antikon-vulzivum. Paroxysmální, neuralgiformní, vystře-lující a bodavá bolest – primárně jsouindikovaná antikonvulziva (karbama-zepin, k.valproová, pregabalin, gaba-pentin, klonazepam, fenytoin, topira-

PROTRADON® tobolky a injekceSložení: Tramadoli hydrochloridum 50 mg v 1 tobolce, 100 mg ve 2 ml injekčního roztoku. Indikační skupina: Analgetikum, anodynum. Indikace: Akutní

a chro nické, středně silné a silné bolesti různého původu. Dětem od 1 do 14 let (do hmotnosti 50 kg) tramadol podávat pouze ve formě injekcí. Kontraindikace: Přecitlivělost na tramadol a opiáty, akutní otrava alkoholem, analgetiky nebo jinými léky tlumícími CNS, kombinace s inhibitory MAO, drogová závislost, respirační

deprese, děti mladší než 1 rok. V graviditě a laktaci užívat jen, je-li nezbytně nutné. Opatrnosti je třeba u nemocných se sklonem ke křečím, při zvýšeném nitrolebním tlaku, úrazech hlavy a při závažném selhání jater nebo ledvin. Nežádoucí účinky: Únava, ospalost, závratě, nechutenství, GIT obtíže, sucho v ústech, pocení, alergická kožní

vyrážka, palpitace.Interakce: s látkami tlumícími CNS (hypnotika, psychofarmaka, alkohol). Současné podávání karbamazepinu snižuje sérové koncentrace a tím i analgetickou účinnost tramadolu. Upozornění: Může dojít k ovlivnění pozornosti. Při léčbě je přísně zakázán alkohol. Tramadol není vhodný jako substituční látka při opiátové závislosti. Podávat jen

po nezbytně dlouhou dobu. Dávkování: Dospělí a děti od 14 let (nad 50 kg hmotnosti) 1–2 tobolky 4× denně. Nepřekračovat denní dávku 400 mg. Dětem od 1 roku se podává 1–2 mg/kg tělesné hmotnosti v jednotlivé dávce. Nedostaví-li se analgetický účinek do 1 hodiny po podání, je možno dávku opakovat. Při insuficience jater a ledvin snížit a upravit frekvenci dávek. Balení:

10 nebo 20 tobolek; 5, 10 nebo 100 ampulí. Poslední revize textu: tobolky 18. 4. 2001, injekce16. 4. 2003. S podrobnějšími informacemi se seznamte v souhrnu údajů o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění.

T R A M A D O L I H Y D R O C H L O R I D U M

. . . zn i č í b o l e s t !

Výhradní distributor:PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Poštovní adresa: PRO.MED.CS Praha a. s., P.O. BOX 157140 21 Praha 4, tel.: 241 013 111, fax: 241 480 092, [email protected], www.promed.cz

Protradon_180x132.indd 1 5.10.2006 8:40:35

360

mát, lamotrigin). Antidepresivum sepřídává následně při nedostatečnémklinickém účinku .Třetí skupinou léčiv k terapii neuropa-tické bolesti s prokázanou účinnostíjsou opioidní analgetika. Nedávné kli-nické studie a metaanalýzy ukázaly,že jejich účinnost je srovnatelná s an-tidepresivy a antiepileptiky. analgetika ze třístupňového žebříčku

rovněž připadají v úvahu, nejsou všakléky první volby. Užití silných opioidůse řídí doporučeným postupem (viz.níže). Antagonisté NMDA receptorů(ketamin, amantadin), lokální aneste-tika (mesokain, lidokain), centrálnímyorelaxancia, α agonisté (klonidin,tizanidin), GABA agonisté (baklofen)mohou být efektivní, nejsou ale lékyprvní volby.

Bolest psychogenní – typ chronické bo-lesti u které převažuje, či dominuje psy-chická komponenta. Např. u depresiv-ních poruch a některých neuroz je bolestsomatickou projekcí primárních psychic-kých obtíží. Dle Holmgrena a Wise nej-častějšími psychiatrickými poruchami,které mohou způsobit, zhoršit či dopro-vázet bolest jsou:

somatoformní poruchy, hypochondriea simulacepředstíraná (faktitivní) poruchadisociační a psychotická porucha

poruchy osobnostiFarmakoterapie:Základ terapie tvoří psychofarmaka, kte-rá jsou indikována po podrobném vyšet-ření pacienta a stanovení druhu psycho-genního postižení. Základní chybou jenasazení analgetické léčby u dominujícípsychogenní bolesti. Terapie je neúčin-ná i při opakovaných záměnách samo-statných analgetik včetně opioidů. Pou-

žití TCA ze škály psychofarmak zde neníimperativem, uplatní se i další druhypsychofarmak (SSRI,SNRI), jejichž spor-ný samostatný analgetický efekt zde ne-ní klíčový.

Bolest dysautonomní – jde o typ bolesti,kde zásadní podíl na intenzitě, resp.chronifikaci příznaků má autonomní ve-getativní systém, zejména sympatikus.Při akutní bolesti se podílí na typické re-akci typu „fright, fight or flight“ (přípravana boj a útěk), u bolesti chronické mápotom významný podíl na udržování pa-tologického stavu organismu a bolestisamotné. Typickým příkladem je: Kom-plexní regionální bolestivý syndrom(KRBS) typu I. (reflexní sympatickádystrofie, algodystrofie) a II. (kauzalgie).Farmakoterapie:Je založena na dominující etiologii one-mocnění a ovlivnění jeho vegetativníchpříznaků. V počátcích u typu I. se použí-vá tzv. Mikešova směs (Prothiaden, Se-

catoxin, Xanidil, Plegomazin), při typu II.se využívá i strategie léčby bolesti neu-ropatické (viz výše). Analgetická terapiese řídí obecnými zásadami třístupňovéškály dle WHO, včetně indikace opioidů.Farmakoterapie u KRBS může sloužit ja-ko model analgetické terapie i u chro-nických stavů, kde je významný podíl ve-getativních příznaků.

Bolest smíšená – jde o stavy na kterýchse podílí více předchozích typů bolesti.Velmi častá je kombinace bolesti neuro-patické s nociceptivní (např. failed backsurgery syndrome). Asi u 40 % pacientůs chronickou bolestí je prokazatelnápsychogenní složka bolesti. Farmakoterapie:Odvíjí se od převažujícího podílu jednot-livých složek, které se podílí na bolesti-vém stavu.Pravidla pro léčbu opioidy u chronickénenádorové bolesti (CHNNB)Kriteria pro zahájení léčby opioidy:

Léčba opioidy je indikovaná u nemoc-ných, u kterých v léčbě chronické bo-lesti selhaly standardní léčebné po-stupy. Rozhodující je intenzita bolesti,ne její původ. Léčba opioidy, zejménave vybraných případech (např. abususalkoholu a psychotropních látek, neji-stá sociální anamnéza, poruchy cho-vání, nejasná příčina bolesti) by mělabýt zahájena, či alespoň konzultová-na, na specializovaném pracovišti proléčení chronické bolesti. K léčbě opio-idy je indikován nemocný, jehož kvali-ta života je chronickou bolestí výrazněalterována. Další terapie, která přispí-vá k dosažení úlevy od bolesti, by mě-la být ponechána (TENS, antidepresi-va, léčebná rehabilitace,psychoterapie…).Bolest musí být opioid – senzitivní.K tomu může sloužit i.v. test s morfi-nem či fentanylem provedeným am-bulantně. Prediktivní hodnota negativ-ního výsledku i.v. testu je dobrá,pozitivního výsledku testu je nízká. Ja-ko přínosnější pro určení citlivostichronické bolesti na opioidy se ukazu-je pomalá p.o. titrace např. morfinemIR (immediate release).Indikující lékař by měl být dobře se-známen s psychosociální situací ne-mocného. Významná je anamnézaabuzu alkoholu, psychotropních láteka léků (benzodiazepiny, barbiturátyapod.), kouření cigaret. Pozitivní ana-mnéza abuzu je relativní kontraindika-

Oxfordská liga analgetik (upraveno)Skupina NNT

1. < 2,9 nesteroidní antirevmatikaibuprofen 200 nebo 400 mg, diklofenak 25 nebo 50 mg aj.parekoxib 40 mg i.m.

paracetamol + opioidy vysoké dávkyparacetamol 1000 mg + kodein 60 mgparacetamol 650 mg + tramadol 75 mg

metamizol 500 mg

2,9 morfin 10 mg i.m., pethidin 100 mg i.m.

2. 3 – 4 paracetamol nebo KAS vysoké dávky (1000 mg)

paracetamol + kodein střední dávkyparacetamol 600 – 650 mg + kodein 60 mg

3. 4,1 – 6 paracetamol + kodein nízké dávkyparacetamol 300 mg + kodein 30 mg

tramadol 100 mg

Liga analgetik byla sestavena na základě meta – analýz četných klinických zkoušení analge-tik, (parametr NNT viz výše) a to podle účinků jednotlivých dávek analgetik per os u akutní(pooperační) bolesti a je přístupná na internetu v bulletinu „Bandolier“. http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html

t abulka č. 1

361

cí pro léčbu opioidy. Dlouhodobá léčba opioidy je možnájen tehdy, je-li navozena vzájemná dů-věra mezi lékařem a pacientem. Léč-ba opioidy není právem ani privilegi-em nemocného. Nemocný musí býtdobře informován o možných vedlej-ších účincích a potenciálním riziku té-to léčby. Je doporučeno získání infor-movaného souhlasu s podpisempacienta. Nemocný se tak podílí narozhodování o typu léčby, více akcep-tuje faktická rizika spojená s podává-ním opioidů a lépe dodržuje pravidlaterapie. Důležité je stanovení reálných cílůléčby.Léčba musí být analgeticky efektivnía měla by vést ke zvýšení funkční ka-pacity nemocného a rozsahu jehodenních aktivit. V průběhu léčby jenutno opakovaně hodnotit, zda jsou

naplňovány dva základní cíle léčbyCHNNB: úleva od bolesti a zlepšenífunkce. Izolované navození psychické-ho komfortu se zhoršením funkčníhostavu (funkce psychické, fyzické, soci-ální) je důvodem k přerušení léčby

opioidy. V některých případech všaknelze při limitujícím somatickém po-stižení očekávat zlepšení fyzickýchfunkcí. Pravidelné kontroly jsou nezbytné proadekvátní monitoraci stavu pacientaa dodržování léčebného režimu. Pocelou dobu léčení musí být vedenapřesná a odpovídající dokumentace.Za předpis opioidů musí být zodpo-vědný jeden lékař (jedno pracoviště)a léky vydává jedna lekárna.

Kriteria pro přerušení léčby opioidy:1) Nedosažení efektivní analgezie. U ne-mocného s chronickou bolestí však i ne-velký pokles ve VAS (vizuální analogovástupnice 0 – 10; např. z 8 na 6), neuspo-kojivý pro léčení akutní bolesti, může býtpro nemocného přínosný.2) Nedostatečné zvýšení rozsahu aktivita izolované ovlivnění psychiky v eufori-zujícím smyslu.

3) Nekontrolované zvyšování dávky, uží-vání nepředepsaných léků, nedodrženíléčebného režimu. 4) Střídání lékařů a snaha sehnat opioi-dy jinde. Ad 3 a 4 koresponduje seznámkami psychické závislosti – jde

o projevy adiktivního chování.

Praktické poznámky k dlouhodobé léčbě opioidy u CHNNBVolba opioidu Přednost mají µ agonisté (morfin, fenta-nyl, oxykodon, hydromorfon) a některéjiné opioidy (buprenorfin). Po pozitivnímtestu na opioid – senzitivitu jsou jedno-značně preferovány lékové formy s po-stupným uvolňováním (morfin SR, fenta-nyl TTS, buprenorfin TDS, oxycodon CR).Parenterální formy opioidů nejsou v léč-bě chronické bolesti vhodné. O volběvlastního opioidu rozhoduje zkušenostlékaře a individuální kontext celkovéhozdravotního stavu pacienta. Skupinaagonistů – antagonistů není pro léčbuCHNNB vhodná (stropový efekt, psycho-mimetické účinky). Pro léčbu CHNNBjsou zcela nevhodné intermitentní i.m.injekce opioidů. Zvláště nevhodný je pe-

tidin (psychomimetické účin-ky, toxické metabolity) a pen-tazocin.

Zahájení léčby Zásadně titrujeme od nejniž-ších dávek, např. rychle seuvolňující morfin(IR) či morfinmagistraliter 5 mg po 6 – 12hod, morfin SR 10mga 12hod, fentanyl TTS 12 – 25µg/h, buprenorfin TDS 35µg/h (event. 1 až 1 náplasti)tak, abychom zachytili nežá-doucí účinky léčby (nauzea,zvracení, sedace, deprese kog-nitivních funkcí, útlum dechuz předávkování) a mohli jimpředejít podáním adjuvantníchléků (metoklopramid apod).Jsou-li pozitivní anamnestickéznámky intolerance opioidů(nevolnost, zvracení), je vhod-né antiemetické zajištění odpočátku léčby, např. metoklo-pramid 3 x 10 mg či thietylpe-razin 2 x 6,5 mg event. čípek.Hledání účinné dávky opioidumůže trvat i několik týdnů. Připřechodu i z relativně vysokýchdávek slabých opioidů (dihyd-rokodein, tramadol) začínáme

zásadně s nejnižší možnou dávkou silné-ho opioidu. Neuvážlivé zahájení léčby ne-adekvátně vysokou dávkou je pro pacien-ta nebezpečné a může diskreditovat jehocílový analgetický efekt.

Ekvianalgetické dávky opioidůMorfin s.c. (i.m.) 10 20 30 40 50 60 80 100 200

Morfin p.o.1 30 60 90 120 150 180 240 300 600

TTS fentanyl µg/hod(Durogesic) 12,5 25 — 50 — 75 100 125 250

TTS fentanyl v mg/24 hod 0,3 0,6 — 1,2 — 1,8 2,4 3,0 6,0

Oxykodon p.o.(Oxycontin) 20 40 60 80 100 120 160) 200 400(15) (30) (45) (60) (75) (90) (120) (150)

Buprenorfin i.m. 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,4

Buprenorfin s.l. v mg/24 hod (Temgesic) 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 3,2

TDS buprenorfin v mg/24 hod (Transtec) — 0,84 1,26 1,68 2,10 2,52 3,36

TDS Buprenorfin µg/hod (Transtec) — 35 52,5 70 87,5 105 140

Hydromorfon i.m.(Dilaudid) 1,5

Hydromorfon p.o.(Palladone) 4 8 12 16 20 24

Petidin – meperidin (Dolsin) i.m. 100(75)

Petidin p.o. 300

Piritramid i.m.(Dipidolor) 15 30 45

Nalbufin(Nubain) 20

Tramadol p.o. 150 300 450 600

Tramadol i.m./i.v. 100 200 300 400

Dihydrokodein p.o. 120 240 320

1 Platí pro chronické p.o. dávkování morfinu (poměr 1 : 3). Pro jednorázové podání je poměr 1 : 3 – 6 (10 mg morfinu s.c. odpovídá spíše 60 mg morfinu).

t abulka č. 2

362

Udržování léčbyNeexistuje maximální dávka silného opi-oidu. Optimální denní dávka je taková,při které je dosaženo uspokojivé analge-zie při minimu vedlejších účinků opioidů(terapeutická odezva na opioidy – opio-id responsiveness). I zdánlivě malý po-kles v intenzitě bolesti může být pro pa-cienta s CHNNB přínosný a může vést kezvýšení denních aktivit, funkčníchschopností a kvality života. Ztrácí-li léč-ba na účinnosti nebo dominantními sestávají vedlejší účinky, je doporučovánatzv. rotace opioidů. V této situaci jevhodné dávku nového opioidu zpočátkuredukovat o 30 až 50% bez ohledu naekvianalgetické dávky (viz tabulka ekvi-analgetických dávek opioidů doporučov-ná SSLB).

Záchranná analgetická léčba Na rozdíl od bolesti nádorového původunení poskytována paušálně, ale přísněindividuálně. Podle charakteru bolestimůže být vhodný buď silný opioid (IR for-ma) nebo některá z rozepsaných foremmorfinu připraveného magistraliter,vhodný opioid jiného typu (tramadol) čianalgetikum z prvního stupně analgetic-kého žebříčku. Je-li indikován jako „zá-chranné“ analgetikum silný opioid, veli-kost jednotlivé dávky se rovná 10 – 15 %celkové denní dávky základního opioidu.Předepisuje se omezené množství opioi-du a užití záchranného analgetika by mělpacient zaznamenat (deník bolesti).

Ukončení léčby Postup závisí na denní dávce, trvání léč-by a spočívá v postupném snižovánídávky v rozmezí dnů až týdnů. Je nutnodůsledně uplatnit individuální přístup.Prospěšné mohou být v této fázi i adju-vantní léky: klonidin 2 x 0,150 mg, β –lytika (např. metipranol 2 x 5mg), neu-roleptika (např. tiaprid 3 x 100 mg),trankvilizéry a antidepresiva. Náhlé od-nětí opioidu může vést k rozvoji absti-nenčního syndromu jako projevu fyzickézávislosti. Každého pacienta léčenéhoopioidy je nutno považovat za jedinces fyzickou závislostí, proto je nezbytnéprovádět vysazovaní léčby zásadně dleinstrukcí a pod kontrolou lékaře.

PřílohySrovnání analgetické účinnosti analgetikNedávno byl sestaven žebříček analgetikna základě meta – analýz četných klinic-

kých zkoušení analgetik určených proakutní bolest podle zásad medicíny za-ložené na důkazech (tzv. oxfordská ligaanalgetik). Tyto meta – analýzy používajíjako kritérium analgetické účinnosti tzv.NNT hodnotu [=The Number Needed toTreat], udávající počet pacientů (nerea-gujících na placebo), který musí být lé-čen určitým analgetikem, aby alespoňu jednoho z nich došlo nejméně k 50%poklesu intenzity bolesti. Např. NNT 2udává, že analgetikum má tento efektu 1 ze 2 pacientů (nereagujících na pla-cebo). Čím nižší je hodnota NNT, tímvyšší je pravděpodobnost, že léčivo bu-de tlumit bolest. Výhodou NNT hodnoty(mimo jiné) je, že připomíná interindivi-duální rozdíly v účincích analgetik, cožje velmi důležité mít na zřeteli právě přivolbě analgetik v lékařské praxi. Výsled-ky zveřejněné v oxfordské lize analgetiksvědčí pro to, že nejvyšší pravděpodob-nost analgetického účinku mají u akut-ních (pooperačních) bolestí nesteroidníantirevmatika – antiflogistika (NSA),kombinace paracetamolu s opioidy po-dané ve vysokých (ale ještě přípust-ných) dávkách a metamizol (tab. č. 1,skupina. 1). Samotná kyselina acetylsa-licylová nebo paracetamol tlumily bolests menší pravděpodobností než výše uve-dená léčiva, a to i v nejvyšších jednotli-vých dávkách (1000 mg, tab. č. 1, sku-pina 2). Nejhůře se v oxfordské lizeanalgetik umístily samotné slabé opioi-dy, tramadol se dostal do skupiny s NNT4,1 – 6 (tab. č. 1, skupina 3), a to ažv dávce 100 mg, samotný kodein(60 mg) se podle meta – analýz nelišilod placeba.Oxfordská liga tak upřesňuje některé do-savadní vžité představy o účinnostianalgetik. I když má své meze (měří spí-še pravděpodobnost, než intenzitu anal-getického účinku, vychází z účinků jed-norázové aplikace analgetiku pooperační bolesti), stává se (spolus trojstupňovým analgetickým žebříčkemWHO) určitým vodítkem pro volbu anal-getik při farmakoterapii akutní bolesti.Dle klinických zkušeností však je zřejmé,že mnohá analgetika s nízkou účinnostíu bolesti akutní dle NNT mají dobrýanalgetický efekt u bolesti chronické(slabé opioidy). Vzhledem k menší prav-děpodobnosti analgetického působenísamotných slabých opioidů podle ox-fordské ligy analgetik, řadíme zde sa-motné slabé opioidy do 1. stupně (vedleneopioidních analgetik). Protože prav-

děpodobnost analgetického působeníslabých opioidů se podle meta – analýzvýznamně zvyšuje při jejich kombinacis neopioidními analgetiky, uvádíme tytokombinace ve druhém stupni – tak jak tobylo v původním (i pozdějších) analge-tických žebříčcích WHO.

Neopioidní analgetikaAnalgetika – antipyretika

paracetamol/acetaminofen – v tera-peutických dávkách (tj. max. 1000 mgnejdříve po 4 h, max. 4 g denně) patřímezi relativně nejbezpečnější analge-tika. Je také nejlevnějším a gastroin-testinálně šetrným analgetikem. Důle-žité je ho však podat v dostatečnédávce, tj. 650 – 1000 mg pro dosiu dospělého (u dětí až 15 mg/kg prodosi). Paracetamol je jen vzácně přís-ně kontraindikován a lze jej využíti v průběhu gravidity.Kyselina acetylsalicylová – jako anal-getikum již byla většinou překonána ji-nými účinnějšími a někdy i bezpečněj-šími NSA, zejména ibuprofenem.Maximální denní dávka z indikace léč-by bolesti je 3000 mg.Bazické (nekyselé) pyrazolony – např.metamizol (500 – 1000 mg pro dosiu dospělého, 4000 – 6000 mg pro die)nebo propyfenazon. Pyrazolony majívelmi dobrou analgetickou účinnostbez závažných gastrointestinálních ri-zik. Vzácně mohou způsobit nebezpeč-né poruchy krvetvorby nebo anafylak-tické šokové reakce. Jejich používánínebývá doporučováno. Jde spíše anal-getika poslední volby a zejména nejsouvhodná pro chronickou bolest.

Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika (NSA)NSA tlumí bolest podle meta–analýz sestejnou pravděpodobností jako morfin.NSA lze považovat za velmi účinná anal-getika. Dosavadní poznatky svědčí proto, že analgetická účinnost četných NSAse v průměru příliš neliší (u jednotlivýchpacientů se však může značně lišit).Analgetický efekt NSA je závislý na veli-kosti dávky. Další výhodnou vlastnostíu NSA je minimální tolerance i při dlou-hodobém používání a neexistence fyzic-ké závislosti.Jednou z hlavních nevýhod NSA je rizikozávažných gastrointestinálních nežádou-cích účinků, zejména krvácení do tráví-cího traktu. To je zvýšené nejen u vředo-vé choroby a po vyšších dávkách, ale

363

i u starších osob (nad 65 let), při sou-časném podávání kortikoidů, antikoagu-lancií nebo dalších NSA. Kromě tohozvyšují NSA u seniorů poněkud riziko zá-važných kardiovaskulárních nežádoucíchúčinků (infarktu myokardu, iktu, hyper-tenze) a poškození ledvin. Proto se do-poručuje dávat u seniorů přednost para-cetamolu, opioidům, případně jejichkombinaci před NSA. Relativní riziko zá-važných gastrointestinálních nežádou-cích účinků je u různých NSA různé (mů-že být minimální až vysoké). Jeminimální u nejnovějších NSA, selektiv-ních inhibitorů COX–2 (koxiby např. rofe-coxib, parecoxib) a největší u starších‚klasických NSA, které tlumí COX–1i COX–2 (neselektivní inhibitory COX),i když i mezi nimi jsou značné rozdíly (ne-jmenší riziko má ibuprofen). U tzv. před-nostních (preferenčních, částečně selek-tivních) inhibitorů COX–2, které tlumíCOX–2 mnohem více než COX–1 (např.nimesulid), se předpokládá menší rizikoGI NÚ než u starších NSA neselektivníchinhibitorů COX.Při indikaci NSA je třebavždy zvážit gastrointestinální a kardiova-skulární rizika a případně přidat k terapiigastroprotekticní (omeprazol) nebo kar-dioprotektivní léčbu.

Neselektivní inhibitory COX (starší, klasická NSA):

Ibuprofen – je gastrointestinálně nej-

šetrnějším klasickým NSA (v dávkáchdo 1200 mg/den). Relativní riziko GIkrvácení po nejméně tříměsíčním po-dávání ibuprofenu bylo 2,0. Tlumí bo-lest s vysokou pravděpodobností, a tojiž ve volně prodejné dávce 200 mg.Dos.max. pro die – 2400 mg. Diklofenak – je někdy považován zaanalgeticky účinnější než ibuprofen. Tovšak platí spíše pro určitého konkrétní-ho pacienta, než obecně: v lize anal-getik (tab. č. 1) byly nejčastěji použí-vané dávky ibuprofenu (400 mg)a diklofenaku (50 mg) stejně účinné.Diklofenak patří mezi klasická NSAs menším rizikem krvácení z peptické-ho vředu (relativní riziko 4,2). Důležitéje rozlišovat, zda jde o přípravky s nor-málním, bezprostředním úplným uvol-něním účinné látky (IR forma), kterémají rychlý nástup účinku, ale tlumíbolest jen několik hodin, nebo o retar-dované přípravky s postupným (říze-ným) uvolňováním účinné látky (SRa CR formy). Perorální přípravky s po-stupným uvolňováním mívají (až na vý-jimky) pomalejší nástup účinku. Jsoudostupné i farmaceutické formule sesložkou IR (25 mg) i SR (50 mg), kdese uplatňuje jak rychlý nástup, taki dostatečně dlouhé trvání (až 24 h)analgetického účinku. Přípravky s říze-ným uvolňováním diklofenaku působí24 h. Dos.max. pro die – 150 mg.

Piroxikam – má na rozdíl od ostatníchNSA velmi dlouhý poločas eliminace(průměrně 50 h), což sice umožňujedelší trvání účinku, ale je také spojenos pomalejším nástupem hladin a účin-ku a delší trváním dosažení ustálenýchhladin (několik dní). Komplex piroxika-mu s beta – cyklodextrinem má rych-lejší disoluci. Piroxikam je více GI rizi-kový (relativní riziko GI krvácení bylo13,7). Dos.max. pro die – 20 mg.Kyselina tiaprofenová – analgetickýefektivní, dos.max.pro die – 900 mg.Naproxen – má poněkud delší polo-čas (13 h) než většina ostatních kla-sických NSA a patří v některých ze-mích k nejpoužívanějším NSA. Mástřední riziko GI krvácení (relativní rizi-ko 9,1). Dos.max. pro die – 1000 mg.Ketoprofen – účinný je pravotočivýdexketoprofen, má rychlejší nástupúčinku. Ketoprofen bývá analgetickyúčinný, má však i vysoké riziko GI kr-vácení (relativní riziko 23,7).Dos.max. pro die – 300 mg.Indometacin – silný analgetický úči-nek, vysoké riziko GIT krvácení, ne-vhodný pro chronické užívání, dos.max. pro die – 200 mg krátkodobě.

Přednostní COX–2 inhibitoryNimesulid – dobrý analgetický efekt(jeho NNT není známo), není však pro-stý GI nežádoucích účinků. Hepatoto-xicita nebyla potvrzena. Dos.max. prodie – 200 mg. Meloxikam – dle SPC (Souhrnu údajůo přípravku) určen pouze pro revmatic-ké choroby, v zahraničí se však použí-vá i u dalších bolestí. Dos.max. pro die– 15 mg. Výhodou je dlouhý poločasumožňující dávkování 1x denně, ne-výhodou pomalý nástup účinku.

Selektivní COX–2 inhibitorySelektivní inhibitory cyklooxygenázy 2(COX–2) – koxiby – tlumí bolest s podob-ně vysokou pravděpodobností jako ne-selektivní klasická NSA, avšak na rozdílod nich mají nižší gastrointestinální toxi-citu, která se někdy téměř neliší od pla-ceba. Nicméně koxiby jsou kontraindiko-vány u pacientů s aktivní peptickouvředovou chorobou. V poslední době jepoměr terapeutického prospěchu a rizi-ka koxibů přehodnocován. Pro závažnénežádoucí účinky (kardiovaskulární ne-bo kožní) byly z trhu staženy rofekoxiba valdekoxib. V současné době jsou natrhu tři koxiby – celekoxib, parekoxib

Rozdíly mezi akutní a chronickou bolestíAkutní bolest Chronická bolest

Charakter Symptom Syndrom, onemocnění sui generis

Biologický význam Pozitivní, signál nemoci, Negativní, škodlivý, obrana organizmu destruktivní

Patofyziologické mechanizmy Relativně jednoduché Komplexní, složité

Vegetativní odpověď Bezprostřední, krátkodobá, Udržovaná, nevýrazná↑ tonus sympatiku, stresová reakce

Psychická reakce Anxieta Deprese

Chování Ochranné, reaktivní Naučené, bolestivé

Léčbu určuje a řídí Praktik, specialista Algeziolog, tým odborníků

Rozsah terapie Monomodální, Multimodální, farmakoterapie je klíčová biopsychosociální, komplexní

Farmakoterapie Analgetika Analgetika, adjuvantní a pomocné léky

Analgetický efekt Výrazný Často nevýraznýfarmakoterapie

Strategie farmakoterapie „Step down“ „Step up“ dle WHO analgetického žebříčku

t abulka č. 3

364

a etorikoxib. Celekoxib a etoricoxib jsouurčeny pro léčbu revmatoidní artritídya osteoartrózy.

Parekoxib – je zatím jediným injekč-ním koxibem. Je určen pro léčbu poo-perační bolesti.Etorikoxib – nejrychlejší nástup účin-ku ze skupiny COX–2 inhibitorů, indi-kovaný u akutního dnavého záchvatu.

Opioidní analgetikaFarmakologický účinek opioidních anal-getik se rozvíjí obsazením opioidních re-ceptorů. Nejvýznamnější je analgetickýúčinek, ale opioidy mají na lidský orga-nizmus komplexní vliv.U lidí se uplatňují tři druhy opioidních re-ceptorů: µ, κ a δ, přičemž ještě mohouexistovat jejich podtypy (např. µ1 a µ2).Opioidní analgetika se liší ve své afinitěa vnitřní aktivitě vůči těmto receptorům,a samozřejmě i ve svých farmakokinetic-kých vlastnostech. To může být příčinouvysoké variability v individuální odpovědina opioidy a zároveň podkladem pro pro-vedení tzv. rotace (záměny jednoho opioi-du druhým pro nesnášenlivost nebo nedo-statečnou účinnost prvního). Opioidníanalgetika patří podobně jako paraceta-mol mezi nejbezpečnější analgetika. Opio-idy nejsou toxické pro parenchymatózní or-gány a hematopoezu. Mohou sice způsobitrůzné nežádoucí účinky (nevolnost, zvrace-ní, sedace, dezorientace, pruritus, obsti-pace), ale téměř žádný z nich při adekvát-ním terapeutickém postupu neohrožuježivot pacienta. Riziko vzniku psychické zá-vislosti (léková, chemická závislost, toxiko-manie) u pacientů bez anamnézy abuzu(alkohol, psychofarmaka, jiná závislost) jenízké. Každý pacient dlouhodobě léčenýopioidy však musí být považován za fyzickyzávislého. Tzn. při náhlém vysazení je rizikovzniku abstinenčního syndromu. Vznik to-lerance na analgetický účinek není vážnýproblém léčby opioidy. Opioidy lze při in-tenzivní bolesti podávat i v průběhu gravi-dity. Pro plod je rizikové perinatální obdo-bí, kdy je nebezpečí útlumu dechovéhocentra. Dalším rizikem pro plod je dlouho-dobé užívání opioidů matkou (jako u toxi-komanie), kdy je nutno počítat s fyzickouzávislostí novorozence.

Slabé opioidyVe srovnání se silnými opioidy mají siceslabší analgetický efekt, ale s jejich ved-lejšími účinky (nevolnost, obstipace,ovlivnění kognitivních funkcí atd.) je nut-no rovněž počítat. Farmakologicky jde

o slabé µ, agonisty (tramadol, kodein,dihydrokodein) nebo smíšené agonisty –antagonisty s parciální aktivitou na µa κ receptorech (pentazocin, butorfa-nol, nalbufin). Použití agonistů – anta-gonistů a parciálních agonistů může býtlimitováno stropovým efektem.V Českérepublice jsou v současné době k dispo-zici tyto slabé opioidy:

Tramadol – jeho hlavní výhodou je re-lativně nízké riziko zácpy, vzniku závis-losti, dobrá biologická dostupnost poperorální aplikaci a velký počet léko-vých forem. Někteří pacienti však poněm mívají závratě nebo nauzeu,vzácněji i jiné nežádoucí účinky. Bo-hužel analgetická aktivita samotnéhotramadolu může být mnohdy nedosta-tečná. Jak ukázal poslední výzkumanalgetický účinek tramadolu se všakdá podstatně zvýšit současným podá-váním paracetamolu. Kombinace pa-racetamolu (650 mg) s tramadolem(75 mg) se výborně umístila v lizeanalgetik (tab. č. 1, skupina 1).Dos.max pro die – 600 mg.Kodein – je analgeticky poměrně sla-bý, a proto se používá prakticky jenv kombinacích, nejlépe s paracetamo-lem. Dostatečnou dávkou u dospělé-ho je alespoň 650 mg paracetamolu+ 60 mg kodeinu (tab. č. 1, skupina2). Kombinace 1000 mg paracetamo-lu + 60 mg kodeinu se dostala dokon-ce na přední místa ligy analgetik (tab.č. 1, skupina 1). Dos.max. pro die –240 mg.Dihydrokodein – jeho analgetickáúčinnost je však po perorální aplikaciobdobná jako u samotného kodeinu.Maximální racionální dos. pro die –360 mg.Pentazocin, butorfanol a nalbufin –jsou určeny pro akutní nebo krátkodoubolest, nejsou vhodné pro chronickoubolest. Patří mezi tzv. smíšené agonis-ty – antagonisty (aktivují kappa recen-tory ale antagonizují mí receptory)a mají malou biologickou dostupnostper os, takže se musí podávat paren-terálně s výjimkou pentazocinu. U tétoskupiny se uplatňuje stropový efekt(další zvyšování dávek nezvýší analge-tický efekt, pouze nežádoucí účinky).

Silné opioidySilné opioidy jsou plnými agonisty naµ receptorech a jsou určeny pro silné,neztišitelné bolesti, které nelze dosta-tečně zmírnit neopioidními analgetiky

nebo slabými opioidy. Maximální dennídávky silných opioidů nejsou určenya nejsou limitovány stropovým efektem.Postup určují pravidla pro léčbu opioidyu CHNNB (viz. výše). V České republicejsou v současné době k dispozici tytoopioidy:

Morfin – je klasickým standardemv léčbě silné bolesti. Injekční forma jevhodná pro léčbu silné akutní bolesti,per os SR formy s postupným uvolňo-váním působící 12 h nebo až 24 hjsou určeny pro chronickou bolest. Proléčbu průlomové bolesti je vhodnýmorfin s bezprostředním uvolňováním(IR forma). Fentanyl v transdermálním terapeu-tickém systému – vhodný pro léčbusilné chronické bolesti. Transdermálníaplikace prostřednictvím depa (rezer-voáru) umístěného v náplasti, nebopřímo, z modernější, bezpečnější a te-rapeuticky výhodnější matrixové ná-plasti, zajišťuje třídenní působení. Vý-hodou léčby fentanylem v TTS je velmistabilní plasmatická koncentrace fen-tanylu. Ve srovnání s jinými opioidybyl u fentanylu v této lékové formě za-znamenán nižší výskyt obstipace.Hydromorfon – efektivní µ agonista,v p.o. formě je určen pro léčbu NB, lzejej uplatnit obecně v rámci rotace opi-oidů. Oxykodon – systém s řízeným uvolňo-váním, další silný opioid pro léčbu sil-né CHNNB a v některých případechi AB.Buprenorfin – z farmakologickéhohlediska se jedná o parciálního agoni-stu na mí receptorech a antagonistuna kappa receptorech. Přesto je řazendo skupiny silných opioidů, neboť vyš-ší dávky jsou ekvianalgetické jinýmsilným opioidům. Trvání účinku je 6 –8 h (injekční a sublingvální forma).Preskripce buprenorfinu je nyní vázá-na na recepty s modrým pruhem.V transdermální formě (systém TDS)se aplikuje na 72 hod. Sublingválníforma je při léčbě TDS buprenorfinemvhodná pro průlomovou bolest. Tentoopioid lze užít i v rámci rotace silnýchopioidů (pokud nejde o režim s vyso-kou denní dávkou opioidu). Dos.max.dle SPC je 140 µg/h, ale tato dávkamá význam doporučení. Není zcelajasné, jaký je klinický význam stropo-vého efektu.Pethidin/meperidin – má ve srovnánís morfinem nižší spazmogenní efekt,

je tudíž vhodnější u akutní kolikovitébolesti. Pethidin však má kratší trváníúčinku (2 h) a navíc není vhodný prochronickou léčbu, protože se při nímůže hromadit toxický metabolit nor-pethidin způsobující třes, myoklony,neklid až křeče. Je také třeba vyvaro-vat se interakce pethidinu s inhibitorymonoaminooxydázy, kdy hrozí nebez-pečné poruchy CNS (koma nebo exci-tace), výrazné změny krevního tlakua činnosti srdce a hyperpyrexie.Piritramid – v injekční formě vhodnýpro silnou akutní bolesti (pooperačníanalgezie). Jeho účinek trvá poněkuddéle (4 – 6 h), než u pethidinu, sná-šenlivost je statisticky podobná jakou jiných opioidů, snad způsobuje mé-ně často zvracení. Opioidy sufentanil, alfentanil a remi-fentanil je možno podávat pouzev anesteziologickém prostředí. Metha-don, opioid se specifickými vlastnost-mi, je v ČR zatím určen jen pro detoxi-fikační léčbu psychické závislosti naopioidy ve specializovaných centrech.

Adjuvantní analgetika (AA)Jedná se o skupinu léků, primárně urče-nou pro jinou indikaci než je bolest (epi-lepsie, deprese atd.). AA se užívají prosvůj analgetický efekt samostatně nebojako doplněk při základní analgetickémedikaci. Portenoy dělí adjuvantní anal-getika na 4 základní velké skupiny:

Víceúčelová AA – působí adjuvantněu většiny typů chronické bolesti.

Antidepresiva (AD) I. generace –amitriptylin, titrační podávání,maximálně do 100mg denně, rizikoanticholinergních projevů, kontra-indikace – glaukom, hypertrofieprostaty, arytmie. clomipramin,nižší anticholinergní projevy, stejnédávkování. dosulepin, dobře sná-šen, do 150 mg denně. AD II. a III.generace – maprotilin, fluoxetin,paroxetin, citalopram – jsou indiko-vána v případě zvýšeného rizika ADI. generace. AD III. generace(SSRI) nižší vlastní analgetickýefekt než AD I. generace. AD typuSNRI – venlafaxin, je analgetickyúčinnější než AD typu SSRI, podá-vá se v jedné denní dávce 75 –150mg. Pro indikaci Algická formadiabetické polyneuropatie je mož-no použít duloxetin.

α 2 – adrenergní agonisté – kloni-din, tizanidin mohou být účinné

u chronické refrakterní bolestis dysfunkcí sympatiku. Klonidin po-tlačuje projevy abstinenčního syn-dromu.Kortikosteroidy – mívají podpůrnýefekt u některých typů chronickérefrakterní bolesti – metylprednizo-lon, dexametazon v ekvivalentníchdávkách v počáteční nárazové dáv-ce a následné udržovací. Riziko iri-tace GIT, poruchy tolerance glukozy,koagulopatie, osteoporozy atd.

AA pro neuropatickou bolestAntikonvulziva a GABA agonisté –karbamazepin do 1600 mg prodie, kyselina valproová do1000 mg pro die, gabapentin do3600 mg pro die, pregabalin 150– 300 mg pro die (výhodný bezpeč-nostní profil, nízký výskyt lékovýchinterakcí a efektivita jsou faktory,pro které jsou gabapentin a prega-balin uváděny jako antikonvulzivaprvní volby pro neuropatickou bo-lest), klonazepam do 3 mg prodie.Lokální anestetika – mexiletin, me-sokain v pomalé infuzi.Kalcitonin – bývá efektivní u boles-ti udržované sympatikem a u bo-lestí při osteoporóze.Sympatolytika – prazosin, fenoxy-benzamin – při dysfunkci sympatiku.

AA pro muskuloskeletánní bolest –centrální myorelaxancia mohou mítanalgetický efekt zejména u některýchtypů akutních bolestí zad.AA pro nádorovou bolest – viz dopo-ručený postup pro farmakoterapii ná-dorové bolesti.

Pomocná léčivaJsou to léčiva používaná k prevencia léčbě nežádoucích účinků analgetik.AntiemetikaZahájení léčby opioidy bývá u vnímavýchjedinců spojeno s výskytem nauzeya zvracení. Pacient, u kterého je zahajo-vána léčba opioidy, by měl mít k dispoziciantiemetikum. Tam, kde je pozitivní ana-mnéza nevolnosti v souvislosti s opioidyči výskyt kinetózy, by podání antiemetikmělo být zahájeno současně s opioidy.Vhodný je metoklopramid 3 x 1 tbla 10 mg, haloperidol 2 x 5 kapek(0,5 mg), thiethylperazin 2 x 6,5 mg,event. 2 x čípek. Při nedostatečném efek-tu a nutnosti podávat opioidy připadajív úvahu i inhibitory 5 – HT3 receptorů –ondansetron, tropisetron, granisetron.

LaxativaPravidelný problém léčby opioidy před-stavuje obstipace, zpravidla výraznějšíu p.o. opioidů. Vedle úpravy diety (do-statek zeleniny, ovoce, kompoty, kysanémléčné produkty, tekutiny) jsou častonutná laxativa. Nejvhodnější jsou osmo-tická laxativa – laktulóza 3 x 1 až 2 lžíce.Další možností jsou stimulační laxativa –sena, bisakodyl, dále pikosulfát sodný,parafinové projímadlo, glycerinový čí-pek. Je vhodné laxativa střídat.GastroprotektivaRiziko vzniku ulcerogenních defektůa závažného krvácení do GIT v souvislos-ti s podáváním NSA může snížit součas-né podání antagonistů H2 receptorů,ale především inhibitorů protonovépumpy. Při chronickém podávání NSAa při zvýšeném riziku gastropatie (pozi-tivní anamneza, kortikoidy, antikoagu-lancia) je vhodné současné podáváníomeprazolu 1 x až 2 x denně 20 mg.U podávání antagonistů H2 receptorůnení tento protektivní účinek tak spoleh-livý (ranitidin, famotidin).PsychostimulanciaU některých jedinců nelze dosáhnoutefektivní analgezie opioidy, jelikož dřívenastupuje sedativní efekt a deprese kog-nitivních funkcí. Určitým řešením můžebýt užití psychostimulancií – kofein (šá-lek kávy), event. methylfenidát 2 x 1 tbl.AntipruriginózaPři svědivce v souvislosti s podávánímopioidů může být přinosné podání redu-kované dávky antihistaminika – např. bi-sulepin 2 x 1 tbl.

Ekvianalgetické dávky opioidůZákladním porovnávacím parametrem jeanalgezie navozená 10 mg morfinu s.c.Přepočet má orientační hodnotu a jenutno brát v úvahu četné interindividu-ální diference (věk, aktuální bolest, ved-lejší efekty, vnímavost na opioidy, cestupodání, opioid na který se rotuje – vizmetadon – apod.). Podle toho je vhodnévypočtenou dávku ještě přizpůsobit.

Metodické pokyny v tomto znění bylyschváleny výbory SSLB ČLS JEP, ČOSČLS JEP a SVL ČLS JEP, ČSARIM ČLS JEPa ČSEKFT ČLS JEP.

Literatura u autorů

365

SVL - inzerce Kongres

367


ÚvodV ČR je nemocný s akutním zánětem jaterhospitalizován na infekčním oddělení, a tonejméně 14 dnů. Při odchodu dostává pro-pouštěcí lékařskou zprávu a s tou navštívísvého lékaře. Zpráva má být stručná, ale

musí obsahovat všechny důležité údajepředevším o etiologii, průběhu, vývoji labo-ratorních nálezů, samozřejmě o terapiia navrhovaném dalším postupu. Lékař, kekterému nemocný přichází, by měl z uvede-ného vyvodit, jaký bude asi další průběh

a jaká event. nebezpečí nemocného ohro-žují. Pro praxi je důležitý poznatek, že kli-nický průběh akutních virových hepatitidnení prognostickým kritériem dalšího osu-du nemocného. Snad jen spíše nevýrazný(případně zcela přehlédnutý) průběh akut-ního stadia ohrožuje nemocného přecho-dem v chronicitu častěji (16, 19). Prognos-tický význam nemá ikterus, který je pronemocného často důkazem, o jak těžkéonemocnění šlo. Toto sdělení není myšlenojako detailní informace o soudobých dia-gnostických a léčebných možnostech léče-ní chronických virových jaterních lézí, alejako stručná informace, na co má lékařmyslet, co je nezávažným, i když třeba aty-pickým průběhem a co naopak upozorňujena spíše nepříznivý vývoj s možností rozvo-je i život ohrožujících komplikací. K lékařipřicházejí i nemocní, kteří vůbec netuší, žeakutní virový zánět jater prodělali. Odasymptomaticky proběhlé hepatitidy, ze-jména virové C, může uplynout i mnoho let,kdy nemocní neměli obtíže a přicházejí jižs pokročilým nálezem s objevením se pří-znaků, které nemocného překvapily a vyle-kaly a které svědčí třeba již pro jaterní cir-hózu nebo hepatocelulární karcinom(HCC). Jindy zjistíme známky chronickéhojaterního postižení při náhodném vyšetřeníz jiného důvodu (např. před operací, přiúraze, vstupních a preventivních prohlíd-kách), nejčastěji ve formě zvýšení sérovýchaminotransferáz. I v těchto případech mu-síme již v první linii rozhodnout, o jak zá-važné poškození jater jde a jaká budoudalší opatření. Lékař v každodenní praxi má pak povinnostindikovat vyšetření, musí je umět dobře in-terpretovat a dle toho vyvodit, zda si pone-chá nemocného ve své péči nebo jej nao-pak raději pošle na odborné hepatologicképracoviště. Toto rozhodnutí je pro nemoc-ného důležité, vyžaduje dobrou znalostpředchorobí nemocného (v tom má prak-tický lékař výhodu proti jednorázovému vy-šetření u odborníka), zná jeho způsob živo-tosprávy (alkoholismus), rodinné zázemíi ochotu ke spolupráci. Rozhodnutí je sa-mozřejmé náročné na čas, ale nesmí být

Nemocnýpo akutním zánětu jater Prof. MUDr. Marie Brodanová, DrSc.I. interní klinika 1. LF UK, Praha

Souhrn: Nemocní s akutní virovou hepatitidou jsou hospitalizováni na infekč-ním oddělení. Pak jsou v péči nejčastěji tohoto pracoviště. Ale je zá-kladní chybou, pokud se tak děje bez spolupráce praktického lékaře.Ten proto musí být dobře informován o dalším průběhu a spoluúčast-nit se dalších opatření. Jeho ordinaci navštěvují jednak nemocní s ne-závažnými stavy po hepatitidě – s posthepatitickým syndromem nebohyperbilirubinémií. V těchto případech je hlavní úlohou především vy-světlení a zklidnění nemocného. Ale ani to nesmíme podcenit, proto-že řada nemocných je neurotizována zbytečnými obavami. Akutní he-patitida A nevede k chronicitě. K závažným důsledkům může vésthepatitida B a hlavně C, která je dnes jednou z nejčastějších příčinchronické hepatitidy, jaterní cirhózy či hepatocelulárního karcinomu.Navíc u většiny z nich proběhne akutní fáze asymptomaticky a je od-halena později. Ošetřující lékař na tuto možnost musí myslet vždy,hlavně při zvýšení ALT. Průkaz pozitivity antiHCV je důkazem infekcea důvodem poslání nemocného na specializované pracoviště, kterérozhodne o terapii. Stejně je tomu u nemocného s chronickou virovouinfekcí virem hepatitidy B ve fázi replikace viru. Při podezření či diag-nóze virové infekce jater je nutno nemocného dobře poučit a zvážit,zda splňuje podmínky současné útočné léčby. Proto jsou uvedena po-třebná kriteria. V terapii jsou základními léky interferony, antivirotikaa jejich kombinace. I o jejich podávání jsou poskytnuty základní infor-mace. Dobré hepatologické pracoviště si váží spolupráce s praktic-kým lékařem, protože jen tak je možno zlepšit stále neuspokojivé lé-čebné výsledky. Doufejme, že vývoj možností terapie virovýchhepatitid není ukončen a že budeme mít brzy k dispozici léky, kterépřinesou základní změnu v terapii a prognóze našich nemocných.

Klíčová slova:chronická hepatitida, jaterní cirhóza, hepatocelulární karcinom,

posthepatitický syndrom, posthepatitická hyperbilirubinémie, interferony, lamivudin, ribavirin

368


proto zanedbáno. Lékař musí mít čas upo-zornit nemocného na možné komplikacenejen pro něho samého, ale i pro členy ro-diny, partnery apod. Na druhé straně nenížádoucí vstupní diagnózu oddalovat, proto-že časová ztráta se může později projevitnepříznivě. Nejčastější chybou bývá, že vy-šetření jsou několikrát opakována.

Následky akutních virových zánětů jater

Většina nemocných, zejména po hepatitiděA a B se zcela uzdraví. I histologický nález seupraví ad integrum a nemocný je příslušnýmiprotilátkami chráněn po celý život proti rein-fekci. Ale u určitého procenta se mohou ob-jevit následky, které podle významu dělímena benigní a závažné. K benigním počítáme:

Posthepatitický syndrom – tvoří jej řadapříznaků, které trvají obvykle týdny ažměsíce. Nemocní si stěžují na zvýšenouúnavnost, nevýkonnost, neschopnostsoustředit se. Trpí stavy strachu až úz-kosti, jsou laděni depresivně, mívají po-ruchy spánku. Jindy jsou nápadné pří-znaky neurovegetativní lability, návalyhorka, pocení, palpitace, či převládajípříznaky dyspepsie, střídavá chuť k jídlu,nesnášenlivost některých jídel, hlavnětučných, ale i alkoholu. Pocity tlaku ažbolesti pod pravým oblokem žebernímjsou nemocným vysvětlovány jako „žluč-níkové“. Jsou-li nápadné, pak mluvímeo posthepatitickém syndromu žlučovýchcest. Uvedené obtíže různého typu bývajínejčastěji u úzkostných, pečlivých ne-mocných, kteří jsou o možnostech závaž-ných následků hepatitid informovánia bojí se jich. Objektivní a laboratornínálezy jsou normální. Terapie spočívá vevysvětlení, uklidnění nemocného. Někdyje vítaný krátkodobý odpočinek mimo ro-dinu. Lázně by byly vítány, ale obvykle senám je nepodaří zajistit. U úpornějšíchstavů ordinujeme malou dávku sedativači ataraktika, hlavně na noc.Posthepatitická hyperbilirubinémie jeobdobou familiární hyperbilirubinémieGilbertova typu (juvenilní žloutenka, in-termitentní hyperbilirubinémie). Je cha-rakterizována chronickým nevelkým zvý-šením nekonjugovaného bilirubinu v sérubez přítomnosti bilirubinu v moči, bez hy-perhemolýzy a dalších známek jaterníhoonemocnění. Hladiny bilirubinu kolísají,typicky v závislosti na hladovění, psychic-ké či fyzické zátěži, interkurentní infekci,operaci.

Příčinou je snížení aktivity enzymu pro konju-

Mechanismus vzniku chronické posthepatitické léze

Schéma č. 1

Akutní hepatitida

chronická infekce vironosičstvífulminantní

chronická hepatitida

Jaterní cirhóza

Exitus

postnekrotická posthepatitická

dekompenzace hepatocelulární karcinom

exitus

Předpokládaný průběh hepatitidy C

Schéma č. 2

Akutní hepatitida C

50 – 85 %

chronická hepatitida

20 – 30 %

Cirhóza

exitus(5-10%)

dekompenzace(6-10%)

hepatocelulární karcinom(5-10%)

až

trvání(let)

30

20

10

369


gaci bilirubinu v játrech. Neliší se od foremvrozených, familiárních, je možné, že bylapřítomna již před akutní hepatitidou, jen ne-byla diagnostikována. Nemocní s touto poru-chou jsou buď zcela bez obtíží, nebo majípodobné příznaky jak byly uvedeny u posthe-patitického syndromu. V objektivním nálezumůžeme najít subikterus sklér. Laboratorněje zvýšena hladina nekonjugovaného bilirubi-nu v séru, ostatní nálezy jsou normální. So-nograficky někdy bývá popisována vyššíechogenita sleziny.Poruchu pomůže objasnit test s hladově-ním (hyperbilirubinémie stoupá po dvoudnech snížení energetického příjmu na

1680 J/den = 400 kcal/den) nebo naopakpo fenobarbitalu (200 mg/den) se hladinabilirubinu díky enzymové indukci sníží. Ja-terní biopsie není přínosem.Terapie není nutná. Fyzickou zátěž si řídínemocný podle své tolerance. Dietní opat-ření jsou zbytečná. Hlavním opatřením jevysvětlení nezávažnosti poruchy a upozor-nění, že jakákoliv zátěž může ikterus pro-hloubit. Proto má nemocný tuto diagnózuznát, aby nebylo zbytečně opakovaně uva-žováno o akutní hepatitidě. Antikoncepcipovolujeme. Očkování proti hepatitidámA a B je žádoucí. Dnes se diskutuje i o tom,že hyperbilirubinémie je pro organismus

výhodná svým příznivým ovlivněním oxida-tivních pochodů.

Závažné důsledky

Chronická hepatitida – jaterní cirhózaHepatitida ANevede k chronickému závažnému poškoze-ní jater s výjimkou u nemocných imunosupri-movaných. Průkazem prodělání hepatitidyA je průkaz antiHAV protilátek IgG. Jsou jendůkazem proběhlé infekce, ne chronicity.Chrání nemocného celoživotně.Ostatní virové hepatitidy – možný vývoj jezachycen ve schématu č. 1.

Informace nemocnému s chronickou infekcí HBVProti radám nemocným s chronickou infekcí HCV nutno zdůraznit:(viz tab. 2)

Máme k disposici účinné očkování – zejména pro členy rodiny,partnery

Onemocnění obvykle probíhá rychleji než infekce HCV

Sexuální přenos je častější – chráněný sex je vhodný

Nezapomenout na riziko pro novorozence u matek HBsAg+ ahlavně HBeAg+ zajistit včas potřebná opatření po porodu

Drogově závislí jsou často infikováni i HCV, případně HIV

t abulka č. 1

Informace nemocnému s chronickou infekcí HCVInfekce se přenáší krví nemocného – opatrně při ošetřováníran, krýt otevřená poraněníHCV se nepřenáší líbáním, kýcháním apod., pokud nedojdek oděrkám

Nemáme k disposici žádnou ochranu proti HCV – není vakcínaani sérumJe vhodné, aby se nemocní nechali očkovat proti hepatitidě Ba A pokud nemají protilátky

Onemocnění obvykle progreduje pomalu – cirhóza vzniká po 20 – 30létechpředpovědět individuální průběh neumíme

Nositelé HCV nesmějí být dárci krve, orgánů, tkáně ani sper-matu

Sexuální přenos je méně častý než u HBV – (5 % u stabilnícha monogamních párů)Riziko přenosu z matky na dítě existuje, není častéKojení je možné

Důležitá jsou hygienická opatření v rodině – nepoužívat společ-né zubní kartáčky, potřeby pro holení

Drogově závislí nemocní jsou často nositeli i HBV, případně HIV,je třeba je získat pro spolupráci nejen s lékařem ale i s protidrogo-vým centrem

Alkoholismus zhoršuje a zrychluje průběh onemocnění – protoabstinovat

t abulka č. 2

Faktory ovlivňující účinnost léčby chronické infekce HBV interferonyPříznivé faktory Nepříznivé faktory

žena muž

infekce v dospělosti infekce v dětství

infekce získaná před krátkou infekce získaná před delší doboudobou

bez jaterní cirhózy již s přestavbou jater

HBeAg pozitivní infekce mutantou HBeAg– mínus

nízká hladina HBV DNA v séru vysoká hladina HBV DNA v séru

vysoká aktivita ALT nízká aktivita ALT

vysoká aktivita histologická nízká aktivita histologická

dobrá imunitní odpověď imunosuprimovaný jedinec (léky!) antiHDV pozitivita

t abulka č. 3

Kontraindikace léčby interferony u chronických virových infekcí

přecitlivělost na přípravek

neurologické či psychiatrické onemocnění – nezvládnutelné de-prese, EP

těžké, pokročilé formy onemocnění (dekompenzovaná cirhóza)

imunosuprimované stavy (spontánní i polékové), HIV pozitivita

autoimunní choroby (autoimunitní hepatitida, tyreopatie, LE)

trombocytopenie pod 50 – 70 x 109/l

leukopenie pod 1,2 x 109/l

aktivní toxikomanie (nespolupráce)

chronický alkoholismus

gravidita, laktace

orgánové transplantace s výjimkou transplantace jater

jiná terminální nebo život ohrožující onemocnění

relativní: věk nad 65 let

t abulka č. 4

370


Hepatitida BPřechod akutní hepatitidy B v chronickou seodhaduje na 5 – 10 %. Pravděpodobnostpřechodu v chronicitu je nejvyšší u novoro-zenců (nad 90 %), u dětí (30 – 40 %), u do-spělých kolem 5 (10) % (6). O chronickéhepatitidě pak hovoříme tam, kde virusv organismu je přítomen nejméně 6 měsí-ců. To je možné stanovit, pokud byla na za-čátku akutní hepatitida, častěji ale dobu tr-vání spíše odhadujeme. Vlastní klinickýobraz je velice variabilní, od zcela asympto-matických forem po plně vyvinutý obraz ja-terního poškození, vzácně i selhávání.Vždy si musíme být vědomi, že klinické pro-jevy nemusí vždy korelovat s tíží jaterníhopoškození a rychlostí progrese. Na násled-ky chronické infekce HBV umírá 15 – 25 %chronicky infikovaných osob, a to na jater-ní cirhózu, její komplikace a hepatocelulár-ní karcinom (HCC). Subjektivní obtíže jsou nejčastěji nespeci-

fické – únava, malátnost, pocit špatné vý-konnosti, psychické poruchy, neschopnostsoustředění se. Všechny příznaky se stup-ňují během dne, se zátěží nemocného.Běžné je depresivní ladění, poruchy spán-ku. Někteří nemocní mají stěhovavé artral-gie, dyspepsii, ženy poruchy menstruační-ho cyklu. Objektivně je nejdůležitějšímnálezem hepatomegalie, játra jsou tužší,často citlivá. Ikterus není běžný, později serozvíjejí příznaky svědčící již o jaterní cirhó-ze – kolaterální oběh, splenomegalie, en-cefalopatie, ascites.Laboratorní vyšetření: za nejdůležitější sednes považuje hladina sérové aminotran-sferázy ALT. Někdy jsou přítomny lehkéznámky cholestázy (zvýšení ALP, GMT). Poz-ději obraz svědčící pro jaterní cirhózu (pro-dloužení Quickova testu, snížení albuminů,zvýšení gamaglobulinů).

Pro diagnózu chronické infekce virem he-patitidy B (HBV) je rozhodující vyšetřenímarkerů HBV, a to antigenů i protilátek.Podle výsledků rozlišujeme:

Nosičství HBsAg (vironosičství) – jdeo chronickou infekci, která bývala ozna-čována jako „zdravý nosič“ a bývala po-važována za zcela nevýznamnou. Ne-mocný se dlouhodobě (desetiletí) cítízcela zdráv, ale k reaktivaci viru můžedojít při některé nepříznivé situaci (např.imunosupresi), případně se může vyvi-nout HCC i to i v necirhotických játrech.Charakteristika stavu: HBsAg v séru jepozitivní, antiHBe a antiHBc protilátkyjsou pozitivní

HBV DNA běžné používanými meto-dami neprokazatelnáaktivita ALT je normální (nebo jenlehce zvýšena)aktivita histologická malá (ale i po-kročilejší změny možné)

Chronická hepatitida B ve stadiu viro-vé replikace – jde o pokračující procesCharakteristika stavu: HBsAg i HBeAg pozitivní , antiHBe nega-tivní, antiHBc pozitivní /IgG

HBV DNA je přítomna ve vysokém titruALT zvýšenyznámky histologické aktivity přítomny

Chronická hepatitida B ve stadiu séro-konverze – začátek stabilizace – Charakteristika stavu:HBsAg pozitivní, HBeAg klesá – postup-ně stoupají antiHBe

HBV DNA klesáALT klesají (na počátku naopak mož-ný vzestup)známky histologické aktivity se zasta-vují

Chronická hepati-tida ve stadiu in-tegrace – virusHBV je integrovándo DNA jádra he-patocytů Charakteristikastavu: HBsAg dlouho po-zitivní, HBeAg ne-gativní, antiHBepozitivní

antiHBc pozitivní HBV DNA v níz-kém titru

Prodělaná infek-ce – antiHBs pozi-tivní, antiHBe pozi-tivní, antiHBcpozititivní

Stav po vakcinaci: jen pozitivní antiHBs

TerapieCílem léčby je: snížit replikaci viru před roz-vojem jaterní cirhózy či HCC

(zajistit pokles histologické aktivityv játrech) zajistit sérokonverzi HBeAg na antiHBevymizení HBV DNK v sérunormalizovat ALT

Konečným cílem je: eliminovat virus z organismudokončit úplnou sérokonverzi HBsAg naantiHBsdosáhnout negativizaci HBV DNA v sérumetodou PCR

Úloha ošetřujícího lékaře v terénuInformovat nemocného o závažnosti jehoonemocnění – nejčastější upozornění jsou v tab. č. 1 a č. 2. Správně diagnostikovatchronickou hepatitidu (CHH), její stadium.Zvážit, zda nemocný je vhodný pro útočnouantivirovou léčbu. K léčbě máme t. č. k dis-pozici interferony (IFN). Jsou vyráběny re-kombinantní technikou pomocí genetickéhozásahu do kmene Escherichia coli. Mají úči-nek antivirový, imunomodulační a antiproli-ferační. Základním lékem jsou interferony al-fa, dnes se do popředí dostávají pegylovanéformy (PEG INF) s výrazně prodlouženýmplazmatickým poločasem, což umožňuje je-jich aplikaci jen 1krát týdně. Další formou jesynteticky vyrobený konsensuální IFN (CIFN).Z virostatik je používán lamivudin (Zeffix,Epivir) a u přesně indikovaných případůi adenovir dipivoxil (Hepsara) (1, 2, 3, 4, 5,6, 14, 18, 20).

Vedlejší účinky léčby interferonemKrátkodobé:

chřipkové příznaky – třesavka, teplotabolesti hlavy, svalů, kloubůpocení(podat paracetamol)

Při provleklé léčbě:

slabost, únavanechutenství, nauzea, zvracení, průjem, hubnutíemoční labilita, depresebolesti hlavy, poruchy spánku, sluchupadání vlasů až alopecietrombocytopenie, leukopenieautoimunní poruchy: hemolytická anémie

poruchy štítné žlázyartritidyzvýšené riziko infekcí – u chronických bronchitikůinfekce močových cest

t abulka č. 5

Schéma č. 3

371


Než je nemocný odeslán na specializovanépracoviště, měl by se jeho lékař zamyslet,zda jeho nemocný je k antivirové léčběskutečně indikován. Protože nepředpoklá-dáme léčbu v terénu, jsou informace uve-deny v tabulkách. Tab. č. 3 shrnuje faktoryovlivňující účinnost léčby, tab. č. 4 kontra-indikace léčby, tab. č. 5 nepříjemné vedlej-ší účinky léčby IFN. Indikace léčby lamivu-dinem jsou v přehledu uvedeny v tab. č. 6.Nemocný s kompenzovanou jaterní cirhó-zou je léčen stejně jako nemocný s chro-nickou hepatitidou, ale zpočátku je dopo-ručována větší opatrnost, častější kontrolya případně aplikace menších dávek (8, 13,20). U nemocných s dekompenzovanou ja-terní cirhózou je podáván jen lamivudina adefovir. IFN je kontraindikován, můžezrychlit průběh onemocnění. Antivirotikamají své specifické místo v transplantolo-gii, kde jsou nejčastější metodou prevencerekurence infekce (4, 5, 15, 17).Odpověď na léčbu hodnotíme jako úplnou(kompletní), kdy vymizí všechny antigeny,HBV DNA, objeví se antiHBs. Neúplná (par-ciální) odpověď pak je ta, kdy vymizí HBVDNA, dojde k sérokonverzi HBeAg na anti-HBe, ale zůstane pozitivní HBsAg. Přechod-ná odpověď pak vede jen k přechodnémuvymizení HBV DNA, HBsAg i HBeAg zůstá-vají pozitivní.Účinnost léčby je různá podle použitých lé-ků, jejich kombinací, délky podávání apod.O vhodném postupu, opakované terapie(třeba jinými postupy či kombinacemi) roz-hoduje odborné pracoviště. Bezprostředníúspěch po skončení léčby dosahuje asi50%, u části může kdykoliv dojít k relapsu.

Hepatitida CChronická infekce HCV je dnes nejdůležitějšípříčinou chronického jaterního onemocnění

(odhaduje se že ažv 70 %). Obvyklá ces-ta jde přes stadiumchronické hepatitidyk jaterní cirhóze (19),event. k HCC – vizschéma č. 2. Chronické infekceVHC je definovánajako perzistence viruv organismu po dobudelší než 6 – 12 mě-síců. Průkazem jepřítomnost protilátekantiHCV metodouELISA II. generace,pozitivní sérová HCVRNA. Někdy je za do-

stačující kriterium považováno i stejnědlouho prokazovatelné zvýšených hodnotsérových aminotransferáz, hlavně ALT. Ob-tíž je již v tom, že často nelze spolehlivěidentifikovat skutečný začátek nemoci,protože proběhl nepoznaně, a infekce mů-že zůstat klinicky skrytá i dlouhá desetiletía diagnóza je stanovena náhodně nebo ažv období jasné jaterní cirhózy event. i HCC.V těchto situacích si navíc nejsme jisti, zdase neuplatnily současně i jiné faktory (na-př. infekce dalšími viry, alkoholismus, lé-ky). I u klinicky jasného akutního začátkunení infekce virem hepatitidy C (HCV) vždydiagnostikována, neboť objevení se proti-látek antiHCV se opožďuje. Klinický obraz je zcela necharakteristický.Nejčastějším steskem bývá vyšší únavnost

narůstající během dne. Jindy pestré dys-peptické obtíže (viz shora infekce VHB).Jak už bylo uvedeno ale i dlouhá léta mo-hou být nemocní zcela bez příznaků. Ne-bezpečí chronicity je větší u starších ne-mocných než u dětí a mladistvých (opakproti infekci HBV), současná koinfekceHBV, HIV, alkoholismu, imunosuprese.V těchto případech je obvykle i průběhonemocnění rychlejší (1, 5, 7, 10, 12, 17).Laboratorně je nejčastějším nálezem je ko-lísání aktivity sérové ALT. Podle výkyvů ALTmůžeme rozdělit nemocné do několika ty-pů průběhu:

ALT kolísá v minimálním rozsahu kolemhorní hranice normálních hodnot (obvy-kle nepřekračuje dvojnásobek), někdy sevyskytují i období se zcela normální akti-vitou ALT. ALT kolísá v rozsahu 2 – 5násobku hor-ních hodnot, i zde mohou být období sezcela normálními hodnotami. ALT kolísá nad 5ti násobkem horního li-mitu normy, období s normálními aktivi-tami již obvykle nezastihneme. Existují i případy se zcela trvale normálníaktivitou ALT. Kolísání aktivity není zcelaobjasněno, asi spolurozhodují imunitnímechanismy. Ale je důvodem, proč vyšet-ření nutno provádět opakovaně.

Vyšetření ALT je zcela základním běžným(i screeningovým) vyšetřením, jehož poziti-vita by měla vést k vyšetření přítomnostiprotilátek – antiHCV. Běžnými metodami sevyšetřuje přítomnost protilátek třídy IgG,obykle metodami ELISA II. či III. generace.

Indikace léčby lamivudinem u HBV

pozitivita HBV DNA v sérupokročilé i dekompenzované onemocnění, i v konečném stadiu(pokročilé cirhózy)před jaterní transplantacíjako prevence rekurence HBV infekce po transplantacihemodialyzovaní nemocníu chronické hepatitidy při infekci mutantou virem - HBeAg minusvariantourelaps po léčbě INF, selhání léčny IFNextrahepatální komplikace HBV infekce

Kontraindikace

Lamivudin prakticky nemá kontraindikaciU nemocných s renální insuficiencí je třeba redukovat podávanédávky

Faktory ovlivňující účinnost léčby chronické infekce HCV interferonyPříznivé faktory Nepříznivé faktory

krátké trvání infekce (do 5 let) pokročilá jaterní léze

včasné zahájení léčby

genotyp HCV jiný než 1,4 genotyp HCV 1b

nízká vstupní virémie vysoká vstupní virémie

minimální histologická aktivita vysoký obsah železa v játrech

nevýrazná jaterní fibróza

věk v okamžiku expozice,čím nižší, tím nižší progrese jaterní lézeprogrese je nižší u žen

mladší nemocný (do 45 let) věk nad 60 let

přiměřená tělesná hmotnost obesitas (i nadváha), diabetes mellituskoinfekce HBV, HIVjiné poškození jater (nealkoholická steato-hepatitida)alkohol, kouření?, vliv zevního prostředí?

t abulka č. 7

t abulka č. 6

372


Můžeme tedy dát praktický jednoduchý ná-vod:

zvýšení ALT + pozitivní antiHCV = jde o infekci HCV,

Je čas uvažovat o dalším osudu nemocné-ho a raději jej poslat na specializovanépracoviště. Další vyšetření ponecháme jižna tomto pracovišti, abychom zbytečně ne-ztráceli čas nezvyšovali finanční náročnost.Specializované pracoviště pak zařídí vyšet-ření HCV RNA pomocí molekulárně genetic-kých metod metodou PCR, typizaci, vyšet-ření kvantitativní apod.

TerapieCílem léčby je u chronické hepatitidy:

eliminace viru z organismuzastavení (vymizení ) zánětlivých a ne-krotizujících změn v játrech.

U jaterní cirhózy by uvedené cíle měly véstk zpomalení (zastavení) progrese jaterní cir-hózy do konečných stadií a tím i omezení(nebo alespoň oddálení) nutnosti jaternítransplantace. Předpokládá se i výrazné sní-

žení vzniku HCC (1, 5, 7, 10, 13, 19).I u chronických infekcí HCV jsou prvním lé-kem IFN. Předpovědní faktory úspěšnostiléčby IFN jsou uvedeny na tab. č. 7. Ostatníinformace o IFN získáme již z uvedených ta-bulek č. 3, 4, a 5. Odpovědi na léčbu mohoubýt velice odlišné, v přehledu je najdeme natab. č. 8. Z virostatik se používá ribavirin (Re-betol, Copegus) – analog quanosinu. Jehoúčinek není detailněji znám, dnes se připou-ští že má protivirovou aktivitu a to pravděpo-dobně inhibicí inosinmonofosfátdehydroge-názy. Nežádoucím účinkem býváhemolytická anémie, která je reverzibilní. Ně-kdy se objeví dyspepsie, dermatitida či su-chý dráždivý kašel. Ženy nesmí být gravidní,nebo musí současně používat antikoncepci,i když teratogenní efekt nebyl prokázán. Kontraindikace léčby ribavirem zachycujetab. č. 9.Dnes je léčba obvykle od začátku dvojkom-binační – IFN s ribavirinem. Úspěšnost léč-by stoupla, z původních několika procentana hodnoty 50 – 60 %.

Hepatocelulární karcinomHepatocelulární karcinom je vysoce malignínádor se špatnou prognózou. Roční inciden-ce se celosvětově odhaduje asi na 1 milionpřípadů. Nejčastěji vzniká v játrech již posti-žených cirhotickou přestavbou. Vznik souvisíasi se zvýšenou syntézou DNK v regenerač-ních uzlech. Výskyt HCC široce kolísá v růz-ných částech světa, rozdíly jsou až stonásob-né. V Evropě je udáván výskyt pod 3 na100 000 obyvatel. Ve všech sestavách je vý-skyt nižší u žen než u mužů, což souvisí hlav-ně s tím, , že muži trpí jaterními chorobamičastěji a HCC se vyvíjí již v poškozených ját-rech. Nepochybný je vztah k alkoholismu (ri-ziko vzniku HCC je až 4x vyšší) a k virovým in-fekcím jater, hlavně HCV a HBV. Virushepatitidy B je dnes považován za potenciál-ní onkogen. Molekulární biologie ukazuje napodobnost HBV s onkogenními retroviry. HBVDNA se integruje do celulární DNA hepatocy-tů. V hepatocytech dochází k alteracím, kterépřispívají k poruše eliminace poškozenýchbuněk, rozvíjí se řada změn, mutací, poruchymembrán apod., které mohou vyústit v karci-nom (9, 15, 17). Pozornost je dnes upřenapředevším na na HCV. Pozitivita HCV seu HCC pohybuje mezi 50 – 80 %, obvykleu nemocných s cirhózou, ale i bez ní. Odha-duje se, že roční riziko vzniku HCC je u cirho-tika asi 3%, u nemocných antiHCV pozitiv-ních pak až kolem 10 %. Ale o mechanismuvzniku se vede řada diskusí. Integrace HCVRNA do DNA genomu hepatocytu není běž-ným mechanismem. Větším rizikem může býtkombinace infekce HCV s HBV či alkoholis-mem, snad i nikotinismem. Naše úsilío včasnou diagnózu HCC musí být tedy na-mířeno na více faktorů (15, 19).Je sice pravda, že HCC vzniká obvykle v cir-hotických játrech, ale může nás překvapiti u nemocných bez přestavbových změn.Musíme tedy preventivně i nemocné s nor-málními laboratorními nálezy a bez příznakůchronického jaterního onemocnění opako-vaně vyšetřovat. Typicky jde o vironosičeHBsAg. Je naší povinností alespoň jedenkrátročně u nich provést USG vyšetření jatera určení hladiny alfa1fetoproteinu v séru.

Histologické vyšetření Lékař odesílající svého nemocného k roz-hodnutí o realizaci protivirové terapie by seměl zmínit, že je pravděpodobné, že u ne-mocného bude provedena jaterní biopsie.Měl by nemocnému vysvětlit, že jde o vý-kon běžný, nenáročný a proč bude prove-den. Tím zbaví nemocného strachu a při-spěje k nekomplikovanému průběhuvýkonu. Proto jen v krátkosti uvádíme proinformaci lékaře.

Typy odpovědí na protivirovou léčbu HCV infekcePodle: Biochemické odpovědi – dle aktivity sérové ALT

Virologické odpovědi – dle změny virémie proti vstupním hodnotámHistologické odpovědi – změny histologické aktivity po léčbě

Typy odpovědí:Virologická odpověď: vymizí pozitivita HCV RNA

Biochemická odpověď: je dosaženo normálních hodnot ALT

Kompletní odpověď: je dosaženo zcela normální aktivity ALTHCV RNA metodou PCR je negativní

Parciální biochemická odpověď: aktivita ALT je normálníHCV RNA metodou PCR přetrvává pozitivní

Virologická odpověď: aktivita ALT je zvýšenaHCV RNA metodou PCR je negativní

Setrvalá odpověď: kompletní nebo alespoň normalizace HCV RNA trvající12 měsíců (nejméně 24 týdnů) po skončení terapie

Virologická odpověď s relapsem: HCV RNA během léčby vymizí, ale v různém časovém od-stupu po ukončení léčby se opět objeví

Rezistence na léčbu: v hodnoceném okamžiku je zvýšená aktivita ALT i HCVRNA je pozitivní (obvykle se hodnotí po 1 až 4 měsících)

Breakthrough fenomen : relaps pozitivity sérové HCV RNA(fenomen průlomu) po dosažení virologické odpovědi během léčby

t abulka č. 8

Kontraindikace léčby ribavirinempřecitlivělost na přípravekanémie – hemoglobin pod 110 g/lrenální insuficiencetěžká ateroskleróza mozková – riziko CMPzávažné onemocnění srdeční – infarkt myokardu v posledním roce

nestabilní angina pectoris, koronární bypassgravidita, laktace (přenos je minimální – léčbu možno odložit)dna, event. hyperurikemický syndromvysoký věk (individualizovat dle věku biologického)

t abulka č. 9

Jaterní biopsie se stále považuje za zlatýstandard k posouzení zánětlivé aktivity i po-kročilosti jaterní léze. Je považována za ne-zbytnou hlavně při rozhodování o léčběchronické hepatitidy. Očekávaný přínos ja-terní biopsie je zhodnocen na tab. 10. Dnesje prováděna většinou ambulantně, kdy ne-mocný je sledován jen hodiny po výkonu.Při použití soudobých jehel jde o bezpečnývýkon, letalita se pohybuje mezi 0,02 –0,01 %. Nejčastější komplikací je krvácenív 0,06 – 0,32 %, obvykle zvládnutelné kon-

zervativně. Histologické rozlišení akutnía chronické hepatitidy, hlavně C, je někdyobtížné i pro zkušeného patologa. Proto by-lo dohodnuto, že změny svědčící pro zánětjater mají trvat alespoň 6 měsíců. Za znám-ky aktivity („grading“) se považují zánětliváinfiltrace portálních polí a především nekró-zy hepatocytů typu „piecemeal“. Nekrózyjaterních buněk vycházejí z okraje lalůčkuod portobiliárních prostor směrem k cent-rální žíle a jakoby ukusují lalůček sousto posoustu, odtud jejich název. Mohou se šířit

až vytváří přemosťující (bridging nekrózy)úseky mezi portobiliárním prostorema centrální žilou nebo sousedními portobili-árními poli. V dalším průběhu jsou pak ne-krózy nahrazovány vazivovými septy, čímžse porušuje architektura jaterního lalůčku(schéma č. 3). Zbylé hepatocyty hyperrege-nerují, dochází k cirhotické přestavbě jater. Dnes je doporučováno stanovit nejen etio-logii, známky aktivity, ale i stadium poško-zení („staging“) Z tohoto hlediska je nejdů-ležitější přítomnost fibrotických změn.K hodnocení jednotlivých složek mají slou-žit indexy, které vyjádří histologické ukaza-tele číselně. Sečtením přidělených bodůdostaneme index aktivity (HAI). Nejzná-mější je hodnocení podle Knodella (tab. č.11) či podle Ishaka (11). Podle výslednéhodnoty pak lze hodnotit aktivitu a pokro-čilost poškození – minimální, mírné, střed-ní a vysoce aktivní.

Literatura:1) Alberti A., Clumeck N., Collins S. et al. Short statementof the first european consensus conference on the treat-ment of chronic hepatitis B and C in HIV co-infected pati-ents. J. Hepatol. 2005: 42: 615-6242) Brodanová M. Farmakoterapie jaterních chorob. In: Ma-rek J. a kol. Farmakologie vnitřních nemocí. 3., zcela pře-pracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing2005: 211-2363) Conjeevaram H. S., Suk-Fong Lok A. Manegement ofchronic hepatitis B. J. Hepatol. 2003: 38: S90-1034) Dusheiko G.: Candidates for therapy: HBV. J. Hepatol.2006: 44: S84-S89 5) EASL International Consensus Conference on hepatitisC. J. Hepatol. 1999: 30: 956-9616) EASL International Consensus Conference on HepatitisB. Consensus stagement (long version). J. Hepatol. 2003:39: S3-S257) Everson G.T. Management of cirrhosis due to chronichepatitis C. J. Hepatol. 2005: 42: S65-S748) Fung S.K., S.F.Lok A. Management of patients with he-patitis B virus-induced cirrhosis. J. Hepatol. 2005: 42:S54-S649) Guerrero R. B., Roberts L. R. The role of hepatitis B vi-rus integrations in the pathogenesis of human hepatocel-lular carcinoma. J. Hepatol. 2005: 42: 760-77710) Chung R.T. Assessment of efficacy of treatment inHCV: Infection and disease. J. Hepatol. 2006: 44: S56-s5911) Knodell R.G., Ishak K. G, Black W. C. et al. Formulati-on and aplication of a numerical scoring systém for as-sessing histological activity in asymptomatic chronic acti-ve hepatitis. Hepatol. 1981: 1: 4311-43512) Massard J., Ratziu V., Thabut D. et al. Natural historyand predictors of disease severity in chronic hepatitis C.J. Hepatolog. 2006: 44: S 19-S2413) Pawlotsky J-M. Virology of hepatitis B and C virusesand antiviral targets. J. Hepatol. 2006: 44: S10-S1314) Rizzetto M., Tassopoulos N. C., Goldin R.D. et al. Ex-tended lamivudine treatment in patients with HBeAg-ne-gative chronic hepatitis B. J. Hepatol. 2005: 42: 173-17915) Samuel D., Forns X., Berenguer M. et al. Report of themonothematic EASL conference on liver transplantationfor viral hepatitis. J. Hepatol. 2006: 45: 127-14316) Stránský J. Virová hepatitida B a její klinický význam.Praha: Grada Publishing 2001, 202 s.17) Thimme R., Spangenberg Ch., Blumm H.E. Hepatitis Bor hepatitis C and human deficiency virus infection. J. He-patol.. 2005: 42: S37-S44 18) Urbánek P. Nové možnosti terapie chronických viro-vých hepatitid. Int. med. pro praxi 2002: 4: 172-17619) Urbánek P. Infekce virem hepatitidy C. Praha: Galén2004, 221 s.20) Zoulim F. Assessment of treatment efficacy in HBV in-fection and disease. J. Hepatol. 2006: 44: S95-S99

Význam jaterní biopsie u nemocných s chronickou jaterní lézí(„zlatý standart“ posouzení zánětlivé aktivity a stupně jaternífibrózy)Význam pro zahájení terapie

mírně aktivní chronická hepatitida = progrese v dalších 10 – 20 létech velmi pomaláa minimální fibróza

středně aktivní zánět = během 10 – 20 let dospějí do jaterní cirhózya středně pokročilá fibróza

minimální aktivita = rozhoduje se individuálně – věk, mladé ženy, epidemiologické riziko pro okolí

jaterní cirhóza terapie snižuje riziko komplikací včetně karcinomujater

histologický nález ukončit léčbu?je cenný v průběhu léčby nebo se snažit zvládat vedlejší účinky léčby?

Význam pro předpověď efektu léčby

horší u pokročilejších změn fibrotických

Vyloučení jiných příčin jaterní léze

alkoholismusakumulace železa

Jaterní biopsie po skončení terapie

ověření efektu léčby histologické zlepšení při úspěšné léčbě

ověření eradikace viru z jaterní tkáně

zhodnocení progrese léze obvykle tam, kde jde o závažnou lézi již před léčboupři špatné odpovědi na léčbu

Jaterní biopsie po léčbě obvykle jen tam, kde plánujeme další léčbu

Poznámka: pokud nelze jaterní biopsii provést nebo s ní nemocný nesouhlasí, není neprove-dení biopsie kontraindikací protivirové léčby

t abulka č. 10

Index histologické aktivity (IHA) – Knodellovo skórePeriportální nekrózy 0 – 10Intralobulární degenerace a fokální nekrózy 0 – 4Portální zánětlivá infiltrace 0 – 4Fibróza 0 – 4

Hodnocení histologické aktivity CHH podle HAI

1 – 3 minimální CHH (perzistující)4 – 8 mírná CHH (chronická aktivní hepatitida mírného stupně9 – 12 střední CHH (chronická aktivní hepatitida mírného stupně)13 – 18 těžká CHH (chronická aktivní hepatitida těžkého stupně s nekrózami)

t abulka č. 11

374


Autoři nepovažují za kriterium úspěšnosti sc-reeningu KR – CA snížení mortality na tutochorobu (disease – specific mortality), ale po-žadují snížení celkové úmrtnosti (mortalityfrom any cause). Úvodem je třeba uvést tři skutečnosti:

Světová zdravotnická organizace (SZO) sta-novila kriteria pro screening jakékoliv cho-roby a tato zůstávají v planosti (1). Zahrnujínásledující požadavky:

Choroba je léčitelná a má závažné dů-sledky, jestliže léčena není nebo je léče-na pozdě. Úvodní metoda screeningu má být jed-noduchá, laciná a přijatelná pro pro-bandy i zdravotníky. Jestliže je tato me-toda nepřímá (jak je tomu v případětestu na okultní krvácení ve stolici –TOKS), má mít málo falešně pozitivníchvýsledků, aby se neúměrně nezvyšovalynáklady screeningu. Rozhodujícím kriteriem účinnosti scree-ningu je snížení mortality na skrínova-nou chorobu v sledované populaci.

Všechna tato kriteria splnily tři prospektivnírandomizované studie (2, 3, 4) používajícíprogram: TOKS – úvodní metoda u bezpří-znakových jedinců od 45, popř. 50 let věkuv jedno – nebo dvouletém intervalu; kolo-noskopie – u TOKS – pozitivních osob. Pou-ze u tohoto programu byly na rozdíl odvšech ostatních programů screeningu KR –CA (sigmoidoskopie, kombinace TOKSa sigmoidoskopie, kolonoskopie, virtuálníkolonografie) provedeny studie tohoto typua prokázaly snížení úmrtnosti na KR – CAo 15 – 33 %. Tyto studie byly publikoványv prestižních časopisech s náročným re-cenzním řízením (peer review) a vysokýmimpact faktorem. Autoři komentovaného článku nejsou podle

jeho záhlaví lékaři (Senior Associate Editor). Sporadický KR – CA, tj. karcinom u jedinců,kteří nemají v rodinné ani osobní anamnézestřevní nádor, ulcerozní nebo Crohnovu koliti-du, má vhodné podmínky pro úspěšný scree-ning. 75 – 80 % těchto karcinomů vzniká ma-ligní přeměnou adenomového polypu. Tatotransformace je poměrně pomalý proces a za-hrnuje podle modelových studií od adenomus lehkou dysplazií po časný karcinom období 8– 10 let. Tyto léze se často projevují od velikos-ti více než 1,0 cm a při některých dalších vlast-nostech intermitentním okultním krvácením dostolice. Tzv. pokročilý adenom je primárním cí-lem screeningu (5). Kolonoskopie je schopnatyto léze odhalit, metodou endoskopické poly-pektomie odstranit a tím proces karcinogenézyv daném případě likvidovat. Endoskopická po-lypektomie je v řadě případů prevencí spora-dického KR – CA, což prokázala přesvědčivěv USA multicentrická studie (National PolypStudy) garantovaná Americkou gastroenterolo-gickou asociací a Americkou společností di-gestivní endoskopie (6). Je tedy možné dosáh-nout při programu TOKS a kolonoskopiepožadovaný účinek a splnit kriteria SZO. Je nepravděpodobné nebo alespoň předčas-né předpokládat, že screening KR – CA můžeovlivnit jakýmkoliv programem celkovou úmrt-nost populace od 45, popř. 50 let věku. Tatohodnota je ovlivněna velkým množstvím fakto-rů různého významu a její změna působenímjediného faktoru předpokládá dlouhou dobupůsobení (např. infekční choroby, kojeneckáúmrtnost) a výhodnou skladbu ostatních pří-čin ovlivňujících celkovou mortalitu (např.komplikací aterosklerózy). Průměrná dobasledování jedné osoby v randomizovanýchstudiích činila 11,25 roku, tj. těsně nad do-bou jednoho cyklu maligní transformace ade-nomového polypu. Země, v nichž byly tyto stu-

die provedeny, představují vesměs oblastis vysokým rozvojem civilizačního procesu.Celková úmrtnost populace nad 45, resp. 50let v nich přesto kolísá mezi 21 % (USA)a 28% (Velká Britanie). Rozdíl 7 % představu-je jednu třetinu celkové úmrtnosti v USAa jednu čtvrtinu ve Velké Britanii. Na druhéstraně souhlasíme s doporučením autorůanalyzovat údaj o počtu roků života získanýchu osob s KR – CA detegovaným screeningem. Vysoká incidence KR – CA v ČR vedla k zahá-jení populačního screeningu u osob nad 50let věku od 2. poloviny roku 2000. Dosavadníúdaje dovolují předpokládat, že je možné spl-nit očekávání, která přinesly randomizovanéi velké otevřené domácí studie (7, 8). Od roku2001 došlo k velkému rozvoji kolorektální en-doskopie a endoterapeutických metod (poly-pektomie a koagulace argonovou plazmou)právě v důsledku zahájení preventivního pro-gramu. Podle přímých dat bylo provedenov roce 2004 ve 4 regionech ČR s celkovou po-pulací 2,8 mil. celkem 31 565 kolonoskopií,z nichž bylo indikováno 10,4 % na základě po-zitivního TOKS. Z této indikace bylo při kolono-skopii detegováno 17,4 % KR – CA z celkové-ho počtu 1 106 a zjištěno a odstraněno24,6% polypů z celkového počtu 4 294 (9).Tyto nálezy dokládají dobrou práci praktickýchlékařů, gastroenterologů a zdravotních sesterna těchto pracovištích. Proto je třeba, aby sejim dostalo vyvážených a reálných informací.Jestliže tak mnoho občanů ČR trpí KR – CAa umírá na tuto chorobu, nemůžeme si dovolitnedělat její screening.

Literatura:1) Gnauck R.: World Health Organization Criteria for Screening. In:Winawer S. J., Schottenfield D., Sherlock P. (vyd): Colorectal Cancer:Prevention, Epidemiology, and Screening. Raven Press, New York,1980, p 175 – 1802) Mandel J. S., Bond J. H., Church J. R. et al: Reducing mortalityfrom colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl Jmed 1993, 328: 1365 – 13713) Kronborg O., Fenger C., Olsen J. et al: Randomised study of scree-ning for colorectal cancer with faecal occult blood test. Lancet1996, 348: 1467 – 14714) Hardcastle J. D., Chamberlain J. O., Robinson M. H. E. et al: Ran-domised controlled trial of faecal occult blood screening for colorec-tal cancer. Lancet 1996, 348: 1472 – 14775) Winawer S. J., Zauber A. G.: The advanced adenoma as the prima-ry target of screening. Gastrointest Endosc Clin N Am 2002, 12: 1 –96) Winawer S. J., Zauber A. G., Ho M. N. et al: Prevention of colorec-tal cancer by endoscopic polypectomy. The National Polyp StudyWorkgroup. N Engl J Med 1993, 329: 1977 – 1981 7) Frič P., Zavoral M., Dvořáková H. et al: An adapted program of co-lorectal cancer screening – 7 – years experience and cost – benefitanalysis. Hepato – Gastroenterology 1994, 41: 413 – 416 8) Frič P., Zavoral M., Čekal J. et al: Screening kolorektálního karci-nomu v současném systému zdravotní péče (Pražský projekt). Endo-skopie 1999, 8: 39 – 459) Frič P., Zavoral M., Pokorný P.: The Czech National Program of Co-lorectal Cancer Screening. Falk Symposium 149: Highlights in Gast-rointestinal Oncology, Berlin, 2005, A23

Screening sporadického kolorektálního karcinomu– významný preventivní programProf. MUDr. Přemysl Frič, DrSc., Doc. MUDr. Miroslav Zavoral, PhD.Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Subkatedra gastroenterologie IPVZ, Praha

Souhrn: Časopis Practicus (2006, 5: 218) uveřejnil komentář článku P. Moayyedihoa E. Achkara: Does Fecal Occult Blood Testing Really Reduce Mortality?A Reanalysis of Systematic Review Data (Am J Gastroenterol 2006, 101:380 – 384). Vzhledem k populačnímu screeningu kolorektálního karcinomu(KR – CA), probíhajícímu v České republice s použitím takového programu,považujeme za potřebné na tento článek a komentář (včetně jeho závěru)reagovat.

Klíčová slova:KRCA, preventivní program

Hartmann Rico - operační krytí

376

Hodně diskutovaná studie GAIT očima odbor-níků neprošla. Všichni se vzácně shodujív tom, že výsledky studie GAIT jsou neprůkaz-né, a mají obdobné připomínky k jejímu pro-vedení - extrémně vysoký placebo efekt, způ-sob hodnocení či použitá forma glukosaminchloridu. Všímají si taktéž faktu, že do studiebyli vybráni převážně extrémně obézní paci-enti, kteří nemohou být bráni za reprezenta-tivní vzorek populace. Z výpovědí lze tedyusuzovat, že šance na pokrok v terapii osteo-artrózy pomocí kombinovaných přípravků senevyplnila.Ještě než si připomínky oslovených odborníkůvíce přiblížíme, pojďme si ještě jednou vestručnosti připomenout hlavní mezníky studieGAIT (viz Studie GAIT ve zkratce).

Studie GAIT ve zkratceV únoru tohoto roku byly v odborném časopi-se New England Journal of Medicine publiko-vány výsledky klinické studie GAIT (Glukosa-min/Chondroitin Arthritis Intervention Trial),která probíhala ve Spojených státech americ-kých. Na rozsáhlém vzorku pacientů s artrózou ko-lenních kloubů byla zkoumána symptomatic-ká účinnost glukosamin chloridu, chondroitinsulfátu a jejich kombinace ve srovnání neste-roidním antirevmatikem celekoxibem a place-bem. V celkovém výsledku vyšla účinnost vevšech skupinách pacientů (s výjimkou cele-koxibu) srovnatelná s placebem. Podrobnějšíanalýza výsledků ukázala, že většina pacientůna začátku studie udávala mírnou bolest -

u nich nebyl shledán rozdíl v účinnosti. Asijedna pětina všech pacientů udávala boleststřední až silnou. V této, podle autorů relativ-ně malé, skupině pacientů došlo k určitýmrozdílům ve zlepšení příznaků u kombinaceglukosamin chloridu a chondroitin sulfátu.

Odborníci se vyjádřili proti metodice studie

Připomínka, kterou bylo na straně odborníkůnejvíce slyšet, se týkala metodologie, kterápodle nich neodpovídala běžné praxi u po-dobného typu studií. Výsledky byly navíc za-stíněny nezvykle vysokým placebo efektem.Interpretaci výsledků nejvíc komplikuje ex-trémně vysoký efekt placeba (60 %!), uvedlv časopise Practicus (2/2006) ředitel Rev-matologického ústavu v Praze profesorMUDr. Karel Pavelka, DrSc. K tomu ještě vesvém vyjádření k našemu přímému dotazudodává, že takový výsledek je skutečně raritní(efekt placeba v klinických studiích bývá po-loviční) a svědčí spíše pro špatný design stu-die. To potvrzuje i profesor Johannes Bijlsmaz univerzitní nemocnice v nizozemském Ut-rechtu, který uvádí: Kolem studie opravdupanuje diskuze, týkající se především derivá-tu glukosaminu (chlorid), dobré terapeutickéodpovědi placeba apod. Zajímali jsme se tedy, čím mohla být způso-bena vysoká terapeutická odpověď placeba.Jedním z možných vysvětlení, kterých se námdostalo, je, že studie GAIT vlastně režim pla-ceba vůbec nezahrnovala. Dalo by se říci, žezkoumala 5 odlišných terapeutických režimů.

A jak je to možné? Pacienti mohli užívat pocelou dobu průběhu studie paracetamol, anižby si o užitém množství vedli jakékoliv zázna-my (v evropských studiích je běžné, že sio tomto pacienti vedou tzv. pacientské dení-ky). Placebo tak rázem přestalo být place-bem, nýbrž stalo se pátým terapeutickým re-žimem kombinací placeba a paracetamolu.A jak je známo, paracetamol je lék proti bo-lesti. Pokud tedy zkoumáme účinek látek pro-ti bolesti, ale dovolujeme zároveň pacientůmužívání analgetik v tak vysokých dávkách bezvedení pacientských deníků, musí být jedno-značně výsledky studie zkreslené. V tomtoduchu se vyjádřil i námi oslovený italský pro-fesor Lucio Rovati: Celkové výsledky studiemohou být zastíněny nedostatečně kontrolo-vaným užíváním záchranné terapie.

Studie zkoumala pouze analgetický efekt

Poměrně rezervovaný postoj k popularizacivýsledků studie GAIT vyjádřil RNDr. PřemyslSajdl ze společnosti IBI, která na českém trhuprodává monokomponentní léčivý přípravekna klouby s připomínkou, že studie se zamě-řovala pouze na symptomy, které artrózu pro-vázejí, ale nehodnotila morfologické ukazate-le, tj. zda se při klinickém sledování měnilašířka kloubní štěrbiny (zúžení), což se považu-je za ukazatel progrese onemocnění. A právěpro tento tzv. chorobu modifikující efekt, kte-rý má zabránit další degeneraci kloubní chru-pavky, se přípravky s obsahem chondroitinsulfátu i glukosamin sulfátu hlavně podávají. Doktor Sajdl velmi expresivně argumentuje:Bolest můžeme tlumit nějakými opiáty a paci-ent bude juchat a jásat, že ho to nebolí, aledál se bude kloub degenerovat, zatuhnea natolik sroste, že se člověk nebude moci užvůbec pohybovat.

Glukosamin sulfát účinnější než chlorid

Odborníci diskutují taktéž o použití glukosa-min chloridu ve studii. Glukosamin chlorid sepoužívá převážně v USA, kde je registrován ja-ko potravní doplněk. V Evropě je více rozšířenglukosamin sulfát, sůl glukosaminu, která jeregistrována i jako léčivo. Zatímco účinky glu-kosamin sulfátu jsou prokázány na mnoha ti-sících pacientů, kteří se účastnili několika de-sítek klinických studií z poslední doby, studies glukosamin chloridem spočítáme na prstechjedné ruky a jejich výsledky jsou spíše nega-


Bublina kombinovaných kloubních přípravků splasklaPřetištěno z časopisu Pharma News 05/2006

Souhrn: Diskuze na téma studie GAIT, která se rozpoutala na sklonku jara, jistě ne-zůstala mnohými z vás bez povšimnutí. A to i proto, že se studie dotýká pří-pravků na klouby, jednoho z největších OTC trhů v České republice. I myjsme se zajímali o názory předních odborníků z oboru revmatologie a jejichvýpovědi vám nyní exkluzivně přinášíme.

Abychom vám mohli poskytnout relevantní zhodnocení studie GAIT na odbor-né úrovni, oslovili jsme špičky v oboru nejen v Čechách, ale i ve světě. Své vy-jádření nám poskytli:Prof. Johannes W. Bijlsma, Nizozemí, Prof. Florent Richy, Nizozemí, Prof. Oli-ver Bruyere, Nizozemí, Prof. Jean-Yves Reginster, Nizozemí, Prof. Lucio Rova-ti, Itálie, Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., Česká republika (ředitel Revma-tologického ústavu v Praze), RNDr. Přemysl Sajdl, DrSc., Česká republika(obchodní ředitel společnosti IBI s.r.o.)

377

tivní. Ve studii GAIT byl použit glukosamin chlorid ve formě potravní-ho doplňku v dávce 3x denně 500 mg, který byl do té doby použit jenv jedné randomizované klinické studii, jejíž výsledky jsou převážněnegativní, uvozuje svou výpověď o chloridu profesor Rovati. Odborníci se taktéž shodují, že pokud by ve studii byl použit glukosa-min sulfát, mohly výsledky studie dopadnout zcela jinak: je škoda, žestudie byla prováděna s glukosamin hydrochloridem, dodává profe-sor Rovati. Toto tvrzení upřesňuje s tím, že sulfátová složka má přiúčinku glukosaminu svou nezastupitelnou úlohu: Navíc se předpo-kládá, že sulfáty hrají důležitou roli v mechanismu účinku glukosami-nu. Tento názor sdílejí i profesoři Richy, Bruyere a Reginster, kdyžnám napsali: Přítomnost glukosamin sulfátu je sama o sobě důležitápro syntézu kloubních proteoglykanů nebo jiných sulfátových molekul Pojednání o glukosamin sulfátu a chloridu lze výstižně ukončit tvrze-ním profesora Rovatiho: Zdá se, že glukosamin chlorid není v léčběosteoartrózy tak účinný jako glukosamin sulfát.

Výsledky studie GAIT jsou neprůkazné

V odborném tisku jsme svědky reklamní kampaně výrobce nejmeno-vaného doplňku stravy, který obsahuje kombinaci glukosamin sulfá-tu a chondroitin sulfátu, kde je studie GAIT interpretována jako jed-noznačné potvrzení vyšší účinnosti kombinovaných přípravků naklouby. Chceme-li však být přesní, studie GAIT účinnost kombinaceglukosamin sulfátu a chondroitin sulfátu vůbec nezkoumala. Zkou-mán byl účinek kombinace glukosamin chloridu a chondroitin sulfá-tu, tedy kombinace, která v propagovaném přípravku obsažena vů-bec není. Ke studii se odborníci vyjádřili se značnou dávkou skepse a s rezer-vou. Z jejich postoje je patrné, že studie poslouží spíše jako marke-tingové ospravedlnění kombinovaných přípravků než jako vědeckýdůkaz jejich opravdu vyšší účinnosti. Monokomponentní přípravkys obsahem látek SYSADOA stále zůstávají první volbou při léčbě os-teoartrózy.To potvrzuje i RNDr. Přemysl Sajdl ze společnosti IBI, která na čes-kém trhu prodává monokomponentní léčivý přípravek na klouby:Myslím si, že letitá práce se nedá vyhodit jednou studií, spíš řekně-me marketingovou, protože v každém případě je design studie roz-hodující. Profesor Johannes W Bijlsma své vyjádření ke studii uzavřel slovy:Máte v Praze vynikajícího vědce, který vám může v tomto ohledu tak-též podat vyjádření: Karel Pavelka, a to ve vší odbornosti hodné rev-matologie. Proto bychom rádi celé téma uzavřeli výstižnými slovy profesora Pa-velky: NIH utratila 18 milionů dolarů, aby objektivní odpověďo účinnosti glukosaminu přinesla. Nepřinesla. Byl jsem přítomendlouhé kuloárové diskusi špičkových revmatologů, kteří se nemohlidohodnout, zdali GAIT studie skončila s negativním výsledkem, čipozitivním. Striktně z vědeckého hlediska je negativní Bude asi nut-né udělat studii GAIT II s lepším designem. Nevím ale, najde-li k to-mu někdo odvahu, sílu i prostředky.

Co ještě říci na závěr?Je více než překvapující, že studie GAIT, jež se stala předmětem in-tenzivních marketingových snah nejmenovaných společností, nechá-vá odborníky chladnými. Jejich rezervovaný postoj, mlčení, vykruco-vání a nezájem dovolují se domnívat, že na převrat v léčběosteoartrózy si budeme muset ještě nějakou tu chvilku počkat. Po-kud by studie opravdu přinesla tak závratné výsledky, jistě bychomo ní slyšeli i odjinud než z PR článků a reklam společností prodávají-cích kombinované kloubní přípravky.

Literatura:1) Clegg D. et al. New England Journal of Medicine 2006; 354:795-808


JS Partner - semináře prostata

378

Úvod Angina pectoris je pojem klinický, protože dia-gnóza je založena na anamnestickém údajio bolesti. Ta je definována lokalizací, charakte-rem, trváním a vztahem k námaze. V typickémpřípadě se jedná o námahovou, svíravou, re-trosternální bolest, krátkodobou, ve většiněpřípadů do 10 minut, která ustoupí v klidu ne-bo po užití nitroglycerinu. Bolest není ostřeohraničená, často je popisovaná jako tlak ne-bo nepříjemná tíseň na hrudi a může být pro-vázena úzkostí až smrtelným strachem. V ně-kterých případech je lokalizována do krku,dolní čelisti nebo na ulnární straně paže. Bo-lest vzniká na začátku chůze, typické jsou ran-ní startovací bolesti např. při chladnějším po-časí, nemocný se musí „zahřát“ a potíže se jižnemusí opakovat. Bolest může být vyvolánarozčilením a stresem.Typická angina pectoris má tři základní vlast-nosti: (1) svíravou bolest na hrudi, (2) je vyvo-lána námahou nebo stresem, (3) odeznívárychle v klidu nebo po aplikaci rychle působí-cích nitrátů. Možná nebo atypická angína mápouze dva z těchto znaků a nespecifická neboneanginózní bolest pouze jeden (6). Při anamnéze je důležité určit nemocné s ne-stabilní AP, která může být spojena s rupturouplátu, a je u ní daleko větší riziko vzniku akutníkoronární příhody. Nestabilní AP se projeví ja-ko (1) klidová angina, tedy typická bolest vzni-

klá v klidu a trvající delší dobu, do 20 minut,(2) původně stabilní angina, která se zhoršujejak ve smyslu četnosti záchvatů tak jejich trvá-ní a (3) nově vzniklá angina pectoris, která vý-znamně limituje nemocného v každodenní čin-nosti v průběhu 2 měsíců od začátku potíží(11).U nemocných se stabilní AP se stupeň intenzi-ty potíží klasifikuje podle Kanadské kardiova-skulární společnosti (CCS) (4). Klasifikaci uka-zuje tabulka č. 1.Z diagnostického i léčebného hlediska je třebaodlišit nekoronární bolesti na hrudi, které jsouvázané na dýchání, kašel, pohyb hlavy nebohrudníku a mají jiný charakter.

Diagnóza ischemické choroby srdeční a AP

Neinvazivní diagnóza ICHS je založena na přes-ném zhodnocení symptomatologie nemocnéhoa na interpretaci diagnostických metod. Napodkladě věku, pohlaví a hlavně charakterubolesti, může lékař stanovit pravděpodobnostpřítomnosti ICHS (tab. č. 2). Kromě pohlavía charakteru bolesti na hrudi patří k dalšímdůležitým faktorům v předpovědi výskytu koro-nárního postižení i přítomnost rizikových fakto-rů.Diagnostické vyšetření je nejcennější u nemoc-ných se střední předtestovou pravděpodob-ností. Použijeme-li údaje uvedené v tabulce č. 2, vidíme, že u mužů ve věku od 40 let s ty-pickou anamnézou, kde je pravděpodobnostvýznamného postižení koronárního řečiště ko-lem 90 % nám žádné z neinvazivních vyšetření,vzhledem k jejich sensitivitě a specificitě, prav-děpodobnost záchytu ICHS nezvýší a u těchtonemocných by mělo být provedeno co nejdřívekoronarografické vyšetření. Zátěžový test nenív tomto případě z diagnostického hlediskanutný, ale pozitivní nález již při malé zátěži mů-že rozhodování urychlit (14). Existuje však velké procento nemocných,u kterých není anamnéza zcela typická, s prav-děpodobností výskytu choroby kolem 50 %a zde je použití zátěžových testů nezbytné.Např. u 45 letého muže s netypickými bolest-mi na hrudi nám zátěžové vyšetření ulehčí roz-hodnutí, zda nemocného doporučit ke korona-rografickému vyšetření nebo ho uklidnita zaměřit se na eliminaci rizikových faktorů.


Angina pectoris – současný pohledna diagnostiku a léčbuDoc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc.Interní kardiologická klinika, FN Brno – pracoviště Bohunice

Souhrn: Chronické formy ischemické choroby srdeční (ICHS) jsou charakteri-zovány přítomností ischémie myokardu, vzniklé na podkladě organic-kého nebo funkčního postižení koronárního řečiště. Jedná se nejčas-těji o organickou stenózu na aterosklerotickém podkladě s různýmstupněm vazospastické složky. Je-li přechodná ischémie myokarduprovázená stenokardiemi, mluvíme o angině pectoris (AP). Jde tedyo bolestivou formu ICHS, na rozdíl od němé ischémie, kdy při isché-mii chybí alarmový mechanizmus informující o poruše prokrvení myo-kardu.

Klíčová slova:angina pectoris, ischemická choroba srdeční, racionální farmakoterapie

Klasifikace anginy pectoris podle Kanadské kardiovaskulárníspolečnostiStupeň Symptomy

Stupeň I Běžná aktivita nezpůsobuje AP, AP pouze při namáhavé, dlouhotrvající zá-těži

Stupeň II Lehké omezení běžné aktivity, AP pouze při rychlé chůzi, nebo chůzi doschodů, chůze do kopce po jídle, za studeného počasí, při emociálnímstresu

Stupeň III Výrazné omezení běžné aktivity, při běžné chůzi, při chůzi do prvního patra

Stupeň IV Angina při jakékoliv běžné činnosti nebo angina v klidu

t abulka č. 1

379

Tab. č. 3 ukazuje procentuální pravděpodob-nost ICHS u muže středního věku na podkladětypu bolesti a výsledku zátěžového testu.

Klidový elektrokardiogram a echokardiogramVšichni nemocní s podezřením na AP by mělimít natočený klidový elektrokardiogram (EKG).Je však třeba zdůraznit, že i nemocný s těžkouformou AP může mít normální EKG. KlidovýEKG však může odhalit prodělaný infarkt myo-kardu nebo jiné abnormity (hypertrofie levékomory, blok levého Tawarova raménka, ST – Tzměny a další).Klidové echokardiografické vyšetření poskyt-ne informaci o morfologických a funkčníchzměnám srdečních struktur a je vhodnéu všech nemocných, především však u ne-mocných po prodělaném infarktu myokardu,při zjištěném šelestu nebo při známkách sr-dečního selhávání.

Koronarografické vyšetřeníMá při stanovení diagnózy zásadní význam.Neinvazivní vyšetření nám sice poskytne infor-maci zda nemocný má nebo nemá ICHS s vy-sokým stupněm pravděpodobnosti, ale nepo-skytne informaci o vhodnosti invazivní nebokonzervativní léčby. Koronarografické vyšetřeníby mělo být provedeno vždy při čerstvě zjištěnéAP, u těžší formy AP (stupeň 3 a výše dle CCS),u nemocným s vysokou předtestovou pravdě-podobností, zvláště není-li dostatečná odezvana farmakologickou léčbu. Podle doporučeníEvropské kardiologické společnosti také po sr-deční zástavě, u nemocných s vážnými komo-

rovými arytmiemi a u nemocných léčených my-okardiální revaskularizací (PCI, CABG), u kte-rých se brzy po zákroku objeví střední nebotěžká AP. (11)

Léčba anginy pectorisV léčbě AP sledujeme dva cíle. Snažíme se ne-mocného zbavit obtíží a současně zlepšit jehoprognózu. Nemocného nejvíce ohrožuje akutní uzávěrvěnčité tepny, který je příčinou akutního infark-tu myokardu nebo náhlé smrti. Náhle vzniklátrombotická okluze vzniká nejčastěji na pod-kladě nestabilního plátu. Aterosklerotické plá-ty v koronárních tepnách dělíme na stabilnía nestabilní. Stabilní se vyznačují pevnou fib-rózní slupkou a malým obsahem lipidů. Mohoubýt těsné a významně zužovat koronární tepnu.Nestabilní pláty obsahují hodně lipidů v jádruplátu s nahromaděním makrofágů bohatýchna lipidy a mají jen tenkou fibrózní slupku. Prá-vě tyto pláty, které nemusí významně zmenšo-vat průsvit cévy mohou být velmi nebezpečné.Jsou totiž náchylné k ruptuře, ke krvácení doplátu a následné trombóze. Ukázalo se, že vět-šina infarktů je způsobena právě rupturoutěchto lézí. Ruptura aterosklerotického plátuvedoucí k trombóze hraje klíčovou roli v pato-genesi akutního infarktu myokardu (7).Velké klinické studie ukázaly, že progresi atero-sklerotických změn lze účinnou léčbou zpoma-lit a v některých případech dokonce navoditi regresi tohoto zhoubného procesu. Doklady,že rozvoj aterosklerotických změn je procesovlivnitelný jenom podtrhuje skutečnost, žeprevence je nejúčinnější způsob ovlivnění

ICHS. Zvláštní pozornost pak zasluhují nemoc-ní s více rizikovými faktory a nemocní s multi-fokálními projevy aterosklerózy.

Všeobecná opatřeníNemocný by měl být informován o podstatěonemocnění a příčinách jeho potíží. Měl bybýt poučen, že se musí zastavit, nebo přerušitčinnost při které dochází k anginózní bolestia také o sublingválním použití krátkodobéhonitrátu. Měl by být upozorněn na možné boles-ti hlavy nebo hypotenzi. Doporučeno by mělobýt preventivní užití nitrátu před aktivitou, kte-rá nemocnému vyvolá bolesti. Důležité je, abyvyhledal lékaře, jestliže bolest přetrvává > 10 – 20 minut a neustupuje po použití krát-kodobého nitrátu.Nezbytnou součástí obecných opatření jsouzměny životního stylu a dietních návyků. Tatojsou podrobně zpracována ve společném do-poručení českých odborných společností. (5).

Sexuální aktivitaKardiologičtí nemocní mají často tiché obavytýkající se kvality jejich života, ve které sexuál-ní schopnosti hrají nezanedbatelnou roli. St-rach ze sexuálního selhání nebo strach z kardi-álních komplikací, jako následek sexuálníaktivity, vytvářejí úzkost a napětí v partner-ských vztazích. Snižují kvalitu života, vedouk depresím a ztrátě sebedůvěry. Sexuální akti-vita nepředstavuje významnější fyzické zatíže-ní. Přesto může sexuální aktivita vyprovokovatzáchvat AP. Použití nitroglycerinu před stykemmůže pomoci. Nemocní, kteří používají inhibi-tory fosfodiesterázy 5 (PDE5, sildenafil, varde-


Promed - Monosan

380

nafil, tadalafil) k léčbě erektilní dysfunkce mu-sí být poučeni, že nemohou brát nitráty aniv případě stenokardií. Léčba nitráty je abso-lutní kontraindikací podávání inhibitorůPDE5, vzhledem k možnosti život ohrožující hy-potenze (8). Týká se to jak dlouhodobého, takkrátkodobého použití. Toto omezení se týkái molsidomidu, který sice mezi nitráty nepatři,ale má stejný mechanismus účinku a amylnit-ritu, který sice není v distribuci lékáren, ale jeprodáván jako afrodisiakum („poppers“).

Farmakologická léčba anginy pectoris

Farmakologickou léčbu AP si můžeme rozdělitna léčbu, která zlepšuje prognózu nemocnýcha na léčbu symptomů a ischémie.

Léčba zlepšující prognózuAntiagregační léčbaKyselina acetylosalicylová (ASA) představujevelmi účinnou látku s antiagregačním účinkema navíc látku velmi levnou, což jistě není zane-dbatelné. Její podání je indikované u všech ne-mocných s ICHS, samozřejmě s výjimkou pří-padů její nesnášenlivosti. Dlouhodobá léčbaASA (Anopyrin, Godasal) výrazně snižuje rizikoreinfarktu nebo úmrtí. V několika randomizova-ných placebem kontrolovaných studiích, vekterých byli nemocní náhodně vybráni mezi 1. týdnem a 7 lety po infarktu myokardu mata-analýza prokázala snížená kardiovaskulárnímortality o 13 %, snížení nefatálních infarktůo 31 % a nefatálních cévních mozkových pří-hod o 42 %.

Ačkoliv všechny tyto studie zahrnovaly použitíASA v dávkách 300 – 1500 mg/den, studieSAPAT u nemocných s chronickou stabilní APukázala snížení nefatálních IM a náhlé smrtio 34 % při dávkách 75 mg/den. Za optimál-ní dávku se pokládá denní dávka 75 – 150mg (1).Kyselina actylosalicylová může způsobit nadávce závislé poškození žaludeční mukózy ve-doucí k zažívacím potížím a gastrointestinální-mu krvácení. Alternativní léčbou je použití clo-pidogrelu, který nemá přímý efekt nažaludeční sliznici a dyspeptické potíže působíméně často. Možnost gastrointestinálního kr-vácení se však zvyšuje při každé antiagregačníléčbě. Negativní vliv ASA na žaludeční mukózumůže být zmírněn inhibicí sekrece žaludečníkyseliny. Nedávno publikovaná data ukázala,že přidání esomeprazolu k ASA mělo lepšíefekt v prevenci krvácení u žaludečního vředunež použití clopidogrelu (16). Použití jiných lé-ků (indobufen, dypiridamol) nemá opodstat-nění. Antikoagulační léky (warfarin, trombino-vé inhibitory), které se kombinují s ASAu vysoce rizikových nemocných nejsou u chro-nické stabilní anginy indikovány s výjimkounemocných s fibrilací síní.

Hypolipidemická léčbaPodle posledních Evropských doporučení jsoucílem léčby hodnoty celkového cholesteroluu nemocných s ICHS trvale < 4,5 mmol/ a LDLcholesterolu pod 2,5 mmol/l. Hodnoty HDLcholesterolu < 1mmol/l a triglyceridů nalačno> 2 mmol/l se rovněž pokládají za známky vyš-

šího koronárního rizika. Dosáhnout těchto hod-not režimovým opatřením, které je ovšem vždynezbytné, je v mnoha případech nemožné a po-tom je třeba zahájit hypolipidemickou léčbu.Přednost v léčbě se dává statinům, u kterýchpreventivní studie jasně prokázaly, že při dlou-hodobém podávání výrazně snižují koronárníi celkovou mortalitu a rovněž snižují nutnost re-vaskularizačních výkonů (2). Podobné důkazyu fibrátů zatím chybí, ale i přesto jsou plně indi-kovány u nemocných s hypertriglyceridemií,sníženým HDL cholesterolem a u nemocnýchse smíšenou hyperlipoproteinémií (HLP), kde jeLDL cholesterol zvýšen jen lehce a převažujezvýšení triglyceridů. U těžších forem smíšenéHLP je vhodná kombinace statinů s fibráty. Nový přístup představují látky, které selektivněinhibují absorpci cholesterolu ve střevě. Prv-ním, selektivním inhibitorem absorpce choles-terolu je ezetimib. Ezetimib je sice účinnýi v monoterapii, ale jeho hlavní význam jev kombinační léčbě se statiny nebo fibráty. 10mg ezetimibu snižuje LDL cholesterol o 18,5 %ve srovnání s placebem a zvyšuje HDL choles-terol o 3,5 % (20). Zvláště lákavý terapeutický cíl je HDL choleste-rol, jehož protektivní vliv byl prokázán v epide-miologických studiích. O pravděpodobnémprotektivním účinku HDL cholesterolu se ví po-měrně dlouho, ale klíčové bylo zjištění, žeplasmatické koncentrace HDL cholesterolu in-verzně korelují s výskytem ICHS (19). Terapeu-tické možnosti zvýšení HDL cholesterolu jsouomezené. Z nefarmakologických postupů sedoporučuje dostatek fyzické aktivity a malédávky alkoholu.

Beta blokátoryRovněž beta blokátory výrazně snižují riziko re-infarktu nebo úmrtí a měli by je dostávatvšichni nemocní, u kterých není kontraindika-ce jejich podávání. Poklesem tepové frekven-ce, krevního tlaku a kontraktility snižují betablokátory spotřebu kyslíku myokardem, dáleblokují vliv katecholaminů, které mají arytmo-genní účinky a přímý toxický efekt na metabo-lismus srdečního svalu. Tím zvyšují fibrilačnípráh a elektrickou stabilitu komor. Bradykardi-zující efekt prodlužuje diastolické plnění koro-nárních tepen a má pozitivní vliv na redistribu-ci koronárního průtoku. Z léčby profitují nejvícenemocní starší a nemocní s asymptomatickoudysfunkcí LK Vedle všeobecně známých účinkůpravděpodobně při dlouhodobém podávánítaké brání remodelaci LK. Mají přímý, ale slabýprotidestičkový účinek a snad i nepřímý antit-rombotický efekt. Tyto vlastnosti společněs vlivem na výkyvy krevního tlaku pravděpo-dobně brání rupturám plátů a následné trom-bóze (10).


Pravděpodobnost ICHS podle charakteru bolesti a výsledku testuCharakter bolesti Předtestová Pozitivní test Negativní test

pravděpodobnostTypická angína 90 % 98 % 75 %Atypická angína 50 % 90 % 25 %Neanginózní bolest 10 % 45 % 4 %Bez bolesti 2 % 6 % < 1 %

t abulka č. 3

Pravděpodobnost ICHS dle věku, bolesti a pohlavíVěk Pohlaví Typická AP Atypická AP Neanginózní Asymptomatický

bolest nemocný< 39 M Střední Střední Nízká Velmi nízká

Ž Střední Velmi nízká Velmi nízká Velmi nízká40 – 49 M Vysoká Střední Střední Nízká

Ž Střední Nízká Velmi nízká Velmi nízká50 – 59 M Vysoká Střední Střední Nízká

Ž Střední Střední Nízká Velmi nízká60 – 69 M Vysoká Střední Střední Nízká

Ž Vysoká Střední Střední NízkáVysoká pravděpodobnost > 90%, střední 10 – 90%, nízká < 10%, velmi nízká < 5%

t abulka č. 2

Zentiva - Lozap

382

ACE inhibitoryInhibitory angiotenzin konvertujícího enzymujsou obecně uznávanou indikací v léčbě hyper-tenze a srdečního selhání. U nemocných po sr-dečním infarktu, kteří mají sníženou ejekčnífrakci pod 40 % nebo měli známky srdečníhoselhávání brání remodelaci levé komory srdeč-ní a vedou k oddálení manifestace srdečníhoselhání. Základní účinky ACE inhibitorů spočí-vají v tom, že zlepšují životní prognózu, snižujípočet hospitalizací, zpomalují progresi one-mocnění, zlepšují symptomatologii, brání re-modelaci srdeční, snižují výskyt infarktu myo-kardu a snižují výskyt nestabilní AP.V současné době se ACE inhibitory pokládajíza indikované u všech nemocných po infarktumyokardu a snižují při dlouhodobém sledovánímortalitu o 20 – 25 %.(9).U nemocných se stabilní AP je vhodné podávatACE inhibitory při současném výskytu hyper-tenze a diabetu, po prodělaném IM, u nemoc-ných se srdečním selháním a také s asympto-matickou dysfunkcí levé komory. Dlouhodobýprospěch z léčby mohou mít pravděpodobněi nemocní bez výše jmenovaných průvodníchonemocnění (11).

Léčba ischémie a symptomůK dlouhodobé farmakologické léčbě nemoc-ných s anginou pectoris se tradičně používajíléky s hemodynamickým účinkem, jako jsounitráty, beta blokátory a antagonisté kalcio-vých kanálů. Všechny tyto léky vedou, byť růz-nými hemodynamickými účinky k obnovenírovnováhy nabídky a spotřeby kyslíku v ische-mickém myokardu. Snižují srdeční práci sníže-ním afteroladu, preloadu, kontraktility nebo sr-deční frekvence, nebo zvyšují dodávku kyslíkukoronární vasodilatací, redistribucí krve a pro-dloužením diastoly.

Beta blokátoryNa podkladě současných znalostí, jsou betablokátory lékem první volby u nemocných s AP.Mají prokazatelný antiischemický i antiangi-nózní efekt a také zásadním způsobem zlepšujíprognózu. Nejvhodnější jsou beta blokátorykardioselektivní bez vnitřní sympatomimetickéaktivity s prodlouženou dobou účinku (meto-prolol, bisoprolol, atenolol). Cílové dávky jsou:metoprolol 200 mg/den, bisoprolol 10mg/den, atenolol 100 mg/den. Dávka se dátitrovat podle tepové frekvence, při akci 50 –60 /min je pravděpodobná dostatečná inhibi-ce sympatické aktivity (3).

NitrátyNitráty patří k nejužívanějším lékům jak v akutnítak v chronické fázi ICHS. Jejich účinek spočíváv dilataci systémového cévního řečiště, ve va-

zodilatačním účinku na koronární tepny a v di-lataci žilního sytému. Působí okamžitou úlevupři záchvatu anginy pectoris a dlouhodobě pů-sobící preparáty zvyšují toleranci zátěže a ome-zují výskyt němé ischemie. Vedle všeobecněznámých účinků se také předpokládá, že snižujíagregaci destiček, jejich naplavování a adhezik poškozenému endotelu a tím brání tvorbětrombu. U nitrátů se rovněž předpokládá pozi-tivní efekt na remodelaci LK. Navzdory jejich ši-rokému použití, je stále sporný jejich efekt nasnížení morbidity a mortality nemocných s an-ginou pectoris nebo nemocných po IM.

Blokátory kalciových kanálůBlokátory kalciových kanálů specificky inhibujíprůnik Ca2+ do buněk srdečního svalu, buněkpřevodního systému a buněk hladkého sval-stva cévní stěny. Jejich účinkem dochází k po-klesu tonu cévní svaloviny s vazodilatací, sní-žení periferní cévní rezistence a poklesukrevního tlaku. Mají rovněž prokazatelný anti-anginózní efekt. Jedná se nehomogenní skupi-nu léků, jak z hlediska chemického složení, takz hlediska léčebného účinku. Pro léčbu anginypectoris jsou nejvhodnější dlouhodobě půso-bící látky dihydropyridinového typu vyšší gene-race (amlodipin, felodipin, lacidipin).

Metabolická léčbaPrakticky jediným, v klinické praxi používanýmlékem ze skupiny metabolických modulátorů jetrimetazidin (TMZ), derivát piperazinu. Trimetazidin má prokazatelné antiischemickéa antianginózní účinky v monoterapii i v kom-binační léčbě u nemocných se stabilní angi-nou pectoris. V řadě klinických studií potvrdilvyšší klinický přínos v kombinaci s hemodyna-mickým lékem, než je tomu u vzájemné kombi-nace dvou nebo tří hemodynamických léků(17, 18). I u nás proběhly studie, které proká-zaly jeho příznivý efekt (12, 15).

Nové lékyNově se do léčby AP zavádí inhibitor sinusové-ho uzlu ivabradin, který má negativní chrono-tropní efekt a nemá negativní inotropní efekt.Jeho užití se předpokládá jako alternativní léč-ba při intoleranci beta blokátorů. V roce 2006by měl být registrován v ČR.

Doporučení pro racionální farmakoterapiiPři volbě farmakologické léčby AP je třeba vy-cházet z individuální potřeby každého nemoc-ného. Krátkodobě působící nitráty by měl do-stat každý nemocný s poučením o jejichsprávném použití. Preferovanou léčbou AP jemonoterapii některým z klasických antiangi-nózních léků v dostatečné denní dávce. Jako

léky volby jsou jednoznačně doporučovány be-ta blokátory. Monoterapie betablokátory je ob-vykle účinná u 60 – 80 % nemocných se sta-bilní AP (13). Není-li monoterapii dostatečněúčinná, je vhodná dvojkombinace léků, zpravi-dla kombinace beta blokátorů s dlouhodoběpůsobícím blokátorem kalciových kanálu dy-hydropyridinového typu nebo s dlouhodoběpůsobícím nitrátem. Vhodná je i kombinačníléčba s trimetazidinem. Před případným nasa-zením třetího léku se doporučuje napřed využítvšech možných dvojkombinací dostupných lé-ků v maximální dávce. Léčba trojkombinací mávětší riziko nežádoucích účinků a zejména hy-poteze může vést paradoxně k zhoršení angi-nózních potíží. U nemocných, u kterých nelzezvládnou potíže dvojkobinací je třeba indikovatkoronarografické vyšetření a případnou reva-skularizaci. Ne všichni nemocní jsou však vhodní pro reva-skularizační zákrok a je také pravděpodobné,že bude přibývat nemocných, kteří již jednunebo obě metody absolvovali a další zákrok jižnení technicky možný. V těchto situacích sebudeme muset spolehnout především na far-makologickou léčbu.

Literatura:1) Antitrombotic Trialists´Collaboration. Collaborative meta-analysisof randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324:71 – 862) Ballantyne C. Evolving concepts and a new approach for manage-ment of hyperlipidemia. Eur Hear J 2002; 4 (Suppl J): J1 – J33) Bultas J. Léčba anginy pectoris. Jak dnes, jak zítra? Medicína popromoci 2004; 5: 14 – 304) Campeau L. Letter: grading of angina pectoris. Circulation 1976;54: 522 – 5235) Cífková R, Býma S, Češka R, et al. Prevence kardiovaskulárních one-mocnění v dospělém věku. Cor Vasa 2005; 47: (Suplementum) 3 – 14 6) Diamond A. G. A clinically relevant classification of chest pain dis-comfort. J Am Coll Cardiol 1983; 1: 574 – 5757) Falk E., Shah P. K., Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation1995; 92: 657 – 6718) Fox K. M., Thadani U., Ma P. T., et al. Sildenafil citrate does not re-duce exercise tolerance in men with erectile dysfunction and chronicstable angina. Eur Heart J 2003; 24: 2206 – 22129) Fox M. K. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascularevents among patients with stable coronary artery disease:randomi-zed, double – blind, placebo – controlled, multicentre trial (theEUROPA study).Lancet 2003; 362: 782 – 78810) Freemantle N., Urdahl H., Eastaugh J., et al. What is the place ofbeta – blocade in patients who have experienced a myocardial infarcti-on with preserved left ventricular function? Evidence and (miss)inter-pretation. Prog Cardiovasc Dis 2002; 44: 243 – 25011) Guidelines on the management of stable angina pectoris: executi-ve summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pec-toris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27:1341 – 138112) Hradec J., Filipová J. TRIKET I a II (TRImetazidin v Kombinaci s Exis-tující Terapií). Výsledky české a slovenské multicentrické studie u 320nemocných se stabilní námahovou anginou pectoris. Cor Vasa 2001;43: 436 – 44213) Hradec M. Kombinační léčba anginy pectoris. Remedia 2006; 16:237 – 24214) Chaloupka V. Zátěžové testy v kardiologii. Zátěžová elektrokardio-grafie. Cor et Vasa 2000; 42: K43 – K4915) Chaloupka V. Trimetazidin v léčbě stabilní anginy pectoris. TRIADA– (TRImetazidine in stable Angina twice Daily) Vnitřní Lék 2006; 52:609 – 61416) Chan F. K., Chink J. Y., Wong V. W., et al. Clopidogrel vs. and eso-meprazole to prevent recurrent bleeding. N Engl J Med 2005; 352:238 – 24417) Levy S. and Group of South of France Investigators. Combinationtherapy of trimetazidine with diltiazem in patients with coronary arterydisease. Am J Cardiol 1995; 76: 12B – 16B18) Manchanda S. C., Krishnaswami S. Combination treatment withtrimetazidine and diltiazem in stable angina pectoris. Heart 1997; 78:353 – 35719) Olsson A. G., Schwartz G. G., Szarek M., et al. High – density lipo-protein, but not low – density lipoprotein cholesterol levels influenceshort – term prognosis after acute coronary syndrome: results fromthe MIRACL trial. Eur Heart J 2005; 26: 890 – 89620) Sudhop T., Lutjohann D., Kodal A., et al. Inhibition of intesti nalcholesterol absorption by ezetimibe in humans. Circulation 2002;106: 1943 – 1948


383

O tom, že při stanovení diagnózy začíná-me pečlivou anamnézou, jsme slyšeli jižv počátečních ročnících na lékařské fa-kultě a i když je na tuto metodu kladendůraz, stále se setkáváme s tím, že léka-ři stačí jen dotaz na to, zda kašel vzniklpřed několika dny, nebo zda má charak-ter chronického příznaku (tedy zda mlu-víme o kašli akutním, chronickém, kterýtrvá obvykle déle než 4 – 6 týdnů) a ne-bo zda se jedná o kašel rekurentní, kterýje charakteristický pro nemocné s bron-

chiálním astmatem). Každý z nás, kdose léčbě pacientů v ordinaci praktickéholékaře věnuje déle ví, že tato informace,byť i důležitá pro stanovení třeba i jenpracovní diagnózy, nestačí.

Vždy je důležité se zeptat, zda se jednáo kašel suchý – dráždivý, nebo zda je tokašel produktivní – vlhký. Pak ještě po-třebujeme další specifikaci o kvalitě vy-kašlávaného sputa. Jiným dělením může být podle charakte-

ru tohoto příznaku, frekvenci – zda sejedná o izolované salvy kašle, nebo sé-rie záchvatů, podle doby výskytu je velmidůležité vodítko ke stanovení diagnózy(kašel v noci, v poloze na zádech přikardiálních onemocněních).Také charakter kašle může být vhodnoupomůckou – některé z nich jsou drsné,suché, štěkavé, sakadované a podobně. Jiné dělení je pak podle onemocněnírůzných orgánů, které můžou být spoje-ny s kašlem.

Kašel je projevem bakteriálních nebovirových onemocnění dýchacích cest. Chronická i akutní laryngitida můževedle chrapotu, škrábání v krku, pocitudušnosti se prezentovat kašlem, při-čemž vyvolávajícím faktorem tohotoonemocnění mohou být výše zmíněnéinfekce, či pobyt v zakouřeném neboprašném prostředí, zhoršená nosní prů-chodnost, chronické záněty vedlejšíchnosních dutin, ale i špatná hlasovátechnika, tuberkulóza nebo dokoncekarcinom hrtanu.


Kašeljako příznak různých nemocíMUDr. Stanislav Konštacký, CSc.Fakulta vojenského zdravotnictví Hradec Králové

Souhrn: Velmi obvyklý příznak jakým je kašel, může být způsoben nejrůznější-mi nemocemi. Nejčastěji se s ním setkáváme při infektech horních nebo dolníchcest dýchacích, ale může být rovněž příznakem i jiného, podstatnězávažnějšího onemocnění.

Klíčová slova:kašel, dýchací cesty, praktický lékař

Promed - Ambrosan

384

Průdušnice je dalším orgánem je-hož onemocnění může vyvolávatkašel (tracheitida, chřipka, spal-ničky, ale opět tuberkulóza, se kte-rou se stále ještě můžeme setkata měli bychom na ni myslet). Rovněž ale procesy, které vedou kezbytnění tkání v hltanu – jako jehypertrofická adenoidní vegetace,ale i leukémie mohou kašel vyvolá-vat. Z dalších hematologickýchonemocnění může agranulocytózazpůsobená intoxikací těžkými kovy,která vyvolá faryngitidu, se můžeprezentovat kašlem. Onemocnění horních partií dýcha-cích, jako je hrtan a průdušnice,se prezentuje velmi často přede-vším kašlem, přičemž onemocněnítěchto orgánů vedle již dříve zmi-ňovaných infektů virových či bakte-riálních může být projevem závaž-ného onemocnění, kterým jetuberkuloza, karcinom vedle laryn-gitidy, chřipky, či spalniček, kteréi přes očkování se ještě stále vy-skytují. Kašel může být vyprovokován i ze-vními škodlivinami, kouřem, pří-padně chlórem, které poškozujírovněž tyto partie dýchacích cest.. Pokud postupujeme distálně podýchacích cestách, tak v průduš-kách může být zdrojem kašle akut-ní nebo chronická bronchitida, si-nusitida, bronchiektázie, kouření,astma bronchiale, případně cizí tě-leso.

Nemoci plicního parenchymu byvyžadovaly samostatnou kapitolu,ale i orgány mimo respirační traktmůžou být při poškození zdrojemkašle. U refluxní esofagititdy je jednímze závažných příznaků právě kašel,karcinom jícnu vedle polykacíchpotíží může také vyvolávat kašel,jako například i divertikl jícnu nebotracheoesofageální píštěl. Nemoci v mediastinu se vedle dal-ších příznaků mohou prezentovatkašlem, ať již se jedná o aneurys-ma aorty, mediastinitidu, Hodgki-novu chorobu, dermoidní cystu,nebo další.Velmi závažným příznakem můžebýt kašel u městnavé srdeční ne-dostatečnosti. Zvláště v poloze na znak, kdy paci-

Thyreoiditissubacuta de QuervainMUDr. Jiří ŠramhauserPraktický lékař, Poliklinika Teplice

Pac. T. D. - věk 37 let Rodinná anamnéza: bezvýznamná.Osobní anamnéza: Operace varixů v roce1999-nekuřačka. Alergická anamnéza: negat., recidivující bo-lesti Th-LS -pateře, recidivující katary horníchcest dýchacích, provázené zduřením krčníchlymfatických uzlin-léčeno 1x Doxybenem, 1xTriprinem.SONO krku v r. 2OO1: štítná žláza nezvětšena- hypoechogenní ložisko v levém laloku vel3,6 x 2,5 mm, uzliny nezvětšny, bez patologie.Rtg plic: bez ložiskových změn, krevní obraz +diferenciál: v mezích normy. FW:2/hod.V dětsví tonsilectomie.

6.VIII.O6 na dovolené na Krétě pac. ošetřenaambulantně pro teploty 39°C, bolesti v krku.Ordinován ambulantně Amoclen 626 3 x lParalen, Hexalen sol. k výplachům úst.Na kontrolu přichází po návratu 14.VIII. O6 -je bez teplot, má dyspesii a nauseu po Aug-mentinu.Objektivně: T: 36,6°C - nasofarynx klidný -stav po TE, jazyk lehce povleklý, krční uzlinynezvětšny. FW: 8/hod. Doporučen ještě klido-vý režim dobrat Augmentin -celkem 7 dní -pc. nevyžaduje prac. neschopnost - pracujeprivátně jako masérka.

14.VIII.O6 večer vzestup teplot na 37,5°Cmalátnost opět bolesti v krku, nemůže poly-kat.Vyšetřena následující den v ordinaci:T: 37,7°C - hrdlo klidné, difúzně prosáklá a vý-razně palpačně citlivá štítná žláza a chrupav-ka štítná. P: 12O/min, TK: 11O/7O na plicíchdýchání sklípkové. ORL-konsiliárním vyšetře-ním vyloučena afekce laryngu (epiglotitida).Stav uzavřen jako velmi suspektní thyreoiditi-da virové etiologie de Quervainova typu. Ordi-nován Brufen 4OO 3 x 1, studené obklady.Endokrinolog. konsilium potvrzuje diagnózu -k terapii přidán Prednison forte 1 tbl. ráno.

5.IX.O6 při kontrole se pac. cítí dobře, je bezteplot, pociťuje mírné napětí po obou stra-nách krku, v dolní čelisti a ve spáncích, úna-

va. Palp. štítnice ještě prosáklá, nebolestivá.P: 96/min. mírný třes prstů a víček, lesksklér, dlaně teplé, nepotí se.Biochemie: TSH: 0,65, FT3: 5,8 FT4: 18,3 An-ti -TPO: 2O,OO - vše v mezích ref. hodnot.13.IX.O6 Kontrola: Pocit stažení krku ustou-pil, únavu již neudává, ani bolesti v dolní če-listi a ve spáncích - P: 72/min. prav. TK:12O/70 - bez teploty, štítnice nezvětšená,měkká, nebolestivá. Třes víček a prstů vymi-zel.Biochemie: FW: 15/hod. CRP: O,1Prednison a Ibalgin vysazen - dále bez terapie- pacientka zcela bez potíží. Začíná pracovat.Endokrinologem doporučena kontrola FT4a TSH za 4 měsíce.SONO štítné žlazy - 18.IX.O6: štítná žlaza ne-zvětšena, hypoechogenní uzly v obou lalocích.

Komentář: Subakutní, obrovskobuněčná,granulomatózní, nebo de Quervainova tyreo-iditida je akutní zánětlivé onemocnění štít-né žlazy, pravděpodobně virové etiologie.V klinickém obraze jsou popisovány subfebri-lie, někdy teploty kolem 38°C, náhlý začátekbolestí v krku, které vyzařují do dolní čelisti,do uší - proto je nemoc zaměněna za faryngi-tidu nebo otitidu. Jsou bolesti při polykánía otáčení hlavy - štítná žlaza je zvětšená,enormně palpačně bolestivá v začátcích ne-moci je obraz hypertyreózy, malátnost až ko-lapsové stavy. Nemoc odezní během několikatýdnů bez následků - jen vzácně vyústí v hy-pothyreózu. Terapie spočívá v podání antipy-retik (Acylpyrin, Brufen), event. krátkodoběglukokortikoidy-Prednison.

V našem případě byly krátkodobě pozoroványklinické známky hypertyreózy, které po několi-ka dnech ustoupily a nebyly provázeny labo-ratorním zvýšením FT4, ale pouze sníženímTSH.Ani zánětlivé markery - FW, CRP - nedoznalyvýrazného zvýšení.Stav se během měsíce upravil ad integrum.Pacientka pracuje je bez obtíží, bez terapie.Přesto bude dále sledován klinický stav i bio-chemické markery štítné žlazy.

k a z u i s t i k a . . .Tato kazuistika je publikována

v rámci soutěže

Nejlepší kazuistikačasopisu PRACTICUS

a její autor bude zařazen do slosování o přístroj CRP

385

enti si podkládají hlavu více polštáři,nebo dokonce spí v polosedě, aby se to-muto nepříjemnému příznaku vyhnuli. Samostatnou zmínku by potom zaslouži-ly ACE inhibitory, které vedle příznivýchúčinků na regulaci krevního tlaku vyvolá-vají u citlivých pacientů záchvaty dráždi-vého kašle. Léčba by měla být vždy kauzální, alev některých případech jsme nuceni léčitsymptomaticky a zde předkládáme ně-kolik návodů:

K potlačení kašle používáme antitusika,která svým účinkem působí na centrumproti kašli v CNS tím, že tlumí podnětyjeho vzniku z nemocných dýchacíchcest. Je vhodné je užívat, pokud kašel jesuchý a dráždivý, často vyčerpávající ne-mocného a především ho ruší při spán-ku. Hlavním zástupcem této skupiny jsouopioidy, z nich pak především kodein,s jistým nebezpečím, že na něj vznikneléková závislost. Ještě silnějším zástup-cem této skupiny je pak etylmorfina naopak slabším a vhodným lékem proděti je kodyn. Kromě centrálně působí-cích antitusik jsou ještě s periferním

účinkem neopiátová antitusika, bez eu-forizujícího účinku a mezi ně patří buta-mirát a pentoxyverin. Zástupci kodeinových preparátů jsouspeciality: Codein, Codipront, Kodynal, Etylmorfin je obsažen v Doplanu a folko-dinum je v Neokodynu. Mezi speciality působící periferně jez antitusik předepisován (Sinecod, Di-tustat, Stoptussin, Tussin, Silomat, Se-dotussin, Libexin).

Druhou skupinou léků používaných přikašli jsou expektorancia, která usnad-ňují vykašlávání, snižují vazkost hlenutím, že mění jeho strukturu, a zvyšují je-ho obsah. Mukolytika, jako na příkladbromhexin (Bisolvon, Bromhexin, Flega-mina, Paxirasol), N – acetylcystein(Acetylcystein, Broncholysin, Flumucil,Solmucol), mesna (Mistabron, Mucoflu-id a ambroxol (Ambrobene, Ambrosan,Bronchopront), guaifenezin (Stoptus-sin), emetin (Ipecarin, Kodynal…), bel-ladonnae radicis alcaloida (Solutan),droserae extractum fluidum (Tussilen).Především v lidovém léčitelství seosvědčily léky zřeďující hlen, mimo jinéi tím, že zvyšují jeho produkci a jsou

vhodné, pokud se užívají s velkým množ-stvím, tekutin. To ostatně doporučujemevětšinou, pokud se jedná o kašel „z na-chlazení“ Patří sem rostlinné saponiny,jodid draselný, bromoform, chloridamonný a guaifenezin.

Zvláštní skupinu pak tvoří léky protibronchiálnímu astmatu (antiastmati-ka), která nejsou součástí tohoto člán-ku.

Jak je vidět, léků používaných při kašli jevelké množství, a to jsme nevzpomnělikauzální léčbu u infekcí způsobenýchbakteriemi, vedlejších účinků lékůa mnoho dalších. Každý lékař by při vol-bě léku proti kašli měl postupovat postanovení diagnózy a ordinovat lék, kterýje pro dané onemocnění nejvhodnější.

Literatura: 1) Gotthard Schettler, alt. Repetitorium praktickéholékaře Galén 1995, str 4262) R. Douglas Collins Diferenciální diagnostika první-ho kontaktu Grada 1993, str. 314, 3153) P. Višňovský, Farmakologie do kapsy, Maxdorf Jes-senius, 1998, str. 82 – 92


Lokální antibiotickáa protizánětlivá léčbaLokální antibiotickáa protizánětlivá léčba

Složení: Fusafunginum 0,5 g ve 100 ml roztoku. Charakteristika: Mikronizovaný aerosol obsahující 10 ml (400 odměřených dávek) roztoku se třemi nástavci (1 ústní nástavec a 2 nosní nástavce). Indikace: Lokální léčba zánětů a infekcí sliznice hltanu a dýchacích cest – při rhinitis, sinusitis, rhinopharyngitis, laryngitis, pharyngitis, tonsillitis, stavech po tonsilektomii, tracheitis, bronchitis. Dávkování a způsob podávání: Přípravek je určen pro inhalaci ústy a nosem. Dávkování je stejné pro všechny indikace. Dospělí: Obvykle 4krát denně 2 vstřiky do každé nosní dírky a 4 vstřiky do úst. Děti nad 30 měsíců: Obvykle 4krát denně 1 až 2 vstřiky do každé nosní dírky a 2 až 4 vstřiky do úst. K dosažení maximálního a dlouhodobého účinku je třeba dodržovat dávkování a podávání přípravku 8-10 dní. Kontraindikace: Děti mladší 30 měsíců, známá nebo předpokládaná přecitlivělost na účinnou látku nebo pomocné látky. Speciální upozornění: Indikace neopravňuje k dlouhodobé terapii, protože může dojít k porušení rovnováhy mikrobiální flóry s nebezpečím šíření bakteriální infekce. V případě příznaků celkové infekce je nutné podání systémového antibiotika. Interakce: Dosud nebyly zaznamenány žádné lékové interakce s topicky podávaným fusafunginem, ani při současném podávání se systémovými antibiotiky. Nežádoucí účinky: Zřídka se mohou vyskytnout bukofaryngeální iritace a záchvaty kýchání. Jsou zpravidla přechodné a nevyžadují přerušení léčby. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 50 °C. Nádobka se nesmí propichovat a ani prázdná vhazovat do ohně. Registrační číslo: 15/833/92-S/C. Přesné informace o preskripci viz Souhrn údajů o přípravku. Přípravek je k dispozici v lékárnách i bez lékařského předpisu. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Další informace lze vyžádat na adrese: Servier, s.r.o., Praha City Center, Klimentská 46, 110 02 Praha 1, tel.: +420 222 118 510, fax: +420 222 118 501, www.servier.cz Držitel registračního rozhodnutí: Les Laboratoires Servier, 22 rue Garnier; 922 00 Neuilly-sur-Seine, Francie. Datum poslední revize textu: Červenec 2005.

montaz (190x130).indd 1 12.10.2006 13:56:48

386


z n a l o s t n í t e s t č . 8 / 2 0 0 6 - h o d n o c e n 5 k r e d i t y Č L K

SCREENING SPORADICKÉHOKOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU - VÝZNAMNÝPREVENTIVNÍ PROGRAM1. Sporadický kolorektální karcinom (KR-CA) je karcinom u jedinců, kteří nemajív RA ani OA střevní nádor ani ulcerosnínebo Crohnovu kolitidu:a) 30- 50% sporadických KR-CA vzniká ma-

ligní přeměnou adenomového polypub) 75-80% sporadických KR-CA vzniká ma-

ligní přeměnou adenomového polypuc) vznik sporadického KR-CA nemá žádný

vztah k adenomovému polypu

NEMOCNÝ PO AKUTNÍM ZÁNĚTU JATER2. V ČR je nemocný s akutním zánětem ja-ter hospitalizován na infekčním oddělenía to:a) nejméně 14 dnůb) nejméně 6 týdnůc) nejméně 3 měsíce3. Sexuální přenos HCV:a) je celkem častý a vyskytuje se až u 20%

stabilních a monogamních párůb) je méně častý, vyskytuje se u cca 5% sta-

bilních a monogamních párůc) nemá pro šíření HCV žádný význam4. Nosičství HBsAg (vironosičství):a) jde o pouhou pozitivitu HBsAg, nejde

však o chronickou infekcib) jde o formu chronické infekce, kde kromě

pozitivity HBsAg je přít. i pozitivita antiHBe a nti HBc protilátek

c) u nosičství HBsAg nemůže nikdy dojítk reaktivaci viru

5. Chronická infekce HCV je dnes nejdůle-žitější příčinou chronického jaterníhoonemocnění. Chronická infekce HCV jedefinována jako perzistence viru v orga-nismu po dobu:a) delší než 4 týdnyb) delší než 3 měsícec) delší než 6-12 měsíců

ANGINA PECTORIS - SOUČASNÝ POHLED NA DIAGNOSTIKU A LÉČBU6. U nemocných se stabilní AP se stupeňintenzity potíží klasifikuje podle klasifika-ce:a) NYHA (New York Heart Association) b) CCS (Canadian Cardiovascular Society) c) pro určení intenzity AP neexistuje žádná

zvláštní klasifikce, příznaky jsou buď pří-tomny nebo přítomny nejsou

7. Všichni nemocní s podezřením na AP byměli mít natočený klidové EKG:a) klidové EKG poskytne informaci o stupni

postižení koronárních cévb) nemocní s AP mají na klidovém EKG ob-

vykle nález 1mm elevací ST v hrudníchsvodech

c) I nemocný s těžkou formou AP může mítzcela normální EKG

8. Koronarografické vyšetření je indikováno:a) vždy při čerstvě zjištěné APb) u těžší formy AP (st. 3 a výše)c) u nemocných kde není dostatečná odez-

va na farmakologickou léčbu9. Při volbě farmakologické léčby AP jetřeba vycházet z individuální potřeby kaž-dého nemocného:a) Preferovanou léčbou AP je monoterapie

některým z klasických antianginosních lé-ků v dostatečé denní dávce

b) Jako léky volby u stabilní AP jsou jedno-značně doporučovány betablokátory

c) Léčbu začínáme vždy kombinací alespoňdvou antianginosních léků, nejlépe betab-lokátoru a blokátoru kalciového kanálu

10. ACE inhibitory se pokládají za indiko-vané u všech nemocných po infarktu myo-kardu. U nemocných se stabilní AP jevhodné je podávat:a) při současném výskytu hypertenze a dia-

betub) u nemocných se srdečním selhánímc) u nemocných se srdečným selháním jsou

kontraindikoványV tomto testu může být více

správných odpovědí.

Tento test je zařazen do kontinuálního vzdělávání ČLK a za správné vyřešení testu bude řešitelům přiděleno 5 kreditů ČLK.Podmínkou ČLK pro přidělení kreditů je zasílání odpovědí v písemné podobě na odpovědním lístku

nebo elektronicky na www.svl.cz, a to nejdéle do 30.11.2006. Písemné odpovědi zasílejte na adresu Oddělení vzdělávání SVL ČLS JEP, U Hranic 16, 100 00 Praha 10

Využijte tři platné pokusy o vyřešení tohoto testu elektronickou cestou na adrese www.svl.cz.

Získané kredity budou úspěšným řešitelům připočítány k ročnímu souhrnnému certifikátu člena SVL ČLS JEP. Lékařům, kteří se nemohou prokázat číslem člena SVL ČLS JEP, kredity bohužel přidělovány nebudou.

o d p o v ě d n í l í s t e k - t e s t č . 8 / 2 0 0 6Jméno a příjmení

Adresa pracoviště

Členské číslo SVL (povinný údaj)(bez tohoto čísla kredity nemohou být přiděleny)

řešení:

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

✂

Správné odpovědi testu č. 7/2006: 1c; 2bc; 3ac; 4c; 5a; 6ab; 7ac; 8ab; 9bc; 10bc

Pfizer - Accuzide

Zentiva - Coxtral

practicus338 rhinitis acuta, rhinopharyngitis acuta v etiologii mají dominantí podíl viry...

Documents