35 - 2r tumores malignos de pulmon

7/29/2019 35 - 2R Tumores Malignos de Pulmon

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CANCERPULMONAR

Cirugía II



Cáncer Pulmonar. OBJETIVOS

Conocer la Epidemiología del CA PulmonGeneralidades del CA Pulmonar Síntomas en Ca Pulmonar Clasificación de CA Pulmonar Ca Pulmón de Cél. PequeñasCa Pulmón de Cél. No-Pequeñas

Estadificación de CA Pulmonar Tratamiento de Ca Pulmonar



New Cancer Cases In New Cancer Ca

El Salvador El Salvado

Projections for 2002 (MASC) Projections for 200

Cancer TypeAge Standardized

Incidence per

100,000

Cancer Type

Prostate cancer 29 Cervix uteri cancer

Stomach cancer 29 Corpus uteri cancer

Leukaemia 7 Stomach cancer

Colon and rectum cancers 6 Breast cancer

Liver cancer 6 Colon and rectum cancers

Trachea, bronchus, lung cancers 5 Liver cancer

Mouth and oropharynx cancers 4 Ovary cancer

Oesophagus cancer 3 Leukaemia

Lymphomas, multiple myeloma 2 Trachea, bronchus, lung cancer

Melanoma and other skin cancers 1 Pancreas cancer



10 Leading Causes of Cancer Deaths In 10 Leading Causes of Ca

El Salvador El Salvado

Projections for 2005 (MASC) Projections for 200

Cancer TypeAge StandardizedDeath Rate per

100,000Cancer Type

Stomach cancer 25 Cervix uteri cancer

Prostate cancer 20 Stomach cancer

Leukaemia 6 Breast cancer

Liver cancer 5 Corpus uteri cancer

Trachea, bronchus, lung cancers 5 Liver cancer

Colon and rectum cancers 4 Colon and rectum cancers

Mouth and oropharynx cancers 3 Trachea, bronchus, lung cancer

Oesophagus cancer 2 Leukaemia

Lymphomas, multiple myeloma 1 Ovary cancer

Pancreas cancer 1 Pancreas cancer



Cáncer Pulmonar En EE.UU.:Se diagnostican más de 150,000 nuevocasos cada añoMueren más de 100,000 personas por CPulmónEs la causa de Ca más común entrehombres y mujeres



GeneralidadesCáncer Pulmonar:PRIMARIOMESTASTASICO (Secundario)

Neoplasias Benignas

PATOLOGIA

Múltiples clasificacionesClasificación Histológica de los Tumorespulmonares malignos de la O.M.S. (1977Clasificaciones para estadificaión y pron



Generalidades Carcinoma de células escamosas (Carcinoma epidermoide)

Papilar Celulas claras

Celulas pequeñas Basaloid Carcinoma fusocelular Carcinoma de células pequeñas

Carcinoma de células en avena Tipo celular intermedio Carcinoma de combinado de células en avena

Adenocarcinoma Adenocarcinoma acinar Adenocarcinoma papilar Carcinoma Bronquio-alveolar Carcinoma sólido con formación de moco

Carcinoma de células grandes Variantes: Carcinoma de células Gigantes Carcinoma de células claras - Carcinoma adeno

carcinoide- Carcinoma de glándulas bronquiales- Carcinoma adenoide cístico- Carcinoma Otros

l ifi Ci hi l i E PULMON WHO



clasificaCion histologica -tumorEs PULMON – WHO

Squamous cell carcinoma 8070/3Papillary 8052/3Clear cell 8084/3Small cell 8073/3Basaloid 8083/3

Small cell carcinoma 8041/3 Combined small cell carcinoma Adenocarcinoma 8140/3 Adenocarcinoma, mixed subtype Acinar adenocarcinomaBronchioloalveolar carcinoma 8250/3NonmucinousMucinousMixed nonmucinous and mucinous or indeterminate Adenocarcinoma Solid productor mucina 8230/3

Fetal adenocarcinomaMucinous (“colloid”) carcinomaMucinous cystadenocarcinomaSignet ring adenocarcinomaClear cell adenocarcinoma

Large cell carcinoma 8012/3Large cell neuroendocrine carcinomaCombined large cell neuroendocrine carcinomaBasaloid carcinoma

Lymphoepithelioma-like carcinomaClear cell carcinomaLarge cell carcinoma with rhabdoid phenotype 8014/3 Adenosquamous carcinoma 8560/3

Sarcomatoid carcinoma

Pleomorphic carcinomaSpindle cell carcinomaGiant cell carcinomaCarcinosarcomaPulmonary blastomaCarcinoid tumour 8240/3Typical carcinoid Atypical carcinoid

Miscellaneous tumoursHarmatomaSclerosing hemangiomaClear cell tumour Germ cell tumoursTeratoma, mature ImmatureOther germ cell tumours Intrapulmonary thymomaMelanoma

Cl ifi ió Hi t ló i (O M S )



Clasificación Histológica (O.M.S.)

I. Tumores Epiteliales malignosa) Carcinoma epidermoide (25 - 40%)b) Carcinoma de células pequeñas (2

25%)c) Adenocarcinoma (25 - 40%)

d) Carcinoma de Células grandes (1015%)



CA. Cel Escamosas de Pulmon

C i P l d Cél l



Carcinoma Pulmonar de CélulasPequeñas (CPCP) (SCLC) (20-25

Predomina en hombres en proporción de 19: 1

Células uniformemente pequeñas (10-15 μm), escaso citopnúcleos pequeños, redondos o fusados, de cromatina fina regulares, con o sin focos de diferenciación glandular o cósimilares en apariencia a los linfocitos.

Tienden a crecer en racimos, pero no tienen una diferencia

escamosa ni glandular. Crecimiento rápido y ubicación central, fuerte tendencia a m

tempranas

Gran resistencia a Radio y Quimioterapia

* grandes particularidades en diferencia con todos los demá

CA Pulmón CA de Células no Pequeñas



CPCP Aún 25 años de saber que

es sensible a Quimioterapia

Para Enfermedad extensa: 8 a 10 mese sobrevida Tasa de sobrevida a 2 años

<5% Para Enfermedad Limitada Tasa de sobrevida a 5 años

ascenso de < 1% hast 20% conuso de etopóxido y cisplatino +Radiación

Carcinoma Pulmonar de Células No



Carcinoma Pulmonar de Células No

Pequeñas (CPCNP) (NSCLC) (75-80%

Adenocarcinoma

Carcinoma de Células escamosas

Carcinoma de células grandes

Otros: Adenoescamoso, Tumor CarcCarcinoma de glándulas bronquiales.



Adenocarcinoma (30-50 % de C

Pulmón)

Histológicamente: Acinar (libera mucina)Papilar Broncoalveolar (fragmentos papilares intraalveo

“scar carcinoma” ¿diseminación áerea?

Nodular DifusoFrecuente lesiones periféricas, tiende a invadir la



Carcinoma Bronquiolo-alveolar (3%)No relacionado con el tabaco, y que a veces pr

importante broncorrea y gran volumen deexpectoracion igual incidencia en hombres y mujeresPuede aparecer en esclerodermiaa veces en forma de infiltrado alveolar (*neumo

cronica*)suele presentar metastasis precoces en SNC



Carcinoma de células

escamosas30-40 % Ca Pulmón

Origen central, con crecimiento hacia árbol b

con necrosis central, formando cavernas, ypresentándose como una masa gris - amarilconsistencia firme con vasos congestivos, árhemorragia y necrosis y suelen alcanzar gra

tamaños antes de metastizar



Lesiones de Cel. Escamosas post exposicion a tabaco: A) hipe

caliciformes,



Tumor Carcinoide

Derivan de las células de Cél. Kulchitsky Ubicación central con gran vascularidad

Algunas veces Mal-clasificados como Adenomas Bronquiales MALIGNOS

Lento crecimiento y lentos en dar metás

Raramente presentan Síndrome Carcino



ESTADIFICACION EN CAPULMONAR

T mor (T)



Tumor (T) Internacional TNM del Cáncer Pulmonar (1

TX: No puede evaluarse el tumor primario, o se compr

existe por haber células malignas en esputo o secrecio

bronquiales pero no puede visualizarse el tumor por imá

broncoscopía.

TO: No evidencias de tumor primario.Tis: Carcinoma in situ.

T1: Tumor de 3 cm o menos de dimensión máxima, rode

pulmón o pleura visceral, que no afecte al bronquio prin

T2: Tumor con cualquiera de las características:· > 3 cm

· Afección del bronquio principal pero 2 ó más cm dista

la carina.

· Invasión de pleura visceral.

· Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada, que no

todo el pulmón.

Tumor (T)



Tumor (T)

T3 Tumor de cualquier tamaño que invade dire

cualquiera :

• pared toráccica (incluye tumores del surco sup

diafragma, pleura mediastínica, o pericardio pa• tumor en bronquio principal a menos de 2 cm D

carina, sin afectarla;

• atelectasia asociada o neumonitis obstructiv

el pulmón

T4 Tumor de cualquier tamaño, invade mediastino

grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebr

Carina;

o derrame pleural maligno ipsilateral

... TNM del Cáncer Pulmonar (1992, OMS)




Ganglios Linfáticos Regionales (N)

Nx No se pueden valorar Ganglios Linfáticos

N0 Sin metástasis de ganglios linfáticos regionale

N1 Metastasis a ganglios linfáticos peribronquiale

ipsilateral, en los hiliares homolaterales o en ambos,

incluyendo extensión directa N2 Metastasis a ganglios mediastinícos o subcarin

ipsilaterales

N3 Metastasis a ganglios mediastinícos contralat

hiliares contralaterales, escalenos ipsi- o

contralaterales o supraclaviculares




Metástasis a Distancia(M) Mx No puede valorarse la existencia de me

a distancia

M0 Sin metástasis a distancia

M1 Con metástasis a distancia

Estadios del Cáncer Pulmonar (1992, OMS) CPCNP



Estadios del Cáncer Pulmonar (1992, OMS) CPCNP

Estadio T N M

Carcinoma Oculto TX N0 M0

Estadio 0 Tis N0 M

Estadio I T1-2 N0 M

Estadio II T1-2 N1 M

Estadio IIIa T3 N0-1 M0T1-3 N2 M

Estadio IIIb Cualq.T N3 M0

T4 Cualq.N M0

Estadio IV Cualq.T Cualq.N M1



Estadios del Cáncer Pulmonar (CP

Enfermedad limitada

abarca hemitórax

con o sin ganglios hiliares o mediastínicoipsilaterales

sin metástasis detectableEnfermedad Extendida

Compromiso de Hemitórax contralateral

Metástasis

Hallazgos Clínicos en CA Pulmonar



Hallazgos Clínicos en CA Pulmonar SÍNTOMAS INTRATORÁCCICOS Relacionados al crecimiento endoluminal del tumor

Tos Hemoptisis Respiración jadeante de estridor Disnea por obstrucción Neumonitis por obstrucción

Síntomas secundarios al crecimiento del tumor Dolor pleurítico o afectación de la pared torácica Tos Disnea sobre una base restrictiva Síndrome de absceso pulmonar por cavitación del tumor Afonía o ronquera (N.laríngeo recurrente)

Síntomas relacionados a la diseminación torácica del tumor

Obstrucción de la traquea Compresión del esófago con disfagia Parálisis del nervio simpático con síndrome de Horner Octavo par craneal y primero torácico con síndrome de la vena cava superior Extensión pericárdica y cardíaca con taponamiento resultante Extensión linfática a través de los pulmones con hipoxemia y disnea SINDROME DE PANCOAST (Tumor Apical de Pulmón o en Surco Pulmonar Superior, Carcino

compromiso de plexo braquial, cadena simpática) Sindrome de Horner

(Ptosis-Miosis-Enoftalmos-ausencia sudoración ipsolateral)

SÍNTOMAS EXTRATORÁCICOS



SÍNTOMAS EXTRATORÁCICOS Metastásicos Hígado-Adrenales-Cerebro-Oseo-Riñó

No-metastásis Secreción sustancias

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS Pérdida de peso Debilidad Anorexia Dolores Oseos

SÍNTOMAS EXTRATORÁCICOS



SÍNTOMAS EXTRATORÁCICOSMetabólicos

Hipercalcemia Síndrome de Cushing Síndrome de secreción inadecuada de ADH Síndrome Carcinoide

Ginecomastia Hipercalcitonemia Niveles elevados de Hormona de crecimiento Niveles elevados de prolactina, hormona folículo

estimulante, hormona luteinizante Hipoglicemia HipertiroidismoNeurológicos

Encefalopatía Degeneración cerebelar subaguda Neuropatía periféricaPolimiositisNeuropatía

autonómica Síndrome de Eaton-Lambert Esqueléticos Osteoartropatia Hipertròfica Pulmonar

Hematológicos

Anemia Reacciones leucemoides Trombocitosis Trombocitopenia

Eosinofília Aplasia pura de glóbulos roj Leucoeritroblastosis Coagulación intravascular dMusculares y Cutáneos

Hiperqueratosis Dermatomiositis Acantosis nigricans Hiperpigmentación Eritema Gyratum Repens Hipertricosis lanuginosa acqOtros Síndrome nefrótico Hiopouricemia Hiperamilasemia

Anorexia- Caquexia

Diagnóstico



Diagnóstico

Hx. ClínicaExamen Físico

Rayos X de tóraxTACBroncoscopíaMediastinoscopíaToracoscopía Aspiración con aguja transtorácicaBiopsia (único confirmatorio)RNMTomografía por emisión de Positrones (PET)

Diagnóstico



Diagnóstico

Historia y exploración física completa.Determinación del estado general y de la pérdida d

Estudios de esputo: citología, bacteriología, BAARpara tuberculosis.Eritrosedimentación. Recuento hemático completo

determinación de plaquetas.Electrólitos, glucosa, calcio, fósforo y dehidrogenas

séricos (LDH), y función hepática y renal (con vistaPruebas de coagulacion.Electrocardiograma. Ecocardiograma en casos

seleccionados.

Pruebas cutáneas para tuberculosis

Estudios imagenológicos



Estudios imagenológicos

Radiografía simple y TAC de tórax.US o TAC de abdomen superior: evaluar presenc

metástasis hepáticas o suprarrenales.TAC cerebral ante evidencia clínica o se valora c

adenocarcinoma o carcinoma de células grandesde metástasis.

Gammagrafía isotópica ósea ante evidencia clíniRNM valorar extensión tumoral mediastinal o partorácica.Esofagograma baritado ante síntomas esofágico

OTROS Estudios



Pruebas funcionales respiratorias (espirometria, pruebas de esfuarterial.

Biopsia de lesiones sospechosas accesibles: CAAF transtorácicfluoroscópico, USG o TAC en contacto parietal), transbronquial

transesofágica de lesiones vecinas o adenopatías metastásicas(subcarinal, evidenciadas en estudios imagenológicos.

Fibrobroncoscopía: lavados, cepillados y biopsia áreas sospechlocalizacion del tumor y TNM).

Evaluación del mediastino por TAC y/o TEP si esta disponible

Mediastinoscopía o mediastinotomía, evaluación de infiltración tmediastinal y/o análisis histológico ante N2, N3 por estudios ant

Toracoscopia para toma de muestras (citología o biopsia), valoraresecabilidad (hilio pulmonar, mediastino) y evaluación en derracitología negativa.

Aspiración y biopsia de médula ósea en el CCP

TAC



TAC

Más sensible que Rx, lesiones únicas por RX p

múltiples hasta 50%sugieren CA Lesion > 3 cmBordes irregulares y espiculadosSigno de corona radiada (espiculas 4-5mm)Calcificación moteada, amorfa o excéntrica

Ca pulmonar se duplica en 20-400 días (díficil detecta

-



CPCP

Tratamiento en CPCP



Tratamiento en CPCP · Los tratamientos bajo evaluación clínica incluyen estudios

determinar el mejor momento para agregar radiación torácicregímenes de QT (en pacientes con enfermedad en estadio

evaluar el papel de la cirugía en pacientes en estadio I yconjuntamente variar las dosis de fármacos en regímenes auso de diferentes horarios de fármacos quimioterapéuticos nuevos regímenes de fármacos.

· Combinaciones de dosis intensivas de cisplatino, vincristindoxorubicina y etopósido junto con dosis estándar de ciclofodoxorubicina, vincristina/etopósido y cisplatino (CAV/EP), mque los regímenes de dosis más intensas, producen tasa derespuestas más altas, pero a la vez un aumento en la mortarelacionada con el tratamiento sin mejoría en cuanto al avanenfermedad o a la supervivencia en general.

LOCALIZADO



LOCALIZADO QT de combinación con uno de los siguientes regímenes e ir

torácica (con RCP administrada a pacientes con respuesta csin esta): Los siguientes regímenes producen resultados simsupervivencia:

EC: etopósido + cisplatino + 4,000-4,500 cGy de radioterapia QT de combinación (con RCP o sin este, administrada a paci

respuesta completa), especialmente en pacientes con insuficfunción pulmonar o estado precario de rendimiento.

Resección quirúrgica seguida por QT o QT más RT torácica (

sin esta, administrada a pacientes con respuesta completa), pacientes con enfermedad en estadio I. Resección quirúrgica con QT adyuvante o sin esta en pacien

funciones pulmonares adecuadas y con tumor limitado al pulorigen o al pulmón y ganglios linfáticos hiliares ipsolaterales.

AVANZADO



AVANZADO 1) QT combinada con uno de los siguientes regímenes con R

este, administrada a pacientes con respuesta completa: Los regímenes producen resultados similares de supervivencia:

CAV: ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina. CAE: ciclofosfamida + doxorubicina + etopósido. EP o EC: etopósido + cisplatino o carboplatino. ICE: ifosfamida + carboplatino + etopósido. Cisplatino + irinotecan.

OTROS Ciclofosfamida + doxorubicina + etopósido + vincristina. CEV: ciclofosfamida + etopósido + vincristina. Fármaco único etopósido. PET: cisplatino + etopósido + paclitaxel.

AVANZADO



AVANZADO2. RT a sitios de enfermedad metastásica que

una baja probabilidad de recibir paliación inmeQT, especialmente metástasis cerebrales, epidóseas.3. Pacientes tratados anteriormente con QT es

tienen una tasa de respuesta más baja a nuevofármacos que pacientes no tratados anteriorme

ha sugerido se trate a los pacientes con enfermextensa en estado médico estable con nuevosfármacos bajo evaluación, cambiando temprana terapia estándar de combinación si no respontratamiento. Entre los fármacos activos que est

siendo evaluados están el paclitaxel y el topote



Enf. Muy

Limitada

Limitada

Extendida

Nódulo Solitario



Nódulo Solitario Toda nódulo solitario en pumón debe considerarse un cán

Diagnóstico diferencial:

Metástasis Granuloma

Tumor pulmonar Benigno

Tx: Comprobar diseminación y extirparlo

Dx: Controles Radiológicos, TAC, Broncoscopía (biopsia y cepilla Aspirado con aguja transtoráccica



David E. Midthun, David P. Naidich and David E. Ost, Michael K. Gould, James Fletcher, Mark D. Iannettoni, Willi

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Nodules: When Is It Lung Cancer? * : ACCP (2nd Edition)



David E. Midthun, David P. Naidich and David E. Ost, Michael K. Gould, James Fletcher, Mark D. Iannettoni, Willi

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Nodules: When Is It Lung Cancer? * : ACCP (2nd Edition)

Chest 2007 132 108S-130S DOI 10.1378/chest.07-1353

Evaluación Preoperatoria - Ca Pulmón



Evaluación Preoperatoria - Ca Pulmón



Procedimientos Quirúrgicos

Resección en cuñaSegmentectomía

Lobectomía

BilobectomíaNeumonectomía

CPCNP



Criterios de Inoperabilidad



en Ca de Pulmón

Metástasis a distancia

Compromiso de tráquea o bronquio principal conMetástasis de ganglios mediastínicos

Obstrucción de Vena Cava superior

Células malignas en Derrame pleural

Parálisis de N.Laríngeo recurrenteDiagnóstico de Carcinoma de Células pequeñas

R t bilid d d t Ci í



Resectabilidad durante Cirugía

Contraindicaciones para resección:Metástasis a Pleura parietal

Compromiso de ganglios mediastínicos extenN3

Extensión directa del tumor T4

Cuando la reserva pulmonar resulte inadecua



Neoplasias Malignas Secundar

Metástasis pulmonar se da en 30% de Con CA Pulmonar

Colon, Riñón, Utero y ovario, TestículoMelanoma maligno, faringe, Oseo.

5% de lesiones en “moneda” son

secundarias





Criterios de resección:Tumor primario esta cntrolado, sin otras meSi es Cél. Escamosas deberá re-evaluarse

un primarioSI es Adenocarcinoma, debe buscarse otroEspera de 3-6 m después de toracotomía p

primariaTAC ha descartado otras lesiones

N l i B i



Neoplasias Benignas1-2 % de neoplasias totales

Adenomas Bronquiales ( más 50%)Hamartomas

Mesoteliomas

XantomasPseudotumores inflamatorios

Lipomas, Mioblastómas

35 - 2r tumores malignos de pulmon

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