Abordarea in urgenta si transportul pacientului cu TCC,TVM si politraumatism Cosmin Munteanu

Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013INVESTESTE IN OAMENI!Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei

Elemente de management a pacientului politraumatizat

Principii de baza ale asistentei medicale de urgenta a pacientului politraumatizatPrimum non nocere

Daca pacientul are leziuni multiple, se va trata leziunea care pune imediat viata in pericol

Tratamentul corespunzator nu trebuie intarziat pe motiv ca diagnosticul este incert

Nu este necesara o anamneza amanuntita pentru a incepe evaluarea si tratamentul unui pacient traumatizat

Ghidul recomandat pentru evaluarea initiala si managementul pacientului traumatizat ATLSObiective: Identificarea si tratarea imediata a leziunilor respectand prioritatileStabilirea necesitatii efectuarii manevrelor de reanimare

PrincipiuEvaluare continua, concomitenta cu resuscitareaInceperea tratamentului inaintea stabilirii diagnosticului definitiv

Etape ATLSPregatirea

Evaluarea primara

Evaluarea secundara

PregatireaComunicarea dintre departamentul de urgenta si echipa medicala din prespitalAlertarea unui personal special instruitPregatirea unui pat/paturiPregatirea materialelor si echipamentelor necesareProtectia personalului: masuri de precautie universalaAlertarea personalului din compartimentele potential implicate

Evaluarea primaraPrincipiu: identificarea i managementul simultan al leziunilor amenintoare de via

Etapeeliberarea i protezarea cilor aeriene cu controlul coloanei cervicaleevaluarea i controlul respiraieievaluarea i controlul circulaieistatus neurologicexpunereaadjuvani ai evalurii primare

Evaluarea secundaraPrincipiu: va fi efectuat cnd evaluarea primar este complet, resuscitarea a fost iniiat, reevaluarea funciilor vitale a fost efectuat iar funciile vitale ale pacientului ncep s revin la normal.

Etape: istoricul traumei: AMPLE, mecanismul i tipul traumei, factori agravaniexaminare clinic complet head to toeexaminri paraclinice suplimentare

Principiu general de management al traumatismelor rapid letale i potential letale Pacient traumatizat Pacient traumatizat sosit cu mijloace proprii sosit cu SMU Evaluare primar reevaluare, Managementul leziunilor rapid letale monitorizare continu si tratament adecvatReevaluare primar Evaluare secundar sal operaie Managementul leziunilor potenial vitale Reevaluare secundara

Manevre specifice in asistenta pacientului traumatizatProtectia personalululuiEvaluarea primara si secundaraDeschiderea cailor aerieneAdjuvanti ai cailor aerieneImobilizarea coloanei cervicaleAdministrarea de oxigen si ventilatiaIntubatia orotraheala si nazotrahealaInstalarea unei linii periferice si centraleInstalarea uneo linii intraosoaseAdministrarea de fluide i.v./i.o.

Manevre specifice in asistenta pacientului traumatizatCricotiroidotomiaToracenteza, drenajul toracicPericardiocentezaInstalarea unei linii venoase centraleTehnici de imobilizare a membrelor si coloanei vertebraleDrenajul peritonealMontarea unei sonde nazo-gastrice si urinareAnestezia locala, sutura plagilor

Elemente de management a pacientilor cu TCC

Tipuri de leziuniPlagi, escoriatii, contuzii de scalpFracturi cranieneLeziuni cerebrale Difuze: contuzia leziunea axonala difuza edemul cerebral Focale: hemoragii intracraniene dilacerari cerebrale

Cauze de deces prin TCCHemoragia externaDepresie respiratorie/cardiaca: datorita compresiei trunchiului cerebralReducerea presiunii de perfuzie cerebrala datorita HIC, prin: - efectul de masa - edemul cerebral difuz

Evaluarea clinica a pacientului cu TCCDate anamnesticeEvaluarea nivelului de constienta si GCSInterpretarea semnelor vitaleExamenul obiectiv

Interpretarea semnelor vitaleSemnele de soc: hipotensiunea si tahicardia apar rar in TCC Bradicardia si hipotensiunea arteriala: pot fi cauzate de un reflex Cushig secundar unei hipertensiuni intracranieneTahicardia si hipotesiunea arteriala aparute brusc: semn de iminenta de angajareBradipnea: semn precoce de HICRespiratia Cheyne Stokes sau respiratia central neurogena: leziune de trunchi cerebral

Clasificarea TCCMinor GCS = 13-15Mediu GCS = 9-12Sever GCS 8

Impedimente in stabilirea GCSLeziuni orbitaleLeziuni ale membrelorCopii care nu vorbescAVC in antecedenteSe vor lua in considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS

Semne obiective care sugereaza existenta unui proces expansiv intracranianCom & midriaz fix unilateralSlbiciune lateralizat a extremitilorPoziii deosebite (in special dac exist asimetrie)Decorticare Decerebrare

UPU management pacient neurochirurgical grav1. Reevaluare primar: ABCDEIOT (RSI) dac nu a fost efectuat sau starea pacientului s-a deterioratPaO2 > 60mmHg si evitarea hipocapnieiTAM > 80-90mmHgMonitorizarea permanenta a functiilor vitale2. Reevaluare secundarFactori de risc, mecanism producereAnalgezieEfectuare CT precoceConsult neurochirurgical cat mai rapid posibil si reevaluare seriata la nevoieEvaluarea secundara pentru depistarea altor leziuniRecoltarea de probe biologiceTratamentul HICInterventie chirurgicala sau internare ATI

TCC - SumarABCEvaluarea starii de constienta, GCSSe decid investigatiile imagisticeClasificarea tipului si severitatiiDecizia de consult NCH, transfer, internare sau eliberare la domiciliuUrmarire prin ambulator sau medic de familie daca este necesar

Elemente de management a pacientilor cu traumatism vertebro-medular

Traumatisme cervicale - examinareABC cu imobilizare riguroasa a gatuluiSe desface colierul cervical (mentinand imobilizarea manuala) si se examineaza regiunea cervicala in intregimeSemne clinice de suspiciune de leziune de coloana Se efectueaza examenul neurologicSemne clinice specifice

Traumatisme cervicale-examen neurologicActivitatea motorieTulburri ale sensibilitiiModificarea reflexelorDisfuncii autonomeTonusul sfincterului anal

Semne clinice specificeAreflexie flascRespiraie diafragmaticRspuns la durere doar n zona supraclavicularRspuns motor limitat la flexia antebrauluiPriapismoc neurogen

Tratamentul fracturilor cervicale si leziunilo spinaleImobilizare cu guler cervicalSe evit traciunea sau compresiaSe efectueaz radiografii ale restului coloanei (toracic i lombar) dac exist tulburri senzorialeSe administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori alfa agoniti n cazul ocului neurogenAntibiotice n cazul fracturilor deschiseConsult/internare NCH, ortopedieSteroizi n doze mari

Complicatii precoce ale leziunilor spinaleHipoventilaie ce duce la pneumonieVrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicaleDurere datorat presiuniiDisreflexie autonom

Leziuni posibile de stragulare sau spanzurarecile aeriene compromise de hematomfractur de coloan cervicaltromboz carotidianfractur laringianedem cerebral / HICparalizia corzilor vocale

RezumatTrebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni cervicale i imobilizat gtul n cadrul evalurii primareSe decide dac sunt necesare radiografiiSe ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinalSe decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer

****************************